SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM DIII KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN AWAL
No Reg

Nama Pengkaji

Hari/tanggal

Waktu Pengkajian

Tempat Pengkajian

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Jenis

Istri

Suami

Identitas
Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Tlp
HP
Alamat kantor
Tlp
HP
2. Quick cek
No

Jenis Quick cek

1
2
3

Sakit kepala hebat

Gangguan penglihatan
Pembengkakan pada wajah dan

4
5
6
7
8

tangan
Nyeri abdomen (epigastrium)
Mual dan muntah berlebihan
Pergerakan janin
Pengeluaran pervaginam
Demam

3. Keluhan saat ini

Keputihan
Masalah atau kelainan pada kehamilan ini
Masalah atau keluhan lainnya
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT
:
Siklus haid
:
Taksiran waktu persalinan :

Hasil
Ya
tidak

:
:
:

Keterangan

Pemakaian obat dan jamu-jamuan

Kekhawatiran yang berkaitan dengan kehamilan

:
:

5. Riwayat obstetrik
N
o

Tangga
l Partus

UK

Temp
at
Partu
s

Jenis
Partus

Penolo
ng

Penyulit

J
K

BB

P
B

Riwayat
Menyusui

6. Riwayat kesehatan
No

Jenis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jantung
Hipertensi
DM
Asma
Hepatitis
IMS/HIV
TBC
Ginjal kronis
Malaria
Epilepsi
Kejiwaan
Kelainan kongenital
Alergi obat /makanan
kecelakaan
Tranfusi darah

hasil
Ada Tidak
ada

Keterangan

Riwayat imunisasi TT :
TT I :
TT II :
TT III :
TT IV :
TT V :
Golongan darah :

7. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi yang pernah digunakan
Kontrasepsi terakhir sebelum hamil
Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi

:
:
:

8. Riwayat sosial ekonomi

Usia pertama menikah: .................................................................................................
Status perkawinan: .....................................................................................................
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
Dukungan keluarga : .....................................................................................................
Pengambil keputusan dalam keluarga: ..........................................................................
Kebiasaan/pola makan dan minum:
- Makan: Frekuensi : ........................, porsi : ...................................
Menu : ..................................................................................................................
Nafsu makan : ......................................................................................................
- Minum : ...............................................................................................................
Kondisi rumah: ..............................................................................................................

Ket

Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: .............................................................

Beban kerja dan aktivitas sehari-hari: ..........................................................................
Seksualitas: frekuensi : ............................................. keluhan : ....................................
Kekerasan dalam rumah tangga: ..................................................................................
Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk persalinan:...............................
........................................................................................................................................
Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif:...................................................................
........................................................................................................................................
Rencana ibu memberikan ASI: .....................................................................................

DATA OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.

Kesadaran
:
Keadaan umum
:
Keadaan emosional
:
TB
: ............ cm
BB : ................ kg IMT : ..................
TTV
Tekanan darah
: .............. mmHg
Nadi: .............x/menit
Respirasi
: ..............x/menit
Suhu : ............C
6. Head to toe
Wajah: .....................................................................................................
Kepala dan rambut: .....................................................................................................
Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :........................., sklera : ................................
Hidung: .....................................................................................................
Mulut :.....................................................................................................
Telinga: .....................................................................................................
Leher:
Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak,
Pembesaran kelenjar thyroid
: ya.tidak
Payudara: .........................................................................................................
Abdomen
Bekas luka operasi :
TFU
:
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
DJJ
:
Ekstremitas atas dan bawah :
Anogenital:
- Tukak/luka :
- varises
:
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- haemoroid :
CVAT: nyeri ketuk : kanan .................kiri ....................
Refleks patella : kanan ........................kiri ....................
7. Pemeriksaan penunjang
HB
: ................. gr%
Golongan darah ABO dan Rhesus : ......................
HIV
: ......................
Rapid test (K/P)
: ......................

ANALISIS
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN