LAPORAN KASUS

MALARIA

Oleh:
Yolanda Samsudin
NIM. 115070100111067

Pembimbing:
dr. Laksmi, Sp.PD

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
TULUNGAGUNG
2016

BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1

1.2

Identitas Pasien
Nama

: Tn V

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 30 tahun

Tanggal Lahir

: 20-03-1986

Alamat

: Tulungagung

Pekerjaan

: Tukang kayu

Pendidikan

: SMP

Status Pernikahan

: Menikah

Etnis/Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Nomor Registrasi

: 11619304

Tanggal MRS

: 20-04-2016

Tanggal KRS

: 23-04-2016 (PAPS)

Autoanamnesis
(20 April 2016)
Keluhan utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam sejak 6 hari SMRS, naik turun, dirasakan panas tertinggi biasanya
saat siang hari. Disertai berkeringat dan menggigil. Pusing +, linu-linu badan +, mual
-, muntah -, BAB normal, BAK normal, batuk -, sesak -.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:
Pasien pernah didiagnosis menderita malaria tertiana sebanyak 10x saat
berada di Papua. Mengkonsumsi obat sulfadox. Terakhir terinfeksi 5 bulan yang lalu.
2 hari SMRS, pasien telah memeriksakan diri ke dokter umum dan dikatakan terkena
tipes lalu diberi paracetamol dan kloramfenikol.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama.
Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai tukang kayu, riwayat tinggal di Papua karena bekerja
selama 3 tahun. Baru kembali ke Tulungagung 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki
satu orang istri.
Tinjauan Sistemik
Pusing (+), Mual (-), Muntah (-), Sesak (-), Sakit dada (-), Kesemutan (-),
nyeri perut kanan atas, ulu hati (-) BAK seperti teh (-), BAB keras (-). Nyeri
ekstremitas (-), kaki bengkak (-)
1.3

Pemeriksaan Fisik (Diperiksa tanggal 20 April 2016)

Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi cukup, hygiene baik.
Tanda-tanda Vital :
GCS

: 456

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 90 x / menit, reguler, kuat

Respiratory Rate

: 20 x / menit, reguler.

Tax

: 38.1 oC

Antropometri :
Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Index Massa Tubuh

: 22,04 kg/m2 (normoweight)

Kulit :
Tekstur dan turgor normal, berkeringat dingin.
Kepala:
a.
b.
c.
d.
e.

Bentuk
Ukuran
Rambut
Wajah
Mata

f.

Telinga

g. Hidung

: normosefal, simetris, benjolan massa (-)

: mesosefal
: hitam, tipis, tidak mudah dicabut
: simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
: konjungtiva : anemis -|sklera
: ikterik -|palpebra
: edema -|reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm
: bentuk normal, posisi normal, perforasi membran timpani (-/-)
Sekret (-/-), massa (-), mastoid: nyeri (-)
: Sekret (-/-), perdarahan (-), hiperemis (-), edema (-)
2

h. Mulut

: mukosa sianosis (-), hiperemis faring (-), hiperemis tonsil (-),

Ulkus (-)
i. Lidah
: hiperemis (-), ulkus (-)
j. Gigi dan Gusi : caries dentis (-)
k. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil: T1/T1
Leher:
pembengkakan KGB leher (-), trakea normal di tengah, bruit (-), JVP R + 0 cm H 2O
(posisi 450)
Thoraks :
a.

Inspeksi

b.
c.
-

Palpasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

d.
-

Auskultasi
Paru
Inspeksi

Palpasi

: bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

deformitas (-), jaringan parut (-)
: pembesaran KGB aksila -|: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
: batas jantung kiri pada iktus, batas jantung kanan pada
sternal line dextra
: bunyi jantung S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
: gerakan dinding dada saat bernafas simetris,
retraksi dinding dada (-)
: chest expansion simetris, statis dinamis D = S
stem fremitus:
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Perkusi

Auskultasi

sonor
Sonor
sonor
Sonor
sonor
Sonor
: laju pernafasan 20 x / menit

Suara Nafas
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler

Ronki
-

Wheezing
-

Abdomen :
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d.

: datar, jaringan parut (-)

: bising usus (+) normal, meteorismus (-), friction rub (-).
: timpani pada seluruh kuadran abdomen, traubes space
timpani, shifting dullness (-), liver span 9 cm
Palpasi
: soefl, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan
regio epigastrium(-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Ekstremitas :
edema - | - cyanosis - | - jaundice - | Rektum : melena (-), hemoroid (-).
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
LAB

RESULT

NORMAL VALUE

Leukocyte

3830

4,000-10,000/L

Diff count Eos/Ba/Neu

1.0/0.5/78.9/16.2/3.4

0-4/0-1/50-70/20-

stab/Lym/Mo

48/2-8

Hemoglobine

11.7

13.0-18 g/dl

MCV
MCH C

92.3
29.8

81-99 m3
27-31 m3

Thrombocyte

93.000

150,000-

Positif

450,000/l
Negatif

ICT Malaria

Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue

Tn V/30 th/VRTL
Anamnesis:
Demam 6 hari
Menggigil
Berkeringat
Linu-linu
Pemeriksaan Fisik:
Ekstremitas:
berkeringat dingin
TD 90/60
Tax 38.1
Pemeriksaan
Penunjang:
ICT malaria:
positif
PLT: 93.000
WBC: 3830
Neutrofilia
Hb: 11.7

Problem List
1. Acute
Febrile
Illness

Initial Diagosis
1.1 Malaria
Infection
1.1.1 P vivax
1.1.2 P falciparum
1.1.3 P malariae
1.2 Dengue fever

Planning
Diagnosis
Thick and Thin
smear
DL tiap hari

Planning Therapy

Infus asering
30 tpm
PO: PCT
3x500mg
PO: ACT
1x4tab selama
3 hari
PO: primaquin
1x1 tab selama
14 hari

Planning
Monitoring
- Keluhan
Subyektif
- Vital Sign
- Hasil
Pemeriksaan
Penunjang
- Hasil DL ulang
tiap hari

Planning
Education
Diagnosa &
Kondisi
pasien
Terapi yang
diberikan
Prognosis