LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTEK
ASUHAN KEPERAWATAN PD. TN. H. SR
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DAN SUB DURAL HEMATOMA
DI RUANG OBSERVASI INTENSIF RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL: 12 S.D 16 NOPEMBER 2001

MAHASISWA

M E N G E TAH U I
PEMBIMBING RUANGAN

PEMBIMBING AKADEMIK

HARMAYETI, SKP
NIP.

NIP.

CEDERA KEPALA
PENGERTIAN
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan
garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang
merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan
faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga
oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena
akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100
gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel,
takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

CEDERA KEPALA PRIMER
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
1.

Gegar kepala ringan

2.

Memar otak

3.

Laserasi

CEDERA KEPALA SEKUNDER

1.

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2.

Hipotensi sistemik

3.

Hipoksia

4.

Hiperkapnea

5.

Udema otak

6.

Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi
dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis
dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran

Nyeri kepala

Muntah

Hemiparesis

Dilatasi pupil ipsilateral

Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler

Penurunan nadi

Peningkatan suhu

Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat
diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2
hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

Nyeri kepala

Bingung

Mengantuk

Menarik diri

Berfikir lambat

Kejang

Udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh

darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Komplikasi pernapasan

Hemiplegia kontra lateral

Dilatasi pupil

Perubahan tanda-tanda vital

Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Hemiparese

Dilatasi pupil ipsilateral

Kaku kuduk

dan

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan
adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
2. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien
dengan penanggung jawab.
3. Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran / GCS ( < 15 )

Convulsi

Muntah

Dispnea / takipnea

Sakit kepala

Wajah simetris / tidak

Lemah

Luka di kepala

Paralise

Akumulasi sekret pada saluran napas

Adanya liquor dari hidung dan telinga

Kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem

persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit
keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
4. Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,
disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai
tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena
udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

5. Pemeriksaan Penujang

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan

jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

X-Ray:

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika

terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrkranial

Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan

kesadaran.

Penatalaksanaan
Konservatif:

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:
1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan
rehabilitasi.

Tujuan:
1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga
sebagai sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul adalah:

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )
5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.
6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien
Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala
adalah :
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia
tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien
dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan
tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih

panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi

terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan

sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat
menimbulkan

tidak adekuatnya

pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah
terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan
tidak adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum
banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua

bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Rasional : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat

kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap

stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan
untuk menentukan refleks batang otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda
awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya
abduksi mata.
2. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran
dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi.
Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
1. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
2. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan
hindari

konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

3. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.
4. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Dapat menurunkan hipoksia otak.

5. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik
diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak,
steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,

menurunkan edema jaringan.

Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas
yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang

dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan

kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus
dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi
untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan
ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya

sirkulasi perifer.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang
menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan

terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).
Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.
Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.
Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.
Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala
adalah :
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia
tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien
dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan
tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih
panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi
terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan

sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat
menimbulkan

tidak adekuatnya

pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah

terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan
tidak adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum
banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua

bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat

kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap

stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan
untuk menentukan refleks batang otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda
awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya
abduksi mata.
6. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran
dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi.
Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
7. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
8. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan
hindari

konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

9. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.
10. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Dapat menurunkan hipoksia otak.
11. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik
diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak,
steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,

menurunkan edema jaringan.

Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas
yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang

dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan

kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus
dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi
untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan
ketabahan dalam menghadapi krisis.
Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang
menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan

terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.

ASUHAN KEPERAWATAN
:
Dx. Keperawatan
Tujuan
Gangguan
perfusi Mempertahankan
jaringan
sehubungan

otak dan

Implementasi

kesadaran neurologis dengan meng- menentukan

fungsi motorik.

gunakan metode GCS.

Ditandai dengan:
Subyektif:

Rasional

memperbaiki Monitor dan catat status Refleks membuka mata

dengan tingkat

udem otak

Intervensi
Independent:

pemulihan

tingkat kesadaran.
Respon motorik menen-

Kriteria hasil :
Tanda-tanda
stabil,

tidak

tukan kemampuan beresvital

ada

pon

terhadap

eksternal

stimulus

dan

indikasi

peningkatan

keadaan kesadaran yang

intrakranial

baik.
Reaksi

pupil

digerakan

oleh saraf kranial oculus

motorius
menentukan

dan

untuk

refleks

ba-

tang otak.
Pergerakan
bantu

mata

menentukan

memarea

cedera dan tanda awal

Evaluasi

Monitor tanda--tanda vital peningkatan

tiap 30 menit.

intracranial

tekanan
adalah

ter-

ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan
penurunan diastolik serta
penurunan tingkat kesadaran

dan

tanda-tanda

peningkatan

tekanan

intrakranial. Adanya pernapasan

yang

irreguler

indikasi terhadap adanya

Pertahankan posisi ke-pala peningkatan metabolisme
yang sejajar dan tidak sebagai

reaksi

terhadap

menekan.

Untuk

menge-

infeksi.

tahui tanda-tanda keada-an

syok akibat per-darahan.
Perubahan

kepala

pada

satu sisi dpt menim-bulkan

Hindari

batuk

yang penekanan

pada

vena

berlebihan, muntah, me- jugularis dan menghambat

ngedan, pertahankan pe- aliran darah otak, untuk itu
ngukuaran urin dan hindari dapat
konstipasi

meningkatkan

yang tekanan intrakranial.

berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik pening-katan
intrakranial.
Observasi

kejang

dan

lindungi pasien dari cedera

akibat kejang.
Kejang

terjadi

akibat

iritasi otak, hipoksia, dan

Kolaborasi:
Berikan

kejang dpt meningkatkan

oksigen

sesuai tekanan intrakrania.

dengan kondisi pasien.

Berikan obat-obatan yang Dapat
diindikasikan

deng-

tepat dan benar .

menurunkan

an poksia otak.

hi-

Membantu
tekanan

menurunkan

intrakranial

se-

cara biologi / kimia seperti

osmotik

diuritik

untuk

menarik air dari sel-sel

otak

sehingga

dapat

menurunkan udem otak,

steroid (dexame-tason) utk
menurunkan

inflamasi,

menurunkan

edema

jaringan. Obat anti kejang

utk menu-runkan kejang,
analgetik

untuk

menurunkan
efek

rasa

negatif

nyeri
dari

peningkatan

tekanan

intrakranial.

Antipiretik

untuk menurunkan panas

yang dapat mening-katkan
pemakaian ok-sigen otak.

Tidak efektifnya pola Mempertahankan

napas

Independent:

sehubungan pola napas yang Hitung pernapasan pasien Pernapasan

dengan depresi pada efektif

pusat napas di otak.

melalui dalam satu menit

dari

ventilator.

dapat

cepat
me-

nimbulkan alkalosis res-

Ditandai dengan:
Subyektif:

pasien

yang

piratori

dan pernapasan

Kriteria evaluasi

lambat meningkatkan te-

Penggunaan

otot

kanan Pa Co2 dan me-

bantu napas tidak

nyebabkan asidosis res-

ada, sianosis tidak Cek pemasangan tube

piratorik.

ada

atau

tanda-

tanda hipoksia tdk

Untuk memberikan ven-

ada dan gas darah

tilasi yang adekuat dalam

dalam batas-batas

pemberian tidal volume.

normal.

Observasi ratio inspirasi

dan ekspirasi pada fase
ekspirasi biasanya 2 x Sebagai kompensasi terlebih

panjang

dari perangkapnya udara ter-

inspirasi

hadap

gangguan

karan gas.
Perhatikan

kelembaban

dan suhu pasien

pertu-

Keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan
cairan
Cek

selang

paru

ventilator menjadi

setiap waktu (15 menit)

sekresi

sehingga

kental

meningkatkan

dan
resiko

infeksi.
Adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya

pengaliran

Siapkan ambu bag tetap volume dan menimbul kan

berada di dekat pasien

penyebaran

udara

yang

tidak adekuat.

Membantu

memberikan

ventilasi yang adekuat bila

ada

gangguan

ventilator.
Tidak

efektifnya Mempertahankan

Independent:

pada

kebersihan jalan napas jalan

sehubungan

napas

dan Kaji dengan ketat (tiap 15 Obstruksi

dengan mencegah aspirasi

penumpukan sputum

menit)

kelancaran

napas.

dapat

dise-

jalan babkan

pengumpulan

sputum,

perdarahan,

Kriteria Evaluasi

bronchospasme

atau

Ditandai dengan :

Suara napas ber-

masalah terhadap tube.

Subyektif:

sih, tidak terdapat

suara sekret pada Evaluasi pergerakan dada Pergerakan yang simetris
selang dan bunyi dan auskultasi dada (tiap 1 dan

suara

napas

alarm karena pe- jam ).

bersih

ninggian

suara

sangan tube yang tepat dan

sianosis

tidak adanya penum-pukan

mesin,
tidak ada.

indikasi

yang
pema-

sputum.
Lakukan pengisapan lendir Pengisapan lendir tidak
dengan waktu kurang dari selalu rutin dan waktu
15

detik

banyak.

bila

sputum harus

dibatasi

mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada Meningkatkan

setiap 2 jam.

untuk

ventilasi

untuk semua bagian paru

dan memberikan kelan-

caran aliran serta pelepasan sputum.

Keterbatasan aktifitas Kebutuhan

sehubungan

dgn pasien dapat ter- Berikan

penurunan kesadaran penuhi

(soporos - coma )

dasar Independent :
penjelasan

Penjelasan dapat mengutiap rangi

dan

secara kali melakukan tindakan meningkatkan kerja sama

adekuat.

pada pasien.

yang

Ditandai dengan :
Subyektif:

kecemasan
dilakukan

pada

pasien dengan kesadaran

Kriteria hasil :
Kebersihan
ga,

penuh atau menurun.

terja-

kebersihan Beri

bantuan

untuk Kebersihan

lingkungan

ter- memenuhi kebersihan diri.

eliminasi,

jaga,

ter-

mandi,

nutrisi

perorangan,
berpakaian,
membersihkan

penuhi

sesuai

mata dan kuku, mulut,

dengan

kebutuh-

telinga,

merupakan

an, oksigen ade-

butuhan

dasar

kuat.

kenyamanan yang harus

keakan

dijaga oleh perawat untuk

meningkatkan
nyaman,

mencegah

rasa
in-

Berikan

bantuan

memenuhi

untuk feksi dan keindahan.

kebutuhan

nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman

merupakan

kebutuhan

sehari-hari

yang

harus

dipenuhi untuk menjaga

kelangsungan

perolehan

energi. Diberikan sesuai

dengan kebutuhan pasien
Jelaskan
tindakan

pada

keluarga baik jumlah, kalori, dan

yang

dapat waktu.

dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan Keikutsertaan
bersih.

keluarga

diperlukan untuk menjaga

hubungan klien - keluarga.
Penjelasan

perlu

agar

keluarga dapat memahami

Berikan

bantuan

untuk peraturan

memenuhi kebersihan dan ruangan.

keamanan ling-kungan.

yang

ada

di

Lingkungan yang bersih

dapat mencegah infeksi
dan kecelakaan.
Kecemasan

keluarga Kecemasan

sehubungan

keadaan arga

dpt

kelu- Independent:
ber- Bina

yang kritis pada pa- kurang

hubungan

saling Untuk membina hubung-

percaya.

an terapeutik perawat -

sien.

keluarga.

Ditandai dengan:

Kriteri evaluasi :

Dengarkan dengan aktif

Subyektif:

Ekspresi

dan empati, keluarga akan

tidak

wajah

menunjang

adanya
masan.

merasa diper-hatikan.

keceKeluarga Beri

penjelasan tentang Penjelasan akan mengu-

mengerti

cara semua

berhubungan

dgn tindakan

pasien.Pengetahu-

prosedur
yang

dan rangi kecemasan

akibat

akan ketidaktahuan.

dilakukan pada pasien.

Berikan kesempatan pada

an keluarga me-

keluarga untuk bertemu

ngenai

dengan

keadaan,

pengobatan
tindakan
meningkat.

dan

klien.

Mempertahankan
hubungan
Berikan dorongan spiri- keluarga.

pasien

dan

tual untuk keluarga.

Semangat
dapat

keagamaan

mengurangi

rasa

cemas dan meningkatkan

keimanan dan ketabahan
dalam menghadapi krisis.
Potensial

gangguan Gangguan

integritas
sehubungan
immobilisasi,
adekuatnya
perifer.

Independent:

kulit integritas

kulit Kaji fungsi motorik dan

dengan tidak terjadi

sensorik pasien dan

tidak
sirkulasi

sirkuasi perifer
Kaji kulit pasien setiap 8 Untuk

menetapkan

jam : palpasi pada daerah mungkinan

yang tertekan.

jam.

Berikan

terjadinya

lecet pada kulit.

Ganti posisi pasien setiap Dalam

2

ke-

waktu

jam

posisi diperkirakan akan terjadi

dalam sikap anatomi dan penurunan

gunakan tempat kaki untuk jaringan
daerah yang menonjol.

perfusi
sekitar.

ke
Maka

dengan mengganti posisi

setiap

memperlancar

jam

dapat
sirkulasi

tersebut.

Dengan

anatomi

maka

tubuh

tidak

gangguan,

posisi
anggota

mengalai
khususnya

masalah sirkulasi /perfusi

jaringan. Mengalas bagian
yang

menonjol

guna

mengurangi pe- nekanan

Pertahankan

kebersihan yang meng- akibatkan lesi

dan kekeringan pasien :

kulit.
Keadaan

lembab

Massage dengan lembut di memudahkan

akan

terjadinya

atas daerah yang menonjol kerusakan kulit.

setiap 2 jam sekali.
Meningkatkan
Pertahankan

alat-alat dan elastisitas kulit dan

tenun tetap bersih dan mengurangi

tegang.

sirkulasi
kerasakan

kulit.
Dapat mengurangi proses

Kaji daerah kulit yang penekanan pada kulit dan

lecet
eritema,

untuk
keluar

adanya menjaga kebersihan kulit.

cairan

setiap 8 jam.

Sebagai

bagian

memperkirakan

untuk
tindakan

Berikan perawatan kulit selanjutnya.

pada daerah yang rusak /
lecet setiap 4 - 8 jam Untuk

mencegah

dengan

luas

H2O2.

menggunakan tambah
kulit.

ber

kerusakan

Dx. Keperawatan
Gangguan
perfusi

jaringan

Tujuan
Rencana Tindakan
otak Mempertahankan dan memperbaiki Independent:

sehubungan dengan udem otak

tingkat kesadaran fungsi motorik.

Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.

Kriteria hasil :

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Ditandai dengan:
Subyektif:

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada

peningkatan intrakranial

Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pengukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kolaborasi:
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

Tidak efektifnya pola napas sehubungan Mempertahankan pola napas yang Independent:
dengan depresi pada pusat napas di otak.

efektif melalui ventilator.

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Kriteria evaluasi

Cek pemasangan tube

Ditandai dengan:
Subyektif:

Penggunaan otot bantu napas tidak

ada, sianosis tidak ada atau tanda- Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x
tanda hipoksia tdk ada dan gas

lebih panjang dari inspirasi

darah dalam batas-batas normal.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien
Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas Mempertahankan jalan napas dan Independent:
sehubungan dengan penumpukan sputum

mencegah aspirasi

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

Ditandai dengan :

Kriteria Evaluasi

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Subyektif:

Suara napas ber-sih, tidak terdapat

suara sekret pada selang dan bunyi Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila
alarm karena pe-ninggian suara

sputum banyak.

mesin, sianosis tidak ada.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn Kebutuhan dasar pasien dapat ter- Independent :
penurunan kesadaran (soporos - coma )

penuhi secara adekuat.

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Kriteria hasil :

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Ditandai dengan :
Subyektif:

Kebersihan

terja-ga,

kebersihan

lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
penuhi sesuai dengan kebutuh- an,
oksigen ade- kuat.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Kecemasan

keluarga

sehubungan Kecemasan

keadaan yang kritis pada pa-sien.

kelu-arga

dpt

ber- Independent:

kurang

Bina hubungan saling percaya.

Kriteri evaluasi :

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan

Ditandai dengan:
Subyektif:

Ekspresi wajah tidak menunjang pada pasien.

adanya

kece-masan.

Keluarga

mengerti cara berhubungan dgn Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

pasien.Pengetahu-an keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan
tindakan meningkat.

Potensial

gangguan

integritas

kulit Gangguan integritas kulit tidak Independent:

sehubungan dengan immobilisasi, tidak terjadi

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan

adekuatnya sirkulasi perifer.

sirkuasi perifer
Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan
gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8
jam.
Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam
dengan menggunakan H2O2.

Dx. Keperawatan
Tujuan
Rencana Tindakan
Gangguan perfusi jaringan otak sehu- Mempertahankan dan memperbaiki Independent:
bungan dengan ude-ma otak

tingkat kesadaran fungsi motorik.

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Ditandai dengan:

Kriteria hasil :

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Subyektif:

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada

peningkatan intrakranial

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari kon-stipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang.

Kolaborasi:
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi klien.
Berikan obat-obatan yang di-indikasikan dengan tepat dan benar .

I.

PENGKAJIAN

I.

Identitas
Nama

: Tn. H. SN

Tgl. MRS : 13 Nopember 2001

Umur

: 50 thn.

Diagnosa : COB + SDH

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Banyu Ates Sampag

Pekerjaan

: -

Alasan MRS

: Klien tidak sadar dan mengalami gagal nafas

II.

Nursing history

2.1 Riwayat penyakit

Pada tangga 13 Nopember pukul 09.00, klien mengalami terpeleset di tangga kapal,
kemudian terjatuh sehingga klien tidak sadarkan diri serta keluar darah dari telinga dan
mulut.
III.
1.

Observasi dan pemeriksaan fisik

Keadaan umum
Klien nampak lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, dower kateter, NG
tube dan post trepanasi.

2.

Tanda tanda vital

Suhu : 36,5 derajat Celsius, N : 91 x/menit, teratur dan lemah, T : 90/60 mmHg RR :
26 x/menit, dan GCS : 1-1-2 total 5

3.

Body system

3.1 Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Pasien bernafas secara spontan lewat hidung , ada retraksi
dada . Suara napas tambahan stridor.
3.2 Kardiovasukuler (B2)
Terdapat edema pada kedua palpebra dan nampak hematoma, akral agak dingin,
sianosis dan HB 9,7 gr%.
3.3 Persarafan (B3)
Pasien sopuro komatus, GCS : 2 2 5, pupil isokor

Hasil CT Scan menunjukan cedera kepala bagian kiri dan ada sub epidural hematom
kiri, OF Fronto temporal parietal , post trepanasi dan terpasang drainage tertampung
30 CC.
3.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1000 /9 jam
3.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5)
Klien dalam keadaan puasa. Kebutuhan cairan dan nutrisi dari cairan infus dengan RD
5 : NaCl 0,9 = 1000:1000.
3.6 Tulang otot integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Akral agak dingin, turgor cukup, warna kulit
agak pucat.
3.7 Sistem endokrin
Tidak bisa dikaji.

4.

Pemeriksaan penunjang tgl 13 Nopember 2001

Hb

: 9,7 g/dl

Glukosa acak : 158

BUN

: 17

Kreatinin serum: 1,40

Elwktrolit:
Kalium

: 4,5

Natrium:14
Analisa Gas Darah:

5.

PH

: 7,360

PCO2

: 36,2

PO2

: 190,7

HCO3

: 20

BE

: -5,4
Terapi

Infus RD5: NaCl 0,9 = 1000:1000

Fosmysin 2 x 2 gr
Phenitoin
Manitol

3 X 10 mg
4 X 100 cc

Cimetidin

3 X 1 ampul

Toradol

3 x 10 mg

O2 nasal 6 l/mnt

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Da ta
1.

DS : -

Kemungkinan

Masalah

penyebab
Penurunan kesadaran

Tidak

DO : perdarahan sub epidural, cedera

bersihan

pada pontal temporalis parietal kiri, Depresi

pada

efektif
jalan

pusat napas

pernapasan agonal, GCS 1 1 - 2, RR pernafasan

26x/menit,

terjadi

retraksi

dada.

Terdapat stridor

Reflek

batuk-,

lidah

menurun

dan

penumpukan sekret
2. DS : -

Sub epidural hematoma

DO: Sub epidural hematoma, akral

Gangguan perfusi

agak dingin, T= 90/60 mmhg, nadi 91 Aliran darah menurun

serebral

lemah. Kesadaran pre koma.

Oksigen menurun

Penurunan kesadaran
3.

DS : DO : nampak lemah, total imobilisasi, Penurunan

koordinasi Keterbatasan

kesadaran menurun, GCS 1 1 2, sensorik-motorik

terpasang

monitor,

infus,

aktivitas

dower

kateter, NG tube.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.

Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret dan
menurunnya pangkal lidah

Tujuan :
Setelah diberi tindakan dalam waktu 24 jam, jalan nafas bersih dan efektif
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih
tidak terdapat suara stridor
sianosis tidak ada, RR dalam batas normal (16 20x)
Rencana tindakan :

Kaji dengan ketat (tiap 60 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah
terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak
adanya penumpukan sputum.

Berikan posisi ekstensi kepala.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.
Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah
hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian
paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hematoma pada sub epidural.

Tujuan:
Setelah perawatan selama 1 x 24 jam oksigenasi otak terpenuhi.
Kriteria hasil:
Terjadi peningkatan kesadaran,
GCS Meningkat dari 1-1-2
Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal walaupun dengan bantuan.
Rencana tindakan
-Pertahankan posisi terlentang dengan kepala ekstensi untuk meningkatkan aliran
oksigen.
-Berikan oksigen nasal 6 l/menit untuk mencukupi kebutuhan oksigen yang
diperlukan.
-Monitor vital sign tiap 30 menit, untuk mengetahui perkembangan kondisi otak.
-Monitor status neurologis dan GCS tiap 1 jam, untuk mengetahui keadaan sensoris
dan motorik.
-Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang dan anti muntah:
Phenitoin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00
Cemitidin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00
3.Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma)
Tujuan :
Setelah perawatan 2 x 24 jam kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara
adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi,

berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan
kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk
meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan
minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik
jumlah, kalori, dan waktu.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam
Tindakan keperawatan
14 Nopember
2001

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

08.00

teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna

sputum, membantu perawatan diri (mulut, perawatan kulit)
mengkaji bunyi napas. Memonitor vital sign lewat monitor dan
mencatat pada lembaran observasi.
Meberi injeksi obat: Phenitoin 1 ampul dan cemitidin 1 ampul.

09.00

Memberi posisi terlentang dengan kepala ekstensi, Mengecek NGT,

mengobservasi keadaan akral. Mengobservasi intake dan aut put :
Infus 28 tetes/mnt, urine 400 cc.

10.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatkan

teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna
sputum,

11.00

Mengobservasi vital sign: T = 100/65, nadi 90x, RR 26x, GCS =

2-2-4. Akral hangat dan suara nafas stridor +, memberi manitol 11
cc.

15

Nopember

2001
14.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

teknik aseptic.

15.00

Memonitor vital sign: T = 110/70, nadi 90 kuat dan teratur, RR

26x/menit teratur, akral hangat, suara stridor +, GCS 2-2-5.

16.00

Memberi obat injeksi: Phenitoin 1 amp, cemitidin 1 amp, fosmysin

2 gr,

18.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan

teknik aseptic.

EVALUASI
Tgl/jam
14 Nop

Diagnosa keperawatan

Evaluasi

12.30

1.Tidak

S: -

efektifnya

bersihan jalan napas

O:Sputum encer, stridor (+), tidak sianosis, sesak

berhubungan dengan

berkurang, RR 26 x/mnt.

penumpukan

A: Masalah belum teratasi

dan

sekret

menurunnya P: Intervensi dilanjutkan.

pangkal lidah

2.

Gangguan

S:-

perfusi

serebral O: Tidak ada sianosis, T= 100/70, nadi 90 kuat

berhubungan

dengan teratur, akral hangat, GCS: 2-2-5.

hematoma sub epidural. A: Masalah sebagian teratasi.

P: Observasi

perkembangan dan lanjutkan

intervensi.
3.

Keterbatasan

aktifitas

berhubungan S:-

dengan

penurunan O:Kebutuhan

kesadaran (coma)

nutrisi dan

personal hygiene

terpenuhi.
A: Resiko masalah tetap terjadi
P: Intervensi dipertahankan

1.Tidak

efektifnya

15 Nop

bersihan jalan napas

S:-

20.00

berhubungan dengan

O:Sputum agak encer, stridor+, tidak sianosis,

penumpukan sekret.

sesak berkurang, RR 26 x/mnt.

A: Masalah sebagian teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

2. Tidak efektifnya pola S:napas

berhubungan O:Tidak ada sianosis, sesak berkurang, T: 110/70,

dengan depresi pada nadi 90 kuat dan teratur, RR 24, GCS= 2-2-5
pusat napas di otak.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Intervensi dipertahankan.

3.

Keterbatasan S:_

aktifitas

berhubungan O:Kebutuhan

dengan

nutrisi dan

penurunan terpenuhi. GCS 2-2-5.

kesadaran (coma)

A:Masalah tetap reisko

P: Intervensi dipertahankan

personal hygiene