Anda di halaman 1dari 26

PRESENTASI KASUS

ANEMIA HEART DISEASE

Pembimbing : dr. Elhamida Gusti, Sp.PD


Disusun oleh : Nurul Amalia 03.011.222

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD BUDHI ASIH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2016

BAB I
LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA

Nama & NIM :

Nurul Amalia 030.11.222

Pembimbing :

dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. H

Umur

: 45 tahun

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jalan Mampang Prapatan IV/57 RT4/5 Jakarta Selatan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Tanggal Masuk RS

: 12 April 2016

ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis

Tanggal

: 12 April 2016

Pukul

: 15.30 WIB

Keluhan Utama
Sesak sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak datang secara tiba tiba,
disertai lemas. Sesak timbul tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dengan aktivitas
ringan pun pasien sesak semakin berat. Dada pasien terasa berat, dan terkadang
sakit pada bagian sebelah kiri, terutama ketika bernapas & sesak. Pasien jika tidur
harus menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya, tidak bisa tidur dalam
posisi datar. Pasien suka terbangun pada malam hari karena sesak, dan menjadi
sulit tidur. Pasien lemah, terasa letih, pusing seperti berputar dan pengelihatan
berkunang kunang.
Pasien juga terdapat BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Frekuensi BAB 2x/hari.
Sebelumnya pasien sulit BAB selama 2 hari. BAK terkadang sulit, sedikit dan
dirasakan nyeri. Pasien mempunyai riwayat maag. Pasien juga mempunyai
riwayat stroke tahun 2015 dan terdapat lumpuh sebelah kiri. Sekarang ekstremitas
atas dan bawah masih sedikit kaku untuk digerakkan. Riwayat bengkak 1 bulan
SMRS. Saat ini masih sedikit bengkak pada kedua ekstremitas bawah. Kadang
pasien demam dan keringat dingin pada saat malam hari. Nafsu makan menurun
dan dirasakan terdapat penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah mengalami keluhan yang sama beberapa kali namun tidak
dilakukan perawatan di RS. Pasien terdapat riwayat stroke dan jantung tahun

2015. Pasien terdapat riwayat anemia sejak masih muda. Riwayat hipertensi dan
DM disangkal. Pasien terrdapat riwayat maag. Riwayat kolesterol tinggi (-).

Riwayat Pengobatan
Riwayat dirawat di RS tahun 2015 karena stroke.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien makan tidak teratur. Merokok (-). Konsumsi alcohol (-).

Riwayat Reproduksi
Pasien mengaku menstruasi teratur.

Anamnesis Menurut Sistem

Umum

Kepala
Pasien mengeluh pusing.

Wajah
Pasien tidak ada keluhan.

Mata
Pasien tidak ada keluhan.

THT
Pasien tidak ada keluhan.

Leher
Pasien tidak ada keluhan.

Thoraks
Pasien merasa sesak dan nyeri pada dada sebelah kiri.

Abdomen
Pasien merasa nyeri perut diseluruh perut terutama tengah bawah.

Ekstremitas
Pasien terdapat bengkak pada kedua tungkai.

PEMERISAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan 22 April 2016

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis GCS 15 E4 V5 M6

Status gizi

: TB 157 cm

BMI : 19,3

BB 48 kg

Tanda vital

: Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Suhu

: 37,2C

Pernapasan

: 24x/menit

Status generalis

Kulit

Warna kulit sawo matang, pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor
kulit baik, efloresensi bermakna (-)

Kepala

Normosefali, bentuk lonjong tidak ada deformitas, rambut hitam,


distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Telinga : daun telinga bentuk normal simetris (normotia), nyeri tari


atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)

Hidung : ukuran normal, tidak ada deformitas / septum deviasi,


tidak tersapat sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, kavum
nasal tampak lapang (+/+)

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor


(+/+), refleks cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung
(+/+)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), mukosa mulut kering (+),
tidak ada efloresensi yang bermakna, oral hygine baik, uvula letak
di tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak
tampak detritus, tonsil T1/T1, lidah tampak kotor (+)

Leher

Inspeksi : bentuk dan ukuran proporsional, tidak tampak benjolan


KGB dan kelenjar tiroid

Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar


tiroid tidak teraba membesar, letak trakea normal tidak ada deviasi

JPV : 5+4 cmH2O

Thorax

Inspeksi :Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak


pernafasan simetris, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun
horizontal, retraksi otot-otot pernapasan (-)

Palpasi : gerakan nafas kanan kiri simetris, vocal fremitus


simetris. Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 1 cm dari garis
midclavicula kiri.

Perkusi :

didapatkan perkusi sonor pada paru kiri maupun kanan.

batas paru dan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula


kanan dengan suara redup dan ditemukan peranjakan (+)
2 jari pemeriksa.

batas paru dan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5


linea sternalis kanan dengan suara redup.

batas paru dan jantung kiri : setinggi ICS 5 1 cm linea


midclavicula kiri dengan suara redup.

batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.

batas paru dan lambung : setingi ICS 8 linea aksilaris


anterior kiri dengan suara timpani.

Auskultasi :

Pada pasien didapatkan suara napas vesikuler pada paru


kanan dan kiri.

Jantung - Bunyi jantung I & II iregular murmur (-) gallop


(+) bunyi jantung tambahan (S3) (+)

Abdomen

Inspeksi

Bentuk abdomen normal, mendatar dan simetris.

Warna kulit hitam, pucat (-), ikterik (-), kemerahan (-),


tidak tampak efloresensi yang bermakna, spider navy (-).

Gerak dinding simetris, tipe pernapasan torakoabdominal.

Auskultasi

Bising usus (+) 1-3 x/menit.

Tidak terdengar arterial bruit ataupun venous hum.

Perkusi

Pada keempat kuadran didapatkan suara timpani

Batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis


midklavikula kanan dengan suara pekak. Batas atas hepar
didapatkan setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan
suara redup

Palpasi

Dinding abdomen sedikit tegang. Nyeri tekan dan nyeri


lepas tekan pada regio epigastrium dan hipogastrik (+)

Tidak teraba pembesaran hepar ataupun lien.

Ekstremitas

Bentuk dan proporsi ukuran terhadap tubuh baik.

Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna,


oedem ekstremias superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (+/
+), palmar eritema (-/-).

Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, Oedem (+) pada
ekstremitas inferior.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 12 April 2016 pukul 4.06 WIB

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah lengkap (CBC) :
Leukosit (WBC)
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
Besi (Fe/Iron)
TIBC Besi daya ikat

Hasil

Satuan

Nilai Normal

13,1*
3,4*
5,6*
18*
355
53,3*
16,5*
30,9*
22,9*
8*
453*

ribu/L
juta/L
g/dL
%
ribu/L
fL
pg
g/dL
11,4
g/dl
g/dl

3,8 10,6
4,4 5,9
13,2 17,3
40 52
150 440
80 100
26 34
32 36
< 14
50 170
240 400

mg/dL
mg/dL

13 43
<1,1

total
KIMIA KLINIK
GINJAL
Ureum
100*
Kreatinin
5,85*
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu
136*
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na)
138
Kalium (K)
4,0
Klorida (Cl)
110
ANALISA GAS DARAH
pH
7,38
pCO2
18*
pO2
115*
Bikarbonat (HCO3)
11*
Total CO2
11*
Saturasi O2
97
Kelebihan Basa (BE)
-11,4

<100

mmol/L
mmol/L
mmol/L

135 155
3,6 5,5
98 109

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mEq/L

7,35 7,45
35 45
80 100
21 28
23 27
95 100
-2,5 2,5

Catatan

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 April 2016


Hasil

Hasil
Jenis Pemeriksaan

Pukul

Pukul 9.44

Satuan

13.35

WIB

Nilai

WIB

HEMATOLOGI
Leukosit (WBC)
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin (HGB)

23,2*
4,0*
7,2*

24,2*
4,2*
7,4*

ribu/L
juta/L
g/dL

3,8 10,6
4,4 5,9
13,2

Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW

24*
254
59,7*
18,0*
30,1*
23,3*

25*
252
59,7*
17,7*
29,7*
23,1*

%
ribu/L
fL
pg
g/dL
11,4

17,3
40 52
150 440
80 100
26 34
32 36
< 14

HASIL GAMBARAN DARAH TEPI:


-

Eritrosit
o Anemia Mikrositik Hipokrom
Anisositosis +1
Poikilositosis +1
Fragmentosit +1
Rouleoux +1
Sel Pensil +1
Ovalosit +1
- Leukosit
o Jumlah meningkat
o Morfologi normal
- Trombosit
o Jumlah cukup
o Morfologi normal
- Kesan: Anemia Mikrositik Hipokrom
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 April 2016 Pukul 13.45WIB
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Leukosit (WBC)
Eritrosit (RBC)

Hasil

Satuan

Nilai Normal

26,2*
5,3*

ribu/L
juta/L

3,8 10,6
4,4 5,9

Catatan

Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
ANALISA GAS DARAH
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Total CO2
Saturasi O2
Kelebihan Basa (BE)
ELEKTROLIT SERUM
Natrium
Kalium
Klorida

10,6*
35*
220
65,2*
20,0*
30,7*
26,1*

g/dL
%
ribu/L
fL
Pg
g/dL
11,4

13,2 17,3
40 52
150 440
80 100
26 34
32 36
< 14

7,48*
22*
81*
16*
17*
95
-5,2

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mEq/L

7,35 7,45
35 45
80 100
21 28
23 27
95 100
-2,5 2,5

133
2,6
109

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

135 155
3,6 5,5
98 109

Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 13 April 2016

Kesan :
-

Suspek mioma uteri


Lesi kistik di lateral uterus bilateral DD/ovulasi cyst

Pemeriksaan EKG tanggal 12 April 2016

Kesan : terdapat inversi gelombang R atau S diantara V5 dan V6, prolonged


gelombang QT

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Maret 2016 pukul 18.31 WIB

Hasil
Jenis Pemeriksaan

Pukul 9.44
WIB

HEMATOLOGI
Leukosit (WBC)
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW

21,7*
5,4*
10,2*
35*
273
64,9*
18,9*
29,1*
26,6*

Hasil
Pukul
13.35

Satuan

Nilai

WIB
24,2*
4,2*
7,4*
25*
252
59,7*
17,7*
29,7*
23,1*

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 April 2016

ribu/L
juta/L
g/dL

3,8 10,6
4,4 5,9
13,2

%
ribu/L
fL
pg
g/dL
11,4

17,3
40 52
150 440
80 100
26 34
32 36
< 14

Catatan

Hasil
Jenis Pemeriksaan

Pukul 8.51
WIB

HEMATOLOGI
Leukosit (WBC)
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT)
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW

24,9*
5,2*
10,1*
34*
284
65,0*
19,4*
29,9*
26,7*

Hasil
Pukul

Satuan

19.14

Nilai

Catatan

WIB
27,3*
5,2*
9,7*
33*
306
64,1*
18,8*
29,4*
26,4*

ribu/L
juta/L
g/dL

3,8 10,6
4,4 5,9
13,2

%
ribu/L
fL
pg
g/dL
11,4

17,3
40 52
150 440
80 100
26 34
32 36
< 14

FOLLOW UP
12 Maret 2016
S
Pasien mengeluh sesak, lemas. BAB hitam (+)
O
Kesadaran : compos mentis
Mata: CA +/+ SI -/-

KU : Tampak sakit sedang

Jantung: SI/II ireg m- g- terdapat bunyi

TD: 110/70

jantung tambahan

N : 96x/m

Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-

RR: 24x/m

Abd: Supel, BU+, NTE+

S :37,2

Eks: AH+/+

- Anemia
- CHF

- CAD
Aldacton 2 x 50 mg tab

Pasang NGT (Puasa)

Digoxin 1 x 1 tab

H2TL /6 jam

KSR 1 x 1 tab

USG

Lasix 2 x 1 inj

Konsultasi spesialis jantung

Cinem 3 x 1 inj

Batasi Minum

Levofloxacin 1 x 500 mg inj

Target Hb 10 gr/dl

Dexametason inj
Pumpisel 2 x 1 inj
Ranitidin 2 x 1 inj
Pelastin 2 x 1gr inj
Fosmicin 2 x 2gr inj
IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam
Transfusi PRC 236 ml
Spool NaCl 0,9% 100cc
O2 5 liter per menit

13 April 2016
S
Pasien masih sesak. Pusing (+) dan nyeri kepala bagian belakang. NGT berwarna
O

hitam. BAB hitam (-). Pasien sedang menstruasi. Lemas (+) BAK dbn.
Kes : Compos mentis
Mata: CA +/+ SI -/KU : Tampak sakit sedang

Jantung: SI/II ireg m- g-

TD: 110/80

Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-

N : 96x/m

Abd: Supel, BU+, NTE+

RR: 30x/m

Eks: AH+/+

S : 36,4
- Sepsis
- Anemia mikrositik hipokrom
- CHF ; CAD
- Suspek mioma uteri

- Hematemesis melena
Aldacton 2 x 50 mg tab

Konsul Obsgyn

Digoxin 1 x 1 tab

Konsul Jantung

KSR 1 x 1 tab

AGD

Lasix 2 x 1 inj

UMU

Cinem 3 x 1 inj stop


Levofloxacin 1 x 500 mg inj stop

Dexametason stop
Pumpisel 2 x 1 inj
Ranitidin 2 x 1 inj
Pelastin 3 x 1gr inj
Fosmicin 2 x 2gr inj
IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam
Transfusi PRC 210 ml + 209 ml
Spool NaCl 0,9%
14 April 2016
S
Pasien sesak, nyeri pada leher. Badan pegal dan nyeri pada perut
O
Kesadaran : compos mentis
Mata: CA +/+ SI -/-

KU : Tampak sakit sedang

Jantung: SI/II ireg m- g-

TD: 130/70

Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-

N : 86x/m

Abd: Supel, BU+, NTE+

RR: 30x/m

Eks: AH+/+

S :36,7
- Anemia mikrositik hipokrom
- Sepsis
- CHF; CAD
- Suspek Mioma Uteri

- Hematemesis melena perbaikan


Aldacton 2 x 50 mg tab

H2TL/12 jam

Digoxin 1 x 1 tab

Konsul jantung (+):

KSR 1 x 1 tab
Lasix 2 x 1 inj
Cinem 3 x 1 inj stop
Levofloxacin 1 x 500 mg inj stop
Dexametason stop
Pumpisel 2 x 1 inj
Ranitidin 2 x 1 inj
Pelastin 2 x 1gr inj
Fosmicin 2 x 2gr inj
IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam

NaCl 0,9% /24jam


15 April 2016
S
Pasien mengeluh leher sakit dan badan terasa sakit sakit serta sulit digerakkan.
O

Sesak berkurang. Nyeri ulu hati (+). Mual (+). Pusing(+). BAK sudah lancar.
Kesadaran : compos mentis
Mata: CA -/- SI -/KU : Tampak sakit sedang

Jantung: SI/II ireg m- g-

TD: 110/80

Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-

N : 84x/m

Abd: Supel, BU+, NT+ pada epigastrium

RR: 24x/m

Eks: AH+/+ edema tungkai berkurang

S : 36,7
- Anemia mikrositik hipokrom
- Sepsis
- CHF ; CAD / Heart Failure gr II ec anemia gravis
- Suspek mioma uteri

- Hematemesis Melena perbaikan


Aldacton 2 x 50 mg tab

Diet cair

Digoxin 1 x 1 tab

H2TL/12 jam

KSR 1 x 1 tab

Kosul jantung : Heart Failure gr II ec

Lasix 2 x 1 inj

anemia gravis

Pumpisel 2 x 1 inj
Ranitidin 2 x 1 inj
Pelastin 2 x 1gr inj
Fosmicin 2 x 2gr inj
Meropenem 3 x 1 gr inj
IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam
NaCl 0,9% /24jam
16 April 2016
S
Pasien mengeluh sesak di berbagai posisi, terutama saat bangun/duduk
O
Kesadaran : compos mentis
Mata: CA -/- SI -/KU : Tampak sakit sedang

Jantung: SI/II reg m- g-

TD: 120/70

Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-

N : 108x/m

Abd: Sedikit Tegang, BU+, NT-

RR: 24x/m

Eks: AH+/+, edema tungkai berkurang

S :36,6

- Anemia mikrositik hipokrom


- Sepsis
- CHF; CAD ; Heart Failure gr II ec anemia gravis
- Suspek mioma uteri

- Hematemesis melena perbaikan


Aldacton 2 x 50 mg tab

Cek ulang :

Digoxin 1 x 1 tab

H2TL /12jam

KSR 1 x 1 tab
Lasix 2 x 1 inj
Pumpisel 2 x 1 inj
Ranitidin 2 x 1 inj
Pelastin 2 x 1gr inj
Fosmicin 2 x 2gr inj
Meropenem 3 x 1 gr inj
Metronidazol 3 x 500 mg inj
IVFD : KAEN 3A : Aminofluid /12jam
NaCl 0,9% /24jam
18 Maret 2016
S
Pasien mengeluh sesak
O
Kesadaran : compos mentis

Mata: CA +/+ SI -/-

KU : Tampak sakit sedang

Jantung: SI/II reg m- g-

TD: 110/70

Pulmo: SNV +/+ Rh-/- Wh-/-

N : 72x/m

Abd: Supel, BU+, NT-

RR: 24x/m

Eks: AH+/+ edema tungkai +

S :36,5
- Anemia mikrositik hipokrom
- Sepsis
- CHF; CAD ; Heart Failure gr II ec anemia gravis
- Suspek mioma uteri

- Hematemesis melena perbaikan


Aldacton 2 x 50 mg tab
Digoxin 1 x 1 tab
KSR 1 x 1 tab

H2TL/12 jam

Lasix 2 x 1 inj
Pumpisel 2 x 1 inj
Ranitidin 2 x 1 inj
Pelastin 2 x 1gr inj
Fosmicin 2 x 2gr inj
Meropenem 3 x 1 gr inj
Metronidazol 3 x 500 mg inj
IVFD NaCl 0,9% /24jam

RINGKASAN
Pasien dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak datang secara tiba tiba,
disertai lemas. Sesak timbul tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dengan aktivitas
ringan pun pasien sesak semakin berat. Dada pasien terasa berat, dan terkadang
sakit pada bagian sebelah kiri. Pasien jika tidur harus menggunakan 3 bantal
untuk mengurangi sesaknya. Pasien suka terbangun pada malam hari karena
sesak, dan menjadi sulit tidur. Pasien lemah, terasa letih, pusing seperti berputar
dan pengelihatan gelap. Pasien juga terdapat BAB hitam sejak 1 hari SMRS.
Frekuensi BAB 2x/hari. Sebelumnya pasien sulit BAB selama 2 hari. BAK
terkadang sulit, sedikit dan dirasakan nyeri. Pasien mempunyai riwayat maag.
Pasien juga mempunyai riwayat stroke tahun 2015 dan terdapat lumpuh sebelah
kiri. Sekarang ekstremitas atas dan bawah masih sedikit kaku untuk digerakkan.
Riwayat bengkak 1 bulan SMRS. Saat ini masih sedikit bengkak pada kedua
ekstremitas bawah. Kadang pasien demam dan keringat dingin pada saat malam
hari. Nafsu makan menurun dan dirasakan terdapat penurunan berat badan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, bunyi jantung 1
dan 2 irreguler terdapat bunyi jantung tambahan, abdomen terdapat nyeri tekan
pada epigastrium dan hipokondrium serta kedua ekstremitas bawah bengkak. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 13.100, hemoglobiun 5,6 gr/dL,
Fe/besi 8 g/dl dan TIBC 483 g/dl. Pemeriksaan darah tepi didapatkan kesan
anemia mikrositik hipokrom dan pada EKG didapatkan gelombong inversi

diantara R dan S. pada USG ditemukan suspek mioma uteri. Dari uraian diatas
dapat diringkas masalah dari pasien adalah adanya sepsis, anemia mikrositik
hipokrom dan heart failure.

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.

Sepsis
Anemia mikrositik hipokrom
Heart Failure
Hematemesis Melena

BAB 2
ANALISIS MASALAH
ANALISIS MASALAH
1. SEPSIS
Untuk menegakkan diagnosis Sepsis beberapa kriteria sebagai berikut:1
kriteria diagnosis :
1. SIRS ( Systemic Inflamantory Response Syndrome ) :
- suhu > 38 C atau < 36 C
- heart rate > 90x/m
- leukosit >12.000 atau <4000
2. sepsis
- 2 SIRS criteria + telah diketahui sumber infeksinya
3. sepsis berat
- sepsis + MOD ( Multiple Organ Dysfunction )

Pada pasien ini sudah dapat didiagnosis sepsis dilihat dari 2 kriteria SIRS, yaitu heart
rate >90x/ dan leukosit >12.000 dan telah diketahui sumber infeksinya. Sumber infeksinya
yaitu kemungkinan dari suspek mioma uteri dan adanya hematemesis melena dengan
kemungkinan adanya ulkus peptic atau gastritis.
Prinsip penanganan sepsis :1

eliminasi sumber infeksi : drainase/pembedahan

antibiotik

dukungan hemodinamik

terapi suportif

2. ANEMIA
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit
sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumla h yang
cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia
ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematocrit atau hitung eritrosit. Untuk
kriteria anemia menurut WHO:2
a. Laki laki dewasa
b. Wanita dewasa tidak hamil
c. Wanita hamil

Hb <13 gr/dL
Hb <12 gr/dL
Hb <11 gr/dL

Pada pasien ini ditemukan penurunan kadar Hemoglobin yaitu 5,6 gr/dL, Hematokrit
18% gr/dL dan Eritrosit 3,4 juta/L. Pada pasien ini sudah dilakukan rencana diagnostik
yaitu pemeriksaan darah tepi yang dihasilkan bahwa terdapat anemia mikrositik
hipokrom serta didukung oleh hasil pemeriksaan Fe/Besi yaitu 8 g/dl dan TIBC 453
g/dl.
Etiologi pada anemia disebebkan oleh karena rendahnya asupan besi, gangguan
absorbs serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. Kehilangan besi sebagai akibat
perdarahan menahun dapat berasal dari saluran cerna contohnya tukak peptic, pemakaian
obat NSAID, hemoroid, menorrhagia, hematuria, dan hemoptysis.
Dan pada pasien ini didapatkan adanya hematemesis melena yang kemungkinan
berasal adanya tukak peptik, dilihat adanya riwayat maag dan kebiasaan makan pasien

tidak teratur. Selain itu pasien juga dikarenakan dari faktor nutrisi yang kurang adekuat
asupan jumlah besi total.
Gejala anemia pada pasien ini adalah:2
-

Anemic syndrome berupa lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang kunang hal ini

karena Hb pada pasien <7 gr/dl.


Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat terutama pada konjungtiva dan kuku.
Selain gejala dan pemeriksan yang disebutkan diatas, pada pasien juga didapatkan

pemeriksaan komponen pada eritrosit yang tidak normal, yaitu:3


-

Mean Corpuscular Volume (MCV) yaitu volume rata rata eritrosit dengan nilai <70

fl yang menunjukkan anemia mikrositik


Mrean Corpuscular Haemoglobin (MCH) yaitu berat hemoglobin rata rata dalam

satu sel darah merah dengan nilai <27 pg menunjukkan anemia mikrositik hipokrom.
Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) yaitu konsentrasi
hemoglobin eritrosit rata rata dengan nilai <30% yang menunjukkan hipokrom.
Pada prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahu faktor

penyebab dan mengatasinya serta memberi terapi penggantian dengan preparat besi.
Pasien ini dilakukan terapi transfuse dengan packed red sel dimana sel darah merah atau
darah lengkap.
Pada anemia dengan gagal jantung, hal tersebut dapat terjadi ketika penurunan jumlah
massa eritrosit mengakibatkan tidak dapat terpenuhinya fungsinya untuk membawa
oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer. Dan dalam jangka waktu yang lama
memaksa jantung bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan jaringan perifer akan
oksigen sehingga menyebabkan kondisi gagal jantung akbat anemia disebut Anemic
Heart Disease. Dengan prevalensi AHD adalah 17 sampai 48%. Dalam gejala klinis
pasien, didapatkan sesak, nyeri dada terutama bila bernapas, terdapat bising jantung dan
pada foto thorax pada posisi PA didapatkan cardiomegali dengan awal edema pulmo.
3. HEART FAILURE / GAGAL JANTUNG

Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana seorang pasien harus
memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat
atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti
paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau
fungsi jantung saat istrahat.4

Figure 1 Diambil dari ESC Guidelines for the diagnosis and


treatment of acute and chronic heart failure 2008

Figure 2 Manifestasi klinis gagal jantung

Figure 3 Klasifikasi gagal jantung

Pada pasien ini didapatkan gejala tipikal diantaranya sesak napas, ortopnoe,
paroxysmal nocturnal dispnoe, toleransi aktivitas yang terganggu, cepat lelah dan
bengkak pada pergelangan kaki. Pada gejala spesifik juga ditemukan peningkatan JVP,
adanya suara jantung 3 (gallop) dan bising jantung. Serta terdapat gejala atipikal atau
kurang spesifik seperti, nafsu makan menurun, berdebar, nadi irregular, nadi takikardi dan
nafas cepat.
Berdasarkan table kalisifikasi gagal jantung diatas, pada pasien ini termasuk
klasifikasi gagal jantung berdasarkan kapasitas fungsional (NYHA) yaitu NYHA Kelas
IV.
Untuk rencana diagnostic pasien adalah:

Figure 4 Algoritma diagnostik gagal jantung. Disadur dari ESC


Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012

Pada pemeriksaan laboratorium pasien ini yang menunjukkan abnormalitas pada


gagal jantung salah satunya adalah kadar Hb <12 gr/dl yang bias disebabkan antara lain
karena gagal jantung kronik, gagal ginjal, hemodilusi, kehilangan zat besi atau
penggunaan zat besi terganggu atau penyakit kronik. Dalam hal ini pasien kemungkinan
disebabkan karena gagal jantung kronik dan penyakit kronik. Pada implikasi klinisnya
harus ditelusuri penyebab dan pertimbangkan dilakukan terapi.
Rencana terapi pada pasien ini, salah satunya dapat dilakukan terapi non farmakologis
yaitu manajemen perawatan sendiri yang didefinisikan sebagai tindakan tindakan yang
bertujuan untuk menjaga stabilitas fisik, menghindari perilaku yang memperburuk
kondisi dan mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung.
-

Ketaatan pasien berobat


Pemantauan berat badan sendiri
Asupan cairan

Pengurangan berat badan


Kehilangan berat badan tanpa rencana
Latihan fisik
Untuk tujuan dan penatalaksanaan farmakologis yaitu:

Figure 5 Tujuan penatalaksaan farmakologis gagal jantung

DAFTAR PUS

Figure 6 Strategi pengobatan pada pasien gagal jantung kronik


simptomatik (NYHA fc II-IV). Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2012

DAFTAR PUSTAKA

1. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National
Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-47.
2. Isselbacher et al. Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Ahmad HA,
editor. Jakarta: EGC;2000.
3. Jay HS. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jakarta: EGC;2001.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia Indonesian Heart
Association. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Edisi Pertama. Jakarta: PERKI;
2015. p.1-47.