RSUD

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN PERSISTENSI GIGI

No.Dokumen
Tanggal terbit

No.Revisi.

Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan.
4. Prosedur

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Peristensi gigi adalah sulung yang belum
tanggal, sedang gigi tetap pengganti telah
tumbuh
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi peristensi gigi
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi
dan mulut harus membawa kartu status
yang sudah ada tanda
pelunasan/stempel dari keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman
mungkin untuk pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada
kelainan
6.2.2.2. Intra oral
6.2.2.2.1. Terlihat gigi sulung
belum tanggal,
sedangkan gigi tetap
pengganti telah
tumbuh.
6.2.2.2.2. Gigi sulung kadang
goyang kadang tidak
6.2.3. Pemeriksaan penunjang
6.2.4. Perawatan

PROSEDUR PENANGANAN PERSISTENSI GIGI

No.Dokumen

No.Revisi.

Halaman
1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
5. Unit Terkait

Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS

KARENA GANGREN PULPA
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan.
4. Presedur

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Periodontitis karena peradangan jaringan
periodontium yang lebih dalam yang
merupakan lanjutan dari peradangan gingival
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi periodontitis karena ganggren pulpa
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi
dan mulut harus membawa kartu status
yang sudah ada tanda
pelunasan/stempel dari keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman
mungkin untuk pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada
kelainan
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.2.1. Gigi non vital/karies(+)
6.2.2.2.2. Tes sonda ( - ),
perkusi(+) , tekan (+),
thermal (-),palpasi (-)
6.2.3. Pemeriksaan penunjang : Dental
rontgen foto
6.2.4. Perawatan :
6.2.4.1. Pencabutan gigi penyebab
6.2.4.2. Antibiotika, analgesik, anti
inflamasi
6.2.4.3. Obat kumur

PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS

KARENA GANGREN PULPA
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman
1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP 140 167 423
6.2.5. Perawatan :
6.2.5.1. DHE meliputi pemberian disclosing
solution, teknik dan cara
membersihkan gigi ( sikat
gigi,flossing ), pengendalian plak
dirumah, pola makan ( jenis,
frekwensi, komposisi, konsistensi
makanan ) menghilangkan
kebiasaan buruk, anjuran
kunjungan berkala, anjuran
perawatan gigi rutin
6.2.5.2. Pemberian resep bilamana
diperlukan (kasus akut, proteksi
penyakit jantung )
6.2.5.3. Pemolesan
6.2.5.4. Scaling supra dan sub gingival
6.2.5.5. Root planning
6.2.5.6. Koreksi restorasi
6.2.5.7. Menumpat karies servikal
6.2.5.8. penyesuaian oklusi sederhana bila
perlu
6.2.5.9. Melakukan splin sementara bila
perlu
6.2.5.10. Pemberian obat kumur
6.2.5.11. Pemberian topical anestesi pada
kasus hipersensitives
6.2.5.12. Evaluasi hari ke 5 - 7
5. Unit terkait

Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN GIGI IMFAKSI

MOLAR 3
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman

Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan.
4. Presedur

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Gigi impaksi adalah gigi yang mengalami
kesukaran / kegagalan erupsi, yang disebabkan
oleh malposisi, kekurangan tempat atau dihalanghalangi oleh gigi lain, tertutup tulang yang tebal
dan/atau jaringan lunak di sekitarnya.
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa dan
therapi gigi impaksi molar 3
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel dari
keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan duduk
di dental chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral :
6.2.2.1.1. Asimetri wajah (+/-)
6.2.2.1.2. Kadang kadang disertai
trismus
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.2.1. Dalam keadaan impaksi
dapat terlihat sebagian/
seluruh mahkota gigi.

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN GIGI INFAKSI

MOLAR 3
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman
2/2
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

5. Unit Terkait

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
6.2.2.2.2. Pada fase akut dapat
terlihat tanda tanda
radang.
6.2.2.2.3. Pada fase kronis tidak
selalu terlihat tanda
radang
6.2.3. Pemeriksaan penunjang : Dental
rontgen foto, panoramik foto
6.2.4. Perawatan
6.2.4.1. Odontektomi
6.2.4.2. Antobiotika,analgesik,anti
inflamasi
6.2.4.3. Obat kumur
Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN PERIKORONITIS

No.Dokumen
Tanggal terbit

No.Revisi.

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan.
4. Prosedur

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Perikoronitis adalah gangguan rasa sakit akibat
adanya radang akut yang terjadi pada jaringan
sekitar mahkota gigi yang dalam proses
pertumbuhan atau mengalami kesulitan dalam
proses pertumbuhan gigi molar 3
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi perikoronitis
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
dudah ada tanda pelunasan/ stempel
dari keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik :
6.2.2.1. Ekstra oral :
6.2.2.1.1.Trismus +/ 6.2.2.1.2. Pembengkakan +/ 6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.2.1. Pembengkakan
mukosa, kadang
kadang disertai
ginggivitis setempat
dan operkulitis.
6.2.2.2.2. Nyeri tekan +
6.2.2.2.3. Poket periodontal +
6.2.2.2.4. Karies -

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN PERIKORONITIS

No.Dokumen
Tanggal terbit

No.Revisi.

Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

5. Unit Terkait

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
6.2.3. Pemeriksaan penunjang
6.2.4. perawatan :
6.2.4.1. Operkulektomi /Scaling
/Ekstraksi
6.2.4.2. Antibiotika,analgetik
6.2.4.3. Obat kumur
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB

GINGIVAL
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman

Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan.
4. Prosedur

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP 140
1.1. Abses Sub Gingival adalah gangguan rasa
sakit akibat adanya pembengkakan pada
gingival.
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi Abses Sub Gingival
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel
dari keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk didental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral : tidak adanya
pembengkakan
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.1.1. Pembengkakan pada
gingival.
6.2.2.1.2. Nyeri tekan ( +/-)
6.2.2.1.3. Fluktuasi +
6.2.2.1.4. Gigi penyebab dalam
keadaan periodonitis
6.2.2.1.5. Pus terlokalisir sekitar
gingival
6.2.3. Pemeriksaan penunjang : Dental rontgen
foto

PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB

GINGIVAL
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman
2/2

Tanggal terbit

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP

5. Unit Terkait

6.2.4. Perawatan :
6.2.4.1. Drainase
6.2.4.2. Ekstraksi gigi penyebab
6.2.4.3. Antibiotika, analgetik, anti
imflamasi
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB

MUKOSA
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman
1/2
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Abses Sub Mukosa adalah gangguan rasa sakit
akibat adanya pus yang sudah menembus
jaringan periosteum dan terlokalisir dibawah
lipatan mukobukal
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi Abses Sub Mukosa

3. Kebijakan.
4. Presedur

RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.

3.2.
4.1Kriteria persiapan :
4.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan/ stempel dari keuangan
6.1.1. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral :
6.2.2.1.1. Asimetri wajah
6.2.2.1.2. Tanda tanda radang +
6.2.2.1.3. Fluktuasi
6.2.2.1.4. Kelenjar limphe
membesar, nyeri
tekan +
6.2.2.1.5. Fluktuasi (-/+)
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.2.1. Gigi penyebab dalam
keadaan periodontitis
akut
PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB
MUKOSA
No.Dokumen
No.Revisi.
Halaman
2/2
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan
NIP 140 167 423
6.2.2.2.2. Lipatan mukobukal
terangkat dan agak
kemerahan
6.2.2.2.3. Fluktuasi
6.2.3. Pemeriksaan penunjang :
6.2.3.1. Dental rontgen foto
6.2.3.2. Panoramik foto (bila perlu)
6.2.4. Perawatan :
6.2.4.1. Ekstraksi gigi penyebab
6.2.4.2. Insisi intra oral
6.2.4.3. Antibiotika, anlgetik, anti
inflamasi

5. Unit Terkait
RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR PENANGANAN GINGIVITIS
No.Dokumen
Tanggal terbit

No.Revisi.

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan.
6. Presedur

RSUD SEKARWANGI

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
Gingivitis adalah gangguan yang terjadi pada
gingiva akibat adanya peradangan kronis pada
gingiva yang dapat memberikan gejala akut dan
kronis
Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa dan
therapi gingivitis
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel
dari keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik :
6.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada
kelainan
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.1.1. Akut : rasa sakit gingiva
mudah berdarah,
gingiva membengkak,
warna merah dengan
permukaan halus dan
mengkilap
6.2.2.1.2. Kronis : tidak terasa
sakit dan gingiva merah
kebiruan
6.2.3. pemeriksaan penunjang : PROSEDUR PENANGANAN GINGIVITIS

Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

No.Dokumen
Tanggal terbit

No.Revisi.

Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP

5. Unit Terkait
RSUD SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49
Cibadak - Sukabumi

6.2.4. perawatan :
6.2.3.1. Scaling
6.2.3.2. Kuretase
6.2.3.3. Obat kumur
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS
No.Dokumen
Tanggal terbit

No.Revisi.

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Periodontitis adalah gangguan rasa sakit pada
gigi sehubungan dengan adanya radang
jaringan periodontal dan tulang alveolar
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan therapy
Periodontitis
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.

4. Prosedur

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

6.1. Kriteria persiapan :

6.1.1. Pasien yang dating ke poliklinik gig dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda tangan pelunasan /
stempel dari keuangan.
6.1.2. Pasien dapat dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator.
6.2. Penatalaksanaan:
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada kelainan
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.2.1. Gusi kemerahan dan
tidak mengkilap, terdapat
poket yang dalam,
kadang kadang disertai
gigi goyang.
6.2.2.2.2. Sondasi +, tes tekan +,
tes perkusi+, tes palpasi+
gigi non vital
6.2.3. Pemeriksaan penunjang : Dental
roentgen foto

PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

5. Unit Terkait

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
6.2.4. Perawatan :
6.2.4.1. Antibiotika
6.2.4.2. Analgetika
6.2.4.3. Anti inflamasi
6.2.4.4. Scaling
6.2.4.5. Kuretase
6.2.4.6. Extraksi
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN PULPITIS AKUT

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
6. Prosedur

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Pulpitis akut adalah gangguan rasa sakit pada
gigi sehubungan dengan adanya kerusakan
jaringa keras gigi yang telah mencapai pulpa
atau pulpa masih dilapisi dinding tips sehingga
terjadi inflamasi akut pada pulpa gigi.
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy pulpitis akut
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan / stempel
dari keuangan
6.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
6.3. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anamnesa
6.2.2. Pemeriksaan fisik
6.2.2.1. Ekstra oral : tidak kelainan
6.2.2.2. Intra oral :
6.2.2.2.1. Adanya karies

media/profunda
fraktura denty, abrasi
6.2.2.2.2. Sondasi +, tes
tekanan-, tes perkusi -,
tes palpasi -, tes
termal +.
6.2.3. Pemeriksaan penunjang : Dental
roentgen foto

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN PULPITIS AKUT

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP

5. Unit Terkait

6.2.4. Perawatan :
6.2.4.1. Gigi anterior dilakukan
pulpektomi vital.
6.2.4.2. Gigi posterior dilakukan
mumifikasi pulpa.
Instalasi Rekam medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN HIPEREMI PULPA

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Hiperemi pulpa adalah gangguan rasa sakit
pada gigi sehubungan dengan adanya proses
kerusakan jaringan keras gigi dan diikuti
terjadinya tahap awal inflamasi pulpa, yaitu
vasodilatasi pembuluh darah pulpa.
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy hiperemi pulpa.
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4.1. Kriteria persiapan :
4.1.1. Pasien yang dating ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda tangan pelunasan /
stempel dari keuangan
4.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator .
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Anamnesa
4.2.2. Pemeriksaan fisik
4.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada kelainan
4.2.2.2. Intra oral :
4.2.2.2.1. Infeksi : karies media,
fraktur dentis, abrasi
4.2.2.2.2. Sondasi(+): karies
Media,sakit (-), bila
rangsang dihilangkan 4.2.2.2.3. Perkusi -, tekanan -,
palpasi -, tes termal +

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR PENANGANAN HIPEREMI PULPA

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

5. Unit Terkait

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
6.2.3. Pemeriksaan penunjang : Dental
rontgen foto ( bila perlu)
6.2.4. Perawatan :
6.2.4.1. Preparasi kavitas, dibersihkan
dan desinfeksi
6.2.4.2. Isolasi gigi yang bersangkutan
6.2.4.3. Kavitas ditumpat sementara
(eugenol + dentorit )
6.2.4.4. satu minggu kemudian pasien
disuruh kembali untuk tumpatan
tetap
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR TINDAKAN ODONTEKTOMI

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijaksanaan
6. Prosedur

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Odontektomi adalah ekstraksi gigi atau
beberapa gigi dengan tindakan bedah melalui
pembuatan flap mukoperiosteal, pengambilan
tulang yang menutupi gigi dan separasi gigi
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy ododntektomi
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Persiapan alat untuk ondotektomi
6.1.2. Persiapan pasien :
6.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
anda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
6.1.2.2. Pasien yang dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Tindakan aseptic ekstra oral dan intra
oral dengan bethadine 10%.
6.2.2. Dilakukan anestesi local dengan
menggunakan pehacain secara blok
anestesi dan infiltrasi bukal
6.2.3. Muka pasien ditutup dengan duk
berlubang steril kecuali daerah operasi
6.2.4. Dilakukan insisi mukoperiosteal
berbentuk trapezium di sekitar gigi
6.2.5. separasi tulang dengan jaringan mukosa
dengan rasparatorium

PROSEDUR TINDAKAN ODONTEKTOMI

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
2/2

Tanggal terbit

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
6.2.6. Memisahkan jaringan tulang alveolar
serta gigi di bagian bukal dan mesial,
untuk menghilangkan underentensi
dengan menggunakan bor fissure.
6.2.7. Mengeluarkan gigi dengan bein
6.2.8. Dilakukan spooling daerah operasi
dengan NaCL 0,9% + betadine sol 10%
6.2.9. Dilakukan hekting ( penjahitan )
6.2.10.Pembersihan daerah operasi
6.2.11.Instruksi post operasi dan pemberian
Resep
5. Unit Terkait

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rawat Jalan

PROSEDUR TINDAKAN EKSTRAKSI GIGI

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG

NIP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
6. Prosedur

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

1.1. Ekstraksi gig adalah tindakan pencabutanm

gigi atau beberapa gigi
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy ekstraksi gigi
3.1. Standar Pelayanan Medis
3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Persiapan alat untuk ekstraksi gigi
6.1.2. Persiapan pasien
6.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
6.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien operator
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. tindakan aseptic intra oral dengan
betadine 10%.
6.2.2. Dilakukan anestesi local dengan
menggunakan pehacain secara blok
anestesi atau infiltrasi.
6.2.3. Setelah teranetesi dilakukan pelepasan
gingival yang melekat dengan
menggunakan bein, selanjutnya gigi
diungkit dengan bein pada baerah mesial
dan distal gigi.
6.2.4. Dilakukan luksasi arah buko-lingual atau
palato-bukal dengan menggunakan tang
cabut. Pada ekstraksi gigi anterior
ditambah dengan gerakan rotasi.

PROSEDUR TINDAKAN EKSTRAKSI GIGI

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG

NIP

5.Unit Terkait

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

6.2.5. Setelah terasa goyang baru dilakukan

pencabutan.
6.2.6. Bekas luka pencabutan ditutup dengan
tampon dan kasa steril betadine.
6.2.7. Instruksi post ekstraksi dan pemberian
resep.
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan

PROSEDUR TINDAKAN EKSTIRPASI

MUCOLELE
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman

Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Ekstirpasi mucolele adalah pengangkatan kista
kelenjar liur yang berada di bibir.

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa

dan therapy ekstirpasi mucolele.
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4.1. Kriteria persiapan :
4.1.1. Persiapan alat untuk ekstirpasi mucolele
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator .
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Tindakan aseptic intra oral dengan
betadine 10%.
4.2.2. Dilakukan anestesi local secara sirkuler
dengan menggunakan pehacain
4.2.3. Setelah teranestesi dilakukan insisi
ditengah tengah mucolele dengan hati
hati agar tidak pecah, alternative lain
insisi dapat berbentuk elips.
4.2.4. dinding mucolele dipisahkan dari mukosa
dengan hati-hati.

PROSEDUR TINDAKAN EKSTIRPASI

MUCOLELE
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
2/2
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP

5. Unit Terkait

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

4.2.5. Mucolele diangkat dan juga jaringan

kelenjar. Apabila mucolele pecah,
bersihkan cairannya dan pisahkan atau
angkat kapsul yang tertinggal sampai
bersih.
6.2.6. Luka operasi dibersihkan dengan NacL
fisiologis, kemudian luka dijahit.
6.2.7. Instruksi post ekstrasi dan pemberian
resep.
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap

PROSEDUR TINDAKAN PENGUMPATAN

AMALGAM
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Penegrtian
2. Tujuan

Dr.Hendrawan SpOG
NIP
1.1. Penumpatan amalgam adalah penambalan
dengan bahan tambal amalgam terutama pada
gigi posterior.
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy penumpatan amalgam.

3. Kebijakan
6. Prosedur

5. Unt Terkait
RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

3.1. Standar Pelayanan Medis IDI

3.2.
6.1. Kriteria persiapan :
6.1.1. Persiapan alat untuk amalgam
6.1.2. Persiapan Pasien
6.1.2.1 Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
6.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator.
6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Ekskavasi jaringan karies
6.2.2. Prepasi kavitas
6.2.3. Pembersihan kavitas
6.2.4. Perlindungan pulpa
6.2.5. Penumpatan
6.2.6. Pemolesan
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR TINDAKAN PEMBERSIHAN
KARANG GIGI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Pembersihan karang gigi adalah tindakan
pembuangan stain dan karang gigi ( scaling )
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy pembersihan karang gigi.
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.

4. Prosedur

5. Unit Terkait
RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

4.1. Kriteria persiapan

4.1.1. Persiapan alat untuk ekstraksi gigi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yamg sudah ada
tanda pelunasandan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien yang dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator.
4.2. Penatalaksanaan:
4.2.1. Tindakan aseptic intra oral dengan
betadine 10%.
6.2.2. Pembersihan karang gigi
6.2.3. Pembersihan stain
6.2.4. Pengolesan bahan aseptic betadine sol
10%
6.2.5. Asuhan pasca tindakan dan
pembersihan resep
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR TINDAKAN PENUMPATAN RESIN
KOMPOSIT + LIGHT CURING
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Penumpatan resin komposit + light curing
adalah penambalan dengan bahan tambal
sewarna gigi yang pengerasannya
menggunkanan cahaya ultra violet
2.1. sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy penumpatan tesin komposit + light
curing
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.

4. Prosedur

6. Unit Terkait

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

4.1. Kriteria persiapan

4.1.1. Persiapan alat untuk odontektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada t
anda pelunasan dan stempel
dari keuangan
4.1.2.2. Paien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Ekskavasi jaringan karies
4.2.2. Preparasi kavitas
4.2.3. Pembersihan kavitas
4.2.4. Perlindungan dentin, etsa dan bonding
4.2.5. Penumpatan
4.2.6. Penyinaran
4.2.7. Pemolesan
Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR TINDAKAN ALVEOPLASTY
No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Alveoplasty adalah tindakan bedah untuk
memberi bentuk (contouring) processus
alveolaris
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi Alveoplasty
3.1 S.tandar Pelayanan Medis IDI

4. Prosedur

4.1. Kriteria persiapan :

4.1.1. Persiapan alat untuk odontektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien yang dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator.
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Tindakan aseptic dengan betadine 10 %
4.2.2. Anestesi local daerah yang akan dioperasi
4.2.3. Incisi, flap
4.2.4. Pembuangan tulang dan dihaluskan
4.2.5. Penjahitan
4.2.6. Asuhan pasca bedah dan pemberian Resep

5.Unit Terkait

Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rawat Jalan

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR TINDAKAN PULPEKTOMI

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1.1. Pulpektomi adalah tindakan pengangakatan
seluruhjaringan pulpa pada gigi dengan infeksi
pulpa gigi
2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan theraoi pulpektomi
3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4.1. Kriteria persiapan
4.1.1. Persiapan alat untuk pulpektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan
4.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dntal chair

senyaman mungkin untuk pasien

dan operator

RSUD
SEKARWANGI
Jln. Siliwangi no. 49
Cibadak Sukabumi

PROSEDUR TINDAKAN PULPEKTOMI

No. Dokumen
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

PROSEDUR
TETAP
Dr.Hendrawan Sp OG
NIP

5. Unit Terkait

6.2. Penatalaksanaan :
6.2.1. Anestesi ( gigi dengan pulpa Vital )
6.2.2. Preparasi kavitas
6.2.3. Preparasi kamar pulpa
6.2.4. Preparasi saluran akar
6.2.5. Irigasi keringkan
6.2.6. Peletakan desinfektans dengan kapas
kemudian tambal sementara
6.2.7. Pengikisan saluran akar
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan