Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

(Personal Identity Form)

DATA UMUM PASIEN / PATIENT DETAILS


Dikirim / rujuk dari :
Referral from
Nomor Rekam Medis
:

MR Number
Nama lengkap Pasien:.......................................................................................
Sure Name
JenisKelamin
:
Laki / Male
Wanita / Female
Sex
Tempat / Tanggal Lahir.......................................................................................:
Country / Date of Birth
Agama
:
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
.
Religion
Alamat tempat tinggal
:.......................................................................................
Residential Address
Alamat KTP
: Jl...................................................No :.RT/RW :.
Kelurahan / Kecamatan :................................................
Kota / KodePos :..............................................................
Nomor Telepon / HP
:................................................................................

Lain-lain

Kewarganegaraan
:
.
Status Perkawinan
Marital Status
Pendidikan

Belum Kawin

Kawin

Janda/Duda

:
Tidak Sekolah
Belum Sekolah
TK
SD
SLTP
SLTA
Education
Akademi
S1
S2/S3
Pekerjaan
:
Pelajar/ Mahasiswa
Wiraswasta
PNS
Pensiunan
Pegawai Swasta
Occupation
Tidak Bekerja
Profesional
IRT
Petani/Buruh/Nelayan/ Lainnya
Bahasa yang digunakan...................................: Perlu Penerjemah :
Tidak/No
Ya/Yes
Preffered Language
Do you require an Interpreter
PENANGGUNG JAWAB (NEXT OF KIN) / KELUARGA TERDEKAT
Nama
:.....................................................................................
Sure Name
Jenis Kelamin
:
Laki / Male
Wanita / Female
Sex
Hubungan dengan pasien
:
Orang Tua
Anak
Suami / Istri
Teman
Lain-lain
Relationship to Patient
Alamat tempat tinggal....................................................................................... :
Residential Address
Alamat KTP
: Jl..................................................No :.RT/RW :.
Kelurahan / Kecamatan :..............................................
Kota / KodePos :...........................................................
Telepon / HP
:.....................................................................................
Pekerjaan
:
Pelajar/ Mahasiswa
Wiraswasta
PNS
PegawaiSwasta
Occupation
TidakBekerja
Profesional
Petani/Buruh/Nelayan/ Lainnya
DATA SOSIAL, EKONOMI DAN FUNGSIONAL
Cara Pembayaran
:
Payment
Peserta Asuransi No.
Tinggal dengan Siapa

Keluarga

Pensiunan
IRT

Tunai/Cash
Inhealth
Jamkesda Kota
BPJS
Asuransi Lainnya..
:...
:

Orang tua

Penggunaan alat bantu diri :


Tidak / No
Kacamata / Kontak Lens
General Aids/ Protheses
Kawat Gigi

Suami

Istri

Sendiri

Lain-lain

Alat bantu dengar / Hearing Aid


Implant

Bogor,

Petugas
(

Pasien/Wali Pasien
(