Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13

Pedoman
Dokumen.

PELAYANAN KLINIS

Puskesmas
Berbah

SOP

No. Kode

: BRB/VII/TMM-05/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

:0

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Juni 2015

Halaman

: 1- 1

1.Pengertian

Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Berbah. Proses

pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi

2.Tujuan

Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien

3.Kebijakan
4.Referensi
5.Peralatan
6.Prosedur

7. Distribusi
8.Dokumen

Terkait

SOP standar profesi.

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
Paraf dan nama petugas.

Semua Petugas Medis

SOP standar profesi
Rekam medis
1

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

PELAYANAN KLINIS

Puskesmas
Berbah

SOP

No. Kode

: BRB/VII/TMM-05/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

:0

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Juni 2015

Halaman

: 2- 1