IPSG/skp

International Patient Safety

Goals
NO JENI
S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

KEBIJAKA
N
SPO

STAND
AR

JUDUL DOKUMEN

IPSG.1

Pedoman Penerapan International Patient Safety Goals

(Ipsg)
Identifikasi Pasien
Gelang Identitas Pasien
Gelang Resiko
Identifikasi Pasien Dengan Dokumen Foto
Komunikasi Efektif
Pelaporan Hasil Kritis
Penanganan Obat High Alert
Keselamatan Operasi
Keselamatan Prosedur Invasif
Kebersihan Tangan Bagi Petugas
Penilaian Resiko Jatuh Bagi Pasien Anak
Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala
Jatuh Morse
Penilaian Resiko Jatuh Bagi Pasien Geriatri

IPSG.1
IPSG.1
IPSG.1
IPSG.1
IPSG.2
IPSG.2
IPSG.3
IPSG.4
IPSG.4
IPSG.5
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6

15
16
17
18
19
20
21

IK

FORM

IPSG.6
IPSG.3
IPSG.4
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.1

22
23

IPSG.2
IPSG.3

24
25
26
27
28
29
30
31
32

IPSG.4
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6

Penatalaksanaan Pasien Jatuh

Penyimpanan Obat High Alert
Penandaan Lokasi Operasi
Cara Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak
Cara Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan
Skala Morse
Cara Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriatri
Catatan Pelaksanaan Transfusi ( Form Menjadi
Dokumen Cop )
Daftar Nilai Hasil Kritis
Daftar Obat High Alert ( Masih Disiapkan Oleh Instalasi
Farmasi )
Ceklis Keselamatan Operasi
Daftar Tindakan Invasif Di Rumah Sakit
Penilaian Resiko Jatuh Bagi Pasien Anak
Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa
Penilaian Resiko Jatuh Bagi Pasien Geriatri
Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien Anak
Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien Dewasa
Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien Geriatri
Brosur Edukasi Jatuh

ACC/apk
Access to Care and Continuity
of Care
NO JENI
S

STANDA
R

KEBIJAKA
N

ACC.1

KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N

ACC.1.1

3
4
5
6
7

KEBIJAKA
N

JUDUL DOKUMEN

ACC.1.1

Kebijakan proses admisi criteria admisi, pemindahan/transfer

dan pemulangan pasien di RUMAH SAKIT (termasuk skrinning
tes)
Sistem pelayanan informasi dan penanganan keluhan terpadu
satu tempat
Proses pndaftaran di RUMAH SAKIT

ACC.1.1

Skrinning MRSA

ACC.1.1.1

Penerimaan pasien di RUMAH SAKIT

ACC.1.1.3

Pelayanan informasi pada pasien yang mengalami

keterlambatan hasil penatalaksanaan, tindakan, dan
penerimaan hasil pemeriksaan penunjang di RUMAH SAKIT
Pemberlakuan kebijakan penyelenggaraan intensive care unit
(ICU) di RUMAH SAKIT

ACC.1.4

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

27
28
29
30
31
32

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1

33
34

SPO
SPO

ACC.1.1.1
ACC.1.1.1

9
10
11
12
13

ACC.2

Buku DPJP

ACC.2

Pelayanan transfer pasien di poliklinik URJT di RUMAH SAKIT

ACC.2.1

Kebijakan meliputi penanggungjawab koordinasi pelayanan

ACC.3.2;3.3;4.4
ACC.5
ACC.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1.1

Pelayanan rekam medis

Penyediaan area parkir dan kerjasama dengan jasa pelayanan
taxi untuk pasien, keluarga pasien, dan pegawai RUMAH SAKIT
Administrasi penerimaan pasien rawat inap
Pendaftaran pasien rawat jalan
Pendaftaran/registrasi dan skrining awal pasien poliklinik
Prosedur administrasi penerimaan pasien baru di HCU UGD
Triage instalasi gawat darurat
Pelayanan pasien kategori urgent di ruang tindakan
Pelayanan pasien kategori emergent di ruang resusitasi
Pelayanan pasien kategori false emergency di ruang konsultasi
Prosedur administrasi penerimaan pasien baru di IW UGD
Penanganan pasien death on arrival di IGD (DOA)
Penerimaan pasien dari IRJ ke IGD
Daftar tunggu pasien masuk rawat inap
Pelayanan pusat krisis terpadu untuk perempuan dan anak
Administrasi pelayanan surat jaminan pelayanan ( SJP ) rawat
jalan bagi peserta
Administrasi pelayanan 24 jam di UGD bagi peserta PJKMU
Administrasi pelayanan 24 jam di UGD bagi peserta ASKES
Administrasi pelayanan rawat jalan bagi peserta PJKMU
Administrasi pelayanan rawat jalan bagi peserta ASKES
Administrasi pelayanan rawat inap melalui UGD bagi peserta
Administrasi pelayanan rawat inap melalui poliklinik bagi
peserta
Administrasi pelayanan 24 jam di UGD bagi peserta
Administrasi pelayanan 24 jam di UGD bagi peserta

35
36
37
38
39
40
41
42

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.4
ACC.1.4
ACC.2
ACC.2

43
44
45

SPO
SPO
SPO

ACC.2
ACC.2
ACC.2

46
46
47
48
49

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

ACC.2
ACC.2
ACC.2
ACC.3
ACC.3

50
51
52
53
54
55
56

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

ACC.3
ACC.3
ACC.3.1
ACC.3.2
ACC.3.2
ACC.3.5
ACC.4

57
58

SPO
SPO

ACC.4
ACC.4

59
60
61

SPO
SPO
SPO

ACC.4.4
ACC.4.4

62

SPO

ACC.5

Administrasi pelayanan 24 jam di UGD bagi peserta IN

Administrasi pelayanan 24 jam di UGD bagi peserta JAMINAN
Administrasi pengajuan tagihan bagi peserta ASKES SOSIAL
Administrasi pengajuan tagihan bagi peserta PJKMU
Kriteria pasien masuk ICU
Kriteria pasien keluar ICU
Buku DPJP
Hand over / serah terima pasien IGD dengan perawat dari unit
lain (Handover pergantian shift )
Pemindahan pasien ke ruang rawat
Transfer pasien dari poliklinik ke unit lain di RUMAH SAKIT
Pengiriman pasien dari kamar operasi lantai IV IGD ke ruang
rawat ( Bukan ACC.2.1 )
Persyaratan pasien transfer ( layak/tidak layak ) + form ( AOP )
Transportasi pasien di dalam RS
Transfer pasien dari poliklinik ke unit lain di RUMAH SAKIT
Pengisian rekam medis
Kewajiban melengkapi resume rekam medis pasien pulang
rawat inap
Peminjaman berkas rekam medis
Pulang paksa rawat inap
Perencanaan pasien pulang (Discharge planning)
Penanganan pasien pulang
Pengisian resume medis
Pasien pulang paksa
Pemindahan pasien ke RS luar berdasarkan status kebutuhan
pasien
Transfer pasien keluar RUMAH SAKIT
Transfer pasien keluar RUMAH SAKIT untuk pindah rawat atau
pemeriksaan
Pengembalian pasien rujukan dari RS lain
Catatan medis dan rahasia medis
Pemakaian alat transport untuk mentransfer, pemulangan
pasien kondisi stabil
Penerimaan pasien tidak dikenal (MR.X) atau orang terlantar

63
64
65
66
67
68
69

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC

70
71
72
73
74
75

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC

76

SPO

ACC

77
78
79
80
81
82

SPO
IK
IK
IK
IK
IK

ACC
ACC.1.1
ACC.2
ACC.2

83
84
85
86

IK
IK
IK
IK

ACC.5
ACC.5
ACC

87
88
89
90
91

IK
IK
IK
IK
IK

ACC
ACC
ACC
ACC
ACC

ACC.3

(OT) di IGD
Pelayanan ruang rawat isolasi di IGD
Prosedur pasien masuk ke ruang bedah saraf dengan kasus
Pasien khusus (VVIP) / rawat inap terpadu
Kriteria pasien masuk
Prosedur masuk ke HCU
Administrasi pasien keluar rawat inap
Perawatan pasien di ruang isolasi dengan imunitas menurun
(RIIM)
Perawatan One Day Car (ODC) kelas khusus
Penempatan pasien anak di ruang rawat inap
Serah terima pasien baru dari UGD / poliklinik
Efisiensi kapasitas ruang rawat (BORDER LESS)
Prioritas penggunaan brankar untuk pasien baru
Sistem pemulangan pasien kanker yang memiliki jadwal
radioterapi dan kemoterapi bagi pasien
Sistem pemulangan pasien efektif selama menunggu jadwal
tindakan dan alat bagi pasien
Flow chart alur pasien rawat inap dan rawat jalan
Transfer pasien poliklinik ke poliklinik lain
Pengisian form konsultasi pasien
Pelaporan ketepatan pengambilan rekam medis rawat inap
Pemesanan TAXI
Pemakaian alat transportasi untuk mentransfer, pemulangan
pasien dengan kondisi stabil
Uraian tugas case manajr / manager bon duty
Pelayanan registrasi/pendaftaran pasien poliklinik di URJT
Penempatan pasien anak di ruang inap terpadu
Memasukkan (Input) kode penyakit dan tindakan pasien rawat
jalan dan inap
Pelayanan skrining pasien baru dan kasus baru di poliklinik
Identitas pasien
Kartu berobat pasien
Form transfer pasien dari rawat inap ke rawat inap lain
Formulir transfer pasien antar ruang

92

FORM

ACC.1

Cuti rawat

PFR/hpk
Patient and Family Right
N
O
1

JENI STANDA
S
R
Kebijaka
n

PFR.1

2
3
4
5
6
7
8

PFR.1.1
PFR.1.2
PFR.1.4
PFR.1.5
PFR.1.6
PFR.2
PFR.2.3

PFR.3

10
11
12
13
14
15

PFR.6
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.7
PFR.7.1
PFR.11

JUDUL DOKUMEN
Hak dan kewajiban pasien di RUMAH SAKIT
Nilai nilai kepercayaan
Privasi pasien
Perlindungan pasien terhadap kekerasan
Perlindungan pasien terhadap kelompok resiko
Kerahasiaan informasi / data pasien (MCI)
Pemberian informasi pelayanan kepada pasien dan keluarga
Pelaksanaan penentuan mati dan penghentian resusitasi darurat
serta penghentian / penundaan bantuan hidup
Sistem pelayanan informasi dan penanganan keluhan terpadu satu
tempat
Persetujuan tindakan kedokteran
Persetujuan umum pelayanan kesehatan
Pedoman persetujuan penelitian medis
Pelaksanaan penelitian
Perlindungan pasien selama penelitian
Pedoman pelayanan tranpalantasi organ atau jaringan

1
2
3
4
5
6
7

SPO

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1

PFR.2.5
PFR.3
PFR.3
PFR.3
PFR.3
PFR.3
PFR.6
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.7
PFR.7.1
PFR.10
Instruksi
kerja

2
3
4
5
6
7
1
2
3
4

PFR.1
PFR.1.1.1
PFR.1.3
PFR.1.4
PFR.1.4
PFR.2
PFR.2

Formulir

Pemberian penjelasan hak dan kewajiban pasien

Pelayanan kerohanian
Penerbitan kartu tunggu pasien
Pengawasan terhadap pengunjung (FMS, Security )
Pengawasan lingkungan (FMS, Security )
Pemberian informasi pelayanan kesehatan
Konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
( second opinion )
Pemenuhan hak pasien dalam kondisi terminal
Penanganan pasien yang berada di tempat yang tidak semestinya
Komplain melalui kotak saran
Penanganan komplain tingkat A
Penanganan komplain tingkat B
Penanganan komplain tingkat C
Persetujuan tindakan kedokteran
Penolakan umum pelayanan kesehatan
Pelaksanaan penelitian
Pengunduran diri dari subjek penelitian
Pelaporan dari subjek terhadap penyimpangan pelaksanaan
Donor organ dan jaringan lainnya
Pencarian alamat keluarga pasien tidak dikenal

PFR.3

Cara menerima komplain melalui telepon

PFR.3
PFR.3

Cara menerima komplain langsung

Penanganan komplain melalui media massa
Pembuatan kliping kesehatan tentang RUMAH SAKIT
Pelayanan informasi kesehatan di Rumah Sakit
Pemasangan media informasi cetak di lingkungan Rumah Sakit
Jumpa pers

PFR.1.1.1
PFR.1.3
PFR.6.3
PFR.6.4.1

Permohonan pelayanan kerohanian

Tata tertib bagi pasien dan penunggu
Formulir general consent
Penolakan tindakan kedokteran

5
6
7
8
9

PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.7
PFR.7.1
PFR.8

Persetujuan tindakan kedokteran

Persetujuan ijin penelitian
Selesai pengambilan data
Pengunduran diri dari penelitian
Persetujuan mengikuti penelitian

1
2

MOU

PFR.1.1
PFR.11

Pelayanan kerohanian
Yayasan /organisasi terkait dengan donor organ dan jaringan

Leaflet/
brosur

PFR.10

Informasi tata cara donor organ

COP/pp
Care Of Patient
N
O

JENI
S

STANDAR

Kebijaka
n
SPO
Kebijaka
n
SPO

COP.1

Keseragaman pelayanan

COP.1
COP.2

Keseragaman RUMAH SAKIT

Pelayanan rekam medis

2
3
4

COP.2.1;COP.2.2;2.
3

JUDUL DOKUMEN

Pengisian rekam medis

COP.2.2

Pemberian instruksi petugas medis

6
7

Kebijaka
n
SPO
SPO

COP.2.4
COP.3.1

8
9
10

SPO
SPO
SPO

COP.3.1
COP.3.1
COP.3.1

11
12

SPO
SPO

COP.3.1
COP.3.1

13

SPO

COP.3.1

14

Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n

COP.3.2

Pemberian informasi pelayanan kesehatan

Penanganan pasien death on arrival di instalasi gawat
darurat
Penanganan pasien kategori emergent di ruang resusitasi
Triage instalasi gawat darurat
Pelayanan pasien kategori urgent di ruang tindakan atau
observasi
Pelayanan pusat krisis terpadu untuk perempuan dan anak
Pelayanan pasien kategori false emergency di ruang
konsultasi
Penerimaan pasien tidak dikenal atau orang terlantar (OT)
di IGD
Pemberian resusitasi

COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.3

Pelatihan BHD, BHL, dan TMRC

Pengaktifan dan penatalaksanaan tim medis reaksi cepat
Pemberian adrenalin (efinefrin) untuk resusitasi
Pemberian natrium bikarbonat untuk resusitasi
Pemberian sulfas atoprin untuk resusitasi
Pemberian bantuan hidup dasar
Bantuan hidup lanjut
Penatalaksanaan Bradikardia
Penatalaksanaan Takikardia
Edukasi resusitasi
Memulai dan mengakhiri resusitasi
Resusitasi anak
Resusitasi neonates
Kebijakan penyediaan labu darah di RUMAH SAKIT

COP.3.3

Kebijakan pemeriksaan labu darah untuk transfuse darah

COP.3.3

Kebijakan pelaporan penggunaan darah di ruangan

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31

Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
IK
SPO

COP.3.3

Kebijaka
n
SPO

COP.3.3

COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3

51

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Form
Form
Form
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO

52
53
54

SPO
SPO
SPO

COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3

COP.3.3

COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3

Kebijakan penggunaan kembali darah yang sudah diminta

namun belum dikeluarkan dari UPTD
Kebijakan sistim tertutup dan rantai dingin
Pelayanan transfusi darah
Instruksi kerja pemeriksaan laboratorium transfusi darah
Permintaan darah dari ruang rawat inap /poliklinik ke
instalasi tranfusi dsrsh RUMAH SAKIT
Penggunaan dan pemberian produk darah
Persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian darah
dan produk darah
Pelaksanaan transfuse
Pengambilan kantong darah
Pengambilan sampel darah utk transfuse
Pengiriman sample dan formulir permintaan darah
Penulisan formulir permintaan darah
Checklist transfuse
Catatan pelaksanaan transfuse
Daftar transfusi darah (dlm bentuk buku)
Pelaporan penggunaan darah di ruangan dan poliklinik
Pemeriksaan setiap labu darah yang dilayankan ke ruangan
dan poliklinik
Penggunaan kembali darah yang sudah diminta namun
belum dikeluarkan dari UPTD
Penyediaan labu darah
Sistem tertutup dan rantai dingin pada transportasi labu
darah
Permintaan darah dari ruang rawat inap/poliklinik ke
instalasi transfusi darah RUMAH SAKIT
Penanganan sample darah
Pemeriksaan darah sebelum di layankan
Permintaan skrining ulang dari kantong darah

55
56
57
58
59
60
61

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
Kebijaka
n
SPO
IK
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
Kebijaka
n
SPO
Kebijaka
n

COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.4

76
77
78
79
80
81
82
83
84

COP.3.4
COP.3.4
COP.3.5

Permintaan darah/komponen darah dgn skrining Nat

Pengambilan kantong darah
Pelayanan pemeriksaan darurat (Emergency Cross)
Pemesanan Darah
Pengembalian darah
Penitipan darah
Pelayanan darah pada kesulitan pembacaan golongan
darah dan inkompatibilitas
Transportasi darah
Penyimpanan lembar merah formulir permintaan darah
Pembuangan limbah ITD
Prosedur keamanan petugas ITD
Penyimpanan darah dan komponen darah
Administrasi biaya penggantian pengolahan darah
Penerimaan Sampel
Persiapan sampel
Pemeriksaan validasi reagen
Pemisahan serum /plasma dari sel darah merah
Pencucian sel darah merah pekat
Pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus
Pemeriksaan uji cocok serasi
Perawatan pasien koma

COP.3.5
COP.3.5
COP.3.5
COP.3.6

Pelaksanaan kode blue

Perawatan pasien koma
Perawatan pasien dengan communicable disease dan
immunosupresi
Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
Pasien dengan imunitas menurun yang akan masuk RIIM
Perawatan pasien di ruang isolasi infeksi
Perawatan pasien dialysis

COP.3.6
COP.3.7

Hermodialisis
Penggunaan pengikat pada pasien ( Restraint )

85
86
87

COP.3.7
COP.3.7
COP.3.8

88

SPO
Formulir
Kebijaka
n
SPO

89

SPO

COP.3.8

90
91
92
93
94
95

SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK

COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8

96

IK

COP.3.8

97

IK

COP.3.8

98
99
100
101

IK
IK
IK
IK

COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8

102
103
104
105
106
107
108
109
110

Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Kebijaka
n
SPO

COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.9

111

COP.3.8

COP.3.9

Protokol pelaksanaan pengikatan fisik (restraint)

Lembar monitoring keperawatan saat pada pasien difiksasi
Perawatan pasien geriatric, pasien cacat, anak-anak dan
risiko abuse
Pelayanan pasien geriatric di ruang rawat akut geriatric
terpadu
Prosedur pelayanan pasien geriatric di ruang delirium akut
(RDA)
Penurunan kesadaran dan delirium
Pasien masuk ruang rawat unit perawatan anak
Pelayanan pediatric intensive care unit (PICU)
Agitasi pada demensia
Pengisian format renpra keperawatan anak
Pengisian format pengkajian awal rawat inap keperawatan
neonates
Pengisian format pengkajian awal rawat inap keperawatan
anak
Pengisian format pengkajian awal rawat jalan keperawatan
anak
Pengisian format observasi dan monitoring pasien anak
Pengisian format monitoring nyeri pasien neonates
Pengisian format monitoring nyeri pasien bayi/anak
Pengisian format monitoring nyeri pasien bayi/anak non
verbal
Format monitoring resiko jatuh pasien anak
Formulir pengkajian luka
Pengkajian awal rawat inap keperawatan anak
Pengkajian awal rawat inap keperawatan neonates
Pengkajian awal rawat jalan keperawatan anak
Rencana keperawatan anak
Form monitoring nyeri pasien bayi/anak
Format observasi dan monitoring keperawatan anak
Perawatan pasien kemoterapi
Pemberian obat kemoterapi

112
113

115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126

IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

COP.4
COP.4
COP.4
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.3
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.1
COP

127

SPO

COP

128
129

SPO
SPO

COP
COP

130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP.4.1.4
COP.4.1.4
COP
COP.4.1.4
COP.4.1.4
COP.4.1.4

114

COP.3.9
COP.4
COP.4

Penggunaan laminary Air flow

Peraturan pemberian makan bagi pasien rawat inap
Penyediaan makanan penambah daya tahan tubuh bagi
pegawai rumah sakit
Perencanaan kebutuhan bahan makanan
Perencanaan anggaran bahan makanan
Penerimaan bahan makanan
Penyimpanan bahan kering
Penyimpanan bahan basah
Penyimpanan makanan cair di ruang rawat inap
Penyimpanan makanan enteral komersial (diet khusus)
Penyimpanan contoh makanan matang
Kontrol suhu penyimpanan makanan
Persiapan bahan makanan
Pencucian alat makan
Persiapkan makanan cair RS (MERS) di ruang rawat inap
Dep.IKA/dapur
Persiapkan makanan cair yang dimasak di ruang rawat inap
Dep.IKA/dapur
Proses pemakaian botol susu
Permintaan makanan pasien rawat inap rutin (bagi pasien
lama)
Permintaan diet khusus
Permintaan makanan pasien baru
Permintaan makanan pasien pindah rawat ( mutasi )
Permintaan makanan pasien rawat inap VIP
Perubahan diet pasien
Pembatalan makanan pasien pulang / meninggal
Pengambilan makanan di unit produksi makanan
Penyaluran makanan di unit produksi makanan
Pengolahan bahan makanan
Distribusi makanan secara desentralisasi/sentral
Pendistribusian makanan di ruang rawat inap
Pendistribusian diet khusus

142
143

SPO
SPO

COP.4.1.4
COP.4.1.4

144

SPO

COP.4.1.4

145
146
147
148
149
150
151
152

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP

4
4
4
4
4
4
4
4

153
154
155
156

SPO
SPO
SPO
SPO

COP
COP
COP
COP

4
4
4
4

157
158

SPO
IK

COP 4
COP 4

159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170

IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK

COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Waktu distribusi makanan

Pengiriman makanan pasien ke gedung lain menggunakan
mobil ( distribusi desentralisasi )
Pengiriman makanan pasien menggunakan trolly makanan
( distribusi desentralisasi )
Penyajian makanan di ruang pavilion/VIP
Penyusunan menu
Pembersihan ruang produksi makanan
Tatalaksana pembuangan sampah
Pembersihan trolly makanan
Pembersihan peralatan unit produksi makanan
Pembersihan tempat makanan matang
Pemeliharaan perlengkapan sanitasi di unit produksi
makanan
Penggunaan alat baint marie
Penggunaan alat conveyer belt
Prosedur pemeliharaan, perbaikan ruangan dan alat
Penanganan makanan dan alat makan untuk pasien
dengan penyakit infeksi menular
Pengendalian serangga, binatang pengerat dan kucing
Pengecekan bahan makanan yang dikirim ke gudang sayur
dan buah
Persiapan sayuran
Persiapan dan pendistribusian buah
Persiapan bumbu
Persiapan lauk hewani
Pemakaian alat pelindung diri (APD)
Penyimpanan bahan makanan kering
Penyimpanan makanan matang
Penyimpanan lauk hewani
Penyimpanan lauk nabati
Pengolahan lauk pauk tumis (Nabati)
Lauk pauk kukus
Pembuatan makan cair biasa dan makanan cair low lactose
milk (LLM)

171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192

IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK

193
194
195
196

IK
IK
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka

197
198
199
200

COP 4
COP 4
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

COP
COP
COP
COP

4
4
4
5

Pembuatan makanan cair untuk pasien anak

Pembuatan makanan cair tanpa susu (TPS)
Pembuatan makanan cair jernih
Pengolahan sayuran tumis
Pengolahan sayur kukus
Pengolahan sayur berkuah
Pengolahan sayur berkuah santan
Sayur mentah / Lalapan
Pembuatan makanan saring
Pembuatan Gluten
Pembuatan makanan selingan
Cara pemasakan makanan selingan
Menghangatkan makanan matang
Pencicipan makanan
Pengemasan makanan enteral rumah sakit
Pengemasan makanan enteral komersial (diet khusus)
Pencucian botol makanan cair
Sterilisasi botol makanan cair
Pembersihan cold room
Pembersihan gudang penyimpanan bahan makanan
Pembersihan gorong-gorong ruang produksi makanan
Pembersihan lampu perangkap serangga ruang produksi
makanan
Pembersihan langit langit ruang produksi makanan
Pembersihan trolly makanan
Bongkar bersih
Kegiatan pelayanan gizi

COP 5

Kegiatan skrining gizi pada pasien baru rawat inap

COP 5

Tatalaksana gizi di ruang rawat inap dan rawat jalan

COP 5

Asuhan gizi rawat inap

COP 5

Asuhan gizi pasien rawat jalan

202
203
204

n
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO

205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

218

COP 6

219
220

Kebijaka
n
SPO
SPO

221

SPO

COP 6

222
223
224
225
226
227
228

IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK

201

COP 5

Penentuan preskripsi diet (order diet) di ruang rawat inap

COP 5
COP 5
COP 5

Skrining gizi pasien dewasa rawat inap

Kunjungan awal pasien rawat inap
Asesmen gizi pada pasien dewasa beresiko malnutrisi,
malnutrisi dan kondisi khusus
Skrining ulang pada pasien tidak beresiko malnutrisi
Asesmen gizi lanjut pada pasien beresiko malnutrisi
Asuhan gizi pasien rawat inap
Skrining gizi pasien dewasa rawat jalan
Konseling gizi pasien rawat jalan
Edukasi dan konseling gizi pasien rawat inap
Penyuluhan gizi
Penentuan diagnosa gizi
Intervensi gizi
Monitoring dan evaluasi
Ronde asuhan gizi pasien anak
Asesmen gizi anak beresiko malnutrisi
Tatalaksana terapi diet pada pasien malnutrisi dan kondisi
khusus
Kebijakan penilaian derajat nyeri dan tatalaksana nyeri
pasien di rumah sakit
Pembentukan tim tatalaksana nyeri
Skrining dan tatalaksana nyeri pada pasien di ruang rawat
inap
Skrining dan tatalaksana nyeri pada pasien di ruang rawat
jalan
Penilaian derajat nyeri pasien dewasa
Penilaian nyeri pada neonates
Penilaian nyeri pada bayi
Penilaian nyeri pada anak
Penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran
Pemantauan derajat nyeri selama perawatan
Tatalaksana nyeri pada pasien dengan nyeri > 4 oleh DPJP

COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

COP 6
COP 6

COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP

6
6
6
6
6
6
6

229

IK

COP 6

230
231
232
234

IK
IK
IK
IK

COP
COP
COP
COP

6
6
6
6

235
236
237
238
239
240

COP
COP
COP
COP
COP
COP

6
6
6
6
6
7

241

IK
IK
IK
Formulir
Formulir
Kebijaka
n
SPO

242

SPO

COP 7

243

SPO

COP 7

244

SPO

COP 7

245

SPO

COP 7

246
247

SPO
SPO

COP 7
COP 7

248

SPO

COP 7

249
250
251

SPO
SPO
SPO

COP 7
COP 7
COP 7

252

SPO

COP 7

COP 7

Tatalaksana nyeri pada pasien dengan nyeri > 4 oleh tim

tatalaksana nyeri anestesi
Tatalaksana dengan analgesia no opioid/NSAID
Tatalaksana nyeri pada pasien geriatric
Tatalaksana nyeri pada ibu hamil
Tatalaksana nyeri pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal
Tatalaksana nyeri pada pasien kritis di ICU
Edukasi tatalaksana nyeri pasien
Edukasi tatalaksana nyeri pada staf medis
Status nyeri rawat jalan
Status nyeri rawat inap
Pedoman penerapan end of life (EOL)
Rumah sakit menyediakan dan menjamin sumber daya
manusia berkualitas untuk pelayanan end of life
Pelayanan end of life mengutamakan kebutuhan pasien
dan keluarga
Tatalaksana transfer pasien paliatif dari satu unit ke unit
lain atau tempat lain
Pelayanan paliatif dan akhir kehidupan menyediakan
layanan kebutuhan pasien dan keluarga di luar aspek
medis
Rumah sakit menyediakan sistem monitor dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan paliatif dan akhir kehidupan
Identifikasi dan tatalaksana masa duka
Pelayanan paliatif dan akhir kehidupan berkoordinasi
dengan layanan pasca kematian
Komunikasi, informasi, dan edukasi interaktif
berkesinambungan bagi pasien dan keluarga
Pelayanan akhir kehidupan end of life secara interdisiplin
Identifikasi end of life
Rumah sakit menyediakan dan menjamin fasilitas
berkualitas untuk pelayanan end of life
Penyediaan ruang dan fasilitas khusus untuk pelayanan

253

SPO

COP 7

254
255

SPO
SPO

COP 7
COP 7

256

SPO

COP 7

257

IK

COP 7

258
259
260

IK
IK
IK

COP 7
COP 7
COP 7

261
262

IK
IK

COP 7
COP 7

263

IK

COP 7

264
265
266

Formulir
Formulir
Formulir

COP 7
COP 7
COP 7

end of life
Rumah Sakit melaksanakan pelayanan paliatif dan akhir
kehidupan secara
Identifikasi dan tatalaksana komplikasi masa duka
Catatan medis khusus pelayanan paliatif dan akhir
kehidupan
Asesmen dan Tatalaksana secara rutin ,berkesinambungan
dan terintegrasi
Pelayanan akhir kehidupan yang berkualitas di luar aspek
medis bagi pasien dan keluarga
Pelayanan akhir kehidupan yang berkualitas oleh perawat
Pelayanan akhir kehidupan oleh petugas pendaftaran
Pelayanan akhir kehidupan yang berkualitas oleh sumber
daya manusia non dokter dan non perawat
Pelayanan akhir kehidupan yang berkualitas oleh dokter
Pelayanan akhir kehidupan yang berkualitas sesuai dengan
tradisi keagamaan
Tatalaksana pelayanan akhir kehidupan yang
berkesinambungan
Catatan medis khusus perawatan akhir kehidupan
Skala Identifikasi gejala
Catatan harian gejala

ASC/pab

Anesthesia and Surgical Care

N
O

JENI
S

STAND
AR

KEBIJAKA
N

ASC.1

Kebijakan Layanan Anestesia & Sedasi

2
3
4
5

ASC.1
ASC.1
ASC.2
ASC.2

6
7
8
9
10
11
12
13

ASC.3
ASC.3
ASC.3
ASC.5.3
ASC.3
ASC.6
ASC.7
ASC.7.1

14

ASC.7.3

Kebijakan Layanan Anestesia pada Kedaruratan

Kebijakan Rekruitmen Staf
Kebijakan Kewenangan Klinik Anestesiologi
Kebijakan Standar Kompetensi, Keterampilan dan Etikolegal
Dokter Anestesiologi
Pelaku Sedasi selain dokter anestesi
Persiapan Anestesia dan Sedasi
Layanan Anestesia dan Sedasi
Pemantauan selama anesthesia dan sedasi
Layanan Sedasi
Pengelolaan Pasca Anestesia
Kebijakan Perencanaan pembedahan
Kebijakan Consent pasien rencana bedah (Pokja PFR dan Pokja
ASC)
Kebijakan Pemantauan selama pembedahan dengan anestesi
lokal

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

SPO

ASC.1
ASC.1
ASC.1
ASC.1
ASC.2
ASC.1
ASC.1
ASC.2
ASC.2
ASC.2
ASC.2
ASC.3
ASC.3
ASC.5.0
ASC.5.3
ASC.6
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7

JENIS DOKUMEN

Layanan Anestesia
Layanan Sedasi Dewasa
Layanan Sedasi Pediatri
Layanan Anestesi pada kedaruratan
Penjadwalan Konsulen
Konsulen/dokter anestesi jaga
Rekruitment Staf
Ronde pelayanan anesthesia dan sedasi/ICU
Pemantauan indikator medis anestesiologi
Pembuatan dan revisi PPM
Audit Klinik Anestesiologi
Pemantauan Anestesia dan sedasi
Perencanaan anestesia
Persiapan anestesia
Pemantauan selama anestesia dan sedasi
Pengelolaan pasien pasca anestesia di ruang pulih
Pemeriksaan penunjang pra bedah
Konsultasi pra bedah
Perencanaan pembedahan
Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan diagnostic pencitraan
lainnya
Pendaftaran & penjadwalan pasien di IBP
Pembatalan pembedahan terencana
Persiapan prabedah rawat inap rumah sakit

MMU/mpo

Medication Management and Use

N
O

JENI STANDA
S
R

Kebijaka
n

MMU.1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

SPO

MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2.2
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3

JUDUL DOKUMEN
Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

Pelayanan Informasi Obat

Penanganan keluhan pelanggan
Perencanaan perbekalan farmasi
Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika
Pengelolaan PF Konsinyasi
Pelayanan alat implant
Permintaan PF antar satelit
penyusunan formularium
permintaan obat non formularium
pembelian perbekalan farmasi di luar stok IF
pelaporan
penerimaan perbekalan farmasi
penyimpanan PF
pelayanan resep narkotika dan psikotropika
penanganan obat high alert

17
18
19
20
21
22
23
24
25

MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3.2
MMU.3.2

26
27
28
29

MMU.3.3
MMU.4
MMU.5
MMU.5

30
31
32
33
34
35
36

MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5

37

MMU.5

38
39
40
41
42
43
44
45
46

MMU.5
MMU.5
MMU.5.1
MMU.6
MMU.6.2
MMU.7
MMU.7.1
MMU.7.1
MMU.7.1

SPO pengembalian PF pasien

SPO pengelolaan PF hibah pasien
SPO pemusnahan PF
SPO Pengawasan kegiatan Rutin Satelit
SPO Stock opname
SPO supervisi floor stock
SPO pengelolaan PF emergensi
SPO pendistribusian PF dari gudang pusat
SPO obat penyelamat hidup pasien jaminan direksi 3 x 24
jam
SPO penarikan kembali perbekalan farmasi
SPO wawancara riwayat penggunaan obat
SPO distribusi PF pelengkap
SPO perencanaan dan pengadaan bahan baku dan
pengemas
SPO produksi sediaan farmasi non steril
SPO produksi sediaan farmasi steril
SPO pengemasan kembali sediaan steril
SPO pengawasan mutu produksi sediaan farmasi
SPO pelayanan aseptic despensing
SPO penanganan limbah obat sitostatika
SPO pemeriksaan kesehatan petugas pencampuran obat
sitostatika
SPO pertolongan pertama akibat kontak langsung obat
sitostatika dengan kulit dan mata
SPO pemeriksaan fasilitas aseptic dispensing
SPO penanganan tumpahan obat sitostatika
SPO peresepan elektronik
SPO pemberian obat
SPO pengelolaan perbekalan farmasi yang di bawa pasien
SPO pemantauan dan pelaporan efek samping obat
SPO visite
SPO pemantauan terapi obat
SPO pelaporan kesalahan obat

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

Instruksi
Kerja

MMU.1
MMU.1
MMU.1
MMU.1
MMU.1
MMU.1
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3.2
MMU.3.2
MMU.3.3
MMU.3.3
MMU.4
MMU.4
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5

IK pelaporan penggunaan obat formularium

IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK

pelaporan pelayanan obat generik

pelaoran mutasi PF
pelaporan narkotika dan psikotropika
pelaporan pengelolaan obat program pemerintah
pelaporan antibiotika
penyusunan perencanaan rutin PF
pemesanan PF ke distributor
pemesanan narkotika dan psikotropika
konsinyasi alat implant IGD
permintaan PF dari satelit ke gudang
pengkajian resep
penerimaan gas medis
penyimpanan gas medis
penyimpanan obat high alert
penyimpanan narkotika
penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)
pemberian label khusus PF tertentu
penanganan limbah kemasan
pemeliharaan ruangan
pemeliharaan lemari pendingin
pemantauan suhu ruangan dan lemari pendingin
supervisi PF emergensi
permintaan PF emergensi di luar jam kerja gudang pusat
penanganan PF akan kadaluarsa/rusak
penggantian obat rusak/kadaluarsa
Instruksi lisan
penanganan resep yang tidak jelas
pendistribusian gas medis
distribusi PF dasar satelit ke ruang rawat
penyiapan resep individual
penyiapan obat dosis unit
peracikan obat
pembuatan etiket

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99

MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5

100

MMU.5

101

MMU.5

102
103
104
105
106
107
108
109

MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5

110
111

MMU.5
MMU.5

IK pengalihan pelayanan
IK masuk ruang produksi
IK mencuci botol
IK penyiapan tutup karet vial
IK penyiapan vial steril
IK cara mengisi dokumen pembuatan obat (DPO)
IK penimbangan
IK pemberian nomor bets/lot pada produk jadi
IK pemasangan etiket
IK cara menggunakan otoklaf
IK cara sterilisasi sediaan farmasi
IK pengawasan sebelum melaksanakan produksi
IK pengawasan selama proses produksi
IK pengawasan terhadap produk jadi
IK keluar ruang produksi
IK pemeliharaan ruang produksi
IK cuci tangan
IK masuk ruang bersih pencampuran obat suntik
IK penerimaan permintaan layanan aseptic dispensing
sistem manual
IK penerimaan permintaan layanan aseptic dispensing
sistem online -Fax
IK penerimaan obat titipan sementara oleh unit pengguna di
bagian aseptic dispending
IK pengerjaan pencampuran obat suntik
IK pembersihan alat laminar air flow
IK penyiapan laminar air flow
IK penyiapan spuit dan needle di alat laminar air flow
IK pengambilan cairan dan ampul di alat laminar air flow
IK pengambilan cairan vial di alat laminar air flow
IK pengambilan obat jadi aseptic dispensing
IK pengambilan obat titipan sementara di bagian aseptic
dispensing
IK keluar ruang bersih pencampuran obat suntik
IK pembersihan harian ruang bersih aseptic dispensing

112
113

MMU.5
MMU.5

114
115

MMU.5
MMU.5

116
117
118

MMU.5
MMU.5
MMU.5

119
120
121
122
123
124
125
126
127

MMU.5
MMU.5.1
MMU.5.1
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2

128
129
130
131
132

MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.7.1

IK pembersihan mingguan ruang bersih aseptic dispensing

IK pemantauan harian temperature, tekanan, kelembaban
ruang bersih CMU-2
IK pembersihan bulanan ruang bersih aseptic dispensing
IK pemeriksaan alat laminar air flow atau biohazaed safety
cabinet
IK pemeriksaan heap filter ruang bersih
IK pemeriksaan jumlah partikel
IK pemeriksaan jumlah pertukaran udara ruang bersih
aseptic dispensing
IK penyiapan obat sitostatika oral
IK penyiapan antibiotika
IK administrasi farmasi pasien pulang pindah ruangan
IK pelayanan resep elektronik
IK pelayanan resep cito
IK pelayanan PF pelengkap pasien jamkesmas dan jamkesda
IK pelayanan PF pelengkap pasien gakin dan SKTM
IK pelayanan PF pelengkap pasien askes dan in health
IK pelayanan PF pelengkap pasien jaminan
perusahaan/lembaga tertentu
IK pelayanan alkes operasi cito
IK pengarahan singkat
IK serah terima tugas
IK konseling obat
IK tindak lanjut temuan masalah terkait penggunaan obat

PFE/ppk

Patient and Family Education

N
O
1
2

JENI STAND
S
AR
Kebijaka
n
SPO

PFE.1

Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien di rumah sakit

PFE.1

Pemberian edukasi kepada pasien / keluarga di tempat

pendaftaran
Pemberian edukasi kepada pasien / keluarga di instalasi
gawat darurat
Pemberian edukasi kepada pasien / keluarga di tempat
rawat inap
Promosi kesehatan rumah sakit
Penyuluhan kesehatan secara kelompok di rumah sakit
Pendataan dan pelaporan kegiatan penyuluhan kesehatan
di rumah sakit
Penerbitan media cetak dan sarana komunikasi
Pengadaan paket penyuluhan kesehatan di instalasi rumah
sakit
Pengembangan paket penyuluhan kesehatan di instalasi
rumah sakit
Penyebaran informasi kesehatan di rumah sakit
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
Penyuluhan gizi
Konseling gizi pasien dewasa / anak ruang rawat inap
Konseling gizi pasien dewasa / anak di ruang rawat jalan
Pelayanan konseling obat
Metode edukasi
Standar pemberian materi edukasi kepada pasien dan
keluarga
Metode kolaborasi
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga di tempat

PFE.1

PFE.1

5
6
7

PFE.1
PFE.1
PFE.1

8
9

PFE.1
PFE.1

10

PFE.1

11
12
13
14
15
16
17
18

PFE.1
PFE.1
PFE.4
PFE.4
PFE.4
PFE.4
PFE.5
PFE.6

19
20

Instruksi

JUDUL DOKUMEN

PFE.6
PFE.1

kerja
21

PFE.1

22
23
24
25
26

PFE.1
PFE.2
PFE.5
PFE.2
PFE.3

Formulir

rawat inap
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga di tempat
rawat jalan
Pemberian edukasi kepada keluarga pasien
Pengisian formulir edukasi
Metode edukasi
Formulir edukasi pasien dan keluarga
Discharge planning ( perencanaan pasien pulang )

QPS/pmkp
Quality Improvement and
Patien Safery
N
O
1
2
3
4

JENIS
Pedoman
Program
Kebijakan

STAND
AR
QPS.1
QPS.11
QPS.1

JUDUL DOKUMEN
Pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien
Quality Improvement and patient safety program
Risk Management program
Kebijakan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Kebijakan tentang pembentukan unit manajemen kinerja

5
6
7
8
9
10
11

QPS.2
QPS.3

SPO

QPS.6
QPS.6
QPS.3
QPS.3

12

QPS.3

13
14
15
16
17
18
19

QPS.6

Instruksi
kerja

Kebijakan clinical pathway

Kebijakan tentang penetapan indikator klinis, Manajerial dan IPSG
Kebijakan tentang sumber daya dan tekhnologi untuk pengukuran
Kebijakan tentang kejadian sentinel
Kebijakan pembentukan tim investigasi
SPO penentuan prioritas indikator mutu dan keselamatan pasien
SPO Pengumpulan data untuk pengukuran indikator mutu dan
keselamatan pasien
SPO monitoring dan evaluasi pengukuran indikator mutu dan
keselamatan pasien
SPO pelaporan kejadian sentinel
SPO penilaian matriks Grading Risiko
SPO Investigasi sederhana
SPO investigasi komprehensif /analisis akar masalah
SPO pelaporan kejadian tidak diharapkan (KTD)
SPO pelaporan kejadian nyaris cedera (KNC)
IK pengisian lembar kerja investigasi sederhana

PCI/ppi
Prevention and Control of
Infections

N
O
1
2
3

JENI STANDA
S
R
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n

4
5
6
7
8

Buku
Renstra

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

PCI.1

SK komite PPIRS

PCI.1

Susunan pengurus

PCI.9

Sterile disposableand reusable items

PCI.2

Program dan alur koordinasi,IT masukan di program contoh

surveilans IDO
Referensi dalam pembuatan program dan buku/SPO
Program, buku, di tt oleh direktur
Renstra, RBA di tt
IT : koordinasi dengan rembang dan anak utk memasukan
surveilans
Program PCI mencakup pasien, pekerja, surveilans, out
break,SPO, Indikator terukur,pengunjung
Sentralisasi pelayanan sterilisasi

PCI.3
PCI.4.1
PCI.4.2
PCI.4.3
PCI.5

Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n

JUDUL DOKUMEN

PCI.7.4
PCI.7.1
PCI.7.1
PCI.1
PCI.8
PCI.11
PCI.11
PCI.7.5
PCI.7.1.1

Pemberlakuan pedoman pelaksanaan pengendalian resistensi

antimikroba
Pedoman pelaksanaan pengendalian resistensi antimikroba
Pemberlakuan buku pedoman manajerial pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Kewaspadaan isolasi pada pasien denga dugaan emerging
disease
Pendidikan dan pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
Pencegahan dan pengendalian infeksi pada karyawan
Pencegahan dan pengendalian infeksi terkait pembangunan
/renovasi dan pembongkaran bangunan
Kebijakan reuse

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Program
Program
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO dan daftar cek list

PCI.6
PCI.11
PCI.1
PCI.5.1

Pemberlakuan pedoman buku pedoman pencegahan dan

pengendalian infeksi rumah sakit
Orientasi pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit untuk
karyawan baru dan peserta didik
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di
departemen /unit/instalasi/ruangan
Seragam bagi tenaga kesehatan

PCI.6

Penerapan kewaspadaan isolasi

PCI.6

PCI.6

Pencegahan dan pengendalian infeksi

saluran pernafasan (ISP)/Pneumonia
Pencegahan dan pengendalian infeksi
darah (IAD)
Pencegahan dan pengendalian infeksi
saluran kemih (ISK)
Pencegahan dan pengendalian infeksi

PCI.6

Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit : VAP

PCI.6

Emerging infection

PCI.6

Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit : infeksi luka

operasi (ILO)
ICRA
Program PCI
Persetujuan Pemberian antibiotika
Penyusunan Panduan penggunaan antibiotic (PPAB
Penyiapan antibiotika
Pelaksanaan pengendalian resistensi antimikroba
Cara pemilihan antibiotic empiric dan definitif
Skrining MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus Aureus)
Penggunaan alat pelindung diri (APD)

PCI.6
PCI.6

PCI.7.4
PCI.2 dan 5
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI.3
PCI.9

rumah sakit : Infeksi

rumah sakit : Infeksi aliran
rumah sakit : Infeksi
rumah sakit : MRSA

41
42
43
44
45
46
47

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8

48
49
50
51
52

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO/IK

PCI
PCI
PCI
PCI
PCI

7.4
7.4
7.4
7.4
7.4

53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI

7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
5.1
5.1

67
68
69
70
71
72

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

PCI 6
PCI 6
PCI 9
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1

Isolasi lewat droplet pasien anak

Isolasi lewat udara untuk pasien dewasa
Isolasi lewat kontak untuk pasien dewasa
Isolasi lewat droplet pasien dewasa
Isolasi lewat kontak untuk pasien anak
Isolasi lewat udara untuk pasien anak
Penanganan pasien dengan MRSA (Methicilin Resistant
Staphylococcus Aeureus)
Pencucian alat makan
Kontrol suhu penyimpanan makanan
Penyimpanan bahan makanan basah
Penyimpanan bahan makanan kering
Monitoring dari penggunaan alat-alat (BSC) : cek list dan IK di
laboratorium koordinasi ke lab/farmasi yang ada dispensing
Penyimpanan desinfektan
Pemakaian desinfektan
Pengangkutan barang medis kotor
Penerimaan barang medis kotor
Pembersihan dan dekontaminasi bahan medis kotor
Distribusi barang medis steril
Penyimpanan barang medis steril
Uji sterilisasi barang steril
Sterilisasi dengan mesin ethylene oxide
Sterilisasi dengan mesin plasma
Sterilisasi dengan mesin autoclave
Pengemasan barang medis bersih
Etika batuk
Penanganan petugas yang terpajan cairan tubuh pasien atau zat
kimia
Pelaksanaan surveilans infeksi rumah sakit
Pengendalian kejadian luar biasa (KLB) infeksi rumah sakit
Kebersihan tangan bagi petugas
Pengiriman linen kotor linen kotor dari unit kerja ke laundry
Pengiriman linen kotor
Tahapan pencucian dan standarisasi penggunaan chemical

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK

103
104
105
106

IK
IK
IK
IK

PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.19
PCI 9
PCI 9
PCI 9
PCI 9
PCI 8
PCI 8
PCI 8
PCI 8
PCI 8
PCI 5.1
PCI 5.1/7.2
PCI 5.1/7.2
PCI 5.1/7.2
PCI 5.1/7.2
PCI
PCI
PCI
PCI

6
6
6
6

Pencuci linen biasa

Pencuci linen infeksius
Pengeringan linen
Setrika dan pelipatan linen bersih
Pelayanan penjahitan dan pemanfaatan linen
Pendistribusian linen bersih
Pengambilan linen bersih
Penyimpanan linen RS
Pembersihan (Desinfektan)
Pembersihan trolley
Menghitung inventaris
Pengajuan kebutuhan linen RS
Mutasi linen
Penggunaan linen RS
Pemusnahan linen tidak layak pakai
Audit kualitatif penggunaan antibiotik
Melepas alat pelindung diri (APD)
Memakai alat pelindung diri (APD)
Cleaning surves area (pembersihan area beresiko)
IK kebersihan tangan dengan air mengalir dan handrubs
Penanganan pasien dengan hasil MRSA positif pada sputum
Penanganan pasien dengan MRSA di dalam darah
Penanganan kolonisasi MRSA pada hidung
Penanganan pasien dengan MRSA pada urine
Penanganan kolonisasi pada ketiak
Mandi dengan chlorhexidine
Penanganan petugas tertusuk jarum
Penanganan pertama tertusuk jarum
Penanganan tumpahan cairan
Penanganan pertama terpajan darah atau cairan tubuh pada
mukosa atau kulit yang tidak utuh
Pengisian formulir surveilans
Pengambilan kultur sputum
Pengambilan specimen swab luka
Pengambilan kultur darah

107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136

IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
ALUR

PCI 6
PCI 9
PCI 9
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1

137
138
139
140

ALUR
ALUR

PCI 6
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 6

Pengambilan kultur urine

Melakukan kebersihan tangan dengan air mengalir
Melakukan kebersihan tangan dengan handrubs berbasis alkohol
Pengiriman linen kotor dari unit kerja ke laundry
Penerimaan linen kotor
Pencucian linen biasa
Pencucian linen infeksius
Pengeringan linen
Setrika dan pelipatan linen bersih
Pelayanan penjahitan dan pemanfaatan linen
Pendistribusian linen bersih
Pengambilan linen bersih
Penyimpanan linen RS
Pembersihan (Desinfeksi)
Pembersihan mesin-mesin
Pembersihan trolley
Persediaan chemical (detergent) unit pelayanan laundry
Menghitung inventaris
Pengajuan kebutuhan linen RS
Penyimpanan bahan kimia (chemical)
Penanganan risiko pemakaian bahan kimia (chemical)
Pengoperasian mesin
Pemeliharaan, pemeriksaan, dan perbaikan alat
Mutasi linen
Penggunaan linen RS
Pemeliharaan linen RS
Pergudangan barang inventaris
Pemusnahan linen tidak layak pakai
Flow chart unit pelayanan laundry
Alur penanganan dan pelaporan tertusuk jarum/terpajan cairan
tubuh
Alur penanganan kasus MRSA
Tata tertib pegawai unit pelayanan laundry
Jadwal pembersihan ruangan unit pelayanan laundry
Alur surveilans

141
142

ALUR
ALUR

PCI 6
PCI 2

Alur penanganan KLB infeksi

Alur komunikasi di komite PPIRS

FMS/MFK
Facility Management and Safety

N
O

JENI
S

STAND
AR

JUDUL DOKUMEN

1
2
3

SPO
SPO
SPO

FMS 1
FMS 1
FMS 2

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

20
22
23
24
25
26

SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
SPO
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
SPO
IK
SPO
SPO
SPO

Identifikasi dan pengumpulan UU serta peraturan tentang K3

Sosialisasi UU serta peraturan tentang K3
Penitipan dan pengambilan kunci di posko security dan penyimpanan
di ruang kerja
Pengamanan personil direksi
Penyelenggaraan upacara Bendera Merah Putih
Laporan tindak kriminalitas, Pencurian dan Penyerangan fisik di RS
Mekanisme penanganan pasien bunuh diri di RS
Penanganan orang terlantar / Tuna Wisma
Pengamanan penunggu pasien atau keluarga pasien di RS
Penanganan pasien yang berada di tempat tidak seharusnya
Pemantauan dan pengawasan sistem perparkiran
Penanganan tamu penting/pejabat negara ke direksi atau RS
Kalibrasi atau sertifikasi sarana prasarana dan peralatan medic atau
non medik
Pemeliharaan sarana prasarana dan peralatan medic non medic

27
28
29

SPO
SPO
SPO

FMS 4
FMS 4
FMS 4.1

30
31
32
33
34

IK
IK
SPO
SPO
Kebijaka
n

FMS 4.1
FMS 4.1
FMS 4.2
FMS 5
FMS 5

14
15
16
17
18
19

FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

FMS 2
FMS 2
FMS 2

Pengusulan dan pengadaan sarana prasarana dan peralatan medic

atau non medik
Keselamatan dan kesehatan kerja

FMS 2
FMS 2

Peninjauan kembali kebijakan

Tanggap Darurat dan Bencana

FMS 2

Struktur organisasi K3

FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS

Identifikasi potensi risiko bahaya darurat

Pengamatan kondisi berbahaya dan perilaku berbahaya
Pengisian formulir identifikasi potensi bahaya
Analisa kejadian /Insiden kecelakaan kerja
Identifikasi potensi risiko bahaya
Orientasi dan pengawasan kontraktor/rekanan terhadap ketentuan
K3RS
Pengendalian Rancangan
Pelaporan Kejadian / Insiden K3
Usulan Kalibrasi atau ijin operasional sarana prasarana dan alat
medis
Pemeliharaan operating lamp ceiling mounted
Petugas Operator Boiler
Pemantauan Kualitas udara ruang
Dampak radiasi
Pedoman pengelolaan B3 di Rumah Sakit

4
4
4
4
4
4

GLD/tkp
Governance, Leadership, and
Direction

N JENIS
O
1

Kebijakan

STANDA
R

JUDUL DOKUMEN

GLD 1

Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang struktur organisasi dan

tata cara kerja RS
SK Menteri Kesehatan RI tentang susunan dan uraian jabatan
serta tata hubungan kerja RS
SK direktur utama tentang penilaian kinerja direktur
SK direktur utama tentang penetapan visi dan misi
SK direktur utama tentang mekanisme evaluasi visi dan misi
SK direkut utama tentang renstra rumah sakit
SK direktur utama tentang pemberlakuan kebijakan dan SPO
unit kerja
SK direktur utama tentang pendelegasian wewenang
Renstra yang terkait dengan edukasi dan penelitian untuk
tenaga professional kesehatan ditetapkan oleh direktur utama
Peraturan pemerintah tentang pengelolaan badan layanan
umum
SK Direktur utama tentang RBA rumah sakit
Struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit

2
3
4
5
6
7

GLD 1.1
GLD 1.2 ME 1

8
9

GLD 1.2 ME 2
GLD 1.2 ME 3

10

GLD 1.3

11
12

GLD 1.4 ME 1 &

GLD 2 ME 3

13
14
15
16
17

GLD 1.4 ME 1
GLD 2 ME 1
GLD 1.4 ME 2
GLD 1.5 ME 1

18
19
20
21

GLD 2 ME 3

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

GLD 3.2
GLD 1
SPO
GLD 1.1
GLD 1.2 ME 1
GLD 1.2 ME 2
GLD 1.3
GLD 1.4 ME 2
GLD 1.5
GLD 2 ME 3

SK Menteri Kesehatan RI tentang pengangkatan direktur utama

SK pengangkatan para direktur
SK Menteri Kesehatan RI tentang uraian jabatan para direktur
SK direktur utama tentang penilaian kinerja direktur
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah
tertuang dalam renstra
Kebijakan laporan KTD dan umpan balik
SK direktur utam tentang SOTK unit kerja
SK direktur utama tentang pengelolaan komplain pelanggan
SK direktur utama tentang pengangkatan pimpinan unit kerja
(65 unit kerja)
Hospital by laws
SK DIRUT tentang jenis-jenis layanan medic dari seluruh unit
unit pelayanan
Kriteria penilaian kinerja direktur
SPO Evaluasi Visi dan Misi
SPO pelayanan seluruh unit kerja (65 unit kerja)
SPO pendelegasian wewenang
SPO pengelolaan RBA
SPO mekanisme penilaian kinerja direktur
SPO penyusunan laporan KTD
SPO mekanisme pelaporan umpan balik
Terdapat mekanisme rekomendasi kebijakan dari
direksi/pimpinan unit kerja ke direktur (SPO pengendalian
kebijakan MCI.18)

SQE/kps
Staff Qualification and Education
N JENIS STANDA
O
R
1
2
3
4
5
6
7
8

Kebijakan
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
Form

9
10
11
12

Kebijakan
SPO
SPO
Kebijakan

13
14

IK
Kebijakan

SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1 ME 2
SQE
SQE
SQE
SQE

1.1
1.1
1.1
1.1

SQE 2

JUDUL DOKUMEN
SK perencanaan kebutuhan tenaga
SPO recruitment tenaga medis
SPO rekcruitment tenaga keperawatan
SPO recruitment tenaga KMKF
SPO recruitment tenaga non kesehatan
SPO recruitment kuantitas SDM
SPO penempatan evaluasi pegawai
Dokumen persyaratan pegawai, tolong dibuat utk tenaga
adminitrasi
SK penyusunan uraian jabatan
SPO penyusunan uraian jabatan
FORM surat tugas dan uraian tugas
Tambahkan kewenangan PPDU, PPDS, minta kewenangan peserta
didik sesuai dengan kompetensi masing2 level, dokter jaga,
magang, dan peserta didik lainnya termasuk outsourching, CS ke
sanling, pramusaji ke UPM, Healthcare assistant ke(dibuat SK
nya )
IK uraian jabatan
SK recruitment

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Kebijakan
Kebijakan

SQE 2
SQE 2

SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
Kebijakan

SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE

27
28
29

Kebijakan
SOP
IK, Form

SQE 4
SQE 4
SQE 4

30
31
32
33
34

Kebijakan
SOP
IK, Form
IK,Form

SQE
SQE
SQE
SQE

5
5
5
5

35
36
37
38

Kebijakan

SQE
SQE
SQE
SQE

6
6
6
6

39
40
41
42
43
44

SPO
IK, Form

SOP
SOP
Kebijakan
Kebijakan
SOP
SOP
Kebijakan

2
2
2
2
2
3
3
3
3

SQE 6.1
SQE 6.1
SQE 6.1
SQE 6.1
SQE 7

SK recruitment terpadu
SK tentang penempatan pegawai
Tambahkan SK evaluasi tenaga magang
SPO recruitment tenaga keperawatan
SPO recruitment tenaga non kesehatan
SPO penempatan pegawai di lingkungan rumah sakit
SPO Mutasi tenaga PNS dari luar RS ke RS
SPO Mutasi tenaga PNS dari RS ke luar RS
SK Clinical Privileges
Penilaian kinerja staff medis
SPO evaluasi kinerja tenaga medis
Form dan IK penilaian kinerja tenaga keperawatan, tenaga KMKF,
tenaga farmasi, dll
SK evaluasi kinerja pegawai
SPO evaluasi kinerja pegawai
Form dan IK penilaian kinerja tenaga administrasi umum, tenaga
laundry, dll
SK pengelolaan arsip pegawai
SOP review personal file pegawai
Form dan IK review personal file
Form dan IK rekapitulasi review personal file
SK dan prosedur pelimpahan tanggung jawab dari 1 petugas ke
petugas lainnya (spt dari dokter ke perawat) bila berada di luar
tanggung jawab petugas tersebut
SK Perencanaan kebutuhan tenaga
Perencanaan kebutuhan tenaga tahun 2011-2015
SPO rotasi pegawai lingkungan rumah sakit
SPO draft usulan prosedur yang dapat dilimpahkan ke perawat
(sdh di komite medic blm di acc)
SDM akan bikin SPO pelimpahan tugas, bisa dimasukan ke rotasi
SK perencanaan kebutuhan tenaga
SK rekrutmen
SPO pengembangan kuantitas SDM
SPO penempatan pegawai di lingkungan rumah sakit
SK Orientasi

45
46
47
48
49
50
51

Kebijakan
SOP
SOP
SOP
SOP

SQE
SQE
SQE
SQE
SQE

7
7
7
7
7

52
53
54
55

SOP
IK
IK

SQE 7
SQE 7
SQE 7

56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8.1
SQE 8.1
SQE 8.2
SQE 8.2
SQE 8.3

68
69
70
71
72
75

Kebijakan
Kebijakan
SOP
Kebijakan
Kebijakan
SPO
SPO
Kebijakan
SOP
Kebijakan
SOP
Kebijakan,
SOP dan
Check list
Kebijakan
SOP
Kebijakan
SPO
Kebijakan
Kebijakan

76

Kebijakan

SQE 12

SQE 8.4
SQE 8.4
SQE 9
SQE 9
SQE 9
SQE 11

SK RS terhadap instruksi medis melalui telpon serta form evaluasi

SPO orientasi pegawai baru
SPO orientasi PPDU
SPO orientasi PPDS
SPO Orientasi Perawat
SPO orientasi outsourching ( CS, Pramusaji, Security)
SPO orientasi peserta diklat (tenaga magang, Fellow, diklat
lainnya)
SPO intruksi medis melalui telepon serta form evaluasinya
IK orientasi perawat baru ( PNS, Non PNS, Magang) di unit kerja
IK orientasi mahasiswa baru di unit kerja
Form Lembar soal, pre test dan post test orientasi umum pegawai
baru
SK pengembangan SDM
SK tentang pendidikan dan pelatihan pegawai
SPO pendidikan dan pelatihan (proses)
SK pemberian sertifikat pendidikan dan pelatihan
SK pengelolaan file sertifikat pegawai
SOP pengelolaan file sertifikat pegawai
SOP review file sertifikat pegawai
SK pelatihan RJP, BHD, dan BHL bagi pegawai
SPO pelatihan BHD ( proses )
SK kebutuhan pelatihan pertahun bagi pegawai
SPO penggunaan ruangan
Monitoring dan evaluasi tentang pendidikan peserta didik, magang
dan pegawai
(seluruh orang) klasifikasi akademik
SK medical check up dan Imunisasi karyawan
SPO Med check up dan imunisasi karyawan
SK verifikasi arsip pegawai
SPO verifikasi arsip pegawai
SK clinical privileges
SK evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien / penilaian
kinerja tenaga medis
SK verifikasi pegawai

77
79
80
81
82
84

Kebijakan
SPO
SPO
IK
IK
Kebijakan

SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE

12
12
12
12
12
14

87
88
89
90
91
92

Kebijakan
SPO
SOP
SPO
IK, Form
Kebijakan

SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE

15
15
15
15
15
15

SK lisensi perawat magang, tenaga sukarela, peserta didik

SPO uji kompetensi tenaga keperawatan
SOP penilaian kerja individu perawat
IK dan form penilaian kerja individu perawat
SK perawat pribadi yang bekerja di RS
SK tentang pengesahan penilaian kinerja individu perawat (draft
penilaian kinerja individu perawat sudah ada tapi blm disahkan)
SK surat izin kerja bagi tenaga profesi kesehatan
SPO recruitment tenaga KMKF
SPO uji kompetensi tenaga KMKF
SOP penyelenggaraan pelatihan bagi tenaga KMKF
IK dan Form penilaian kerja individu tenaga KMKF
SK tenaga KMKF pribadi yang bekerja di RS

MCI/mki

Management of Communication
and Information

N
O

JENI
S

STANDA
R

JUDUL DOKUMEN

Kebijaka
n
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP

MCI 1 ME 4

Promosi kesehatan dan penyebaran informasi di Rumah Sakit

MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI

MCI 1 ME 4
MCI 1 ME 4
MCI 2 ME 3

19

SOP
SOP
Kebijaka
n
SOP

Penentuan komunitas dan populasi

Media informasi
Pelayanan informasi kesehatan di Rumah Sakit
Promosi kesehatan di Rumah Sakit
Penyebaran informasi
Penerbitan media cetak dan sarana komunikasi
Customer Relation
Website Rumah Sakit
SMS Center
Pengelolaan Open Table
Pameran
Call Center
Pengelolaan keluhan masyarakat terhadap Rumah Sakit
Penanganan pasien yang berada di tempat yang tidak
semestinya
Petunjuk arah (Signage)
Penanganan komplain melalui media masa
Edukasi

20
21
22
23
24
25
26
28

SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP

MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI

2
2
2
2
2
3
3
3

ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME

3
3
3
3
3
3
3
3

29
30
31
32
34
35
36
37
38
39
41

SOP
SOP
SOP
SOP
IK
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
Kebijaka

MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI

3
3
3
3
3
4
4
4
5
5
7

ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME

3
3
3
3
3
5
5
5
3
3
3

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

MCI 2 ME 3

Leaflet, bulletin (pelayanan dan perawatan yang disediakan

Rumah Sakit)
Website
Call Center dan SMS Center
Papan pengumuman
Seminar
Media edukasi pasien dan keluarga
Seminar Awam
Edukasi pada pasien tuna-tuna
Pelaporan dan pendataan kegiatan penyuluhan di Rumah
Sakit
Pengadaan paket penyuluhan kesehatan di instalasi PKRS
Pengembangan paket penyuluhan kesehatan di PKRS
Penyuluhan kesehatan secara kelompok di Rumah Sakit
Penyuluhan kesehatan secara masal di Rumah Sakit
Form edukasi
Presentasi kasus (internal ke internal)
Laporan pagi (staff ke manajemen)
Rapimtas (Pimpinan ke manajemen, manajemen ke pimpinan)
Komunikasi Hands-off (koordinasi dengan AOP)
Kasus sulit
SK rekam medis butir H : akses tenaga medis terhadap rekam

Aop/ap
Assesement of Patient
N JENIS STANDA
O
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kebijakan

SOP

AOP 1
AOP 1
AOP 2
AOP 1.8
AOP 1
AOP 1.3.1
AOP 1.7
AOP 1.6
AOP 4
AOP 4
AOP 1

JUDUL DOKUMEN
Pengkajian pasien rawat jalan
Pengkajian awal pasien rawat inap
Pengkajian ulang pasien rawat inap
Pengkajian pasien populasi khusus
Pemberlakuan formulir dokumentasi keperawatan
Pengkajian pasien emergency
Penatalaksanaan nyeri di Rumah Sakit
Skrining status nutrisi pasien di Rumah Sakit
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Kolaborasi antar profesi dalam pelayanan pasien
Pengkajian pasien rawat jalan

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

IK

AOP 1
AOP 2
AOP 1.8
AOP 1.3.1
AOP 1.6
AOP 1.7
AOP 4
AOP 4
AOP 1
AOP 1
AOP 2
AOP 1.8
AOP 1.3.1
AOP 1.6
AOP 1.7
AOP 4

Pengkajian awal pasien rawat inap

Pengkajian ulang pasien rawat inap
Pengkajian pasien populasi khusus
Pengkajian pasien emergency
Penatalaksanaan skrining status nutrisi pasien
Penatalaksanaan nyeri pasien
Pelaksanaan ronde kasus medic sulit dan hospital malnutrition
Ronde klinik evaluasi penggunaan antimikroba
Pengisian pengkajian pasien rawat jalan
Pengisian pengkajian awal pasien rawat inap
Pengisian pengkajian ulang pasien rawat inap
Pengisian pengkajian pasien populasi khusus
Pengisian pengkajian pasien emergency
Pengisian penatalaksanaan nyeri di Rumah Sakit
Pengisian skrining status nutrisi pasien di Rumah Sakit
Pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi