A. Identitas
Nama
: Ny. Y
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Padang, 28 September 1952
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku
: Padang
Alamat
: Jln. Kramat V no 29 Kecamatan Senen, Jakarta
Penghasilan
: Rp. 2.500.000,- / bulan
Jumlah tanggungan
: tidak ada
Jenis Pembayaran
: Asuransi Kesehatan (ASKES)
No. RM
: 4110
Tgl. Periksa
: 23 September 2013
B.
Ananmnesis
1. Keluhan Utama :
Nyeri kedua lutut sejak enam bulan yang lalu
2. Keluhan Tambahan:
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien wanita, berusia 61 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan
Senen dengan keluhan nyeri kedua lutut sejak enam bulan yang lalu.
Awalnya nyeri hanya terjadi pada lutut kanan yang makin lama makin
memberat. Kemudian disusul dengan nyeri pada lutut kiri. Nyeri
bertambah dengan gerakan tertentu (misalnya pada gerakan sujud menjadi
berdiri) serta saat berjalan jauh (lebih kurang 100 meter). Dan sedikit
berkurang dengan istirahat. Sejalan dengan bertmbahnya rasa nyeri pada
kedua lutut, pasien juga mengeluhkan adanya perubahan gaya berjalan
yang hal ini menyusahkan pasien. Terkadang pasien juga mendengar bunyi
gemeretak bila menggerakkan lututnya. Pasien juga mengeluhkan kaku
lutut pada pagi hari, namun hanya sekitar 10 menit. Pasien mengaku
menopause pada usia 50 tahun.
Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien biasanya
hanya mendiamkan saja rasa nyeri dan berharap hilang dengan dengan
1
sendirinya tanpa obat. Namun, karena sudah lebih hebat rasa nyerinya,
pasien berobat dengan harapan rasa sakitnya dapat berkurang. Pasien tidak
mengetahui bahwa penyakitnya akan berlangsung seumur hidup dan tidak
mengetahui dampak yang terjadi apabila pasien hanya mendiamkan
penyakitnya tanpa pergi ke dokter. Pasien datang berobat ke Puskesmas
Kecamatan Senen karena pasien ingin sembuh dari penyakitnya. Pasien
sendiri khawatir penyakit yang diderita oleh pasien ini akan menjadi lebih
parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari serta membebankan
kedua anaknya.
Keluhan baal, kesemutan dan nyeri yang menjalar tidak ada. Riwayat
lutut merah, bengkak dan terasa panas tidak dialami pasien. Nyeri
pinggang, pergelangan kaki serta sendi lainnya tidak ada. Riwayat jatuh
dan terbentur tidak ada. Pasien juga jarang melakukan olah raga dengan
alasan tidak ada teman dan tidak ada waktu. Selain itu pasien juga gemar
sekali memakan makanan berlemak yang membuat tubuh pasien semakin
bertambah.
Dengan adanya keluhan ini, pasien merasa terhambat untuk
melakukan aktivitas, misalnya untuk berjalan menuju suatau tempat pasien
memiliki waktu lebih lama dibandingkan dengan sebelum timbulnya
keluhan nyeri pada kedua lutut.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini. Riwayat kencing
manis, kolesterol tinggi, hipertensi atau asam urat disangkal oleh pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat dengan keluhan yang sama yaitu nyeri di kedua lutut dialami
oleh ibu pasien.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan status janda. Saat ini
pasien berobat menggunakan kartu jaminan kesehatan (ASKES) karena,
2
suami pasien dulu nya adalah seorang PNS. Menurut pengakuan pasien,
suami pasien meninggal 2 tahun lalu saat usia 62 tahun karena penyakit
darah tinggi. Pasien memiliki 1 orang anak laki-laki berusia 30 tahun dan
1 orang anak perempuan berusia 27 tahun. Kedua anak pasien sudah
bekerja, anak pertama bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil dan anak
kedua bekerja sebagai guru. Pasien tinggal bersama anak pertama nya
yaitu Tn.R. Anak kedua pasien Ny.S tidak tinggal serumah lagi
dikarenakan sudah berumah tangga dan tinggal bersama suami nya.
Pendapatan rata-rata Ny.Y diperoleh dari pensiunan suami dan
pemberian dari kedua anaknya yaitu berjumlah Rp.2.500.000,-. Uang ini
digunakan pasien untuk memenuhi makan sehari-hari dan kebutuhan
rumah tangga lainnya. Pasien mengaku masih dapat menyisikan uang tiap
bulannya sebesar Rp.100.000,-
7. Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki pola makan yang teratur, yaitu sehari tiga kali
diwaktu yang saama. Pasien selalu memasak makanan nya sendiri di
rumah. Pasien sering mengkonsumsi daging, ikan, telur dan makanan
bersantan. Pasien juga memiliki kegemaran makan gorengan. Pasien
jarang mengkonsumsi susu, sayur dan buah karena menurut pasien kurang
enak untuk dimakan.
Pasien menyangkal mengkonsumsi minum-minuman beralkohol dan
juga tidak merokok. Untuk pekerjaan rumah sehari-hari, pasien
mengerjakan urusan rumah sendiri. Pasien memiliki kebiasaan berdiri
lama saat memasak di dapur dan berjongkok ketika mencuci pakaian.
Pasien jarang sekali melakukan olahraga, karena menurut pasien waktu
pagi digunakan untuk memasak dan membereskan rumah. Selain itu,
dilingkungan pasien tidak ada kegiatan untuk berolah raga sehingga pasien
enggan melakukan nya.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital Sign :
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80x / menit
- Pernapasan
: 20x / menit,
- Suhu
: 36,5 oC
- Berat Badan
: 61 kg (pada tanggal 23 September 2013)
4. Status Generalis :
Kepala
-
Bentuk
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
: Normocephal
: Hitam, tidak mudah dicabut
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
iktrerik, pupil isokor, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+).
: Bentuk normal, membran timpani intak
: Bentuk normal, septum nasi di tengah
: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,
tidak hiperemis, tidak ada nyeri
menelan, karies gigi (-), karang gigi (-)
Leher
Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-), JVP 5+0
cmH2O
Thoraks
a. Cor :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Pulmo :
4
Anterior
Posterior
Inspeksi
Palpasi
Fremitus D=S
Tertinggal gerak -/-
Fremitus D=S
Tertinggal gerak -/-
Perkusi
paru
paru
vesikuler +/+
Rhonki -/Wheezing -/-
vesikuler +/+
Rhonki -/Wheezing -/-
Auskultasi
Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
- Superior
Inferior
5. Status Lokalis
Genu kanan
Genu kiri
D. Pemeriksaan Penunjang :
a. Rontgen : Pada pasien ini direncanakan pemeriksaan foto rontgen genu
bilateral untuk melihat adanya pembentuka kalus dan spur.
Berkas Keluarga
A. Profil Keluarga
1.
Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala keluarga
: Ny.Y, usia 61 tahun
b. Identitas Pasangan
: - (cerai mati)
c. Struktur Komposisi Keluarga : The single parent family
Nama
Ny. Y
Tn. R
Status
Jenis
Keluarga
Kepala
Kelamin
Keluarga
Anak
Usia
Perempuan 61 tahun
Laki-Laki
Pendidika
n
SMA
30 tahun
S1
Pekerjaan
Ibu Rumah
Tangga
Pegawai
Negeri
Sipil
2.
Kesimpulan
Ny. Y tinggal di rumah milik
sendiri. Terdiri dari satu ruang
tamu, satu ruang keluarga, dua
TAMPAK DEPAN
RUANG TAMU
KAMAR
1
RUANG
KELUARGA
KAMAR
2
12
METER
U
KAMAR
MANDI
DAPUR
6 METER
TAMPAK BELAKANG
3.
4.
Faktor
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan
Keterangan
Naik kendaraan umum
Kesimpulan
Paisen biasa berobat ke
Puskesmas Kecamatan
Asuransi Kesehatan
Kualitas pelayanan
(ASKES)
Menurut keluarga kualitas
kesehatan
5.
Pagi
Nasi 1 piring,
Siang
Nasi 1 piring,
Malam
Nasi 1 piring,
2013
telur dadar 1
ikan santan 1
ikan santan 1
potong, tumis
potong, tempe
potong, tempe
21 September
tempe
Nasi 1 piring,
2013
ayam goreng 1
ayam goreng 1
Mie instan 1
potong, tahu
potong, tahu
bungkus, telur 1
20 September
2013
telur
dadar
potong,
1 ikan goreng 1
c. Antropometri Pasien :
a) Tinggi Badan
b) Berat Badan
c) Berat Badan Ideal
ikan goreng 1
ekor, sayur
nangka santan
= 155 cm
= 65 Kg
= (155-100) (155-100)10%
= 49,5 Kg
= 65/(1,552) = 27
10
Kesan : Berat badan Ny. Y berdasarkan IMT adalah berat badan obese I
6.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga :
Bentuk keluarga ini adalah the single parent family yang terdiri dari
Ny. Y sebagai kepala keluarga dan dua orang anaknya Tn. R dan Ny.S.
2. Tahapan siklus keluarga :
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari
Duvall (1985) dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien
termasuk pada tahap keluarga dengan anak meninggalkan keluarga (family
launching center)
11
3. Family map
Ny. S 62 thn
Tn. L 65 thn
Ny. Y, 61 thn
Tn. A, 31 thn
Tn. R, 30 thn
Ny. S,
27 thn
: Perempuan
: Pasien perempuan
: Meninggal (laki-laki)
: Hubungan pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
12
Tn. B, 28 th
Terkadang
pasien
juga
mendengar
bunyi
gemeretak
bila
menggerakkan lututnya. Pasien juga mengeluhkan kaku lutut pada pagi hari,
namun hanya sekitar 10 menit. Pasien mengaku menopause pada usia 50
tahun.
Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien biasanya
hanya mendiamkan saja rasa nyeri dan berharap hilang dengan dengan
sendirinya tanpa obat. Namun, karena sudah lebih hebat rasa nyerinya, pasien
13
sekarang
dan
pemeriksaan fisik
Diagnosis banding : -
14
Status ekonomi tidak menjadi masalah bagi pasien, karena pasien telah
mendapatkan jaminan asuransi kesehatan dari pemeritah dan untuk
mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien diberikan uang oleh kedua anaknya
yang telah bekerja.
e. Aspek fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari- hari ):
Sebelum sakit, Ny.Y adalah seorang ibu rumah tangga yang bertugas
mengurus semua urusan rumah tangga seperti mamasak, mencuci dan
membersihkan rumah. Setelah didiagnosis mengidap penyakit osteoatritis Ny.Y
masih dapat melakukan tugas-tugasnya namun sedikit lebih lambat karena pasien
sering berhenti sejenak ketiga kedua lututnya terasa sangat sakit. Menurut skor
ECOG aktivitas menjalankan fungsi sosial pasien memiliki nilai 4.
E. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas)
Tabel 7. Rencana Pelaksanaan
Aspek
Aspek
Personal
Kegiatan
Memberitahu pasien
Sasaran
Pasien
Waktu
Saat pasien
bahwa osteoartritis
berobat ke
merupakan penyakit
Puskesmas
dan saat
kunjungan
Hasil yang
Diharapkan
Pasien tidak
khawatir lagi
ke rumah
pasien.
15
memberat
Menjelaskan kepada
klinik
keluhan pasien
pasien
kunjungan
sehingga pasien
ke rumah
dapat melakuan
pasien
aktivitas tanpa
Pasien
yang diberikan.
Memberikan obat berupa :
Saat pasien
Mengurangi
- OAINS : Peroxicam
1 x 20 mg selama 6
gangguan dan
hari
- Chondroprotective :
timbulnya
mencegah
komplikasi
glikosaminoglikan 2 x
500 mg selama 2
minggu
Menganjurkan pasien
untuk melakukan
pemeriksaan foto rontgen
Aspek
risiko
internal
genu bilateral
Mengurangi makanan
yang banyak
mengandung lemak
Menganjurkan pasien
untuk makan 3x/hari
Pasien
Saat
Pasien
mengkonsumsi
pasien
ke rumah
makanan dengan
pasien.
Tercapai berat
mengkonsumsi sayur,
menerapkan pola
harinya.
Mengurangi porsi atau
makan gizi
seimbang
Pasien dapat
menjaga kebugaran
ideal
Konsul ke bagian gizi
Menganjurkan pasien
tubuhnya
untuk berolahraga
Aspek
Mengingatkan anggota
Pasien
Saat
psikososia
dan adik
kunjungan
l keluarga
terus memberikan
pasien
ke rumah
pengobatan yang
pasien.
dijalani.
Pasien menjadi
teratur meminum
obat.
Meningkatkan
kebiasaan berolah
raga di dalam
keluarga
Tercapainya
konsumsi menu
makanan bergizi
dalam keluarga
seimbang, sehingga
anggta keluarga dapat
mengingatkan pasien
untuk selalu
17
mengkonsumsi makanan
yang bergizi
Aspek
Memberitahukan pasien Pasien
fungsional
untuk
mengurangi
aktivitas berlebih yang
akan
memperparah
penyakit pasien
Pada saat
Mencapai kondisi
kunjungan
kesehatan yang
ke rumah.
optimal agar
aktivitas seharihari tetap dapat
dilakukan.
F. Prognosis
1.
2.
3.
Ad vitam
Ad sanationam
Ad functionam
: Ad bonam
: Ad bonam
: Ad bonam
18