Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR REQUIREMENT

DEPARTEMEN : PEDODONSI
1. ORAL DIAGNOSA 4 PASIEN ANAK
1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

4. PASIEN KE-4
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

2. EKSTRAKSI INFILTRASI 3 PASIEN ANAK


1

1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

3. EKSTRAKSI BLOK 2 PASIEN ANAK


1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:
2

Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:

4. DHE, SCALLING DAN TOPIKAL APLIKASI 2 PASIEN ANAK


1. PASIEN KE-1
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
2. PASIEN KE-2
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

3. PASIEN KE-3
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
Tempat tindakan/TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

4. PASIEN KE-4
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC

:
:
:
:
:
:
:
3

Tempat tindakan/TGL :
5. SSC (STAINLESS STEEL CROWN)/ JACKET CROW ANAK 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
TGL Diskusi
: Diskusi 1 :
Diskusi 2 :
Diskusi 3 :
Tempat tindakan:
TGL Pembuatan SM :
Kontrol ke 1 TGL
:
Kontrol ke 2 TGL
:
6. SPACE MAINTAINER 1 KASUS DAN KONTROL 2 KALI
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
TGL Diskusi
: Diskusi 1 :
Diskusi 2 :
Tempat tindakan:
TGL Pembuatan SM :
Kontrol ke 1 TGL
:
Kontrol ke 2 TGL
:

Diskusi 3 :

7. ENDO PULPCAPPING ANAK ( GIGI PERMANEN/SULUNG) 1 PASIEN


Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
TGL Diskusi
: Diskusi 1 :
Diskusi 2 :
Diskusi 3 :
Tempat tindakan:
TGL Pembuatan SM :
Kontrol ke 1 TGL
:
Kontrol ke 2 TGL
:
8. PULPOTOMI FORMOKRESOL 1 PASIEN
4

Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
TGL Diskusi
Tempat tindakan:
TGL Pembuatan SM
Kontrol ke 1 TGL
Kontrol ke 2 TGL

:
:
:
:
:
:
:
:

Diskusi 1 :

Diskusi 2 :

Diskusi 3 :

:
:
:

9. RESTORASI AKHIR SESUAI INDIKASI 2 GIGI PERMANEN/SULUNG


Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
TGL Diskusi
: Diskusi 1 :
Diskusi 2 :
Diskusi 3 :
Tempat tindakan:
TGL Pembuatan Restorasi
:
Kontrol ke 1 TGL
:
Kontrol ke 2 TGL
:
10. OPDENT KLAS I GIC 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
11. OPDENT KLAS II GIC 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
5

Tempat tindakan/TGL :
12. OPDENT KLAS III GIC 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
13. OPDENT KLAS IV GIC 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
14. OPDENT KLAS V GIC1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
15. OPDENT KLAS I KOMPOSIT 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Elemen gigi
:
No. RM
:
Drg. ACC
:
Tempat tindakan/TGL :
16. FISSURE SEALANT 1 PASIEN
Nama Pasien
:
Umur
:
6

Jenis Kelamin
Alamat
Elemen gigi
No. RM
Drg. ACC
TGL Diskusi
Tempat tindakan:
TGL dilakukannya FS
Kontrol ke 1 TGL
Kontrol ke 2 TGL

:
:
:
:
:
:

Diskusi 1 :

Diskusi 2 :

Diskusi 3 :

:
:
: