Oleh
Novita Ningtyas
I1A010004
Muzalipah
I1A010005
Dita Irmaya
I1A010010
I1A010022
Pembimbing
dr. H. Achyar Nawi Husein, Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. E
Usia
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Alamat
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Pensiun
Agama
: Kristen
Suku
: Dayak Maanyan
Bangsa
: Indonesia
Sesak Nafas
Nyeri Kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis dengan Ny. Neni Persada Yanti / anak kandung os
Anak os mengeluh os sering merasa cemas sejak Juni 2013. Os mulai
cemas jika ditinggal sendirian dirumah. Saat cemas muncul, os merasa
tangan dan kaki os dingin, nyeri kepala, dan sesak nafas. Keluhan ini juga
muncul jika os berada ditempat ramai seperti, pasar, mall, tempat
perkawinan, dan pemakaman. Anak os menduga os cemas karena sudah
pensiun dan tidak bekerja lagi. Os memang sering menyimpan permasalahan
seorang diri. Os memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan rematik, dan
diobati, os mengaku keluhan berkurang. Os tidak pernah berteriak,
memukul-mukul dinding, tetapi sering menangis seorang sendiri, os tidak
merasa dirinya adalah Tuhan atau Dewa. Os juga tidak pernah mendengar
suara bisikan atau melihat bayangan aneh.
Autoanamnesis:
Os kooperatif saat diajak berbicara. Os mau menjawab saat ditegur
dan diberikan pertanyaan. Os menikah pertama kali pada umur 20 tahun,
suami Os meninggal dunia saat os berumur 28 tahun karena penyakit liver.
Os mengaku saat itu sempat stres namun bisa mengatasinya dengan banyak
beribadah kepada Tuhan. Os menikah untuk kedua kalinya dengan seorang
duda beranak 6, dan os seorang janda beranak 2. Dari pernikahan os dan
suami kedua, os memiliki seorang putri. Os mengaku selalu menjaga
tingkah laku os didepan ke-6 anak tirinya, agar os tidak dibenci. Tetapi os
merasa tidak dihormati sebagai ibu tiri oleh ke-6 anak tirinya. Jika anak
tirinya mulai berulah kepada os, seperti berteriak, os menghindar dengan
pergi ke dapur seolah-olah os tidak mendengar. Os mengaku punya rasa
sakit hati sebagai ibu tiri yang sebenarnya os menyayangi ke-6 anak tirinya.
Os hanya menyimpan sendiri rasa sakit hatinya sampai sekarang.
Selain perlakuan ke-6 anak tiri os, os dimadu suaminya selama 10
tahun, tapi os tidak bereaksi apapun. Didalam hati os, os menyimpan rasa
dendam terhadap kedua orang tersebut. Os merasa sudah mencurahkan
segalanya untuk keluarga, tetapi suami os bersikap sebaliknya. Setelah 10
tahun, suami os dengan istri simpanannya bercerai. Suami os menikah siri
lagi dengan wanita lain dan os dimadu untuk yang ke dua kalinya. Sikap os
masih sama, os hanya menerima nasib tanpa berbuat apa-apa. Os berpikir os
sudah tua, maka os membiarkan suami os menikah lagi, walaupun hati os
menyimpan rasa sakit yang sangat dalam.
Juni 2013 os merasa cemas karena selalu ditinggal sendirian di rumah.
Os tinggal bersama anak kandungnya bersama suami os dan ketiga cucunya.
Os merasa karena tinggal bersama anak, os harus membantu anaknya untuk
mengerjakan pekerjaan rumah. Tetapi os tidak diizinkan anaknya. Teguran
tersebut membuat hati os sedih, os ingin sekali membantu anak os agar
pekerjaan anaknya lebih ringan.
Lama-kelamaan os merasa sangat kesepian seorang diri dirumah.
Dalam benak os, os sudah tua dan akan segera meninggal. Os tidak ingin
Riwayat Pendidikan
Os tidak tamat Tsanawiyah. Saat bersekolah prestasi Os biasa saja, dan
memutuskan untuk putus sekolah. Namun, Os tumbuh menjadi anak
yang pemalu dan mulai jarang bermain dengan teman-temannya.
Riwayat Pekerjaan
Herediter (-)
Keterangan :
= Pasien
= Laki-laki
= Wanita
RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Os tinggal dengan orang tua dan adik os. Ostidak bekerja. Kehidupan
sehari-hari pasien dibiayai oleh kedua orang tua os.
PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Os sadar bahwa dirinya sakit dan ingin segera sembuh, os sangat ingin bisa
kembali sekolah dan mempunyai banyak teman. Os merasa tidak percaya
diri dan selalu curiga terhadap orang lain.Os kooperatif saat diajak
berbicara.Os mau menjawab saat ditegur dan diberikan pertanyaan.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
10
: euthym
Ekspresi Afektif
Keserasian
: serasi
Empati
: dapat dirabarasakan
Fungsi Kognitif
Intelegensi dan pengetahuan umum : baik
Daya konsentrasi
: baik
Orientasi
: baik
: Waktu
Tempat
: baik
Orang
: baik
Situasi
Daya Ingat
: Segera
: baik
: baik
Jangka Pendek
: baik
Jangka Panjang
: baik
Pikiran abstrak
: baik
Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik/visual/olfaktorik : Auditorik (-/-/-)
Depersonalisasi / derealisasi
: Disangkal
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : spontan
Kontinuitas
: relevan
11
Hendaya berbahasa
Isi Pikir
: (-)
Preokupasi
: (-)
: (-)
Pengendalian Impuls
Terkendali
Daya Nilai
Daya nilai sosial
:baik
: baik
Tilikan
Tilikan 3 : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang
lain atai faktor dari luar.
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Status Internus
Keadaan Umum
Tanda Vital
: Tekanan Darah
Bentuk badan
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 X/menit
Respirasi
: 20 X/menit
Suhu
: 36,3oC
: ideal
12
Kulit
:
: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Cor
Pulmo
: sonor
Auskultasi
Cor
Pulmo
Abdomen
Inspeksi
: Simetris, cembung
Auskultasi
13
Perkusi
Ektremitas
Status Neurologis
Nervus I-XII
: tidak ada
: tidak ada
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: tidak ada
: euthym
Ekspresi afektif
Empati
Halusinasi
: (-)
14
Preokupasi
: (-)
Waham
: (-)
Penilaian Realita
: baik
Tilikan
: derajat 3
: Dapat dipercaya
VI.
EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AKSIS I
2. AKSIS II
none
3. AKSIS III :
E00-G90
4. AKSIS IV :
Masalah keluarga
5. AKSIS V :
DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Status interna dan neurologis dalam batas normal
2. PSIKOLOGIK
Cemas, sering sedih, sulit tidur
3. SOSIAL/KELUARGA
Stressor yang diakibatkan keluarga
VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit
: dubia malam
Perjalanan penyakit
: dubia ad bonam
15
Ciri kepribadian
: dubia ad malam
Stressor psikososial
: dubia
Riwayat Herediter
: ad bonam
Pendidikan
: dubia ad malam
Lingkungan sosial
: dubia ad malam
Organobiologik
: ad bonam
: ad bonam
Kesimpulan
: dubia ad malam
IX.
RENCANA TERAPI
Medika mentosa :
Stelazine 5 mg 2 x 1/2 untuk anti psikosis tipikal, memblokade dopamin pada
reseptor pasca sinaptik neuron di otak khususnya sistem limbik dan sistem
ekstapiramidal
Kalxetin 10 mg2 x 1 caps, termasuk dalam antidepressan golongan SSRI (Selektif
Serotonin Reseptor Inhibitor). Pemberian SSRI akan meningkatkan kadar
serotonin dalam otak sehingga dapat menurunkan kecemasan da kegelisahan os.
Selain itu penggunaan SSRI dapat mengurangi gejala putus zat pada os karena
diduga dekstrometorfan mendadak akan menimbulkan gejala seperti mual,
muntah, rasa tersengat listrik dan rasa sakit di otot yang serupa dengan gejala
putus zat SSRI.
THP 2x 2 mg diberikan bila muncul efek samping dari pemberian obat
antipsikosis yaitu sindrom parkinson seperti tremor, bradikinesia, dan rigiditas.
16
a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda ; atau
- thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya;
b. - delusion of control= waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- delusion of passivitiy= waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas
merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan,
atau penginderaan khusus);
- delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat; Halusinasi auditorik
c. Halusinansi auditorik
d. Waham-waham menetap jenis lainnya.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini :
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan
Perilaku katatonik
18
Gejala-gejala negatif.
Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada
perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari
beberapa prilaku pribadi (personal behavior).
Pedoman diagnosis secara umum untuk skizofrenia pada penderita ini
telah terpenuhi yaitu ditemukannya perilaku gaduh gelisah dan gejala-gejala
negatif pada penderita berupa bicara yang jarang, respon emosional yang tumpul,
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. Gejala-gejala
tersebut telah berlangsung selama kurang lebih 1 bulanyang lalu.
Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling
menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu
sendiri, misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah
perilaku kekanak-kanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol
adalah kekakuan motorik (otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang
menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah
gejala negatif.
Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung
berlanjut (kronis, menahun).Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan
waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, Hal ini dimaksudkan untuk
menekan sekecil mungkin kekambuhan (relapse).Terapi yang dimaksud meliputi
terapi dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), psikoterapi, terapi
psikososial, dan terapi psikorelegius.
19
Haloperidol, Trihexypenidyl,
20
21
DAFTAR PUSTAKA
Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJIII. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001
Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya:
Airlangga University Press, 2009.
Kusumawardhani AAAA, Husain AB, Adikusuma A, et al. 2010. Buku Ajar
Psikiatri. Jakarta: FK UI.
Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2007.
22