Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN DEMAM BERDARAH DENGUE

Diagnosa keperawatan yang sering muncul


1. Ketidakefektif pola napas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan,
nyeri, hipoventilasi
2. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah
4. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (penekanan intra abdomen)
5. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun
7. Resiko perdarahan b.d penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)
Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Ketidakefektifan pola napas

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi

Domain 4: Aktivitas/istirahat

ventilasi adekuat

Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/Pulmonal


Komponen Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Batasan Karakteristik :
Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas
Perubahan kedalam

keperawatan selama ....... x 24

Buka jalan napas, gunakan

jam diharapkan:

teknik chin lift atau jaw

Perubahan ekskursi dada

Status respirasi: Ventilasi

thrust bila perlu

Mengambil posisi tiga titik

Status respirasi: Jalan napas

Bradipneu

paten

pernapasan

Penurunan tekanan
ekspirasi
Penurunan ventilasi
semenit
Penurunan kapasitas vital
Dipneu
Peningkatan diameter

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

Kriteria hasil :

Identifikasi pasien perlunya

Mendemostrasikan

batuk

efektif dan suara napas


yang

Posisikan

bersih,

sianosis
(mampu

dan

tidak

ada

dyspnea

mengeluarkan

sputum, mampu bernapas

pemasangan alat jalan nafas


buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan

fisioterapi

dada

jika perlu
Keluarkan

sekret

dengan

anterior-posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu

dengan mudah, tidak ada


pursed lips)

batuk atau suction


Auskultasi suara nafas, catat

Menunjukkan jalan napas

adanya suara tambahan

Fase ekspirasi memanjang

yang paten (klien tidak

Lakukan suction pada mayo

Pernapasan bibir

merasa

tercekik,

irama

Berikan bronkodilator bila

Takipneu

napas,

frekuensi

napas

dalam

rentang

Penggunaan otot aksesoris


untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan musculoskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan
Cedera medulla spinalis

tidak

ada

suara

normal,
napas

abnormal)
Tanda-tanda

perlu
Berikan

pelembab

udara

kassa basah NaCl lembab


Atur intake untuk cairan

vital

dalam

rentang normal (Tekanan


darah, nadi dan pernapasan)

mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status
O2
Terapi oksigen
Bersihkan

mulut,

hidung

dan secret trakea


Pertahankan

jalan

napas

yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi

adanya

tanda-

tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor tanda vital
Monitor TD, nadi, suhu,dan
RR
Catat

adanya

tekanan darah

fluktuasi

Monitor tanda vital saat


pasien

berbaring,

duduk,

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor

TD,

sebelum,

nadi,

selama,

RR,

setelah

aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor

pola

pernapasan

abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor

adanya

cushing

triad (tekanan nadi yang


melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan tanda vital

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Hipertermia

Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termoregulasi
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Penatalaksanaan Demam

Konvulsi

keperawatan selama ....... x 24 Monitor

Kulit kemerahan

jam diharapkan:

Peningkatan suhu tubuh Thermoregulation


Kriteria hasil :
diaras kisaran normal
Suhu tubuh dalam rentang

Kejang

normal

Takikardi takipnea

Nadi dan RR dalam rentang

Kulit terasa hangat

normal
Tidak ada perubahan warna

Faktor yang berhubungan :

kulit dan tidak ada pusing

Anastesia

suhu

sesering

mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu
kulit
Menitor tekanan darah, nadi
dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct

Penurunan respirasi

Monitor intake dan output

Dehidrasi

Berikan anti piretik

Pemajanan

lingkungan

Berikan pengobatan untuk


mengatasi penyebab demam

yang panas
Penyakit

Selimuti pasien

Pemakaian pakaian yang

Lakukan tapid sponge

tidak sesuai dengan suhu

intravena

lingkungan
Peningkatan
metabolism

Kolaborasi pemberian cairan

laju

Kompres pasien pada lipatan


paha dan aksila

Medikasi

Tingkatkan sirkulasi udara

Trauma

Berikan pengobatan untuk

Aktivitas berlebihan

mencegah

terjadinya

menggigil
Pengaturan Suhu
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan

monitoring

suhu secara kontinyu


Monitor TD, nadi dan RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor

tanda-

tanda

hipertermi dan hipotermi


Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti

pasien

mencegah

untuk
hilangnya

kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan

tentang

pentingnya pengaturan suhu


dan

kemungkinan

efek

negative dari kedinginan


Beritahukan tentang indikasi
terjadinya

keletihan

dan

penanganan emergency yang


diperlukan
Ajarkan

indikasi

dari

hipotermi dan penanganan


yang di perlukan

Berikan anti piretik jika


perlu.
Monitor Tanda-Tanda Vital
Monitor TD, nadi dan RR
Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah
Monitor
berbaring,

VS

saat
duduk,

pasien
atau

berdiri
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat

Domain 4 : Aktivitas/istirahat

mengganggu kesehatan

Kelas 4 : Respons kardiovaskuler/pulmonal


Komponen Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Batasan Karakteristik :
Setelah dilakukan intervensi Manajemen sensasi perifer
Tidak ada nadi

keperawatan selama ....... x 24

Perubahan fungsi motoric

jam diharapkan:

tertentu yang hanya peka

Perubahan karakteristik

Status sirkulasi

terhadap

kulit (warna, elastisitas,

Perfusi jaringan cerebral

panas/dingin/tajam/tumpul

rambut, kelembapan, kuku,

Kriteria hasil :

sensasi, suhu)

Tekanan

Perubahan tekanan darah di

yang diharapkan

3 detik
Klaudikasi
Warna tidak kembali

Instruksikan keluarga untuk

dalam

rentang

mengobservasi kulit jika ada

Berkomunikasi

lesi atau laserasi


dengan

jelas dan sesuai dengan


Menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan orientasi


Memproses informasi

turunkan

Membuat

luka perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Brui femoral
Pemendekan jarak total
yang ditempuh dalam uji

dengan benar

Gunakan

sarung

tangan

untuk proteksi
Batasi gerak pada kepala,

kemampuan

ketungkai saat tungkai di


Kelambatan penyembuhan

daerah

dan

sistolik

diastole

Waktu pengisian kapiler >

adanya

Monitor adanya parastese

Indek ankle-brakhial < 0,90

ekstremitas

Monitor

keputusan

leher dan punggung


Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi

pemberian

analgetik
Monitor

adanya

tromboplebitis
Diskusikan

mengenai

penyebab perubahan sensasi

berjalan 6 menit
Pemendekan jarak bebas
nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan 6 menit
Parastesia
Warna kulit pucat saat
elevasi
Faktor yang berhubungan :
Kurang pengetahuan
tentang factor pemberat
(mis., merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
(mis., diabetes,
hiperlipidemia)
Diabetes mellitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Nyeri akut

Definisi NANDA-I:
Pengalamam

sensori

dan

emosional

tidak

Domain 12 : Kenyamanan

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

Kelas 1 : Kenyamanan fisik

jaringan actual dan potensial atau digambarkan


sebagai kerusakan (International Association for
the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Nyeri

Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :
Bukti

nyeri

dengan keperawatan selama ....... x 24


standar jam diharapkan:

menggunakan
daftar

periksa

nyeri Tingkat nyeri

Lakukan pengkajian nyeri


secara komprehensif
termasuk lokasi,

untuk pasien yang tidak

Nyeri terkontrol

karakteristik, durasi,

dapat

Tingkat kenyamanan

frekuensi, kualitas dan

mengungkapkannya

Kriteria hasil:

faktor presipitasi.

(misalnya : Neonatal Mampu mengontrol nyeri


Infant Pain Scale, Pain
(tahu penyebab nyeri,
Assessment Checklis
mampu menggunakan

Observasi reaksi nonverbal


dari ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komuniaksi

for Senior with Limited

tehnik nonfarmakologi

terapeutik untuk

Ability

untuk mengurangi nyeri,

mengetahui pengalaman

mencari buatan)

nyeri pasien.

to

Communicate)
Diaforesis

Melaporkan bahwa nyeri

Kaji kultur yang

Dilatasi pupil

berkurang dengan

mempengaruhi respon

Ekspresi wajah nyeri

menggunakan manajemen

nyeri.

(misalnya
kurang

mata

bercahaya,

tampak kacau, gerakan

nyeri.

Bantu pasien dan keluarga


untuk mencari dan
menemukan dukungan.

mata

berpencar

atau

Kontrol lingkungan yang

tetap pada satu focus,

dapat mempengaruhi nyeri,

meringis)

seperti suhu ruangan,

Fokus
(misalnya

menyempit

pencahayaan, dan

kebisingan.

persepsi

waktu, proses berpikir,


interaksi dengan orang
dan lingkungan)

Kurangi faktor presipitasi


nyeri.
Pilih dan lakukan

Fokus pada diri sendiri

penanganan nyeri

Keluhan

(farmakologi,

tentang

intensitas menggunakan
standar

skala

(misalnya
analog

nyeri

visual,

untuk menentukan

skala

intervensi.
Ajarkan teknik

tentang

karakteristik

nyeri

dengan

menngunakan

standar

instrument

nyeri

(mis.,

Pain

McGill

Questionnaire,

Brief Pain Inventory)


Laporan

Kaji tipe dan sumber nyeri

skala

penilaian numeric)
Keluhan

nonfarmakologi)

tentang

nonfarmakologi
Tingkatkan istirahat
Pemberian Analgetik
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
Cek instruksi dokter tentang

perilaku

jenis obat, dosis, dan

nyeri/perubahan

frekuensi.

aktivitas (mis., anggota

Cek riwayat alergi

keluarga,

Pilih analgetik berdasarkan

pemberi

asuhan)

tipe dan beratnya nyeri.

Mengekspresikan
perilaku (mis., gelisah,
merengek,

menangis,

Tentukan analgetik pilihan,


rute pemberian dan dosis

waspada)

optimal.

Perilaku distrasi

Monitor vital sign sebelum

Perubahan

pada

dan sesudah pemberian

parameter

fisiologis

analgetik pertama kali.

tekanan

Berikan analgetik tepat

(misalnya

darah,

frekuensi

waktu terutama saat nyeri

jantung,

frekuensi

hebat.

pernapasan,

saturasi

oksigen, dan end tidal,


karbon dioksida CO2
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Perubahan

selera

makan
Putus asa
Sikap melindungi area
nyeri
Sikap tubuh melindung
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis
(mis., infeksi, iskemia,
neoplasma)
Agens

cedera

fisik

(mis., abses, amputasi,


luka bakar, terpotong,
mengangkat

berat,

prosedur bedah, trauma


olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi

Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan gejala

(mis.,

luka

kapsaisin,

bakar,
metilen

klorida,

agens

mustard).
Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Kekurangan volume cairan

Penurunan cairan intravskuler, interstisial, dan/


atau intaselular. Ini mengacu pada dehidrasi,

Domain 2 : Nutrisi

kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

Kelas 5 : Hidrasi
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

natrium
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Manajemen cairan

Perubahahans status mental

keperawatan selama ....... x 24

Penurunan tekanan darah

jam diharapkan:

Penurunan tekanan nadi

Keseimbangan cairan

Penurunan volume nadi

Satus

Penurunan turgor kulit


Penurunan turgor lidah
Penurunan haluarab urin
Penurunan pengisian vena
Membrane mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan hematocrit
Pengkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Pengingkatan frekuensi
urin
Penurunan berat badan
tiba-tiba (kecuali pada
ruang ketiga)
Haus
Kelemahan

Timbang

pokok/pembalut

jika diperlukan

nutrisi

Pertahankan catatan intake


intake

dan output yang akurat


Monitor

makanan dan minum


Kriteria hasil :

status

(kelembaban

Mempertahankan

urine

mukosa,

hidrasi
membrane

nadi

adekuat,

output sesuai dengan usia

tekanan darah ortostatik),

dan BB, BJ urine norma,

jika di perlukan
Monitor tanda vital

HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak

ada

tanda-tanda

dehidrasi, elastisitas turgor


kulit

baik,

membrane

Monitor

masukan

makanan/cairan dan hitung


intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan
iv

mukosa lembab, tidak ada

Monitor status nutrisi

rasa haus yang berlebihan

Berikan cairan IV pada suhu


ruangan
Dorong masukan oral
Berikan

penggantian

Faktor yang berhubungan :


Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme
regulasi

nesogastrik sesuai output


Dorong

keluarga

untuk

membantu pasien makan


Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
Kolaborasi dengan dokter
Atur kemungkinan transfuse
Manajeman hipovolemi
Monitor

status

cairan

termasuk intake dan output


cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor

respon

pasien

terhadap penambahan cairan


Monitor berat badan
Dorong

pasien

untuk

menambah intake oral


Pemberian

cairan

IV

monitor adanya tanda dan


gejala

kelebihan

volume

cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal

Diagnosis Keperawatan:
Ketidakseimbangan

Definisi NANDA-I:

nutrisi

kurang

dari Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan tubuh.

kebutuhan metabolik.

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

Tujuan/Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi

Kram abdomen

keperawatan selama ....... x 24

Kaji adanya alergi makanan

Nyeri abdomen

jam diharapkan:

Kolaborasi dengan ahli gizi

Menghindari makan

Nutritional status : nutrisi

Berat badan 20 % atau


lebih di bawah berat badan

Kehilangan

rambut

Weight control

badan

Kurang makan

minat

pada

berat

badan

makanan
dengan asupan makanan
adekuat
Kesalan konsepsi

sesuai

dengan

untuk

Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan protein dan


vitamin C

Berat badan ideal sesuai


dengan tinggi badan
Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi
Tidak

pasien

meningktakan intake Fe

tujuan

Kurang informasi

pasien

untuk mendapatkan nutrisi


Anjurkan

Adanya peningkatan berat

Bising usus hiperaktif

kemampuan

yang dibutuhkan.

Kriteria hasil :

berlebihan

butuhkan pasien
Kaji

intake

Diare

Penurunan

Nutritional status : food


Nutritional status : nutrient

Kerapuhan kapiler

untuk menentukan jumlah


kalori dan nutrisi yang di

and fluid intake

ideal

Kurang

adekuat.

Intervensi Keperawatan
Manajemen Nutrisi

ada

malnutrisi

tanda-tanda

Berikan substansi gula


Yakinkan
dimakan

diet

yang

mengandung

tinggi serat untuk mencegah


konstipasi
Berikan makan yang terplih

Kesalahan informasi

Menunjukkan peningkatan

Membran mukosa pucat

fungsi

Ketidakmampuan

menelan

pengecapan

dari

memakan makan

Tidak terjadi penurunan

Tonus otot menurun

berat badan yang berarti

Mengeluh gangguan sensai

di

konsultasikan

dengan ahli gizi)


Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
Monitor jumlah nutrsi dan
dan kandungan kalori

rasa
Mengeluh asupan makanan
kurang

dari

RDA

(Recommended

daily

kenyang

setelah

kebutuhannutrisi
Kaji

kemampuan

pasien

yang dibutuhkan
Monitoring Nutrisi

makan

Berat badan pasien dalam

Sariawan rongga mulut

batas normal.

Steatorea
Kelemahan

otot

Monitor adanya penurunan


berat badan.

mengunyah
Kelemahan

Berikan informasi tentang

untuk mendapatkan nutrisi

allowance)
Cepat

(sudah

otot

untuk

Monitor tipe dan jumlah


aktivitas

menelan

yang

bisa

dilakukan.
Faktor yang berhubungan :

makan.

Faktor biologis

Jadwalkan pengobatan dan

Faktor ekonomi

tindakan tidak selama jam

Ketidakmampuan

makan.

mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan

untuk

mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan
makanan
Faktor psikologis

Monitor lingkungan selama

Monitor kulit kuring dan


perubahan pigmentasi.
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah.

Monitor mual dan muntah


Monitor

kadar

albumin,

total protein, Hb, dan Ht.


Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
Monitor pucat, kemerahan,
dan

kekeringan

konjungtiva.
Monitor kalori, dan intake
nutrisi.
Catat

adanya

hiperemik,

edema,
hipertonik

papilla lidah, dan capitas


oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Resiko perdarahan

Beresiko mengalami penurunan volume darah


yang dapat mengganggu kesehatan

Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respons kardiovaskuler/pulmonal
Komponen Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Faktor resiko :
Setelah dilakukan intervensi Pencegahan perdarahan
Aneurisme

keperawatan selama ....... x 24

Difisiensi pengetahuan

jam diharapkan:

Koagulopati intravaskuler

Tidak mengalami perdarahan

diseminata
Riwayat jatuh
Gangguan
gastrointestinal(mis.,
penyakit ulkus lambung,
polip, varises)
Koagulopati inheren (mis.,
trombositopenia)
Trauma
Efek samping terkait terapi
(mis., pembedahan,

perdarahan
Catat

nilai

Hb dan

Kriteria hasil :

sebelum

Tidak ada hematuria dan

terjadinya perdarahan

hematemesis
Kehilangan

darah

yang

terlihat

sesudah

yang meliputi

PT, PTT,

trombosit

Tekanan darah dalam batas


normal sistol dan diastole
Tidak

dan

Ht

Monitor nilai lab (koagulasi)

ada

distensi

abdominal
Hemoglobin dan hematocrit
dalam batas normal

pemberian obat, pemberian Plasma, PT, PTT dalam


batas normal
produk darah defisiensi
trombosit, kemoterapi)

Monitor ketat tanda- tanda

Monitor TTV ortostatik


Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
Kolaborasi dalam pemberian
produk darah (platelet atau
fresh frozen plasma)
Lindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
perdarahan
Hindari

mengukur

suhu

lewat rectal
Hindari pemberian aspirin,
anticoagulant, dan ibuprofen
Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan
makanan

intake

yang

banyak

mengandung vitamin K
Hindari

terjadinya

konstipasi

dengan

menganjurkan

untuk

mempertahankan

intake

cairan yang adekuat dan


pelembut feses
Mengurangi perdarahan
Identifikasi

penyebab

perdarahan
Monitor trend tekanan darah
dan parameter hemodinamik
(CVP,pulmonary
capillary/artery

wedge

pressure)
Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb dan
cardiac output)
Mengurangi

perdarahan

gastrointestinal
Observasi

adanya

darah

dalam sekresi cairan tubuh:

emesis, feces, urine, residu


lambug, dan drainase luka
Monitor nilai darah lengkap
dan leukosit
Kolaborasi dalam pemberian
terapi

lactulose

atau

vasopressin
Lakukan

bilas

lambung

dengan NaCl dingin


Dokumentasikan
jumlah

dan

warna,

karakteristik

feses
Hindari pH lambung yang
ekstrem dengan kolaborasi
pemebrian

antacids

atau

histamine blocking agent)


Kurangi factor stress
Pertahankan jalan napas
Hindari

penggunaan

anticoagulant
Monitor status nutrisi pasien
Berikan cairan intra vena