EVALUASI

Hari / tgl / jam

Senin
04 april 2016
21.30

No. Dx
1.

2.

3.

EVALUASI ( SOAP )
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri dengan skala 8, tetapi nyeri masi
kiri kurang lebih 20 menit
O:
- nampak gelisah
- Sulit tidur karena nyeri
- TTV : TD 110 / 65 mmHg, N 109x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Pertahankan tirah baring dengan posisi yang nyaman
4. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
5. Kolaborasi : berikan terapi obat analgesik
S : keluarga mengatakan pasien masih sesak
O:
- R : 24x / menit SpO2 :69
- Terpasang O2 nasal 3 Ipm
- Nafas pendek.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji TTV
2. Mengobservasi pola nafas dan mencatat penggunaan otot bantu perna
3. Mengatur posisi nyaman pasien.
4. Menganjurkan pasien beristirahat.
5. berikanTerapi O2 nasal kanul 3lpm

S:

keluarga pasien mengtakan pasien masih sesak dan nyeri dada kiri
pasien mengeluh lemah

O:

TD 110 / 65 mmHg, N 109x/ menit

BJ 1,BJ 2 tunggal , BJ 1 melemah
nampak sesak ,klien nampak meringis menahan nyeri
pasien nampak gelisah
hasil EKG
Jam
: 10.05 wita
Hasil
:
Sinus takikardi
Left axis deviation
Extensive anterior infark
Extensive pericardial ST elevation

 ST
pada V4-V6
HR 183 bpm
BP 99/62 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Auskultasi bunyi jantung
3. Mengkaji keluhan lelah, dispnea, nyeri dada
4. Memberikan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi.
5. Menganjurkan klien untuk beristirahat dan mengurangi stress
6. Kolaborasi :
memberikan obat sesuai indikasi
pemeriksaan EKG setiap hari

Hari / tgl / jam

Selasa
05 april 2016
21.00

No. Dx
1.

EVALUASI ( SOAP )
S : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6, tetapi nyeri masih hila
kurang lebih 20 menit
O:
- nampak gelisah
- Sulit tidur karena nyeri
- TTV : TD 110 / 65 mmHg, N 109x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Mempertahankan tirah baring dengan posisi nyaman
4. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi peng
5. Memberikan terapi oksigen

2.

S : keluarga mengatakan pasien masih sesak

O:
- R : 26x / menit SpO2 :90 %
- Terpasang O2 nasal kanul 3 Ipm
- Nafas pendek.
- Nampak batuk berlendir
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji TTV
2. Mengobservasi pola nafas dan mencatat penggunaan otot bantu pernap
3. Mengatur posisi nyaman pasien.
4. Menganjurkan pasien beristirahat.
5. berikanTerapi O2 nasal kanul 3 lpm,obat injeksi, dan nebulizer

3.

S:

keluarga pasien mengtakan pasien masih sesak dan nyeri dada kiri
pasien mengeluh lemah

O:

TD 110 / 65 mmHg, N 109x/ menit

BJ 1,BJ 2 tunggal , BJ 1 melemah
nampak sesak ,klien nampak meringis menahan nyeri
pasien nampak gelisah
hasil EKG
Jam
: 10.05 wita
Hasil
:
Sinus takikardi
Left axis deviation
Extensive anterior infark
Extensive pericardial ST elevation
ST
pada V4-V6
HR 183 bpm
BP 99/62 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Auskultasi bunyi jantung
3. Mengkaji keluhan lelah, dispnea, nyeri dada
4. Memberikan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi.
5. Menganjurkan klien untuk beristirahat dan mengurangi stress
6. Kolaborasi :
a. memberikan obat sesuai indikasi
b. pemeriksaan EKG setiap hari

Hari / tgl / jam

rabu
06 april 2016
21.00

No. Dx
1.

EVALUASI ( SOAP )
S : pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 6, tetapi nyeri masih hi
kurang lebih 20 menit
O:
- nampak gelisah
- Sulit tidur karena nyeri
- TTV : TD 97 / 80 mmHg, N 130x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Mempertahankan tirah baring dengan posisi nyaman
4. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi
5. Memberikan terapi oksigen

1.

S : keluarga mengatakan pasien masih sesak

O:
- R : 24x / menit SpO2 :96 %
- Terpasang O2 nasal kanul 3 Ipm
- Nafas pendek.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
6. Mengkaji TTV
7. Mengobservasi pola nafas dan mencatat penggunaan otot bantu pe
8. Mengatur posisi nyaman pasien.
9. Menganjurkan pasien beristirahat.
10. berikanTerapi O2 nasal kanul 3 lpm,obat injeksi, dan nebulizer

2.

S:

keluarga pasien mengtakan pasien masih sesak dan nyeri dada kiri
pasien mengeluh lemah

TD 97/ 80 mmHg, N 130x/ menit

BJ 1,BJ 2 tunggal , BJ 1 melemah
nampak sesak ,klien nampak meringis menahan nyeri

O:

pasien nampak gelisah

hasil EKG
Jam
: 10.05 wita
Hasil
:
Sinus takikardi
Left axis deviation
Extensive anterior infark
Extensive pericardial ST elevation
ST
pada V2,V4,V5,V6
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Auskultasi bunyi jantung
3. Mengkaji keluhan lelah, dispnea, nyeri dada
4. Memberikan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi.
5. Menganjurkan klien untuk beristirahat dan mengurangi stress
6. Kolaborasi :
c. memberikan obat sesuai indikasi
d. pemeriksaan EKG setiap hari