Anda di halaman 1dari 5

BAB 1

LAPORAN KASUS HIPERTENSI


I.

II.

IDENTITAS
Nama
: Tn. D
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Sapikerep Sukapura
Waktu Pemeriksaan : 2 April 2014
Anamnesis
a. Keluhan utama
: Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Nyeri kepala dikeluhakan 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul keringat
dan Pasien merasa sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin
memberat ketika Pasien sedang stress. Selain itu Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Pasien juga merasa
pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun Pasien
mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan
penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
c. Riwayat Pengobatan
:
Pasien mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual
di warung untuk mengatasi nyeri kapala yang dialaminya. Seminggu yang lalu, Pasien
sudah berobat ke puskesmas diberi captopril tapi tidak ada perubahan. Pasien tetap
merasakan pusing dan nyeri kepala.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi.
Kemudian Pasien berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-),
riwayat operasi (-), asma (-), bronkitis (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
:
Pasien mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi. Saat ini
tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Pasien.
f. Riawayat Alergi
:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
g. Riwayat Psikososial
:

Pasien mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin hampir setiap hari.
Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng, sering mengkonsumsi buah
dan sayur serta bercocok tanam. Makan teratur sehari 3 kali, Pasien mengaku
mengkonsumsi rokok sehari 1 bungkus, mengkonsumsi kopi 2-3 gelas perhari.
III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Status gizi
Status generalis
Kepala-Leher
Kulit
Kepala

: Baik
: Cm
: 1600/100 mmHg
: 92 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7oC
: 91,4 Kg
: 167 cm
: Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2
:Berwarna sawo matang, ikterus (-)
:Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

OD : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,


palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan

Telinga

diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
:Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada

Hidung
Mulut

serumen
:Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
:Bentuk normal, perioral tidak sianPasienis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukPasiena mulut tidak ada

Leher

kelainan
: Pembesaran KGB -/-

Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran

Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding dada
simetris
Permukaan dada
:
Papula (-), purpura (-), ekimosnis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
Iga dan sela iga
:
Pelebaran ICS (-)

Palpasi

Trakea
:
Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra
Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
Gerakan dinding dada
: Simetris kiri dan kanan
Fremitus vocal
: Simetris kiri dan kanan

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru


Batas paru-hepar
: Inspirasi ICS VI, Ekspirasi ICS VI
Batas paru-jantung
:
Kanan
: ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri
: ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

Cor
: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo
:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

Bentuk
Umbilicus
Permukaan Kulit

: Simetris
: Masuk merata
: Tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-), massa (-), vena kolateral

(-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider navy (-).
3

Distensi (-)
Ascites (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal


Metallic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+), nyeri ketok (-)

Palpasi

Nyeri tekan epigastrium


Massa (-)
Hepar / lien : tidak teraba

Ekstremitas

Akral dingin (-)


Edema (-)
Deformitas (-)

Inguinal-genitalia-anus : tidak diperiksa


IV.
V.
VI.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dievaluasi
Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade II
Anjuran Penatalaksanaan Penyakit
a. Promotif :Menjelaskan tentang penyakit hipertensi
b. Preventif :Diet rendah garam, olahraga teratur, menghindari faktor risiko seperti
merokok, alkohol dan stress
c. Kuratif
:
Terapi MedikamentPasiena
- Captopril 12.5 mg 3x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
10.15Parasetamol 500 mg 3x1 tab
Terapi nonmedikamentosa :

Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan kebiasaan

makan penderita hipertensi


Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi

penderita

hipertensi
Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada

penderita

hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan cepat selama 30-45
menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu menghentikan kebiasaan merokok

VII.
VIII.

dan mengurangi minum minuman beralkohol.


d. Rehabilitatif
:Prognosis
: Dubia at bonam
Konseling
:
a. Penyakit yang diderita adalah penyakit hipertensi yang tidak menular dan tidak
bisa sembuh dan hanya bisa di kontrol
b. Menjelaskan kepada Pasien tentang gejala-gejala pada penyakit hipertensi dan
risiko penyulit yang mungkin terjadi
c. Menganjurkan agar mengurangi konsumsi makanan yang asin, serta mengurangi
konsumsi makanan yang digoreng dan makanan yang berlemak
d. Menjelaskan kepada Pasien agar tekun meminum obat dan rutin kontrol,
meskipun Pasien sudah merasa sehat.

Anda mungkin juga menyukai