LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Dyah Retno Wulan Sp.A

Penyusun :
Tony Santoso Putra 2009.04.0.0059

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2016

Identitas Pasien

Nama
: An. E
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia: 11 tahun 7 bulan 9 hari
BB : 50 kg
Alamat
: Roda Sekolahan
Ayah
: Tn. W
Usia: 35 tahun
Pekerjaan : Kernet
Ibu : Ny. R
Usia: 26 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS
: 15 Januari 2016
Tanggal pemeriksaan
: 22 Januari 2016

Anamnesis
1. Keluhan Utama
Demam
2.
Riwayat
Penyakit
(heteroanamnesa)

Sekarang

Anak Laki-laki usia 11 tahun datang dengan

demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Demamnya berlangsung hingga 6
hari awal demam langsung tinggi. Dan demamnya
naik turun pada malam hari. Demamnya turun
ketika diberikan obat sekitar tapi kembali tinggi
lagi. Selain itu pasien juga nyeri dipersendian.

Anamnesis
Pusing (-) tidur mengigau (-). Saat 2 hari MRS pasien
sempat tangan dan kakinya dingin dan tensinya
turun serta adanya bintik-bintik kemerahan pada
kulit. Tidak ada gusi berdarah, mimisan (-), Nyeri
perut (-)
Selain itu pasien juga mengeluh muntah dimana
muntahnya lebih dari 5x muntahnya sebanyak
sekitar setengah gelas aqua dan yang dimuntahkan
berupa makanan. Tiap kali makan dan minum selalu
mual dan muntah. Pasien juga mengeluh badannya
lemas dan selalu ingin minum. Mencret (-) Mata
cowong (-).

Anamnesis
BAK lancar berwarna kekuningan, jernih dan
tidak ada nyeri saat berkemih. BAK volume
juga banyak

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah demam sebelumnya dan

sembuh dengan minum obat
Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami

gejala yang sama

Riwayat Sosial dan lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua.
Keadaan rumah pasien cukup bersih, tetapi
ventilasi kurang baik
Jarak antar rumah berhimpitan
Ada teman sekolah pasien yang menderita
DB

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien rutin kontrol di puskesmas selama
hamil.
Tidak pernah menderita sakit selama hamil.
Tidak pernah minum jamu selama hamil.
Mendapat vitamin dari puskesmas saat hamil
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan, usia kehamilan 9 bulan,
lahir normal, berat lahir 2900 gr, nafas spontan
dan langsung menangis.


Riwayat Neonatal:
Lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan,
sianosis (-), anemis (-), ikterik (-).
Riwayat Imunisasi:
Ibu pasien tidak membawa KMS, dan menurut
pengakuan ibu pasien imunisasi mengikuti jadwal
KMS di puskesmas sampai usia 9 bulan dan belum
mendapat booster.
.

Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang pasien normal sesuai usianya,
saat ini tidak ada keterlambatan tumbuh kembang.
Usia sekitar 1 tahunan pasien sudah bisa berdiri
dan berjalan.

Riwayat Nutrisi
Nafsu makan pasien sebelum sakit baik.
1 hari makan 3x 4x dengan porsi cukup (1
piring besar) dengan menu bervariasi.
Jarang makan sayur, karena pasien tidak
suka sayur (2x-3x/ bulan)
Jarang makan buah.
Saat sakit nafsu makan pasien berkurang
karena mual dan perut terasa tidak nyaman.

Status Gizi

Umur 11 tahun 7 bulan 9 hari, BB = 52 kg,

TB = 160 cm
Menurut BMI= 20.3
Ambang batas status gizi berdasarkan body
mass indeks adalah 18.5 sampai dengan
24,9
Jadi statusnya gizinya dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Kesadaran/GCS
: Compos Mentis /
4-5-6
BB
: 52 kg
TB
: 160 cm
Status gizi
: Baik
Rumple leed
: Positif (+)

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign
Tekanan darah : 100/70
Suhu
: 36,3 C
Nadi
: 120 x/menit,
reguler
Respiratory rate
: 22 x/menit,
reguler

Status Generalis
Kepala

Mata

Normosefal, lesi (-), rambut hitam tidak mudah

dicabut.
A/I/C/D : -/-/-/Ubun-ubun besar menutup
Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), lensa
keruh (-), mata cowong (-) Pupil bulat isokor, diameter
3mm/3mm, reflex cahaya +/+

Mulut
THT

Bibir tidak cyanosis, Tidak ada caries gigi, Mukosa

tidak pucat , tifoid tongue (-)
Bentuk normal, sekret hidung (-), sekret telinga (-),
tonsil dbN, faring dbN, hiperemis (-), lidah kotor (-).

Leher
Thorak

Pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-).

Normochest, simetris, retraksi (-), rose spot (-)

Paru

Gerak nafas simetris, retraksi (-), suara nafas

vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung S1,S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

Abdome - Inspeksi: distensi (-), lesi (-), Rose spot (-)
- Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan (-), turgor : normal

- Perkusi:

timpani

pada

seluruh

lapang

abdomen.
- Auskultasi: bisung usus (+) normal.
Ekstrem
Akral hangat/kering/merah (+), edema (-)
itas

sianosis (-), CRT < 2

Genitalia Laki-laki

Neurologis

: Phymosis (-); preputium (+)

Kaku kuduk (-), semua reflex dalam batas

normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Januari
2016 :
DL :
Hb : 12.6 g/dl (10,8-15,6)
Leukosit : 3,330/ (4.500-13.500)
Hct : 37,6% (33-45)
Trombosit: 83.000 /(180.000-550.000)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Januari 2016 :

DL :
Hb
: 13.8 g/dl (10,8-15,6)
Leukosit
: 4,330/ (4.500-13.500)
Hct
: 40,2% (33-45)
Trombosit
: 29.000 /(180.000-550.000)
DL :
Hb
Leukosit
Hct
Trombosit

: 14.6 g/dl (10,8-15,6)

: 6,500/ (4.500-13.500)
: 42,2% (33-45)
: 35.000 /(180.000-550.000)

 Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Januari

2016 :
DL :
Hb
: 13.6 g/dl (10,8-15,6)
Leukosit : 7,530/ (4.500-13.500)
Hct
: 35,2% (33-45)
Trombosit : 180.000 /(180.000-550.000)

Resume
Anak laki-laki usia 11 tahun dengan
keluhan demam
Demam tiba-tiba langsung tinggi
Nyeri daerah persendian
Bintik-bintik merah pada kulit
Muntah lebih dari 5x sebanyak setengah
gelas aqua dan berisi makanan
Teman sekolah ada yang menderita DB

Pemeriksaan fisik didapatkan:

Anak sadar (+), febris (-), Rumple leed (+)
Pemeriksaan Penunjang
DL:
Hb
: 13.8 g/dl (10,8-15,6)
Leukosit : 4,330/ (4.500-13.500)
Hct
: 40,2% (33-45)
Trombosit
: 29.000 /(180.000-550.000)

Daftar masalah:
Demam 6 hari
Muntah

Diagnosis:
Dengue Hemmoragic Fever Gr III

Planning

Planning Diagnosa:
SE
IgM anti dengue dengue
DL

Planning Terapi:
a. Non medikamentosa:
Tirah baring
Diet TKTP

b. Medikamentosa

Infus RL 150ml/jam
Domperidon 15mg
3x1
Sanmol 500mg 3x1
Proteksin 2x1

Planning Monitoring :
Keluhan : demam, Muntah
Tanda-tanda perdarahan dan shock
Vital sign : nadi, suhu, RR
Makan dan minum pasien
Planning Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan
Menjelaskan tentang terapi yang diberikan
serta prognosis dan komplikasi yang
mungkin terjadi.

Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

PEMBAHASAN KASUS
Anak Laki-laki usia 11 tahun datang dengan
demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Demamnya berlangsung hingga 6
hari awal demam langsung tinggi. Dan demamnya
naik turun pada malam hari. Demamnya turun
ketika diberikan obat sekitar tapi kembali tinggi
lagi. Selain itu pasien juga nyeri dipersendian.
Pusing (-) tidur mengigau (-). Saat 2 hari MRS
pasien sempat tangan dan kakinya dingin dan
tensinya turun serta adanya bintik-bintik
kemerahan pada kulit, Muntah (+). Memiliki teman
sekolah yang menderita DBD disekolahnya

 Berdasarkan data diatas didapatkan kriteria

demam berdarah dimana menurut WHO
terdapat3 :
Tanda DF/DHF syndrome dimana hal ini model
demamnya langsung tiba-tiba tinggi dan turun
kembali normal jika digambarkan dalam
bentuk grafik maka akan terbentuk seperti
piramid
Populasi yang terinfeksi, banyak sekali dimana
kasusDF/DHF biasanya sekitar 20%-50%
terdapat populasi yang terinfeksi
Tanda-tanda perdarahan seperti epitaksis, gusi
berdarah, melena.
Tourniquet tes positif

Berdasarkan laboratorium dimana didapatkan:

Thrombositopenia <100.000
HCT <20%
Serum SGOT SGPT meningkat
Pemeriksaan laboratorium pasien menunjukkan:
DL:
Hb : 12.6 g/dl (10,8-15,6)
Leukosit : 3,330/ (4.500-13.500)
Hct : 37,6% (33-45)
Trombosit: 83.000 /(180.000-550.000)

Klasifikasi DHF
: Demam akut selama 2-7
Demam Dengue
hari disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala,
nyeri
retro
orbital,
mialgia,
arthralgia,
leukopenia, trombositopenia tidak ditemukan
bukti kebocoran plasma, serologi dengue positif.
DBD Derajat I
: Demam disertai gejala
seperti diatas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan
ialah
uji
Tourniquet
positif,
trombositopenia terbukti ada kebocoran plasma.

Klasifikasi DHF
DBD Derajat II : Seperti derajat I, disertai
perdarahan spontan di kulit atau perdarahan
lain, trombositopenia bukti ada kebocoran
plasma.
DBD Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi,
yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi
menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,
sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab
serta gelisah, trombositopenia terbukti ada
kebocoran plasma.

Klasifikasi DHF
DBD Derajat IV : Syok berat disertai nadi tidak
dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.,
trombositopenia terbukti ada kebocoran plasma

 Disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah

Dengue Hemmoragic Fever Gr III

PENATALAKSANAAN

Kriteria indikasi MRS dan KRS pasien

DB

RAWAT INAP

Ada kedaruratan:
Syok
Muntah terus menerus
Kejang
Kesadaran turun
Muntah darah
Berak hitam
Hematokrit cenderung meningkat setelah
2 kali pemeriksaan berturut-turut
Hemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Kriteria memulangkan pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik
Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Trombosit > 50.000/uL
Tidak dijumpai distres pernafasan

TERIMA KASIH