Anda di halaman 1dari 6

Laporan kasus

A. Identitas pasien
Nama

: Tn. A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 54 tahun

No. RM

: 696477

Masuk Rumah Sakit : 15 oktober 2015


B. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dirasakan sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien
merasa dadanya seperti tertekan, nyerinya tembus ke belakang, dan
menjalar ke leher. Durasi serangan lebih dari 20 menit. Selama serangan
berlangsung, pasien merasakan keringat dingin. Nyeri dada dipicu oleh
aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien tidak merasa sesak
napas saat serangan. Pingsan tidak ada. Sesak saat beraktifitas tidak ada,
terbangun tengah malam karena sesak tidak ada. Batuk tidak ada, mual
ada, muntah tidak ada dan nyeri ulu hati tidak ada. Pasien merokok 30
batang/hari. Defekasi dan urinasi normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Tidak ada riwayat nyeri dada dan sesak. Tidak ada riwayat
serangan jantung sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.
Tidak ada riwayat kencing manis. Tidak ada riwayat keluarga dengan
penyakit jantung.
C. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sakit sedang/ Gizi cukup/ Compos Mentis (GCS 15 :


E4M6V5)
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. Indeks massa tubuh: 22,4kg/m2
Tanda vital
o
o
o
o

Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Denyut jantung
: 54 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
Suhu Tubuh
: 36,7 C

Kepala

Normosefal

Mata

Anemis (-), Ikterus (-)

Pupil

Isokor, diameter 2,5 mm, Refleks cahaya (+)

Hidung

Dalam batas normal

Mulut

Tidak ada sianosis

Leher

DVS R+2 CM H2O


Tidak ada limfadenopati
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Paru-paru

Inspeksi

Dada simetris kiri = kanan

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris kesan

normal

Perkusi

:
Paru kiri

: sonor

Paru kanan

: sonor

Batas paru-hepar

: ICS IV dekstra

Batas paru belakang kanan

: CV Th. VIII dekstra

Batas paru belakang kiri

: CV Th. IX sinistra

Auskultasi

Bunyi pernapasan vesikular

Suara tambahan

Ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba, Thrill (-)

Perkusi

Batas atas jantung ICS II sinistra


Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung = S I/II regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi

: Bising peristaltik (+) kesan normal

Palpasi

: Hati dan limpa tidak teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

Edem pretibial -/-

Edem dorsum pedis -/-

Sianosis (-), Jari clubbing (-)

Akral hangat

D. Pemeriksaan Penunjang
EKG

Sinus bradikardi
HR 53 x/ menit
Normo axis
Gel. P : 0.08-0.10 detik
Interval PR : 0.12 detik
Interval QRS : 0.08- 0.10
detik

ST-elevasi lead II, III, AVF.

Kesimpulan :
Sinus bradikardi,
HR 53 x/ menit,
Normo axis
ST-elevasi lead II, III, AVF.

Pemeriksaan Laboratorium
WBC

12,3 x 10/uL

GOT

137 U/L

RBC

4,32 x 10/uL

GPT

27 U/L

HB

13,9 g/dL

Na

134 mmol

HCT

39,6 %

4,0 mmol

PLT

207 x 10/uL

Cl

103 mmol

PT

11,3 control 11,1 sec

Uric Acid

4,1 mg/dL

APTT

26,0 control 24,5 sec

CK

1730 U/L

INR

0,90

CK-MB

157,4 U/L

GDS

109 mg/dl

GDP

98 mg/dl

Kolestrol total

170

31 mg/dl

Kolestrol LDL

121

21 mg/dL

Tropinin T

0,22

Kolestrol HDL
Ur

Trigliserida

Cr

0,7 mg/dL

Foto Thorax PA/


Pemeriksaan Radiologi

Corakan bronkovaskular dalam batas normal


Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
Cor membesar dengan cardiothoracic index 0,61, pinggang jantung

melurus, aorta dilatasi


Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Cardiomegali disertai dilatation aortae

E. Diagnosis Kerja
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) inferior wall onset < 12
jam Killip I
F. Penatalaksanaan
o O2 4 liter/menit via nasal kanul
o IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
o Streptase 1.500.000 IU/dalam NaCl 0,9& 100 cc habis dalam 1 jam
o Nitrat : Isosorbid Dinitrat 5 mg/sublingual (bila nyeri dada)
Anti Agregasi platelet :
Aspilet 160 mg Loading dose, maintenance 80 mg

o
o
o
o
o

Clopidogrel 300 mg Loading dose, maintenance 75 mg


Statin : Simvastatin 40 mg/24 jam/oral
ACE-Inhibitor : Captopril 25 mg/8 jam/oral
Anti koagulan : Fondaparinux 2,5mg/24jam/Subkutan
Anti-anxietas : Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral
Laksatif : Laxadine syrup 2cth/ 24 jam/oral

Rencana pemeriksaan :
Echokardiografi