DINAS KESEHATAN

LAMPIRAN :

PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN MENTERI KEUANGANNOMOR 45 /

PMK.05/2007TENTANGPERJALANANDINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABATNEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAITIDAK TETAP.

Jl. PiereTendean No. 24 Telp. (024) 3517461

Fax 3517463 Kode Pos 50131 Kotak Pos 026
Semarang

Lembarke
Kode No
Nomor :

:
:

SURATPERJALANAN DINAS (SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/ NIPpegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

a. Pangkatdangolongan
b. Jabatan/ Instansi

SUKAMTO,SKM,M.Kes
Drs. UMAR SURYA SUKSMANA, M.KOM
a. Pembina / IV a
b. Ka.Bag Tata Usaha RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

4

Maksud perjalanan dinas

Sosialisasi Petunjuk Teknis (Juknis) dan

Penyusunan Rencana Kerja Anggaran (RKA)
DAK Bidang Kesehatan Tahun 2014.

Alat angkut yang dipergunakan

Kendaraan umum

Tempat berangkat
Tempat tujuan

Demak
Jakarta

a. Lamanya perjalananDinas
b. Tanggalberangkat
c. Tanggalharuskembali / tibaditempatbaru *)

a. 4 (Empat) hari
b. 18 November 2013
c. 21 November 2013

Pengikut

Umur / tgl lahir

9
10

Nama

Keterangan

1.
2.
3.
4.
Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Akun

a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

b. 524119.

Keterangan lain lain

* ) Coret yang tidakperlu

Dikeluarkandi : Semarang
Tanggal

: 16 November 2013
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Sukamto, SKM, M.Kes.

NIP. 19680414 198803 1 004.

Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke
: Jakarta
Pada tanggal
: 18 November 2013
Plt. Direktur RSUD Sunan Kalijaga
Kabupaten Demak

dr. DEBY ARMAWATI, Sp.M

NIP. 19590820 198612 2 001
Tiba di
: Jakarta
Pada tanggal : 18 November 2013

Berangkat dari : Jakarta

Ke
: Demak
Padatanggal
: 21 November 2013
Mengetahui :K

Tiba di
:
Pada tanggal :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :

2 001

Mengetahui :
Mengetahui :

( .. )
NIP. ...............................
Tiba di
:
Pada tanggal :

( .. )
NIP. ......................................
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :

Mengetahui :

Mengetahui :

( .. )
NIP. ...............................

( .. )
NIP. ......................................

Tiba kembali
:
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 21 November 2013

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dansemata
matauntukkepentinganjabatandalamwaktu
yang
sesingkat singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Sukamto, SKM, M.Kes.

NIP. 19680414198803 1 004

Sukamto, SKM, M.Kes.

NIP. 19680414198803 1 004.

Catatan lain lain.

PERHATIAN.
PPK
yang
menerbitkan
SPD,pegawai
yang
melakukanperjalanandinas,parapejabat
yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba,sertabendahara pengeluaran bertanggungjawabberdasarkanperaturan
peraturankeuangan Negara apabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaiandankealpaannya. 79).