STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT CHF

Diagnosa Keperawatan Yang Sering Muncul

1. Nyeri Akut
2. Penurunan Curah Jaunting
3. Intoleransi Aktivitas
4. Kekurangan volume cairan
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
6. Ketidakefektifan pola napas
Diagnosis Keperawatan : Nyeri Akut

Definisi NANDA-I :
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan

Domain : 12 kenyamanan

yang actual atau potensial, atau digambarkan

Kelas 1: kenyamanan fisik

dengan istilah seperti (International Association

for the Study of Pain) : awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan sampai berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Pain Management :

Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :
Bukti

nyeri

dengan keperawatan selama 3 x 24

standar Jam, pasien akan :

menggunakan
daftar

periksa

nyeri

Level

untuk pasien yang tidak

berkurang

dapat

indikator :

mengungkapkannya

Infant Pain Scale, Pain

Checklis b

nyeri

dapat

nyeri

secara
termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

dengan

frekuensi,

kualitas

dan

faktor presipitasi.

Melaporkan

skala

nyeri

Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

Durasi nyeri berkurang

Control

Kaji

komprehensif

nyeri ringan (1-2)

(misalnya : Neonatal
Assessment

dapat

Kontrol

lingkungan

yang

dapat mempengaruhi nyeri

for Senior with Limited

meningkat dengan indikasi:

seperti

Ability

pencahayaan dan kebisingan

to

mempengaruhi nyeri

Communicate)
Diaforesis

Dapat mengontrol yang

Pasien

mampu

Dilatasi pupil

melakukan

tindakan

Ekspresi wajah nyeri

untuk mengurangi nyeri

Bantu

suhu
klien

ruangan,
menemukan

posisi yang nyaman

Monitor TTV (Tanda-tanda

vital)

(misalnya

kurang

mata

bercahaya,

Melaporkan

nyeri

terkontrol

farmakologi:

tampak kacau, gerakan

mata

berpencar

meringis)
menyempit

(misalnya

distraksi, massage
Analgesic Administration

dan lingkungan)

skala

(misalnya
analog

skala

visual,

skala

menngunakan

standar

instrument

nyeri

(misalnya

McGill

Pain

Questionnaire,

Brief

Pain Inventory)
Laporan

tentang

anggota

kemampuan

dosis,

dan

pasien,

yang

analgesik

atau

sesuai

Memilih

kombinasi analgesik tepat

ketika lebih dari satu yang
diresepkan

Memilih rute IV, bukan IM,

untuk nyeri sering suntikan

Mengevaluasi

efektivitas

tindakan pengendalian nyeri

yang

digunakan

melalui

penilaian berkelanjutan dari

Mengekspresikan
gelisah,

dan

melibatkan

keluarga,

(misalnya

alergi

Mengevaluasi

rute,

pemberi asuhan)
perilaku

riwayat

Memeriksa

obat

nyeri/perubahan
(misalnya

yang

dalam pemilihan analgesik,

perilaku
aktivitas

analgesik

pasien untuk berpartisipasi

nyeri

dengan

dan

obat

tentang

karakteristik

dosis,

diresepkan

penilaian numeric)
Keluhan

obat,

frekuensi

nyeri

sebelum

Memeriksa pesanan medis

untuk

tentang

standar

nyeri,

mengobati pasien

Fokus pada diri sendiri

intensitas menggunakan

lokasi

keparahan

waktu, proses berpikir,

interaksi dengan orang

Menentukan

karakteristik, kualitas, dan

persepsi

Keluhan

relaksasi,

atau

tetap pada satu focus,

Fokus

Ajarkan tentang teknik non

merengek,

pengalaman nyeri.

Mengajarkan

tentang

menangis, waspada)

penggunaan

Perilaku distrasi

strategi untuk mengurangi

Perubahan

pada

parameter

fisiologis

(misalnya

darah,

frekuensi

jantung,

frekuensi
saturasi

oksigen, dan endtidal,

karbon dioksida CO2
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Perubahan

selera

makan
Putus asa
Sikap melindungi area
nyeri
Sikap tubuh melindung
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis
(misalnya

infeksi,

iskemia, neoplasma)
Agens

cedera

(misalnya

fisik
abses,

amputasi, luka bakar,

terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah,
trauma

olahraga

berlebihan)
Agens cedera kimiawi
((misalnya : luka bakar,
kapsaisin,
klorida,
mustard).

efek samping, dan harapan

untuk

metilen
agens

keterlibatan

dalam

keputusan tentang nyeri

tekanan

pernapasan,

analgesik,

Kolaborasi pemberian obat

Diagnosis Keperawatan: Penurunan curah Definisi NANDA-I :

jantung

ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh

jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolic

Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat

tubuh.

Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal

Komponen Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Batasan Karakteristik :
Setelah dilakukan intervensi Cardiac Care
Perubahan

frekuensi/irama

jantung

keperawatan selama

3 x 24

Jam, pasien akan :

Evaluasi adanya nyeri dada

( intensitas,lokasi, durasi)

Bradikardia

Palpitasi jantung

normal

Perubahan

Nadi, respirasi)

elektrokardiogram (EKG)

Dapat

mentoleransi

gejala penurunan cardiac

(Mis, aritmia, abnormalitas

aktivitas,

tidak

output

konduksi, iskemia)

kelelahan

Takikardia

Tanda Vital dalam rentang

(Tekanan

darah,

ada

Tidak ada edema paru,

Tidak

ada

Catat

adanya

disritmia

jantung

perifer, dan tidak ada asites

Perubahan preload

Catat adanya tanda dan

Monitor

status

kardiovaskuler

penurunan

Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal

kesadara

jantung

Distensi vena jugular

Edema

Keletihan

indicator

Murmur jantung

perfusi

Peningkatan berat badan

Monitor balance cairan

Peningkatan CVP

Monitor adanya perubahan

Peningkatan PAWP

Penurunan
artery

Penurunan tekanan vena

sentral

(cenral

respon

pasien

antiaritmia

Atur periode latihan dan

istirahat

venous

untuk

menghindari kelelahan

pressure, PCP)
Perubahan Afterload

Monitor

terhadap efek pengobatan

pressure

(PAWP)

penurunan

tekanan darah

pulmonary

wedge

Monitor abdomen sebagai

Monitor toleransi aktivitas

Dispnea

pasien

Kulit lengkap

Oliguria

Pengisian

fatigue,

Peningkatan PVR

Peningkatan SVR

Penurunan nadi perifer

Penurunan

resistansi

vascular resistance, PVR)

vascular sistemik (systemic

Perubahan tekanan darah

Perubahan

warna

kulit

abu-abu,

sianosis)

Catat

adanya

Monitor

VS

berbaring,

fluktuasi
saat

pasien

duduk,

atau

berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah

Perubahan kontraktilitas

aktivitas

Batuk

Bunyi napas tambahan

Bunyi S3

Bunyi S4

Dispnea

Monitor kualitas dari nadi

Monitor

adanya

pulsus

adanya

pulsus

paradoksus
paroksismal

nocturnal

Ortopnea

Penurunan fraksi ejeksi

Penurunan indeks jantung

Penurunan left ventricular

work

index

(LVSWI)
Penurunan stroke volume
index (SVI)

Monitor
alterans

Monitor TD, nadi, suhu, dan

tekanan darah

vascular resistance, VSR)

stroke

untuk

RR

resistansi

pucat,

Anjurkan

Vital Sign Monitoring

vascular paru (pulmonary

(Mis,

dan

menurunkan stress

Penurunan

tekipneu

ortopneu

kapiler

memanjang

Monitor adanya dyspneu,

Monitor jumlah dan irama

jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor

pola

pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit
Perilaku/Emosi

Ansiestas

Gelisah

Monitor sianosis perifer

Monitor

adanya

cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar,

Faktor yang berhubungan :

Perubahan afterload

Perubahan

bradikardi,

peningkatan sistolik)

frekuensi

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

jantung

Perubahan irama jantung

Perubahan kontraktlitas

Perubahan preload

Perubahan

volume

sekuncup

Diagnosis Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

Definisi NANDA-I :
Ketidakcukupan energy psikologi atau fisiologis

Domain 4 : Aktivitas/Istrahat

untuk

Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/ Pulomanal

aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau

Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

Observasi

beraktivitas

Jam, pasien akan :

pembatasan

Ketidaknyaman setelah
beraktivitas
Perubahan

menyelesaikan

yang ingin dilakukan.

Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Energy Management
keperawatan selama 3 x 24

Keletihan

Self Care : ADLs dengan

indicator :
1) Berpartisipasi

adanya
klien

dalam

melakukan aktivitas

Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan

dalam

Monitor nutrisi dan sumber

elektrokardiogram (EKG)

aktivitas fisik tanpa disertai

energi yang adekuat

(mis., aritmia,

peningkatan tekanan darah,

Monitor pasien akan adanya

abnormalitas konduksi,

nadi dan RR

kelelahan fisik dan emosi

iskemia)

atau

Dyspnea setelah

mempertahankan

2) Mampu melakukan aktivitas

secara berlebihan

Respons frekuensi jantung

sehari hari (ADLs) secara

Monitor

abnormal terhadap

mandiri

kardivaskuler

aktivitas.

aktivitas

respon
terhadap

Respons tekanan darah

Monitor

abnormal terhadap

lamanya

aktivitas.

pasien

Faktor yang berhubungan :

pola

tidur

dan

tidur/istirahat

Activity Therapy

Gaya hidup kurang gerak

Immobilitas

Tenaga Rehabilitasi Medik

Ketidakseimbangan antara

dalam

suplay dan kebutuhan

program terapi yang tepat.

oksigen.

Tirah baring

Kolaborasikan

dengan

merencanakan

Bantu

klien

untuk

mengidentifikasi

aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu
aktivitas

untuk

memilih

konsisten

yang

sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social

Bantu

untuk

mengidentifikasi

dan

mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan

Bantu

untuk

mendpatkan

alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat

jadwal

latihan

diwaktu

luang

Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi
kekurangan
beraktivitas

dalam

Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

Bantu

pasien

untuk

mengembangkan

motivasi

diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Kekurangan volume cairan b/d

Penurunan cairan intravaskuler,interstisial, dan/

kehilangan volume cairan akibat

atau intraselular.ini mengacu pada dehidrasi,

hipermetabolisme

kehilangan cairan saja tanpa perubahan

Domain: 2: Nutrisi
Kelas : Hidrasi
Komponen Diagnosis
Batasan karateristik:

Tujuan/Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi

Haus

keperawatan selama 3x 24

Kelemahan

Jam, pasien akan :

Kulit kering

Membran mukosa kering

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan hematokrit

Peningkatan

Keseimbangan elektrolit dan

konsentrasi

urine

Peningkatan suhu tubuh

Penurunan berat badan tibatiba

asam basa.
Keseimbangan cairan

Intervensi Keperawatan
1. Observasi tindakan:
Monitor

status

(kelembaban

hidrasi
membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah

ortostatik

),

jika

diperlukan

Status gizi : asupan makanan Monitor vital sign

dan cairan yang adekuat

Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori
harian.
2. Kemandirian, Tindakan:
Berikan cairan
Dorong masukan oral

Penurunan haluaran urine

Penurunan pengisian vena

Penurunan tekanan darah

Penurunan tekanan nadi

Penurunan turgor kulit

keluarga

Penurunan turgor lidah

pasien makan

Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output
3. Penyuluhan:
Berikan

informasi
untuk

kepada
membantu

Penurunan volume nadi

Perubahan status mental

Berikan

informasi

kepada

keluarga terkait makanan yang

akan diberikan (jus buah, buah

Factor yang berhubungan :

Kehilangan volume cairan

segar )
4. Kolaboratif, Tindakan:

aktif

Kolaborasi pemberian cairan IV

Asupan cairan yang tidak

Kolaborasi dengan dokter jika

adekuat

tanda cairan berlebih muncul

dan memburuk