STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN KISTA OVARIUM DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD dr.R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh :
DESY DWI WIRANTI, S.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R

DENGAN KISTA OVARIUM DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
Nama mahasiswa

: Desy Dwi Wiranti

Tanggal dan jam pengkajian : 8 Desember 2014 jam 10.00 WIB

Tempat

: Ruang bougenville

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Nama
Umur
Agama
Status perkawinan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Suku bangsa
Diagnosa medis
Nomor RM/CM
Tanggal masuk RS

: Ny. M
: 46 tahun
: Islam
: Menikah
: SD
: Swasta
: Pekalongan 1/2 Bojongsari
: Jawa
: Kista Ovarium
: 430646
: 07 Desember 2014 jam 10.40 WIB

2. Penanggung jawab
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
Hub. dengan pasien

: Tn. A
: 46 tahun
: SD
: Buruh
: Pekalongan 1/2 Bojongsari
: Suami

B. Keluhan utama
Nyeri perut bawah bagian supra pubik.
P
Q
R
S

: Adanya benjolan di perut

: Nyeri pada perut bagian bawah
: Di daerah di atas simpisis pubis dan sekitarnya
: Skala nyeri 6

T
: Nyeri dirasakan setiap saat
C. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rumah Sakit, dan telah menjalani
curettage pada tanggal 4 November 2014. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit menular ataupun menurun.
D. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit turunan atau menular.
E. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 7 Desember 2014 jam 10.40 WIB
dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit, darah keluar banyak dan bergumpalgumpal dan pasien
diprogramkan diberikan tranfusi 4 kolf
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat menarche
Menarche : umur 12 th

Banyaknya : cukup

Siklus

: teratur

Lamanya : 7 hari

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

- Melaksanakan KB
: iya
- Jenis kontrasepsi
: Suntik
- Mulai kontrasepsi
: 1996
- Masalah yang terjadi
: Tidak ada
F. Pola kesehatan fungsional (Gordon) dengan pendekatan subjektif dan objektif
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting sehingga jika ia atau
anggota keluarga yang lain sakit, mereka akan berobat ke pelayanan
kesehatan seperti Puskesmas.
DO : Klien dirawat di ruang Bougenville RS dr. R Goetheng
Taroenadibrata
2. Pola nutrisi (metabolisme)
DS

: Pasien mengatakan Makan 3 x sehari, menu nasi, sayur

DO

dan lauk pauk , Minum 6-7 gelas sehari

: Makan 3x sehari, menu nasi, sayur dan lauk pauk, makan

habis porsi
3. Pola aktivitas (latihan)

DS
: Pasien mengatakan Aktivitas dibantu oleh keluarganya
DO : ADL sebagian dibantu keluarga dan perawat
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
*
Toileting
*
Berpakaian
*
Mobilitas di tempat tidur
*
Berpindah
*
Ambulasi / ROM
*
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total
4. Pola eliminasi
DS

: Pasien mengatakan Tidak ada kesulitan dalam BAB dan

DO

BAK, frekwensi BAK 6-7 kali/hari dan BAB 1 kali/hari

: Frekwensi BAB 1 x/hari, warna coklat

BAK 6-7 kali/hari

5. Pola istirahat (tidur)
DS : Pasien mengatakan tidur cukup 7-8 jam/hari.
DO: Pasien banyak beristirahat di tempat tidur
6. Pola persepsi kognitif
DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan panca indera, orientasi
waktu, tempat baik
DO : Klien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan

7. Pola hubungan peran

DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan
dirumah baik, dengan petugas kesehatan maupun dengan orang lain
terjalin baik.
DO : Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan keluarga
besarnya.
8. Pola konsep diri
DS : Pasien mengatakan bingung dan cemas dengan kondisi penyakitnya
DO : Pasien sering bertanya dengan kondisi sakit yang dialami sekarang
9. Pola koping stress

DS : Apabila pasien mempunyai masalah, ia akan membicarakannya

dengan keluarga, terutama dengan suaminya.
DO : Klien tampak komunikatif saat menceritakan tentang keluarganya
10. Pola seksualitas
DS : Pasien adalah seorang wanita tidak ada masalah dengan seksualnya
DO : Klien sudah menikah
11. Pola kepercayaan dan nilai-nilai
DS : Pasien beragama Islam, ia selalu berdoa demi kesembuhan
penyakitnya.
DO : Pasien tampak berdoa sesuai agamanya
.
G. Pemeriksaan fisik
1. Penampilan umum

: Cukup

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda-tanda vital :
TD

: 110/70 mmhg

Nadi

: 84 kali/mnt

Suhu : 38 0C

4. Kepala/leher :
Mata

: Tidak ada kelainan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : Simetris, tidak ada polip

Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Gigi dan mulut : Tidak ada stomatitis, karies gigi tidak ada, klien tidak
memakai gigi palsu
Leher

: Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran tiroid

5.

Dada

: Bunyi jantung dan paru terdengar, tidak terdengar

bunyi abnormal
6.

Payudara : Payudara tampak cukup bersih, pengembangan

dada simetris, tidak terdapat benjolan

7. Abdomen

: Nyeri terasa di regio suprapubik

8. Genitalia

: tampak perdarahan pervaginam

9. Ekstremitas :
Atas

: Tidak ada oedema, tangan kiri terpasang infus Nacl 20 tts/mnt

Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada kontraktur

H. Pemeriksaan laboratorium
Tgl dan jenis pemeriksaan
07 12 - 2014
Darah Lengkap :
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis :
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
SGOT/AST
SGPT/ALT
Ureum darah
Kreatinin darah
GDS
HBsAG
Elektrolit :
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium
08 Desember 2014
HB
Angka lekosit
AT
10-12-2014
HB

Nilai normal dan satuan

Hasil dan satuan

L 14-18 P 13-16 g/dl

5.000-10.000/UI
P 40-48 W 37-43 %
P 4,5-5,5 W 4-5 juta/UI
150.000-400.000/UI
80-97 fl
26-32 pgr
31-36 %

7.6 g/dl
13.000/UI
24 %
362.000/UI
83,9 fl
25,9 pgr
30,9 %

0-4 %
2-5 %
40-70 %
19-48 %
3-9 %

15-37 UI/l
30-65 UI/l
15-38,5 mg/dl
P=0,6-1,0 L=0,8-1,3mg/dl
90-110 mg/dl
137-148 mmol/l
3,6-52 mmol/l
100-108 mmol/l
8,5-10,1 mmol/l

38 UI/l
53 UI/l
9.9 mg/dl
0.68 mg/dl
165.5mg/dl
139 mmol/l
3,7 mmol/l
102 mmol/l
8,3 mmol/l

L 14-18 P 13-16 g/dl

5.000-10.000/UI
150.000-400.000/UI

8.4 gr/dl
11.4 gr/dl
293.000 gr/dl

L 14-18 P 13-16 g/dl

10.5 gr/dl

I. Pemeriksaan lain
Tanggal
08 12- 2014

Jenis pemeriksaan
Hasil
USG Abdomen
Kista adneksa kanan ukuran kista terukur
44.7x41.8x44.1mm

J. Terapi
Tanggal
07 12 - 2014

Jenis terapi
Inj Amoxcillin 3 x1 gr (IV)

Indikasi
Antibiotik

Inj. Asam tranekamat 3 x 250 mg (IV)

Anti perdarahan

Premania 2 x 1 tablet
Paracetamol 3 x 500 mg tab
IVFD NACL 20 tetes/menit
2.

Anti piretik

3. ANALISA DATA
Nama Klien
: Ny.M
Ruang

: Bougenville

Tanggal

: 08-12-2014

No.
1.

Data Fokus
DS

DO

2.

DS
DO

3.

DS
DO

Problem

: - Pasien mengatakan nyeri pada daerah di supra pubik (pada

Nyeri akut
benjolan di supra pubik).
P
: Adanya benjolan di perut
Q
: Nyeri pada perut bagian bawah
R
: Di daerah di atas simpisis pubis dan sekitarnya
S
: Skala nyeri 6
T
: Nyeri dirasakan setiap saat
: - Posisi tidur selalu memegangi bagian yang sakit (memegangi
perut).
-Pasien tampak meringis menahan sakit
- Tanda-tanda vital :
TD
: 100/70 mmhg
Suhu
: 38 0C
Nadi
: 84 kali/mnt
- Skala nyeri 5
Hipertermi
:: Klien mengatakan badan demam
Badan teraba panas
Suhu 38 0C
: : Pasien mengatakan sangat cemas dan takut dengan kondisiCemas
penyakitnya
Ekspresi wajah tampak tegang
- Tampak bingung sering bertanya kondisi penyakitnya.

Etiologi
Agen cidera biologis

Penyakit
(Ketidakseimbangan/penuru
nan kadar HB)
Ancaman kematian, stress

4.

DS

: : Pasien mengatakan keluar darah di jalan lahir, darah banyak, Inefektif

perfusiPenurunan konsentrasi Hb
bergumpal,
jaringan perifer
dalam darah

DO
- Terpasang tranfusi darah
- Konjungtiva anemis
-Tampak pucat
-HB 7.6 gr/dr
- Pasien lemah

Prioritas diagnosis keperawatan :

1. Inefektif perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ( Ketidakseimbangan / penurunan kadar HB )
4. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian, stress akan tindakan operasi

4.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien

: Ny. M

Ruang

: Bougenville

NO.

Diagnose

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

keperawatan
1

Inefektif perfusi
jaringan Perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. 3

x 24 jam, di harapkan perfusi jaringan perifer

efektif.
Kriteria hasil:

Indikator
Awal

Tekanan darah sistol5

dan diastol dalam rentang
yang di harapkan

Tekanan nadi dalam5

rentang yang di harapkan
5

Suara nafas tambahan

tidak muncul
4

Intake dan output 24

3
jam seimbang

Perfusi jaringan perifer 4

5

nadi perifer teraba

5
kuat
5

Nadi perifer simetris

Asites tidak muncul

Kelemahan ekstrimitas
tidak ada
Keterangan:

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang

Akhir
5
5

aktivitas
Monitor intake dan outpute cairan
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotic
Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

dengan keadaan normal

Pantau TTV
Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam

posisi anatomis
Pertahankan keadaan tirah baring
Beri obat sesuai medikasi
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi seperti

5
5
5
5
5
5
5

NIC :
Catat respon pasien terhadap stimulasi
Monitor TIK pasien dan respon neurologi pasien terhadap

masa protombin dan kadar dilantin

4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
No.
2.

Diagnosa
keperawatan

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera/injury
biologis

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Pain management :

24 jam, nyeri hilang/terkendali.
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi
NOC :
lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,
- Pain level
kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor
- Pain control
presipitasi
- Comfort level
Dengan indicator :
No

Indikator

1. Mengenali faktor penyebab

2. Mengenali lamanya (onset)
sakit (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
4. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
5. Ekspresi wajah tampak rileks
6. Tanda vital dalam rentang
normal

Awal target
3
3

5
5

2. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat

mengekspresikan nyeri
3. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan.
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Ajarkan teknik non farmakologi

3
4

5
5
6. Berikan analgetik sesuai program

1.
2.
3.
4.
5.
No.
3.

Diagnosa keperawatan

Keterangan
Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgetik.

Tujuan dan kriteria hasil

Hipertermi berhubunganSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam,

dengan
penyakitdiharapkan suhu tubuh normal
( Ketidakseimbangan /Kriteria hasil:
penurunan kadar HB )
Thermoregulation
Indikator
Awal
Akhir
o Temperature
tubuh2
5
sesuai yang diharapkan
o Tidak ada sakit kepala
3
5
o Tidak ada nyeri otot
3
5
o Tidak ada perubahan
3
5
warna kulit
o Berkeringat
saat
3
5
kepanasan
o Menggigil
saat
3
5
kedinginan
o Denyut nadi sesuai yang4
5
diharapkan
o Melaporkan
2
5
kenyamanan suhu tubuh
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim

Intervensi

FEVER TREATMENT
o Monitor suhu sesering mungkin
o Monitor warna dan suhu kulit
o Monitor tekanan darah, nadi, RR
o Monitor penurunan tingkat kesadaran
o Monitor WBC, Hb, HCt
o Monitor intake dan output
o Berikan antipiretik
o Berikan penobatan untuk mengatasi penyebab
demam
o Selimuti pasien
o Berikan cairan intravena
o Kompres pasien pada lipat paha dan axial
o Beadrest
o Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

2.
3.
4.
5.
No.
4.

Diagnosa keperawatan

Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan
Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamNIC :

cemas akan teratasi : NOC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
dengan ancaman
Anxiety control
Gunakan pendekatan yang menenangkan
kematian, stress akan

Coping
tindakan operasi
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Indikator
Awal Akhir
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
5
Klien
mampu2
selama prosedur
mengidentifikasi
dan
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
mengungkapkan
gejala
cemas
3
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas
3
normal
Postur tubuh, ekspresi4
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Keterangan :
1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
3.
Keluhan sedang

5
5

tindakan prognosis
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

4.
5.

5.

Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien

: Ny. M

Ruang

: Bougenvile

Tanggal
08-12-2104
13.00 WIB
-17.00 WIB

No Dx

Implementasi

- Memonitor respon neurologi pasien

terhadap aktivitas
- Memonitor pemberian tranfusi darah
2
- Mempertahankan keadaan tirah baring
- Mengkaji secara komphrehensif tentang
2
nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan
onset,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
1,2.3.4 intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor
2
presipitasi dengan instrument NRS
2
(numeric rate scale 0-10 )
2
- Mengajarkan teknik non farmakologi
dengan nafas dalam
1
- Memberi terapi injeksi Amox 1 gr, asam
1,2.3,4 traxenamat 250 mg
- Memonitor KU pasien/kesadaran
4
- Mengkaji TTV
- Memonitor suhu sesering mungkin
- Memonitor warna dan suhu kulit
- Memonitor tekanan darah, nadi, RR
- Memonitor penurunan tingkat kesadaran
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
- Meng Identifikasi tingkat kecemasan
- MemBantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

Respon
S:O :KU cukup/compos mentis
O :Tranfusi masuk kolf 3 tidak ada tanda reaksi
transfuse
Pasien mematuhi anjuran perawat
S : Pasien mengatakan daerah disekitar perut
terasa sakit dengan skala menunjuk angka 6
O : Pasien mau melaksanakan nafas dalam
O : Terapi masuk tidak ada tanda tanda alergi
O : Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C,
Nadi : 84 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt
- Skala nyeri 6
- Pasien kooperatif, mengikuti gerakan yang
diajarkan perawat dengan menarik nafas dalam
melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut
selama 3 x dalam 1 periode
- Pasien paham mendengarkan anjuran perawat

Paraf &
Nama
desy

09-12-2014
13.00 WIB17.00 WIB

1,2,3,4 - Memonitor KU pasien/kesadaran

1,2,3,4 - Menciptakan lingkungan yang nyaman
1,3 - Mengukur TTV

16.00 WIB
16.15 WIB

1
3
3
2
4
1,4
2

1,2,3,4
4
2

10-12-2014

S:desy
O : KU sedang/compos mentis
- Pasien merasa nyaman
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmhg, Suhu: 36,60C,
Nadi : 84 kali/mnt
Memonitor pemberian tranfusi darah
O :Tranfusi masuk 4 kolf tanda tanda reaksi
Menganjurkan banyak minum
tranfusi tidak ada
Mempertahankan cairan perparenteral
- Infus NACL 20 tpm lancar
Memberi terapi paracetamol 500 mg tablet, - Terapi masuk alergi tidak ada
inj Amox 1 gr (IV), asam traxenamat 250
mg (IV)
S : Skala nyeri 4
Mengkaji skala nyeri
- Pasien paham dan mengerti
Menjelaskan semua prosedur yang akan - Lingkungan teraupetik
dilakukan
Menganjurkan pasien untuk distraksi jika - Pasien paham dan mengerti
masih terasa nyeri
Menciptakan lingkungan yang nyaman
S : Pasien menyampaikan keluhannya
Membantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Mendorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
menginstruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi

1,2,3,4 - Memonitor KU pasien/kesadaran

S:-

13.00 WIB17.00 WIB

2
2
2
2
1
1,3
2
1
1
3

- Mengajarkan teknik non farmakologi

dengan nafas dalam
- Memonitor KU pasien/kesadaran
- Mengkaji TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Memonitor pemberian cairan perparenteral
- Memonitor suhu sesering mungkin
- Memonitor warna dan suhu kulit
- Memonitor penurunan tingkat kesadaran
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
- Meng identifikasi tingkat kecemasan
- Membantu pasien mengenal situasi yang

O : KU sedang/compos mentis
- Pasien melakukan nafas dalam
- Pasien merasa nyaman
- TD : 110/70 mmhg, Suhu: 36,60C,
Nadi : 84 kali/mnt
- Pasien paham
- Infus NACL 20 tpm
S : pasien mengatakan nyeri skala 3
O : Kulit tidak terlihat kemerahan
Pasien mengerti
- Pasien lebih rileks
- Pasien mau mengikuti nasehat petugas

menimbulkan kecemasan

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien

: Ny. M

Ruang

: Bougenville

Tanggal

No Dx

Status perkembangan masalah klien

Paraf &
Nama

S : - Pasien mengatakan masih keluar darah di jalan lahirnya

O : - Pasien masih tampak pucat, Kadar HB 8 .4 gr/dl
- Aktivitas banyak di TT
A : Masalah perfusi jaringan teratasi sebagian

08-12-2014

Indikator
Awal

Tekanan darah sistol5

dan diastol dalam rentang
yang di harapkan

Tekanan nadi dalam5

rentang yang di harapkan
5

Suara nafas tambahan

tidak muncul
4

Intake dan output 24

3
jam seimbang

Perfusi jaringan perifer 4

5

nadi perifer teraba

5
kuat
5

Nadi perifer simetris

Asites tidak muncul

Kelemahan ekstrimitas
tidak ada

Akhir
5

Saat ini
5

5
5
5
5
5

4
5
5
5
5

P : lanjutkan intervensi keperawatan

- Pertahankan tirah baring
- Awasi perdarahan berlanjut
- Monitor peningkatan kadar HB post tranfusi
08-12-2014
17.00 WIB

S: - Pasien mengatakan daerah disekitar perut terasa sakit.

O: - Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 84 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt
- Skala nyeri 5

desy

A: Nyeri teratasi sebagian

No

Indikator

1. Mengenali faktor penyebab

2. Mengenali lamanya (onset)
sakit (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
4. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
5. Ekspresi wajah tampak rileks
6. Tanda vital dalam rentang
normal

P:
3

S:

Awal target

Saat ini

3
3

5
5

4
4

3
4

5
5

5
5

Pasien mampu melakukan nafas dalam untuk mengurangi nyeri

Pertahankan intervensi
- Evaluasi keefektifan teknik non farmakologi untuk mengendalikan nyeri
- Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Pasien mengatakan badan tidak begitu demam

O: - Pasien terlihat rileks, mukosa bibir tidak kering, makan dan minum sesuai kebutuhan dan
anjuran
A: - Masalah teratasi sebagian

Indikator
Awal
o Temperature
tubuh2
sesuai yang diharapkan
o Tidak ada sakit kepala
3
o Tidak ada nyeri otot
o Tidak ada perubahan3
3
warna kulit

o Berkeringat
o
o
o

P:
4

saat

3
kepanasan
Menggigil
saat
3
kedinginan
Denyut nadi sesuai yang4
diharapkan
Melaporkan
2
kenyamanan suhu tubuh

Akhir
5

5
5
5

4
4
5

- Instruksikan pasien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan

- Kolaborasikan dengan ahli gizi tentang diet yang sesuai untuk pasien

S: - Pasien mengatakan cemas dan takut akan kondisi yang dialami sekarang
O: - Muka agak bingung
- Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 74 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt
A:
Masalah cemas belum teratasi
Indikator
Awal
Klien
mampu2
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala
cemas
3
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan

Akhir
5

Saat ini
4

menunjukkan
tehnik
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas
3
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan4
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Anjurkan keluarga untuk memberikan motivasi kepada pasien
S
: Pasien mengatakan sudah tidak begitu lemas, perdarahan dari jaln lahir sudah berkurang
O
: tranfusi masuk 4 kolf, akral hangat, konjuntiva anemis sudah berkurang
TTV : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 84 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt

P:
09-12-2014
Jam 17.00 wib

: Masalah perfusi jaringan perifer teratasi sebagian

Indikator
Awal

Tekanan darah sistol5

dan diastol dalam rentang
yang di harapkan

Tekanan nadi dalam5

rentang yang di harapkan
5

Suara nafas tambahan

tidak muncul
4

Intake dan output 24

3
jam seimbang

Perfusi jaringan perifer4

5

Akhir
5

Saat ini
5

5
5
5

4
5
5


kuat

nadi perifer teraba5

5

5
5

5
5

Nadi perifer simetris

Asites tidak muncul
Kelemahan ekstrimitas
tidak ada

P : lanjutkan intervensi keperawatan

- Awasi perdarahan terus menerus
S: - Pasien mengatakan daerah disekitar perut terasa sakit.
O: - Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 84 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt
- Skala nyeri 5
A: Nyeri teratasi sebagian
No

Indikator

1. Mengenali faktor penyebab

2. Mengenali lamanya (onset)
sakit (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
4. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
5. Ekspresi wajah tampak rileks

Awal target

Saat ini

3
3

5
5

4
4

6. Tanda vital dalam rentang

normal

P:
3

S:

Pasien mampu melakukan nafas dalam untuk mengurangi nyeri

Pertahankan intervensi
- Evaluasi keefektifan teknik non farmakologi untuk mengendalikan nyeri
- Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Pasien mengatakan badan tidak begitu demam

O: - Pasien terlihat rileks, mukosa bibir tidak kering, makan dan minum sesuai kebutuhan dan
anjuran
A: - Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal
o Temperature
tubuh2
sesuai yang diharapkan
o Tidak ada sakit kepala
3
o Tidak ada nyeri otot
o Tidak ada perubahan3
3
warna kulit
o Berkeringat
saat
3
kepanasan
o Menggigil
saat
3
kedinginan
o Denyut nadi sesuai yang4
diharapkan
o Melaporkan
2
kenyamanan suhu tubuh

P:

Akhir
5

Saat ini
5

5
5
5

4
4
5

- Instruksikan pasien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan

- Pertahankan cairan perparenteral

S: - Pasien mengatakan cemas dan takut akan kondisi yang dialami sekarang
O: - Muka agak bingung
- Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 74 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt

A:

Masalah cemas belum teratasi

Indikator
Awal
Klien
mampu2
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala
cemas
3
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan
tehnik
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas
3
normal
Postur tubuh, ekspresi4
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

P:

Akhir
5

Saat ini
4

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Anjurkan keluarga untuk memberikan motivasi kepada pasien

10-12-2014
Jam 17.00 Wib

S
O
A

: Pasien mengatakan sudah tidak keluar darah di jalan lahir, lemas sudah berkurang
: HB 10 gr / dl, sudah tidak pucat, makan dan minum adequate
Aktivitas sudah mandiri
: Masalah perfusi jaringan perifer teratasi
Indikator
Awal

Tekanan darah sistol5

dan diastol dalam rentang
yang di harapkan

Tekanan nadi dalam5

rentang yang di harapkan
5

Suara nafas tambahan

tidak muncul
4

Intake dan output 24

3
jam seimbang

Perfusi jaringan perifer4

5

nadi perifer teraba

5
kuat
5

Nadi perifer simetris

Asites tidak muncul

Kelemahan ekstrimitas
tidak ada

Akhir
5

Saat ini
5

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

P : Hentikan tindakan Keperawatan

- Pasien boleh pulang
- Discharge planning
S: - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: - Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 84 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt
- Skala nyeri 0
- Pasien rileks
A: Nyeri teratasi

No

Indikator

Awal target

1. Mengenali faktor penyebab

2. Mengenali lamanya (onset)
sakit (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
4. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
5. Ekspresi wajah tampak rileks
6. Tanda vital dalam rentang
normal

P:
S:

Saat ini

3
3

5
5

5
5

3
4

5
5

5
5

Hentikan tindakan keperawatan

- Boleh pulang
- Discharge Planning
- Pasien mengatakan badan sudah tidak panas

O: - Pasien terlihat rileks, mukosa bibir tidak kering, makan dan minum sesuai kebutuhan dan
adequat.
- Badan tidak teraba hangat
A: - Masalah teratasi
Indikator

Awal

Akhir

Saat ini

o Temperature
o
o
o
o
o
o
o

P:
4

S: O: A:

tubuh2
sesuai yang diharapkan
Tidak ada sakit kepala
3
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan3
3
warna kulit
Berkeringat
saat
3
kepanasan
Menggigil
saat
3
kedinginan
Denyut nadi sesuai yang4
diharapkan
Melaporkan
2
kenyamanan suhu tubuh

5
5
5

5
5
5

Hentikan tindakan keperawatan

Boleh pulang
Discharge Planning
Pasien mengatakan sudah mengerti kondisi yang terjadi pada keadaannya
Pasien tampak rileks
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu: 36,90C, Nadi : 84 kali/mnt, RR: 18 kali/mnt
Masalah cemas teratasi

Indikator
Awal
Klien
mampu2
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala
cemas
3
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan
tehnik

Akhir
5

Saat ini
5

untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas

3
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan4
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

P:

Hentikan intervensi keperawatan

- Pertahankan support dan mental pasien
- Boleh pulang
- Discharge Planning