Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS
KEDOKTERAN

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN


Heri Kurniawan
10711101

Nama Dokter Muda


NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda


Tanda Tangan

RSUD Muntilan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

: Bp. M
: Laki-laki
: 72 th
: Mertoyudan

Resume anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 7 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)


Dilakukan pada tanggal

: 21 November 2015

Tekanan darah

: 187/103 mmHg

Suhu tubuh

: 36 c

Frekuensi denyut nadi

: 115x / menit

Frekuensi nafas

: 24x / menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :


IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 157

Berat badan

: 40

Status gizi

: kurang

Skema manusia

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :


Conjungtiva Anemis (-/-), Skelere ikterik (-/-), Pembuluh darah di mata tampak
melebar, wajah tampak kemerahan.
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi

: Pembesaran Limfonodi (-/-)

Palpasi

: JVP Meningkat (-/-)

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS


Inspeksi
: Pengembangan dada simetris, tidak ditemukan tandatanda inflamasi dan bekas luka atau operasi
Perkusi

: suara perkusi sonor, DBN

Palpasi

: tidak ditemukan tanda-tanda krepitasi

Auskultasi

: Jantung : S1 s2 Reguler, bising (-)


Paru : SDV (+/+), Rk (-/-), Whz (-/-)

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :


Inspeksi
: dinding perut datar, tidak tampak tanda-tanda inflamasi,
luka dan bekas operasi
Auskultasi

: bising usus (+) DBN

Perkusi

: timpani (+) DBN

Palpasi

: NT (-)

Pemeriksaan REN

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : tidak ditemukan nyeri ketok ginjal


Pemeriksaaan hepar

: Tidak teraba membesar

Pemeriksaan lien

: tidak teraba membesar

Pemeriksaan asites

: tidak ditemukan asites

Pemeriksaan ekstremitas :

VI.

Lengan

: Tampak kemerahan (+/+), edem (-/-), petekie (-/-),

Tangan

: Tampak kemerahan (+/+), edem (-/-), petekie (-/-)

Tungkai

: edem (-/-), petekie (-/-)

Kaki

: edem (-/-), petekie (-/-)

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS


DAN PEMERIKSAAN FISIK)
VI. A. Masalah aktif :
Pusing, sesak nafas

VI. B. Masalah pasif :


Tangan terasa pegel
VI.

VII.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Polisitemia
RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
IVFD RL
Inj Pantoprazol 1 amp / 24jam
Inj Lasix 1 amp / pagi
Inj Ceftazidime 1gr / 8 Jam
MP Vial / 8 jam
Rampiril 5mg 1x1
BSP 5mg 0-0-1
Herbesser CD 200mg 0-0-1
Aspilet 1x1
CPG 1x1
Allopurinol 0-0-1
B. TINDAKAN DIAGNOSTIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Elektrolit :
Na : 139,4
K : 4,01
Cl :100,3
Urin Rutin :
Glukosa : +4
Keton : Negatif
Ureum : 41
Kreatinin : 0,93

Hamtologi :
Lekosit : 22,56
Eritrosit : 9,74
Hb : 23,4
HCT : 71,6
PLT : 414
PX Kima darah
Asam urat : 6,9
Cholesterol total : 130
Trigliserid : 62
HDL : 34
LDL : 72
SGOT : 33
SGPT : 22

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

RSUD Muntilan, Desember 2015

Mahasiswa,

Dosen pembimbing