Anda di halaman 1dari 9

DAFTAR REQUIREMENT

DEPARTEMEN : BEDAH MULUT


1. EKSTRAKSI GIGI ANTERIOR ATAS
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :

2. EKSTRAKSI GIGI POSTERIOR ATAS KANAN


1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM

:
:
:
:
:
:
1

Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. EKSTRAKSI GIGI POSTERIOR ATAS KIRI
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. PASIEN KE-3
Nama Pasien

:
2

Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
4. EKSTRAKSI GIGI ANTERIOR BAWAH
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
5. EKSTRAKSI GIGI POSTERIOR BAWAH KANAN
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
3

Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
6. EKSTRAKSI GIGI POSTERIOR BAWAH KIRI
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
4

3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
7. RADIX ANTERIOR ATAS
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
8. RADIX ANTERIOR BAWAH
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien

:
5

Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
9. RADIX POSTERIOR ATAS
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
10. RADIX POSTERIOR BAWAH
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:
6

Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
11. ODONTEKTOMI MESIO ANGULAR
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
12. ALVEOLEKTOMI SATU REGIO
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

13. ASISTENSI DOSEN


1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM

:
:
:
:
:
:
7

Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
4. PASIEN KE-4
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
14. ASISTENSI MAHASISWA
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
15. KASUS PILIHAN WAJIB OPERCULEKTOMI
8

Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

16. KASUS PILIHAN FRAKTUR POST EKSTRAKSI


Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :