SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Muchtarom, SE.,M.MMPd

NIP/NIK

:-

NUPTK

: 3852754656120002

Unit Kerja

: SMK Hassina Sukaraja

Alamat

: Jl. Raya Cimuncang No 25 Desa Pasir Halang Kecamatan

Sukaraja Kabupaten Sukabumi 43192

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas/ saya
lampirkan untuk keperluan sertifikat guru benar adanya, dan jika di
kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dampak hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukaraja, 24 Januari 2015

Calon Peserta Sertifikat

Muchtarom, SE.,M.MPd

NUPTK. 3852754656120002

BIODATA CALON PESERTA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NUPTK
: 3852754656120002
NAMA LENGKAP
: MUCHTAROM
JENIS KELAMIN
: LAKI LAKI
TEMPAT TGL. LAHIR : CILACAP, 20 MEI 1976
STATUS PEGAWAI
: NON PNS
NIP
:GOLONGAN
:TMT PENDIDIK
: 2005
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
KUALIFIKASI
: STRATA 2 (S2)
PRODI/JURUSAN : MANAJEMEN PENDIDIKAN
NAMA INSTITUSI : STM IMNI JAKARTA
TAHUN LULUS
: 2009
10. INSTANSI SEKOLAH :
MATA PELAJARAN
YANG DIAMPU
: AKUNTANSI
NPSN
: 69726057
UNIT KERJA
: SMK HASSINA
ALAMAT
: SUKARAJA
JALAN
: RAYA CIMUNCANG
DESA/KEL
: PASIR HALANG
KECAMATAN
: SUKARAJA
KAB/KOTA
: KABUPATEN SUKABUMI
PROPINSI
: JAWA BARAT
KODE POS
: 43192
11. BIDANG STUDI SERTIFIKASI
: PARAKEYA & KEWIRAUSAHAAN

Sukaraja, 24 Januari 2015

Muchtarom,