PERTANGGUNGJAWABAN PENILAIAN PENYULUH PERIKANAN TELADAN NASIONAL

TAHUN 2012

Keterangan :

KWITANSI

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor : (nomor toko)

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan KP di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

ATK dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan di Propinsi ................... yang
dilaksanakan pada tanggal............s.d..............di................................................
sebagaimana faktur terlampir.

Terbilang

Rp. 500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp.
3.000,-

............, ..................2012
Yang Menerima,

(Pengelola Toko)

KWITANSI

Keterangan:

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor : (nomor toko)

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan KP di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Bahan Komputer dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan di

Propinsi ..............yang dilaksanakan pada tanggal............s.d..............di................sebagaimana
faktur terlampir.

Terbilang

Rp. 500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp.
3.000,-

............, ..................2012
Yang Menerima,

(Pengelola Toko)

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

Keterangan :

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

KWITANSI
Nomor : (nomor toko)
Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan KP di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Fotokopi, Penggandaan, Penjilidan dll dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan
Teladan di Propinsi............yang dilaksanakan pada tanggal............s.d..............di
Propinsi ......................sebagaimana faktur terlampir.

Terbilang

Rp. 500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp.
3.000,-

............, ..................2012
Yang Menerima,

(Pengelola Toko)

Keterangan :

KWITANSI

GUNAKAN
KWITANSI
UMUM/TOKO

Nomor : (nomor toko)

Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan KP di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Tiga Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Dokumentasi dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan di

Propinsi.......................yang dilaksanakan pada tanggal............s.d..............di...............sebagaimana
faktur terlampir.

Terbilang

Rp. 300.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

Keterangan :

GUNAKAN
MATERAI
Rp.
3.000,-

............, ..................2012
Yang Menerima,

(Pengelola Toko)

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

KWITANSI
Nomor : (penomoran kwitansi KPA Pusluh KP)
Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan BPSDM KP, di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Honor Tim Penilai dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan di
Propinsi......................... sebagaimana daftar penerimaan terlampir.

Terbilang

Rp. 1.550.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Bendaharawan,

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

............, ..................2012
Yang Menerima,
(Anggota Tim di Daerah)

NIP. ..

KWITANSI
Nomor : (penomoran kwitansi KPA Pusluh KP)
Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan KP di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Transport Lokal Panitia dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan di
Propinsi......................... sebagaimana daftar penerimaan terlampir.

Terbilang

Rp. 330.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

............, ..................2012
Yang Menerima,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

(Anggota Tim di Daerah)

NIP. ..

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

KWITANSI
Nomor : (nomor hotel)
Sudah Terima Dari

Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Penyuluhan KP di Jakarta

Jumlah Uang

=========== Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ============

Untuk Pembayaran

Paket Meeting Fullboard dalam rangka Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan Tingkat
Nasional di Propinsi......................... sebanyak 5 orang @ Rp. 500.000,- yang dilaksanakan pada
tanggal ..............s.d ............2012 di...................sesuai dengan Berita Acara Penyelesaian
Pekerjaan terlampir.

Terbilang

Rp. 7.500.000,-

Mengetahui/menyetujui :
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

Bendaharawan,

Ir. Mardiyono, MM
NIP. 195809291985031001

Arfana Wahyu LL
NIP. 197704142001122002

............, ..................2012
Yang Menerima,
Keterangan :
Gunakan
Stempel Hotel
(Pihak Hotel)
dan Materai Rp.
6000

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

KOP BAKORLUH/DINAS PROVINSI

41BERITA ACARA
Pada hari ini ........... tanggal ...............bulan Oktober tahun Dua ribu Sebelas di
Provinsi..............., yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Dalam hal ini
PERTAMA

: ......................... (pihak hotel)

: ..........................
: ..........................
bertindak untuk dan atas nama Hotel ................. yang selanjutnya disebut PIHAK

Nama
Jabatan

: ..............................
: Panitia Kegiatan Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan Tahun 2012 di
Propinsi.........................
Alamat Kantor : ...............................................
Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa
Penyediaan Paket Fullboard dengan lengkap dan baik dalam rangka kegiatan Penilaian Penyuluh
Perikanan Teladan Tahun 2012 di Propinsi............dilaksanakan di Hotel ................,
Jl. ..................
Dengan demikian sesuai dengan kesepakatan, maka PIHAK PERTAMA berhak menerima
pembayaran sebesar Rp. 7.500.000,- (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian :
Paket Fullboard

: 5 orang @ Rp 500.000/hari
5 x 3 x Rp 500.000,- =
Rp 7.500.000Jumlah

Rp 7.500.000,-

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

............................

.........................
Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Pusat Penyuluhan KP

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

Ir. Mardiyono,MM
NIP. 195809291985031001

DAFTAR HADIR TIM PENILAI

Kegiatan
Tempat
Hari / Tanggal
NO
1.
2.
dst.
.

:
:
:
NAMA

Alamat/HP

TANDA TANGAN
1.
2.
.
.
.......................,..................2012
Tim Penilai,

................................................
Catt : Daftar Hadir dibuat per hari

DAFTAR HADIR PANITIA

Kegiatan
Tempat
Hari / Tanggal
NO
1.
2.
dst.
.

:
:
:
NAMA

Alamat/HP

TANDA TANGAN
1.
2.
.
.
.......................,..................2011
Panitia,

................................................
Catt : Daftar Hadir dibuat per hari

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

Untuk Faktur/Nota Belanja sebagai Lampiran Kuitansi 1) ATK, 2) Bahan Komputer, 3) Fotokopi, Penggandaan, Penjilidan Dll, dan
4) Dokumentasi

Keterangan :

Tuan
Toko

GUNAKAN
NOTA
UMUM/TOKO

......................,......... 2012
Ketua Pelaksana Kegiatan
...........................................
di ...............................

NOTA No. ..
BANYAKNYA

HARGA
(Rp.)

NAMA BARANG

JUMLAH
(Rp.)

Jumlah
Tanda Terima,

Hormat Kami,
Keterangan:

HARUS ADA
TANDA
TANGAN
DAN
STEMPEL
TOKO

Toko ...................................

(NAMA)

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012

FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENILAIAN PENYULUH PERIKANAN

TELADAN
DI PROVINSI........................................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I.

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud
1.3. Tujuan
1.4. Keluaran
1.5. Manfaat
1.6. Dampak
1.7. Pembiayaan

II. RUANG LINGKUP KEGIATAN

III. PELAKSANAAN
III.1. Dasar Pelaksanaan
III.2. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
III.3. Nominasi Peserta Penilaian
III.4. Tim Penilai
IV. HASIL KEGIATAN
V. EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
V.1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
V.2. Rencana Tindak Lanjut
VI. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
6.2. Saran
VII. PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN
- SK Tim Penilai
- SK Kepala Sekretariat Tim Penilai tentang Penetapan Penyuluh Perikanan Teladan 2012
- Foto-foto
- dan lain-lain

Contoh Pertanggungjawaban Penilaian Penyuluh Perikanan Teladan

2012