Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO
Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61475
Telp.(0321) 494778
Email : puskesmasmojowarno@yahoo.com

KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

DATA RESPONDEN
Umur

: . Th

Tanggal : ..

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pendidikan terakhir

SD

SLTP/SMP

SLTA/SMA

S1

>S1

TIDAK SEKOLAH

Perempuan
D1/D2/D3

I. Berilah tanda () pada kotak YA/TIDAK :


NO

1
2
3
4

6
7
8

9
10

PERTANYAAN
Untuk membuat lancar pelayanan pendaftaran masyarakat yang
berobat ke Puskesmas Mojowarno , apakah menurut anda perlu
adanya layanan loket ?
Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi apakah
menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu ada pelayanan KIA
(pemeriksaan kehamilan ) sesuai standard ?
Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi
khususnya dalam pertolongan persalinan, apakah menurut anda
Puskesmas Mojowarno perlu ada pelayanan bersalin 24 jam?
Untuk menunjang pencapaian ASI Eksklusif di Puskesmas
Mojowarno, apakah menurut anda di ruang bersalin perlu
diterapkan program 10 LMKM (salah satunya tidak boleh
memberikan susu formula) di ruang bersalin ?
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta untuk
mengatasi kegawatdaruratan yang bisa terjadi setiap saat, apakah
menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan
UGD + Rawat Inap 24 jam ?
Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar , apakah
menurut anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya Poli BP (Balai
Pengobatan) ?
Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah menurut anda perlu
dibuka pelayanan Poli Gigi di Puskesmas Mojowarno?
Dengan semakin banyak macam-macam penyakit yang
berkembang di masyarakat dan perlu adanya pemeriksaan lebih
lanjut (pemeriksaan laborat) seperti pemeriksaan darah lengkap,
gula darah, asam urat, dll, menurut anda perlukah di Puskesmas
Mojowarno adanya pelayanan laborat ?
Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut anda
apakah di Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan obat ?
Dalam upaya membantu kebutuhan yang berhubungan dengan hal
pemberian izin (surat keterangan berobat, stempel, dll) menurut
anda Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan TU (Tata
Usaha) ?

YA

TIDAK

11
12

13
14
15
16

17
18
19
20

Dengan adanya kecanggihan teknologi pada zaman seperti


sekarang ini, menurut anda apakah masih di butuhkan tenaga
penyuluh kesehatan untuk promosi kesehatan di masyarakat ?
Seiring dengan masih ditemukannya banyak penyakit berbasis
lingkungan maka untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat
tentang
program sanitasi berbasis masyarakat, penyehatan
makanan minuman, dan penyehatan pemukiman lingkungan apa
diperlukan penyuluhan dan pelayanan tenaga kesehatan
lingkungan ?
Perlukah petugas kesehatan melakukan penyuluhan tentang
tanda-tanda bahaya kehamilan (KB/KIA) ke desa-desa ?
Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru di sekolah,
apakah menurut anda perlu diadakan penjaringan kesehatan
peserta didik baru di sekolah ?
Untuk meningkatkan pemenuhan gizi di masyarakat apakah
menurut anda di Puskesmas Mojowarno perlu adanya pelayanan
gizi ?
Dalam upaya pemberantasan penyakit menular (Diare, TBC,
ISPA, DHF, Kusta) dalam masyarakat , menurut anda Puskesmas
Mojowarno perlu adanya pelayanan Pemberantasan Penyakit
Menular ?
Karena banyak kasus Demam Berdarah di wilayah kerja
Puskesmas Mojowarno, menurut anda perlukah diadakan program
PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) ?
Akhir-akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa di
masyarakat, untuk mencegah hal ini menurut anda apakah
Puskesmas Mojowarno perlu ada Program Jiwa?
Menurut anda, perlukah tenaga kesehatan melakukan kunjungan
rumah jika ada salah satu balita yang tidak hadir saat imunisasi?
Perlukah tenaga kesehatan (PERKESMAS) memberi penyuluhan
tentang penyakit kronis ke desa-desa?

II. Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia :


1.

Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas
Mojowarno selama ini?

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO
Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61463
Telp.(0321) 494778
Email :.

KUESIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia :


1.

Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas
Mojowarno selama ini?