SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

.................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

.................................................................................

Agama

.................................................................................

Alamat

.................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zak adiktif
lainnya;

6. Bersedia tidak pindah kerja dari Pemerintah Kota Bontang minimal 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal melaksanakan tugas dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

7. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh

juta rupiah), apabila sudah dinyatakan lulus ujian dan berkasnya sudah disampaikan ke
BKN Regional VIII Banjarmasin tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun. Sebagai
jaminan menyerahkan Ijazah asli sesuai dengan formasi yang dilamar setelah dinyatakan
lulus;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bontang, ............................ 2009.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

.................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

.................................................................................

Agama

.................................................................................

Alamat

.................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak menikah selama
selama 2 (dua) tahun untuk jabatan Pranata hubungan masyarakat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini.

Bontang, ........................... 2009.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000