Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS III

SEORANG NEONATUS PRETERM DENGAN HMD GRADE III,


GANGGUAN NAFAS SEDANG, NEONATAL INFEKSI DAN
HIPERBILIRUBINEMIA

DISUSUN OLEH :
GAZADE GARCIA MULYADI
030. 11. 112

PEMBIMBING :
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
dr. Neni Sumarni, Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG


PERIODE 7 MARET 2016 14 MEI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG 2016

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: By. Ny. I

Lahir

: 7 April 2016

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Semarang

Nama Ayah

: Tn. I

Umur

: 45 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. I

Umur

: 33 Tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

No. CM

: 357626

Bangsal

: Perinatologi

Masuk RS

: 7 April 2016

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, perawat ruang Perinatologi,
didukung oleh catatan medis dilakukan pada tanggal 7 April 2016 pukul 14.00 WIB
di ruang perinatologi, hari perawatan pertama.
Keluhan utama

: Bayi merintih

Keluhan tambahan

: Nafas cuping hidung, retraksi dada

Riwayat Penyakit Sekarang


Sebelum Masuk RS
Ibu G2P1A0, usia 33 tahun, hamil 37 minggu 5 hari, dengan HPHT 30
Oktober 2015, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu
rutin memeriksakan kehamilannya di bidan desa dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Selama hamil, ibu mengatakan tidak pernah mengeluh seperti mual ataupun muntah.
Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat
penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan
disangkal, riwayat perdarahan disangkal riwayat demam dengan ruam disangkal. Pola
makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan, yaitu 3
kali sehari. Ibu biasa melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri seperti mencuci,
mengepel, memasak dan pekerjaan rumah tangga lainnya. Pada tanggal 6 April 2016,
pukul 13.40 pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang atas rujukan bidan karena
tekanan 140/90 saat melakukan pemeriksaan rutin.
Setelah Masuk RS
Tanggal 6 April 2016 pukul 16.00 WIB Ibu dipindahkan dari IGD menuju
ruang Srikandi RSUD Kota Semarang dengan rencana SC tanggal 7 April 2016.
Menurut perkiraan persalinan tanggal 6 Juli 2016. Pasien dirawat diruang VK RSUD
Kota Semarang untuk menunggu SC yang telah dijadwalkan.
Pukul 09.44 WIB, telah lahir bayi jenis kelamin laki - laki lahir dari ibu secara
SC atas indikasi hipertensi gestasional dan bekas SC 7 tahun ditolong oleh dokter
spesialis kebidanan di ruang OK RSUD Kota Semarang. Ketuban dipecah saat SC,
warna jernih, jumlah cukup dan bau khas.
Saat lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif, napas teratur, dan warna
kulit merah jambu ujung-ujung biru. Kemudian dilakukan langkah awal resusitasi,
dilakukan evaluasi bayi menangis kuat, frekuensi jantung 140x permenit, kulit
kemerahan dan tonus otot baik, kemudian dilakukan perawatan bayi pasca resusitasi.
Bayi disuntik Vitamin K1 1 mg (IM) dan salep kloramfenikol pada kedua mata.
APGAR score pada bayi 9-10-10. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 47
cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 30,5 cm. Dilakukan pemeriksaan Ballard
Score didapatkan score 27, perkiraan umur kehamilan 34 minggu.

Pada evaluasi satu jam pasca kelahiran terdapat nafas cuping hidung, retraksi
epigastrik dan retraksi suprasternal dengan frekuensi pernapasan 68 kali permenit. Dilakukan
penilaian Downscore didapatkan penilaian 7 ( Frekuensi pernapasan 60-80x/menit, retraksi

ringan, sianosis hilang dengan O2, penurunan ringan udara masuk, merintih dapat
didengar tanpa alat bantu)
Assessment bayi adalah neonatus preterm (34-36 minggu), BBL normal 2500
gram, dengan gangguan nafas sedang. Instruksi selanjutnya adalah diberikan positive
airway pressure menggunakan T-piece rescucitator, pemasangan infus tali pusat,
resusitasi cairan dengan NaCl 0,9% 24 ml dalam 30 menit. Pasien kemudian dirawat
di ruang perinatologi, diberikan O2 CPAP PEEP 7 flow 6 l/ menit, FiO 2 50%, infus
D10% 8 ml/jam, injeksi Ca gluconas 2 x 1,2 cc, drip dopamine 3 meq/KgBB/Menit
dan injeksi Ampisilin sulbactam 2 x 175 mg, cek GDS dan darah rutin.
Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu memiliki golongan darah AB rhesus postif dan ayah memiliki golongan darah

B rhesus positif.
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,

klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.


Riwayat suami menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.
Riwayat ibu mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing

bewarna merah selama kehamilan disangkal.


Riwayat ayah dan ibu merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal


Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamujamuan disangkal oleh ibu.
Kesan : Pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan

No.
1.

Riwayat kehamilan
Keterangan
Anak pertama lahir secara SC, ditolong dokter, Anak sehat
usia kehamilan 38 minggu, bayi sehat, BBL

2.

3100 kg
Hamil ini

Gangguan nafas sedang

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2500 gram
Panjang badan
: 47 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada
: 30,5 cm
Perkembangan
- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B
: BCG
: Polio
:Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu adalah ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh asuransi BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
Data Keluarga
Perkawinan
Umur
Konsanguinitas
Keadaan sehat

Ayah
1
42 tahun
Sehat

Ibu
1
34 tahun
Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : milik sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari papan, 3 kamar tidur, 1 kamar


mandi di dalam rumah.
4

Sumber air bersih

: sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke


saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat


2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 April 2016, pukul 14.30 WIB di ruang
perinatologi pada hari perawatan pertama. Bayi laki-laki usia 0 hari, berat badan lahir
2500 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 30,5 cm.
Kesan umum :
Tampak kurang aktif, napas menggunakan alat bantu CPAP, tangisan merintih, ikterik
(-).
Tanda vital
Tekanan darah
Heart Rate
Pernapasan
Suhu
Saturasi O2

: tidak dilakukan pemeriksaan


: 119 x/menit, isi dan tegangan cukup
: 38x/menit
: 36,8 C (Termometer tembak)
: 98%

Status Internus
Kepala
Normocephali, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar datar, ukuran 1.5 x
1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium (-), cephale
hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala

tidak ada kelainan, wajah ikterik (-)


Mata
Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).
Hidung
Napas cuping hidung (-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Bentuk normal, kartilago belum sempurna, membalik segera setelah dilipat,
discharge (-/-).
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-).
Thorax
Paru

o Inspeksi

Ikterik (-), hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam


keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+),

intercostal (+), dan epigastrial (+).


stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla

o Perkusi
:
o Auskultasi :

mammae (+/+), belum sempurna.


pemeriksaan tidak dilakukan
suara napas dasar vesikuler, ronkhi (+/+),wheezing (-/-),

o Palpasi

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-).

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

:
:
:
:

Abdomen
o Inspeksi

: Ikterik (-), datar, pusat di tengah, segar, tidak tampak layu dan

pulsasi ictus cordis tidak tampak


ictus cordis tidak teraba
batas jantung tidak dinilai
bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

tidak kehijauan, terpasang infus umbilicalis


o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi
: timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Laki laki, kedua testis mengisi skrotum, rugae skrotum belum sempurna
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Superior
- /- /- /-/< 2 detik
normotonus

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
normotonus

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus
Kulit
Lanugo(+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).
Refleks Primitif :
Refleks Hisap
: (+) Kurang
Refleks Rooting
: (+) Kurang
Refleks Moro
: (+) Kurang
Refleks Palmar Grasp : (+) Kurang
Refleks Plantar Grasp : (+) Kurang

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal

Hb (gr/dl)

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

Na

Calc

GDS

(mm3)
271.000

137

3.6

1.27

95

303.000

129

5.9

0.95

99

7/4/16

16.5

48.20

(mm3)
13.300

9/4/16

16.4

47.00

17.200

Kesan : Hasil laboratorium terdapat imbalans elektrolit

Pemeriksaan Foto Babygram (7/4/2016)

Kesan: HMD Grade III

4. Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total
New Ballard Score

Poin
2
2
2
2
2
2
12

Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (laki-laki)
Total

Poin
2
3
2
2
2
2
13

= maturitas neuromuskular + maturitas fisik


= 12 + 13
= 25

Kesan : sesuai dengan kehamilan usia 34 minggu


8

KURVA LUBCHENKO

Kesan : Sesuai Masa Kehamilan


APGAR SCORE
Klinis

10

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory Effort

10

10

Kesan : vigorous baby

DOWNS SCORE
Frekuensi nafas
Retraksi
Sianosis
Air entry

0
<60x/menit
Tidak ada
Tidak ada
Udara
bilateral baik

1
60-80x/menit
Retraksi ringan
Sianosis
hilang
dengan O2
masuk Penurunan
udara masuk

2
>80x/menit
Retraksi berat
Sianosis
menetap

walaupun diberi O2
ringan Tidak ada udara
masuk

Merintih

Tidak merintih

Dapat

didengar Dapat

didengar

dengan stetoskop
tanpa alat bantu
Hasil: 6 gangguan nafas sedang (RD) yang memerlukan alat bantu nafas
C.

RESUME
Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0, usia 30 tahun, berdasarkan hari

pertama haid terakhir yang ibu katakana, usia kehamilan 37 minggu, tanggal 7 April
2016 Pukul 09.44 WIB secara SC atas indikasi hipertensi gestasional, bekas SC 7
tahun yang lalu ditolong oleh dr. Jati, SpOG di ruang OK RSUD Kota Semarang.
Berat bayi lahir 2500 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 35 cm dan lingkar
dada 30,5 cm. Saat lahir bayi menangis spontan, frekuensi jantung 140x/menit, gerak
kurang aktif, napas teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung biru.
Kemudian dilakukan langkah awal resusitasi, bayi perbaikan. Evaluasi 1 jam paska
resusitasi didapatkan bayi merintih, terdapat pernapasan cuping hidung serta retraksi
epigastric, intercostal dan suprasternal. Dilakukan positive airway pressure
menggunakan T-piece rescucitator pada bayi dan dianjurkan dirawat di ruang
perinatologi.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 7 April 2016 didapatkan :
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan merintih, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 144 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 60 x/menit
Suhu
: 36,6 C (Axilla)
Status Internus
Terdapat retraksi dada suprasternal, epigastrial dan intercostal.
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

: leukositosis

Babygram

: HMD Grade III

Pemeriksaan Khusus
Ballard score

: Kelahiran preterm

Kurva Lubchenko

: sesuai masa kehamilan

APGAR score

: Vigorous baby

Downes Score

: Gangguan nafas sedang

10

Kesan: Neonatus preterm, sesuai masa kehamilan, gangguan nafas sedang


D.

DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Preterm
-

Preterm
Aterm
Postterm

2. Gangguan Nafas Neonatus


i. Kelainan system respirasi:
a) Obstruksi saluran nafas atas: atresia koana, web laryngeal,
higroma, gondok, trakheomalasia, sindroma piere robin
b) Respiratory distress syndrome=hialin membrane diseases
c) Transient tachypnea of the newborn (TTN)
d) Pneumonia
e) Sindroma aspirasi mekoneum
f) PPHN (persistent pulmonary hypertention in newborn)
g) Pneumotoraks, atelectasis, perdarahan paru, efusi pleura, palsi
nerfus prenikus
h) Malformasi kongenital (misalnya: fistula trakheoesofageal, hernia
diafragmatika, emfisema lobaris, malformasi kistik adenomatoid)
i) Proses lambat: dysplasia bronkhopulmoner
ii. Sepsis
iii. Sistem kardiovaskular: penyakit jantung bawaan, gagal jantung
kongesti, PDA.
iv. Metabolic: asidosis, hipo/hipertermia, gangguan elektrolit, hipoglikemia
v. System hemopoetik: anemia
vi. Sistem Saraf Pusat: perdarahan, depresi farmakologi, asfiksia saat
lahir/depresi pernafasan.
3. Neonatal Infeksi
Berdasarkan Etiologi :
i. Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus,
Trikomoniasis,

Candidiasis

vaginalis,

gonorrhea,

non

gonococcal servitis, sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle,


limfogranuloma inguinal)

11

2. Ketuban
ii. Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii. Infeksi postnatal
1. Perawatan tali pusat tidak adekuat
2. Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)
3. Partus tindakan
4. Penolong persalinan
Berdasarkan Waktu :
iv. Early onset (< 72 jam)
1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis,
kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis,
sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma
inguinal)
v. Late onset (> 72 jam)
1. Perawatan tali pusat
2. Infeksi Nosokomial
E.

DIAGNOSIS KERJA
1. Neonatus preterm
2. BBL normal
3. Hyaline Membrane Disease Grade III
4. Sesuai masa kehamilan
5. Neonatal Infeksi

F.

TERAPI
Terapi awal (7 April 2016)
Medikamentosa :
CPAP (FiO2 60%, flow 6L/menit, PEEP 7 cmH2O)
Infus D10% 7 cc/jam
Inj. Ampisulbactam 2 x 175 mg iv
Inj. Ca Gluconas 2x1 cc
Inj. Dopamin 3 meq/KgBb/menit
Inj. Dexamethason

G. PROGRAM
-

Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda distress respirasi

Cek DR/GDS/elektrolit evaluasi


12

Foto babygram evaluasi

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: duabia ad bonam

I.

NASEHAT DI RUMAH JIKA SUDAH PULANG

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI
harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan
air, dekstrosa atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah


menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan
bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu


menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara
meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan
sampai ia mengeluarkan udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan


kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian
imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Kejang
Suhu tubuh 38C
Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)

13

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui


Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya
FOLLOW UP
NAMA : By. Ny. I

NO. RM : 357626

UMUR : Lahir 7 April 2016 pukul 09.44 WIB


TANGGAL/J
PERJALANAN PENYAKIT/

RUANG : Perinatologi

AM
7/4/2016

DIAGNOSA
S: Kondisi bayi:

Jam 13.00

Diet (-)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, kurang

WIB
U: 0 hari
BB: 2500 gr
HR: 140x/m
RR: 78x/m
T: 36.8oC
Sat O2: 96%
N: i/t cukup

aktif
O: Status Internus
Hidung: NCH (+)
Thoraks: simetris, retraksi suprasternal
(+), retraksi epigastrium (+), retraksi
intercostal (+)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop

2x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:Refleks hisap (+), lemah
Merintih(+)
Assesment
Neonatus preterm (34-36

Jam 14.20
WIB
U: 0 hari
BB: 2500 gr

Terapi

CPAP
Infus D10% 10cc/jam
Injeksi ampisulbaktam 2 x

175 mg IV (H-1)
Injeksi Ca gluconas 2x1cc
Dopamine 5 meq/kgBB

Program
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi

(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

7/4/2016

PERINTAH DOKTER

minggu)
Gangguan nafas sedang
Suspek HMD grade III
BBLN
S: Kondisi bayi:
Retraksi dalam
Merintih
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, kurang
aktif, takipneu

oksigen
Cek darah rutin, GDS dan

elektrolit
Foto babygram

Terapi

Intubasi ET no.3
kedalaman 7cm jika

retraksi dada
CPAP FiO2 PEEP 7 Flow 6

14

HR: 166 x/m


RR: 76x/m
T: 36.8oC
Sat O2: 95%
N: i/t cukup

O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
3x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+) lemah
-Menangis merintih (+)
-Babygram (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
HMD grade III

7/4/2016
Jam 20.30
U: 0 hari
BB: 2500 gr
HR: 152x/m
RR: 86x/m
Sat O2: 9296%
o

T: 36.4 C
N: i/t cukup

S: nafas spontan (+)


O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
Refleks:
-Refleks hisap (+)
-BGA (+)
Assesment
Gangguan nafas berat
Acidosis metabolic

Infus D10% 7 cc/jam


Injeksi ampisulbaktam 2 x

175 mg IV (H-1)
Injeksi Ca gluconas 2 x

1.2cc
Dopamine 5

meq/kgBB/menit
Inj.Dexametason 2 x 0,5mg
(DAART)

Program
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi

oksigen
Diet tunda
BGA jam 15.00 WIB

Terapi

Inj. Ampicillin sulbactam


stop

Inj. Meropenem 2 x 100


mg syringe jam

Inj. Amikasin 1 x 40 mg
syringe jam

Inj. Ranitidine 2 x 5 mg

Inj. Dexamethasone 2 x 0,5


mg (DAART)

terkompensasi respiratorik

Drip dopamine 3
meq/kgbb/menit

8/4/2016

S: NGT jernih, retraksi (-), BAB (+)


O: Status Internus

Inj. Ca gluconas 2 x 1.2 cc

Diet tunda

PO: Sucralfat 3 x 1 cc

Pasang NGT

Program
Terapi lanjut
15

Jam 08.30
WIB
U: 1 hari
BB: 2500 gr
HR: 148x/m
RR: 48x/m
Sat O2: 98%

Thoraks: simetris, retraksi (-)


Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)

Cek darah rutin


X foto babygram ulang
PO: sucralfat stop
Diet: Feeding ASI 8 x 7,5
cc naik bertahap

Assesment
Neonatus Preterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection

T: 36.7oC
N: i/t cukup

9/4/2016
U: 2 hari
BB: 2500 gr
HR: 119x/m
RR: 38x/m
Sat O2: 98%
T: 36,8 C
N: i/t cukup

S: takipnea (-), retraksi (-)


O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (-) minimal
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus preterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection

Program:
CPAP weaning
Cek darah rutin, elektrolit,

bilirubin, GDS
Fototerapi 1 x 24 jam
Terapi lain lanjut

Babygram (8/4/2016)

Kesan:

16

17