Anda di halaman 1dari 3

PERSETUJUAN UMUM

1. H A K D A N K E W A J I B A N S E B A G A I P A S I E N .
S a y a m e n g a k u i b a h w a p a d a p r o s e s pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RS Royal Progress dan penandatanganandokumen
ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagaipasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
S a y a m e n y e t u j u i d a n m e m b e r i k a n persetujuan untuk mendapat
pelayanan kesehatan di RS Royal Progress dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada RS Royal Progress, dokter dan perawat,dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan,
pemeriksaan fisikyang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan
prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic r u t i n ,
te rm a su k x- r a y, p em be r i an da n / a tau tin d a k an m e di s
s e r t a p e n y u n t i k a n (intramuskular, intravena dan prosedur invasif
lainnya) produk farmasi dan obat-obatan,pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan p e n g a m b i l a n d a r a h
u n t u k p e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m a t a u p e m e r i k s a a n p a t o l o g i yang
dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
3. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada RS Royal Progress untuk menjaga
privasi dankerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.
4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju RS Royal Progress wajib menjamin
r a h a s i a kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan,

pendidikan maupunpenelitian ke!uali saya mengungkapkan sendiri atau


orang lain yang saya beri kuasasebagai Penjamin.
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteranterkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :

Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
P e r u s a h a a n a s u r a n s i k e s e h a t a n a t a u p e r u s a h a a n l a i n n ya
a t a u p i h a k l a i n y a n g menjamin pembiayaan saya.

6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang
tidakd i p e r l u k a n s e p e r t i p e r h i a s a n , e l e k t r o n i k , d l l s e l a m a d a l a m
p e r a w a t a n d i R S R o y a l Progress. Saya memahami dan menyetujui bahwa
apabila saya membawanya, maka RSRoyal Progress tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pen!urian .
7. PENGAJUAN KELUHAN
S a y a m e n ya t a k a n b a h w a s a y a t e l a h m e n e r i m a i n f o r m a s i tentang
adanya tata!ara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik
yangdiberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata!ara
mengajukan keluhansesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya
Saya telah MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani dengan penuh kesadaran.

Bogor,

Pasien/Keluarga

Pemberi informasi