BAB I

ILUSTRASI KASUS
I. 1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. R S R

No. RM

: 02-12-33-59

Tgl Lahir/Usia

: 03-08-1998/16 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: KP Bulak Jaya RT 015/RW 006

Pendidikan

: SMA

Status

: Belum menikah

Tanggal Masuk

: 03-08-2014

Tanggal Keluar

: 07-08-2014

I. 2. Anamnesa
Keluhan Utama :
OS laki-laki berusia 16 tahun dengan keluhan nyeri pada wajah akibat KLL 7jam
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS post KLL 7jam SMRS mengeluh nyeri pada seluruh bagian wajah terutama
wajah sebelah kiri. OS mengendarai motor dengan kecepatan 60-80km/jam tanpa
menggunakan helm. OS mengaku berusaha menghindari orang yang akan
menyeberang jalan sehingga membanting motor ke arah kiri. OS terjatuh dengan
wajah langsung terbentur trotoar. OS lalu pingsan selama kurang lebih 30 menit, tidak
mual, tidak muntah, tidak ada riwayat kejang. OS mengaku terdapat darah yang
keluar dari lubang hidung sebelah kiri. Benturan dan nyeri pada dada dan perut
disangkal. BAK tidak ada keluhan. OS merupakan pasien rujukan dari RSI Pondok
Kopi, OS dirujuk ke RSP atas keinginan keluarga.

I. 3. Advance Trauma Life Support

Primary Survey
A

: Clear

: Spontan, 18x/menit

: Akral hangat, CRT < 2, TD : 120/80mmHg, FN : 80x/menit

: GCS E4V5M6 = 15

Secondary Survey
Kepala
Edema pada seluruh wajah, epistaksis (-/+), vulnus ekskoriasi 4 cm mulai dari
supraorbita sinistra sampai zigoma sinistra
Mata
Edema periorbita dextra dan sinistra, konjungtiva anemis (-/-)
Leher
Tidak ada jejas, tidak ada deformitas
Dada
Tidak ada jejas, bentuk dada simetris kiri dan kanan.
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris

: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
: Sonor pada seluruh lapang paru
: Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Datar, lemas, tidak tampak jejas

: Bising usus (+) normal
: Nyeri tekan (-)
: Timpani

Ekstremitas
Vulnus ekskoriasi at regio antebrachii sinistra, akral hangat
I. 4. Pemeriksaan Penunjang
I. 4. 1. Laboratorium (4 Agustus 2014)
Pemeriksaan
Darah Rutin

Nilai Normal

Leukosit

5-10

Hitung Jenis
N

50-70

et

25-40

ro

2-8

fil

2-4

Li

0-1

4,5-6,4

fo

13-18

sit

40-52

80-100

26-34

32-36

os

150-440

it

0-10

E
os
in
of
il
B
as
of
il
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
3

MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Laju endap darah

Hemostasis
Masa perdarahan/BT

<6

Masa pembekuan/CT

<11

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit

< 180

Natrium (Na)

135-145

Kalium (K)

3,5-5,5

Klorida (Cl)

98-109

Ureum

20-40

Kreatinin

09,-1,5

SGOT

0-37

SGPT

0-40

I. 4. 2. CT Scan (3 Agustus 2014)

Gambar 1. CT-Scan Kepala Bone Window

Gambar 2. CT-Scan Kepala Brain Window

Gambar 3. CT Scan Kepala 3-D

Telah dilakukan CT kepala potongan axial tanpa kontras dengan hasil sbb:
Fragmental terlihat pada os nasal, dinding anterior sinus frontalis dan sinus maxillaris serta
zygomaticoorbitalis bilateral diserta konsolodasi densitas darah yang mengisi seluruh sinus
maxillaris et ethmpoidalis dengan penebalan jaringan lunak tampak di regio frontalis sampai
zygomaticacorital bilateral.
Tulang-tulang calvarial masih tampak intak disertai densitas udara pada subcalvarial regio
frontal.
Hemisfer cerebri tampak normal dengan sulci, cisterna & sistem ventrikel tidak berdilatasi.
Fissura interhemispheric di midline.
Tidak tampak mass effect atau midline shift.
Basal ganglia, nucleua caudatus dan thalamus serta regio sellar, parasellar dan orbita tampak
normal.
Pada infratentorial terlihat cerebellum, pons dan cerebellopontine angle yang normal.
Aerasi sinus paranasal dan cellulae mastoid terlihat normal.

Kesan:
Tidak terlihat fraktur tulang calvarial atau perdarahan intracranial hanya pneumoencephal
subcalvarial frontal. Fraktur tampak pada os nasal, dinding anterior sinus maxillaris et
frontalis serta os zygomaticoorbital kedua sisi disertai hematosinus maxillaris et frontalis
dengan pembengkakan jaringan lunak sekitarnya.
I. 5. Foto Klinis

Gambar 4. Tn. RSR

Gambar 5. Tn. RSR

Gambar 6. Tn. RSR

Gambar 7. Tn. RSR Antebrachii Sinistra

I. 6. Diagnosis
- Fraktur Zygomaticomaxillary Complex Dextra dan Sinistra
- Fraktur Nasofrontal Dextra

I. 7. Penatalaksanaan
- Pro rawat inap
- Kontrol infeksi = Ceftriaxone 2x1gr IV, ATS, TT
- Kontrol nyeri = Ketorolac 3x30mg IV
- Diet cair
- Pro ORIF elektif
I. 8. Prognosis

Vitam
Fungsional
Sanasionam

: bonam
: dubia
: dubia

I. 9. Laporan Pembedahan (6 Agustus 2014)

-

Bius umum
A dan antisepsis
Pasang quick fixed screw 3 atas dan 3 bawah
IMF dengan wire pada quick fixed
Oklusi dicapai optimal
Operasi selesai

I. 10. Diagnosis Pasca Bedah

Fraktur Zigomatikomaxilari Complex Dextra dan Sinistra

I. 11. Instruksi post operasi

-

IVFD RL : D5 = 1:2/24jam
Ceftriaxon 1x2gr IV
Ketorolac 3x30mg IV
Diet cair

I. 12. Foto Klinis Post Operasi

9

Gambar 8. Tn. RSR Post ORIF H+1

Gambar 9. Tn. RSR Post ORIF H+1

10

Gambar 10. Tn. RSR Post ORIF H+1

11

BAB II
PENDAHULUAN
Kompleks zigomatikomaksilaris memainkan peran penting terhadap struktur, fungsi
dan penampilan estetik dari tulang tengkorak. Kompleks zigomatikusmaksilaris memberikan
kontur pipi normal dan memisahkan bagian isi orbita dari fossa temporalis dan sinus
maksilaris.
Zigomatikum adalah origo dari maseter, sehingga mempengaruhi mastikasi. Tulangtulang orbita membentuk bagian inferior dan lateral socket, sehingga berpotensi
mempengaruhi posisi yang benar dari globe dan mobilitas otot ekstraokular.
Nervus infra orbital terletak melewati bagian inferior dari rima orbita. Menurunnya
sensasi pada pipi bagian atas, lateral dari hidung, atas bibir, dan gusi dapat terjadi pada
fraktur ZMC. ZMC provides globe lateral support yang diperlukan untuk penglihatan
binokular. Arkus zigomatikus merupakan insersio dari otot masseter, melindungi otot
temporalis dan processus coronoid.
Fraktur ZMC adalah penyebab kedua tersering dari fraktur wajah, dimana penyebab
fraktur wajah tersering pertama adalah fraktur hidung. Bentuk cembung dari zigoma
menyebabkan bagian ini rentan terhadap trauma. Bahkan pada fraktur ZMC dengan
pergeseran minimal dapat mengakibatkan kelainan fungsional dan kelainan estetik.
Keberhasilan perbaikan fraktur ZMC memerlukan diagnosis yang akurat dan tindakan bedah
yang sesuai (Tollefson, 2013).

12

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III. 1. Anatomi Zigoma
Tulang zigomatikus memiliki empat bagian: frontosphenoidal, orbital, maksilari, dan
temporal. Bagian ini tersambung satu sama lain dengan kerangka wajah sekitarnya yaitu
sutura frontozigomatik, sutura sphenozigomatik, sutura zigomatikomaksilari, dan sutura
zigomatikotemporal. Bagian frontosphenoidal dan orbital membentuk sebagian besar lateral
dan inferolateral tulang orbita.

Gambar 11. Sambungan-sambungan dari tulang zigomatik dengan kerangka wajah. Garis sutura diatas
adalah daerah yang khas terlihat pada pasien dengan fraktur ZMC.

Gambar12.AnatomiZigoma.15:temporal,frontal,maxila,obira,danprosesusinfraorbitalzigoma;6.

13

Tulangfrontalis;7.Tulangmaksilaris;8.Tulangtemporalis;9.Bagianterbesartulangsphenoid;10.
Prosesuszigomatikumtulangtemporalis;11.Suturazigomatiktemporalis;12.Prosesuszigomatikum
maxila;13.Suturazigomatikummaksilaris;14.Permukaanorbitadarimaksila;15.Foramenintraorbita

Gambar 13. Tampak Frontal Zigoma (Antonyshyn, 2004)

Gambar 14. Tampak Lateral Zigoma (Antonyshyn, 2004)

14

III. 2. Definisi
Fraktur zigomatik kompleks dikarakteristikan oleh trauma disartikulasio dari tulang
zigomatikum dari kerangka wajah disepanjang 4 sutura mayor termasuk frontozigomatikum,
sphenozigomatikum, zigomatikomaxillary, dan zigomatikotemporal. Fraktur ZMC sering
disalah artikan sebagai fraktur tripod. Fraktur ini lebih akurat disebut sebagai tetrapod sesuai
pembagian dari kerangka wajah menurut empat (tidak tiga) suturanya (Garri, 2004).
III. 3. Klasifikasi
Menurut Zingg (1992), klasifikasi fraktur ZMC terbagi menjadi (Dolan, 2004):
TipeA:

Relatifjarangterjadi
Lukaterbataspada1komponendaristrukturtetrapod,yaitu
tipeA1=zygomaticarch
tipeA2=dindinglateralorbital
tipeA3=tepiinferiororbital(typeA3)

TipeB

Mencakupseluruh4penopangZMC(frakturtetrapodklasik)

TipeC

Adanyafrakturkominutifdenganpatahnyaos.zigomatikitusendiri
Biasanyafrakturterjadipadazigomatikomaksilaridanzigomatikotemporal

TipeArelatif jarang.TipeBdanCterjadisekitar62%cederaZMC.TipeBdanCsering
terjadi pada bagian zigomatikomaksilari dan zigomatikotemporal. Zigomatikofrontal
merupakanbagianpendukungterkuatdari4pendukungZMC.Gangguanyangsignifikan
padabagianinibiasanyaakibatcederadengankecepatanyangcukuptinggidengankominusi
padaarealain.TulangpalinglemahdariZMCadalahdasarorbita.FrakturpadajenisA3,B,
danCmengakibatkankerusakanpadadasarorbita,yangmengakibatkanisiorbitamemiliki
resikogangguan.

15

Gambar 15. Klasifikasi fraktur ZMC. Fraktur terbatas mencakup tipe A1, A2, dan A3. Tipe A1 (A)
fraktur terbatas pada zigomatik arch; tipe A2 (B) fraktur terbatas pada dinding lateral orbita; tipe A3
(C) fraktur terbatas pada rima infraorbital. Tipe B (D) fraktur tetrapod klasik dan tipe C (E) frakturnya
adalah fraktur ZMC multifragmen (Dolan, 2004).

III. 4. Etiologi
Penyebab paling umum dari fraktur ZMC termasuk perkelahian, terjatuh, kecelakaan
motor, dan cedera olahraga (Tollefson, 2013).
III. 5. Epidemiologi

Pria : wanita = 4:1

Puncak terjadi fraktur ZMC pada usia 20-30 tahun (Tollefson, 2013).

III. 6. Patofisiologi
FrakturZMCbiasanyamelibatkandindingbawahorbitatepatdiatasnervusalveolaris
inferior,suturazigomatikofrontal,sepanjangarkuspadasuturazigomatikotemporal,dinding
lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral
orbita,sedangkandindingmedialorbitatetaputuh(Dolan,2004).
Gaya yang menyebabkan cidera dapat dibedakan jadi 2, yaitu high impact atau low
impact. Keduanya dibedakan apakah lebih besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi.
Setiap region pada wajah membutuhkan gaya tertentu hingga menyebabkan kerusakan dan
masing masing region berbeda beda. Margo Supraorbital, maxilla, dan mandibula (bagian
syimphisis dan angulus) dan frontal membutuhkan gaya yang high impact agar bias
mengalami kerusakan. Sedangkan os zygoma dan os nasal dapat mngalami kerusakan hanya
16

dengan terkena gaya yang low impact.

Berikut ini masing masing penyebab fraktur pada maxilla facial trauma :

Fraktur os frontal : Disebabkan oleh pukulan yang keras pada bagian dahi.
Mencangkup Tabula anterior dan tabula posterior sinus frontalis. Apabila tabula
posterior mengalami fraktur, diperkirakan akan menyebabka luka pada dura
mater (meninges). Selain itu sering juga terjadi kerusakan duktus naso frontal.

Fraktur dinding bawah / lantai orbita : cedera pada lantai orbita dapat terjadi
sebagai fraktur tunggal, namun dapat juga menyebabkan fraktur dinding medial.
Adanya fraktur tersebut menyebabkan adanya peningkatan tekanan pada
intraorbita yang dapat merusak aspek terlemah dari dinding orbit, yaitu dinding
medial dan lantai orbita. Akibatnya herniasi dari struktur yang terdapat didalam
orbita ke dalam sinus maxillary dapat terjadi dan insidensi yang tinggi pada cidera
mata, namun bulbus oculi jarang sapai ruptur.

Gambar 16. CT Scan menunjukan "tear-drop" sign yang mengindikasikan fraktur lantai
orbital (Adamo, 2013)

Fraktur nasal : disebabkan oleh gaya yang ditransmisikan oleh trauma langsung

Fraktur nasoethmoidal : perluasan dari tulang nasal hingg tulang etmoid dan dapat
mnyebabka kerusakan canthus medial mata, apparatus lacrimal ata ductus
nasofronta lis. Dapat juga menyebabkan laserasi pada lamina cribrosa os frontal

Fraktur arcus zygomaticus : disebabkan karena pukulan langsung pada arcus

zygomaticus dapat menyebabkan fraktur pada sutura zygomatikotemporal

17

Fraktur kompleks zygomaticomaxilla : fraktur ini disebabkan oleh trauma

langsung.

Garis

fraktur

meluas

melalui

sutura

zygomatikotemporal,

zygomatikofrontal, zygomatikomaxilla dan artikulasi dengan ala magna os

sphenoid. Garis fraktur biasanya meluas hingga foramen intraorbita dan lantai
orbita. Cedera ocular yang bersamaan juga sering terjadi.

Gambar 17. Fraktur Zygomaticomaxillary complex (ZMC) (Sahoo, 2013)

Gambar 18. Perdarahan subkonjungtiva lateral (Sahoo, 2013)

Parestesi dari bagian lateral hidung dan bibir atas mungkin terjadi akibat tertimpanya
saraf infraorbital. Diplopia dapat dibuktikan dengan pandangan mata yang ke arah ataus
akibat terjebaknya muskulus rektus inferior. Trismus mungkin terjadi karena penekanan pada
lengkung zigomatik mengenai prosesus coronoid mandibula sehingga pasien tidak dapat
membuka mulut atau yang paling sering karena terdapat cedera muskulus temporalis.
18

Ekimosis intraoral atau disrupsi gingival mungkin terjadi (Adamo, 2013)

III. 7. Manifestasi Klinis
-

Ekimosis pada periorbital, buccal, dan perdarahan subkonjungtiva

Epistaksis.
Epistaksis terjadi akibat laserasi di mukosa sinus maksilaris
Pendataran malar
Bony steps yang bisa dipalpasi sepanjang rima orbita inferior dan lateral
Buttress (pendukung) zigomatikomaksilari di bawah bibir
Mati rasa pada daerah pipi (lebih dari setengah kasus)
Trismus (pada sepertiga kasus)
Enoftalmos (jarang). (Garri, 2004)

Gambar19.PasiendenganfrakturZMCkiri.Terdapatekimosisperiorbitaldanpendataranmalar
yangjelas(Dolan,2004).

Gambar20.A.Penekananpadaprosesustemporalisdarizigomapadaprosesuskoronoiddarimandibula
karenadepresifrakturZMC.BdanC.Perpindahankebawahprosesusfrontaliszigomadanbagian
tersebuttempatligamentumpalpebralateralmenempeldenganpemisahsuturazigomatikofrontal.

19

Kantuslateralisdarikelopakmatadanbolamatatertekan.Menatapkearahatas.Keterlibatannyabola
mataakibatinkarserasidarirektusinferiordanmuskulusoblikinferiorantarafragmentulangyang
frakturdanlantaiorbita.

Gambar.21.Pergeseranbolamatakearahposteroinferior(tandapanah)yangterjadisetelahfraktur
ZMCyangmelibatkanrimaorbitalisdandasarorbita(enoftalmos).

Pendekatan sistematik pemeriksaan fisik untuk memastikan adanya trauma maksilofasial.

Pemeriksaanharusmencakuphalhalberikutini(Sahoo,2013):

Inspeksiadanyaasimetrisdariwajah.Memeriksatulangpipidengancaramelihatdari
bagianbawahtempattidur(birdseyeview).Lebardarinasalbridgeharussetengah

darijarakinterpupilar.
Periksa adanya lecet pada kepala dan wajah, pembengkakan, ekimosis,hilangnya
jaringan, laserasi dan perdarahan. Periksa lukaluka terbuka untuk kemungkinan

terdapatnyabendaasing.
Periksamobilitasgigi,gigipatah,ataumaloklusi.
Palpasiadanyacederatulang,krepitasi,khususnyadidaerahsupraorbitaldanrima
infraorbital, lengkung zigomatikus,dan artikulasi dari zigoma dengan frontalis,

temporalisdantulangmaksilaris.
Periksa mata untuk adanya eksoftalmos atau enoftalmos, ketajaman penglihatan,
gerakan abnormal okular, ukuran pupil, bentuk pupil, dan refleks cahaya baik

langsung atau tidak langsung.

Perhatikan sindrom fisura orbita superior, oftalmoplegia, ptosis bibir bagian atas,
proptosis, dan dilatasi pupil yang menetap.
Perhatikan adanya kebutaan, penurunan ketajaman penglihatan.
Balik kelopak mata untuk memeriksa adanya luka atau benda asing.
Palpasi bagian orbita media. Nyeri tekan mungkin menandakan adanya kerusakan
kompleks nasoetmoidal.
20

Inspeksi septum nasi untuk adanya hematoma, bluish bulging mass; laserasi

mukosa yang melebar atau dislokasi; dan rinorrhea.

Inspeksi laserasi pada lubang telinga, lihat adanya kebocoran cairan serebrospinal,

integritas membran timpani, hemotimpanum, perforasi atau ekimosis daerah mastoid

Inspeksi lidah dan lihat adanya laserasi intraoral, ekimosis, atau pembengkakan.

Secara bimanual, palpasi mandibula, dan periksa tanda krepitasi atau mobilitas.
Lakukan tes pisau lidah. Minta pasien untuk menggigit. Jika rahang retak, pasien

tidak dapat melakukan tes ini dan akan merasakan nyeri.

Palpasi sepanjang mandibula dan nyeri pada sendi temporomandibular, deformitas

atau ekimosis.
Palpasi pada kondilus mandibula dengan meletakkan jari tangan di kanalis aurikularis
eksternus ketika pasien membuka dan menutup mulut. Nyeri atau sedikit pergerakan

kondilus adalah indikasi fraktur.

Periksa adanya parestesi atau anestesi dari nervus fasialis.

III. 8. Pemeriksaan Penunjang

III. 8. 1. Radiografi
Ketika indikasi gejala dari adanya cedera zigomatik, hal yang terbaik untuk
konfirmasi dan evaluasi kerusakannya adalah melalui radiografi, khususnya CT scan.
Radiografi polos menjadi alternatif kedua, walaupun dapat digunakan untuk mengevaluasi
fraktur. Seri wajah yang dilakukan di ruang gawat darurat untuk menentukan ada atau
tidaknya fraktur wajah adalah termasuk submentovertex view, Waters view, lateral view, dan
posterolateral view.
Foto Caldwell (occipitofrontal view) harus dibuat dengan ray terpusat sekitar 25
derajat dibawah kantomeatalplane untuk memungkinkan visualisasi dari lantai orbita diatas
petrous ridge.

21

Gambar22.PosisiCaldwell(Dolan,1984)

1.Zygomaticofrontalsuture

10.Frontalprocess

2.Orbitalprocessoffrontalbone

11.Lateralnasalwall

3.Anteriororbitalroof

12.Lateralmaxillarywall

4.Upper(palpable)rimoforbit

13.Hardpalate

5.Frontalsinus

14.Perpendicularethmoidplateandvomer

6.Laminapapyracea

15.Superiororbitalfissure

7.Posteriororbitalfloor

16.Obliqueorbitalline

8.Posteriorlacrimalcrest

17.Orbitalprocessofzygom

9.Anteriororbitalwall
Pada posisi submentovertex dilakukan untuk melihat zigomatik arches dan mandibula.
Informasi mengenai sinus frontalis, lateral orbita dan sphneoid mungkin terlihat.

22

Gambar23.PosisiSubmentovertex(Dolan,1984)

1.Zygomaticarch

7.Anteriorfrontalsinuswall

2.Lateralmaxillarysinuswall

8.Posteriorfrontalsinuswall

3.Lateralorbitalwall

9.Lateralnasalfossa

4.Greaterwingofthesphenoid

G=Glenoidfossa

5.Mandibularcondyle

Z=Zygomaticarch

6.Horizontalmandibularramus

M=Maxilla

Pada foto Waters (occipitomental view), yang memberikan hasil foto yang bagus pada
bagian pendukung zigoma dan dianggap paling membantu dalam evaluasi zigomatikum.
Fraltur, diambil pada posisi 30 derajat dari proyeksi oksipitomental. Foto bentuk ini tidak
berguna dalam mengevaluasi zigomatik arch, tapi dapat menunjukkan berat nya garis fraktur
pada bagian orbital lateral dan rima infraorbital.

23

Gambar24.FotoWaters(Dolan,1984)

1.Zygomaticofrontalsuture

19.

Uppermarginofzygomaticarch

2.Orbitalprocessoffrontalbone

20.

Lowermarginofzygomaticarch

4.Upper(palpable)rimoforbit

12.

Lateralmaxillarywall

5.Frontalsinus

13.

Hardpalate

6.Laminapapyracea

21.

Lower(palpable)rimoforbit

7.Posteriorflooroforbit

22.

lnfraorbitalforamen

18.Glenoidfossaoftemporomandibular

23.

Nasalarch

joint
Pada foto lateral, struktur kedua sisi cenderung untuk tumpang tindah dan untuk
menyamarkansatusamalain.Sellatursikatervisualisasidenganbaikdanberfungsisebagai
planum sphenoidale (dasar dari sinis sphenoid). Posisi lateral, seperti Caldwell view
merupakanproyeksimayoruntukevaluasitomografidaritraumawajah.

24

Gambar25.FotoLateral(Dolan,1984)

1.
2.
3.
4.

Frontalprocess
Zygomaticofrontal
Zygomaticprocessoforbit
Anterior surface of zygomatic

5.
6.
7.
8.

recessofmaxilla
Posteriorwallofzygomaticrecess
Coronoidprocessofmaxilla
Mandibularcondyle
Greatersphenoidalwing

25

9. III.8.2.CTScan
10.

CT scan hadir untuk menggantikan radiografi polos dalam evaluasi trauma

wajah. Pasien dengan trauma wajah seringkali memiliki cedera kepala, sehingga CT scan
adalah cara yang cepat dan efisien untuk mengevaluasi cedera-cedera tersebut. Dalam kasus
tersebut, foto CT svan harus diperoleh pada interval 3mm baik pada potongan koronal dan
axial dan termasuk orbita. Dari gambar aksial, sangat mudah untuk mempelajari bagian
zigomatik arch, dinding orbital, dan sinus maksilaris. Sutura frontozigomatik dan infraorbital
dan rima orbital lateral paling baik dinilai pada potongan koronal.

11.
12. Gambar26.Potongankoronalfrakturzigomatikum.

13.
14. III. 9. Terapi
15.

Rencana terapi untuk fraktur zigomatikum seharusnya dilakukan setelah

pemeriksaan fisik yang detail dan evaluasi radiografi sudah dilakukan dan akan
tergantung pada kondisi medis pasien. Tiga hal penting bagi dokter bedah yang harus
dipertimbangkan adalah adanya exposure, reduksi, dan fiksasi. Seperti pada terapi
fraktur yang lainnya, exposure yang adekuat harus diperoleh pada fraktur zigomatik
agar dapat tercapai level reduksi yang terbaik (Garri, 2004).

16.
17. Pre Hospital

Airway: kelola oksigen dan pertahankan jalan nafas yang paten. Jaga imobilisasi
servikal. Bersihkan mulut dari benda asing atau debris, dan hisap darah jika terdapat
perdarahan di jalan nafas.

Intubasi : lakukan intubasi jika diindikasikan. Lakukan persiapan alat krikotiroidotomi

dan trakeostomi jika suatu saat butuh dilakukan intubasi. Pertimbangkan intubasi
sedasi sadar jika terdapat distorsi mandibula dan maksila karena penggunaan masker
tidak dapat dilakukan. Pertimbangkan intubasi nasotrakeal jika terdapat edema
orofaringeal masif. Pertimbangan intubasi orotrakeal jika terdapat trauma wajah
bagian tengah atau bagian atas. Jika tidak bisa dilakukan intubasi secara nasotrakeal

atau endotrakeal, prosedur pilihan selanjutnya adalah krikotiroidotomi.

Breathing: nilai suara nafas. Periksa penempatan tabung intubasi.
Sirculation : jangan lepaskan benda asing akibat luka tusuk yang dapat menyebabkan

bertambahnya kerusakan dan perdarahan. Kontrol perdarahan.

Disability : nilai pasien dengan menggunakan Glasgow Coma Scale. Lakukan

pemeruksaan neurologis singkat. Catat setiap perubahan pada status mental.

Exposure : periksa seluruh bagian tubuh pasien, tapi pastikan pasien tetap hangat.
Lepas semua pakaian dan aksesoris. Tutup bagian jaringan keras dan lunak yang
mengalami avulsi lalu tutup dengan kassa lembab tanpa es dan lakukan dengan sedikit
manipulasi (Sahoo, 2013).

18.
19. Pengobatan dan Terapi Pembedahan

Terapi medis umum : berikan oksigen dan cairan kristaloid isotonik. Berikan

transfusi darah jika perdarahan pasien banyak. Profilaksis tetanus diindikasikan.

Antibiotik : untuk laserasi pada wajah, gunakan cefazolin. Untuk laserasi kavum oris,
gunakan klindamisin atau penisilin. Untuk fraktur, gunakan amoksisilin. Untuk
fraktur dengan sobekan pada dura atau kebocoran cairan serebrospinal, gunakan

vankomisin dan sefalosporin generasi tiga.

Manajemen nyeri : berikan pengobatan oral untuk cedera ringan dan berikan
pengobatan secara parenteral jika pasien tidak dapat mengkonsumsi obat secara oral.
Untuk kontrol antiinflamasi, berikan ibuprofen, naproxen, atau ketorolac. Untuk
kontrol melalui sentral, berikan narkotik (misalnya kodein, meperidin, morfin)
(Sahoo, 2013).

20.

21. Pembedahan Pada Fraktur Zigomatikomaksilar

22.

Pembedahan ZMC diindikasikan ketika terdapat deformitas atau kehilangan

fungsional. Tunggu selama 4-5 hari agar edema sudah berkurang sehingga deformitas akibat
fraktur dapat dinilai dengan mudah. Standar perawatan ZMC adalah dilakukan ORIF (Open
Reduction and Internal Fixation) dengan miniplat dan sekrup. Dasar orbita sering
dieksplorasi dan diperbaiki jika diperlukan.

23.
24. Gambar27.BerbagaiInsisiYangBerbedaUntukPenilaianPadaFrakturZigomatikomaksilari
Kompleks(Garri,2004)

25.
26. BeberapatreatmentuntukfrakturZMCyangbisadilakukan:
1. MetodeGillies

27.

28. Gambar28.TeknikGilliesmenggambarkansayatanpadabagiantemporal(panjang2cm),
2,5cmdarisuperiordananteriorhelix,dibagianrambutdankulitkepala.Insisitemporal
dilakukanuntukmenghindaraarteritemporalsuperior.

29.
2. Metodelateralalis

30.
31. Gambar29.Pendekatandarilateralalismemberikanaksesmudahdancepatketepi
superolateralorbita.Tidakadastrukturneurovaskularfungsionalyangpentingpada
pendekatanini.Kirakira2xmsayatanhorizontalditandaididalambataslateralalissejajar

denganfolikelrambutalis.Sayatandibuatmenembuskulit,subkutis,muskular,periosteumdan
terlihattulang.(Cornelius,2009).

32.
3. Metodedaribagianatassulkusbukalis

33.

34. Gambar30.Bagianbawahtulangtengkorak,yaknididaerahwajahbagiantengahlebihsering

menggunakanpendekatantransoral.Insisihorizontalmenembusmukoperiosteumvestibular
maxilladibuatdiatasmukogingivaljunction(Gerlich,2009).

35.
36.

37.
38. Gambar31.IntraoperatifPemasanganFiksasiRigidTitaniumPadaFraktur
ZigomatikmaksilariPadaFrakturMaksilariKompleks.

39.
40. Gambar 32. Pemasangan plat pada fraktur zigomatikum. Paling tidak dipasang dua buah fiksasi
(Garri, 2004).

41.
42. Fiksasi Intermaxilaris (IMF)
43.

Fiksasi intermaksilaris konvensional dilakukan untuk pengobatan patah yang

melibatkan kompleks maksilomandibular baik untuk reduksi secara tertutup maupun

tambahan untuk reduksi terbuka. Sekrup IMF digunakan untuk tercapainya oklusi gigi pada
semua kasus.
44.

Semua kasus dengan reduksi terbuka dan fiksasi miniplat di bius dengan

anastesi umum. Dibuat lubang dengan diameter 2mm lalu dipasang sekrup IMF 6-12mm.
Gunakan satu sekrup di masing-masing kuadran.
45.

Pada transmukosal maksila, dilakukan pengeboran dengan diameter 1,6mm

tepat diatas hubungan mukogingival diantara kaninus dan premolar satu. Jari telunjuk kiri
diletakkan di fossa kaninus dimana tidak hanya sebagai jari yang memandu, tapi juga
mengkompresi jaringan vestibular untuk meminimalisasi penguraian jaringan lunak akibat di
bor. Sekrup IMF dimasukkan kedalam lubang yang sudah di bor sampai kepala sekrup
menyentuh dasar mukosa.
46.

Di mandibula, posisi sektrup ditentukan dari lokasi garis fraktur dan insisi
pada bagian maksila. Bagian yang paling dipilih adalah diantara kaninus dan premolar
pertama diikuti dengan ruang diantara premolar. Pada beberapa kasus, sekrup
dipasang di edentulosa area molar pertama. Semua sekrup IMF dicopot setelah 7 hari
post operatif tanpa anastesi (Sahoo, 2013).

47.

48.
49. Gambar 33. Sekrup X-Ray (Sahoo, 2013)

50.
51. III. 10. Prognosis
52.

Reduksi terbuka dan fiksasi internal dari fraktur wajah memberikan hasil,
pemulihan oklusi dan fungsi yang memuaskan. Fraktur wajah high-impact seringkali
berkaitan dengan cedera tubuh lain yang mungkin mengancam hidup. Pada fraktur
wajah low-impact jarang mengakibatkan kematian jika diberikan perawatan yang
tepat. Cedera jaringan luas atau avulsi dan patah tulang kominutif jauh lebih sulit
diobati dan mungkin memiliki hasil yang buruk. Perdarahan beart dari luka-luka pada
wajah bagian tengah dapat mengakibatkan kematian. obstruksi jalan nafas, jika tidak
diobati dengan baik, berkaitan dengan meningkatnya mortalitas (Sahoo, 2013).

53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.

63.
64.
65.
66.

67.
68.
69.
70.
71.BAB III
72.KESIMPULAN
73.
74.

Zigomatikomaksilaris (ZMC) memegang peranan penting dalam struktur,

fungsi, dan estetika pada rangka wajah. ZMC membentuk kontur pipi normal dan
memisahkan isi rongga orbita dari fossa temporal dan sinus maxillaris, juga
mempunyai peranan dalam penglihatan dan pengunyahan. Arkus zigomatikus adalah
tempat insersio dari otot masseter serta melindungi otot temporalis dan prosesus
coronoid. ZMC memiliki 4 perlekatan pada tengkorak, yaitu sutura zigomatikofrontal
(perlekatan

daerah

superior

pada

os.frontalis),

sutura

zigomatikomaksilaris

(perlekatan daerah medial pada maksila), sutura zigomatikotemporal (perlekatan

daerah lateral pada os.temporal), sutura zigomatikosphenoidal (perlekatan pada sayap
terbesar os.sphenoid).
75.

Fraktur ZMC juga dikenal sebagai fraktur tetrapod yang merupakan fraktur
fasial kedua yang tersering terjadi setelah fraktur nasal. Tingginya insiden dari fraktur
ZMC berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol dan berstruktur
konveks. Fraktur ZMC terutama terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 4:1
dengan perempuan dan memuncak pada usia 20-30 tahun. Penyebab fraktur ZMC
yang paling sering adalah akibat benturan atau pukulan pada daerah inferolateral
orbita atau pada tonjolan tulang pipi dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor,
perkelahian, atau cedera olahraga.

76.

Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus
alveolaris

inferior, sutura

zigomatikofrontal,

sepanjang

arkus

pada

sutura

zigomatikotemporal,

dinding

lateral

zigomatikomaksila,

dan

sutura

zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial

orbita tetap utuh.
77.

Diagnosa dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan

pemeriksaan penunjang. Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi
kemungkinan adanya fraktur pada informasi kemungkinan adanya fraktur pada
kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali
sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, edema dan kontusio jaringan
lunak dari pasien yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan juga tidak ada
indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma. Dari anamnesis dapat
ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari trauma, kejadian
trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering
mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang
terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang
terdislokasi posterior maupun inferior.

78.

Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dari

arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetris dan ketinggian pupil
yang merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita dan aspek lateral
orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva, sensitivitas nervus
abnormal seperti mati rasa pada kulit yang diinervasi oleh nervus infraorbitalis,
diplopia dan enoftalmus; yang merupakan gejala yang kahs efek pergeseran tulang
zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Tanda yang khas dan jelas pada trauma
zigoma adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Selain itu,
hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal berkaitan dengan
fraktur arkus zigomatikus. Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat
pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita.

79.

Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut dan opasitas di dalam sinus

maksilaris yang terkena. Pengamatan yang lebih cermat pada dinding lateral antrum
pada regio pendukung (buttress) (basis os.zygomatikum) sering menunjukkan
diskontinuitas atau step. Pergeseran yang umumnya terjadi adalah inferomedial yang
mengakibatkan masuknya corpus zygoma ke dalam sinus maksilaris dan
mengakibatkan berkurangnya penonjolan malar. Penggunaan CT scan dan foto
rontgen sangat membantu menegakkan diagnosa, mengetahui luasnya kerusakan
akibat traumam dan perawatan. CT scan pada potongan aksial maupun koronal

merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma, untuk
mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital.
Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar
nasomaksilari,

zigomatikomaksilari,

infraorbital,

zigomatikofrontal,

zigomatikosphenoid, dan zigomatikotemporal. Penilaian radiologis fraktur zigoma

dari foto polos dapat menggunakan foto waters, caldwel, submentoverteks dan lateral.
Dari foto waters dapat dinilai pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan
zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan regio frontozigomatikus dan arkus
zigomatikus. Foto submentoverteks menunjukkan arkus zigomatikus.
80.

Fraktur ZMC biasanya memerlukan pengungkitan dan pergeseran lateral pada

waktu reduksi. Fraktur dengan pergeseran minimal dan sedang yang tidak
mengakibatkan gangguan penglihatan bisa direduksi secara pengangkatan, disertai
insersi pengait tulang atau trakeal melalui kulit. Apabila pergeseran tulang lebih
parah, beberapa jalur lain bisa dipilih misalnya metode Gilles (jalan masuk melalui
kulit dengan melakukan diseksi mengikuti fascia temporalis profundus ke aspek
medial korpus zigomatikus dan arkus zigomatikus), melalui insisi pada regio sutura
zigomatikofrontalis dan peroral, baik di sebelah lateral tuberositas atau melalui
antrum.

81.

Reduksi yang lebih akurat dengan pemasangan kawat sutural langsung atau
penempatan plat sutural langsung atau penempatan plat adaptasi (zigomatikofrontal)
kadang lebih disukai. Walaupun plat memberikan fiksasi yang bersifat kaku, jaringan
lunak tipis yang menutupinya memungkinkan plat menjadi menonjol dan teraba
sehingga nantinya harus dikeluarkan. Optimalnya, fraktur ditangani sebelum edema
pada jaringan muncul, tetapi pada prakteknya di lapangan hal ini sangat sulit
dilakukan, keputusan untuk penanganan tidak perlu dilakukan terburu-buru karena
fraktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat. Penundaan dapat dilakukan
beberapa hari sampai beberapa minggu sampai edema mereda dan penanganan fraktur
lebih mudah. Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran
tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Intervensi tidak selalu diperlukan karena
banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal.

82.