Anda di halaman 1dari 17

A.

Pelayanan Hemodialisis
a.Jumlah Pasien HD Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien Hemodialis
Jumlah Pasien Hemodialisis
No

Asuransi

Tahun

Umum
Rujukan

1
2
3

ASKES

Non Rujukan Rujukan

Non Rujukan Rujukan

n-2
n-1
n

Analisa

b. Kunjungan Pasien Hemodialisis


Kunjungan
lama

Tahun

Laki

n-2
n-1
n

Analisa

Perempua
n

baru
Total

Laki

Perempuan

Jamkesmas

Asuransi lainnya

Total

Non Rujukan

Rujukan

Non Rujukan

Jamkesmasda
Rujukan

Jamsostek

Non Rujukan Rujukan

Non
Rujukan

c. Sarana dan Prasarana Unit Hemodialisis


No.
Sarana dan Prasarana
1 Ruang peralatan mesin HD untuk kapasitas 4

Kondisi (ada = Y , tidak ada =


N)

mesin HD
2 Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi
3 Ruang tindakan
4 Ruang perawatan
5 Ruang sterilisasi
6 Ruang penyimpanan obat
7 Ruang penunjang medik

8
Ruang Administrasi dan ruang tunggu pasien

d. Peralatan Unit Hemodialisis (isi kolom "kondisi" dengan Y atau N)

No.

Jenis Peralatan

Kondisi

1 Mesin Hemodialisis
2 Tempat tidur pasien HD
3 Peralatan medik dasar
4 Reuse dialiser

Unit
TT

Peralatan pengolahan air sesuai


6 standar
7 Peralatan sterilisasi alat medis
8 Generator listrik

e. Tenaga Medik Unit Hemodialisis


No
Ketenagaan
1 Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH)
2 Dokter SP PD KGH yang memiliki SIP
3 Dr Sp Peny Dalam yang bersertifikat HD oleh
organisasi profesi
4 Dokter bersertifikat HD
5 Perawat Mahir HD
Teknik Elektromedik dg pelatihan khusus
6 mesin dialisis
7 Lain-lain

ketentuan
pengisian
Ada = Y
Tidak ada = N

Jumlah

SPM
Rujukan

Lain-lain

Non Rujukan Rujukan

Non
Rujukan

Total
Rujukan

Non Rujukan

B.

Peralatan Pelayanan Radiologi


isi sesuai kelas Rumah Sakit dan jangan menghapus tabel yang lain

Rumah Sakit Kelas A atau Setara


Jumlah

No.
1.
2.
3.
4.

Nama Peralatan Radiologi


DSA
MRI
CT Multislice
Fluoroskopi

5.
6.
7.
8.

USG
Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL
Mobile X-Ray
Mammography

5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

Peralatan Digital Panoramic/Cephalometri


Peralatan Dental X-Ray
C-ARM
Computed Radiography

9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.
16.

Picture Archiving Communication System (PACS)


Peralatan Protektif Radiasi
Perlengkapan Proteksi Radiasi
Peralatan Quality Assurance dan Quality Control (Kendali
Mutu) Radiofotografi
Emergency KIT
Viewing Box
Generator Set

13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.

No.
1.
2.
3.
4.

Rumah Sakit Kelas C atau Setara


No. Nama Peralatan
1.
Peralatan USG
2.
Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL

Jumlah

No.
1.
2.

3.
4.
5.

Mobile X-Ray
Peralatan Dental X-Ray
Peralatan Proteksi Radiasi

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Perlengkapan Proteksi Radiasi


Peralatan Quality Assurance dan Quality Control
Emergency KIT
Peralatan Kamar Gelap
Peralatan Viewing Box

6.
7.
8.

Berdasarkan Keputusan Menteri


No.410/MENKES/SK/III/2010 Tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

Diisi sesuai dengan kelas rumah sakit. Sedangkan bagi rumah sakit umum atau khusus yang belum memiliki penetapan kelas/klasifikasi
rumah sakit, dapat melihat standart dari jumlah TT. Rumah sakit dengan TT 400 setara dengan kelas A, TT 200 setara kelas B, TT 100
setara kelas C, TT 50 setara kelas D, TT rumah sakit khusus > 100 setara kelas A, TT rumah sakit khusus 50-100 setara kelas B, dan TT
rumah sakit khusus 25-50 setara kelas C.Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010.

setara kelas C, TT 50 setara kelas D, TT rumah sakit khusus > 100 setara kelas A, TT rumah sakit khusus 50-100 setara kelas B, dan TT
rumah sakit khusus 25-50 setara kelas C.Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010.

Peralatan Radiologi Lainnya

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Peralatan
MGIT
Phoenix
Bactec
Dimention RL
Advia Centaur
Rubi
CS 2100
CA 1500
Sysmex 2100
HPLC
Electropheresis Sebia
Mini Capilarie Electropheresis Sebia
USG DC-7
CT Scan Somatom Emotion 16
Digital Radiografi
Digital Radiografi & Flouroskopi
Computer Radiografi
Linac Varian 2100C
Linac varian 600C/D
Cobalt-60 Shinva FCC 8000F
HDR GammaMed iXPlus 3D
Simulator Simulix-Hp
Simulator Simscan Mecaserto
RTPS Eclipse 3D IMX
RTPS ISIS 3D
RTPD ISIS 2D

Jumlah

No
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

27
28
29

Mouldign Manual Negatoscope


Moulding Hek Autimo 2D
Mesin Pemanas Masker

Rumah Sakit Kelas B atau


Setara
Jumlah
Nama Peralatan
CT Multislice
Fluoroskopi
USG
Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau
DIGITAL
Mobile X-Ray
Mammography
Peralatan C-ARM
Peralatan Digital
Panoramic/Cephalometri
Peralatan Dental X-Ray
Peralatan Proteksi Radiasi
Perlengkapan Proteksi Radiasi
Peralatan Quality Assurance dan
Quality Control
Emergency KIT
Peralatan Kamar Gelap
Peralatan Alat Pelindung Diri
Peralatan Viewing Box

Rumah Sakit Kelas D atau


Setara
Jumlah
Nama Peralatan
Peralatan USG
Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau
DIGITAL
Peralatan Proteksi Radiasi
Perlengkapan Proteksi Radiasi
Peralatan Quality Assurance dan
Quality Control
Emergency KIT
Peralatan Kamar Gelap
Peralatan Viewing Box

yang belum memiliki penetapan kelas/klasifikasi


dengan kelas A, TT 200 setara kelas B, TT 100
umah sakit khusus 50-100 setara kelas B, dan TT
Menkes/PER/III/2010.

Peralatan
Absolute Dosimeter PTW unidos LA48
Relative Dosimeter In-Vivo
Digital Personal Dosimeter
Survey meter Baby Line 81
Survey Meter RGD STEP
RFA (Radiation Field Analyzer)
Waterphantom
Wheelhofer
Tissue Processor
Auto Stainner
Cryo Cut
Miscorscope 5 headed
Tissue Embadding System

Jumlah