-;----

689

Psicosis por intoxicacin

iones intelectuales desde el sptimo da; despus, en 'un aumento de la

.undidad del sueo, ligera: ataxia y perturbaciones del habla y. de la escri::..; en tercer 1ugar se observ la presentacin de una euforia hipomaniaca
persisti durante toda la duracin de la experiencia. Todos estos sintooudieron , ser rpidamente dominados, gracias a la administracin de una
rias dosis de .cloruro sdico (hasta I 5 gramos por diaj} de todos modos,
s de la curacin definitiva, se observ an un leve - estado depresivo,
Como demuestran estos experimentos el bromismo puede presentarse incluso tras la administracin de dosis relativamente escasas (4-rn gramos). En
los casos realmente graves, no obstante, acostumbran a encontrarse dosis medias mucho ms altas ; as, p. ej., un enfermo de BoTTCHER haba ingerido
I .-IOO gramos de bromuro en tres meses. En tales casos se observan una actitud estuporosa y atontada, dificultad de la percepcin e intenso trastorno de la
memoria; y el habla se hace difcil, se cambian y trastrocan palabras y sabas
y. su articulacin se hace con dificultad ; a veces se presentan pseudopercepcio-
nes y los enfermos se quejan de fenmenos vertiginosos.' En el dominio corporal se observa un temblor, los rasgos faciales se relajan, la actitud se torna
flcida, la marcha se vuelve insegura y cansada, os movimientos delicados .
de las manos se hacen imposibles, todos los msculos estn relajados -y tiemblan
con faciiidad. Las pupilas se muestran a veces anisocricas, con frecuencia
midriticas, raramente miticas (UHTHOFF) y reaccionan perezosamente. En los
enfermos masculinos se resiente su potencia, y las mujeres muestran perturbaciones de la menstruacin. Los reflejos tendinosos se encuentran disminudos,
suprimidos o (generalmente) excitados. Los reflejos conjuntival, corneal y fa
rngeo no se _hallan en muchos casos, el pulso es pequeo y depresible, fa nutricin defectuosa, la piel laxa y de un color amarillo sucio.
_ Es claro que en estas: circunstancias el bromismo - puede simular un cuadro
de parlisis general, y en realidad han tenido lugar algunos errores _ diagnsti-
cos de este gnero. La semejanza se hace aun mayor, porque de tiempo en .
tiempo pueden presentarse estados de excitacin con pseudopercepciones," an-
. gustia y confusin. De todos modos el diagnstico podr facilitarse por la corn
. probacin de un intens hedor de .brorno y por- la demostraciti de esta subs. ta.ncia en la orina.
.
. En casos aislados parece que ha sido observada la terminacin letal; pero
generalmen.te se consigue rpidamente la mejora con la supresin del bromo.
Por excepcin se han observado tambin, durante la desintoxicacin, excitaciones pasajeras, producidas por el deseo de seguir tomando la substancia;
ms frecuentes parecen ser, no obstante, las depresiones, que ULRICH (v. ms
- arriba) vi presentarse en los casos de sus experiencias. Yo s de un suicidio
que apenas si puede explicarse de otro modo ms que como motivado por los
sntomas .de la abstinencia.'

Para terminar diremos que incluso tras de varios. aos de tolerancia

puede presentarse bruscamente el bromismo. Entonces, en los enfermos (que
ya se quejaban quizs de insomnio y de cefalalgia) aparecen bruscamente,
adems de los sntomas que ya conocemos, otros fenmenos de intoxicacin
tempestuosa, tales como intensas diarreas, lengua seca, sed intensa y estados
de debilidad que pueden incluso simular hemiplejas.
1

44

690

Parte especial

LAUDENHEIMER diferencia -- teniendo en cuenta consideraciones que ms

adelante ocuparn nuestra atencin-:------ dos tipos clnicos de bromismo: una
forma precoz, que se instala rpidamente en los pacientes anmicos o en los
sometidos al rgimen declorurado (siendo entonces rpidamente curada mediante la readministracin de la sal, porque en realidad es debida a una verdadera hambre de cloro), y una forma tarda, que se desarrolla tras la ingestin prolongada de altas dosis y se acompaa de fenmenos de estancacin
(insuficiencia cardaca y renal), combatindose por consiguiente eficazmente
mediante el aumento de la diuresis. Ambos tipos se encuentran unidos por
formas mixtas y de transicin.
Patognesis. En estas frases se encuentran ya soslayadas las ideas que
LAUDENHEIMER sustenta acerca de la patogenia del bromismo. Segn se desprende de las investigaciones metabolimtricas y de las experiencias hechas
en los animales, la intoxicacin por el bromo se debe en parte al empobrecimiento de la sangre en cloro, y en parte tambin a la estancacin o depsito
directo del bromo en los plasmas corporales. En el primer caso la capacidad
reguladora del cuerpo encuentra su lmite en . cuanto disminuye ms de lo'
permitido (cifra o umbral mnimo) la cantidad de cloro necesaria para la conservacin de Jos procesos vitales ; ms all de este lmite comienzan los sin-
tomas de intoxicacin. En el segundo caso, las combinaciones del cloro y del
bromo (por la insuficiencia renal o por otros motivos) 'no acaban de descomponerse y aumentan entonces la presin osmtica de los plasmas corporales.
Los trabajos de E. FREY han 'confirmado en parte estas deducciones, pues
segn dicho autor la causa de la retencin del bromo y de la substitucin del
cloro por el bromo en el suero sanguneo se debe a que "el bromo y el cloro
pasan a la orina en la misma opuesta proporcin que se encuentran en la
sangre" o, dicho de un modo algo ms vulgar por el propio autor, a que "el
rin no puede diferenciar el bromo del cloro".
Tratamiento. Estas consideraciones tericas tienen una importancia prctica, porque de ellas se ha deducido la moderna teraputica del bromismo.
Poseemos con el cloruro sdico un efectivo e inmediato antdoto del bromismo que debe emplearse sobre todo en los enfermos cloroanmicos (en los
caqucticos, p. ej.), incluso de un modo profilctico. En las formas tardas,
en cambio, debe recomendarse el aumento de la diuresis.

Intoxicacin por el xido de carbono

Qumica (Kobert); Las intoxicaciones por el xido de carbono puro
solamente se observan en los laboratorios. En los C<l:SOS ordinarios, de la
prctica corriente, se trata generalmente de intoxicaciones provocadas por
varios gases, entre los cuales el CO es sin duda. el ms txico. Son sobre todo
conocidas las intoxicaciones producidas por el polvillo de carbn que se desprende de los braseros, estufas, etc., a consecuencia de quemarse mal la madera {lea) o el carbn y acumularse aqul en habitaciones cerradas o mal
ventiladas (por descuido de cerrar las llaves de escape, etc., etc.). Tambin en
los pozos de las minas, si hay incendios, acostumbran a ser vctimas la mayora de los mineros del xido de carbono. En el campo industrial deben ci-

Psicosis

por intoxicacin

6.9;

tarse como especialmente peligrosas las fbricas de soda que trabajan con el:
dispositivo de LE BLANC.

Asimismo es 'sabido que en los envenenamientos por el gas, el CO:cbns-:

tituye el factor ms importante. Las intoxicaciones de esta clase se presentan
no solamente por haber dejado abiertas. las espitas (con intencin o sin ella),
sino tambin por la explosin ocasional de las caeras subterrneas de gas .
durante el invierno ; el gas no solamente alcanza entonces la superficie del'
suelo, sino que asciende hacia el interior de las casas vecinas, que se encuen-
tra a una temperatura superior. Es tanto ms. peligroso este hecho cuanto
que el gas del alumbrado puede perder su olor con estas filtraciones a travs
del suelo. Tambin en la preparacin del gas acetileno a partir del carbidato
clcico se origina . CO : igualmente, el denominado gas de los pantanos se
origina, como sabemos, por una mezcla . de CO y de hidrgeno. El humus; .
tanto el negro como el blanco, inodoro, contiene entre . un 4 y. un. ro por 100
de CO y causa ocasionalmente intoxicaciones por el gas.
Experimentossobre animales. Adems de las alteraciones de la sangre,
se presenta en los animales un aumento inicial, seguido de un pronunciado
descenso, de la tensin arterial, por excitacin y parlisis (respectivamente).
del centro vasomotor, as como calambres y convulsiones. tnicas y clnicas;
entonces sobreviene la muerte o se . instala despus la 'curacin. A censecuencia de una sola intoxicacin no se han observado, cuando menos en los
perros, enfermedades secundarias : en cambio se ha conseguido provocar tambin en los animales estados de intoxicacin crnica cuyos sntomas corresponden enteramente a Ios que se. observan en las personas sometidas a las
mismas condiciones.
Patogenia. El sntoma esencial de la intoxicacin por el xido de carbono consiste en la expulsin del oxiqeno de la sangre, mediante la transformacin de la oxihemoglobina en carboxihemoglobina; adems, precisa admitir, teniendo en cuenta la rapidez con que se instalan los sntomas nerviosos
en los casos de intoxicacin aguda, una influencia primoria del sistema nervioso central (KoBERT, KIONKA).

Sntomas. Los sntomas de la intoxicacin aguda son los siguientes :

objetiuamente puede notarse en primer trmino, inmediatamente despus del
comienzo de la intoxicacin, un cambio del pulso, que se vuelve frecuente,
amplio y lento, acompandose todo ello de un. aumento . de la tensin:.arterial..
La cara se encuentra enrojecida, los enfermos se quejan de martilleo en las
sienes, cefalalgia, zumbidos de odos, chiribitas en los ojos, y sensacin de,
constriccin ceflica; a cntinuacin se instalan vmitos y, en las intoxicacio-.
nes graves, un enturbiamiento de los sentidos que puede conducir hasta una,
profunda sordera o n manifiesto mareo y desuanecimiento ; al despertarse
los enfermos entran ocasionalmente en un perodo die excitacin semejante a
la de la embruiquez, durante el cual, bajo la influencia de representaciones
delirantes o de pseudopercepciones, se inclinan a la ejecucin de. graves .violencias. Repetidas veces se ha observado que tales estados conducen: 'a la
ejecucin de actos criminales. Ocasionalmente se presentan calambres, mouimientas coreijormes (MARQUART), o rigidez tnica de la musculaturavoluntaria, y en especial de los msculos de la masticacin. En- los casos. ms

~ 1

Parte. especial

graves persiste la prdida del conocimiento, el pulso se hace pequeo, irregular y frecuente, la respiracin se vuelve ms forzada y superficial; fas'
pupilas. se tornan rgidas; los enfermos 1:1 reaccionan ni se despiertan por
ningn .medio. Este coma puede ir inmediatamente seguido de la muerte .
. '. Si se consigue vencer estos fenmenos y se instala la conuaiecencia, los
pacientes tienen de qu sufrir todava: durante bastantes das; la cabeza entinan .tenindola pesada.. eLnimo est deprimido y -de vez en cuando angustiado, los pacientes se quejan de una gran necesidad de dormir, de atontamiento y de sensaciones.de calor y de fro, as como de vrtigos. Objetivamente se denota tambin, de ordinario, una gran laxitud muscular y a veces
paresias, incluso parlisis; ocasionalmente se presentan asimismo perturbaciones sensitivas. En la orina se encuentra a veces en este perodo azcar o
(en el 80 por 100 de los casos} albmina (LrTTEN).
En los casos. graves la intoxicacin por el xido de carbono deja defectos largamente persistentes o incurables, que accsturnbran a tomar la forma
del sndrome amnstico. Adems, la afectividad de los enfermos se encuentra
-siempre . patolgicamente alterada. La indiferencia afectiva, la falta de actividad .anmica o la hipersensibilidad, las paratimias llorosas o gruonas y l~
incontinencia emocional (SEELERT) son de observacin frecuente. La iniciativa
del enfermo puede hallarse de tal modo disminuda que incluso prescinda de
satisfacer sus necesidades corporales ms elementales y as; p. j ., no coma
por su propio impulso.
.
Con el sndrome. de.' KORSSAKOW, en el . cual llaman repetidamente . ahora
la atencin la falta o la pobreza de las confabulaciones, se asocia con frecuencia la apraxia y la afasia (STERTZ, SEHLERT), y en realidad parecen predomi-:
nar Jos . trastornos de, apraxia ideatoria sobre los de apraxia motriz; y los de
afasia sensorial sobre los de afasia motriz. La apraxia puede ser tan intensa
que.Ios enfermos sean incapaces de vestirse, de escribir, etc. Asimismo acostumbra a ser muy defectuosa la orientacin espacial.
En algunos casos el cuadro de 1a intoxicacin por el xido de carbono
se 'aproxima al de una arterioesclerosis cerebral de curso rpido, correspondiendo al hecho de. que Jos vasos . en. realidad han .strfrido graves alteraciones.
A veces, por lo dems, se presenta en el perodo agudo, a consecuencia de
la hipertensin, una ruptura vascular en el interior del sistema nervioso,
dando lugar entonces a la produccin de una hemiplejia, una monoplejia.
Reconocimiento. En el diagnstico diferencial de los estados de dficit
puedendesempear.un papel, en determinadas circunstancias, las perturbaciones oculares. Son bastante frecuentes las hemianopsias; ms raras son en
cambio las parlisis de los msculos oculares, por extravasaciones sanguneas
en elrterritorio nuclear>.Las pupilas acostumbran a encontrarse dilatadas y
reaccionan mal. En' cambio, no ha podido demostrarse hasta la fecha con seguridad ninguna afeccin del nervio ptico. Repetidamente se ha observado
una hiperemia del.Tondo del ojo.
Curso, Los sntomas de la intoxicacin retrogradan con bastante rapidez
o . bien dejan.uir .defeoto psquico que puede progresar hasta .un completo derrumbamiento.rFinalmente, tambin se 'han registrado casos en los que las
perturbaciones psquicas han progresado hasta la muerte.

693

Psicosis por intoxicacin

Tratamiento. En cuanto. hace referencia al tratamiento de la intoxicacin

.Por el .co se comprende por s mismo que en la intoxicacin aguda deba procurarse administrar al enfermo aire puro, y favorecer lo posible la reconstitucin de la oxihemoglobina mediante la. respiracin artificial con oxgeno.
La muerte en la intoxicacin por el . CO . no tiene lugar por asfixia sino me<liante la parlisis del centro respiratorio (KoBERT).
Para estimular la respiracin y el corazn se prescribirn aspersiones y
'fricciones fras, o -- si la temperatura es muy baja - compresas y envolturas
calientes. BrnER, SFICA y MENGAZZI (r) han propuesto el empleo del agua oxigenada para la transformacin del CO,
La transfusin sangunea, que antes se recomendaba, ha sido hoy ventajosamente substituida por las. inyecciones de suero alcalino. Para combatir los
fenmenos de vasodilatacin recomienda KoBERT el cloruro clcico.
Como se comprende, ms necesaria y efectiva que el tratamiento de la
intoxicacin resulta tambin aqu la profilazia.

Sulfuro de carbono
El sulfuro de carbono, CS se utiliza en la tcnica industrial para la
vulcanizacin del caucho, es decir, para proporcionar una mayor elasticidad
y resistencia a los tubos de goma, "proveyndolos de una cierta cantidad de
azufre. El txico penetra directamente por los pulmones. Incluso las ms perfectas medidas higinicas no permiten - segn LAUDENHEIMER ~hacer descender el contenido de CS del are de la habitacin de trabajo por debajo
de 0 . 211 mgr. por litro, de suerte que las intoxicaciones solamente podrn
evitarse limitando el tiempo de permanencia de los trabajadores 'en estos
cuartos.
Perturbacionespsquicas, Mientras que no existe duda alguna respect a
ciertas consecuencias neurolgicas de la intoxicacin por el CS ha sido dis.cutida la significacin etiolgica . de este txico en la produccin de algunas
psicosis que han sido observadas en los trabajadores del caucho. De un modo
prudente KRAEPELIN y de manera ms resuelta ARNDT, han rechazado las
conclusiones que LAuDENHEIMER, KosTER y otros autores haban sacado en
este aspecto, de sus investigaciones. El motivo principal que han tenido para
alzarse contra las apreciaciones de stos ha. sido el de que las psicosis producidas por el CS no constituyen "ninguna entidad clnica aislada" ni por
su sintomatologa ni por su curso. Esta: objecin, que hace 20 aos pareca
fundamentada, no lo es ahora, pues ya ha sido abandonada en Psiquiatra
la hiptesis de que una etiologa nica tenga que conducir siempre a manifestaciones clnicas de un tipo tambin nico.
.
La into xicacion por el S;4lfro de carbono, a dosis altas, conduce rpidamente a la muerte por parlisis respiratoria y porconsiguiente, no posee ningn
inters psiquitrico. Las formas leves de. la intoxicacin aguda acarrean ~.ti
'cambio perturbaciones psiquicas secundarias que son bastante tpicas. J unt e.o~
las cefalalgias,
los vertigbs,
el malestar, la tendencia al vmito, la fatiga
ge~
.
.
.
.
~
2,

2,

(1)

Citado

.. , ..

. .

por I(OBE1lr'.

'

694

Parte

especial

neial y un ligero .atontarniento, se observa generalmente un estado alegre del

nimo, al .cual , puede asociarse un aumento de la lbido y de la capacidad
sexual.iPor .excepcin puede observarse tambin un estado de depresin afeetiva con tendencia a las crisis de lgrimas. Por sumacin de varias de estas
intoxicaciones se origina generalmente con rapidez un 'estado alucinoide, con
ideas aisladas de envenenamiento y pseudopercepciones. Este estadio acostumbra a durar solamente unos das y entonces estalla un sndrome maniatiforme con excitacin motriz y flujo de ideas (o incoherencia?), un estado
depresivo con sntomas delirantes, una confusin alucinatoria, o un. estupor
con rasgos catatnicos y pseudopercepciones (LAUDENHEIMER, QuENSEL).En
el terreno corporal estas alteraciones psquicas se acompaan de temblor, anisocoria, midriasis y reaccin pupilar perezosa. Adems se presentan a veces
parlisis espsticas, ataxia, anestesias, sensaciones anormales, ambliopa con
escotoma central, sntomas que pueden hacer semejar el cuadro al de la parlisis general o -- si los fenmenos son muy inestables y superficiales - al
de la esclerosis mltiple. A veces se observan atrofia de los interseos, parlisis atrficas de la pierna o detoda la extremidad inferior, parapleja de
ambas piernas con supresin del reflejo patelar (pseudotabes), etc.; tambin se
han observado accesos epilpticos. En la mayora de los casos la psicosis se
cura; solamente en una tercera parte de ellos se instala la demencia.
Desde el punto de vista del diagnstico diferenciol=: como se deduce de
la descripcin que acabamos de hacer.._ ste no se apoyar nunca nicamente
en los sntomas psquicos, sino que tendr en cuenta la anamnesia y los sntomas corporales acompaatorios. Por esto diremos que la perturbacin psquica se presenta casi siempre en el transcurso de las cuatro primeras semanas de actividad profesional como trabajador de caucho. Es tan raro que
la enfermedad estalle despus del primer trimestre que LAUDENHEIMER se resiste a aceptar esta etiologa para las psicosis que ocurran en estas avanzadas
fechas.
La teraputica, adems de ser sintomtica, tiene, como se comprende, la
misin de. combatir la perturbacin causal. Er.i primer trmino debe procu'rarse la prevencin de las intoxicaciones de este gnero mediante fa adopcin
de medidas higinicas convenientes en las fbricas, tales como las que han
siclo propuestas con acierto por LAUDENHEIMER.

Plomo
Presentacin
Las intoxicaciones por el plomo acostumbran a ser producidas por el
xido de plomo (el litargirio de la farmacopea), el denominado azcar de
plomo. (acetato plmbico) y el subacetato de plomo. La fuente principal de la
intoxicacin la constituyen las. tuberas de plomo, que no solamente perjudican a los trabajadores que las construyen, sino que mediante la elimina;
cin del metal pueden poner en peligro al resto de la poblacin. En segundo
trmino se hallan expuestos a esta intoxicacin los pintores y soldadores, que

Psicosis por intoxicacin

695'

se ven obligados a trabajar con el minio y el blanco de plomo, los trabajadores en las fbricas de azulejos, y algunos vidrieros, los afiladores y los cajistas
de irnprenta : recientemente se ha llamado tambin la atencin sobre el peligro en que se encuentran los trabajadores en las fbricas de acumuladores.
Entre otras intoxicaciones profesionales ms raramente adquiridas citaremos
las. de los fundidores o vaciadores de hojas punzantes, que contengan plomo,
las de los jardineros que utilizan alambre y papel de plomo (STANNIOL) para
atar y recubrir los ramos de flores, etc.
Adems de por la profesin, las intoxicaciones ms frecuentes se observan a causa de que el vinagre disuelve el contenido de xido plmbico
de algunos utensilios de cocina, o bien se desprende dicho cuerpo de las
caeras para el agua que contienen plomo. Como intoxicacin medicinal se
ha descrito ocasionalmente la causada por la pomada de Hebra; HoBHAUSE
ha descrito tambin un caso en el cual unos lavados nasales con azcar de
saturno (acetato plmbico) provocaron sntoinas de intoxicacin. Ms frecuentes son las intoxicaciones por afeites que contienen plomo o por abortivos en los que entra tambin esta substancia. Las balas de plomo que permanecen ocasionalmente en el cuerpo no acostumbran a producir fenmenos
de intoxicacin; no obstante, se han observado excepciones -a esta regla.
Tambin citaremos que en casi todas las personas puede demostrarse
la presencia de muy pequeas cantidades de plomo en los rganos, especial- .
mente en los pelos y en las uas, y que la reabsorcin del txico no solamente puede tener lugar por el estmago, sino tambin por la piel (sana o
enferma) y por los pulmones. El plomo se elimina por la orina, por las heces,
por la leche, por la saliva y, eventualmente, tambin por la piel. Por lo dems,
los riones solamente lo eliminan mientras el cuerpo se encuentra sobrecargado de l; ms tarde la eliminacin tiene luga' por el intestino, utilizndose
los leucocitos para el transporte.

Sntomas
Las psicosis agudas por el plomo se inician con frecuencia por accesos
epilpticos, y sus sntomas psquicos, entre los cuales QuENSELquera diferenciar una mana plmbica, un delirio alucinatorio plmbico y estados semejantes al deliriurn tremens, casi nunca pueden distinguirse sintomatolgicamente (esto es, sin considerar la anamnesis y el estado corporal) de algunos estados epilpticos de excitacin. Unicarriente parece ser caracterstica
la te~clencia especial a producir ms graves turbaciones del conocimiento y
excitaciones motrices ms fuertes (F. KEHRER).
En algunos otros casos es tambin grande la semejanza con el delirio
alcohlico, pero entonces acostumbra a coexistir una intoxicacin alcohlica
crnica.
Si por excepcin no es as, puede utilizarse para el diagnstico diferencial el dato de que la orina -- mientras no exista una nefritis - acostumbra
a no tener albmina.
Por lo dems, estas psicosis agudas no pasan de ser episodios relativamente raros en el curso de una intoxicacin por el plomo que dura varios

696

Parte

especial

meses, y que conduce generalmente a perturbaciones psquicas cronicas, a la

demencia o a la muerte (parlisis saturnina}, En estos casos se observan,
junto a sntomas de foco (accesos jacksonianos), parlisis apoplectiformes localizadas en el hipogloso o en el facial, herniparesias, diplejas, temblor, afasia,
anartria, perturbaciones de la deglucin, marcha cerebral, anestesia; amaurosis con o sin alteraciones del fondo ocular, hiperemia de las papilas, xtasis
papilar con prominencia, atrofia neurtica, escotoma central ; parlisis del abductor (casi siempre bilateral) y ms raramente paresia del motor ocular
comn, una progresiva debilidad del juicio y sntomas amnsicos, que ocupan
el .primer plano. Tambin pueden presentarse excitaciones de tonalidad ma:naca capaces de conducir al coma y aun a la muerte. Citaremos una caracterstica anomala de la curva pletismogrfica que ha sido descrita por
E. KEHRER, y consiste en que falta el descenso de volumen normal de la
misma, aun ante los estmulos de gran intensidad.
Este dato resulta interesante porque desaparece al sobrevenir la curacin, y posee, por consiguiente, no slo un valor diagnstico, sino tambin
un valor pronstico.
Entre los sntomas corporales especiales de la intoxicacin que tienen
tambin importancia diagnstica citaremos el conocido "ribete saturnino" y
las tpicas alteraciones de la sangre y del pulso (pulso filiforme) que acostumbran a coexistir con los clicos intestinales.
El temblor merece una consideracin especial: puede ser fino, como en
algunos seniles, o grosero, como en la parlisis, pero se encuentra irreguIarmente distribudo y experimenta un cambio de 'intensidad con los movimientos (lo mismo que en las excitaciones anmicas).

Teraputica
En las intoxicaciones graves se recomienda el empleo de soluciones sdicas o de sulfato de magnesia, y mientras stas no se tienen a mano, el
ioduro potsico desempea un importante. papel en la intoxicacin por el
plomo (1); con su ayuda se trata de eliminar el metal contenido en el intestino. Adems, se prescribirn purgantes. Para el tratamiento general sirven
los baos de vapor (baos de luz elctrica) y los baos de azufre.
Para combatir los sntomas nerviosos se emplean medios sedantes e hipnticos (morfina, contra el txico los baos antes dichos), y para el tratamiento de las parlisis la electricidad y la estricnina. Es sobre todo necesaria
una terapia de urgencia para ei clico saturnino. Correspondiendo a su origen
se han utilizado con xito para combatirlo el nitrito de amilo, el bromhidrato
de escopolamina y el sulfato de atropina (hasta I miligramo, KoBERT); en
cambio, la morfi.na y el opio solamente actan como analgsicos, pero no dominan. el calambre. Tambin la pilocarpina y hasta el cloroformo (al interior y al exterior) han sido recomendados. Como purgantes se emplean preferentemente los oleosos (aceite de ricino o de olivas), Adems, .LEV~N r!eco;
(1)

TH:ol\-il'S,ON ha sealado, no obstante, los peligros de una intoxicacin

por el iodo.

Psicosis por intoxicacin

697

mienda el empleo del calor seco en el estmago y el vientre, y RIEGEL preconiza las aplicaciones hmedas calientes.
No podemos explanar aqu la profilaxia; solamente citaremos por su especial valor las medidas preventivas (hojas-registro) propuestas por LEVIN
para los trabajadores del plomo.
.

Mercurio
Tambin en las intoxicaciones graves por el mercurio - a las cuales tienen
ms propensin los bebedores. que los abstinentes, las personas jvenes que las
viejas; y las embarazadas ms que el resto de las mujeres- se observan estados de excitacin nocturna con angustia y alucinaciones visuales, o incluso
con manifiesto delirio. Por lo dems, predominan aqu las alteraciones neurolgicas que pueden encontrarse descritas en los corrientes manuales de
neurologa.

Arsnico
La intoxicacin aguda por el arsnico nos interesa solamente en cuanto
puede ser ocasionada por su administracin medicamentosa. Se presenta en
dos formas, la primera de las cuales, la paraltica, provoca en pocas horas
la muerte, por parlisis cardaca. En la segunda forma evolutiva se encuentran
en primer trmino los sntomas gastrointestinales. Adems, se observan vrtigos, cefalalgia, dolores musculares, parestesias, calambres de las pantorrillas, cianosis, enfriamiento de las extremidades, desmayo, coma, calambres
tnicos y clnicos.
La teraputica debe consistir en primer trmino en la evacuacin del
estmago mediante lavados repetidos; adems se administrar hidrxido de
hierro ( antidotum arsenici) en una proporcin 20 veces mayor que la cantidad
ele txico ingerida.
En la intoxicacin cromca por el arsnico se citan como sntomas nerviosos generales la cefalalgia, vrtigos, insomnio, intranquilidad, excitacin
psquica y perturbaciones del . humor; adems se observa casi siempre una
disminucin de la capacidad funcional (productiva) del espritu; la memoria
sufre (de modo que KoRSSAKOW ha considerado al arsnico como una de las
causas responsables del denominado sndrome amnstico), los pensamientos se
hacen incoherentes (ALEXANDER) y, en los casos ms graves, se presenta tambin una demencia. A veces se ha observado el coma e incluso accesos epilpticos.
Ms caractersticos que estos sntomas son los neurticos (polineuritis,
sntomas oculares), de los cuales no podemos ocuparnos ahora.

Ergotina e 1)
El ergotismo, que, como sabemos, se debe a una intoxicacin por las. semillas del cornezuelo de centeno (secale cornutum de la farmacopea), se pre(1)

SIEMENS,

TucZEK,

J AHRMARKER.

698

Parte

especial

.senta de vez en cuando en forma epidmica en determinadas regiones, La

ltima gran epidemia ocurrida en Alemania ha sido la de Frank enberqer, en
1881, que fu estudiada primero por SIEMENS y despus, de un modo ms
sistemtico, por TucZEK. En los aos siguientes se ha verificado una investigacin catamnstica por JAHRMARKER. Como es natural, slo consideraremos aqu la forma nerviosa del ergotismo, observada por Trrcznx, pero avanzaremos de antemano que tambin sta se acompaa de un trastorno general
de la nutricin y de una alieracion. anmica de la sangre. Ataca preferentemente a las personas jvenes y acostumbra a manifestarse tras de un tiempo
de latencia, es decir, que no lo hace inmediatamente despus de la intoxicacin causal y de la aparicin de los primeros fenmenos intoxicativos. SraMENS haba supuesto por este hecho que la causa de dicha forma clnica no
eta directamente la intoxicacin, sino una lesin secundaria del sistema nervioso ulteriormente producida bajo la influencia del txico.
Los sntomas consisten, en cuanto hace referencia al estado subjetivo, en
una sensacin de insuficiencia fsica y psquica, mayor pesadez corporal, debilidad motriz, falta de ganas para el trabajo e incapacidad para pensar. Adems, los enfermos se quejan de vrtigos, vahdos y accesos de hambre o de
sed. Tampoco son raros los vmitos. Objetivamente se acostumbra a encontrar lentificado el curso de las. representaciones, la memoria se muestra ma-
nifiestamente disminuda y el estado del nimo est asimismo notablemente
alterado. Casi siempre se halla una paratimia melanclica con ideas de negacin y autoacusacin, angustia, grave sensacin de enfermedad y tendencia al suicidio; cuando progresa el dficit intelectual y se instala una grave
demencia puede presentarse ocasionalmente un estado eufrico, aunque nunca
se observan ideas de grandeza. Las pseudopercepciones son raras, y cuando
se presentan, son debidas casi siempre a complicaciones .(alcohol, etc.).
En todos los casos el ergotismo provoca la aparicin de ataques. Estos
son, en su mayor parte, insultos epilpticos tpicos, con asma, mordedura de
la lengua y prdida involuntaria de la orina, acompaados de estados crepusculares pre o postepilpticos.
A veces dejan como secuela (al igual que los ataques epilpticos y aun
ms frecuentemente los ataques paralticos) perturbaciones pasajeras del habla
o ataxia motriz. Tambin se han observado verdaderos equivalentes psquicos
de os ataques. En otros casos estos adquieren ms bien el tipo de la epilepsia
jacksoniana; comienzan en un miembro y quedan eventualmente limitados a
una mitad corporal, o bien consisten principalmente en convulsiones de una
extremidad, o de un grupo muscular con conservacin del conocimiento. Las
pupilas se encuentran tambin dilatadas durante estos ataques, y las relaciones
de los mismos con la epilepsia se ven comprobadas finalmente por el hecho de
que el bromo tambin obra especficamente sobre ellos.
Las perturbaciones de la coordinacin motriz que han sido descritas como
residuo de los ataques se pueden observar tambin independientemente de
ellos, mientras que en cambio no se han registrado verdaderas paresias.
Cuando un enfermo se queja de debilidad de un lado del cuerpo o lo utiliza
menos en realidad, pueden comprobarse generalmente, como causa de tal conducta, perturbaciones de la coordinacin motriz (JAHRMARKER).

Psicosisi.por

intoxicacin

Por el contrario, son bastante frecuentes

las

699

perturbaciones sensitivas.

Los pacientes se quejan de parestesias y hormigueos

en las piernas, de dolores

lancinantes y de sensacin de constriccin (cinturn), mientras que objetivamente se comprueba una disminucin de la sensibilidad dolorosa, el sntoma
de RoMBERG y la ataxia. Lo mismo que estas perturbaciones sensitivas, la
conducta delos reflejos tendinosos corresponde a la tabes dorsal. Los reflejos
patelares se hallan ausentes en todos los casos y solamente en uno han reaparecido posteriormente. Entre las alteraciones vasomotrices citaremos el fro, la
-palidez de la piel en las extremidades, la temperatura subnormal, el edema y
la sudoracin anormal. Las perturbaciones trficas son raras, aunque ha sido
observada la cada del pelo y de las uas.
La terminacin del ergotismo es relativamente desfavorable. De 28 pacientes de TucZEK murieron cuatro, han vuelto a enfermar ocho, y segn las
investigaciones
catamnsticas de J AHRMARKER, solamente la cuarta parte se
ha curado por completo. Son especialmente
temibles el desarrollo de una
irreparable demencia y la persistencia de los ataques epilpticos.
La teraputica consiste en primer trmino, como se comprende, en la supresin de la causa; adems, Tuczsx recomienda el bromo y KoBERT la escopolamina contra los accesos.

Pellagra (Maidsmus)
Causa. La causa de Ja pelagra es, como lo ha demostrado irrefutablemente LOMJ3ROSO, una intoxicacin producida por el maz.
Sntomas y curso. La pelagra es una afeccin manifiestamente crnica,
que evoluciona por etapas o periodos, empeorndose
casi siempre en la primavera y mostrando luego remisiones. El primer. ataque. provoca de ordinario
el cuadro de una intoxicacin aguda, con perturbaciones nerviosas y gastrointestinales, y con la formacin eventual de un exantema. En el curso ulterior predominan los sntomas nerviosos y la caquexia general.
En la descripcin de la sintomatologia
de la pelagra acostumbran a establecerse tres estadios, que como se comprende, se continan entre s sin
lnea de transicin, y que slo tienen, por consiguiente, una justificacin didctica. Al prinC'ipio predominan los sntomas generales, como la falta de apetito, las nuseas, la bulimia, los dolores de vientre, las perturbaciones digestivas, diarrea, estreimiento, sed o repulsin
para todas las bebidas .
.Adems, los enfermos se quejan de pesadez del cuerpo, cefalalgia, dolores
en la espalda y en Ja nuca, irritabilidad, distimia y dificultad
de pensar.
Objetivamente puede demostrarse en este perodo un eritema de distribucin
-caracterstica y, en el terreno del sistema nervioso, un aumento de todos los
reflejos. Ordinariamente todos estos sntomas retrogradan con lentitud y en
la prxima primavera se presenta una recidiva. Esta acostumbra a ser, desde
luego, de naturaleza mucho peor. A los trastornos nerviosos generales (como
la cefalalgia, etc.) se aaden ahora en este sequndo estadio manifiestas neuralgias en el territorio del citico o de otros troncos nerviosos, parestesias en
la espalda y en los hombros, hormigueos, pinchazos o la sensacin de ador-

700

. Parte

especial

mecimiento en las piernas o en la piel; se notan tambin, a veces, sensaciones de presin y de quemazn en el estmago y dolores al orinar, que pueden
resultar tan molestos que impidan la miccin voluntaria. Adems se desarrolla en este perodo una progresiva debilidad corporal y psquica, subjetivamente
muy molesta, que tambin puede notarse de un modo objetivo. Los enfermos
se encuentran casi siempre deprimidos, con frecuencia se muestran apticos,
inhibidos en sus pensamientos y movimientos, con ideas de autoacusacin, o
ms raramente de persecucin o hipocondracas, rechazan los alimentos y
tienden al suicidio. Segn GREGOR la debilidad de la memoria no constituye
ningn signo caracterstico de tal estado ; cuando parece existir resulta ser
en realidad. simulada por la inhibicin y por la perturbacin de la percepcin.
En otros casos el conocimiento se encuentra ligeramente enturbiado e incluso
se presentan manifiestos estados delirantes y pseudopercepciones; ms raros
son estados semejantes a la mana o sntomas catalpticos, mutismo y otras
perturbaciones, cuya semejanza con los sntomas catatnicos ha sido sealada
por KuRELLA. Ya en este estadio, que se contina insensiblemente con el tercero, de caquexia, puede presentarse una profunda demencia (eventualmente
acompaada de euforia) que simule el cuadro de la parlisis general.
Esta semejanza es tanto ms grande cuanto que - como en la parlisis la presencia de numerosos sntomas corporales nerviosos hace presumir la
existencia de una afeccin difusa del sistema nervioso central. En el dominio
motor se encuentra casi siempre 'una debilidad muscular general, que comienza de ordinario por las piernas, presentndose a veces tambin manifiestas
paresias. Son frecuentes los espasmos musculares y tambin se observan contracciones tnicas .y contracturas. En otros casos las paresias tienen el carcter de parlisis atrficas; as, han sido observadas atrofias en los hombros,
en el trax, en los msculos de las manos y de las piernas, aumento de la
excitabilidad muscular mecnica y sacudidas fibrilares, mientras que la excitabilidad elctrica de los msculos solamente se encuentra siempre cuantitativamente disminuda.
Esta diversa naturaleza de las parlisis explica que la marcha de los
enfermos sea unas veces laxa y otras espstico-partica. Nunca se ha podido
comprobar una ataxia manifiesta (ni en las piernas ni en 'el cuerpo. Tucznx).
En cambio se ha registrado repetidas veces el temblor de la cabeza, de la lengua y de las manos.
Tambin en la pelagra, como en el ergotismo, se presentan ataques epilpticos, que muestran en la mayora de los casos un carcter [acksonuino.
Es cuestin a resolver la de si los accesos vertiginosos (frecuentemente aquejados por estos enfermos) y los ocasionales desmayos son tambin de naturaleza epilptica. Como se comprende, no obstante, puede encontrarse una explicacin suficiente de dichos sntomas en la existencia de la intoxicacin y de
perturbaciones gastrointestinales. Junto a los estados epilpticos se observan
ocasionalmente otros estados de excitacin' que indican asimismo. una perturbacin cortical : perturbaciones coreicas de los -movimientos y caractersticas
anomalas del equilibrio corporal (tales como la tendencia a caer hacia delante). Son sobre todo de temer las denominadas formas euolutiuas tetnicas
'de la pelagra. En estas se encuentran afectos de contracciones tnicas todos

Psicosis

por

intoxicacin

los msculos voluntarios o ciertos grupos musculares, que se encuentran en.:..

tonces duros como peas; se observan trismus, opisttonos, etc.
El tercer estadio de la pelagra s encuentra caracterizado, como hemos
dicho, por la presentacin de un marasmo general. La vejiga est paralizada
en este estadio; los enfermos se aplanan y se debilitan progresivamente por
diarreas continuadas, hasta que finalmente la muerte se presenta por debilidad cardaca. Antes de que esto ocurra pueden transcurrir IO, r 5 y ms aos.
La curacin solamente se presenta cuando puede suprimirse la causa en un
perodo relativamente inicial de la enfermedad.
A veces precede a la terminacin mortal un perodo que se designa con
el calificativo de tifus pelagroso. En este no se trata de una complicacin
tfica o de cualquier otra enfermedad infecciosa, sino de una exacerbacin de
la enfermedad fundamental. Junto a graves sntomas enterticos se presentan
paraparesias, contracciones tnicas de todos los msculos, perturbaciones del
habla, opisttonos, hiperestesia e intenso aumento de los reflejos.
Casi siempre existe una fiebre intensa y e.n la mayora de' los casos se
presenta la muerte al cabo de una o de dos semanas. Antes se observan, de
ordinario, graves perturbaciones psquicas, tales como turbacin del conocimiento, pseudopercepciones delirantes; estados angustiosos, intranquilidad
motriz y vertigeracin.
Tratamiento. Para el tratamiento de la pelagra ha recomendado LoM
RROSO el arsnico, mientras que BABES y Srox han empleado una seroterapia
especfica. Por lo dems la lucha contra la enfermedad debe dirigirse en primer
trmino a conseguir su efectiva profilaxia.

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111. Psicosis en las afecciones cerebrales

En las graves lesiones traumticas y afecciones del cerebro se observan
reacciones enteramente anlogas a las que se presentan en las intoxicaciones,
infecciones y enfermedades generales. Como es natural, se ofrecen aqu sntomas focales que faltan en las lesiones txicas del cerebro, o se observan
slo por excepcin en ellas. Pero si prescindimos de estos detalles, que tampoco son constantes en las afecciones del cerebro, podemos decir que no
hemos de tratar con sntomas distintos de los ya descritos.

Traumatismos cerebrales
Conmocin. El caso ms puro de una lesin enceflica general traurntica lo observamos en la simple conmocin cerebral, que no siempre resulta
fcil de diferenciar de la contusin y 'de la compresin. Ya hemos visto que en
los casos graves la conmocin se acompaa de una prdida del conocimiento, de
mayor o menor duracin. Al despertarse .los enfermos se muestran atontados,
olvidadizos y pesados ; su comprensin se encuentra alterada y por ello est.
tambin perturbada su orientacin.
El nimo se muestra de ordinario lloroso y angustiado ; raras veces est
levantado o alegre. Los pacientes estn intranquilos, saltan de la cama, escupen y tiran de las coberturas. A veces se presentan verdaderos delirios de
situacin; los soldados creen hallarse entre la tropa, en el combate o prisioneros. Desconocen a las personas y objetos que les rodean, y se muestran desorientados temporal y espacialmente .
Tambin han sido observadas alucinosis, es decir, sndromes alucinatorios visuales y hpticos. De todos modos, tales delirios, que se exacerban casi
siempre con la obscuridad, no son en modo alguno frecuentes. Lo mismo
puede decirse para los estados crepusculares (de corta duracin generalmente),
que a veces persisten despus de haber desaparecido la prdida del conocimiento. Los enfermos son capaces entonces de realizar actos aparentemente
lgicos sin conservar despus el menor recuerdo de ellos.
En otros casos dominan el cuadro clnico, despus de recobrado el conocimiento, la falta de espontaneidad y la lentitud de las reacciones motrices y
uerbales: adems se encuentran con frecuencia distraibilidad, fatigabilidad y
perseveracin. Asimismo pueden observarse sntomas catatnicos, tales como
estereotipias y estupor. Por excepcin los sntomas delirantes dejan un delirio
residual.

Psicosis

en las afecciones

705

cerebrales

Si existe una complicacin con el alcoholismo los sntomas de las psicosis

conmocionales agudas pueden acercarse ocasionalmente a los del delirium. tremens, de tal manera que a la conmocin cerebral slo quepa asignarle el
papel de causa desencadenante. Anlogamente, la tendencia a los episodios delirantes se aumenta con la intervencin de las alteraciones seniles o arterioesclerticas. La ausencia de sntomas neurticos permite evitar una confusin
diagnstica con las afecciones txicas, y la falta de sntomas focales ayudar
por su parte a diferenciar estos sndromes de otras enfermedades enceflicas,
de carcter orgnico.
Desde el punto de vista diagnstico es asimismo importante el hecho de que
en los traumatismos de Ia cabeza se desencadenan tambin con frecuencia perturbaciones psic qenas. A saber, la pseudodemencia ha sido observada en
bastantes casos, aunque tampoco son raros los estados crepusculares, los delirios histricos y ciertas formaciones psicgenas de tonalidad paranoide. En
ellas desempean un importante papel los recuerdos onricos y. las confabulaciones. Como se comprende, sin embargo, no se llega a una verdadera sistematizacin delirante; la relacin de dependencia entre las .diversas ideas de
perjuicio se hace ms laxa, y ordinariamente no corresponde a stas ninguna
emocin adecuada. En realidad la conducta externa se muestra algo exagerada, atontada y pueril; los enfermos son influenciables y distraibles; todo lo.
ms se muestran algo cascarrabias o irritables, pero nunca son, entonces, desconfiados, hoscos o agresivos (STERTz).
Con relativa frecuencia se desarrolla, a partir de una grave conmocin, el
sndrome amnstico, que como vimos constituye una de las formas reaccionales con las que el cerebro puede responder a mltiples causas lesionales
groseras (infecciones, intoxicaciones, traumas) y, en este caso particular, verosmilmente, al aumento de la presin intracraneal (FoRSTER,PFEIFER). Como
ha sealado acertadamente ScHROEDER,este sndrome de KoRSSAKOW no difiere esencialmente de los propios del estadio inicial: "es en cierto modo
el resto persistente de las perturbaciones instaladas durante la prdida del
conocimiento, y comprende de entre ellas las que retrogradan ms tarde".
Para que esta retrogradacin tenga lugar han ele transcurrir semanas o incluso meses, si bien mediante exploraciones adecuadas puede ponerse ya antes
de manifiesto la tendencia a la mejora. Los rasgos aislados del sndrome, la
perturbacin de la memoria inmediata, la desorientacin espacial y, sobre. todo,
la desorientacin temporal y las confabulaciones (con conservacin de la memoria para los acontecimientos ms anteriores), as como las ligeras alteraciones de la atencin y de la comprensin, han sido ya suficientemente descritas
antes. El humor se muestra en estos casos, generalmente, excitado; los enfermos estn inatentivos, gruones, perezosos y hoscos; tienen tendencia a las
concepciones e ideas de desconfianza, que incluso dirigen a veces contra el
mdico, aun cuando casi siempre muestran un cierto sentimiento de enfermedad. Ms raras son las paratimias alegres, de tonalidad manaca, con tendencia a los esquerzos, cantos y risas inmotivadas.
Los defectos intelectuales, derivados de perturbaciones de la orientacin
y de la fijacin de estmulos, no pertenecen al cuadro de las psicosis conmo45

706

Parte

especial
.:,.

y"

cionales; tambin las representaciones delirantes - BrnswANGERha observado una vez ideas de grandeza de tipo expansivo - son muy raras.
Si ha pasado adems el estadio amnstico s encuentran en el 60 por roo,
cuando menos, de las psicosis conniocionales (F1EDMANN), ciertas perturbaciones neurastnicas, nerviosas generales, .que consisten en amnesias, fatigablidad, lentitud de todas las reacciones, falta de iniciativa y de actividad, humor
irritable y desagradable, y perturbacioneso molestias hipocondriacas Los enfermos se quejan de cefalalgia, - presin en la cabeza;' intranquilidad del sueo, .
vrtigos y mareos y desmayos. La duracin de las psicosis conmocionales es
muy diversa. Entre las leves turbaciones del conocimiento, que slo duran
unos minutos, y los sndromes amnsticos, que persisten varios meses, existen
todas las transiciones posibles.
.
El pronstico es favorable cuando no coexisten complicaciones (alcoholis- mo, artericesclerosis, lues).
Contusin enceflica. Si el traumatismo 'enceflico ha provocado, adems de _la conmocin. y del aumento de la tensin intracraneal, una extensa
contusi~,los sntomas hasta ahora descritos Jj9 .solamente se hacen ms graves
(por su naturaleza y duracin), sino que se acompaan de otros sntomas de
foco. Junto con los ataques epilpticos, .parlisis, perturbaciones de la sensibilidad y defectos del campo visual, .se presentan perturbaciones afsicas, aprcticas y agnsticas.

No podemos .entretencrnos ahora en Ia+descripcin de estos sntomas focales ( r ) ; por el contrario, han de ocupar nuestra atencin los fenmenos psiquicos especiales para los - cuales muchos autores c no sabemos aun si con
razn o sin ella - han in vocado en primer lugar la existencia de traumas en
los lbulos frontales. Entre tales fenmenos hay que citar ante todo fa "falta
de impulsos o iniciativas" (AuERBACH),que hemos visto ya en el sndrome estriado y en la corea (v. sta) y que ha sido descrita tambin por KLEIST,CRAMER,
FoRsTER, PFEIFER, etc, tras los trauma? enceflicos. Consiste este sntoma en
una lentificacin de todas las reacciones ideolgicas, motrices y verbales, sin que
existan ni un defecto intelectual ni una turbacin del conocimiento, ni una depresin efectiva que puedan explicarla.
Tambin aqu - como en la enfer~edad de PARKINSON - la cara se encuentra con frecuencia inexpresiva, cual una mscara, y con raro parpadeo ;
los enfermos no muestran la ms ligera tendencia a ocuparse. o a distraerse, de
suerte que si se les deja se abandonan a una completa inaccin y estupor. Uni-camente mediante estmulos persistentes y enrgicos (en clnicas especiales,
quizs) puede vencerse su falta de energa, pero aun as se pone siempre de'
manifiesto una intensa Iatigabilidad. Ocasionalmente este estado se acompaa de
espasmos musculares y sntomas catalpticos, mientras que slo por excepcin
se observan estereotipias. Como es sabido, las perseveraciones se encuentran en
todas las forma? de lesiones enceflicas y por consiguiente tampoco faltan aqu.
Adems de la pobreza de movimientos se presenta- semejantemente a
lo que ocurre en los heridos en los lbulos f rontales ~ una - especial anomala
motriz, con movimientos expresivos forzados, risa y llanto "espasmdicos" y_
(1)

La "epilepsia residual" ser descrita en otro captulo (VI).

- Psicosis

en las afecciones

707

cerebrales

reacciones fbicas impulsivas (KLEIST); anlogamente se han descrito estados parecidos a la morui, con alegra 'y chocarrera, a los cuales - no obstante - resultara improcedente concederles un valor especfico para el diagnstico local de las afecciones de los lbulos Irontales (PFEIFER).
Las perturbaciones afectivas son tan frecuentes que KLEIST afirma haberlas observado en ms de las dos terceras partes de sus casos. O bien se
presenta una hiper excitabilidad afectiva en iorma de irritabilidad, miedosi-:
clacl _y explosiones de rabia, o bien existe, por el contrario, apata. _
. No podemos entretenernos, - dado el - carcter de la obra, en describir los
sintomas especiales de los traumatismos del lbulo occipital (sntomas p_ticos
de excitacin, escotomas centelleantes, alucinaciones pticas, cegueras cortical
y psquica, agnosia ptica, perturbacin ele la orientacin tmporcespacial),
- Teraputica. La nica teraputica que podemos emplear con esperanzas
de xito en las conmociones y contusiones encefiicas - dejando aparte los
recursos sintomticos - es la f'u.nci_n lumbar. Se dejan salir 20
30 cm3 de
1quido y con ello se disminuye la -tensin intracraneal; ocasionalmente puede
ser necesario repetir la puncin:
.
Pronstico. El pronstico es, como fcilmente se comprende, peor en las
contusiones que en las simples conmociones. De todos modos incluso las consecuencias locales de las contusiones acostumbran a retrogradar hasta un cierto
grado. El trauma no deja entonces en los territorios funcionales afectos una
absoluta paralizacin, sino simplemente una debilitacin de su capacidad,
"Demencia" traumtica. Con esto llegamos a ocuparnos de aquellas secuelas de los traumas enceflicos que se designaban antes con el impresionante
calificativo de "clemencia traumtica.". Esta designacin abarca estados muy
diversos : unas veces se trata de defectos debidos a sintomas focales (apraxia,
asimbolia, afasia) y cuya morfologa especial corresponde por consiguiente a
1a .localizacin de la lesin enceflica; otras veces se trata del sndrome amnstico _que, como vimos, resulta tpico en un determinado perodo de las psi. cosis conmocionales graves; tambin puede tratarse de estados neurastnicos
de debilidad, cercanos a los postinfecciosos y que en ms de 1a mitad de los
'Casos hacen persistir durante aos las groseras secuelas de la conmocin encef lica.
.
Finalmente han sido tambin interpretados y descritos como "demencia
traumtica" estados y. alteraciones de origen arter ioesclertico, senil, alcohlico o incluso histrico. Ni que decir tiene, sin embargo, que en tales casos se
trata simplemente de errores ele diagnstico, Por el contrario, la: cuestin de
hasta qu punto es posible que el trauma enceflico despierte directamente la
aparicin ele stntomas psicgenos debe detenernos ahora un poco. Ya antes de
la guerra haba hecho notar P. ScHROEDER que "Ias histerias evidentes y los
_graves estados psicgenos se desarrollan muy raras veces despus de las psicosis conmocionales manifiestas, y en cambio son muy frecuentes de observar
despus de traumatismos craneales ele menor intensidad". Anlogamente, PFEIFER basndose en la experiencia adquirida durante la guerra afirma que los soldados que con mayor intensidad se quejaban eran precisamente -por regla
_general- los que menores lesiones traumticas tenan. Ambas observaciones
son sin duda exactas y no resultan tampoco difciles de explicar: la actitud

708

Parte especial

psquica que conduce a la presentacin de los sntomas ps1cogenos no suele

encontrarse en los casos de graves lesiones orgnicas - tanto del crneo como
de cualquier regin corporal - y en cambio s se halla con facilidad en los
traumatizados leves de la guerra y de la paz (por motivos psicolgicos fcilmente comprensibles). A esto se agrega que las afecciones enceflicas graves
provocan con frecuencia un embotamiento, ms o menos pronunciado, de la vida
emocional, y suprimen con ello la fuente principal para la hipersugestibilidad
patolgica (que puede decirse que falta de antemano en estos enfermos).
A pesar de todo, la concepcin de FoRSTE.R, segn la cual la mayora de
las perturbaciones subjetivas de los heridos del crneo (vrtigo, cefalalgias,
malestar acstico, etc.) no se deberan a la afeccin orgnica, sino a representaciones o "ideas de indemnizacin o recompensa", me parece ser demasiado
exagerada. Toda grave afeccin cerebral disminuye la capacidad de resistencia, incluso. para las influencias sugestivas. Mas por ello los enfermos enceflicos (orgnicos) que presentan sntomas psicgenos no deben ser groseramente homologados con los leves traumatizados que los exhiben (por otro
mecanismo). Desde luego admitimos, no obstante, que en un caso aislado
puede resultar muy difcil la diferenciacin de la parte funcional y la parte
orgnica de las perturbaciones manifestadas por el enfermo, as como tampoco puede establecerse con seguridad qu intensidad alcanza en l el deseo
de una renta, ni cun grande es su tendencia (congnita o adquirida) a las
perturbaciones psicgenas.
Si se pueden excluir con seguridad los factores psicgenos aadidos,
queda todava por resolver el problema de en qu proporcin la disminucin
de la capacidad psquica funcional puede ser debida a (o simulada por) la presencia de sntomas de foco. FoRSTER tiene indudablemente razn cuando combate el criterio segn el cual todos los traumatizados del crneo tendran una
persistente disminucin global de sus funciones psquicas. Conocemos una
gran cantidad de enfermos que despus de la retrogradacin de sus sntomas
agudos o de la desaparicin de un sndrome amnsiico no han vuelto a tener
ninguna perturbacin psquica; y es que sin duda la mayora de las perturbaciones que en este perodo pueden demostrarse aun, se deben a fenmenos
de foco. Especialmente la "perturbacin ptica-espacial", que ha sido descrita
primeramente por REICHARDT, puede dificultar no solamente la lectura y la
escritura, sino provocar - por la imposibilidad de orientarse - una inseguridad que conduzca al paciente a una completa inaccin. As puede llegar a hacer
la impresin de hallarse demente sin estar realmente ni siquiera dbil de la
mente.
De todos modos no es raro que exista una disminucin general ele las
funciones corporales y psquicas, generalmente asociada a graves perturbaciones afectivas. Entonces los enfermos se quejan de fatigabilidad, hipomnesia,
distraibilidad, incapacidad ele concentrarse, dificultacin de todos los procesos
intelectuales; adems sufren de cefalalgias, presin en la cabeza, zumbidos de
odos, vrtigos, chiribitas en los ojos, hipersensibilidad para los ruidos, la luz,
el calor y el fro; el alcohol y con frecuencia tambin la nicotina son mal
soportados; el sueo es intranquilo y a veces, sobre todo por la noche, se presentan perturbaciones cardacas.

Psicosis

en las afecciones

cerebrales

709

Objetivamente estas quejas - sin que exista por ello un completo paralelismo entre las perturbaciones subjetivas y las objetivas - se acompaan
de perturbaciones vasomotrices, pulsabilidad, aumento de los reflejos tendinosos y cutneos,' temblor de las manos y de los prpados, La presin arterial
est baja por regla general, pero muestra sin embargo alteraciones correspondientes con los cambios de posicin, e . intensas oscilaciones motivadas por las
excitaciones psquicas.
En el terreno psquico llama generalmente la atencin una profunda al-
teracion de la vida emocional. Muchos enfermos se muestran obtusos y faltos
de inters, otros estn reservados y hoscos, y algunos deprimidos o angustiados. Pero tambin existe un grupo que se muestra, incluso en este perodo, morbosamente eufrico; otros, finalmente, estn irritables y rabiosos, enfadndose
por el ms nimio motivo. Con frecuencia se presentan oscilaciones inmotiucdas del ninio; las emociones tristes y alegres, colricas o tiernas, se suceden
entonces rpidamente; en ocasiones se observan tambin estados dipsomanacos
y poriornanacos.
Estas formas de perturbaciones afectivas, que en su conjunto determinan,
como se comprende, una completa transformacin de la personalidad, parecen
presentarse con la mxima frecuencia en las lesiones de los lbulos frontales,
mientras que los traumatismos occipitales parecen actuar de un modo ms moderadamente satisfactorio, o bien provocan un atontamiento y apata pronunciados. Tambin respecto a las aptitudes intelectuales creen - PFEIFER y otros
autores haber llegado a una diferenciacin semejante. La capacidad de :fijacin, la memoria, la atencin y la capacidad creadora o combinadora aparecen
ms intensamente afectas en los traumatizados de los lbulos frontales; despus
vienen, por orden de intensidad, las lesiones de los lbulos temporales, mientras
que las de los lbulos occipitales son las que provocan menores secuelas de
este gnero (PFEIFER).
De todos modos, Ja atencin y la capacidad de fijacin de las impresiones
pticas se han encontrado especialmente afectas en los enfermos del lbulo
occipital.
Finalmente, PFELFER cree poder deducir, de las experiencias de la guerra,
un predominio del hemis] erio izquierdo sobre el derecho, no solamente respecto del habla y de los movimientos voluntarios combinados (p:raxia), sino
tambin en cuanto hace referencia a las aptitudes puramente intelectuales
(atencin, notacin de estmulos, memoria, juicio). Por mi parte no me atrevo
a sentar la misma conclusin, fundndome en mi experiencia. Unicamente
cuando existan sntomas afsicos en mis enfermos parecan stos, como es
natural, ms seriamente debilitados de la mente.

Afecciones

enceflicas

Esclerosis mltiple. Entre las afecciones enceflicas en las cuales los

sntomas psquicos no dominan con tanta regularidad el cuadro clnico (y por
consiguiente, no permiten que la enfermedad sea designada como psicosis)
merece citarse en primer trmino por su especial frecuencia la esclerosis mltiple. Si investigamos debidamente a estos enfermos .desde el punto de vista

710

Parte

especial

psiquitrico encontraremos en muchos casos que su conducta se desva ligeramente de la normal. En cambio es excepcional que sufran verdaderas psicosis.
Los sntomas psquicos pertenecen generalmente a los perodos avanzados
de la afeccin. Se presenta entonces una disminucin de la capacidad de notacin de estmulos, un dficit del juicio y, ms frecuentemente aun, perturbaciones afectivas. Algunos pacientes se muestran irritables, tienen tendencia a
las explosiones de clera o bien, tambin, a manifestaciones emocionales ale'gres o tristes, inmotivadas.
Aun ms frecuente es una especial eu] oria, completamente en desacuerdo
con la situacin real del paciente, y que acostumbra a ser acompaada de apata
o de una conducta pueril y caprichosa (extravagante y jocosa).
Entre las perturbaciones agudas citaremos los cuadros maniatiformes, que
semejan bastante al de la mora. y ciertas fases delirantes que presentan casi
siempre algunas caractersticas epilpticas. Tambin han sido observados cuadros alucinoides con ideas de persecucin y pseudopercepciones, conservndose
en cambio bastante despejado el conocimiento.
Finalmente, son sobradamente conocidas las relaciones de la esclerosis
mltiple con las reacciones psicqenas. En, realidad se observan asimismo delirios de tonalidad histrica.
Esclerosis Iobar, En la esclerosis lo bar (o lobular) se desarrolla (generalmente en el tercer decenio de la vida) una demencia lentamente progresiva
junto con los signos corporales ele una grave enfermedad cerebral (accesos
epilpticos de tipo jacksoniano, con manifestaciones hemipljicas secundarias,
afasia, hemi y diplejias con Babinski, clonus y espasmos). Los enfermos se
vuelven paulatinamente silenciosos, inactivos, indiferentes, pobres de ideas,
perciben mal y son incapaces para el trabajo (KRAEPELIN).
Como episodios pasajeros cita KRAEPELII\ estados paranoides con pseudopercepciones, distimias angustiosas y excitaciones impulsivas; tambin parece
poderse presentar una especie de maria. En el curso de los aos se presentan
profundas demencias con gatismo aptico y, finalmente, la muerte- Por mi
parte no he observado ningn caso.
Corea de Huntington. Tambin citaremos una forma especial de demencia, que acompaa a la corea de HuNTINGTON. Estos enfermos nunca son normales desde el punto de vista psquico. Al principio se encuentra con frecuencia
una paratimia melanclica o hipocondraca, que puede ser motivada en parte
psicolgicamente. En el curso ulterior los enfermos se encuentran casi siempre apticos y atontados. Tambin pueden presentarse y dominar pasajeramente el cuadro clnico ideas delirantes, p. ej., en el sentido del delirio de los
celos, acompaadas casi siempre ele pseudopercepciones acsticas. Finalmente
se desarrolla ms y ms una progresiva y grave demencia, que se manifiesta
por una intensa perturbacin de la atencin y de la comprensin, una disminucin de la actividad psquica, mayor fatigabilidad, disminucin de la capacidad de fijacin ele estmulos, prdida de los recuerdos antiguos y pronunciada
debilidad del juicio.
Tumores. En los tumores enceflicos se encuentran en primer lugar de
los sntomas psquicos las alteraciones del conocimiento, que pueden alcanzar
todos los grados, y que generalmente se hallan ms prximas a la forma estu-

;tf

Psicosis en las afecciones cerebrales

porosa que a las dems. La atencin de los enfermos solamente puede ser despertada con dificultad o ni siquiera llega a ser despertada, las aptitudes intelectuales se encuentran dificultadas y lentificadas, la memoria de fijacin est
notablemente alterada; adems existe en el territorio afectivo, casi siempre,
una manifiesta apata. As estos enfermos producen una impresin general
de atontamiento; y por si fuese poco coexisten tambin una intensa fatigabilidad, y a veces perseveraciones. En algunos casos se injertan sobre estos
cuadros estados delirantes y se puede presentar asimismo un delirio ocupacional. Entonces el nimo se encuentra casi siempre deprimido, angustiado o irritado. En lneas generales estos delirios ofrecen la mxima semejanza con los
epilpticos; pero tambin se observan cuadros amencioides y otros puramente
catatnicos, con estereotipias, extravagancias, negativismo, mutacismo, verbigeracin y catalepsia. Los estados de tinte "paranoide" que ocasionalmente
han sido includos aqu me parecen pertenecer ms bien al cuadro de la alucinosis
Por lo dems, las alucinosis en los tumores
enceflicos pueden ser tambin interpretadas como sntomas de foco; as, p. ej., ocurre cuando se presentan en un campo hemianpsico. En otros casos parece favorecer a la aparicin de las visiones el xtasis
pupilar existente.
Finalmente, tambin aqu puede presentarse en los ltimos perodos un sndrome amnstico, que se complica casi siempre
por la prdida ele los recuerdos antiguos y
por una progresiva debilidad del juicio.
En los casos iniciales la precoz transformacin de la vida afectiva puede simular en primer lugar un estado neurastnicohipocondraco. Tambin son frecuentes en
Fig. 64. Tumor cerebral. Pasmo
los tumores cerebrales los sntomas p sic
qeno s, que pueden dar lugar a errores de diagnstico. Asimismo, durante
bastante tiempo se ha descrito como estado tpico para todos los tumores de
los lbulos frontales la denominada mora o puerilisrno (Witeelsuchi = mana
del chiste) que consiste, como sabemos, en un estado de euforia ele tipo infantil, con tendencia a los chistes sin substancia y acompaada generalmente
de intranquilidad motriz.
En este estado los enfermos, impulsados por su deseo de hacer gracia,
pueden dar intencionadamente respuestas equivocadas (falsas) y simular por
consiguiente el cuadro de una pseudodemencia. Ya .hemos -indicado, no obstante, que la maria no solamente no es exclusiva de los tumores de los lbulos
frontales, sino que se observa tambin en otras enfennedades cerebrales (no
tumorales).
Respecto a los abscesos enceflicos nada aadiremos a lo ya dicho.
Meningitis. Tambin hemos hablado ya de la turbacin del conocimiento
que se observa en la~ meningitis; ahora slo aadiremos que entre! los prodro-

"

71 '

712

Parte especial

mos. se encuentran con bastante frecuencia estados depresivos de tonalidad melanclicohipocondraca, as como tambin se observan sntomas catatnicos.
Para el diagnstico diferencial con el delirium tremens, vase ste. Por lo
dems, el diagnstico de los tumores enceflicos cae en el terreno de la
neurologa.
Encefalitis. Lo mismo puede decirse. para la mayora de las formas de
encefalitis, en las cuales se presentan, anlogamente, estados de atontamiento
(pasmo), de excitacin epileptiforme y de delirio. Solamente constituyen una
excepcin la corea de SYDENrIAM y la encefalitis epidmica, que a consecuencia
de su importancia terica y prctica fueron discutidas con cierta amplitud en
pginas anteriores a stas, al ocuparnos de los trastornos mentales originados
por las enfermedades infecciosas.

Bibliografa
AscHAFFENBURG: Lokalisation und allgemeine Ausfallserscheinungen nach Hirnverletzungen. Sammlung zwangloser Abhandlungen. II. 6. Halle. Marhold, 1916.
Fo:RSTER: Klinische Sptfolgen der Hirnschsse. V. 9 de las enfermedades nerviosas y
mentales. Manual de las experiencias clnicas de la guerra mundial 1914-18. T. IV,
1922. J. A. Barth, Leipzig,
KRoEMER: Beitrag zur Lehre der Psychosen nach Kopfverletzungen. Inaug. Diss, Universitt Freiburg. Br. 1905.
PFElFER, BERTiioLD : Die psychischen Strungen nach Kriegsverletzungen des Gehirns. Manual de neurologa de Lewandowsky, Tomo complementario Y. Berln. Springer.
ScHROEDER, P.: Geistestrungen nach Kopfverletzungen. Stuttgart 1915.
TRENDELENBURG: Uber Hinerschiitterungen, V. Deutschc med. Wochenschr. 1910, nm. I.

IV. Perturbaciones sifilticas

La cuestin de los trastornos mentales sifilticos pareca ser relativamente sencilla hasta que hace veinte aos N ISSL y ALZHEIMER describieron el
cuadro antomopatolgico de la parlisis general. Ciertamente existan antes
ele esta fecha bastantes problemas por resolver, pero a pesar de todo pareca
bien fijada la idea de que la parlisis general y la tabes deban de ser aisladas
del resto de enf ermedades nerviosas de origen lutico, constituyendo las denominadas afecciones metasiiiliticas ; y claro es que con tal concepcin resultaba sencilla la comprensin tericoprctica de la cuestin. Pero hoy sabemos
que el espiroqueta se encuentra tambin en el cuerpo de los paralticos, y, por
consiguiente se ha hecho mucho ms difcil de establecer la delimitacin anatmica y clnica entre esta enfermedad y las restantes. formas de la sfilis enceflica. Incluso el dogma de la fatal incurabilidad de la parlisis parece hoy
conmoverse y ser desechado, de suerte que, habendo tambin cambiado el curso
ele la misma en los ltimos decenios, puede decirse que el cuadro de esta enfermedad comienza a desmembrarse y hacerse borroso por varios lados.
Para considerar globalmente esta evolucin conceptual de las .perturbacienes mentales sifilticas precisa tener en cuenta, adems, que ha cambiado
notablemente nuestro .concepto de enfermedad en la Psiquiatra y que han fracasado nuestras intenciones de poder trazar upa lnea absoluta de separacin
entre los diversos estados morbosos que se estudian en ella. Cada vez ms van
substituyendo los conceptos de constitucin y de reaccin a las 'antiguas entidades morbosas, y as resulta Icilmente comprensible- dado nuestro actual
modo de ver - que el lugar ele la batalla librada desde hace siglos entre el espiroqueta y el cuerpo humano no puede hallarse delimitado por fronteras inexpugnables (como ha querido suponerse con candorosa ingenuidad antes,
quizs bajo el seductor atractivo de facilitar la tarea de la clasificacin morbosa).

Neurastenia sifiltica
Y a V IRCHOW ( 1) haba comprobado en los sifilticos la existencia de una
disminucin de los glbulos rojos y de una hiperalbuminosis; posteriormente,
otros autores han completado estos datos, demostrando que en el perodo secundario el nmero de los leucocitos aumenta; :finalmente, FouRNIER y sus
( r)

Citado por NoNNE.

714

Parte

especial

discpulos saban ya que esta "clorosis" no era influenciada favorablemente

por el hierro sino por el mercurio.
En nuestros das se sabe tambin la gran frecuencia con que las meninges
pueden ser lesionadas ya incluso en el estadio secundario de la sfilis. Hoy
puede decirse sin exagerar que la observacin de una pasajera irritacin de las
meninges no constituye una excepcin sino la regla en el perodo secundario
de la sfilis.
Por esto resultara extrao que no encontrsemos reacciones nerviosas,
incluso con manifestaciones clnicas, en el .periodo secundario. En realidad
los sntomas neurastnicos - agotamiento, cansancio precoz, modo de ser irritable, insomnio, etc. - no son raros de encontrar en personas que haban permanecido sanas hasta el momento de la infeccin, y que pueden volver a serlo
si se practica una cura especfica conveniente. En qu proporcin se presentan
tales casos, es difcil saberlo porque lo dificultan, ele una parte, la nerviosidad
endoqena, capaz de preexistir antes de la infeccin y manifestarse por ella,
y, de otra, los casos de parlisis general inicial. Sin necesidad de argumentar
se comprende que la infeccin sifiltica constituye para las personas predispuestas una grave lesin psquica, y que las curas enrgicas de aquella son capaces tambin ele disminuir aun ms la capacidad de resistencia del sistema
nervioso.
Por consiguiente, los factores exgenos y endgenos se entremezclan de
tal manera que resulta tan difcil separar sus acciones como lo es considerar
debidamente la parte que al mercurio y a la sfilis corresponde en los sntomas
reaccionales de un lutico (en pleno tratamiento). Incluso un resultado ms favorable del tratamiento no permite excluir la primera alternativa.
Los pacientes hipocondracos se tranquilizan, como se comprende, cuando
la reaccin de VVASSERMANN resulta negativa o cuando el mdico les asegura su
curacin de un modo autoritario. Sin embargo, no es posible saber, en el estado actual de nuestros conocimientos, si la existencia ele una reaccin neurastnica en el perodo sifiltico secundario predispone o no a la aparicin ulterior de una parlisis. Solamente podemos decir que las perturbaciones nerviosas observadas en dicho perodo secundario son ms frecuentes de lo que la
proporcin ele paralticos entre los sifilticos hara suponer, de ser cierta y constante tal correlacin entre ambos trastornos. Desgraciadamente la simple observacin ele que la neurastenia se cura y la sangre y el lquido permanecen
normales nada prueba en contra ele la posible aparicin ulterior de una parlisis.

Daratimias hipocondracas en los sifilticos

Las paratimias hipocondriacas en los luticos son tan frecuentes que es ya:
antiguo el concepto, en la prctica mdica, de los sifilfobos. Como la misma
palabra lo indica, el miedo a la sfilis no siempre depende de la circunstancia
de que haya habido o no una real infeccin Iutica- Ocurre con esto algo anlogo a lo que se observa en ciertas depresiones de las mujeres grvidas: la depresin es posible sin que exista una sfilis (o sin que exista un embarazo) cor
tal que el enfermo se crea sifiltico (o embarazada).

Perturbaciones sifiliticas

Cierto es, no obstante, que se necesita una predisposicin nerviosa constitucional para que se desarrolle esta idea sobrevalorada y domine durantelargo tiempo toda la vida del paciente. Existen psicpatas hipocondracos que
creen descubrir en ellos los signos de la sfilis despus de cada vez que realizan
un coito ilcito, y existen tambin personas menos predispuestas que, no obstante, han odo hablar o han ledo tanto acerca de las terribles consecuencias
de la sfilis, que llegan a tener una seria distimia. En el primer grupo vemos
especialmente las formas graves de angustia hipocondraca y, podemos aadir;
de grosera o falta de cortesa y atencin hipocondracas (r). La sfilis, la reaccin de VVASSERMANN, positiva O negativa, el estado actual de la piel, sistema
arterial, la reaccin de las pupilas, en una palabra: todos los sntomas que-- segn la opinin del enfermo -pueden denotar la presencia de una parlisis general o de una tabes, se encuentran en el centro de todos sus pensa-mientos ; siempre descubre en s mismo nuevas alteraciones y consiguientemente lee libro tras libro y visita un mdico tras otro sin llegar a tranquilizarseen ningn momento, de un modo persistente. Como siempre, se presentan entonces sensaciones -- dolor de cabeza, dolores "lancinantes", hormigueos, vrtigos, etc. - que sirven para aumentar todava las convicciones hipocondracas.
del paciente. Si ~e trata de un mdico el mal puede hacerse, de esta suerte..
rebelde a todo intento curativo. El ms pequeo olvido, toda equivocacin, un
lapsus cualquiera en el curso de una carta, son autointerpretados como signos
indubitables de la parlisis, y anlogamente, toda inseguridad motriz se creeque es debida a la tabes.
Claro es que as pueden engendrarse, en personas predispuestas, sntomas
psicoqenos. Y o mismo he tenido ocasin de observar una tpica disartria en un
colega morfinmano, que haba permanecido junto a un paraltico e interprettorcidamente como' signos de una parlisis general inicial las perturbaciones
vesicales y oculares propias de su abstinencia morfnica. Tambin se engendr
por anlogo mecanismo una leve hemiparesia izquierda, que se cur ignorndola intencionadamente. Estos casos son ms difciles de diagnosticar de lo
que a primera vista parece; pues en el perodo inicial de la parlisis pueden.
observarse tambin manifestaciones pljicas pasajeras (i a veces incluso sin
clonus ni Babinski l).
NONNE llama con razn la atencin respecto a las dificultades con que acostumbra a tropezarse para el tratamiento oportuno de estos casos, toda vez que
comienza por no saber el mdico con exactitud cul debe ser el factor que
ha de combatir en primer trmino; si la actitud hipocondraca del paciente o
el hecho de su infeccin sifiltica. En realidad estos neurpatas ven a veces en
la simple proposicin de una puncin lumbar un signo de muerte, y el reconocimiento tcito de que sus temores son ciertos, es decir, que tienen ya una pa-
rlisis general. S entonces se introduce una cura antisifiltica acaban de confirmarse sus trgicas sospechas hipocondracas. De otra parte, no podemos
dejar sin tratamiento una sfilis por la sola razn de que el portador de la
(r) N. del T.-Rl autor se refiere seguramente a las faltas de trato social y de ur-baniclad que realizan a veces los hipocondracos, bajo la absorbente y egosta preocupacin.
por su salud.

716

Parte especial

misma sea hipocondraco, y por consiguiente precisa establecer el tratamiento

.a todo trance. (Si el paciente no consiente dejarse hacer la reaccin de WASSERMANN y prefiere vivir con el temor de la sfilis a visitar al mdico, nada
podremos hacer, como se comprende). De todos modos precisa que tengamos
en cuenta que - incluso 'en los enfermos que no hablan espontneamente de
sus temores hipocondracos -- tales preocupaciones molestan a un gran nmero
-de sifiliticos. Por esto l mdico har bien en medir con gran cautela todas las
.palabras que pronuncie ante ellos.

Psicosis en los sifilticos

Los ejemplos hasta ahora citados de neurastenia sifiltica y de nerviosidad
constitucional en los luticos pueden servir de paradigma para comprender las
dificultades que nos esperan en el estudio de este vasto territorio. Siempre
que en un lutico se presentan perturbaciones psquicas se despierta el problema de si ello es debido a su constitucin, a la infeccin o a las dos causas a la
vez. Y hemos de confesar que no siempre puede quedar resuelta tal cuestin;
1as faltas de diagnstico que aqu ocasionalmente se cometen son debidas casi
siempre a que tomamos una psicosis endgena por una parlisis general, por
comprobar en el enf errno la presencia de una sfilis y de sus consecuencias
-corporales, o, al revs, a que tomamos como endgeno y funcional un cuadro
sintomtico que en realidad ha sido ocasionado por la lues. De un modo general puede decirse que la falta citada en ltimo lugar se observa ms entre
los mdicos generales y la primera entre los especialistas.
Locura manacodepresiva. Que tambin los manacodepresivos pueden
adquirir la sfilis y que. inversamente, los sifilticos pueden presentar una mana
o una melancola, son dos perogrulladas evidentes. Mas, corno que en el te-rreno de la constitucin manacodepresiva se observan ocasionalmente depresiones reaccionales, es posible que la infeccin acte tambin como un motivo psicolgico. En mi opinin los cuadros manacos son ms frecuentes en los
sifilticos de lo que podra esperarse (teniendo en cuenta solamente el clculo de
probabilidades). En tales casos la interpretacin puede resultar especialmente
-dificil, porque tampoco son raras de observar excitaciones maniatiformes en los
paralticos. Por mi parte he visto morir a un enfermo de un ictus paraltico,
despus de haberme sido negado el diagnstico de la parlisis general por un
colega.,antorizado, que haba tenido ocasin de ver a dicho sujeto en estados
semejantes de excitacin manaca, aun antes de su contagio lutico. A poster ior i casi deba decirse en este caso que coexistieron a.111 bos factores : la mana
y la parlisis.
Finalmente, se ha intentado explicar mediante esta asociacin de la par"lisis general con una predisposicin manacodepresiva el cambio o sucesin de
estados depresivos y de excitacin, que se observa desde hace tiempo en la
parlisis, y sobre cuya frecuencia ha insistido recientemente P. ScHROEDER
Esta cuestin la dejaremos ahora sin resolver, y slo diremos que tanto
las depresiones como los cuadros manacos de excitacin de los paralticos
.acostumbran a tener un aspecto diferente de los de los' manacodepresivos.
'Cuando ocasionalmente coinciden en su produccin 1a sfilis y la . predisposi-

Perturbaciones

sifilticas

71 T

cion endgena! tambin ser casi siempre posible notar esta asociacin. Y en.
nada cambia este hecho la posibilidad de qu la infeccin sifiltica constituya.
asimismo el material o contenido de la depresin observada.
No obstante, las depresiones que observamos con mayor frecuencia en los.
sifilticos (despus de las reaccionales, de tinte hipocondraco), las neurastni-
cas, muestran casi siempre una tonalidad especial, irritable y morosa.

Las dificultades diagnsticas que aqu existen parecieron haber sido resueltas al descubrirse las cuatro reacciones demostrativas de la sfilis. En reali-. dad, la causa morbosa exgena, la sfilis, puede excluirse con absoluta seguridad cuando las cuatro reacciones (incluyendo el aumento de albmina en el'
lquido cfalorraqudeo) se comportan normalmente, as como los datos neurolgicos. Si no ocurre esta ltima circunstancia, hemos de tener presente que
un~ tabes frustrada pueda llegar a no alterar: las reacciones serolgicas Viceversa, una WASSERMANN positiva en la sangre no basta tampoco para probarpor s sola la afeccin lutica del sistema nervioso.
Alucinosis. Desde hace tiempo han merecido una particular atencin algunos cuadros alucinatorios que se observan en los sifilticos y que han sido
especialmente descritos por PLAUT. Este autor divide dichas "alucinosis" en
formas agudas, subagudas y crnicas. El primer grupo corresponde esencial~mente a los cuadros de alucinosis que hemos conocido en los alcohlicos y en,
otras enfermedades infecciosas. Se caracteriza principalmente por el estado angustioso del nimo y la presencia de alucinaciones auditivas y de formaciones.
delirantes, mientras que suelen faltar los trastornos esenciales del conocimien-to, de la lucidez y de la orientacin espacial. En cambio la orien.tacin temporal no siempre se muestra segura. Subjetivamente los enfermos de PLAUT
tenan, no obstante, una sensacin de imprecisin y de atontamiento que los.
. conduca a un sentimiento o nocin ms o menos manifiesta de su propia en-f ermedad,
Externamente llaman la atencin (como en todas las alucinosis) las ideas:
de persecucin y las pseudopercepciones auditivas, sin que llegue por esto a.
presentarse una elaboracin combinatoria de tales vivencias. Las ideas deli-rantes depresivas, de autoacusacin, ocupan un lugar secundario. En los casos.
de PLAUT el nimo se encontraba, como hemos dicho, angustiado, pero llamaba
al propio tiempo la atencin, casi siempre, por su labilidad, superficialidad e
influenciabilidad. La excitacin motriz no sola ser grande. Adems, laenfermed~d se acompa siempre, excepto en un caso, de los signos neurolgicos de la afeccin sifiltica cerebral, y estos sntomas evolucionaron pa-ralelamente con los sntomas psquicos. Anlogamente, han resultado siempre
positivas las reacciones serolgicas especficas del lquido cfalorraqudeo.
Tales alucinosis han durado -- en los casos observados por PLAUT ~
entre diez y ocho das y diez meses. Al cabo de este tiempo han curado casi
todos los casos, aunque en uno (entre cinco) no se consigui su perfecta comprensin. No se observ ningn defecto permanente; sin embargo, en uno
(curado) se present luego una recidiva (que tambin cur) y en otro sobrevino,
un nuevo estado de excitacin que dej persistentes alteraciones psquicas.
En pginas anteriores he citado ya un ejemplo de las formas crnicas. Tam-
bin aqu se conservan en su esencia el conocimiento, la orientacin y la lu--

Parte especial

-cidez del espritu; al mismo tiempo se observa asimismo un cierto sentimiento

de enfennedad; y no faltan tampoco en estos casos las pseudopercepciones
auditivas, Jas ideas de persecucin y la angustia. Las pseudopercepciones
tienen
un carcter francamente alucinatorio ; se trata casi siempre de voces que
hablan de los enfermos y con los enfermos, dirigindoles reproches, insultos,
.acusndoles de faltas, etc. A veces se presenta tambin el fenmeno del robo
del pensamiento. Las ideas de persecucin no se acompaan por regla general
de ideas de grandeza ni son elaboradas de un modo sistematizado.
El curso
del pensamiento se mantiene coherente. Por el contrario, la angustia acostumbra a ser evidente, aun cuando se presenta en forma accesional. Entre tanto, el
nimo se muestra indolente, hipotimico, alegre, ligeramente inhibido, o, tambin, grun e irritable (PLAUT).
Durante el curso se llega a observar generalmente una disminucin, ms o
menos pronunciada, de la impresionabilidad afectiva, aun cuando este embotamiento sentimental no acostumbra a ser acompaado de. un derrumbamiento
intelectual manifiesto. A pesar de ello resulta rara la curacin.
En el dominio corporal se muestran positivas las reacciones del lquido cfalorraqudeo y casi con absoluta regularidad se observan sntomas neurol:gicos: trastornos pupilares, anomalas de los reflejos tendinosos, Babinski,
.accesos epiJeptiformes, parestesias, dolores de cabeza, accesos vertiginosos; la
cura antisifiltica se muestra, a pesar de ello, ineficaz casi siempre.
El curso de la enfermedad presenta muchas oscilaciones y se acompaa de
perodos de tempestuosa excitacin. El embotamiento afectivo no se acompaa
de una decadencia corporal.
"Parafrenia", No puedo, por insuficiencia del material personalmente observado, saber hasta qu punto estos casos ele alucinosis crnica de PLAUT
-coinciden o se diferencian de los que KRAEPELIN ha descrito con el calificativo
de pcranoia sifiltica, y yo he estudiado en la primera edicin de esta obra
bajo el de parafrenia sifiUtica. Como quiera que no conocemos las causas de
la parafrenia, podramos interpretar lo mismo los casos aqu estudiados como
parafrenias y esquizofrenias sifilticas que. como una casual asociacin de la
sfilis y la parafrenia. La afirmacin de KRAE.PELIN segn la cual es posible
encontrar alteraciones sifilticas de los vasos cerebrales aun en los casos en
1os cuales faltaban (durante la vida) los signos corporales de la infeccin (perturbaciones pupilares, clonus del pie, etc-, hiperalbuminosis cfalorraquidea,
reaccin de vVASSERMANN) no altera en lo ms mnimo esta posibilidad. Al
-contrario, como quiera que tanto los procesos parafrnicos como los esquizofrnicos los inclumos en el grupo de los trastornos orgnicos, la comprobacin
de alteraciones sifilticas vasculares solamente vendra a confirmar la hiptesis - harto verosmil desde luego - de que ni para los sndromes esquizofrnicos ni para los parafrnicos es posible admitir una etiologa nica (vase
ms adelante). Hoy por hoy lo nico que podemos afirmar con seguridad es
. que se presentan con bastante frecuencia formaciones delirantes paranoicas
en los tabticos y en otros enfermos sifiiticos.
En la "parafrenia sifiltica" el delirio comienza unas veces lenta e insidiosamente y otras lo hace bruscamente. Los enfermos se encuentran angustiados, desconfiados, intranquilos, muestran ideas de celos, y ms raramente

Perturbaciones

sifilticas

719

rdeas ele autoacusacin, no siendo excepcionales en cambio las ideas de grandeza. Se trama un complot contra ellos, alguien les tiene ojeriza y les molesta
continuamente. La enferma debe reclamar al gobierno derechos de viudedad
por valor ele 25.000 marcos; la comida no es su. comida, pues las enfermeras
se 'la han quitado y slo le han dejado desperdicios. Son frecuentes las alucinaciones e ilusiones del odo, del gusto y del olfato. La capacidad de fijacin
de estmulos (observacin) se encuentra con frecuencia disminuida. El nimo
se presenta unas veces deprimido, otras irritable, orgulloso y levantado.
La enfermedad, que se acompaa frecuentemente de accesos, vrtigos,
desmayos y apoplejas (debidas en parte cuando menos a las alteraciones vasculares sifilticas), conduce lentamente a un estado de falta del juicio, con formaciones delirantes cada vez ms absurdas, embotamiento afectivo y prdida
ele la actividad.
Esquizofrenias. En mi sentir todas las relaciones que acabamos de exponer entre las [ornias reaccionales esquizofrnicas y la sfilis deben ser objeto de una revisin general. Al describir la parlisis veremos que no es raro
observar en esta enfermedad rasgos catatnicos. Pero tambin en las otras
formas de la sfilis enceflica se observan sntomas anlogos. Asimismo se ha
supuesto repetidamente que existan relaciones entre la sfilis del padre y la
demencia precoz de los hijos. A pesar de ello me parece que aun no ha podido
comprobarse que una sfilis adquirida en vida provoque, en vez de una par1isis general o ele una sfilis enceflica con signos neurolgicos evidentes, sntomas esquizofrnicos.
Psicosis tabtica. La mayora de los casos graves de tabes se complican con una cierta alteracin ele la personalidad psquica. Muchos de estos enfermos se tornan egostas. y desconsiderados, dando muestras ele una irritabilidad y malhumor que casi tienen algo de especfico. Otros se muestran tristes y deprimidos, mientras que, finalmente, un tercer grupo exhibe una inconsciente euforia, poco en relacin con su enfermedad. Adems muchos de estos
pacientes se cansan con facilidad y se quejan de una paulatina prdida de su
memoria. Como se comprende, pueden' observarse tambin (adems de estas
leves alteraciones psquicas) psicosis manifiestas, pero stas nada tienen que
ver directamente con la tabes. Ya dijimos antes que en los sifilticos se observan con bastante frecuencia accesos manacodepresivos y, sobre todo, .maniacos, y que stos, al coincidir con una parlisis general o una tabes, pueden
ocasionar extraordinarias dificultades diagnsticas. Asimismo puede observarse
la complicacin ele la tabes con alteraciones enceflicas seniles, y tericamente
no puede negarse tampoco la posibilidad de una asociacin de la tabes con un
proceso esquizofrnico.
Lo que ordinariamente se denomina psicosis ta btica coincide, a mi ver,
con la alucinosis sifiltica, de suerte que en realidad hoy en da debera prescindirse ya de tal calificativo. Mi opinin, como la de l\1oELI y la de TTO MAYER
(basada en sus experiencias con el material de la Charit), es la de que existen
alteraciones sifilticas encef licas, independientes de la tabes, que son las responsables de estas perturbaciones psquicas ele tinte paranoide, pues resulta
tambin bastante verosmil admitir que en estos ta bticos enfermos de la mente
se. encuentran independientemente afectos los nervios enceflicos.

720

Parte

especial

Taboparlisis. Respecto a .las relaciones clnicas de la parlisis y de la

tabes, se sabe desde 'hace tiempo que la parlisis es capaz de incluir
en muchos casos el cuadro clnico de la tabes. Se afirma ordinariamente que estos casos de parlisis de los cordones posteriores evolucionan ms
lenta y favorablemente que los de las formas puramente espsticas; pero debe
admitirse que tanto las formas puramente tabticas como las puramente espsticas son raras de observar, porque lo corriente es que se encuentren afectos
ambos sistemas. De todos modos, es cierto tambin que en algunos casos una
tabes que data de varios aos puede desarrollar lenta e insidiosamente una
demencia tan semejante a la de la parlisis, que GAUP ha llamado la atencin
respecto al parentesco que estos casos pueden tener con los de la parlisis
general verdadera. Tal cuestin slo puede ser resuelta con la ayuda del microscopio. Y al decir esto no olvido que la anatoma aun respeta hoy en da la
frase de GAUPP y ALZHEIMER: "Casi todas las demencias, pero no todas las
demencias de la tabes, son paralticas".
Demencia, sifiltica no paraltica. Viejos autores nos hablan, de un modo
general, de la existencia de demencias postsifilticas no paralticas. En este terreno existen grandes dificultades que aun se han visto aumentadas en los
ltimos aos. Mientras se vea en la parlisis general una enf ermeclad bien
delimitada y diferenciable de las restantes formas de sfilis cerebral, no slo por
su anatoma patolgica y patognia sino por sus sntomas neurolgicos, serolgicos y psquicos y por su evolucin, la cuestin de si la sfilis poda volver
dementes a las personas por otro mecanismo que no fuese el de la parlisis
general, pareca ser relativamente sencilla de contestar. Pero hoy resulta mucho ms compleja, incluso para los antomopatlogos; y los clnicos deben resignarse muchas veces sin resolverla, porque el cuadro de la parlisis general
iipica se esfuma cada vez ms y se le escapa cada vez ms de entre sus manos.
De todos modos existen casos que aun son fciles de interpretar. Cuando
una afeccin vascular sifiltica conduce a una extensa hemorragia, o cuando
un proceso gomoso provoca parlisis o ataques, se comprende naturalmente que
pueden persistir luego defectos intelectuales con la misma intensidad que si
hubiesen sido provocados por cualquiera: otra grave enfermedad cerebral. En
tales ocasiones me parece ser muy frecuente (en contra de lo que antes se
crea) la existencia de una sfilis enceflica aguda y especialmente del sndrome
de KORSSAKOW (R6MHELD y otros). Estos casos los he visto retrogradar
petidas veces bajo la influencia ele la teraputica. EH" cambio no tengo por demostrado - a pesar de las recientes comunicaciones de B1NS\VA~GER y NoNKE
que existan otras formas ele una clemencia postsifi.ltica no paraltica, en el sentido de BrnswANGER En sus comunicaciones anteriores (1898) este autor haba descrito, adems de los casos de evolucin aguda y tempestuosa, otros de
evolucin lenta y remitente que, como los del primer grupo, conducan a diversos grados de embotamiento y dficit psquico. Si comparamos, no obstante, la descripcin de esta demencia (escasa debilidad del juicio, que solamente
se manifiesta ante los problemas de difcil solucin, mientras que en cambio
pueden realizarse sin dificultad los actos ordinarios de la vida diaria; adems,
tendencia a la mentira, pequeos hurtos, falta de seriedad, egoismo, embotamiento afectivo, excesos de Baco y de Venus), el cuadro neurolgico y el curso

re-

Perturbaciones

721

sifilticas

de los casos descritos por BrNSW ANGER, con el cuadro de las parlisis generales
de evolucin lenta y favorable (en el sentido de que pueden llegar a curar con
defecto), no podemos menos que admitir que las demencias postsifilticas y
paralticas tienen grandes zonas de ntimo contacto mutuo. Incluso la diferencia del curso, en la cual BINSWANGER vea "el nico dato decisivo", ya no
puede considerarse as tampoco, como ya hemos visto ; por consiguiente, un tal
diagnstico slo podra hacerse con el microscopio. En el captulo de KLARFELD
(anatoma patolgica de las psicosis) veremos si se ha hecho, pero entre tanto,
. clnicamente tenemos sobrados motivos para mostrarnos escpticos ante el concepto de la demencia postsifiltica autnoma (lo mismo que ante el de la pseudoparlisis sifiltica).

Demencia paraltica
Incluso en la primera edicin de este libro me cre en el caso de escribir :
,, el diagnstico de la parlisis progresiva se ha vuelto mucho ms fcil de establecer, gracias a los mtodos serolgicos y a la investigacin del lquido cIalorraquideo ; quizs ms fciles .de lo que resulta el delicado anlisis de los
sntomas psquicos y neurolgicos de la enfermedad". De esta frase slo puedo
conservar hoy, por desgracia, su segunda mitad, o sea la referente a la dificultad de establecer en muchos casos el. diagnstico clnico de la parlisis general, teniendo en cuenta la multiformidad de su cuadro psquico; en efecto,
nadie sostendr hoy en da que resulte fcil establecer la diferenciacin de la
demencia paraltica con otros trastornos mentales de origen sifiltico.
Ya dijimos antes que se trata de una dificultad esencial, que
nacido
desde el momento en que nos hemos visto obligados a lanzar por la borda el
concepto de la metasfilis. En efecto, antes, la parlisis y la tabes se supona
que no eran producidas por el agente microbiano de la sfilis (entonces desconocido, aunque sospechado por nosotros) sino por toxinas especiales que
dicho agente provocaba. Hoy sabemos que tambin la parlisis general se debe
a la presencia de espiroquetas en el cuerpo. En estas condiciones se ha hecho
ms difcil e inverosmil suponer que la naturaleza pudiese establecer aqu
lmites precisos, y por ello modernamente las transiciones entre todas las
formas de sfilis enceflica se han hecho tan frecuentes (anatmica y clnicamente) como se ha querido encontrarlas. En este aspecto me remito expresamente al captulo final de este libro, en el que KLARFELD se ocupa de la anatoma patolgica.
.
Las dificultades de la diferenciacin se han visto aumentadas an por otro
mecanismo. La parlisis modifica su facies ; su sintomatologa y el curso han
experimentado tantas variaciones bajo nuestros ojos, que seguramente resultar difcil a una nueva generacin de psiquiatras hacerse cargo de lo que debe
entenderse por un cuadro "clsico" de parlisis general. Adems, esta enfermedad parece hacerse ms rara, cuando menos en algunos lugares, al paso que
la sfilis tiene ms bien tendencia a aumentar. Hasta hoy no sabemos a qu se
deben estos cambios. Es posible que en el intercambio de las acciones exis-

ha

46.

722

Prte especial

ten tes entre el organismo humano y los espiroquetas se haya llegado a una
nueva fase, por motivos internos (Hocn a). Pero tambin sera posible que 'la
.introduccin del salvarsn solamente.hiciese ms tara y benigna la produccin
de Ja parlisis en los sifilticos cuyo tiempo de incubacin ha pasado ya ahora
: y que fueron convenientemente tratados durante el perodo secundario, Ms
adelante volveremos a ocuparnos extensamente de este punto.
.
Ahora vamos a intentar trazar el cuadro de la parlisis general, - tal como
se: deduce de la consideracin de muchos casos tpicos. Este cuadro se dierencia aun - hoy bastante de los de las restantes entidades morbosas ; sus contor.nos nos aparecern, sin embargo - en el .sentido de la antigua parlisis "clsica" - un tanto forzados, porque slo as conseguiremos mantener un ncleo
sintomatolgico
que resista a las continuas ampliaciones y deformaciones que
a diario le aportan las observaciones cln.icas. Quizs ms tarde ser necesario
contentarse - y esto- nunca se habra credo posible hace diez aos - con la
descripcin de tipos clnicos en el dominio de las perturbaciones mentales
sifilticas.

Etiologa
Sfilis. La antigua discusin histrica de si la parlisis general era siempre debida a la sfilis, o no, ya no debe preocuparnos hoy (1), pues sabemos
con absoluta seguridad que nadie puede tornarse paraltico sin haber estado
antes sifiltico. Las experiencias aisladas de que la enfermedad es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, en determinadas clases de la sociedad
que en otras, solamente se encuentra en una virgen intacta cuando sta ha
tenido una sfilis extragenital, y nicamente aparece en los nios cuando existe
una sfilis paterna; que falta en determinados tiempos y en ciertos pueblos,
etctera, etc., todas estas experiencias, repetimos, pueden reducirse a la sencilla frmula siguiente: solamente donde hay sfilis puede haber una parlisis
general.
Se admite de ordinario que solamente el 30 por roo de los sifilticos llegan
a ser paralticos. Como se comprende, no obstante, es difc_il obtener cifras
constantes en este aspecto. Si nos apoyamos en el material de los dermat. logos prescindimos de los sifilticos que no se han tratado, y el psiquiatra
- que nicamente trata las formas de lues nerviosa - debe renunciar asimis. mo, de antemano, a trabajos estadsticos sobre el particular.
.
As no tiene por qu extraar que algunos autores sealen solamente un
I por IOO, otros un 10 por 100 (AEBLY) y otros un I I por IOO (FURNIER).
Las. investigaciones
dignas ele mayor crdito me' parecen ser hoy por hoy las
<le MATTHES, lVIATTAUSCHEK y .'PILcz. El primero ele estos autores ha seguido la evolucin ele las personas tratadas por lues en la clnica mdica de J ena, y
ha comprobado que solamente. un r 2 por 100 de todos los sifilticos (hombres)
llegaron a ser paralticos al cabo de un perodo que se extendi hasta los
20 aos. MATTAUSCHEK y PrLCZ han obtenido cifras ms altas en
total de

un

(1) En 1857 Es.MARCH y ]ESSEN llamaron por primera vez la atencin respecto a la
posibilidad ele esta asociacin d dependencia.

Perturbaciones

sifilticas

723

4. I 34 oficiales sifilticos (cuya historia pudieron seguir fcilmente por razn

de su profesin). De stos, 159 se han hecho paralticos (o sea un 4,79 por
roo) y solamente un 2,73 por roo de dicho material ha adquirido una tabes.
(El hecho de que las prostitutas hayan sido ocasionalmente citadas cmo modelo 'de escaso porcentaje ele frecuencia de parlisis general, se explica porque la mayora ele ellas se infecta muy precozmente antes de los 20 aos, y
'abandona el oficio antes de terminar el tiempo de incubacin).
.
Como quiera que la lues se encuentra diversamente repartida en las distintas poblaciones, y sobre todo en los medios rurales y en los grandes ncleos de
1as capitales, se comprende que se observe tambin una irregular participacin
de la parlisis en Ias cifras de admisiones de los manicomios. As, J UNIUS y
A:RNDT han dicho que el 29,? por roo de los pacientes masculinos y un 21,2
por roo de las pacientes ingresadas en los frenocomios berlineses sufran de
parlisis general. En Leipzig los porcentajes en los ltimos 17 aos han oscilado entre 1 r,2 y z r por roo (y, considerando solamente los hombres entre
14_.7 y 28 por roo). En cambio en Freilmrg, poblacin esencialmente catlica
y rural, Hocnz ha comprobado solamente la existencia de un 5 por roo de
paralticos.

Tambin es distinta la reparticin de los casos en ambos se:xos. HocHE

nos parece tener razn cuando afirma que la antigua infraestimacin de la frecuencia de la parlisis general en las mujeres ha influido sugestivamente en el
dogma de que esta enfermedad, por su esencia, sera propia de los hombres.
Hace 40 aos se crea que la proporcin era : una parlisis general femenina
por cada ocho masculinas; hoy la proporcin ha quedado reducida a 1 : 2. As,
. en Leipzig han sido tratados en los ltimos decenios 1.070 hombres y 413 mujeres que sufran esta enfermedad ; proporcin, sta, que coincide con la registrada en Munich (1.157: 444) y que arroja una proporcin total, para ambas
clnicas, de r: 2,6. En cambio en Freihurg volvemos a encontrar cifras completamente distintas, pues en el ltimo decenio han ingresado solamente diez mujeres contra 189 hombres, lo que da una proporcin aproximada de r : 9. Tambin aqu se comprueba por consiguiente la diferencia entre los medios rurales
y los urbanos y, sobre todo, la manifiesta influencia del sentimiento religioso.
Causas coadyuvantes.
Del hecho de que solamente una parte del conjunto de sifilticos enferma de parlisis general se deduce el problema de cules
deben ser las causas coadyuvantes, que conducen al desarrollo de dicha enfermedad en determinados luticos. Desde este punto de vista se columbran tres
posibilidades : o bien se encuentra ya marcada la predisposicin a la parlisis
general en la constitucin del enfermo, o la tendencia a la produccin de la
parlisis general radica en particularidades del germen, o adems de la sfilis
precisa suponer la coexistencia de otras causas morbosas exgenas en la produccin de dicha enfermedad.
Cada una de estas hiptesis contiene diversas y hetergenas posibilidades.
Para empezar con la ltima diremos que se ha supuesto repetidas veces que
otras causas exgenas, tales como traumatismos enceflicos, el abuso del alcohol, etc., seran capaces de aumentar la predisposicin a la parlisis, no
siendo raro. que a la accin de estas causas somticas se haya aadido la de
otras psquicas, tales como excesos de trabajo mental y los disgustos y excita-

724

Parte especial

ciones afectivas. As se ha llegado por consiguiente a creer en una cierta influencia de la cultura sobre la aparicin y frecuencia de la parlisis general.
Traumas. De estas suposiciones puede decirse que ninguna se ha visto
confirmada, dejando aparte el hecho natural de que la civilizacin ha extendido la sfilis por todo el globo terrqueo, Unicamente=-. teniendo en cuenta las
experiencias de la guerra - puede admitirse la posibilidad de que un traumatismo enceflico acorte el perodo de incubacin de la parlisis general. Pero
tampoco est probada dicha relacin, que slo puede admitirse en los casos
en que el trauma ha determinado la eclosin inmediata de la parlisis general.
Estos casos son bastante raros ; adems, aqu como en la epilepsia puede ocu____ r_r:~_f __elerror detomar el primer ictus paraltico como causa, en lugar de como
efecto, de la aparicin de la enfermedad.
Alcohol. Respecto al alcohol KAES lleg ya en 1895 a la conclusin de
que esta intoxicacin no representaba en modo alguno el papel etiolgico tan
importante que le atribuan algunos autores franceses. J UNIUS y ARNDT encontraron entre sus paralticos un nmero tan escaso de alcohlicos como en el
resto de los enfermos mentales. MATTAUSCHEK y P1Lcz vieron producirse slo
por excepcin la parlisis general en numerosos alcohlicos sifilticos ; y MEGGENDORFER afirma recientemente con energa que el alcoholismo tampoco
acorta el perodo de incubacin de la parlisis general, como antes se crea.
Finalmente, PLAUT (1), basndose en una completsima informacin bibliogrfica y en una minuciosa elaboracin estadstica del material de la clnica de
Munich, ha llegado a la conclusin de que no se ha conseguido ninguna prueba
de la posible influencia del alcoholismo en la produccin de la parlisis.
Trabajo mental. Por consiguiente, precisa abandonar este factor etiolgico como responsable o coadyuvante en esta enfermedad. Pero en cuanto
hace referencia al trabajo mental, escriba BINSWANGER en r894: "que la parlisis general deba considerarse indisolublemente ligada a una sobrecarga
funcional del sistema nervioso central y, sobre todo, de la corteza cerebral" (2), y tambin en la teora del "agotamiento" de EDINGER haba desempeado un cierto papel la parlisis general. As, LUDWIG comprob un
cierto aumento de la frecuencia de dicha enfermedad entre los intelectuales;
tal hallazgo tiene, sin embargo, su clara explicacin en el hecho de que las personas que viven en una gran ciudad tienen ms ocasiones de infectarse que las
que habitan en un medio rural (Baden, en este caso particular).
La-profesin predispone a la parlisis general nicamente en la medida en
que predispone a la sfilis, dice Hocnz. Para mayor abundamiento, MEGGENDORFER ha comparado el tiempo de incubacin de 100 paralticos de profesin
intelectual y de otros roo de profesiones manuales, no habiendo encontrado
ninguna diferencia.

Emociones. La guerra nos ha enseado que lo mismo puede decirse respecto al supuesto papel coadvuyante de las emociones- Incluso los catadismos
(1) Citado por NoNNE.
(2) Otra vez escribi el propio autor: Una vida irregular, desordenada y acompaada de excesos corporales y psquicos conduce ... (con o sin infeccin sifiltica crnic~ o
alcoholismo) al cuadro tpico del derrumbamiento del sistema nervioso central: la parlisis.

Perturbaciones

sifilticas

72S

corporales y psquicos ms violentos no ejercen - en contra de lo que antes se

supona - la ms ligera influencia sobre la produccin ni sobre el perodo de
incubacin de la parlisis. Las aparentes excepciones de esta afirmacin se
explican por el hecho de que en el pas natal, a consecuencia de la defectuosa
alimentacin tenida, muchos enfermos mentales de todas clases, .han muerto
precozmente durante la guerra, mientras que en el campo de batalla solamente enfermaban, como es natural, sujetos jvenes y por consiguiente no
podan ser incluidos en las estadsticas militares los paralticos que tenan un
tiempo de incubacin ms largo (MEGGENDORFER).
Cultura. Entre los motivos por los cuales se culpaba a la civilizacin
como factor etiolgico hasta hace poco se contaba el hecho de que la parlisis
general es siempre ms frecuente en los pases civilizados que en los que no lo
son. Bien pronto veremos que, como consecuencia de investigaciones ms recientes, dicho hecho debe ser puesto cuando menos en tela de juicio, pero induso cuando pareca ser absolutamente cierto faltaba saber si la sfilis no
estaba tambin ms difundida en los pases cultos. Y este hecho s que parece
ser indudablemente exacto (cuando menos en las grandes ciudades).
Ms difcil de interpretar pareci durante un cierto tiempo la circunstancia de 'que entre los pueblos castigados por la sfilis solamente parecan
sufrir en mayor proporcin de la parlisis los que han lesionado su sistema
nervioso por otros mecanismos adems de la lues, o sean : por el aumento del
trabajo mental, por la dificultad de la lucha por la vida, por excesos' corporales y psquicos, por aumento de la bebida, etc. As, MoREIRA (citado por '
NoNNE) ha comprobado en el Brasil que todos los grupos de la poblacin mezdada de dicho pas--:--- europeos, negros, chinos - sufran anlogamente de la
parlisis general, mientras que los . indianos lo hacan menos - y esto slo
pareca poderse interpretar como un resultado de su distinta civilizacin.
DHRING, DEYCKE y MoNGERI, han encontrado en Turqua mucha sfilis y
muy poca parlisis general, y KRAEPELIN, visitando un manicomio en Java no
pudo hallar ni un solo paraltico indgena. Finalmente, en Argelia, China,
Japn y Abisinia (r) se ha comprobado tambin una desproporcin entre la
frecuencia de la sfilis y la de la parlisis.
No obstante, la comunicacin de GANS, segn el cual la frecuencia de la
parlisis gneral entre los habitantes de Iiiua no es menor que la de la sfilis,
nos prueba cun poco crdito debe concederse a las observaciones aisladas
de este gnero. De tres mdicos que han hecho investigaciones. sobre el particular, uno encontr 33 paralticos entre 639 enfermos (indgenas), otro hall II
entre 76, y el propio GANS encontr 5 entre 55. Estas son cifras que corresponden con las encontradas por nosotros. De un modo semejante, FLEISCHMANN encontr, durante sus dos aos y medio de permanencia en Turqua, que
la parlisis general y la tabes eran mucho ms Irectrentes de lo que se supona en la bibliografa mdica alemana ; y cita la explicacin de un mdico
de] pas: "los enfermos no haban cado antes en manos de los mdicos extranjeros y los mdicos indgenas no haban establecido el diagnstico en todos los
casos y adems, muchos enfermos no se presentaban ante ello_s por temor a la
, (1)

V.

NoNNE y KRAEPELIN.

726

Parte especial

reclusin". Enteramente anloga es la explicacin de GANS para Java:. 'l~l

europeo ignora la mayor parte de los casos de perturbacin mental en los indgenas, pues solamente cuando el enfermo se hace peligroso para la colectividad, por sus tendencias y reacciones agresivas, es cuando se piensa en recluirlo
en un Irenocomio. As, en Kani_pong (cuartel general de los elementos indgenas) se toleran a los enfermos mentales hechos y extravagancias que determinaran su inmediata reclusin si estuviesen en una sociedad euro.pea". Y luego
aade: qu debe significar el . dato de que en. Java solamente se encuentre en
el manicomio un habitante por cada 50.qoo? Solamente el hecho de que existan muchos locos sueltos ; unos aos ms tarde, al ser edificado un nuevo v
ms espacioso establecimiento f renocomial, dicha proporcin descendi rpidamente a la cifra de r : 25.000.
GANS, no obstante, dice tambin con toda conviccin, que en .el ejrcito javaiano se observan cinco veces ms casos ele sfilis entre los soldados europeos
que entre los indgenas. Dicho autor cree que la causa de ello podra radicar
en la infeccin por la [ramboe sui (parecida a la sfilis) que ataca a muchos.
jvenes. del pas; o tambin podria ser debida a que la infeccin malrica
- sumamente extendida en los indgenas- favoreciese el curso de la lues .
. Con' esto se ve cun difcil resulta el reconocimiento y, sobre todo, la i~terpretacin de este gnero de hechos. Precisa conocer muy bien las condiciones y circunstancias especiales de un pas para poder juzgar acerca de la f rec:uencia que en l tienen las enfermedades mentales. Incluso de nuestro propio
pas puede decirse que los datos que poseemos son bastante incompletos ( corno
veremos tambin ahora); pero en cuanto hace referencia a los pases extranjeros
puede decirse que se han ido acumulando errores tras errores 'y as, p. ej., ~e
ha supuesto que la parlisis' era ms frecuente entre los croatas -que entre'
bosnios, porque el alcohol obraba sobre la sfilis de los croatas favoreciendo la
produccin de ia parlisis general, mientras que los bosnios - mahometanos
ortodoxos casi todos - son en su mayora abstemios.' Pero lVIATTAUSCHE:K ha'
comprobado que nicamente la terceraparte (aproximadamente) de los bosnios
es mahometana l

Razas. Podran explicarse estas diferencias de predileccin de la par-

lisis general por particularidades raciales. Pero los croatas y los bosnio? se
encuentran emparentados racialmente, y adems puede decirse que no existe
ninguna raza cuyos individuos no puedan ser paralticos. P'or consiguiente
-- despus de haber sido excluido tambin como presunta causa coadyuvante;
el clinrn -. es preciso. buscar otras explicaciones
..
.
Una de las que ms han estado en boga durante el ultimo decenio ~s l
que consiste en admitir el "desgaste ., de ciertos pueblos y razas, que ofreceran'
as una menor resistencia a todo gn.ero de 'causas morbosas.
,
':
Especialmente _la '' V"ieja'' Europa ha . servido de clsico paradigma los
fanticos apstoles de esta teora. Mas precisamente el ejemplo del. pueblo eur~:
peo - en el cual la parlisis general no aumenta, cuando menos por ahora _!__:_
sirve para probar cun absurda es la pretensin de querer generalizar a todo'
U:n pueblo caractersticas que son puramente privativas de algunos individuos.
As, la cuestin de las relaciones entre la sfilis y las razas ha derivado recientemente hacia otros campos bien distintos.

los

a.

Per tunbaciones sifilticas

727

Sabemos, por ejemplo, que Ia.sifilis ha .cambiado su carcter en el transcurso del ltimo siglo. Hace relativamente poco tiempo que se habla de la
parlisis general como manifestacin de la lues y sera posible que esto no se
debiese nicamente al insuficiente estudio que antes se haca de los enfermos
mentales. Es posible que en la lucha entre el organismo humano y el espiroqueta
cambien paulatinamente las formas bajo las cuales se traduce la sfilis al exterior en las diver~as generaciones (Hocn e). La razn de este hecho podra
ser doble (esto es, depender de ambos factores). Sabemos, en efecto, de otros
agentes infecciosos que se modifican en sus propiedades a medida que experimcntan diversos ''pases" a travs del organismo humano; y tenemos tambin motivos para creer que la inmunidad relativa adquirida para determinadas infecciones po1 el hombre puede quizs transmitirse, con la sangre materna, a otras generaciones.
As no resultara disparatado concebir que la parlisis general constituye
una especial forma de manifestacin (no nos atrevemos a decir benigna) de
una sfilis debilitada en su intensidad o combatida ms efectivamente (en sus;
comienzos) por el cuerpo; y siguiendo este razonamiento podramos creer
- como afirma Hocnz -- que la parlisis puede llegar a desaparecer en ; el
mismo grado y forma como apareci, en el transcurso de varios siglos de
peste sifiltica.
Ms recientemente existe aun otra posibilidad de explicacin, cuando menos
para muchos de los hechos que aqu solicitan nuestra atencin.
Tratamiento precoz. Muchas veces se ha dicho-y ha sido repetido l
timamente por GA.RT.NER - que el tratamiento precoz de la sfilis favoreca la
produccin de Ja parlisis general. Si admitisemos este criterio como cierto
quedara inmediatamente explicada la diferencia que existe entre los pueblos
ci~ilizados y los salvajes, respecto a la frecuencia de la parlisis general : los
. primeros tratan la sfilis y los segundos no. Claro es que tambin entre nosotros existen hoy bastantes sifilticos que no han sido tratados, o lo han sido
insuficientemente y, al revs, existen no pocos sbditos de pases incivilizados
que en virtud de una emigracin se han puesto en contacto con la civilizacin
y- han tenido ocasin de ser tratados convenientemente. De esta suerte no solamente quedara explicada la regla sino tambin sus aparentes excepciones; y
el reciente descenso que la parlisis general parece tener entre nosotros que"'"
dara igualmente explicado por el aumento de la intensidad y energa del
tratamiento antilutico en los ltimos aos.
Pero a tan simplistas razonamientos se oponen grandes . dificultades y objeciones de orden prctico. En primer lugar sabemos . de casos en los que
a pesar de un tratamiento tan enrgico y prolongado como es dable efectuar
ahora se ha instalado una parlisis general (NoNNE y otros).
Por otra parte, tambin parece seguro que un tratamiento insuficiente o
mal "dirigido aumenta las probabilidades de volverse paraltico; pero en carnbio no resulta cierto que el tratamiento precoz de la sfilis favorezca por s
mismo la produccin. de la parlisis general. As. por ejemplo, MATTAuscEK,:
y.Prr.cz han llegado a los resultados que exponemos en el siguiente cuadro (r) :
(1)

Tomado del tercer cuadro del segundo trabajo original.

Parte especial

728

Tratamiento
Solamente
1 gr. de Hg.

Ninguno

Sanos
Paralticos generales

Repetida

1 y enrgicamente
tratados

48

25
(25 fo)

711

30
(3,23 lo)

Como se ve, pues, el tratamiento parece actuar profilcticamente. Pero

ante un examen ms atento vemos derrumbarse tambin esta conclusin. MATTAUSCHEK. y Pn.cz haban encontrado, efectivamente, que los sifilticos que se
tornaban paralticos con mayor frecuencia eran precisamente aquellos en los
cuales se haban observado menos sntomas y recidivas del perodo secundario.
Pues bien, O. FISCHER dice con razn: si las probabilidades de volverse paraltico general aumentasen con la insuficiencia del tratamiento se debera encontrar un gran porcentaje de paralticos mal tratados entre los que habran
sufrido antes recidivas. Y no sucede as, como puede verse en este otro cuadro:
Relaciones entre las recidivas y el tratamiento

Recidivas

(De

Sin tratamiento
o solamente
local

o
1

3:3
2

Ms

Total
MATTAUSCHEK

Una sola
cura mercurial

Varias curas
mercuriales

44

(j

8
4

19
27

38

56

52

Total

83
29
34
146

Pn.cz : Cuadro XI, pg. 147).

Aun ms difcil de contrarrestar me parece la objecin de AEBLY que se

refiere al tiempo de observacin del material utilizado por MATTAUSCHEK y
Pn.cz para sus estadsticas. Los oficiales que integraban stas se haban in
fectado entre 1880 y 1900 y las catamnesis referentes a ellos se realizaron en
1912. Por consiguiente, deban incluirse entre este material numerosos luticos
que aun no haban terminado el perodo de incubacin ordinario de la parlisis
general (15 aos). En realidad, el porcentaje de paralticos aument en esta
estadstica, en el perodo de un ao (de r. de enero de ror r a r. de enero de
1912) desde el 4,67 al 4,75.
Consiguientemente nos vemos obligados a recurrir al mtodo (tampoco
libre de objeciones) de partir directamente de la parlisis en vez de la sfilis
en general para estudiar la influencia que sobre la primera ejerce el tratamiento especfico. Tal ha sido el procedimiento seguido por P. ScHUSTER, el
cual ha llegado a los siguientes resultados (referentes a la tabes y a la parlisis):

Perturbaciones

sifilticak

Parlisis : ninguna cura

I gr. de H.
2 gr. ele Hg.
3-9 gr. de Hg.
Tabes :

ninguna cura
l cura
2 curas
3-8 curas

729

8,6 por roo

por roo
14,3 por IOO
17,1 por IOO

60,0

22,7 por roo

41,3 por roo
I;7,3 por IOO
18,7 por IOO

Como puede verse en este porcentaje corresponde la mayor frecuencia a

los paralticos generales que haban realizado solamente una cura mercurial,
pero incluso los que realizaron ms de dos se encuentran en mayor nmero
que Jos que no realizaron ninguna (r),
Algo diferentes son los resultados obtenidos por PETTE con el material de
la clnica de NONNE (280 casos). Helos aqu:
No tratados :
Tratados con mercurio:

68,2 por 100

28,6 por roo

De stos: incompletamente
I cura
2 curas
3 y ms curas

1,1 por roo

23,9 por 100
2,5 por 100
1,1 por 100

Tratados con As y Hg :

3,2 por roo

Como "vemos aqu, aparecen en las peores condiciones los casos no tratados y en las mejores los tratados ampliamente. Adems, en este material se
observa. un acortamiento del perodo de incubacin a medida que aumenta la
intensidad del tratamiento mercurial, pero este hecho puede ser debido tambin a que en los casos muy tratados la sfilis fuese de mayor virulencia, o la
resistencia del organismo frente al espiroqueta fuese menor.
Sobre la accin del saluarsn nada puede decirse en definitiva si consideramos el trabajo de PETTE; no obstante, este autor deduce de l. lo que ScuusTER afirma en el suyo respecto al mercurio, o sea "que las dosis insuficientes
e irregularmente administradas; .. perjudican ms que benefician, e incluso
es posible que favorezcan la fijacin de los espiroquetas sobre el sistema nervioso y su ulterior desarrollo",
Finalmente hemos de citar una reciente recopilacin llevada a cabo por
MEGGENDORFER, que se refiere no a la frecuencia de la parlisis general, sino
a la duracin del tiempo de incubacin, comparndola en los 'casos que han
sido bien tratados, en los que lo han sido mal y en los que no lo han sido.
MEGGENDORFER ha encontrado :
1-Jn tiempo de latencia de 14,6 aos para los casos no tratados
13,8 aos para los casos insuficientemente tratados
12,9 aos para los casos bien tratados
H

~~

(1) N. del T.-Esto

nada significa en realidad, pues falta saber en esta estadstica
qu porcentaje de sifilticos no realiza ninguna cura. Es de suponer que tal porcentaje
ser muy escaso y por consiguiente aun cuando todos los luticos no curados se tornasen
paralibicos .generales podran obtenerse los valores relativos a. que ha llegado P. ScHUSTER.

73'0

Parte especial

Segn esto parece que la parlisis estalla tanto rris pronto cuanto ms
intensamente ha sido tratada Ia Iues secundaria. Pero esta relacin es sloaparente. Si se considera la edad en el tiempo de la infeccin se ve simplemente que las personas de edad, cuando se tornan luticas, se tratan por regla
general mejor que las jvenes; y como que el tiempo de incubacin - segn
veremos luego -- se acorta con la edad, se engendra fcilmente el error de suponer que este acortamiento sea debido a la mayor energa del tratamiento.
En definitiva puede, pues, decirse que precisa ser extraordinariamente
cautos en la formulacin de conclusiones respecto a la influencia que el tratamiento lutico puede ejercer en la produccin de la parlisis general.
La suposicin (generalmente extendida) de que el tratamiento precoz
constituyera una causa auxiliar para la produccin de la parlisis no ha sido u
en modo alguno confirmada. Lo nico que parece verosmil es, corno ya hemos
indicado, que un tratamiento insuficiente perjudica ms que beneficia, y 'no
es tampoco aventurado el suponer la posibilidad de que un tratamiento eficaz,
con mercurio y salvarsn, realizado precozmente -- incluso antes de la positividad de la reaccin de \i\TASSERMANN -- sea capaz de evitar la parlisis general.
De todos modos no es posible comparar en este aspecto unos tratamientos
con otros. Y aun menos debemos olvidar las numerosas causas de error que
forzosamente ha de entraar toda elaboracin estadstica de estas cuestiones.
Entre la gravedad de los fenmenos secundarios y la intensidad del tratamiento existe, como es natural, una influencia mutua capaz de provocar numerosos
errores con gran facilidad. As pudiera muy bien suceder- a pesar de lo mucho
que se ha escrito sobre esto - que en la produccin de la parlisis desempe-.
ase un papel muy secundario la naturaleza y la intensidad del tratamiento..
Podra en efecto suceder que la suerte ulterior del futuro paraltico se decidie-.
se en el momento mismo de la infeccin, a menos que una terapia inmediata- . ;
mente establecida ahogase sta en sus comienzos (es decir, antes de . .llegar; a:
producirse la desviacin del complemento).
En ningn caso, sin embargo, permiten nuestras experiencias sobre las ac_--:':
ciones del tratamiento precoz establecer una diferencia entre lis frecuencias,
de la sfilis y de. la parlisis general.. Por consiguiente, en lo futuro habremos
de pensar en particularidades de los espiroquetas infectantes, o en la predis-.
posicin del individuo infectado, si queremos explicarnos el por qu unas sfilis,
dan lugar a parlisis general y otras no.
Constitucin. Ya hace aos que NAECKE supuso que se naca predestina-.
do, o no, para ser paraltico, de suerte que solamente en el primer caso haba
que temer esta consecuencia de la sfilis; encontr signos degenerativos ~ qu.~;
ahora no hemos de citar- en todos los rganos posibles; claro es que hoy
en da las investigaciones de esta clase apenas si nos ofrecen inters.
Ni tampoco han conseguido despertarlo las investigaciones realizadas ulteriormente para descubrir en el hbito -corporal los signos de una especial
predisposicin a la parlisis general (as, p. ej., RrcHARD STERN afirmaba que
el_ excesivo desarrollo muscular y adiposo torcico constitua el hbito paralitico).
A pesar de ello, el criterio del "paraltico nato" ha revivido recient~1~1e9-.:_
te, pues ha parecido verosmil la idea de que algunas personas carecen de.la
i

Perturbaciones

sifilticas

7H

capacidad def ensiua que en otras impide el establecimiento de la parlisis general, a partir de la sfilis.
Lues nerviosa. A esta hiptesis se opone - como ya dijimos - la ya sus-tentada por HrTZIG, segn la cual la parlisis general se debe a u na clase especial de sifilizacin, es decir, a una determinada especie o raza de espiroquetas. Algunas experiencias parecen confirmar esta suposicin, y as, por
ejemplo, Bnosrus y NoNNE han demostrado que varios sujetos infectados por
una misma mujer haban muerto paralticos o tabticos.

Pero en cambio se ha comprobado ya que las parlisis conyugales no son

tan frecuentes como fondra que suponerse, segn esta teora.
Por ello la cuestin de la especificidad de la lues nerviosa no puede considerarse aun como resuelta. Las investigaciones de LEVADITI y J\fARIE, segn
las cuales estos autores diferenciaron un tipo de espiroqueta neurotropo y
otro de espiroqueta derrnotropo, han perdido su valor desde el momento en
que J AHNELS ha demostrado que no se haba tenido en cuenta en ellas la existencia de la denominada "enfermedad de los conejos" (Kaninchenkrankheit).
Pero PLAUT y MULZER han realizado en este aspecto investigaciones muy dignas
de ser tomadas en consideracin; ambos autores han infectado a conejos con
dos razas de espiroquetas, de las cuales una corresponda al que denominan
"Truffistamm" (tronco o raza trufnica) y la otra proceda de un sifiltico que
se encontraba en perodo secundario. Pues bien, mientras que la primera:
apenas si provoc alteraciones cfalorraqudeas (y aun hubo necesidad de esperar largo tiempo para que stas se manifestasen), el segundo tronco o raza
(procedente de Munich) di lugar a ellas con gran frecuencia, provocando alteraciones menngeas ms precoces e intensas. En el sitio de la infeccin. los
sntomas se comportaron en cambio inversamente: los animales infectados con
el tronco trufnico mostraron precozmente una esclerosis inicial, extraordinariamente intensa, mientras que en los infectados con la raza ele Munich sta
no se present hasta mucho ms tarde y lo hizo con menor intensidad.
Anlogo inters ofrece una nueva comunicacin de estos dos investigadores, segn la cual han observado que "Ias inoculaciones testiculares de corteza cerebral de paralticos provocan casi sin excepcin alteraciones c[alorraquuieas en los conejos inoculados, y permiten mediante una reinoculacin
del cerebro y mdula de tales conejos en los testculos de otros conejos sanos
transmitir' con la misma regularidad la enfermedad". Desde el punto de vista
histolgico se encuentra en tales casos una alteracin de la corteza enceflica
que recuerda la que se encuentra en el cerebro de las personas afectas de la
parlisis gen~raL Por consiguiente, vuelve a ponerse de manifiesto la oposicin
entre la reaccin cutnea local y la afeccin del sistema nervioso: mientras:
que los conejos inoculados de sfilis ordinaria presentaban afeccio~es testiculares, en los ' conejos paralticos'' no se observaba ninguna otra manifestacin.
sifiltica fuera del sistema nervioso (ni siquiera en los testculos) .
. Aqu haremosj alto. Las teoras modernas parecen aportar una confirmacin a la debilidad de las manifestaciones cutneas en' los casos que mas tarde
exhiben una lues nerviosa. As pueden por lo menos explicarse numerosas ohservaciones anteriormente realizadas de un modo emprico: siempre haba lla-:
rnado a atencin el hecho de que la 'mayoria de los paralticos generales nada,

732

Parte especial

saben de su sfilis, o bien afirman que apenas si les di sntomas en el perodo

secundario. Se ha querido invocar para explicar este hecho la razn de que
'precisamente estos casos, por ser de evolucin inicial benigna dejaban de tratarse y se favoreca as la instalacin ulterior de la metasfilis. Otros autores
crean que se trataba de infecciones sifilticas diferentes, una que produca los
f.enmenos secundarios y otra que daba origen a la lues nerviosa. Finalmente,
una tercera hiptesis, como ya hemos visto, haca responsable de estas varia-ciones a la especial constitucin del paciente, admitiendo entonces que determinadas personas posean una fuerza defensiva suficiente para dominar la sfilis
en el perodo secundario, al paso que otras la dejaban llegar hasta su sistema
nervioso. Segn tal concepcin; la "esofilaxia" de la piel desempeaba un importante papel, de suerte que el curso benigno de las manifestaciones cutneas
secundarias demostraba una falta general de las defensas.
Recientemente se .ha tratado de unir estas tres hiptesis en una nueva.
'En efecto, despus de las investigaciones de PLAUT y de MuLZER resulta indiscutible que la clase de espiroqueta infectante no es indiferente para la produccin de. la lues nerviosa. Pero sera equivocado desdear por ello el papel
.que puede desempear en este aspecto la capacidad defensiva del organismo;
incluso las propias afirmaciones de PLAUT hacen. imposible reducir todo el pro'blema de la parlisis general a la admisin de un agente causal especfico de
la misma (es decir, un espiroqueta no simplemente neurotropo, sino paralitropo). Este autor ha demostrado que las mujeres y los hijos de paralticos generales pueden llevar durante aos espiroquetas en su sangre sin .presentar por
ello alteraciones en su lquido cfalorraquideo. Esto se corresponde con la experiencia antes citada, segn la cual las mujeres de los paralticos enferman
de tabes o de parlisis con alguna mayor frecuencia que el resto de las personas sifilticas, pero lo hacen de todos modos mucho ms raramente de lo
que sucedera si existiese realmente la especificidad del virus para la parlisis
general {teniendo en cuenta la extraordinaria frecuencia de la lues en los fa-miliares directos de los paralticos generales).
Sobre este particular escribe PLAUT: "Ios espiroquetas provinentes de los
-cnyuges o hijos de paralticos, cuando son inoculados en otras personas no
tienen necesariamente propiedades neurotropas, . en virtud de las cuales inf ecten necesariamente al sistema nervioso de stas". Incluso dicho autor llama la
atencin respecto al desacuerdo existente entre las experiencias realizadas por l
"en los animales y la experiencia en la clnica humana. Tal contradiccin podra,
no obstante, explicarse porque los espiroquetas presentes en el encfalo de las
personas paralticas (y transmitidos a los animales en los experimentos) no
'poseyesen de antemano sus propiedades neurotropas, sino que las hubiesen adquirido ulteriormente (es decir, al cabo de aos de la infeccin) y precisamente en un momento en el cual se encontrase ya prcticamente extinguida
'Ia capacidad natural de contagio del futuro (o ya presente) paraltico. De todos
modos se comprende que solamente pueden compararse con los experimentos
sobre animales anteriormente citados los raros casos en los que la infeccin
"ha procedido de una persona ya afecta de parlisis general. Tales casos son
proporcionados por la sfilis congnita observada en los hijos de madres con
.parlisis general. Si los resultados de las experiencias sobre animales fuesen

Perturbaciones

sifilticas

733~

aplicables al hombre cabra esperar que tales infantes tuviesen una sfilis detendencia nerviosa, es decir, neurotropa.
Ya vemos cun complejo resulta este problema. Si el espiroqueta adquiere
su calidad neurotropa en el cuerpo de una persona infectada y si este espiroqueta paralizante muere con su portador es evidente que la constitucin de
los enfermos debe desempear un papel muy importante en la produccin de
la enfermedad. Sobre esto se basa precisamente la hiptesis de HAUPTMANN
respecto a la patogenia de la parlisis general. Tambin este autor parte de laoposicin existente entre la riqueza e intensidad de las manifestaciones cutneas y la peligrosidad de las manifestaciones nerviosas, pero cree que la falta
de fortaleza (en el caso de sintornas cutneos escasos) se encuentra tanto en.
el atacante como en el defensor (es decir, tanto en el. espiroqueta como en el
organismo). Si estamos en presencia de una raza poco patogentica para el organismo (a juzgar por la riqueza de los sntomas secundarios) tendrn lugaren el sitio de la inoculacin y en la piel, en general, escasos fenmenos reaccionales y as el sistema nervioso se encuentra indefenso ante la acometida ulterior de los espiroquetas. Lo mismo da que el organismo no fabrique substancias inmunizantes porque no tiene suficiente capacidad para ello, que porqueno ha sido excitado lo bastante; lo positivo es. que en ambos casos el espiroqueta no se ve fagocitado y digerido intracelulannente (como ocurre en el
caso de reacciones cutneas intensas), y por consiguiente puede multiplicarse
a sus anchas.
Es claro que en este aspecto tambin podra considerarse en teora la accin del tratamiento introducido en los perodos primario o secundario ; pues .
como se comprende la teraputica conveniente debe apoyar al organismo en sufabricacin de substancias defensivas. Al revs, por este procedimiento podra'
explicarse tambin la conocida experiencia del psimo efecto que ejerce sobre
el sistema nervioso de los sifilticos un tratamiento salvarsnico insuficiente..
toda vez que sera posible que ste se limitase a disminuir la virulencia de los.
espiroquetas y con ello disminuyese tambin fa capacidad defensiva del organismo. Pero HAuPTMANN tiene indudablemente razn cuando aconseja comenzar el estudio de este intrincado problema en organismos que no hayan sido.
influenciados por el tratamiento.
Por lo dems, la concepcin de HAuPTMANN no pasa de ser una hiptesis.
KLARFELD ha llamado ya la atencin respecto al hecho de que un investigador:
tan avezado como MATZENAUER ha llegado a una conclusin diametralmenteopuesta respecto a la significacin de los sntomas secundarios : segn este
autor el curso grave de la lues en el perodo secundario se debe siempre. a
una debilidad o inferioridad constitucional del organismo, mientras que un.
curso ms dbil prueba la existencia de una fcil inmunizacin en un organismo perfecto. De un modo anlogo opina FLEISCHMANN (d cual ha visto gran-des alteraciones del lquido calorraquideo en casos no tratados de sfilis ulcerosa grave) que ya no puede sostenerse el dogma de la falta de apetencia.
nerviosa de las sfilis con graves sntomas cutneos.
. ...
Consiguientemente, bien podemos decir que la pelota est aun en elfe-'
jado y que todava nos encontramos muy lejos de tener un claro concepto respecto a las condiciones de produccin de la parlisis .gencral, si bien .despus.

Parte especial

delos bellos trabajos de PLAUT, MuLZER, HAUPTMANN, etc., hemos descubierto

.nuevos caminos para la resolucin ele este problema y nos hallamos en posesin
de algunas fructferas ideas para su comprensin.

Sintomatologa
Alteraciones psquicas
Desde que conocemos la parlisis general nos ha parecido ser el signo
-clinico ms importante de la misma la destruccin progresiva de las aptitudes - psquicas, que evoluciona paralelamente a Ja destruccin paulatina del tejido
nervioso enceflico. Lo que se observa con cierta frecuencia en otras enfermedades enceflicas orgnicas -- corno en los tumores y en las esclerosis mltipJes o incluso en los procesos seniles y arterioesclerticos - se presenta aqu
c01. mayor regularidad y constancia; la vida psquica desaparece
en cierto
modo~ como dice HocHE - de arriba a abajo; "la psique sufre una retrogradacin que lleva finalmente al sujeto al nivel de las ms bajas especies ani.males ". Tambin aqu vemos sntomas de foco, tales como afasia, apraxia y ceguera psiquica; pero pueden asimismo faltar. Lo que nunca falta, sin embargo,
es 1gl_t,qz:f!:Ei~L4~'.ll! . .S~~e-~iali~ad !.lt1~ e11 nuesttas .: ,his~ori~s -~lniG1s se traduce
-por pertt1r9l~i()II~S _:}~1 ju~-cic)i de la merTI(?rfa, de los Se~ti~ients
dela VO
Jl{fid;-pe:C;
en realidad afeCta totalmente al psiquismo, perjudicando sus
'funciones globales. Manifiestamente,
en la parlisis es posible que a consecuenCa de la naturaleza y extensin de los procesos anatmicos no puedan substraerse a la destruccin las partes del encfalo cuya integridad es necesaria
-para la debida realizacin de todas las funciones psquicas superiores y com-plejas.
Pero adems de estos sntomas cardinales o axiales de la parlisis (HoCHE), es decir, adems de la demencia paraltica, se observan en muchos casos
sntomas corticales -- anomala~ afectivas, perturbaciones del conocimiento, excitaciones epileptiforrnes,
sndromes catatnicos - que importunan en mayor
o en menor grado el cuadro clnico deficitario y que imprimen una especial
tonalidad a la demencia, as como ellos mismos acostumbran a presentar un
cierto aspecto o tinte "paraltico" desde 'sus comienzos (por. la prdida intelectual concomitante). Estos "sntomas corticales'-' corresponden a las formas
reaccionales exgenas que han sido descritas por BoNHOEFFER y que hemos
Observado nosotros -- pero sin tinte paraltico entonces - en casos de alteraciones orgnicas curables y pasajeras.
HocHE ha intentado aportar una base material a la oposicin entre ambos
grupos de sntomas, admitiendo para ello que los primeros (sntomas axiales)
se deben a los procesos antomopatolgicos
cerebrales que provocan la demencia, al paso que los segundos (sntomas corticales) son provocados por toxinas.
(El propio HocHE, no obstante, admite que una accin txica prolongada es
-capaz de engendrar tambin lesiones histolgicas definitivamente
irreparables):
HAUPTMANN, como consecuencia lgica de su criterio - antes expuesto-,-.acerca del origen de la parlisis general, ha llegado a unaconcepcin
al~o

qe.

'y

Perturbaciones sifilticas

735

diferente, que vamos a esquematizar ahora brevemente. Tambin dicho autor

explica la parlisis general por la combinacin ele dos procesos indiscutiblemente ligados entre s, pero independientes en cuanto a su esencia y localizacin, a saber: una accin local ele los espiroquetas y un proceso albuminotxi. co. Las alteraciones inflamatorias del encfalo se deberan segn. este criterio
a la accin vital especfica de. los espiroquetas, mientras que las degeneraciones parenquimatosas puras se explicaran porque los paralticos .generales
.i.: dbilmente inmunizados segn HAVPTMANN
no se encuentran en condicio. nes de digerir' intracelularmente (en la piel) los espiroquetas y dan lugar por.
.consiguicntc a una destruccin extracelular, fermentativa, de los mismos, en.
la cual pueden producirse substancias que actan de un modo anafilaciizante.
No podemos extendernos: ms en la exposicin y discusin de esta - hip- .
tesis, y nos limitaremos a remitir. al lector (para ms detalles )'al captulo coirespondiente del apndice de. esta obra, en el que KLARFELD se ocupa de la
anatoma patolgica de la parlisis general. De todos modos, desde el punto
de vista clnico hemos de recalcar la verdadera oposicin existente entre el
proceso esencial del dficit psquico global (demencia) y las ocasionales complicaciones del mismo por la adicin. de toda clase de sntomas. Por ello trataremos ele describir primeramente la demencia paraltica tal como se presenta: .en sus 'formas ms puras (es decir, en las formas simplemente demenciales
de la enfermedad) y trataremos luego, en segundo lugar, de las especiales
variedades, interrupciones y complicaciones ele dicho proceso.
De lo hasta ahora dicho ya se desprende que la demencia paraltica se instala casi siempre ele un modo paulatino. Por consiguiente es posible diferenciar
varios estadios en su evolucin y as se ha intentado hacerlo desde bastante
tiempo atrs; pero cada uno de ellos se contina en realidad sin lnea 'de demarcacin con sus vecinos. Incluso la fecha de comienzo de la parlisis general
apenas si puede ser determinada con seguridad en algn caso ; . cuanto ms
precisa es la anamnesia tanto ms se descubren los. prodromos y se remontan a
un tiempo ms lejano. y cuando vemos "estallar" la enfermedad.en un antiguo e inteligente -conocido, tenemos que admitir .luego.. reflexionando debidamente, que sus primeros chispazos pueden seguirse hasta las cercanas del
tiempo de contagio inclusive.
Naturalmente que casi nunca pueden exteriorizarse en el momento de su
produccin las primeras y ms leves alteraciones histolgicas. La principal
. dificultad que se opone a esta demostracin es la de que incluso en los casos
ms leves es la de que no tienen por qu ser obligatoriamente introductoras de
"la parlisis general. Diversas experiencias hacen creble, en efecto, que la "neurastenia sifiltica" (v. sta) no se diferencia de estos primeros prodromos de
-Iaparlisis general ni clriica ni patognicamente ms que por el hecho de que
-en la primera las alteraciones lesionales no progresan y en la segunda s. Volveremos a ocuparnos de este asunto al tratar del diagnstico diferencial.
Si consideramos. los prodromos que nos comunican de ordinario los f ami'liares del enfermo, o que adquirimos directamente de las informaciones de
ste en los comienzos de la enfermedad, tendremos que. citar como tales : . 4ebilidad, .sensacin de pesadez,vr!igos,. vmitos, dolores indeterminados en-fas.
;extremidades, calambres de las pantorrillas; prurito cutneo, cefalalgia, opre-

736

Parte especial

sin o constriccin en la cabeza, jaqueca, perturbaciones del sueo, calambres

durante la escritura, intolerancia para el alcohol y la nicotina.
Mucho ms caractersticas que estos sntomas subjetivos resultan, no obstante, las alteraciones psquicas objetivas que pueden notar quienes observen
con atencin E: <;gggg_s~ del paciente. Personas cultas y bien educadas comienzan a tornarse materialistas, sensuales, egostas, inconsideradas, violentas
y crueles; desaparecen en ellas los sentimientos ticos ms delicados; sus gustos
se vuelven groseros. Lo primero que not la esposa de uno de mis clientes
- hombre por dems inteligente y fino - fu que se haca _"gorrn" y que
coma y beba con exceso. De otra paciente - mujer muy discreta - se me
cont que lo primero que hizo de anormal fu admitir el coito 'con todos los
desconocidos que se lo proponan. Tambin la memoria comienza ya a fla
quear en este estadio, siendo los _ recuerdos ms _ recientes los que primero se
tornan borrosos y desaparecen. El mismo enfermo, que aun posee bastantes
conocimientos profesionales y recuerda con precisin hechos acaecidos aos ha,
no puede en cambio decirnos qu ha tomado para comer, equivoca el nombre
del hotel donde se hospeda, confunde los peridicos, llega a una cita una hora
ms tarde o se equivoca de lugar y acude a otro sitio.
Un profesor de Universidad cit para ser examinados a varios de sus
alumnos en diversos Institutos a la misma hora, convoc una sesin cientfica
para la misma noche en que deba celebrarse un concierto en su casa y, finalmente, tena que ser advertido a diario de que haba llegado la hora de su
leccin (incluso cuando estaba ya en el interior. de la Universidad). Todava
ms llamativo que - estas equivocaciones (que en fin de cuentas podran interpretarse tambin como simples muestras de distraccin) es el hecho de que los
propios enfermos no se dan cuenta ulterior de las mismas ni las notaran por
s mismos; y cuando se les hace fijar respecto a ellas se excusan torpemente- o
reaccionan con una sonrisa estpida, o con un chiste malo. Incluso cuando la
enf ermedad se inicia con .una depresin (de tinte melanclico o hipocondraco)
los pacientes no encuentran motivo de preocupacin en estos tropiezos, - y
muestran con ello la laguna que se est extendiendo sobre su juicio y sobre
su entera personalidad.
A pesar - de ello es posible que se mantenga durante bastante tiempo en
los lmites de Ja correccin la actitud exterior. Se conservan las formas usuales
de urbanidad, los enfermos contestan correctamente a las preguntas y son incluso capaces de una cierta actividad profesional. Resulta a veces verdaderamente extrao el contraste que ofrecen algunos enfermos entre los sntomas
que manifiestan durante la exploracin mdica y su ordinaria y habitual actividad diaria. Tampoco es exacto que todos los paralticos se muestren desde
el principio irritables, caprichosos, olvidadizos, fatigables, exagerados, inconstantes y descuidados en el arreglo de su persona. En muchos casos sus mujeres
contribuyen, con sus observaciones, a compensar estas faltas y por esto no es
raro que las mismas no se pongan claramente en evidencia hasta el momento
en que se separa a los pacientes del medio familiar. Entonces es posible que se
engendre la errnea impresin de que su parlisis general comienza en - aquel
momento. As, uno de mis pacientes - un alto y diligente empleado - no comenz a hacer visibles tonteras hasta que tuvo que hacer un viaje de servi=

Perturbaciones

sifilticas

737

cio; durante ste despilfarr el dinero, olvid numerosos objetos y encargos,

equivoc direcciones y trenes y escribi postales verdaderamente fantsticas
a sus amigos y familiares.
As es posible observar tambin en otros casos - en los dementes seniles
por ejemplo - que son capaces de conservar antiguos hbitos y ejecutar actos
que seraniricapaces de aprender nuevamente. No obstante, en los paralticos
generales basta con situarlos fuera de su ambiente profesional y ordinario
para poder sorprender en ellos con facilidad que su aparente correccin en. Ja
conducta se debe nicamente a la costumbre y al automatismo de la mayor
parte de las acciones diarias. Cuando se encuentran en su casa acostumbran a
encerrarse precozmente en un silencioso ensimismamiento, vagando de aqu para
all, hablando nicamente lo ms imprescindible, dejando de mostrarse cariosos y pasndose das enteros en la lectura de un libro, sin llegar a terminarlo.
Por lo dicho se comprende que se encuentra tambin casi siempre una
alteracin del nimo. Los enfermos se muestran progresivamente inactivos y
torpes; nada llega a impresionarles; la ruptura del noviazgo de una hija, la
enfermedad de la esposa o la muerte de un ntimo amigo no provocan en ellos
ms reaccin que un par de frases de comentario, que ni siquiera sirven para
disimular la carencia de su afectividad; un acontecimiento esperado ardientemente desde hace tiempo y que ahora tiene lugar provoca en ellos una reaccin agradable tan imperceptible como la que origina un contratiempo profe.sional grave o un castigo jurdico.
Mas no por ello puede decirse que los enfermos hayan perdido por completo sus sentimientos. As, un hombre que siempre se ha mostrado tranquilo,.
sereno y reposado, se excita ahora por el ms nimio motivo, insulta con pa-'
labras que nunca haba pronunciado, o incluso llega a las manos. Mas con igual
facilidad que se ha enfadado vuelve a tranquilizarse, no siendo raro que olvide espontneamente la causa de su clera. As el modo de ser de los enf ermos adquiere precozmente la tonalidad propia de los dbiles impotentes; su
energa y sobre todo su perseverancia se pierden desde bastante tiempo antes
que se note su alteracin morbosa. Un enfermo de este gnero quiere conseguir,
poseer o alcanzar algo; pero el ms sencillo obstculo paraliza su voluntad;
. comienza un trabajo y olvida su continuacin; pide ser el director en su casa
y en la oficina: pero se deja en cambio conducir con facilidad por persona de
inferior valer. Esto sucede a veces tan paulatinamente que incluso la esposa
puede no saber en qu momento asumi las riendas del carro matrimonial.
Y a todo esto el enfermo no se da la ms ligera cuenta de cuanto le sucede. Es ~vei-dacleram~nte excepcional el. hecho ~e que un pa~altico ~e~eral
llegue a: ~l()tar el decaimie~t~ .. <le'"~~~~ fuiicines psiquicas o se sierita' . enferriio
del ' cerebr~ .'

obstante, a veces sucede sto, aun cuando no sabemos si se trata de

una verdadera sensacin de enfermedad O solamente de una supuesta impresin de la misma (simulada por una situacinanmica hipocondraca) ;.lo cierto
es que no son de ningn modo raras las paratimias hipocondracas o melanclicas en los comienzos de la parlisis y que incluso pueden conducir al suici- dio .. Mas tambin estas paratimias - qu~ a y~~~s so.l;;u11e11te se .P,r.~s~nta,n bajo
la forma de bruscos acc~so_s .4~ .~.!1gU,._~tI~c:,'cai:en de la. ntima lgica que es

No

47

738

Parte especial

. caracterstica de la melancola. Es decir, que tambin estos.enfermos nos dan

muestras de la torpeza y obscuridad que reinan en su pensamiento. Adems,
tales situaciones anmicas no es raro que se asocien al einbotamiento afectivo
propio del cuadro de la parlisis. Ya vimos que en esta enfermedad acostumbran a perderse precozmente los sentimientos ms nobles y delicados (intelectuales, ticos y estticos), sin duda alguna porque los pacientes han perdido tambin la capacidad de comprender los 'conceptos (contenidos intelectuales) sobre los cuales aquellos se injertan. Un hombre hasta entonces
decente comienza de pronto a decir obscenidades ante unas damas ; otro, de
finos modales, se empieza a meter descaradamente los dedos en las narices o a
arreglar la bragueta en presencia de otras personas; un extraordinario msico va a dar un concierto ante un distinguido auditorio y en vez de una sonata de Beethoven empieza a tocar un par de vulgares canciones de organillo;
y un conocido intelectual, antes de dar una conferencia se tiende descuidadamente sobre un divn y en medio de la estupefaccin de los concurrentes exclama: "el asunto es montono y me siento fatigado''.
Paulatinamente la enfermedad avanza, los enfermos se duermen en sitios
poco a propsito (en una reunin, en un concierto, etc.) y comienzan a despertar la impresin de estupidez y de pasmo, por la dificultad de su percepcin y comprensin y por el alargamiento de sus tiempos de reaccin. Los
enfermos estn distrados, pierden ahora esto, ahora aquello, olvidan las cosas
ms importantes, se extravan en una ciudad en la que viven desde hace aos,
salen de un sitio sin acordarse de para qu entraron en: l, no visten como
deben, no se encuentran bien en su casa, mezclan lastimosamente todas las
fechas de su pasado y pierden asimismo la nocin del tiempo actual. Graves
faltas en el servicio, incomprensibles faltas de consideracin para quienes les
rodean, regalos y propsitos descabellados, atentados contra el pudor o la
moral, fantsticos proyectos o planes delictivos, etc., etc., sirven ahora para
confirmar el profundo trastorno que sufre la personalidad de los enfermos. No
es raro que se les tome por borrachos, debido principalmente a que adems
. de la perturbacin de su juicio se observan en ellos alteraciones del habla, vi. braciones faciales, marcha vacilante y frecuentes lapsus.
De este caracterstico estado del conocimiento derivan asimismo en este
: perodo tpicas olteraciones de la conducta. He conocido a un paraltico que
agredi a varias personas y mat a una de ellas porque haba ledo en una
hoja de un peridico antiguo la comisin de un regicidio. Otro comenz (siendo
reservista movilizado) a pasearse por el borde de la trinchera ms avanzada
<le la lnea de .fuego, sin temor a las balas enemigas, porque tena en el bolsillo "una carta del cielo'' (una especie de talismn). Este mismo enfermo,
cuando fu sacado de all y vi que le quitaban el fusil no se extra de ello ni
opuso resistencia, pues pens ''que ya no lo necesitaban y. que si tuviesen
necesidad de l ya le llamaran". Como nico equipaje cogi su mascarilla
' para los gases asfixiantes. No se presentan en tales casos: ideas contrarias y
los pensamientos que conduciran a otra concepcin de Ia situacin quedan excludos o viven aparte. , '.
.
Por esto: se conoce desde hace tiempo la facilidad con que .los paraliticos
desbarran 'desde .el' principio de su enfermedad y creen en falsas suposiciones,

Perturbaciones

sifilticas

739

Esto se evidencia especialmente cuando, al principio, tratan de excusarse ante

s~1s allegados de algn error o . equivocacin que han. cometido. El empleado
antes citado - que perdi y trastroc sus cosas durante el viaje - <li a su
esposa media docena de explicaciones diversas a su regreso ; cuando sta le hizo
ver las cotradicciones en que haba incurrido se fu a su cuarto, como un
nio cuando est enfadado, y se encerr. en l.
De un modo completamente anlogo se comportan los paralticos en nuestras pruebas de inteligencia. A una misma pregunta son capaces de darle
tres contestaciones diferentes en el transcurso de breves instantes. No se les
. ocurre reflexionar sobre lo que dicen y se encuentran perfectamente satisf echos cuando han dado cualquier contestacin. Un paciente de HocHE, que a
pesar de haber sido comerciante no supo resolver una sencilla cuenta, se ayud
con la contestacin: "el estado de la caja sigue siendo excelente"; un fondista
al cual le arg que antes bien deba contar los gastos de sus huspedes para
presentarles la cuenta, me contest: "esto lo hace mi seora", y un. tercer paciente me elijo que no encontraba delicado darme la contestacin del problema
qt~e le haba planteado "en mi casa''. Enfermos que son incapaces de. decir
' cuntos' son '3 X 3 afirman muy seriamente que no lo han sabido nunca, y
otros que han malgastado todo su dinero niegan en redondo haberlo .hecho,
a pesar de serles suministradas las ms abrumadoras pruebas de su conducta.
Un enfermo de WERNICKE, que se desnud en plena calle, <li por toda explicacin la de que los nios tambin iban desnudos por. ella. Resulta asimismo muy
caracterstico el aire de suficiencia con que los pacientes emprenden la contestacin de las pruebas de inteligencia y preguntan a su mujer (para que les
ayude a. contestar). Esto demuestra asimismo que ni se dan cuenta de su situacin ni reconocen su defecto.
Todo esto resulta. al principio mucho ms llamativo de 10 que Io es, por
ejemplo, la simple d.ebilidad de la memoria de fijacin. Cuando los enfermos
fracasan precozmente en las pruebas de sta no es raro que ello. se deba, simplemente, a la pasividad de su atencin y a su con fosa percepcin, o bien - y
esto coincide generalmente con la perturbacin atentativa - a una perturbacin de la reproduccin.
Cierto es, no obstante, que en estos casos se pierden antes los. recuerdos
nuevos o recientes que los viejos (por regla general), y consiguientemente ello
quiere decir que la memoria de fijacin desaparece antes que la memoria remota. De otra parte.. sabemos tambin que cuando menos los paralticos generales de forma expansiva pueden en determinadas circunstancias aprehender
con bastante correccin los estmulos, y no es raro tampoco que otros . nos
sorprendan con preciosos recuerdos, incluso de- acontecimientos recientes. Mas
esto .no quita para que puedan al propio tiempo suministrar datos falsos de
sucesos antiguos, de los cuales sin duda se acordaran aun bastante bien los
enfermos de psicosis de KoRSSAKOW (con graves defectos de la memoria de
fijacin). Precisamente en este hechb se demuestra que para toda reproduccin
.correcta se necesita la libre 'disponibilidad del contenido representativo, y se
. pone especialmente de manifiesto lo que ya hemos visto que era comn a todas
.las .enfermedades orgnicas del cerebro, a saber: que ocasionalmente pueden
despertarse - a merced del libre juego de las asociaciones - recuerdos que

740

Parte especial

resultan imposibles de ser evocados en la prueba experimental. Anlogamente,

la investigacin sistemtica proporciona distintos resultados, y todo clnico sabe
que los resultados de una prueba de inteligencia, que se encuentran registrados en la historia clnica, no deben de ser comprobados en la sala de conferencias, ante los alumnos. Hoy es posible que los enfermos no sepan la ms
sencilla multiplicacin y en cambio maana sean capaces de resolver intrincados
problemas de clculo. Como es natural, tales reviviscencias bruscas de los residuos de un rico pasado psquico son tanto ms extraordinarias cuanto mayor
era el nivel cultural e intelectual del enfermo en sus tiempos de salud.
Pero precisamente porque el trastorno de la memoria que se observa en
los paralticos generales es debido en gran parte a una alteracin de la reproduccin se comprende que no es posible separarlo netamente ni de la perturbacin de la percepcin y de la capacidad de concentracin ni del sntoma
psquico ms importante: la debilidad del juicio. Si se quiere englobar todo esto
en una frmula general podremos decir nicamente que se encuentran limitadas por todas partes la energa y la frescura y lucidez del espritu. Sobre el
pensamiento se establece un velo que lo envuelve progresivamente, pero al
propio tiempo se pierden todas las condicionesprevias del mismo. Tambin el
paraltico puede, como otros enfermos orgnicos, establecer a veces juicios generales, pero con frecuencia se pierden definitivamente las partes integrantes de
tales pensamientos.
As la debilidad del [uicio se evidencia cada vez ms. Un zapatero compr cuero por valor de varios miles de marcos y se entretuvo luego en cortarlo
en pequeas tiras; un capitn orden a un sargento que matase a dos soldados
porque no le haban contestado lo bastante alto para orlos; un clebre pintor
que haba solicitado permiso de las autoridades de su pueblo para restaurar
unas bellas pinturas antiguas de la iglesia, embadurn las paredes y las ech
a perder por completo. pintando un par de figuras obscenas; por poco si fu
linchado a consecuencia de ello. Tambin resulta tpica en este aspecto la narracin de un hombre muy inteligente, el cual quiso suicidarse y tirarse por la
ventana "porque yo no le daba el alta" ; pero luego abandon la idea por
parecerle demasiado peligrosa, "pues se habra podido romper una pierna".
Por la misma falta de reflexin - es decir, por pensameintos insuficientemente completados - deben- explicarse los conocidos intentos absurdos de
robo ante testigos, mientras que en los atentados a la moral, cuando se efectan con nios, interviene, adems de la debilitacin del juicio, el embotamiento y Ja perversin afectiva. Un paciente de vVERNICKE - dueo de un almacn de modas - haca las ms escabrosas y deshonestas proposiciones libidinosas a las clientes que le gustaban; uno de mis enfermos, director de un
banco, me present, en presencia de su mujer, a su mecangrafa como su
novia; otro orden a las seoritas que tena empleadas en su despacho que se
desnudasen por completo ante l, porque como jefe de ellas era responsable
de su limpieza. Un carnicero calculaba que poda ganar centenares de miles
en poco tiempo suministrando la carne al asilo de Rostock ; . su clculo era exacto
y solamente se haba olvidado de un pequeo detalle : que no poda obtener
la carne gratuitamente. Por un procedimiento anlogo otro paciente lleg a la
conclusin de que con 3.000 marcos de ingreso anual poda ahorrar 10.000

Perturbaciones

sifilticas

741

al ao. Los paralticos actuales acostumbran, en Alemania, a confundir los

valores modernos y antiguos del marco, y as, como se comprende, entran
en confusiones y al final resultan imaginativamente poseedores de fabulosas
fortunas. Otros enfermos dirigen su delirio de grandezas hacia el campo
guerrero y se creen sencillamente ministros de la guerra, mariscales o empera. dores. Tampoco es raro que los paralticos aconsejen al mdico respecto a lo
que tiene que hacer con otros enfermos y le indiquen misteriosos y ultrapotentes remedios capaces de curar todos los males, a condicin de que aqul
les d el alta. Finalmente, existen tambin pacientes que nos aseguran siempre,
durante meses y meses, con la misma estpida candidez y alegra, que dentro
de unas horas vendr su mujer a. buscarlos. En tales casos actan conjuntamente los dficits de la memoria y del juicio.
As se compreride que en definitiva sea extraordinariamente fcil engaa a los paralticos. El mismo traslado al Irenocomio, p. ej. - que tanto
temen los familiares - se realiza casi jugando, con la ayuda de cualquier mentira. Los enfermos no se aperciben de que el carruaje o el tren parten hacia
otra direccin, .no se extraan de la anormal compaa que llevan y cuando
por fin ven a donde se les ha llevado, se dejan contentar rpidamente con un
cigarrillo, con el anuncio de una comida oppara o, simplemente, con un chiste
o una oportunidad que les distraiga.
Como quiera que su espontaneidad de movimientos se encuentra ahora
limitada en todas direcciones, podra temerse en ellos una reaccin agresiva
a esta situacin, mas no es as, al contrario, afirman que se puede pasear
mucho mejor por los jardines que por fuera de la clnica y se sienten bien
en un "ambiente tan agradable", aun cuando ellos se conceptan completamente
sanos y fuertes. Uno <le mis pacientes, un activo comandante que me peda a
diario que le dejsemos salir para no tener que dejar apolillarse en un armario
"su hermosa pelliza", se quedaba no obstante contento sin salir, porque no
poda dejar sin jugar a cartas a un pobre compaero de la clnica. Un profesor
de Universidad, cuyo dficit psquico poda aun ocultarse a la mayora de los
profanos, se dej convencer fcilmente para quedarse internado, porque as
podra desarrollar con mayor comodidad sus extraordinarias aptitudes pictricas. Con anloga facilidad estos pacientes se dejan por desgracia convencer
para emprender descabellados negocios, efectuar perjudiciales casamientos o
realizar incomprensibles prstamos.
De la debilidad del juicio derivan asimismo las frecuentes [ormaciones delirantes de los paralticos. Y a nos hemos ocupado de ellas en la parte general,
al hablar ele las conjabulaciones, de las cuales como es natural solamente se diferencian por su carcter de fijeza. No obstante, a pesar de cuanto se ha dicho
respecto al particular, hemos de afirmar que las verdaderas ideas delirantes,
as como las verdaderas equivocaciones sensoriales (pseudopercepciones) no
tienen por qu presentarse necesariamente en el cuadro ele la parlisis; En algunos enfermos en vez de las clsicas ideas de grandeza nos encontramos solamente con un anormal optimismo y una actitud confiada y alegre del nimo,
completamente pueril. De todos modos ya despierta precozmente la atencin
la sugestibilidad con que los enfermos contestan a nuestras preguntas," as
como la tendencia a las fanfarronadas, que como sabemos es tambin propia

Parte 'especial

742

de los dbiles ~entales. As, p. ej., si se habla de un artista el enfermo dice

que' le conoce ntimamente (a pesar de que apenas si ha tenido ocasin ele
serle presentado alguna vez); si se habla de deportes el paciente nos cuenta que
en su juventud ha realizado toda clase de hazaas deportivas, y que aun ahora
se vera capaz de repetirlas si llegase el caso; si alguien alaba a unos nios el
enfermo comienza a poner por las nubes a los suyos, etc.
Como es natural, tal conducta presupone una situacin afectiva que se
encuentra con la mxima frecuencia en los paraliticos: una euforia que no es
. especficamente paraltica, pero s es .tipicamente orgnica. No es en modo al-

Fig. 65.

Grupo de paralticos

gnno fcil decir cules son las diferencias que separan este caracterstico sentimiento de felicidad del humor fundamental de los manacos, y es posible. que
su riota diferencial haya que buscarla nicamente en la coexistencia de la debilidad del juicio (en los paralticos). Lo cierto es, sin embargo, que esta euforia puede reconocerse siempre, tanto en los enfermos deprimidos como en los
excitados (r} y es asimismo cierto que a ella corresponden las clsicas ideas ~e
grandeza de los paralticos generales. El mismo enfermo, que tanto intelectual
como ticamente, ha descendido hasta los ms bajos peldaos de su nivel, y
que corporalmente se encuentra tambin en un estado lastimoso, se cree en
cambio que nunca ha estado tan fuerte, ni tan sano, ni tan admirado ni tan
(1)

N. del T.-Se sobreentiende

desde el punto de vista motor.

Perturbaciones sifilticas

743

feliz como ahora. Si ha perdido la colocacin se alegra nicamente por el mucho

tiempo libre que ahora le queda; acaba de sufrir un acceso epileptiforme
d
de tener una parlisis y se siente como un' "recin nacido"; su mujer llora por
su enfermedad y el mdico le manda al frenocomio, pues bien: l se encuentra cada vez ms contento y feliz.

Fcilmente se comprende que en tales circunstancias no solamente desaparece toda nocin de la propia enfermedad, sino que ni siquiera se llega a comprender la existe11.cia de los defectos que los dems sealan al enfermo. Este
apenas si recuerda incluso los acontecimientos ms impresionantes de su mal
(como es, p. ej., el primer acceso epilptico), e incluso cuando se encuentra
hipocondraco no relaciona su
tristeza con su verdadero estado, sino con otras sensaciones anormales, de las cuales,
por lo dems, da cada vez una
descripcin diferente. Si se ven
incapaces de solucionar problemas que -tres meses antes
habran planteado a un nio de
IO aos, no por ello se apenan
y toda comprobacin de este.
gnero no determina en ellos
otra reaccin ms que una risa
ms o menos estpida: , '
.Por esto se ha dicho que
las reacciones af ectivas se alteran precoz y grave. mente en los paralticos gene.:
rales. A nuestro entender este
modo de ver el problema es
equivocado; no es posible separar la inteligencia y el sentimiento y por consiguiente lo
Fig. 66. Parlisis
mismo puede decirse , que los
paralticos no tienen ningn :
sentimiento (correctamente centrado) porque no pueden llegar a comprender
los motivos que ordinariamente los determinan, que no llegan a comprender
bien los hechos porque han perdido la capacidad afectiva. Lo nico que nos
interesa desde el punto de vista prctico es que en la parlisis general se
trunca la normal correspondencia entre el motivo y la accin, y que finalmen. te slo son posibles en los enfermos los pensamientos y los sentimientos -ms.
primitivos. El criminal paraltico de que hablamos antes permaneca indiferente
cuando se hablaba de sus vctimas o de su delito, pero en cambio se puso a
llorar como un chiquillo porque a su mujer se le olvido traerle un dulce en
su ltima visita.
As no es de extraar que las emociones aparezcan externamente muy vohibles y superficiales y se -explica tambin que sean extraordinariamente l-,

744

Parte especial

bites en estos enfermos. Con seguridad experimental es posible llevarlos -mediante un adecuado cambio del tema -- de una tranquila euforia a la depresin
o. a la excitacin colrica. Se comportaran. exactamente como si fuesen nios,
de no mediar la circunstancia de que sus emociones son aun ms superficiales
que en stos. Desde este punto de vista el nio se parece ms bien al enfermo
manacodepresivo.
Por los cuadros tpicos de parlisis general sabemos hasta dnde conduce
finalmente la descrita retrogradacin intelectual y anmica (afectiva) del enfermo, cuando ste es capaz de sobrevivir. Todas las excitaciones psquicas superiores y complejas se muestran inefectivas para l y todo lo ms conserva
solamente la nocin de sus ms elementales necesidades orgnicas. El paciente
ya no reconoce a sus familiares y acaba por permanecer completamente estpido e indiferente ante ellos, balbuceando palabras ininteligibles o rechinando
los dientes; precisa mantenerle en posicin en la cama y limpiarlo continuamente, de suerte que es posible que durante esta existencia puramente vegetativa llegue a valerse aun menos que un nio pequeo. En este perodo no
siempre se pueden diferenciar debidamente la demencia y los sntomas neurolgicos ; pero ya mucho antes se han introducido en el cuadro demencial perturbaciones afsicas, agnsticas y aprxicas. Casi no existe un paraltico que en
virtud de stas no se torne ms precozmente torpe. Desaparece por completo
su habilidad manual, no sabe vestirse correctamente, pero es difcil decidir si
ello es debido a un olvido parcial de Jos actos a ejecutar o a la existencia de
una apraxia. Tambin en los estadios ulteriores, la perturbacin de la conducta
se encuentra con frecuencia en las fronteras entre las perturbaciones puramente psquicas y las neurolgicas (aprxicas), del mismo modo como es cuestin de voluntad E:l designar la dificultad de encontrar una palabra como afasia
o como una consecuencia de la alteracin atentiva. Pero lo cierto es que adems
se observan en estos enfermos, como hemos dicho, todos los grados y formas
imaginables de afasia, apraxia y agnoscia.
Aun ms evidentes y alarmantes que estos trastornos, en los cuales se condensa la disminucin de la capacidad funcional nerviosa en algunos aspectos
(correspondiendo a las lesiones enceflicas focales), son las alteraciones corporales de los enfermos, que hacen visible su mal incluso para la persona ms
- profana. La cara se encuentra siempre fra, estpida e inexpresiva, la actitud
se halla relajada y los movimientos se muestran entorpecidos e inseguros y
rgidos . .Finalmente, ya no puede hablarse de la mmica facial ni de los gestos,
y el hbito general traduce no solamente la completa ausencia de vida psquica
sino tambin la debilidad corporal del paraltico.
Tambin aqu prescindo de las perturbaciones neurolgicas, tales como el
temblor de la musculatura. facial, la ataxia, los trastornos articulatorios del
lenguaje, etc., aunque dichos sntomas difcilmente pueden separarse del cuadro
general.
Sntomas corticales, Todava hemos de aadir algunos datos para completar la descripcin del cuadro clnico. Este, como hemos dicho - en la forma
simplemente demencial de la parlisis-, puede dominar toda la sintomatologa
de la enfermedad, aumentando de intensidad y de , extensin a medida que
aqulla avanza; pero a l pueden aadirse toda clase de sntomas (que desde

745

Perturbaciones sifilticas

luego caen en el campo de las formas exgenas de reaccin). Podemos ver

comenzar la parlisis con prdromos "neurastnicos" y observar luego cuadros
nioniacos, melanc licos, hipocondracos y, hasta, paranoicos; tambin se obser-
van estados delirantes y (muy raras veces) alucinosis, excitaciones epileptiformes y epilptica,s y estwp ores de tonalidad catatonicc ; no es rara tampoco
la presencia de un sindrome de KoRSSAK\V (que aqu se .distingue de ordinario
por Ja naturaleza fantstica y, sobre todo, absurda [falta de juicio] de las
confabulaciones); finalmente tambin, es posible observar sntomas psicgenos, de los cuales ya dijimos que se presentan con facilidad en todas las enfermedades orgnicas graves del cerebro. Ya he dicho, en otro aspecto, que he
tenido ocasin de observar con relativa frecuencia cuadros puros de psicosis
carcelaria (en un preso) y un delirio de indulto o perdn (en un presidiario)
al comienzo de la parlisis.
Es difcil saber qu frecuencia tienen estas formas, porque no pueden ser
bien aisladas. J U.NIUS y ARNDT han encontrado los siguientes porcentajes en
sus enfermos:
Hombres
Formas
Formas
Formas
Formas
Formas
Formas

demenciales
expansivas
depresivas
agitadas
mezcladas
inseguras

37'25

Mujeres
40'93

26'73
16'8
7'91

25'88

10'42

9'07

0'87

19'47
4'42
0'22

Hoy puede decirse que estas cifras no poseen ya un gran valor. En general parecen predominar - como luego veremos - las formas demenciales. Mas
tambin los restantes sindromes (que por lo dems se entremezclan ntimamente) se encuentran tan slo unidos (dejando aparte el hecho de que pertenecen todos a las formas reaccionales exgenas) porque adems de los sntomas cardinales de la parlisis presentan una debilidad. psquica manifiesta.
Forma depresiva. Esta debilidad caracteriza, p. ej., en forma bien tpica
las paratimias melanclicas e hipocondracas de los paralticos, que se distinguen
precisamente de las de los manacodepresivos por lo absurdo de las ideas que
las acompaan (y por su ocasional tinte nihilista o de negacin) o, ms Irecuen-.
temente, por su pobreza, pero siempre impera en ellos una falta de trabazn
lgica y una extraordinaria superficialidad afectiva. Los enfermos paralticos,
como algunos esquizofrnicos, pueden hablar de la "petrificacin de sus intestinos'', de la "putrefaccin de sus huesos" y del "cadver de su corazn"
sin emocionarse por ello lo ms mnimo ni sufrir la angustia hipocondraca
que observamos en todos los enfermos melanclicos que no sean, a la vez,
dbiles mentales o dementes. Tambin las ideas de autoacusacin y de indignidad, que se encuentran frecuentemente asociadas a ideas de persecucin o
- ms caracteristicamente aun - a ideas de grandeza, adquieren un grado
elevado de ilogismo y casi nunca se acompaan de un verdadero estado emo-
cional. Ms frecuente es, en cambio, la existencia de una actitud desalentada y
confusa del nimo, que les domina constantemente, o slo de vez en cuando, pudiendo, no obstante, salir momentneamente de ella, con relativa facilidad, ante

746

Parte especial

las excitaciones del mdico o de algn familiar. Uno de mis enfermos, profesor
del Universidad, que durante una remisin se quej, varias semanas seguidas,
de la falta de contenido espiritual de su vida y de la incapacidad intelectual
que. le molestaba, se sinti feliz y radiante cuando le dije que haba realizado
sin dificultad su puncin lumbar. No asoci a este hecho ninguna otra idea y no
obstante bast esto (que en s nada significaba) para llenarle de optimismo y
hacer cambiar su modo de ver. Este mismo paciente se haba atormentado antes
por la idea de que era sifiltico y por consiguiente responsable de su actual enfermedad. Pues bien, tan pronto como su mujer le di ocasin para confesarle
este secreto (obedeciendo a mis instrucciones) y le perdon, desapareci toda
su sintomatologa. melanclica.
Estados manacos. Ms intensamente, y sobre todo con mayor persistencia, que las paratimias melanclicas se adhieren al nimo de los paralticos
generales los estados maniatiformes, conocidos desde antiguo y cuya diferenciacin de la verdadera mana de los sifilticos puede ofrecer dificultades incluso
hoy. Tambin aqui se observa flujo de ideas - que acostumbra a ser muy superficial y acompaarse de reacciones incoherentes - delirio ocupacional y sensacin ntima de bienestar y felicidad, que puede ser difcil de diferenciar externamente (en los casos en que no se halla muy .avanzada la debilidad del
juicio) de la euforia de los manacos. Tambin los actos de los enfermos pueden
recordarnos en tales circunstancias los de los manacos. U no de mis pacientes encarg de una vez diez vestidos, compr - sin tener medios suficientes
para ello - una serie de objetos de valor y los regal en pocas horas. Otro se
fu a un banco, en el cual apenas si tena algn dinero en cuenta corriente y
pretenda que le diesen dos mil millones. Un tercero encarg telegrficamente
un billete de primera clase para Montecarlo, aunque apenas si pudo pagar el
telegrama, etc.

Ms frecuentes son, no obstante, los casos en los que el parentesco con la

mana solamente estriba en que. el enfermo habla mucho y se mueve mucho y
desordenadamente. En vez de la euforia encontramos entonces aquel pasivo sentimiento de felicidad propio de los dbiles mentales (beatitud estpida) o bien
existe simplemente una excitacin motora y verbal, que no se encuentra fundamentada por una euforia verdadera; en vez del flujo de ideas encontramos
un frrago de ideas incoherentes y mutiladas, entre medio de las cuales se destacan algunas ideas de grandeza.
Estados paranoides. Estas formas exaltadas o expansivas no siempre
pueden ser bien diferenciadas de las formas paranoides que vamos a estudiar
ahora. El mismo enfermo que acaba de mostrar una serie de ideas de grandeza se cree ahora, inmediatamente, seguido ; tampoco es raro que alternen
con ellas ideas melanclicas o hipocondracas. Las ideas .rnegalomaniacas son.
desde luego, las que ms se alejan de las fronteras de la normalidad y solamente pueden compararse a veces con las confabulaciones de la demencia
fantstica. El enfermo se cree ser multimillonario, posee minas de carbn, talleres de marmolistera, tiene 420 carruajes y todas las fbricas de Silesia, o
todo el reino; en toda ciudad importante tiene cuando menos mil millones en
cuenta corriente, y en los Estados Unidos le guardan 125 millones de dlaresoro. Es el mayor generalsimo del ejrcito y ha sido quien ha ganado la guerra

Perturbaciones

sifilticas

74 7'

para Alemania, destruyendo a Inglaterra. Construye gigantescos caones capaces de disparar en Breslau y hacer llegar los proyectiles a Amrica. Ha sido
hecho noble y conde; el rey le ha hecho general en jefe y le ha concedido la
cruz del mrito (Pour le Mrite) y "la gran cosa con brillantes que se cuelga
del cuello". Ha descubierto un nuevo modelo de aeroplano y ha dado con l'
la vuelta al mundo; o bien posee un medio secreto para curar .todas las enfermeddes. Es elsalvador del pas y se llama "Rey Guillermo, el 'ltimo". Ha
descubierto que nadie tiene que trabajar despus de los 50 aos. Pronto se casar y dar una gran fiesta, para la cual regalar los trajes a los invitados y
la clnica recibir de l una vajilla ele oro. Una paciente quiere separarse de su
marido "porque no es bastante fino" y casarse con un mdico de la clinica ;
desde entonces le llama esposo y quiere que a ella la llamen "la seora del
mdico". Otra enferma tiene cada minuto cien mil nios hermosos, y una tercera es nada ms que "la madre del mundo". El paciente es Dios o el "superDios", gobierna en la tierra y en el cielo; todo cuanto dice o piensa se realiza
al momento. Todo cuanto toca se convierte en oro, sus excrementos tienen un
valor inapreciable, etc.
Estas ideas aisladas son, por lo dems, muy poco constantes; precisamente
en Jos casos ms graves se recibe la impresin de estar ante un inagotable
cauda] de ideas fantsticas -- producto de. la imaginacin - ms bien que ante
verdaderas concepciones delirantes (producto del conocimiento). Esto queda
comprobado tambin por la gran sugestibilidad que es propia de tales suposiciones. Un enfermo, p. ej., afirma que es muy viejo y que tiene muchos miles
de aos. Entonces - le preguntamos -- debe V d. de haber vivido en tiempos de Jesucristo? Ciertamente, Cristo es l, y l es tambin Csar y Napolen.
Por el mismo .procedimiento el paraltico general llega a creer no solamente
que conoce a todo el rnundo, sino que ha estado en el cielo, en el sol, en la
luna y en las estrellas y en el infierno; cuanto ms absurdas son estas ideas
tanto ms pueril e ingenuamente son expuestas, por regla general. Dios tiene
una larga barba, en el sol todo es de oro, el diablo se parece al doctor, etc. ;
esto es cuanto al enfermo se le ocurre decir para comprobar e ilustrar sus
ideas de grandeza.
As, a medida que avanza el decaimiento corporal y psquico se engendra
el triste cuadro de un enfermo con voz temblorosa, insegura y montona - a.
veces casi balbuciente - con cara inexpresiva y gestos sin fuerza, que afirma
sin embargo las 'mayores monstruosidades y trata de convencernos de su certeza, cayendo - a consecuencia de la pobreza de su fantasa - en ideas de
grotesca estupidez.
En tales casos se mezclan ocasionalmente - como ya hemos dicho - ideas.
igualmente absurdas de persecucin o hipocondracas. El enfermo se encuentra completamente vaco, no tiene intestinos ni cerebro; es inconmensurablemente largo o inauditarnente acortado; su laringe se ha cado al ir de vientre
la. ltima vez ; sus enemigos le han influenciado elctricamente, le han robado
la voz. Tambin la parlisis de la mano le ha sido provocada desde el exterior. Los enfermeros le martirizan todo el da; su crneo ha sido destruido y
nicamente por la rapidez con que en l se curan todas sus heridas es por fo.
que nada se nota ahora de anormal.

748

Parte

especial

Como ejemplo de una tal mezcla de ideas hipocondracas, de persecucin

y de grandeza copiamos a continuacin el siguiente estenogramPaciente C. H., de 41 aos.
I. I. 1922. Al entrar en el cuarto de exploracin dice espontneamente:
"Buenos
das, seor doctor, esta noche he sufrido mucho. Han dejado escapar al vapor Y1 me he
puesto enfermo en el maldito bao. Adems me han colocado veneno en la almohada. Toda
, la clnica ser quemada a las cinco, sin distincin de sanos y enfermos. Si tuviesen medios podran ustedes escaparse an por los hilos del telgrafo. Cuando vean ustedes
una muchacha la toman y la baan, baan, baan. Y o no necesito ningn mdico, pues
tengo mi sistema curativo naturaJ. Necesito agua de Seltz y un termmetro para medcina, mis pensamientos son puros y no estn equivocados.
Tampoco. Quiero tener mi jeringa en la mano y si me pinchan la piel tambin sern
ustedes inoculados. Y o pido solamente que se me diga "Respetable dama" y nada ms.
No quiero llamarme reina. Ahora ya saben ustedes con quien tratan ; ya han recibido ustecles su salario y pueden vestirse; por mi parte no quiero ningn vestido de seda, me
basta con uno de pao y en seguida me marchar con mis caballos. Y ahora el peridico, la
revista y el diario, 12 marcos al mes. Los he prohibido desde hace tiempo, no s, pues,
de donde vienen".
"No quiero contestarles, tienen que ser otras personas. Triganme al alcalde o al
rey. Ya he hablado bastante de cuentas con ustedes. Hoy he ordenado que hiciese mal
tiempo y que los pjaros canten, he hablado con Dios y con Jess. He sangrado tambin y el
agua ha cado durante toda la noche. He deseado tambin que todo lo que hay en esta
casa desaparezca y que todo sea quemado y reducido a sepulcros. Y yo tambin; quiero
estar con mi padre y con mi madre, pues puedo hacer esto a los dems".
"No quiero contestar. Ustedes creen que estoy loca. No, me pueden preguntar como
a Poncio Pilatos. Tampoco mi marido se lo dira".
(Qu clase de casa es sta P).
"Un matadero, la prisin central, asesinos y bandas de ladrones tambin se encuentran
aqu. Gentes completamente locas. Enfermos del sexo. Se avergenza a los hombres y
a las mujeres; a los hombres aun no los he visto. Esta es la clnica de los nervios, la clinica para Jos locos. Y o no quera estar aqu sino en Littau. Me han trado aqu estos estpidos criados. Tena treinta sirvientes en casa; esta noche he sudado cinco veces, me he
quedado sin conocimiento 29 veces y luego me encontraba ciega".
(Est usted enferrna P).
"Antes s, por excesos de bebidas, pero ahora estoy sana ",
(Cunto tiempo hace que est usted aqui P).
"Unos 14 das. Miren lo que me pasa, he tenido un hijo ilegtimo. Ahora ha sido
vendido y el dinero nos rodea a todos y corre por nuestro lado ; qu se creen ustedes, soy
muy rumbosa. Quiero dar mi palacio y mis brazos. Quiero ayudar a todos los enfermos,
pero quiero ser alabada en los peridicos, y tambin quiero ayudar al extranjero. No, no
lo digo, no me lo pregunten. Simplemente, me excita. S cuando hace buen tiempo. Dios
existe. Y solamente una persona de corazn puro puede profetizar esto".
.

Otros enfermos se creen perseguidos por sus vecinos, engaados por su

mujer, oyen estrpito de caf concierto y voces, son tocados por las manos
sucias de los dems. Las enfermeras llevan sus zapatos y sus vestidos; en el
manicomio se encuentran las ventanas, las puertas y el suelo de su casa; su
ojo ha sido cambiado y le han substituido su bello color azul por un gris fesimo.
Su mujer se quiere separar. Vendr un guardia para encerrarle; ser puesto
a pan y agua; todo el mundo le ha robado; Dios y su familia le martirizan sin
descanso; ya no le debe quedar ningn rgano en el cuerpo. Dios le hace muecas y Je afila los dientes. "No puedo decirlo todo; a esto se llama secretos golpes del cielo". "De pronto me veo colocado en un estado especial de atolondramiento y recorre una extraa sensacin todos los nervios de mi cabeza y de

Perturbaciones

sifilticas

749

mi cuerpo, como un rayo que fuese de arriba a abajo. Me quitan las fuerzas
y los jugos y la mdula de mi cuerpo. Tambin por la noche se meten en mi
sueo y me quitan el agua,. Por la calle me han quitado el excremento de los
intestinos. En las piernas me hacen, a veces, un ondulante cosquilleo que me
provoca convulsiones. A mi madre la hacen estornudar varias veces seguidas,.
de dos a seis veces. Hablan continuamente y siempre me insultan. "T eres un
instrumento y un juguete de Dios". El fin de todo ello es hacerme desaparecer
cuanto antes de este mundo. He nacido como un ser brbaro y antediluviano.
Me he de podrir literalmente por la omnipotencia divina. Y si ahora me matase no llegara a. morir a pesar de ello". El mismo enfermo tiene tambin
alucinaciones visuales: "veo sobre m, en el aire, a una mujer sentada con un
vestido negro". "Se llama L. W. de Gohlis y la conozco desde hace tiempo".
"Sobre el suelo veo siempre una pequea forma encorvada, que corre hacia
atrs". "Parece siempre como si fuese a tropezar: se llama avellanuela (Haselnussbrschchen). Alimaas como sta viven en todas las personas, y en el de
usted tambin; son espritus malos". "Se llaman tambin "guardias amaderados", el superior, el dios de las prostitutas (Hurengott) ha tomado por mujer a
mi esposa muerta y le va tan mal con ella como a m".
Pseudopercepciones. Como se desprende de estos ejemplos no es fcil
diferenciar en los paralticos si tienen verdaderas pseudopercepciones o si se
trata simplemente de confabulaciones. En realidad las verdaderas alucinaciones no son - como lo ha demostrado PLAUT - frecuentes. y a }UNIUS y ARNDT
solamente las observaron en el 17 por 100 de hombres paralticos y en un 27
por roo de mujeres; entre los 177 hombres paralticos generales que sufran
alucinaciones haba 54 que eran antiguos bebedores, y entre las 121 mujeres
correspondientes slo nueve haban hecho abuso del alcohol. BERSTEINER y
_K.RAEPELIN coinciden en fijar en un IO por IOO la frecuencia de las alucinaciones, mientras que J AHRMAERKER afirma que las verdaderas alucinaciones slo
se presentan en los paralticos generales que son tambin alcohlicos. Anlogos
son los datos de PLAUT, el cual se ha limitado a la comprobacin de "pseudopercepciones acsticas bien acusadas, con perfecta claridad de la consciencia" :
entre 715 casos, descontando cuatro errores diagnsticos y tres alcohlicos, se
encontraron nicamente tres enfermos cuyas pseudopercepciones acsticas podan ser referidas solamente a la parlisis general.
Resulta difcil saber si son ms frecuentes las sensaciones y las visiones ;
en stas es ms difcil demostrar el carcter alucinatorio que en las pseudopercepciones acsticas. Seguramente las que son ms frecuentes son las ilusiones visuales. De todos modos, incluso en este terreno las alteraciones secundarias del juicio de realidad son ms frecuentes que las deformaciones.
primarias de los datos sensoriales.
Cuadros esquizofrnicos. Cuando se presentan verdaderas alucinaciones.
recuerdan muchas veces por su conformacin las epilpticas y las esquizofrnicas. Mas tambin, como puede deducirse del ejemplo antes transcrito (con
sus neologismos) los cuadros paralticos de tinte paranoide pueden ofrecer
una sorprendente analoga con ciertos estados esquizofrnicos.
En realidad, el concepto de la esquizofrenia comienza a estar tan difundido que no debemos extraarnos si todas las perturbaciones psquicas pueden ser

750

Parte

especial

puestas en relacin con l. Que los paralticos generales. hablan disgregada e

. incoherentemente, que sus sentimientos no son normales y que dan muestras de
-poseer ideas delirantes sin que ajusten su conducta a las mismas, son hechos
que se conocan incluso antes de crearse el concepto de la demencia precoz.
'Si ahora queremos suponer que no solamente las formas. paranoideas .sino que
todos los cuadros psicticos de la parlisis general corresponden a los de la
esquizofrenia, ello no significar gran cosa ms sino que tanto los paralticos
_como los esquizofrnicos son enfermos mentales.
Nadie discute, desde luego, que al principio de la parlisis general, si ei
examen serolgico . no resulta decisivo, pueden existir ocasionales dificultades
-para el diagnstico, motivadas por las relaciones que acabamos de exponer.
-Excepcionalmente puede ocurrir tambin que un esquizofrnico tpico adquiera
una parlisis general, y por mi parte he tenido ocasin de observar en Rostock
-un indudable caso de este gnero. En cuanto a la apreciacin de si el mayor
desarrollo de los fenmenos de disgregacin mental en un paraltico general
es debido, o no, a la presencia de una constitucin esquizoide, depende de la
-concepcin fundamental que tengamos acerca de la significacin general del
sndrome esquizofrnico, y de la esquizoidia en particular.
.
Cuando BLEULER trata de explicar los sntomas catatnicos que a veces se
-observan en el curso de la parlisis general, mediante una combinacin de
-esta enfermedad con una. disposicin individual esquizofrnica o parafrnica,
no hemos de olvidar que el propio autor tiende a demostrar la existencia de
-una raiz de esquizoidia en todas las personas. De todos modos, sera posible
que no solamente las tonalidades esquizofrnicas sino las manacas, melanclicas o paranoideas de un cuadro de parlisis general fuesen determinadas, en
-ltimo extremo, por la personalidad prepsictica del enfermo.
Desde que sabemos que tambin el prototipo de las formas exgenas de
, .rcaccin - la psicosis sintomtica de las enfermedades infecciosas - depende
de la especial predisposicin hereditaria del paciente, es evidente que no podemos discutir la existencia de una tal posibilidad. Pero en realidad sta no
ha sido demostrada hasta la fecha; lo mismo podra pensarse que la mayor
O menor tonalidad esquizofrnica de una psicosis paraltica depende de particularidades de distribucin (localizacin) y grado (intensidad) delproceso antomopatolgico de la parlisis general.
Sndrome catatnico. Precisamente en confirmacin de esta segunda hiptesis hay que decir que JAKOB, basndose en pacientes y minuciosas investigaciones clnicas y anatmicas, ha afirmado que los sntomas catatnicos de
la parlisis general se observan preferentemente en las formas de .evolucin
ms lenta (y que presuponen por consiguiente una menor intensidad Iesional de
]as alteraciones paralticas enceflicas). Las experiencias realizadasen mi. clnica (de Breslau) por H.AFNER, han aportado una confirmacin .bien poco demostrativa de este hecho. En efecto; tan,ibin hemos visto. sntomas .catatnicos
en casos de intensa y extensa destrucci~. del tejido enceflico,
ocasional-mente se han presentado tambin incluso despus de los ictus paralticos.
A decir verdad, los sntomas catatnicos (cuya presentacin en la parlisis
.general Iu sealada ya en 1885 por KNECHT y ha sido recientemente com-

Perturbaciones -sifiliticas

751

probada por P. ScHROEDER) presentan en esta enfermedad la misma multiformidad que exhiben. en los casos verdaderos de esquizof renia.
:,,: ,_.
. Especialmente en los estados finales ha visto predominar 1--IA.FNER sr'dt'<;>_;
mes .hiperquinticos (verbigeracin, estereotipias, ecolalia y ecopraxia). En una
parte de los casos los fenmenos de perseverancia recordaban extraordinariamente ciertos estados que se observan en los nios. En un segundo grupo, especialmente visible en los perodos iniciales, pero capaz de persistir .en toda Ia
evolucin de la parlisis general, predominaban los fenmenos d negativismo
En 'cinco casos (de los seis . de esta serie) se encontraba asociada una hipo o
aquinesia, Dos veces se presentaron en cambio fenmenos hiperquinticos
(verbigeracin y estereotipias). En alguna ocasin el negativismo adquiri 'la
forma, un tanto ms delicada, de las para-respuestas. Finalmente, en otro
grupo, se entremezclaban y alternaban los sntomas aquinticos y los hiperquinticos. Resulta caracterstico que la verdadera flexibilidad crea no ha sido
observada nunca, y la pseudoflexibilidad 1o ha sido solamente en un caso.
Mientras que estos sntomas catatnicos son capaces de ocupar durante
largo tiempo el primer plano en el cuadro clnico (recuerdo, p. ej., un caso. observado en la clnica de Freiburg, en el cual durante un ao present' un
1ocico catatnico tpico y un negativismc --'- que. incluso haca imposible la exploracin de los reflejos- hasta que Un inesperado ictus paraltico produjo su
muerte y permiti establecer el diagnstico), existen ocasiones en las que solamente se presentan de un modo pasajero y por accesos ... Vamos a exponer
ejemplos de ambos casos, que ya han sido, por lo dems, descritos por HAFNER
Ejemplo

1:

Enrique, R. Ayudante de montador. Nacido el ro-XII-1879. Ingresado el r3-III-r9i3.

Datos de la hermana: Familia O. B. Desarrollo normal. Buen discpulo. Durante la
juventud dolores lumbares persistentes. Viaj luego durante cuatro aos por el mar, como
'ayudante de cocina. En China tuvo una infeccin gonoccica. Se cas en 1906 y tuvo dos
nios ; ningn aborto. Despus de casado trabaj primero como tramoyista, despus como
alquilador de coches, pero le fu mal el negocio; ms tarde realiz trabajos de mampostera y finalmente fu guardaagujas en una estacin <le poca importancia. En la primavera
de 1912 comenz a sentir fatiga y ganas de dormir, dificultad en el habla; el paciente se
volvi callado y solamente se animaba por las noches, empez a realizar . compras innecesarias y se volvi olvidadizo. Desde hace aos se queja de cefalalgias y dolores en las
piemas. Hace cuatro semanas que ha tenido algunos ligeros ataques afsicos. Se irrita ligeramente cuando se le contradice.
Estado actual: Bien orientado. Contesta corr~ctamente acerca . de los datos ms importantes de su personalidad y de su vida anterior. En 1903 tuvo una blenorragia que trat
al regreso de su viaje martimo (con inyecciones uretrales). Desde hace aos se siente nervioso ; nos informa de sus ataques de prdida del habla. No pierde el conocimiento durante ellos. Desde hace medio ao solamente puede hablar con dificultad, pero cree que
~Ilo es debido a defectos dentarios; ha perdido la memoria. Se queja de dolores en la
frente y de pinchazos en las piernas. La capacidad de fijacin de estmulos no se encuentra seriamente perturbada. Comete faltas de atencin al sumar. Se nota un dficit lde sus
conocimientos escolares. Con escassima crtica, se deja convencer de hechos absurdos.
Somiicamenie : aparece bastante bien nutrido. La pupila derecha est algo ms dilatada que la izquierda (anisocoria). Buena reaccin a la luz y a la convergencia. La. Ien-.
gua se mueve con torpeza; posiblemente aun ms evidente a causa de la -exploracin. El
facial inferior del lado derecho est ligeramente peor que el izquierdo. Reflejos rotuliano
y aquileo muy violentos. Ligera hipotonia de las piernas, mal evidenciada.
Psquicamente: a pesar de un completo sentimiento de enfermedad y de sus mltiples

752

Parte especial

quejas el paciente no exhibe la adecuada reaccin emocionaf-Presenta un aspecto indolente

y estpido, riendo por el menor motivo. El habla se muestra pegajosa y con tropezones
silbicos; la escritura es atxica e irregular; olvida palabras importantes y repite eh
cambio otras. En la sala est levantado y se interesa por todo, a todo el mundo habla ,Y
le cuenta cuanto tiempo lleva en el frenocomio, le habla de sus viajes martimos, etc,
15 de marzo. Datos de la puncin lumbar: 41 linfocitos; 3'7 de albmina, opalescencia con el NoNNE, vVASSERMANN positivo. Tras la puncin ligero desvanecimiento y por la
noche vmitos.
I7' de marzo. Charla sin descanso, diciendo vaciedades.
25 de marzo. En los ltimos das se muestra muy excitado y se mueve continuamente
alrededor del cuarto. - Hioscina. Hoy al medioda estallan en l, bruscamente, ideas de
grandeza; es director de una sociedad industrial y ha conseguido ms de 30.000 millones
de beneficio para sta. Con el dinero ganado quiere comprar granjas en Amrica; todo esto
lo cuenta en forma absurda y dando'' muestras evidentes de una anormal euforia.
4 de abril. Excitacin manaca persistente, actitud alegre, necesidad de hablar y de
moverse. Ningn sentimiento de enfermedad. Sucesin desordenada de ideas de grandeza
tan fantsticas como absurdas. Prueba: "Soy Rey y Reina, Papa y Jefe de todos los
pueblos, Dios, Padre, Hijo y Espritu Santo. Djeme levantar en seguida, seor doctor, le
regalar un; digo no, 100 automviles, nos iremos a Hamburgo y all encontraremos 100.000
millares de. millones, de los cuales le dar roo. 100.000 demcratas socialistas sern azotados en el estercolero real. Con roo millares de millones de botellas de los ms delicados
licores franceses .agasajar a todos los habitantes de la tierra. Regalar roo.ooo diamantes
y rubes brillantes para la corona .. etc,".
El sueo nicamente se consigue con hioscina, A pesar de una abundante ingestin
de alimentos pierde peso. A veces se muestra sucio.
,
14 de abril. La hiperquinesia, que hasta ahora se haba manifestado de un modo desordenado, toma ahora una forma estereotipada. Duerme durante horas y aun durante das
en la misma posicin estereotipada, con los brazos sobre la colcha, o bien se entretiene
en sentarse y dejarse caer sobre la almohada continuamente. A esto se acompaan violentas gesticulaciones; o permanece durante horas con los ojos cerrados; Solamente interrumpe sus movimientos. durante la visita, para dar la mano cordialmente, y vuelve a comenzar. Acostumbra a repetir de un modo montono sus ideas de grandeza, pero a veces
se le ve tambin callado. Actitud afectiva eufrica. Persiste la prdida continuada del peso.
20 de abril. Persisten las estereotipias
cinsicas. Ideas de grandeza cada vez ms
numerosas y absurdas. Forunculosis ..
24 de mayo. Lloriquea, se excita entretanto, insulta y llora; por .la noche rompe los
cuadros de la pared.
28 de mayo. Ligero ataque afsico, con sacudidas musculares .en la cara.
I de junio. Se encuentra tendido y rgido sobre la cama en una actitud especial;
tiene cogidas las sbanas de la cama con las manos (por sus puntas) como si fuesen las
riendas de un .caballo, y por el otro extremo las sujeta con sus pies contra el tablero 1nferior de la cama; a todo esto no deja de. mover. enrgica y desordenadamente
la cabeza,
levantar y arquear el tronco, etc. Unos momentos se muestra angustiado y lloroso. otros
excitado y colrico.
I4 de junio. Mutismo completo. Mira estpidamente al mdico. Da muestras de
miedo cuando alguien se acerca a la cama. Se opone enrgicamente a todo cuanto quiera
hacrsele. Por la noche muy intranquilo.
22 de junio .. Slo por excepcin reacciona
a los estmulos. Completamente inactivo
pero recalcitrante; se quita los vendajes.
30 de junio. Muerte.
Seccin del cerebro: Calota craneal bastante gruesa. Diploe completamente osificado.
Dura lisa, no adherida al crneo. Al incindirla se escapa una buena cantidad de lquido.
Peso del encfalo: I .340 gramos.
.
La pa se encuentra ligeramente enturbiada en sus dos tercios anteriores, sobre todo
a nivel de los surcos vasculares. Debe notarse una dilatacin de stos y un adelgazamiento
de los gyrus a nivel de las circunvoluciones centrales. Los vasos de la base se muestran
finos. La pa aparece algo engrosada entre los tractus pticos, por ello la fosa silviana se

Perturbaciones

sifilticas

753

halla bastante adherida. Los ventrculos estn algo dilatados. Evidentes granulaciones en el
suelo del cuarto ventrculo, y seales de las mismas en la parte anterior de -los ventrculos
laterales.

Ejeniplo

2:

Conrado B., nacido el 6-XI-1882. Cartero rural. Nunca ha estado enfermo y aparentemente supone no haber tenido nunca lues. Ningn aborto de la mujer. En cambio se le
han muerto dos hijos en las primeras semanas de la vida, a consecuencia de ataques.
Desde el 3-5-1919 est rebajado del servicio.
Ingresa el 25-5-1919. (Est sano o enfermo?). Enfermo. - (Tiene molestias?) No,
estoy completamente bien. - (Por qu dijo, pues, que est enfermo?) Porque lo ha dicho
el mdico. - Memoria mal, habla algo entorpecida ; desde hace tres semanas tiene incontinencia nocturna de la orina. Incapaz de repetir nmeros de seis cifras. Se equivoca en
las substracciones. Conserva en cambio !os conocimientos escolares. (Meses del ao)
(al
revs) se deja el de abril.
Somticamente : tensin arterial 145 mm. de Hg.
Pupilas intensamente dilatadas, la izquierda ms que la derecha; rigidez pupilar absoluta. Catarata en el lado izquierdo; estrabismo. Ligera ptosis bilateral. Desviacin del
pliegue nasogeniano izquierdo. El facial inferior derecho se encuentra mejor; la lengua se
desva imperceptiblemente
hacia la izquierda. Habla . torpe, con tropezones y arrastres.
Fuertes movimientos asociados (sincinesias) y fibrilares de la cara. Escritura algo insegura; se equivoca y suprime letras y palabras. Hipotona de las piernas ; ausencia de los
reflejos patelar y aquleo. Ataxia, marcha insegura. Romberg muy marcado. Intensa perturbacin de la nocin de posicin. Wassermann dudoso en la sangre y positivo en el lquido.
72 linfocitos por milmetro cbico; tres gradaciones de albmina, opalescencia con el

NoNNE.

Psiquicamente : Se conserva la orientacin. Aspecto demencial y eufrico; re mucho

y no tiene la ms pequea idea de la importancia de su enfermedad.
El 10 de junio de 1919 se marcha a su casa, despus de haber permanecido tranquilo y correcto en la clnica, sin ms trastorno aparente que la euforia.
Reingresa el 25 de noviembre. Externamente tranquilo; es colocado en un cuarto aislado; al poco tiempo hace un intento de suicidio. Da la culpa de ello a un disgusto tenido
con su esposa hace seis semanas. Se ha causado dos heridas superficiales en ambas muecas. En virtud de ello es trasladado a la seccin de observacin.
26-XI. Por la maana se encuentra con los ojos cerrados y la cabeza echada hacia
atrs, sin moverse ni contestar a las excitaciones. Cuando se le pregunta por qu permanece inmvil y silencioso, contesta : . debo morir" ; a los pocos segundos rechina los dientes; invitado a no hacerlo contesta que no puede "porque le viene desde dentro". Opone una
enrgica resistencia a las tentativas de movilizacin. Por la tarde le ha pasado este estado. Preguntado nuevamente acerca de su conducta matutina afirma que le fu impuesta
"desde dentro".
28-XI. Por la tarde acinesia y negativismo pasajeros.
12-XII. En la exploracin se demuestra que el paciente sufre una gran dificultad de
comprensin; no se da cuenta de las contradicciones ni sabe cuanto tiempo lleva en el frenocomio; al llamarle la atencin sobre sus errores no trata de rectificarlos. Se equivoca
incluso en cuestiones sencillas. (Cmo se llama su enfermero?).
Se conserva la orientacin espacial, pero sin comprensin de su situacin personal.
Desor ientacin temporal. El estado somtico permanece igual.
14-XII. Aparecen bruscamente lceras por decbito en el sacro. Se le mantiene
suspendido en el bao.
20-XII. Buena tendencia a la curacin de las lceras por decbito. En cambio progresa por momentos la decadencia corporal y psquica. La disartria aumenta velozmente.
Desde hace unos das presenta ya un aspecto caquctico en el bao ; en la cama se recobra
rpidamente. Por la tarde sufre un ictus paraltico; est atontado, pero no obstante comprende algo. En cambio musita palabras ininteligibles. Respiracin profunda; pulso deficiente. Temperatura 40. Aceite alcanforado.

21-XII. Carfologia nocturna. No obstante se. levanta para ir al retrete. El pulso se

754

Parte especial

reanima y el habla se ha vuelto a hacer comprensible. Todava tiene ligeras sacudidas musculares en la man derecha (de origen cortical).

22-XII. Otra vez presenta mal aspecto. Temblor irregular en Ios movimientos de
la mano derecha.
23-VII-1919. Muerte.
Seccin, enceflica: peso del encfalo, I.255 gramos. Crneo algo eburneizaclo. Dura
ligeramente engrosada, pero sin adherencias, lisa. Vasos ele la base ele paredes delgadas y
sin depsitos. Las meninges blandas se encuentran masivamente hiperemiadas; en el territorio de la primera circunvolucin central se observa un: ligero enturbiamiento, sobre
todo marcado a lo largo de los vasos. Macroscpicarnente no se denota ninguna atrofia enceflica y quizs se encuentran algo reducidas las circunvoluciones 'centrales. El ventrculo est un poco dilatado. El epnclimo se muestra liso; no se perciben alteraciones
macrpsicas.

.Sntomas corporales
Ninguno de los sntomas psquicos de la parlisis general es tn caracterstico que pueda permitir por s mismo establecer el diagnstico; ste se basar siempre en la impresin de conjunto. Incluso en la demencia paraltica
el dato decisivo lo constituye siempre la impresion global de debilitacin del espritu., que se encuentra indisolublemente ligada a un cierto atontamiento y que
no slo se debe al dficit intelectual, sino que tambin es provocada por la
alteracin peculiar de la afectividad. Todos los signos aislados, tales como la
perturbacin de la atencin, Ja falta de capacidad de concentracin, la influenciabilidad del humor, del pensamiento y de la conducta, la inseguridad en la
valoracin del tiempo (prdida del "reloj interno", segn dice HocHE), la
uniformidad de ciertas formas delirantes, las alteraciones especficas de la
capacidad de fijacin de estmulos y de la memoria, pueden desde luego entresacarse del cuadro general de la enfermedad en la mayora de los casos, pero
se presentan tambin en otras psicosis orgnicas.
Incluso el curso (v. ms adelante) no siempre puede ayudarnos para establecer el verdadero diagnstico. Ciertamente, todo trastorno mental que se observa por vez primera en personas cuya edad oscila entre 30 y 55 aos, debe
despertar la sospecha de una parlisis general. Precisamente estos aos, que son
los ms castigados por la parlisis (a consecuencia de las relaciones temporales con la sfilis), son, en cambio, los que acostumbran a ser ms respetados
por las restantes psicosis. A pesar de ello el diagnstico de la parlisis general
ofrecera aun dificultades - hasta para el especialista - si no se contase con
la ayuda que supone la comprobacin de los signos corporales, neuroloqicos y
serolqicos de la enfermedad.
Vamos, pues, a ocuparnos ahora ele las perturbaciones corporales, teniendo en cuenta, desde luego, que no faltan nunca, porque la parlisis constituye una enfermedad de todo el sistema nervioso, que ataca, claro es, con
preferencia a ciertas partes del mismo, pero que se caracteriza en realidad
por la multiformidad de sus sntomas.

Perturbaciones sifilticas

755

Pupilas
Pupilas. Antes de la introducci~1 de los mtodos serolgicos de examen
y de la puncin lumbar, ofrecan el mximo valor para el diagnstico de la parlisis general las alteraciones oculares, y en particular las de la pupila. Segn
M1GNOT, ScHRAMEK y PARROT, las alteraciones pupilares faltan solamente en:
el 6 por 100 de los casos; mas no todas tienen el mismo valor. En realidad
las que ofrecen una verdadera significacin diagnstica, tanto aqu como en
la tabes, son las que conducen a la rigidez pupilar refleja a la luz; en efecto,
en la. inmensa mayora de los casos Ja comprobacin de este signo de RoBERTSOiN
permite establecer el diagnstico de una sfilis nerviosa y si coexisten alteraciones mentales- hace ms probable el diagnstico de una parlisis general.
Por mi parle, despus de haber examinado millares de pupilas, puedo decir que
la verdadera rigidez pupilar refleja a la luz solamente la he encontrado en la
tabes,en la parlisis general o en la sfilis cerebral, y a la misma conclusin
ha llegado v~ ElLER, basndose en numerosas investigaciones. Incluso es raro
que se presente este sntoma en la simple sfilis cerebral (no paraltica); la
prueba (no siempre fcil) de su presentacin solamente se encuentra asegurada porque en. algunos casos ha podido suprimirse con una sencilla cura mercurial. Adems, teniendo en cuenta las investigaciones de N ONNE, hemos de
contar con la posibilidad de que el signo de ARGYLL-ROBERTSON se presente
-- en casos excepcionales -- en alcohlicos no luticos (1). Y tambin dijimos, en la parte general, que es posible observar una pasajera perturbacin
de los movimientos pupilares en algunos casos de alcoholismo crnico.
Ahora bien, la rigidez pupilar no siempre existe persisientemente en los
paralticos y por consiguiente resulta errneo discutir a veces el diagnstico
porque sta falta. Vamos a ver en qu proporcin se encuentra dicho sntoma en los paralticos generales y si existen o no, en este aspecto, diferencias
con la tabes o con la sfilis cerebral.
En cuanto hace referencia a la primera parte de la pregunta, las recientes
investigaciones diferencian enrgicamente la rigidez pupilar absoluta y la
r igidez pupilar refleja, es decir, que toman en consideracin la conducta de
.la reaccin de convergencia. Si se cuentan en junto todas las pupilas que no
reaccionan a la 1 uz -- o que lo hacen mal - tanto si se estrechan a converger como si no, obtenemos un 45,5 por roo para la rigidez pupilar absoluta,
un. 41,5 por roo para la reaccin perezosa a la luz, y un 13 por roo de reacciones normales.
Por el contrario, si separamos los casos de rigidez pupilar absoluta de
los de rigidez refteja (o perezosa); encontraremos . un 58 por roo de casos de
(r) La demostracin exacta de esto no
posible que se cure la lues y persista la rigidez
rigidez pupilar refleja observada en un caso de
cienes serolgicas clsicas resultaron negativas.
Tomo 137).

se puede conseguir, a mi juicio, porque es

pupilar. El mismo N oNNE ha descrito una
sfilis hereditar ia en el cual las cuatro reac(Sfilis y sistema nervioso. Tercera edicin.

756

Parte especial

rigidez refleja o pereza pupilar, un 29 por 100 de parlisis del esfnter o

paresia y un I 3 por 100 de reacciones normales.
Con el mejoramiento de los mtodos de exploracin se ha hecho ms rara
de observar tanto la absoluta falta como la completa integridad del reflejo.
Con la prueba ordinaria (a la luz del da) se obtiene la reaccin pupilar a
la luz en un 26 por 100 de los casos (o sea, en ms de una cuarta parte).
Como se comprende, estas proporciones varan notablemente segn que
exploremos al enfermo en los comienzos de su mal o en las cercanas de su
muerte. Si prescindimos de las excepciones, en las que la muerte se presenta
ocasionalmente (por una pneumonia, p. ej.) o como consecuencia de un ictus
paraltico precoz, puede decirse que casi Iodos los paralticos presentan al final;
de su vida una rigidez pupilar.
Por el contraro, si exploramos en nuestra consulta particular o en fa
policlnica los casos iniciales, veremos que el reflejo a la luz se encuentra
perturbado nicamente en el 40 por roo de los casos.
La rigidez absoluta no es por .esto tan significativa corno la presencia del
signo de RoBERTSON, toda vez que puede presentarse tambin en otras enfermedades (tal como la demencia senil, sfilis cerebral, alcoholismo, esclerosis:
mltiple). Adems esta rigidez absoluta se presenta en la mitad menos de los
casos de parlisis general que exhiben una rigidez refleja, aunque _de todos
modos es algo ms frecuente en la parlisis general (29 por 100) que en la
tabes (16 por roo). En ambos casos es un sntoma parcial de una oftalmoplejia completa interna, y se encuentra por consiguiente ligada a una parlisis.
de la acomodacin.
Son muy frecuentes en la parlisis general las alteraciones de la f arma
pupilar y la miosis; ms comunes 'son todava las diferencias pupilares (anisocoria); slo hay que advertir que este sntoma - si no est muy desarrollado no tiene precisamente un valor especial, porque es capaz de presentarse en
muchas otras enfermedades orgnicas y, en raros casos, hasta en personas:
sanas.
Vamos a ver ahora, solamente para comparar, las perturbaciones pupi"lares de la tabes y de la sfilis cerebral.
El hecho de que el reblandecimiento cerebral puede incluir completamente en s el cuadro de una esclerosis atrfica medular hace comprensible la posibilidad de que la parlisis general y la tabes se comporten semejantemente en
este aspecto. La nica diferencia en realidad es la de que en la parlisis general es algo ms. frecuente la rigidez pupilar absoluta que en la tabes, y en
cambio lo es algo menos que en sta la miosis. Otro es el caso en la sfilis
cerebral: por excepcin pueden observarse tambin en sta todas las perturbaciones de la inervacin del iris que se consideran caractersticas de la parlisisy de la tabes. Pero si preguntamos con qu probabilidad habla en favor de la
parlisis o de la sfilis este o aquel sntoma, podremos echar mano de otra
serie de sntomas morbosos, gracias a los cuales parecen hacerse ms f cilrnente subsanables las dificultades del diagnstico . diferencial.
Ya hemos visto que la riqide pupilar pura a la luz slo por excepciru
se observa en la sfilis cerebral. Por esto precisamente resulta en realidad incmodo este hecho; si simultneamente se presentan perturbaciones psquicas de

Perturbaciones

757

sifilticas

cualquier gnero (aun cuando aparezcan nicamente como neurastnicas) y si

las reacciones serolgicas no son del todo negativas, apenas si podr excluirse
durante largo tiempo la posibilidad de la parlisis. Por lo dems, el hecho de

'

.''.>":::.;.:><~

Fig. 67.

Fig. 68.

r. Alteracin

de los cordones

laterales

2. Alteracin
de los cordones posteriores.
Lesiones medulares en la parlisis

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-:'.:_l''~
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..:..;_\_;
...
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-

758

Parte especial

que en casos excepcionales la sangre y el lquido cfalorraqudeo se comporten normalmente, no prueba otra cosa ms sino que una sfilis cerebral ya
"curada puede dejar nicamente como secuela un signo de RoBERTSON.
Tambin la rigidez absoha - si no se encuentra afecto el msculo ciliar significa, en los casos de duda, una mayor probabilidad de que existan una
parlisis general o una tabes que una sfilis cerebral. En cambio, si se encuentran paralizados ambos msculos internos oculares, es decir, si existe una
of talmoplejia interna, se hace muy poco verosmil la existencia de una parlisis
general, pues cuando dicho sntoma se presenta unilateralmente, habla en favor de la sfilis cerebral, y si es bilateral indica la existencia de otras af ecciones no sifilticas ( r ).
Resumiendo diremos por tanto que todos los trastornos de inervacin del
iris (con excepcin de la oftalmoplejia interna) se presentan ms raramente
en la sfilis cerebral que en la tabes y en la parlisis. En cambio las parlisis
de la musculatura extrnseca ocular se comportan inversamente (tanto si existe una parlisis aislada como si se trata de una paresia del motor ocular
comn, o de una oftalmoplejia total). En la parlisis y en la tabes tales parlisis son relativamente raras o pasajeras (en comparacin con la sfilis cerebral); segn RAECKE se presentan en el 18,2 por roo. De un modo persistente
slo se observa con una cierta frecuencia la parlisis aislada del msculo elevador del prpado (en la ta bes en el 3- r 9 por roo de los casos).
En cambio en la lues cerebral la rigidez refleja, cuando se presenta, se
encuentra casi siempre asociada con la parlisis ele algn msculo externo
del ojo (UTHOFF), y con frecuencia la perturbacin pupilar - rigidez refleja,
parlisis del iris, of talmoplejia interna - constituye solamente el principio de
una paresia complicada o completa del motor ocular comn. Por consiguiente,
si se presentan en cualquier perodo de la rigidez refleja, o absoluta, una ptosis
pasajera o persistente, una oftalmoplejia externa o una paresia del abductor
(stas son las parlisis ms frecuentes de los msculos oculares), ello habla ms
bien en favor de la sfilis cerebral que de la parlisis. Todava es ms significativo en favor de aqulla el que exista nmicamente una parlisis de los
msculos oculares externos, conservndose en cambio la reaccin a la luz.

Sntomas espinales
Respecto a los restantes signos neurolgicos morbosos de la parlisis debemos recordar que las afecciones medulares capaces de provocar sntomas cl
nicos evidentes acostumbran a encontrarse en los cordones posteriores, o en el
haz piramidal lateral (cruzado), o en ambos sistemas de fibras a la vez. El
antiguo prejuicio de que la ausencia del reflejo patelar es un sntoma de gran
valor para el diagnstico de la parlisis general, es por consiguiente errneo.
(1) Dei hecho de que la parlisis de los msculos internos del ojo constituye un
sntoma de sfilis cerebral, pero no de parlisis o de tabes, no se debe deducir que estas
enfermedades no puedan presentarse ulteriormente ; al contrario, segn las observaciones
de NoNNE. esto es lo que sucede generalmente. Por lo dems, la parlisis pura de los esfnteres y la rigidez refleja a la luz, pueden preceder a la parlisis general incluso hasta
quince aos.

Perturbaciones sifilticas

759

Si admitimos que estas tres modalidades de localizacin lesional (acabadas de

citar) son igualmente frecuentes, ocurrira que considerando el con junto de los
casos el reflejo patelar faltara en el doble nmero de los en que se encontrara
exagerado; porque, como se comprende, la interrupcin del arco reflejo hace
desaparecer tambin el reflejo patelar aun en los casos en que la afeccin de
los fascculos piramidales laterales conducira, por s sola, a la exageracin
del mismo (de antemano o a posteriori (r ). En realidad, no obstante, los reflejos desaparecen nicamente en una determinada localizacin de la degeneracin de los cordones posteriores, mientras que toda afeccin de los cordones
laterales por encima de la mdula lumbar conduce a su exageracin.

Fig. 69.

3. Alteracin compleja ele los sistemas <le fibras medulares.

Lesiones medulares en la parlisis

Por esto predominan, sobre todo al comienzo, en la parlisis los casos con
exageracin de los reflejos tendinosos. JuNIUS y ARNDT han comprobado sta
en el 63 por roo de las mujeres y en el 54 por roo de los hombres afectos de
parlisis general, mientras que en el 52 y el 29 por roo (respectivamente) se
encontraba abolido dicho reflejo, y en el 12 y 16,3 por roo era normal.
En el curso ulterior de la enfermedad se desplazan estas cifras a favor
del signo de VVESTPHAL (es decir, de la ausencia del reflejo); debido a que entonces se encuentran extensas destrucciones en ambas vas, pero sobre todo en
los cordones posteriores.
(I) Ciertamente, slo por excepcin se observa que los reflejos reaparecen en la
parlisis general cuando se afecta la va piramidal. En estos casos la va refleja no se encontraba completamente interrumpida. sino solamente obstaculizada.

760

Parte especial

Por lo dems, para estos sntomas espinales se aplica - aun en mayor

medida - lo que hemos dicho acerca de las alteraciones pupilares; como que la
parlisis no es una enfermedad tan bien sistematizada como la tabes, p. ej., se
comprende que sus sntomas neurolgicos no se presentan tampoco de un
modo tan constante y puro como en sta. Naturalmente, prescindimos de los
casos en que Ja tabes ha preexistido varios aos antes de que la parlisis se
presentara; bajo esta reserva podemos decir: cuanto ms difuso es un sindrome tabtico, tanto mayores son las probabilidades de que exista una parlisis general, o sea una sfilis cerebroespinal. Los sntomas subjetivos no son
ya tan tpicos, las crisis pueden faltar casi por completo y los dolores 'lancinantes y los. hormigueos son tambin muy poco significativos. Algo anlogo
ocurre con los datos objetivos: es muy 'rara la atrofia del nervio ptico (GunDEN la ha observado en un 4,9 por roo y .l'vIENDEL en un 12 por roo), y los sntomas espinales no siempre se corresponden, o bien indican la afeccin simultnea de otros sistemas de fibras. As, es frecuente que falte el reflejo patelar
sin que se demuestre la existencia de ataxia o de perturbaciones sensitivas
en las piernas, o bien la afeccin combinada de los diversos sistemas :fibrilares
se traduce por el hecho de que la hipotonia en vez de presentarse con una disminucin de los reflejos lo hace acompaada de una exaltacin de los mismos
(HEILBRONNER). Las perturbaciones de la sensibilidad se presentan ms frecuentemente bajo la forma de una gener9-l disminucin de las sen ~aciones de
contacto y de dolor (coincidiendo con la distraccin de la atencin) que bajo la
forma de una anestesia tabtica tpicamente distribuda. Desde el punto de
vista diagnstico tienen en cambio ms valor las pequeas zonas de analgesia
que a veces se observan en la cabeza y en el pecho.
Tambin el cuadro bien desarrollado de la parlisis espinal espstica, tal
como se observa con tanta frecuencia en la esclerosis mltiple, es bastante raro
en la parlisis. Los enfermos se encuentran entonces, por as decirlo, pegados
con sus pies al suelo, pero al mismo tiempo a:ndan un tanto abiertos de piernas
(como los seniles) o algo atxicos; lo ms frecuente.isobre todo en los perodos
avanzados, es encontrar simplemente una debilidad motriz que se acompaa
de inseguridad y temblor. Las verdaderas contracturas se presentan ms tarde,
y el reflejo de BABINSKI falta con frecuencia incluso cuando existe un clonus
del pie.
Al :finalizar los ictus paralticos (v. ms adelante) observamos a veces
puros tipos de hemiplejia cerebral; aqu casi nunca faltan - por lo menos
mientras persiste la parlisis - las alteraciones reflejas caractersticas, no siendo
raro que persistan despus de retrogradar los fenmenos pljicos.
Entre las afecciones de la neurona motriz perifrica ya hemos citado
las parlisis de los msculos oculares. Adems de stas son frecuentes las parlisis del hipogloso y del facial. La lengua es sacada temblorosamente y a sacudidas, desvindose con frecuencia hacia un lado; al ensear los dientes y
la lengua o simplemente al hablar se nota la retraccin de una mitad de la
cara; finalmente, se consideran con razn como tpicos los temblores fibrilares
de los msculos faciales, que se presentan preferentemente al hablar y durante
los estados emocionales. La relajacin de los rasgos de la cara (inexpresin)
que acostumbra a observarse en los paralticos generales incluso desde los co-

Perturbaciones

sifilticas

761

mienzos de su enfermedad, nos parece ser ms bien debida a una causa psquica que a una causa neurolgica; es decir, creemos que resulta del vaco psquico y de la falta de energa propios de estos enfermos.
.

Lenguaje
Las alteraciones del habla poseen asimismo un especial valor diagnstico,
hasta el punto de que servirn en ms de un caso para que pueda subjetivamente formularlo con seguridad el clnico experimentado. Vamos desde luego

Fig. vio.

Parlisis

a prescindir de las perturbaciones afsicas que -- como otros sntomas focales - se observan con cierta frecuencia en la parlisis general, si bien no en
forma pura. Son desde luego nicamente caractersticas las alteraciones articulatorias, que tienen incluso algo de especificidad.
Desde el punto de vista terico hay que admitir que en la arterioesclerosis se presentan a veces trastornos anlogos, de origen bulbar o pesudobulbar; pero desde el punto de vista prctico ser difcil que los confundamos con stos. Ms bien pueden inducirnos a error en ciertas ocasiones, la
torpeza y el temblor de los alcohlicos o los tartamudeos y apresuramientos
verbales de los neurpatas; pero en realidad el habla de los paralticos, con la
prdida de tonalidad y de - acento, la falta de modulacin y la inseguridad en
la intensidad de la voz, el temblor, el titubeo y la logoclonia (KRAEPEtiIN)
resulta tan caracterstica que apenas si es posible confundirla con ninguna otra.
Unicamente puede ser bastante bien imitado este trastorno por una causa psicgena, He tenido ocasin de comprobarlo en un colega que efectu su cura
de desmorfinizacin al lado de un paraltico (v. el de morfinomana). Las
consonantes son pronunciadas imprecisamente, las slabas se entremezclan, se

762

Parte especial

Fig. 71. Parlisis

Fig. 72. Parlisis

Perturbaciones sifilticas

763

suprimen o se repiten una, dos o ms veces. En el perodo final el resultado

de todo ello es una jerga que apenas si permite adivinar las intenciones del
enfermo y que slo se observa, de un modo semejante, en los grados ms intensos de la intoxicacin alcohlica (aguda) o brmica (crnica).
Para probar el habla de los paralticos se utilizan desde hace tiempo determinados paradigmas (tercer regimiento de artillera pesada, electricidad, tres
tigres, superabundantsimamente). Precisa no obstante advertir la posibilidad
de que una persona nerviosa y. excitada que haya
acudido a la consulta aquejando perturbaciones psiconeurticas
( fatigabilidad, insomnio, torpeza intelectual, etc.), fracase
igualmente en tales pruebas. Por esto puede decirse que las particularidades
del habla de los paralticos
se ponen mejor en evidencia durante la simple
conversacin con ellos, o
hacindoles leer (en cuyo
caso se aprecian aun mejor las alteraciones de la
entonacin, de la modulacin y del ritmo de la voz).
En la escritura de los
paralticos se mezclan casi siempre los sntomas deficitarios psquicos y corporales. Letras, slabas,
palabras o incluso partes
ele frases son olvidadas,
equivocadas, traspuestas o
repetidas. La forma externa resulta sucia, desFig. 73. Parlisis con ideas de grandeza
cuidada y borrosa, apareciendo los signos grficos de carcter irregular y temblones. Es muy raro que un paraltico corrija espontneamente sus faltas, de
suerte que en cualquier escrito se pueden evidenciar la perturbacin de sus
funciones perceptibles y el dficit de sus sentimientos estticos.
Las simples omisiones pueden, no obstante, encontrarse tambin en personas que escriben con gran prisa o que se encuentran fatigadas (preferentemente sucede esto entre los intelectuales); en tales casos una prueba experimental podr resolver todas las dudas.

764

Parte especial

Ataques paralticos
Merecen una especial mencin, a consecuencia de su significacin y prctica, los accesos paralticos, de los cuales hizo CL. NEISSER en 1894 un acabado estudio. Como causa de estos ataques debe admitirse una brusca exacerbacin del proceso paraltico verosmilmente debidas a una rpida penetracin
en el. encfalo de los espiroquetas.
Desde hace tiempo se distinguen clnicamente dos clases de accesos : los
apoplecti]armes y los epileptiformes. Pero existen transiciones entre ambas
formas: un enfermo sufre, p. ej., accesos convulsivos generalizados o hemilaterales, se queda un cierto tiempo sin conocimiento y se despierta con una
contractura espstica en un lado ; en este caso lo mismo podra tratarse de un
acceso epileptiforme con parlisis ulterior como de un acceso apoplectiforme
precedido de sntomas de irritacin cortical. Tambin pueden presentarse des-:
pus de un acceso apoplectiforme fenmenos de excitacin motriz secundaria,
que se manifiestan por todo el cuerpo o en regiones bien limitadas del mismo.
As, NEISSER ha visto contracciones aisladas de la musculatura abdominal y
en otro caso sacudidas fibrilares de los grandes msculos torcicos; WEsTPHAL ha observado sacudidas del diafragma, no siendo raros tampoco el blefarospasmo, el nistagmus de los bulbos oculares, los movimientos de masticacin o de succin y un rechinar de dientes, ms o menos prolongado
(CL. NEISSER).

Tambin los ataques puramente epilpticos no ofrecen una unidad sintornatolgica. Adems del ataque epilptico tpico, con absoluta prdida del conocimiento seguida de convulsiones tnicas y clnicas, mordedura de la lengua, expulsin de espuma por la boca, incontinencia de orina y heces y
amnesia secundaria (o incluso precedido del aura y el grito inicial) pueden observarse ataques jacksonianos, en los cuales solamente interviene, al principio o en toda su duracin, una regin corporal. En tales casos se encuentran
principalmente afectos el facial y el brazo.
Tambin estos ataques pueden acompaarse de prdida del conocimiento,
pero es posible que duren horas o incluso das sin que dicha prdida tenga
lugar. No son raras tampoco aquellas formas leves de estado epilptico que
se designan con los calificativos de "petit mal", "ausencias" o "ataques epileptoides": vrtigos, malestar, vmitos, mareos, afasias momentneas, turbaciones pasajeras del conocimiento (y tambin: parestesias migratorias en una
mitad corporal, en las manos o en los pies, escotomas centelleantes y hemianopsias ). Los ataques convulsivos propiamente dichos pueden aparecer aisladamente o presentarse repetidas veces, acumulndose hasta conducir a un estado
de mal paraltico (status paralytiC'us). Ya dijimos que durante o despus de
tales accesos epileptiformes pueden observarse parlisis sensoriales o motoras.
Los ataques apoplecti] ormes deben su nombre a la sucesin de una prdida del conocimiento y de la parlisis. En los casos puros no se observan, en
efecto, sntomas de irritacin cortical. Mas tambin aqu existen diversos grados y formas. Los ataques graves, que se presentan sin prodromos y conducen

Perturbaciones

sifilticas

765

rpidamente a la muerte, se oponen a los ms leves, que con dificultad pueden

llegar a ser diferenciados de los de "petit mal" antes citados: tras una ligera
turbacin del conocimiento, cefalalgia regular y vrtigo rpido se presentan
entonces sntomas focales leves y pasajeros. El trmino medio entre ambos
extremos lo constituyen los casos en los que tras una prdida del conocimiento
se presentan hemiplejias o parlisis del facial, de un brazo o de una pierna.
Es sobre todo frecuente aqu la paresia del facial, as como la ptosis. Mas
tambin se presentan con bastante frecuencia perturbaciones articulatorias del
lenguaje y afasia motriz.
En vez de las verdaderas parlisis pueden aparecer asimismo hemianopsias y anestesias y, finalmente, CL. NEISSER ha llamado con razn la atencin
respecto al hecho de que los accesos pueden adquirir, excepcionalmente, un
carcter puramente bulbar o espinal.
La mayora de estos ataques apoplectiformes se acompaa de fiebre - que
puede sobrepasar los 40 -y no es raro que se observen. asimismo elevaciones locales de la temperatura. As, ZIEHEN afirma que ha encontrado diferencias de un grado entre la temperatura axilar del lado sano y del lado paralizado
. (ms elevado en ste). La cara acostumbra a estar congestionada, la respiracin es. a veces acelerada y a veces lenta, no siendo excepcional que revista
el tipo sealado por CHEYNE-STOKES. El pulso se halla casi siempre acelerado
y slo en raros casos existe bradicardia.
En oposicin a la verdadera apopleja, las parlisis que se presentan
durante el ataque son casi siempre pasajeras y duran con frecuencia solamente
algunas horas. Retrogradan de ordinario incluso cuando tiene lugar una rpida sucesin de varios ataques.
CL. NEISSER ha llamado tambin la atencin respecto al hecho de que los
ataques acostumbran a encontrarse relacionados con ciertas alteraciones psquicas. Es frecuente el ver tras estos ictus o insultos delirios que recuerdan
los de la fiebre, estados de completa desorientacin, as como sndromes catatnicos con verbigeracin, gesticulaciones y sntomas de eco (ecolalia y ecopraxia). Existen, no obstante, casos que pueden compararse sin esfuerzo con
los equivalentes psquicos de la epilepsia, y NEISSER los ha llamado por esto
ataques psquicos. Vamos a reproducir a este propsito uno de los ejemplos
citados por dicho autor:
"Un comerciante de 39 aos, que se distingui desde su juventud por su sobriedad,
economa y diligencia, se encontraba ocupando el cargo de procurador de una importante
sociedad en Inglaterra cuando, de pronto, se torn olvidadizo e irritable, dej de atender
al trabajo y, aconsejado por sus jefes, se tom un largo permiso de vacaciones, que pensaba disfrutar con sus parientes en Silesia. Sali de viaje, solo, el 12 de julio de 1887. Al
principio del viaje en el vapor tuvo algunas alucinaciones visuales que desaparecieron
luego; vi en las nubes una serie de figuras, casi todas ellas de carcter lascivo, personas
cohabitando, etc. De todos modos no perdi su autocrtica hasta el punto de creer en
la realidad de tales visiones, y conserv un suficiente dominio de s mismo para comprobar
que los dems no las vean (hacindoles mirar el cielo bajo el pretexto de observar el
tiempo). As prosigui el viaje, con arreglo al plan trazado, de Hamburgo a Berln, en
donde pensaba consultar al Profesor Westphal, pero no pudo encontrarle. Desde entonces
hizo una serie de graves errores y fugas, que no han llegado a ser puestas por completo
en claro. Hasta el 5 de agosto nada se supo de l, y del tiempo transcurrido en el intervalo slo se pudo averiguar que el da 25 de julio se present en un elegante hotel de

766

Parte especial

Breslau. que el da 2r fu detenido como vagabundo en una apartada al:dea del distrito
de Breslau, pero fu puesto en libertad seguidamente, por haberse comprobado que tena
medios de vida. El 5 de agosto volvi a ser detenido, pero esta vez lo fu por tentativa
de robo y escndalo. siendo entonces. reconocido como enfermo mental. Se le encontr con
los pies llagados, completamente sucio y desarrapado y lleno de fango. Su reloj, anillos,
lentes de oro, sombrero, maleta y cartera (con 500 marcos) haban desaparecido. El propio
enfermo conservaba solamente un recuerdo harto impreciso y borroso de cuanto le haba
sucedido, y slo poda dar detalles de lo sucedido en algunos momentos; as, p. ej., recordaba que una noche al caminar sobre un terrapln se haba. cado en una balsa, de la
cual slo pudo salir nadando con todas sus fuerzas.
Poco tiempo despus de estos sucesos el enfermo ingres en nuestro establecimiento
y pudimos comprobar que aun conservando aparentemente una conducta externa normal,
persistan en l (durante varias semanas) una cierta confusin o encantamiento onrico y
una psima fijacin de las impresiones, que se manifestaba, entre otras cosas, por una
defectuosa. orientacin espacial".

Como es natural, se aplica a estos ataques psquicos lo mismo que NEISSER ha demostrado en los ataques corporales, o sea : que no siempre puede
establecerse una precisa lnea de separacin entre los fenmenos propios del
ataque y los propios del proceso paraltico (ms difusos y tambin oscilantes, por regla general). Por consiguiente, es una cuestin de nombre saber
si se debe hablar de un ataque paraltico cuando interrumpe un expansivo de'lirio <le grandezas el curso de una forma simplemente demencial o hipocondraca de parlisis general o, al revs, cuando se presenta bruscamente un
estado angustioso en el curso de una forma demencial eufrica.
En cambio resulta importante el hecho de que hasta los ataques puramente motores se acompaan, por regla general, de un notable empeoramiento
del estado psquico y, especialmente, ele un nuevo descenso del nivel intelectual.
No se hallan muy acordes los datos respecto a la frecuencia de los ataques paralticos. HEILBRONNER los ha visto presentarse en el 59,3 por 100,
ARNDT en el 52,3 por roo, BERSTEINER en el 90 por roo y RAECKE solamente en el 34,5 por roo de los casos. Estas diferencias pueden explicarse
en parte por el momento en que se han hecho tales comprobaciones; as, no
hay duda de que los ataques son ms frecuentes en los perodos avanzados
de la parlisis y que entonces a.costumbran a conducir inrnediat_amente a la
muerte. Por mi parte no me atrevera a decidir si la permanencia en cama
de los enfermos puede aminorarlos, como crea KEMMLER.
Poco puede aadirse a lo dicho respecto al diagnstico diferencial de los
ataques paralticos. La verdadera epilepsia es raro que se presente en la edad
en que estalla la parlisis. En cuanto a las epilepsias sintomticas sern excludas mediante una conveniente exploracin neurolgica. Respecto a la epilepsia sifiltica tarda nos ocuparemos de ella en el captulo de las "afecciones
epilpticas".

Suero sanguneo y lquido cfalorraqufdeo

Vamos a ver ahora qu resultados arroja la investigacin del suero sanguneo y del lquido cerebroespinal.
N ONNE considera como datos tpicos en. la parlisis general :

Perturbaciones sifilticas

767

Reaccin de \V ASSERMANN positiva en la sangre (casi en el roo por

100) ; aumento de la presin del lquido cfalorraqudeo.
2.
Fase r .", reaccin positiva (casi en el 95 por roo).
3- Linfocitosis positiva (cerca del 95 por 100 ).
4.
Reaccin de WASSE.RM:\NN en el lquido:
a) positiva en el 80-90 por roo empleando el mtodo original (0,2
centmetros cbicos de lquido).
b) positiva en todos los casos (roo por roo) utilizando mayores cantidades de lquido.
,
A esto hay que aadir, segn el propio autor, lo siguiente: la linfocitosis
y la hiperalbuminosis por s solas nicamente demuestran que existe una enf ermedad orgnica del sistema nervioso central. Pero cuando adems de ellas
se encuentra una reaccin de \VASSERMANN positiva (sobre todo si se ha investigado en el lquido), entonces no cabe duda de la naturaleza sifiltica de
la afeccin. Al revs, cuando existe una sfilis el dato aislado. de la linfocitosis (sin hiperalbuminosis) tiene poco valor, pues se presenta tambin (en el
40 por 100 de los casos) en sujetos sifilticos que no sufren ninguna localizacin de la lues en su sistema nervioso, y a pesar de ello puede alcanzar en stos
una gran intensidad (as como tambin persiste en los casos 'J' curados de
neurosfilis). Los casos frecuentes en los que un sujeto sifiltico se nos presenta
con molestias neurastnicas y preocupaciones hipocondracas no podrn, pues,
ser diagnosticados de parlisis general con el solo auxilio de la linfocitosis si
al propio tiempo no encontramos una hiperalbuminosis raqudea (fase L positiva). Y lo mismo puede decirse respecto a la epilepsia lutica tarda, que
como es natural resulta difcil de diferenciar de los ataques paralticos precoces. (Unicamente habla entonces en favor de la existencia de una parlisis
general la comprobacin de clulas plasmticas junto a los leucocitos en el
liquido).
Ms valiosas son, por consiguiente, las reacciones de la albmina. La
fase r. resulta siempre negativa tanto en e] perodo secundario como en las
neurosis, aun cuando recaigan en luticos. Solamente es positiva en los enf ermos orgnicos y prueba -- cuando se acompaa de la positividad de la reaccin de VhssERMAN~ en el lquido - que la sfilis ha alterado orqnicamente
el sistema neruioso. La reaccin hiperalbuminica no permite por s sola establecer otras conclusiones, pues las dif erencias que en ella se sealan, motivadas por la especificacin ele las formas sifilticas (parlisis, tabes y sfilis
cerebroespinal), son demasiado leves e inconstantes para poder ser tenidas en
cuenta en la prctica.
Por consiguiente, el conocimiento de si una afeccin orgnica del sistema
nervioso (comprobada por la existencia de linfocitosis y ele la fase I .) es o no
sifiltica, solamente puede adquirirse mediante la prctica de la reaccin de
vVASSRl\fANN en el lquido. Pero en este sentido no se comportan del,mismo
modo las distintas af ccciones sifiliticas del sistema nervioso.
En el lquido cerebroespinal de los paralticos puede decirse que la reaccin de \71/ASSERi\IAN"N resulta siempre positiva incluso empleando el mtodo
primitivo (0,2 crn3), mientras que en la tabes, con esta tcnica, slo se hallan
reacciones positivas en el 5-10 por 100 de los casos, y en la sfilis cerebr?I.

7,68

Parte especial

espinal en el IO por 100. Empleando, mayores cantidades de lquido se encuentran, desde luego, positivas las reacciones de WAssERMANN no slo en la parlisis sino en casi todos los casos de tabes y de sfilis cerebral. Ms raramente
aun que en el lquido falla la reaccin de WAss'ERMANN en la sangre de los paralticos, aun cuando aqu no existe una diferencia apreciable frente a las otras
enfermedades sifilticas cerebroespinales. (En fa parlisis general dicha reaccin resulta positiva en la sangre "casi siempre", en la lues cerebroespinal lo es
en el 80-90 por roo de los casos y en la tabes en el 60-70 por roo).
Resumiendo puede, pues, decirse que la confluencia de las "cuatro reac- ciones" hace extraordinariamente probable la existencia de una parlisis general. As, KRUEGER encontr positivas (en mi clnica de Breslau) dichas
cuatro reacciones en el 88 por 100 de los paralticos examinados, mientras
que slo un 10 por roo de los casos de tabes y de sfilis cerebroespinal las
exhibieron tambin. Claro es, no obstante, que incluso este pequeo porcentaje puede ocasionarnos grandes dificultades diagnsticas en algunos casos
particulares. Tales dificultades se refieren, no obstante, a decir verdad, nicamente a los casos de sfilis cerebroespinal, pues hasta en los casos ms iniciales de parlisis general encontramos siempre alguna alteracin psquica
que permite establecer la diferenciacin con la tabes.
Otra cuestin bien distinta es la de si pueden faltar excepcionalmente en
la parlisis general estas cuatro reacciones en la parlisis general. Por lo que
hemos dicho se comprende, desde luego, que la ausencia de una cualquiera de
ellas debe ya inducirnos a la duda, pero no siempre son stas positivas en la
parlisis general, puesto que incluso para la W ASSERMANN sangunea, NONNE
slo se ha 'atrevido a sentar su positividad en "casi todos" los casos; y aun
aqu precisa descontar los de remisin o de formas estacionarias.
Tambin en nuestro material (KRUEGER, Breslau) encontramos 37 casos,
entre 310, en los que fall alguna de las cuatro reacciones (vase el adjunto
cuadro). Dando por descontado este hecho, podemos preguntarnos si es tambin posible que. en casos excepcionales falten las cuatro. Segn N ONNE esto
ocurrira en la tabes. con ms frecuencia de lo que se cree. Y en la parlisis?
Nmero
de casos

1
14
5
2
1

1
1
2
1
1
1
2
5
273

1 enR.lade
W. 1 R. de w,. 1 Linfocitosls
sangre en el lquido

+
+
+
+
+
+

-+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+
+

+
+
++
+
+
++
+

Niss

Non ne

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

Perturbaciones

sifilticas

769

No me atrevo a contestar y tampoco he hallado una respuesta definitiva a

esta cuestin consultando la bibliografa 'mdica, pues en Ja mayora de los
trabajos se la elude. Hasta ahora lo nico que se sabe con seguridad es que
dichas cuatro reacciones pueden faltar completamente durante las remisiones
y en los casos estacionarios; de todos modos en estos se observa qeneralmente
un cierto aumento de la albmina (este sntoma parece ser el ms constante).
Por mi parte no s hasta qu punto puede ser vlido un caso descrito en el
cual tambin faltaba dicho sntoma. De todos modos, recuerdo que en Breslau
observ dos casos en los cuales se sent con toda seguridad el diagnstico de
parlisis general, antes ele la introduccin de los mtodos serolgicos y despus de stos resultaron negativas las cuatro reacciones; pero como en ninguno
de ellos se lleg a practicar la autopsia, queda en pie la cuestin de si el .diagnstico clnico fu exacto o equivocado.
Si se trata de una parlisis aun tendremos ocasin, probablemente, de comprobar tales reacciones (1). De todos modos, esto conducira a presumir que las
"cuatro reacciones" pueden inducirnos a error, por su ausencia, en algunos casos
iniciales de parlisis; por esto me parece excelente el consejo que dan SARB
y N ONNE: "que la clnica debe seguir siendo nuestra gua para el diagnstico
y que los resultados de las investigaciones serolgicas, microscpicas y qumicas slo pueden servirnos ele auxiliares para el diagnstico diferencial en los
casos dudosos".

Curso
Tiempo de incubacin. Desde que se ha comprobado la significacin etiolgica de la sfilis en la produccin de la parlisis, se ha visto que tanto sta
como la tabes requieren un tiempo de incubacin bastante largo. En la estadstica de junrus y ARNDT se sealan corno lmites extremos 3 y 35 aos. Ms
de los tres cuartos de los casos de esta estadstica tenan, no obstante, un
tiempo de incubacin que oscilaba entre 7 y 20 aos. Dichos autores han sealado asimismo 15 aos como trmino medio de la duracin de dicho perodo
incubatorio - cifra, sta, que coincide casi en absoluto con la 'que se desprende de las investigaciones estadsticas recientemente realizadas por MncGENDORFER (15,1) y con la entresacada de nuestro material de Leipzig (14,9).
No obstante, existe 'una particular diferencia en ambos sexos. Segn JuNrus
y ARNDT, el promedio del perodo incubatorio de la parlisis general es de
IS aos y 2,4 meses para los hombres y de 13 aos y 3;7 meses para las mujeres; anlogamente, lVIEGGENDORFER y yo (en Leipzig) hemos encontrado que
el tiempo ele incubacin (de la parlisis y de la tabes) era algo menor en las
mujeres que en los hombres.
De un modo algo diferente 1hrece comportarse la parlisis juvenil, segn
el trabajo de Tonr ScHMIDT-KRAEPELIN.En su material (39 casos) el perodo de incubacin oscila entre 7 y 21 aos; la mayor densidad de la en_fermedad se encuentra entre los muchachos de 8 a ro aos y entre las nias
(1) Esto ha ocurrido ulteriormente en uno de estos casos y en un .ter cero, cornpletamente anlogo. El segundo no he podido seguirlo a consecuencia de mi salida de Leipz ig.

49

- 770

Parte especial

de IO a 12 aos, mientras que el tiempo medio ele aparicion de la enfermeelad es ele. 1 l a 12 aos para el sexo masculino y ele 14 aos para el femenino.
ScHMIDT-KRAEPELIN
opina que este dato corresponde "al mayor tiempo de
incubacin ele las mujeres adultas". Pero esto, como acabamos de ver, no es
exacto," pues las mujeres adultas no solamente enferman ms pronto que los
hombres (a consecuencia de la mayor precocidad del contagio), sino que presentan tambin un tiempo de incubacin ms corto. En realidad, parece que
las cifras halladas en dicha investigacin se deben simplemente a una casual
coincidencia. lVIEGGENDORFER. que ha reunido un material casi tan numeroso
(17 muchachos y 17 muchachas), afirma en cambio que los promedios de aparicin ele la parlisis juvenil son : r 4,4 aos para el sexo masculino y I 4 aos
para el femenino.
Tambin estas cifras quedan verosmilmente por debajo ele los. tiempos
medios de incubacin que se observan en los adultos. La diferencia desaparece, no obstante, en cuanto se cuenta con el perodo fe tal para calcular el
verdadero tiempo ele latencia ele la parlisis juvenil. Cierto es, sin embargo,
que tambin podra suceder que el sistema nervioso infantil (y el ele las mujeres) pudiese resistir menos tiempo a la infeccin que el de los hombres
adultos.
Por lo dems, se sabe con seguridad que en los adultos dicho tiempo de
incubacin decrece a medida que avanza el sujeto en edad (tanto para la
tabes corno para la parlisis), segn PLAUT, MATTAUSCHEK y Prr.cz, PETTE,
HIRCHL
y MARl:URG. As, MATTAUSCHEK y Prr.cz encontraron (en un total
de 422 casos) la siguiente seriacin:
En una infeccin so 1
brevenida a los

Un tiempo de incubacin.

11-15

16-20

21-25

26

257

17-2

14-4

Muy semejantes son los resultados ele

Edad en el momento 1 11-15
de la infeccin

Tiempo de incubacin

30

31-35

36-40

41- 45 aos

2:37

20,1

1 16,31

12 7

12-8

MEGGENDOlffER

16-20 121-25126-30131-35

12-1

13-9

, 36

10,71

9,2

4o

(782 casos):

j 41-45'46-501

s.o

8-7 aos

7,3

51-60

aos

5,0 aos

Estas observaciones parecen demostrar la existencia de una disminucin

ele la capacidad de resistencia del organismo, a medida que ste avanza en
edad. Debe, no obstante, extraar que tal disminucin comience tan pronto y
nor esto se ha pensado si no existiran otras causas capaces de deformar,
simplemente, los resultados estadsticos. Esto ocurre indudablemente en el caso
de los ancianos, por ejemplo: si la parlisis general resulta rara en esta edad,
ello se debe tan slo a que la mayora ele los sujetos se infecta en los aos
de la juventud y por consiguiente no llega libre del contagio a la vejez, y
tambin al hecho de que los viejos luticos acostumbran a morir (por su
enfermedad o por otras causas morbosas coadyuvantes) antes de que la pa-

Perturbaciones

771

sifilticas

rlisis haya podido estallar en ellos. Los valores aitos (como el de 35 aos de

la estadstica de J UNIUS y ARNDT) no llegan simplemente a sobrevivirlos ( r ).

Pero ambas razones no explican el por qu el acortamiento del perodo
incubatorio de la parlisis general se observa no solamente en los ancianos
sino que comienza desde una edad relativamente joven - se deja ya notar
en enfermos que se infectaron, p. ej., antes de los 20 aos y se hicieron
paralticos antes de los 40 en cuyo caso no pueden invo- o ~ m ~ m ~ ~ ~ w % w ~ ~
1
Ao:
carse aqullas porque, como
.sabernos, las probabilidades de ~/:~%{:~~~".'/~,:: // ' ' -;.:
muerte no aumentan en razn
directa de la edad. El propio
MEGGENDORFER
ha probado
matemticamente que este aumento de las probabilidades
de muerte es insuficiente para
explicar las dif erencias existentes entre el promedio del
Antes de ta
11111 Lue s
Parlisis
Infeccin
tiempo de incubacin de los
Fig. 74. De MEGGENDoRFER : "Sobre el curso
paralticos infectados precozde la parlisis general"
mente y los infectados tardamente.
Por lo dems, todas estas consideraciones estadsticas adolecen del capital
defecto de que nunca es posible fijar con seguridad el momento en que empieza
una parlisis general. Por consiguiente, quizs sea ms til contar el tiempo
ele incubacin no hasta el comienzo aparente de la enfermedad, sino
hasta su terminacin. Esto ha sido hecho tambin por MEGGENDORFER .
y en la figura 74 pueden verse los resultados que ha obtenido con este
proceder.
Basta contemplar este diagrama para ver inmediatamente que el tiempo
que media entre el momento ele la infeccin y la terminacin de la parlisis
general se acorta tambin a medida que el sujeto infectado lo ha sido a una
edad ms avanzada. Consiguientemente, apenas si podremos dejar de creer
que el motivo ele este f enmeno sea una paulatina disminucin ele la capacidad ele resistencia del organismo (que se instala ya a partir de los 30 aos,
aproximadamente).
Epoca en que preferentemente se observa la parlisis general. La edad
eri la que acostumbra a reconocerse la parlisis general oscila, si tomamos nuevamente en consideracin los elatos estadsticos de J UNIUS y ARNDT, entre los
23 y 67 aos. En mi propio material oscilaba (prescindiendo igualmente de los
casos de parlisis juvenil, como han hecho dichos autores) entre los 27 y
65 aos. Como edad media han sealado aqullos los 41 aos, Hunscnr. de
los 40 a los 45 y yo (segn el material de Leipzig) los 45,3 aos para el.
hombre y los 40 . 7 aos pa~a la mujer.

077~.,y~::~'"'i"

(1) No sabemos si puede favorecer este hecho la circunstancia de que las personas
de edad acostumbran a tratarse ms intensamente.

772

Parte especial

GunnEN, prosiguiendo una antigua estadstica iniciada por THOMSEN,

reuni los <latos de r. J 47 paralticos ingresados en el Hospital de la Charit
y obtuvo la siguiente distribucin por edades:
19'1 % entre los 31 y los 35 aos
26'3 %
36
40 "
23'0 %
41
45
15'1 %
46
50

En conjunto e xistia un 85,5 por 100 de p aralitico s que enfermaron desp us de los 30 y antes de los 50 aos. La mxima frecuencia de la enfermedad se encuentra, en la mayora de las estadsticas, entre los 39 y los 40 aos ..
Duracin de la enfermedad. En cuanto hace referencia a la duracin
de la parlisis general, desde que se manifiesta hasta que conduce a la muerte,
JUNrus
y ARNDT han sealado un promedio de 2 aos y 5 meses. A una
cifra parecida ha llegado recientemente MEGGENDORFER, el cual seala corno
promedio 27,5 meses, o ms exactamente: 26 meses para el hombre y 41
para la mujer. Esta tendencia ele la parlisis general femenina a una mayor
duracin ha sido tambin comprobada por las estadsticas de MENDEL, HEILBRONNER, GAUPP, TvioREIRA y otros autores, mientras que KAES, Gnoss y JuNIUS y ARNDT sealan tiempos de duracin ms cortos en las mujeres.
1'/IEGGENDORFER ha tratado tambin de dilucidar si el tratamiento anterior
de la sfilis tiene o no una influencia sobre la duracin de la parlisis general.
El resultado de sus investigaciones -- que ya no debe extraarnos, despus de
lo que estamos viendo - fu el de que la duracin de la enfermedad (hasta
la muerte) pareca ser tanto ms corta cuanto ms completo haba sido el
tratamiento antisifiltico anterior.
Remisiones

Duracin media
En casos no tratados
48 casos)

(ni especficamente

ni no.
.

31 meses

En casos insuficientemente tratados desde el punto

de vista especfico (136)
.

28 meses

En casos intensamente tratados desde el punto de

vista especfico
.

25 meses

% de los casos;

13 % de los casos.

% ele los casos:

Tambin aqu podra, como es natural, pensarse que se tratase de un

resultado nada ms que aparente. Ya vimos, en efecto, que los sujetos in. Iectados tardamente de sfilis acostumbran a volverse paralticos ms pronto,
o sea que en ellos es ms corto el perodo de incubacin de la parlisis general; vimos tambin que los sujetos de edad, cuando adquieren la lues acostumbran a tratarla con ms intensidad y constancia, y sabemos, finalmente,
que esto puede conducir al error de creer que la bondad del tratamiento
acorta el perodo de incubacin de la parlisis general. Pues bien, _siguiendo.
este mismo razonamiento, podemos preguntarnos si el acortamiento de la duracin morbosa de la parlisis general depende en realidad de la. intensidad
del tratamiento antisifiltico anterior o depende, anlogamente, de la edad del
sujeto en el momento de la infeccin.

Perturbaciones

773

sifilticas

Aqui parece, no obstante, ser cierta la primera disyuntiva, porque el

propio l\JEGGENDORFER ha sealado que la duracin de la parlisis general no
se acorta en los casos de edad avanzada (considerados en su conjunto). Y
tampoco parece depender del valor del tiempo ele incubacin ni ele la edad en
el momento ele estallar la enfermedad.
Fnalmente, MEGGENDORFER~ utilizando su material, ha renovado la cuestin de si el abuso de alcohol, los traumas ceflicos, las heridas, privaciones
y excesos pueden influenciar, o no, el curso de una parlisis general ya en
evolucin. Y tampoco aqu se evidenci una sola diferencia digna de ser tenida en cuenta. WEYGANDT y otros autores han afirmado que las parlisis generales estalladas durante la guerra evolucionaban ms rpidamente que las
observadas en los tiempos de paz, pero la consideracin ms detenida de todo
el material acumulado ha permitido ver que tal afirmacin era debida a una
errnea pauta seguida en la valoracin del mismo. No obstante, parece lgico
admitir que la psima alimentacin de los paralticos generales durante la
guerra haya podido influir acortando su tiempo de permanencia en el mundo.
Junto a la determinacin de la duracin media de la enfermedad es importante averiguar qu proporcin de paralticos se muere durante. el primero,
cul durante el segundo y cul durante el tercer ao de la enfermedad. He
aqu cmo ordenan J UNIUS y ARNDT su material sobre este particular :
r. Hasta 1 ao en 170 casos
De ms de r ao a 2 en 239 casos
3. De ms de 2 aos a 3 en 250 casos
4. De ms de 3 aos a 4 en I 13 casos
5. De ms de 4 aos en 123 casos

2.

.
..
.
.
..

= 19,0 %
26,7 %

=27,9.%
12,6 %
- 13,7 %

Por consiguiente, en los dos primeros aos de enfermedad han muerto

45,7 por roo de los enfermos y en los tres primeros aos un 73,6 por 100.
No obstante, se han sealado algunas diferencias entre las diversas formas
dnicas de la parlisis general. Hlas aqui, segn el propio material de Ju-

1111

NIUS

ARNDT :

30,05 meses

342 casos de forma demencial

232 casos de forma expansiva
3. 154 casos de forma depresiva
4. 103 casos de forma mixta
5. 60 casos de forma agitada
I.

.
.
.
..

2.

28,2
23,7

33,2
16,4

De un modo bastante semejante se comportan las duraciones de las distintas formas en el material de MEGGENDORFER:
35 casos de forma
18 casos de forma
62 casos de forma
10 casos de forma
6 casos de forma

expansiva
depresiva
demencial
agitada
paranoide

23 meses

.
.

25
28
15
45

23

% de remisin

3%
5%
10%

25 %

En cuanto a los valores lmites de duracin de la parlisis, MEGGENseala uno y ciento once meses; estas cifras requieren, no obstante,

DORFER

774

Parte especial

una explicacin. Si prescindimos de enfermedades in ter currentes que pueden

interrumpir el curso de la parlisis general antes ele hora, puede decirse que
los casos de evolucin muy rpida - es decir, las formas denominadas galopantes -- acostumbran a presentarse y a evolucionar bajo la tempestuosa forma
de un delirio agudo ( delirium acuturn). Tales casos me parece, no obstante,
que se han hecho muy raros de observar en estos ltimos aos; por mi parte,
no recuerdo haber observado uno solo desde hace unos cuantos aos.
Ms difcil de valorar resulta an el curso de los casos de evolucin lenta:
en stos incluso puede dudarse del diagnstico. :MENDEL vi en su tiempo,
entre 95 casos, dos que duraron entre 6 y 8 aos, cuatro que vivieron de 8 a
TO aos y otro que dur 16 os; en estos ltimos cont la duracin desde el
principio de los primeros sntomas (ta bticos). HErLBRONNER vi entre 4 I 8
casos IO que duraron ms de 7 aos (y de stos haba dos que duraron 7, 8, 9
y ro aos, otro que dur r r y otro 18 aos). jnxnrs y ARNDT encontraron
en un total de 895 casos solamente 123 (o sea un 13,7 por roo) en los que la
parlisis dur ms de 4 aos ; stos se distribuan as :
En 59 casos de
En 34 casos de
En 22 casos de
En 3 casos de
En 4 casos de

4 a 5
s a 6
6 a 7
7 a 8
8 a 9

aos
aos
aos
aos
aos

....................................
....................................

6,6 %
3,8 %
2,4

0,78 %
0,78 %

(Un caso que dur ms de ro aos fu considerado de diagnstico dudoso).

Finalmente, GAUPP comprob en su material ele Heidelberg (en 1903) que
es muy rara una duracin superior a 6 aos y que deben juzgarse con circunspeccin los datos referentes a evoluciones de parlisis generales mucho
.ms lentas (20 y ms aos).
Entre tanto se han manifestado otros pareceres, pero dada la cuidadosa
forma en que ha sido hecha la afirmacin ele GAUPP, puede decirse que resulta
dificil combatirla. Parece; haberse comprobado con toda seguridad - por las
comunicaciones de Tucz ex, ALZHEIMER,F. ScHDLTZE y SPIELMAYER - que
una parlisis general puede durar, excepcionalmente, de ro a 30 aos; asi,
Tucz s ha descrito un caso (ulteriormente estudiado por NISSL desde el
punto ele vista antomopatolgico) en el cual la enfermedad permaneci casi
20 aos en estado latente y se manifest luego, un poco antes ele la muerte,
por estados de excitacin y ele obnubilacin; desde el punto de vista antomopatolgico se trataba ele una parlisis general indiscutible. F. ScHULTZE ha descrito en 1913 un caso observado en Baden-Baden, que desde haca 14 aos
poda considerarse corno "prcticamente curado" y en el cual, no obstante.
ALZHEIMER pudo descubrir ulteriormente "restos de alteraciones paralticas
antiguas en el encfalo". Tambin este ltimo investigador ha examinado
desde el punto de vista antomopatolgico otro caso en el que la enfermedad
evolucion lentamente durante 32 aos, y SPIELMA YER ha descrito recientemente, en colaboracin con PLAUT, otro en el cual diez aos y medio despus
del comienzo de las primeras perturbaciones paralticas, no se encontr ningn
proceso destructivo ni inflamatorio reciente, y s solamente residuos de un proceso paraltico antiguo. En tales casos no solamente parece disminuda la ver

Perturbaciones

sifilticas

775

locidad evolutiva (tiempo) - del proceso, sino que incluso da la impresin de

haberse curado la enfermedad. Si sta habra rebrotado luego o no--'--despus
de haber dejado tranquilo al paciente durante 20 aos como en el caso antes
citado - es difcil decidirlo. En efecto, en el caso de SPIELMAYER y .PLAUT,
como en el de Tucz ex, se volvi a presentar, poco tiempo antes ele la muerte,
una psicosis que pareca poderse clasificar como paraltica.
Parlisis estacionaria. Tales casos acostumbran a designarse con el calificativo de "parlisis estacionaria.". GAVPP y ALZHEIMER han dicho, ya desde
el ao 1907, que este nombre no haba sido felizmente escogido. El proceso
paraltico puede, como algunos otros, durar mucho tiempo y puede incluso curarse y desaparecer, pero lo que no puede hacer de ningn modo es detenerse
y permanecer estacionario. Corno quiera, empero, que pueden coexistir en un
mismo encfalo procesos curativos y nuevos brotes lesionales, siempre ser
posible clnicamente que una enfermedad originariamente progresiva deje de
serlo a partir de un determinado momento, de suerte que se llegue, no a un .
estacionamiento, pero s a una curacin con defecto del proceso morboso.
Tales casos eran de vez en cuando tambin descritos en la antigua bibliografa. GAUPP escribi, no obstante, en 1903: "que los llamados casos estacionarios de parlisis general progresiva no pertenecen en realidad a la parlisis";

"En parte se trata de sfilis cerebrales difusas y en parte tambin de formas

particulares de demencia alcohlica; tambin otras enfermedades, como la
demencia traumtica, afecciones enceflicas arterioesclerticas y la demencia
precoz, han producido durante largo tiempo cuadros clnicos capaces . de ser
'con fundidos con el de la parlisis general".
En realidad, hoy debemos prescindir de la denominacin de parlisis "estacionaria", solamente comprensible en los tiempos preserolgicos. Mas de otra
parte no hemos de querer sobreestimar tampoco el valor de la frase ele GAUPP:
"el curso y la terminacin son elementos esenciales para el concepto de la
parlisis". Incluso en trabajos ulteriores (en el hecho con ALZHEIMER en 1917)
dicho autor afirmaba que la mayora de los casos de parlisis de larga evolucin eran errores de diagnstico. Entre todos los frenocomios de Baycr y
Wirttemberq encontr nicamente 5 casos de una duracin superior a 8 aos;
mas tambin estos casos presentaban algunas particularidades que, en la opinin de GAUPP, eran suficientes para impedir que se pudiese aceptar por
ellos la presentacin de la parlisis estacionaria.
Al ocuparnos de la delimitacin, del diagnstico diferencial y de la teraputica de la parlisis general veremos que de entonces ac las cosas han
cambiado algo. Parece como si las curaciones con defecto, as como los casos
de curso excepcionalmente largo, se hubiesen hecho algo ms frecuentes en
nuestros das. Pero no est probado ele un modo definitivo, y ello es debido en
buena parte a que no sabemos si podemos comparar nuestra actual precisin
diagnstica con la de antes.
Como se comprende, en los trabajos antiguos hemos de comenzar por descartar los casos de parlisis general en los cuales no se comprob debidamente
el origen sifiltico ele la enfermedad; pero en cambio resulta dudoso (incluso
hoy) si podemos separar, o no, de la parlisis general los casos ele "sfilis
cerebroespinal difusa".

776

Parte especial

Volveremos a insistir varias veces sobre esta compleja cuestin, pero

remitimos desde luego al lector al bello estudio que KLARFELD realiza
- al final de esta obra - de las condiciones antomopatolgicas que pueden
resolver el. problema.
Remisiones.
Ms frecuentes que las formas de parlisis de evolucin
lenta o curadas son las remisiones. Las cifras que han sido dadas respecto al
particular oscilan entre un IO y un 17 por roo y son, por consiguiente, lo suficientemente altas . para que nos mostremos cautos al establecer el pronstico
ante los familiares del enfermo. En algunos casos las remisiones se presentan
de un modo acuminado. MEGGENDORFER las vi en el 23 por IOO de sus casos
de forma expansiva y en el 25 por 100 de los de tinte paranoide; tambin
es posible que sean favorecidas por determinadas clases de tratamiento.
Quizs aumenta su frecuencia en la misma proporcin en que se observa el
aumento de las formas leves de parlisis general.
De todos modos, la crtica debe mostrarse algo escptica ante el concepto de estas remisiones. Ya vimos, en efecto, que la esencia del proceso
paraltico consiste en una destruccin progresiva del tejido nervioso, que tiene
lugar paralelamente al descenso paulatino de la capacidad funcional neuropsiquica. Sabemos que este proceso puede evolucionar con mayor o menor rapidez o lentitud, e incluso hemos de contar con da excepcional posibilidad de
que llegue a curarse; pero si el dficit de la inteligencia corresponde a la destruccin del tejido cerebral, resulta algo difcil de comprender cmo es posible
que retrograde (aunque slo fuese pasajeramente) una tal demencia. Por esta
razn GAUPP quera distinguir las remisiones completas (que l llamaba intermisiones de las incompletas. Las intermisiones seran raras; su ocasional
presentacin no podra, sin embargo, ser negada, puesto que durante ella se
veran desaparecer hasta los sntomas ms rebeldes como, p. ej., la rigidez
pupilar. As GAUPP dedujo la posibilidad de que la corteza cerebral afecta
por el proceso paraltico recobrase, en determinados casos, su capacidad funcional, y por ello peda que para creer en una verdadera remisin se exigiese
la existencia de una retrogradacin (mejoramiento) del proceso demencial. Otro
es el parecer de Hocnn: "no todo cuanto en la remisin sucede desde el punto
de vista clnico tiene una correlacin histolgica ; mas lo que retrocede no
hay duda que no se deba a una destruccin lesional de las clulas".
. No s si la anatoma ha resuelto ya esta diversidad de opiniones. Pero en
todo caso me parece que continan en pie dos hechos: I. que es posible observar una intensa disminucin de las funciones y aptitudes psquicas condicionada no solamente por procesos inflamatorios sino tambin por influencias
txicas sobre el cerebro; 2., que la mayora de las remisiones no recaen en
los sntomas axiales sino en los corticales (secundarios). GAUPP haba escrito:
"cuando una excitacin expansiva o un estado delirante angustioso decaen para
dar paso a una demencia crnica y progresiva, no puede hablarse de la remisin en el sentido mdico de Ja palabra". No hay, pues, que extraar que
bajo este concepto apriorstico solamente encontrara dicho autor un IO por 100
de remisiones (y un I por roo de intermisiones). Tan pronto como nos mostramos menos exigentes encontramos porcentajes mayores, pero entonces se
ve - como en la antes transcrita estadstica de MEGGENDORFER :--- que los
3 dems

0,

Perturbaciones
casos

de forma

expansiva

presentan

(23 por roo) que los simplemente

sifilticas

un nmero

777
mucho

mayor

ele remisiones

demenciales (S por 100 ). Las rerrusiones

acostumbran a presentarse casi exclusivamente despus ele exacerbaciones, de
suerte que P. ScHROEDER ha podido decir que se deban en gran parte a que
desaparecan los sntomas aadidos por la exacerbacin y el enfermo volva
a su estado anterior. Dicho autor ha demostrado con observaciones personales
que las remisiones haban sido casi siempre precedidas por estados de excitacin delirantes, catatnicos o manacos. Puede quedar en pie, no obstante, en
tales. casos, hasta qu punto la parlisis general coincide entonces con una
predisposicin
psicoptica - adems de la predisposicin
manacoclepresiva
precisa pensar hoy en la predisposicin a las psicosis sintomticas - de suerte
que en definitiva resulta difcil saber qu parte de los sntomas es debida a
dicha predisposicin y cul al proceso paraltico propiamente dicho. Lo cierto
es, sin embargo, desde el punto de vista prctico, que hemos de contar con
un mnimum de remisiones en las formas demenciales y un mximum en las
formas expansivas. Y a decir verdad, los defectos . intelectuales - que pueden
denotarse mediante investigaciones repetidas, cuando nosson perturbadas por
sntomas agudos - no retrogradan nunca.
Respecto a la duracin de las remisiones, GAuPP admita que por regla
general era de 6 a 12 meses, mas raras veces llegaba a los 3 aos, y slo por
excepcin se extenda ms all de 6 aos. Al ocuparnos del tratamiento discutiremos hasta qu punto han cambiado estos conceptos acerca de la frecuencia y duracin de las remisiones, y hasta qu punto es responsable de
ste cambio la introduccin
de nuevos mtodos teraputicos en la parlisis
general.
Terminacin. La terminacin corriente de la parlisis general es la
muerte, despus de haberse presentado la clemencia. Los enfermos - cuando
no sucumben al principio a consecuencia de un accidente desgraciado o de un
suicidio=-: acostumbran a hacerlo luego por un ictus, a consecuencia de lceras por decbito, de cistitis o de marasmo general con fenmenos de debilidad cardaca.
Esta terminacin pareca ser tan fatalmente ineludible, hasta hace poco
tiempo, que los casos en los que no se observaba al cabo de unos aos no
eran ya includos en la parlisis general. 1\o obstante, en estos ltimos tiempos ha cambiado notablemente nuestro punto de vista en este asunto. Mas
como quiera que en este lapso de tiempo la teraputica de la parlisis general
se ha hecho tambin mucho ms activa, resulta hoy difcil saber si es que
el curso de esta enfermedad ha cambiado por motivos internos, o lo ha hecho,
simplemente, por efecto ele las ms enrgicas armas de combate que contra
ella se emplean.
El hecho de que desde el punto de vista histrico se haya comprobado
(hace ya bastante tiempo) un cambio anlogo y aparentemente natural en la
marcha de la enfermedad nos hace ser an ms cautos en la explicacin cle1
actual.' Un mdico tan experimentado como MENDEL dijo en 1898 que frente
a la forma clsica de la parlisis general, iba ganando terreno la forma demencial. As, este autor observ en 1880, entre 180 casos, 55, sea, un 36,6
por TOO de formas tpicas, mientras que ele 1890 a 1898 solamente registr

778

Parte especial

24, o sea un 12,4 por 100; en cambio, las formas demenciales ascendieron en
este lapso de un 20,6 a un 36,1 por roo. Datos anlogos public en 1900
H .. BEHR, basndose en el material de Hildesheimer. Por el contrario, JoLLY
era opuesto a la concepcin de MENDEL y tampoco pudieron comprobarla
FRsTNER, RAECKE, GAUPP y J UNIUS y ARNDT. Especialmente,
la amplia estadstica de estos dos ltimos autores no deja lugar a duelas ele que en Dalldorf no haba aumentado, hasta 1908, la forma simplemente demencial ele la
parlisis en comparacin con las dems.
Si hoy tenemos, pues, la impresin de que las formas ele evolucin lenta
o benigna se han hecho ms frecuentes, no estar de ms que primero averigemos si tal impresin puede ser debida a influencias externas o a la falta
de estadsticas concienzudas. HocHE hace notar con razn que en los ltimos
decenios precedentes a la guerra se llevaban a los asilos y frenocomios muchos
casos de parlisis que por su tranquila evolucin eran antes tratados en sus
casas. Pero para los tiempos de la po siqucrra ya no es vlida esta explicacin.
pues ahora los familiares vuelven a retener en sus casas todo el tiempo posible a los enf errnos J 1). Bajo estas circunstancias deberamos por consiguiente
observar una mayor proporcin de paraliticos excitados en nuestras clnicas
y sanatorios; y precisamente me parece que sucede todo lo contrario. No
solamente las formas galopantes sino las de gran excitacin psicomotriz parecen ser cada da ms raras, hasta el punto de que incluso disponiendo ele
un material tan numeroso como el que tena en Leipzig, apenas si consegua
poder presentar con regularidad a los alumnos (en la sala de conferencias)
enfermos paralticos afectos del clsico delirio de grandezas. Al mismo tiempo
parece extenderse el curso de las formas simplemente demenciales: las remisiones son ms frecuentes y duran ms tiempo, y los casos tpicamente demenciales presentan cuando menos una curva algo ms suave.
Precisa esperar an algn tiempo para que esta impresin subjetiva
llegue a poder objetivarse mediante una conveniente elaboracin estadstica.
Tambin entonces resultar difcil la comparacin con las investigaciones anteriores, entre otras cosas porque las circunstancias econmicas influencian en
todo momento la calidad del material recludo en los frenocomios y, tambin,
porque la limitacin o extensin de la parlisis general es distinta (v. ms
adelante).

frecuencia
Anlogas dificultades se nos presentan si queremos conocer cul es la f recuencia de la parlisis general. En 1922 ha dicho A. P1Lcz que en Viena se
observaba una persistente disminucin de los ingresos por parlisis ele ambos
sexos indistintamente; tal disminucin ha llegado a su grado mximo en los
aos de 1920 a 1922. Este descenso se observa lo mismo si se juzga la frecuencia de la parlisis general por el nmero total de los ingresos, que si se
aprecia con relacin a la cifra total ele la poblacin, y tuvo lugar en el quinquenio de 1917-1922, mientras que en el quinquenio de 1907 a 1902 se ob(r)

N. del T.-Por

razones econmicas.

Perturbaciones

779.

sifilticas

serv, al contrario, un aumento de la frecuencia. Precisa decir", no obstante,

que en el material manicomial de Mauer-Oehling (con un coeficiente de ingresos locales casi absolutos) no se pudo comprobar un descenso anlogo de
la frecuencia de la parlisis general.
Bo.NHOEFFER ha sealado tambin un descenso digno de ser tenido en
cuenta en la proporcin de paralticos que ingresan en los frenocomios ber lineses. He aqu el porcentaje de estos casos en los diversos aos:
Hombres

'1913
J914
1915
1916
1917

13,5
12,3
6,6
9,2
8,1

Mujeres

6,25
6,09
4,6
3,0

48

O en otros trminos: desde _i913 se micra un movimiento ele descenso de

la frecuencia de la parlisis general, hecho ste que tiene mayor importancia
por coincidir con la fecha que hemos sealado tambin en Leipzig como punto
de partida de tal decrecimiento.
Acerca de estos datos (de Leipzig) desearamos mostrar en primer lugar
las adjuntas curvas (fig. 75). En stas (1) se ve que el porcentaje de los ingresos por parlisis general comenz a ascender en el ao 1911, alcanz en
1916 su valor mximo (con un 22 por roo), se mantuvo en l hasta 1918
y desde entonces desciende rpida y regularmente. El ltimo porcentaje de
11,2 (en el ao 1922) es an inferior al de 1905 (12,9) y solamente fu alcanzado una vez, en el ao 191 I.
Antes de comenzar. el estudio crtico de tales curvas (que me parecen
apropiadas para una investigacin ms detallada, porque la clnica de Leipzig
no cambi su carcter durante la guerra, es decir, no qued convertida en un
Hospital de reserva) hemos de advertir que sus datos no coinciden con todos
los dems (p. ej., los de Munich y Freiburg) (2). Por consiguiente, vuelve a
despertarse la sospecha de si en su , determinacin han intervenido, quizs,
influencias casuales.
Como es sabido, de 1914 a 1918 las psicosis alcohlicas disminuyeron
para aumentar despus de un modo considerable; entonces deba, como es
natural, ser mayor el porcentaje de frecuencia de las restantes enfermedades
mentales. De otra parte, en el mismo lapso de tiempo han aumentado en todos
lados los ingresos de psicpatas, de suerte que stos habran podido compensar la disminucin de la proporcin de alcohlicos. Tambin sabemos que
las necesidades econmicas de la postguerra han hecho que hoy se encuentren
nuevamente en sus casas bastantes paralticos que antes habran sido recludos.
Pero, de otra parte, si el curso de la parlisis general no ha cambiado,
(r) ]AHRRJ:rss: Die Paralysebewegung der Psychiatrischen und Nervenklinik der
Universitt Lcipzig. Inaug. Diss. 1923.
(2) Aprovecho la ocasin para expresar mi reconocimiento a los colegas KAHN y
HAUPTMANN por sus comunicaciones.

780

Parte especial .

precisa preguntarse cmo es que tales circunstancias no influyen en la misma

proporcin sobre la cifra total de admisiones (incluyendo las restantes enf er-

medades mentales). Adems, no es posible explicar por este motivo el descenso relativo de la parlisis general, toda vez que ste haba llegado a ser
ya absoluto en el ao 1921 (a partir de 1916). .Esto no impide que la cifra
total de admisiones en los
f renocomios haya sobrepasado, desde 192r, la altura que
alcanz en los tiempos anteriores a la guerra (debido al
~= =~1
-1--~-++- +'-+-t"+-'..t1../..-l+'+--l+'+::'-i=++=.+='"~+='"i.:t..:+"...:t-,.:t~~..t"...:T"...:T"~-i
aumento de admisiones de los
psicpatas) y desde este momento aumentan tambin las
cifras absolutas ele las admisiones por parlisis general,
aunque disminuye su proporcionalidad relativa.
Tambin se podra inten~-:J::~ ,-1 >+-e
~ t,0-~.~+-~-.-t-4~-rr~-+-H~+.+-+-+-+-+-t-t--1-+1-1-HH-T-T-f-~~++++-+-1 tar explicar todas las dife~~~:=1J:i=$~~-~~r~H.H-1H-t-t-+~+-+++-+-++++-++-+-+-t-+-+-l-'H-l~H rencias admitiendo que una
mayora de los candidatos a
t
t
' ~ ?
la parlisis general - qu
ahora seran paralticos Fig. 75. Parlisis juvenil
habr
cado en los campos de
Nmero total de ingresos
batalla. Mas esta hiptesis no
Nmero absoluto de ingresos por parlisis
puede aplicarse para los daIngresos por parlisis general comparados
procentualmente con la cifra total de
tos de Leipzig, por la senciingresos
lla razn de que en esta ciu(Leipzig 1905-22)
dad, tanto el aumento .. hasta
1916, como la disminucin, hasta 1922, de los paralticos generales, alcanza
por igual a la cifra de los hombres y a la de las mujeres.
Finalmente, podra pensarse en un cambio del criterio de diagnstico.
Pero tampoco ste explicara lo observado en Leipzig; porque como yo no
diagnostico ninguna pseudoparlisis sifiltica, lo' nico que podra haber ocurrido es que hubiese aumentado, durante mi direccin, el nmero de los enfermos diagnosticados como paralticos. Adems, el cambio de direccin de
la clnica tuvo lugar en 192r y tres aos antes ya se haba iniciado el descenso
de la cifra de admisiones por parlisis general). Por ltimo - y esto nos parece importante por otros motivos - se ha observado la misma disminucin
en la tabes (en Ja clnica mdica de Leipzig), como lo demuestran las siguientes cifras :

~ ;I ; ;

-li ~ =:~

"=r+->-H>-+-'-+---+-+-t-+-+-t---...-+-+--+-+-+-+-+-+-4-+-<P.......,..+-+-t
r

~o.;

11911
Porcentaje:,

1,40

1 l

j 1912

.1913

1,00 10,9810,971

1,12

~O.

ZZ

19141191511916,

1917,

19181191911920

1921

0,70 10,8210,6910,8510,7611,U610,88

Ingresos de tabticos expresados en tantos por ciento

(Clnica mdica de Leipzig)

192:z

Perturbaciones

78t

sifilticas

Esta disminucn
de 1a tabes es todava ms extraordinaria si consideramos solamente a los enfermos del sexo masculino; para stos las cifras
de 1911 a 1922 han disminudo de 1,05 a 0,52 por roo. Aqu se ha alcanzado el nivel ms bajo (0,69 por roo) tanto para los hombres como para las
mujeres en 1918, mientras que en 1922 ya se poda notar el principio del
descenso.
Estas diferencias temporales son importantes porque confirman el descenso de la parlisis en distintas clnicas de Alemania. Ya vimos que en Berln
la curva comenz a descender en 1913, En el mismo tiempo puede notarse
un descenso (de 4,29 a 2,39 por roo en los hombres y de un 2,19 a r,22 por 100
en las mujeres, en 192_1) en Breslau (STRUZIMA); anlogamente,
segin las
comunicaciones de ADOLF Kocn, en Mecklenburg-Schwerin (Rostock y Sachsenberg) las cifras han descendido a partir de 1914. En 1917 la curva alcanz su mximo descenso y desde esta fecha hasta 1919 volvi a ascender,
como puede verse .en e] adjunto cuadro:
Aos

Mujeres

l~bres

1913
"1917
1919

8
3,4

-i;

4J /o

-t:

2,4
0,74

/0

1,6

/o

De Kocn : Ingresos de paraliticas (expresados en tantos por ciento)

Todava ms caractersticas resultan las variaciones observadas en Munich

porcentajes:

y en Freiburg, de las cuales nos dan idea los siguientes

1913

Munich

Porcentaje. .: ,
Freiburg

Porcentaje ..

1
8,9 1

1914

.61

1-915

1916

10.6

10,7

1913

1914

1915

4,6

2,3

4,2

1917

9,5

1918

1919

1920

6,7

9,3

8,8

1921

9,21

1922

9,4

1916

1917

1918

1919

1920

1921

1922

3,4

3,8

4,1

Aqu ya no puede reconocerse una regularidad, ni siquiera cuando (para

evitar la influencia perturbadora de la guerra) consideramos
solamente la
cifra de los porcentajes en las mujeres. Si prescindimos de los desplazamientos temporales ele las curvas en Berln, Breslau y Rostock, de una parte,.
y en Leipzig, de la otra, quedar an por saber por qu no se nota la disminucin de la parlisis general en Munich y en Freiburg.
Como que. en e] campo negativo se encuentra Munich, dicho est que
no puede explicarse tal hecho por una supuesta diferencia de comportamiento'
de la parlisis general en las grandes ciudades y en los pueblos rurales. Por
la misma razn --- de estas diferencias locales - queda bastante mal parada
la explicacin anteriormente propuesta, segn la cual la introduccin del tratamiento salvarsnico influencia favorablemente la frecuencia de la parlisis.
general.

782

Parte especial

A esto se agrega que la mayora de los sifilticos tratados con salvarsn

(y sobre todo de los tratados convenientemente con neosalvarsn) no ha traspasado aun el tiempo medio ele incubacin de la parlisis general. De todos
modos podra suponerse lo siguiente: el aumento hasta 1916 puede haber sido
determinado porque la introduccin de la puncin lumbar y de la reaccin
de WASSERMANN mejorase las condiciones de diagnstico y, de otra parte, la
introduccin de una terapia salvarsnica insuficiente hubiese acelerado la
aparicin de las parlisis generales que aun estaban en perodo latente; en
cuanto al descenso ulterior ele la curva podra explicarse como una consecuencia del ascenso, toda vez que actualmente nos beneficiaramos del hecho de
'haberse acelerado la presentacin de la parlisis general en los candidatos que
ahora la tendran (si no hubiesen sido sometidos al salvarsn).
Estoy lejos de creer que tal hiptesis pueda ser tenida como una explicacin definitiva; pero me parece de todos modos mejor sostenible que la de
STRUZlMA, p. ej., segn la cual la (aparente) disminucin de la parlisis general debera explicarse en primer trmino por la situacin econmica. Es
evidentemente cierto que los familiares mantienen hoy a los enfermos en su
casa todo el tiempo que pueden, pero no puede con ello explicarse por qu
este hecho no influye sobre la frecuencia de la parlisis general en Munich y
en Freiburg Como quiera que, por lo menos en Leipzig, han aumentado notablemente los ingresos frenocomialcs (en general), la explicacin de STRU
.ZJMA debera ser cuando menos completada admitiendo que el curso de la parlisis general se va haciendo paulatinamente ms suave (lento). Mas incluso
entonces - lo mismo que si introducimos tambin la nocin complementaria de
la accin salvarsnica - queda por explicar el por qu el descenso de las parlisis en Leipzig comienza ms tarde que en Breslau, en Berln y en Rostock.
La suposicin de que las diferencias locales y temporales en la frecuencia
de la parlisis general pueda ser debida a la aparicin endmica de determinadas razas de espiroquetas neurotropos - suposicin que el propio PLAUT discute desde otro punto de vista con slidos argumentos - slo puede ser aceptada con grandes reservas, pues hasta la actualidad no ha recibido ninguna
confirmacin convincente.

Formas

atpicas

Finalmente, citaremos dos formas evolutivas especiales ele la parlisis ge- neral, difcilmente comparables porque una se debe a una determinada localieacin. del proceso morboso, mientras que la otra se distingue por la edad
ele Jos enfermos en que se presenta. La primera es la denominada parlisis de
LrssAUER, y la segunda la parlis juvenil.

Parlisis de Lissauer
Los casos descritos por

LrsSAVER

se diferencian de los restantes ele pa-

rlisis general porque el dficit general somtico y psquico progresa con gran

lentitud, mientras que en el primer plano del proceso morboso se observa la

presentacin ele los ataques (ictus). A esto se agrega el hecho de que tales

Perturbaciones

sifilticas

783

ataques no solamente dejan con ms frecuencia sntomas de foco, sino que

tales sntomas son ms duraderos de - lo que acostumbran a serlo en las
formas ordinarias de la parlisis. De otra parte, la intensidad de los ataques
casi nunca se encuentra en relacin con la gravedad y duracin ele estos fenmenos focales. En los casos ele LrssAUER los ataques, con escasos fenmenos
_generales, sin convulsiones epileptiforrnes
y sin completa prdida del conocimiento, fueron seguidos de persistentes fenmenos secundarios; en cambio,
despus ele los ataques (ictus) que se acompaaban de prdida completa del
conocimiento y de intensas convulsiones (o que, corno en un caso, provocaron
lurante ocho das el cuadro ele un "estado ele mal" epilptico) no se observ
ninguna secuela. Este atpico sndrome, que en esencia corresponde al ele la
:.:j1ilepsia [acksoniann,
se acompaa ele un recrudecimiento del proceso paraltico, especialmente en la mitad enceflica posterior. Como sc . comprende,
no se trata de una enfermedad especial, pues existen toda clase de formas de
transicin entre estas parlisis atpicas y las tpicas o - como el propio LrsS--\UER ha hecho notar -- cuanto ms se localiza el proceso en la mitad anterior del encfalo .tanto ms se acerca el cuadro clnico al tipo clsico de la
parlisis.

La parlisis juvenil
La parlisis en los sifilticos hereditarios posee un especial inters cientfico porque ataca a un material morboso hasta cierto punto uniforme y perfectamente dif erenciable, por la edad, de la mayora de los paralticos, de
suerte que es posible comprobar aqu - como en un experimento - algunos
de los elatos E: hiptesis deducidas ele la clnica ele los paralticos generales
adultos.

As, p. ej., la suposicin de que los hombres son ms frecuentemente castigados que las mujeres por la parlisis general, debido a que contraen tambin la sfilis con ms frecuencia, quedara completamente
invalidada si se
confirmasen de un modo general las observaciones ele ToNr-ScHMIDT-KRAEPELIN, segn las cuales la parlisis juvenil se presenta con una frecuencia dos
veces mayor en los jvenes que en las jvenes. No obstante, ALZHE1IMER ha
recogido una estadstica de 20 muchachos y 21 muchachas, MEGGENDORFER
ha. observado otros 17 casos (en igual proporcin) de ambos sexos, y FRHLICH ha llegado a una proporcionalidad
ele 4: 3. Por consiguiente, aun nos
-parece prematuro lanzarse a la busca de hiptesis para explicar tal supuesta
diferencia.
Ya hemos hablado del tiempo ele incubacin. Ahora aadiremos que el
comienzo ms rpido ha sido observado por NoNNE a los cuatro aos del contagio, y el ms tardo ha sido de 32 aos, observado por KLIENEilERGER.
Con mucha frecuencia los nios que han de ser luego paralticos presentan - aun antes ele la aparicin de los sntomas evidentes ele la enfermedad signos ele retraso mental; otros se muestran irritables, llorosos, nerviosos y di'f cilmente educables. Como se comprende, en tales casos resulta difcil precisar el momento ele aparicin ele los fenmenos morbosos propiamente dichos,

784

Parte especial

toda vez que el criterio ms importante para fijarlo - el fracaso en la escuela -- no nos puede servir en este caso.
Entre las particularidades del cuadro clnico citaremos en primer trmino
algunas al/crac-iones neurolgicas. As, STOCKER encontr que la rigidez pu-

pilar absoluta (en oposicin a la rigidez refleja) es ms frecuente que en los. adultos, y que las pupilas muestran a veces una desmesurada midrasis. Asimismo, las oftalmoplejias parecen ser menos ratas que en las parlisis generales de los adultos. Finalmente, se observan:
con bastante frecuencia ataques paralticos (ictus). Tonr ScHMIDT-KRAEPELIN los encontr
en el 57,15 por roo de los casos. Casi siempre
se trata de ataques epileptiformes; no es raro
que encontremos, sin embargo, desde el principio de la parlisis juvenil, accesos apoplectif ormes y parlisis. Tambin pueden hallarse
con regularidad muchos sntomas focales que
pueden conducir; en tleterminadas circunstancias] a dificultades diagnsticas.
E] cuadro psquico de la parlisis juvenil
corresponde en la mayora ele los casos a la
forma simplemente demencial. Solamente que
en los sntomas paralticos se mezclan rasgos
ele idiocia y que, por lo visto, se encuentran
preformados en el cerebro infantil. Entre
otros citaremos en este aspecto la gran intranquilidad motriz, la tendencia a. los accesos. de
gritos, a los movimientos de repeticin Ttmica, a los movimientos reflejos de deglucin y
de masticacin. Menos caractersticas son ya
Fig. 76. Parlisis juvenil
las acciones absurdas y los esquersos con que
a veces comienzan las parlisis juveniles, as
como estados de excitacin que con frecuencia adquieren una tonalidad catatnica (y que se observan igualmente en los paralticos generales adultos). Finalmente, tambin se han descrito cuadros estuporosos.

. Delimitacin
El problema de la delimitacin de la parlisis general de las restantes enfermedades del cerebro pareca sencillo hasta hace unos 20 aos. La parlisis
era, en efecto, considerada entonces como una enfermedad fundamentalmente
incurable, que conduca a la demencia y a la muerte. Los casos que sobrevivan eran simplemente considerados como errores de diagnstico. De entonces
ac, no obstante, ha sido puesto en duda el dogma de la absoluta incurabilidad ;
y hoy parece iuera de toda duda el hecho de que existen casos de curso extraordinariamente largo, de remisiones prolongadas y aun de curaciones con
defecto. Con esto claro es que se ha quitado todo valor definitivo, .no slo a
la exploracin estadstica sino a las investigaciones clnicas que no se acom-

Perturbaciones

sifilticas

785

paen de una confirmacin histolgica de la parlisis. Para hacer ver este

cambio pondremos un ejemplo sacado al azar de la sintomatologa: antes
bastaba con ver que una rigidez pupilar refleja desapareca despus de una
cura antisifiltica para aceptar que ella no poda ser debida a una parlisis
general y s, solamente, a una sfilis cerebral. Hoy, incluso despus de un
curso de varios decenios, solamente el antomopatlogo puede decir si un
cerebro ha sufrido o no alteraciones paralticas.
Como veremos en el trabajo de KLARFELD no siempre puede tampoco la
anatoma patolgica resolver de un modo seguro la diferenciacin ele la pa:rlisis general y de la sifilis enceflica terciaria. Ya sabamos que en casos
de manifestaciones clinicas paralticas se encuentran en el cerebro alteraciones sifilticas terciarias; pero lo que no sabamos es que tales alteraciones se
asociasen tan frecuentemente a las tenidas por tpicas de la parlisis como supone, p. ej., ]ACOB. Como quiera, adems, que una parte de las alteraciones
paralticas del encfalo es susceptible de retrogradar, se comprende que no
ha de resultar fcil a los antomopatlogos determinar - al cabo de varios
aos o decenios - si hah existido o no. El medio soberano que los clnicos
crean poseer antes para diferenciar con seguridad la parlisis general de la
sfilis cerebral terciaria, esto es, la teraputica, ya no puede servirnos tampoco
ahora. Durante bastantes aos he dicho en mis lecciones: que introduca el
tratamiento antisifiltico en los casos iniciales de parlisis general no porque
creyese que \iba a curarlos con l, sino porque a veces se trataba simplemente
de casos de sfilis cerebral que simulaban por completo dicha enfermedad y
eran en cambio susceptibles de curarse por este procedimiento (que serva, al
propio tiempo, para aclarar el diagnstico).
Hoy debo confesar mi error en esta cuestin: posiblemente tales casos curados por la terapia antilutica enrgica no eran solamente de sfilis enceflica,
sino que eran en realidad parlisis generales de forma leve.
Naturalmente, esta posibilidad entraa otras deducciones crticas. Si hoy
se ha descrito un mayor nmero ele remisiones y curaciones provocadas por
determinadas clases de tratamiento, puede preguntarse si entre estos casos
no se han incluido bastantes de los que antes habran sido etiquetados solamente como de sfilis cerebral. Claramente se ve, pues, cmo estos problemas
se entremezclan; quien comprende la parlisis general de otro modo no debe
extraarse luego de verla evolucionar y terminar tambin de una manera
diferente. Incluso el tiempo de incubacin puede en tales condiciones cambiar,
y el cuadro clnico debe asimismo desplazarse necesariamente.

Diagnstico diferencial
No debemos olvidar estas. consideraciones siempre que tratemos de establecer los fundamentos para la diferenciacin de la parlisis general de otras
enfermedades. No es ciertamente una casualidad el hecho de que el diagnstico diferencial se haya vuelto ms fcil en determinados sentidos y ms difcil en otros. La introduccin de los mtodos serolgicos, unida a la consideracin de los sntomas neurolgicos, permite hoy en da, incluso al principiante, desechar el diagnstico de: .la parlisis general en casos que antes se
50

786

Parte especial

interpretaban como pseudoparlisis alcohlicas y arterioesclerticas, o como

cuadros paralticos del saturnismo, de los tumores enceflicos, etc: De otra
parte los criterios que hasta hace unos aos nos permitan diferenciar 1a
parlisis de las restantes formas de sfilis enceflica han sido casi completamente lanzados por la borda Ya hemos dicho que existe aqu una dificultad
fundamental y que las formas de sfilis enceflica cuya diferenciacin ele la
parlisis nos parece hoy imposible o difcil, es muy posible que no diverjan
tanto - cuando menos clinicaniente - del reblandecimiento cerebral como antes
se crea.
En realidad, las condiciones existentes en los tiempos en que FouRNIER
trat de individualizar el cuadro de la pseudo parlisis sifiltica han cambiado
-extraor dinar iarneute. y los signos clnicos que se utilizaban para diferenciar la
encj alomeninqitis difusa de la parlisis han fracasado por completo como
tales. Entre ellos se contaba la diferencia del tiernpo de latencia (ms largo en
Ia parlisis que en la sfilis cerebral); pues bien: se han observado algunas
parlisis generales que han estallado a los dos o tres aos despus del contagio y, viceversa, cuadros ele sfilis cerebral que no se han desarrollado hasta
mucho tiempo despus. As, MATTAUSCHEK y PrLCZ sealan un caso de 27
.aos ele latenca y NNNE otro de 36 aos.
Algo anlogo sucede con la .smtomatoloqia. En la pseudoparlisis se elecia que la turbacin del conocimiento era algo mayor, mientras que la debilidad de ia notacin de estmulos y del [uicio eran juzgadas corno menores
que en el reblandecimiento cerebral. Los enfermos no se comportaran tan
indolentemente frente a los .sintomas de su mal y los ataques psquicos no
obran tan regularmente sobre el conjunto de la personalidad. Ms decisivas aun
se crean antes las dif erencuis corporales. Para esta forma de sfilis cerebral
se admitan como privativos los sntomas focales y entre ellos la risa y el
llanto forzados, los accesos convulsivos y las parlisis graves. La perturbacin
del lenguaje adoptara ms bien Ja forma afsica o <le parlisis pseudobulbar, y la verdadera rigidez pupilar refleja sera muy rara. Pero precisamente
al principio es posible que el cuadro neurolgico simule por completo el ele
Ia parlisis, y anlogamente nos pueden dejar atascados para el diagnstico
.difcrcncial los sntomas psquicos. Incluso los cuadros delirantes con estados
.de confusin o sndrome amnstico, que sera bastante frecuente observarlos en
la. pseudoparlisis, se observan en la misma forma -- aunque con menor frecuencia - en los paralticos verdaderos.
Tambin se ha admitido que en la sfilis ordinaria se observa un ir y
venir ele los sntomas en contraposicin a la constancia de stos que se aprecia
en. la parlisis general. Mas esta oposicin no puede tampoco mantenerse
para todos los casos. Un mdico tan experimentado como NoNNE ha visto slo
en muy raros casos esta variacin de los sntomas de la lues cerebral, independiente del cambio de los mismos, ocasionado por la teraputica; y viceversa, tambin sabemos que en la parlisis general pueden ohservarse grandes
-diferencias de su curso, segn los casos.
En cuanto hace referencia, no obstante, al curso general (total), no
siempre conduce la parlisis general con fatalidad a la muerte en pocos aos,
y no .parece tampoco ser inasequible a toda teraputica. En tales condiciones

Perturbaciones

sifilticas

787

nicamente el antomopatogo podra intentar salvar an la pseudoparlisis

sifiltica. Hasta qu punto es posible esto lo veremos en el apndice de esta
obra. Desde el punto de vista clinico me parece imposible, como ya he dicho,
delimitar el cuadro de dicha pseudoparlisis, de modo que pueda diferenciarse
no slo de las formas ordinarias sino de las formas evolutivas atpicas de la
parlisis general. Por consiguiente, cuando menos en el momento actual,
abandonemos el concepto de la pseudoparlisis sifiltica.
Esto no quiere decir, sin embargo, que intentemos negar la existencia de
formas qoniosas, meninqiticas y endarteriticas de la sfilis cerebral, capaces de
simular el cuadro ele la parlisis general (as como otros casos de lues cerebra 1 provocan alteraciones psquicas). Por esto creemos nuestro deber intentar la separacin ms completa posible entre estos casos y los de parlisis.
En este aspecto puede inducir a error el hecho de que ya en el perodo
secundario de la sfilis - es decir, en el perodo en el que se observan con
ms frecuencia las alteraciones neurastnicas - no es raro que se encuentren
tambin sntomas sospechosos de tabes o de parlisis (tales como anomalas
pupilares o de otros reflejos), los cuales retrogradan bajo el tratamiento especfico (TFRIED, FoERSTER). Si sobre estos casos se desarrolla ms tarde
una parlisis general, es un hecho que no podemos afirmarlo ni negarlo. Entre
las otras afecciones enceflicas sifilticas los grandes qomas cerebrales pueden
ocasionar dificultades diagnsticas solamente con ciertas formas de la parlisis de LISSAUER (de ordinario presentan la sintomatologia tumoral). Debe
observarse respecto a esto que lbs enfermos que se encuentran intelectualmente entorpecidos por una hipertensin craneal pueden atender casi siempre
mejor de lo .que ellos creen y de lo que a primera vista parece. En la parlisis ocurre precisamente lo contrario.
Tambin la meninqitis lutica basal puede diferenciarse bien, por regla
general, de la parlisis. El reblandecimiento cerebral ataca en primer trmino,
como hemos dicho, al facial, al hipogloso y a la inervacin pupilar. En la
sfilis de la base enceflica se encuentran, en cambio, casi siempre afectos los
msculos oculares (ptosis, oftalmoplejia, paresia de los abductores).
Ms difcil es el reconocimiento ele la forma nieninqica difusa y de la
meningitis luiu:a de la convexidad. Tambin aqu los enfermos se quejan
durante mucho tiempo de vrtigos, cefalalgia, disminucin de la actividad
creadora y ele la memoria, y pueden asimismo presentarse pasajeras paresias
de los nervios craneales y de las extremidades (NoNNE). Habla en favor de
Ja existencia de meningitis el hecho de encontrar el crneo sensible a la presin, la aparicin y persistencia de parlisis de los pares craneales (slo modificables por la terapia especifica), y el hallazgo (por el examen oftalmoscpico) de una afeccin del nervio ptico.
NoNNE, que ha sido el sostenedor de este criterio, cree adems que las
perturbaciones psquicas en la forma menngea-difusa de la sfilis se manifiestan al principio ms bien por una apata y falta de inters, mientras que
en la parlisis - cuando menos en los comienzos - se observan preferentemente una irritabilidad o depresin exageradas, o representaciones manacas
(delirantes) que traducen al propio tiempo la debilitacin del juicio.

788

Parte especial

Por mi parte, no quisiera conceder demasiada importancia a estos signos

diferenciales; y el propio NoNNE comunica un caso en el cual las anomalas
psquicas de una meningitis sifiltica correspondan perfectamente a las de
la parlisis.
Casi imposible puede resultar tambin la distincin entre la parlisis y
la endarteritis cerebral tutica.
Los casos relativamente ms sencillos son aquellos en los cuales la endarteritis evoluciona clnicamente bajo el cuadro de la arterioesclerosis cerebral y provoca hemiplejas de mayor duracin. Aqu los sntomas psquicos
revisten ms bien la forma de una turbacin del conocimiento que la de un
cuadro verdaderamente demencial. Pero existen endarteritis sifilticas de los
vasos corticales que por su naturaleza y por sus manifestaciones pueden simular ms bien el cuadro de la parlisis general. Desde el punto de vista diagnstico-diferencial, }AKOB hace las siguientes consideraciones aplicables a estos
casos: "es frecuente que falte una manifiesta rigidez pupilar refleja; generalmente se presenta en un solo lado y aun entonces solamente acostumbra a
poder comprobarse una cierta pereza reacciona! a la luz. Mucho ms visibles
. que en la parlisis general son, en cambio, los ataques apoplectiformes y epileptiformes, que frecuentemente introducen el mal y continan interrumpiendo
su curso normal; tampoco son raras las manifestaciones pljicas estacionarias.
Adems, los rasgos psicopticos intensos se presentan ms bien en segundo
plano, y la prdida de las funciones psquicas recuerda ms bien la que se
observa en la demencia arteriocsclertica. El curso de la enfermedad es frecuente que se prolongue de un modo inusitado, y as no es raro observar
casos de ocho y diez aos de evolucin. Existe asimismo cierta tendencia
a las remisiones. Las reacciones de la sangre y del lquido cfalorraqudeo
pueden ser anlogas a las de la parlisis. No es raro, sin embargo, que presenten notables variaciones si son examinadas en intervalos de tiempo distantes; aun sin el tratamiento especfico pueden mostrarse entonces negativas
o dbilmente positivas. As el lquido puede dar una reaccin positiva dbil
(WASSERMANN),
junto con una clara pleocitosis y una fase primera evidente
(NONNE). De todos modos fa influenciabilidad teraputica de estos procesos sifilticos vasculares parece ser mayor que en la parlisis, pues mediante una
cuidadosa y enrgica terapia antilutica es posible favorecer en aquel caso el
curso del proceso y hacerlo, cuando menos, mucho ms lento. Por mi parte
hara a esta ltima frase la observacin de que precisamente la forma endarterial de la sfilis cerebral es una de las que en general son menos modificables
por la terapia.
Finalmente, diremos dos palabras acerca de la diferenciacin de la tabes
y la parlisis. Como quiera que la parlisis puede, como es sabido, presentarse
en cualquier momento evolutivo de una tabes, y como quiera, por consiguiente, que toda alteracin psquica de un tabtico hace despertar en seguida
la, sospecha de una parlisis general, se comprende que las alteraciones psquicas antes descritas no resulten de gran valor para el diagnstico. Todava ms
difcil .se har ste, como es natural, cuando un tabtico se torna manitico o
sufre un estado depresivo manifiesto. E primer caso - por motivos no bien

Perturbaciones

sifilticas

789

aclarados ;- es ms frecuente ( 1) de lo que podra esperarse por el clculo

de probabilidades, y fcilmente se comprende que cuando en un enfermo con
excitacin manaca sorprendemos una rigidez pupilar refleja y adems comprobamos en l sntomas neurolgicos, ser difcil evitar la comisin de un
error de diagnstico . Ms frecuente es an, sin embargo, el caso inverso,
es decir, que una excitacin manaca que sigue (bastante tardamente) a la
tabes y no se acompaa de fenmenos demenciales, no sea juzgada como un
sntoma de la parlisis general. Si existen ideas de grandeza, que se presentan no solamente de un modo juguetn, sino acompaadas de un profundo
convencimiento, puede afirmarse desde luego el diagnstico de la parlisis
general. Por lo dems, apenas si merece la pena de insistirse en el hecho de
que la euforia de los paralticos, en su forma ms tpica (pueril), solamente
presenta cierta analoga externa con la actitud afectiva de los manacos.
Mas con esto abandonamos el terreno de las psicosis luticas y dirigimos
nuestra atencin a otras perturbaciones mentales cuya diferenciacin con la
parlisis general es, por regla general, fcil, como ya hemos indicado. En
cuanto al diagnstico diferencial de la arterioesclerosis cerebral ya nos hemos
ocupado antes de l. La diferencia principal radica en la irregularidad de la
demencia arterioesclertica y, dependiente de este hecho, en la. muy distinta
actitud que los enfermos de sta adoptan frente a su trastorno. El ncleo de
la personalidad se conserva (HocHE), incluso cuando los enfermos se muestran apticos desde hace tiempo (o incapaces para el trabajo). Adems se observan, claro es, las diferencias neurolgicas (pupilares, del lenguaje, etc.),
respecto a las cuales, como es natural, no hemos de insistir ahora (ni tampoco lo haremos respecto al diferente resultado del examen del suero sanguneo y del lquido cfalorraquideo).
La diferenciacin ser, desde luego, ms difcil de establecer cuando se
trate de un arterioescleroso que ha sido sifiltico. Segn NoNNE, es un hecho
que habla en favor de. una afeccin vascular no sifiltica el de comprobar la
existencia de una arterioesclerosis general (confirmada por los datos cardacos - que nada tienen que ver con los de la aortitis sifiltica -y por el
examen de las arterias perifricas y la existencia de albuminuria); cuando
los sntomas de ictus "(tales como las perturbaciones del lenguaje, las paresias
del facial o de las extremidades) son de naturaleza ms persistente, y cuando
tras el insulto apoplectifonne se observa una pronunciada y general disminucin de la inteligencia, debe asimismo suponerse que se trata de accidentes no
sifilticos. Todo esto, claro es, slo se aplica para la dif erenciacin de las afeccones vasculares cerebrales sifilticas y no sifilticas. Pero con estos signos
resulta difcil saber si un sifilitico (con vVAssERMANN positiva) y arterioescleroso es o no paraltico. En tal caso habremos de fiarnos para el diagnstico
de la rigidez pupilar y de los resultados de la puncin lumbar.
'La demencia senil es raramente confundida - se entiende por personas
peritas - con la parlisis. Ordinariamente nos preserva ya de este error la
(r) Una posible relacin podra establecerse admitiendo que los enfermos de mana
peridica acostumbran a infectarse con ms frecuencia que el resto de las personas y
tienen por consiguiente ms probabilidades de volverse tabticos.

790

Parte

especial

simple consideracin de la edad, aun cuando en este aspecto pueden observarse numerosas excepciones en los dos sentidos: existen, en efecto, una parlisis general tarda (en sujetos infectados a una edad avanzada) y una clemencia senil precoz. Mas tambin existen notables di-f erencias entre los cuadros psquicos tpicos de ambas enfermedades. Adems, finalmente, faltan en
la demencia senil la mayora de las alteraciones somticas que son caractersticas de la parlisis general.
La confusin ele la esclerosis m.ltiplc con el reblandecimiento cerebral
apenas si es posible cuando se explora debidamente a los enfermos y se toman
en consideracin los modernos mtodos de investigacin complementaria. La
idiocia nicamente puede suscitar dificultades diagnsticas cuando se trata de
establecer la df erenciacin entre una parlisis juvenil y una debilidad mental
(congnita) de origen sifiltico. Los tumores enceflicos, las demencias traumticas )'las demencias ini ecciosas se dejan excluir -fcilmente mediante la prctica de la puncin lumbar y de la reaccin de vv ASSERMANN. Si por excepcin
se presenta un tumor cerebral en un sifiltico . las dudas slo pueden establecerse entonces respecto a la existencia de una forma paraltica ele .IJrssAUER.
Algo ms detenidamente debe ocuparnos la distincin ele la parlisis general y la degeneracin psiquica de origen alcohlico. Resulta caracterstico
de los progresos realizados en el diagnstico de la parlisis general en estos
ltimos aos el hecho de que en la actualidad apenas si se emplea ya el antiguo y manoseado concepto psiquitrico ele Ja "pseudoparlisis alcohlica".
Esto no impide, sin embargo, la posibilidad ele que en nuestra consulta particular nos ocasione de momento cierta duda diagnstica la presentacin de
un alcohlico inveterado, con habla tartajosa, intensa debilidad de la memoria de fijacin, expresin estpida de la cara, actitud indolente y vestimenta
descuidada, temblor fibrilar de la cara, perturbaciones de los reflejos tendinosos y mala reaccin pupilar. Como es sabido, la mayor parte de estos sntomas retrograda rpidamente bajo la forzada abstinencia observada durante
la reclusin en la casa de salud. Adems faltan en estos casos las alteraciones especficas del lquido calorraquideo y, si no existe sfilis, tambin ele
la sangre.
A veces se presentan asimismo en el curso de la parlisis general perturbaciones del conocimiento capaces de simular las del delirium tremens. Con
frecuencia se trata en tales casos, simplemente, de un clelirium tremens en un
paraltico; pero se presentan tambin estados anlogos en enfermos que hace,
cuando menos, mucho tiempo que no beben. Para tales casos KRAEPELIX ha
sealado, como signos diferenciales, la existencia de un intenso pasmo y la
-falta del especfico humor de los bebedores. Ya dijimos, adems, que el sndrome de KoRsSAKOW no es especficamente alcohlico, sino que puede observarse tambin, ocasionalmente, en el curso de la parlisis general.
Finalmente, algunos casos de grave degeneracin morfinonuimc pueden
presentar analogas con el cuadro de la parlisis general.
No obstante, una exploracin detenida pondr prestamente en evidencia
numerosas diferencias. Lo mismo puede decirse respecto a las "parlisis saturninas" que se describan en la antigua bibliografa mdica. Tambin aqu.
solamente puede admitirse que la demencia saturnina grave, con sntomas arn-

Perturbaciones

sifilticas

791

nsticos, fenmenos de foco y ataques epilpticos, puede simular externamente

(o mejor dicho: superf'icialm:ente) el cuadro de la parlisis general.
Del propio modo hemos visto que la into xicccion por el bromo es capaz
de simular pasajeramente el hbito paraltico; esta semejanza se debe principalmente al ligero pasmo, al temblor, a las alteraciones del lenguaje y a la
especial expresin fisionmica. Todos estos sntomas desaparecen, sin embargo, rpidamente en cuanto se suprima la ingestin del bromo.
Algo ms difcil de lo que hacen suponer las descripciones en ciertos tratados es a veces la diferenciacin entre la parlisis general y la catatonia. La
parlisis general discurre en efecto, frecuentemente, con sntomas catatnicos
y si fracasan durante cierto tiempo las cuatro reacciones puede decirse que
apenas si podremos evitar el error de diagnstico. Error que tambin ser
probable en los casos ele asociacin de una demencia precoz y una infeccin
sifiltica. No obstante, nos parece innecesario insistir de nuevo en los puntos
que nos sirven para poder establecer el diagnstico diferencial en tales casos.
Finalmente, vamos a decir algunas palabras acerca de las enfermedades
[uncionaics. Ya hemos visto, en primer lugar, que la parlisis es capaz de
provocar sndromes maniacos de una pureza bastante grande. De todos modos,.
las dificultades para el diagnstico diferencial slo se presentarn cuando la
mana coincida con una tabes (o por lo menos con una infeccin sifiltica) o
cuando, al revs, la parlisis general evoluciona durante algn tiempo sin
provocar la positividad de sus cuatro reacciones especficas. En la nielaneolia la inhibicin puede ocasionalmente simular una demencia y despertar la
sospecha de la parlisis general, pero bastar con realizar la exploracin somtica para desechar este temor.
El histerismo slo por excepcin puede suscitar duelas, y aun entonces se
trata casi siempre de casos de neurosis traumtica. La p seud o dcm cncia ele
estos enfermos se distingue psicolgicamente
tan bien ele la demencia paraltica que incluso sin recurrir al examen neurolgico puede establecerse casi
siempre el diagnstico exacto.
Con alguna mayor detencin hemos de considerar en cambio las dudas
ocasionalmente
planteadas por los enfermos afectos de nerviosidad constiiu-
cional o de aqotaniiento neurastnico. Desde el punto ele vista terico parece
que la consideracin de los sntomas somticos y de las reacciones serolgicas
de la parlisis general no han ele dejarnos ninguna eluda diagnstica. No obstante, en la prctica precisa contar con el desagradable hecho de que en el
perodo inicial de la parlisis genera pueden faltar la rigidez pupilar y las
dems alteraciones reflejas, - y tampoco tienen por qu ser positivas entonces
las cuatro reacciones. De otra parte, como sabernos, es muy frecuente la
aparicin de estados neurastnicos en los luticos antiguos ("neurastenia si-.
filtica") y en tal caso la positividad de la vV ASSERMANN sangunea puede
contribuir a nuestra desorientacin. Adems, los neurpatas se resisten a veces
a que les sea practicada la puncin lumbar (y nosotros nos veremos obligados a renunciar a ella en ocasiones, para no aumentar los temores hipocondracos del enfermo), de suerte que puede ocurrir que nos veamos obligados
a realizar el diagnstico diferencial basndonos nicamente en la consideracin d los signos psicolgicos: Sobre stos diremos lo siguiente: si nos li-

792

Parte especial

mitamos a recoger las quejas al principio de ambas enfermedades parecen

coincidir bastante. La perturbacin del sueo, la fatigabilidad, los ocasionales
titubeos para encontrar una palabra, el estado deprimido del nimo; la angustia, la irritabilidad, las cefalalgias, los vrtigos, las perturbaciones cardacas y digestivas, son sntomas, todos, que pueden presentarse indistintamente en ambas enfermedades. Incluso la fibrilacin facial, el temblor lingual,
la pulsabilidad y el temblor .de las manos es posible observarlos tambin en
los casos de uno y otro gnero. Pero esta coincidencia radica ms, como
hemos dicho, en el dominio de la descripcin subjetiva de los sntomas que en
el de los reales fenmenos morbosos. Quien observe con detencin podr, sin
duda, notar diferencias tanto subjetivas como objetivas. El sujeto nervioso
cree hallarse completamente arruinado desde el punto de vista intelectual, incapaz para el trabajo y desmemoriado, pero no lo est en realidad; el paraltico, en cambio, no percibe incluso grandes dficits y se queda indiferente
cuando se le llama la atencin sobre la existencia de los mismos. El nervioso
se observa hasta en los ms pequeos detalles y de cualquier cosa toma pie
para sus temores hipocondracos ; el paraltico apenas si se acuerda del
primer ataque epilptico, e incluso cuando est hipocondraco no es capaz
de describir acertadamente sus sntomas, o . bien da de ellos una descripcin
diferente cada vez. Precisamente aqu radica una intensa oposicin con los
hipocondracos virtuosos de la neuropata. El paraltico apenas si se queja
de su incapacidad para pensar; si se le pone sta de manifiesto tiene siempre
a mano una explicacin pueril para justificar aparentemente sus errores. El
neurpata acostumbra a llevar un cuaderno de notas para que no se le olvide
comunicar al mdico alguna de sus autoobservaciones: en cambio el paraltico puede permanecer sin saber qu contestarnos a nuestra pregunta de
por qu ha venido a vernos. Es posible que ocasionalmente escriba algo sobre
ello, pero luego no se acuerda de que lo ha escrito. Respecto a los sntomas
neurolgicos diferenciales nada tenemos que aadir a lo ya dicho. Una cierta
intranquilidad de la musculatura facial, un temblor de las manos, un lenguaje
algo anormal y una hiperexcitabilidad refleja nada prueban, como es natural.
En cambio toda anomala pupilar refleja seguramente comprobada o un Babinski evidente pueden servir, sin ms, para confirmar nuestras sospechas
de parlisis general.

. El tratamiento de las perturbaciones sifilticas

No precisa recalcar el hecho, por todos sabido, de que el tratamiento
.antisifilitico ha realizado grandes progresos en estos !ltimosaos. Estos progresos quizsen ningn otro aspecto se han hecho tan evidentes como en el terreno neuropsiquitrico, ya que en ste nos hallbamos antes obligados a una
actitud de estoica resignacin.
Como se comprende, no entra en el marco de nuestro libro una discusin
ni crtica detallada de las ciases de tratamiento antilutico que hoy estn en
boga, ni una enumeracin de las contraindicaciones de los mismos. En vez
de esto me limitar a dar a conocer aquellas clases de tratamiento que. prac-

Perturbaciones

sifilticas

793

tico, siempre que no haya una razn especial para cambiarlas. Y solamente
advertir que el empleo de las inyecciones intrarraquideas de salvarsn no
me ha dado mejor resultado que dichos mtodos teraputicos.

Cura combinada de "mercurio

y salvarsn

Se hacen frotaciones con 4 5 gramos de pomada gris durante veinte

minutos.
,Cada serie consta de cuatro frotaciones, da de bao y da de reposo.
En este ltimo puede darse eventualmente salvarsn. La cura completa consta
de t o series de este gnero.
Ejemplo:

Primer da: friccin del brazo derecho y pecho.

Segundo da : friccin de la pierna derecha.
Tercer da: friccin del brazo izquierdo y pecho.
Cuarto da: friccin de la pierna izquierda.
Quinto da: bao.
Sexto da: reposo.
Las in31ecciones de neo salvar sn no se darn nunca antes de terminar la
primera cura mercurial, y eventualmente hasta despus de la segunda.
Las inyecciones se dan por. regla general cada seis das, aprovechando los
intervalos para la friccin mercurial.
Se empieza por 0,30 0,45 gramos. Las mujeres reciben entonces una
nueva dosis de 0,45 gr.; los hombres pasan ya a la dosis de 0,60 gramos. En
total se dan 4-5 gr. de neosalvarsn.

Ya se comprende que este tratamiento debe repetirse varias veces y en

los intervalos del mismo se ha de administrar iodo.

Tratamiento de 1 a parlisis
Teraputica especfica. La terapia mercurio-salvarsnica
se emplea
tambin hoy en da para combatir la parlisis general y hasta nos parece que
se han hecho ms frecuentes, gracias a ella, las remisiones y los casos de
curso ms benigno.
De veinte casos que he seguido brevemente se ha presentado una considerable mejora en nueve de ellos. Repito, no obstante, que debemos mostrarnos extraordinariamente cautos en la valoracin de tales mejoras aparentes. Como quiera que en Leipzig la parlisis se hace ms rara, podra suceder que por los mismos motivos su curso fuese tambin, espontneamente,
ms benigno, y como quiera que no puedo decidirme a dejar sin tratamiento
algn caso (1 ), claro es que no tengo la seguridad de que las remisiones
observadas (que a veces persistieron durante uno y dos aos) fuesen nicamente debidas a la teraputica.
En ningn caso debe decirse hoy en da que la parlisis general no
r

(r) N. del T.-Para

servir de control, se supone.

794

Parte

especial

resulta influenciable por la .teraputica. LEREDDE ya hace tiempo afirmaba que

la metasifilis no era curada porque no se la trataba durante. todo el tiempo
necesario ni con la intensidad debida. STEYERTHAL,
entre otros . tambin admiti entonces un benfico influjo de la teraputica, aun cuando no tuvo
ocasin de observar entre sus casos de parlisis . general ninguno que se curase (real o aparentemente). Finalmente, NoNNE ha publicado hace poco
tiempo varios casos en los cuales, en parte bajo la influencia del tratamiento,
se haban presentado remisiones de ms larga duracin. (El propio NONNE
se muestra inclinado a hablar no de remisiones sino de curaciones, y en realidad sus casos han vuelto a adquirir una completa utilidad social). Dos ele
ellos se encuentran en este favorable estado desde hace tres y cuatro aos,
y en un tercero - que persiste con una conducta normal desde hace veinte
aos - se exigi la comprobacin ele un excelente estado psquico antes de
poder admitir la curacin sin defecto. Ahora bien, siempre cabe discutir si
el criterio de curacin ele la parlisis general debe inspirarse o no en una
comprobacin histolgica del diagnstico.
Teraputica inespecfica. Ya H1l'CRATES y GALENO saban que las
afecciones febriles pueden en ocasiones favorecer la evolucin ele las psicosis
hacia la curacin. Ms recientemente (en 1854); JAKODI provoc abscesos de
fijacin en. los enfermos af ectcs de procesos demenciales, y luego Lrmwro
MEYER repiti estas . tentativas, aplicndolas especialmente al tratamiento de
la parlisis general. Segn este autor (1877), ele 15 casos sometidos a dicho
medio teraputico curaron 8. En 1902 ScHLE public tambin un caso indiscutible de parlisis general que cur despus de una pneumonia doble
con grave otitis media con supuracin abundante, y desde hace 20 aos se
encuentra bien. En el mismo ao apareci una comunicacin ele v. BALDAN,
el cual despus ele considerar una abundante casustica lleg asimismo a la
conclusin de que los procesos ligados a una profusa supuracin favorecan
el curso de los casos recientes de parlisis general, sobre todo si se trataba de
formas manacas (expansivas).
Tuberculina. As se encontraba dispuesto el terreno para una teraputica cuya introduccin debemos agradecer esenciamente a VVAGNER v. JAUREGG.
Este autor comenz empleando la tuberculina y ya en 1877 public una serie
de casos en los que se obtuvieron buenos resultados con ella. En 191 r y 1913
P1Lcz
di a conocer la catarnnesis de 86 casos tratados as. En 191 I permanecan 23 de ellos mejorados de tal modo que podan considerarse como aptos
para la vida social y para 'el trabajo; en otros 9 la mejora era menos ostensible y otros 20 exhiban, cuando menos, una detencin aparente en el curso
de la enfermedad.
En el ao 1913 vivan an 21 enfermos de los tratados entre los aos
1907 y 1909, 7 eran capaces ele trabajar. 4 eran sociables y otros 5 se encontraban por lo menos en buen estado de salud corporal. Bien es verdad. no
obstante, que se trataba de un material bien seleccionado ele paralticos iniciales. Desde el punto de vista serolgico, PAPPENHElM
y VoLK pudieron comprobar tambin, en la clnica de \VAGNER, los resultados eficaces del tratamiento por la tuberculina. Se observ una disminucin de la linfocitosis en
los 15 casos estudiados y en r I de ellos se apreci tambin una disminucin

Perturbaciones

sifilticas

795

de la hiperglobulinosis; la reaccin de WASSERMANN en el lquido fu influenciada favorablemente en g casos y en 4 lo fu la del suero; tres veces se consigui volver a un nmero de clulas normal; Ja reaccin de las globulinas
fu negativa una vez y dos veces dudosa; la reaccin de VVASSERMANN en el
lquido fu negativa tres veces.
(Posteriormente VVAGNER y. }AUREGG asoci a la tuberculina el tratamiento mercurial).
Nudeinato sdico. Tambin O. FrsCHER y DoNA!H han tratado de
provocar fiebre e hiperleucocitosis mediante inyecciones ele nucleinato sdico.
Por este procedimiento se consigui mejorar, segn DoNATH, 21 paralticos hasta el punto de volverlos aptos nuevamente para el trabajo y solamente en seis casos result la teraputica inefectiva. Desgraciadamente las
comprobaciones ulteriores no han conducido a resultados tan favorables.
Malaria. En cambio los excelentes resultados que WAGNER v. JAUREGG
ha conseguido recientemente mediante la inoculacin de la malaria han sido
comprobados por numerosos autores. El mtodo de \V AGNER v. J AUREGG consiste en "recoger por puncin venosa ]a sangre de un paldico durante un acceso febril e inyectarla subcutneamente en la espalda al enfermo paraltico.
Tras un tiempo de incubacin que oscila entre 6 y 3 T das se han presentado
en los enfermos as inoculados accesos de malaria de tipo terciario o cuaternario, que han evolucionado de un modo completamente tpico con calofrosr
sudoracin y temperaturas de 40 a 41.
Tras unos 8 accesos febriles, aproximadamente, se ha yugulado la malaria administrando 50 centigramos de quinina durante tres das seguidos y
dando al propio tiempo seis inyecciones de neosalvarsn con un intervalo de
una semana para cada una. Ya desde la primera dosis de quinina se observ
la desaparicin de los parsitos en la sangi;-e ".
Los resultados de este mtodo afirma vVAGNER v. JAuREGG que son los
mejores que ha observado hasta la fecha con los tratamientos de la parlisis.
En los casos en que la enfermedad no era muy antigua se poda predecir
con bastante seguridad la obtencin de una completa y enrgica remisin. Ya
en r92 I la clnica de Viena di a conocer ms de una docena ele casos en los
cuales los enfermos haban recobrado toda su actividad profesional; en ninguno ele ellos se haba observado hasta aquella fecha una recada despus de
la remisin lograda. Por lo dems, los resultados de la exploracin del lquido
y del suero no tienen por qu evolucionar paralelamente a los sntomas clnicos, es decir, que es posible que aquellos sigan siendo positivos despus de
haberse conseguido una evidente remisin de stos; hay que decir que WAGNER v. J AUREGG haba observado tambin este hecho en el tratamiento por la
tuberculina.
WEYGANDT y KmscHBAUM,entre otros, publicaron en dicha fecha (r92r)
numerosas confirmaciones de los resultados obtenidos por WAGN'ER v. J AUREGG.
Segn \VEYGANDT se consiguieron con el tratamiento por la malaria 88 por roo
de remisiones cercanas ~l restablecimiento absoluto de la capacidad profesional ; de ellas un 68 por roo fu muy evidente. y el 20 por 100 restante lo
fu bastante menos. En 1922 ~l propio v\TEYGANDT seal como resultado glo:-

796

Parte

especial

bal un 69,5 por 100 de remisiones, el 50 por 100 de las cuales crea que
eran debidas a la cura malrica.
Anlogamente
favorables son los resultados obtenidos por KrnscHBAUM
en un Irenocomio de Hamburgo, utilizando como medio de tratamiento la malaria terciana, ia malaria tropical y la fiebre recurrente. (El tratamiento por
la fiebre recurrente ha sido propuesto por PLAUT y STEINER). El autor publica los resultados de 51 casos y los divide en 5 grupos : el primero de elos
comprende 14 casos en los que se logr una remisin con perfecto restablecimiento de la capacidad de trabajo y muy escasos trastornos psquicos; el segundo grupo se encuentra integrado por 16 casos en los que persisti un ligero dficit mental, aunque se recuper igualmente la capacidad profesional; el tercero
estaba formado por 7 casos en los cuales esta capacidad slo se recobr
parcialmente, y los restantes se hallaban constitudos por los casos no modificados y por aquellos en los que se instal rpidamente la demencia y la
muerte.
Estos resultados favorables se clasifican segn las diversas clases de tratamientos empleados, como sigue :
Malaria terciana
Malaria tropical
Fiebre recurrente

.
.
..

34 casos con 21 remisiones

9

I2

KrnscHBAUM
pudo comprobar que las parlisis recientes reaccionaban
mejor al tratamiento que las que databan de dos o ms aos; as como tambin que el tratamiento deba desaconsejarse en los pacientes de edad avanzada, mientras en cambio actuaba muy favorablemente en los jvenes.
Las remisiones, que a veces se presentaron durante el tratamiento y en
ocasiones lo hicieron al cabo de unos meses del mismo, afectaron principalmente a los casos de la forma manaca-agitada.
Claro es, sin embargo, que tales datos solamente tienen valor cuando se
refieren a un material homogneo, que puede compararse. K1RSCHBAUM afirma
a este propsito que en los aos de 1911 a 1915 se observaron en Hamburgo
solamente 1 I A por roo de remisiones y que el mximo en 1912 fu de
13,6 por roo de ellas. Si se substrae este porcentaje de remisiones espontneas
del obtenido tras la introduccin de la malarioterapia, quedan no obstante
46,8 por roo de remisiones que deben ser exclusivamente referidas a la benfica accin de la piretoterapia.
Tambin BRATZ, en el frenocomio de Dalldorf , ha inoculado la malaria
a 38 pacientes, obteniendo 16 remisiones completas, con restablecimiento de
la capacidad de trabajo. Entre su material se encontraban indiferentemente
casos iniciales y casos ya antiguos. Segn dicho autor, el resultado acostumbra a observarse a los tres meses de la desaparicin de la fiebre; ms raras
veces aparece ya al octavo o al noveno acceso febril.
Mi experiencia personal sobre este medio de tratamiento no es lo suficientemente grande para permitirme formular un juicio original acerca del
mismo.
.>
En todo caso, resulta evidente que deben proseguirse estas tentativas de
lucha contra la parlisis. Si se comparan los resultados que obtenemos hoy

Perturbaciones

sifilticas

797

en da con la resignacin general que exista hace 20 aos, no podemos menos

de confesar que hemos avanzado mucho. Esto no quita para que me muestre
aun escptico frente a los casos excepcionales de "curacin" del proceso paraltico .. Ocurre aqu lo mismo que con las remisiones espontneas. Tan pronto
como se trata de un enfermo bien formado, desde el punto de vista intelectual, en el cual los familiares y el mdico cifran graneles esperanzas de revalorizacin psquica, me parece que los resultados obtenidos han de ser mucho
ms mezquinos que los conseguidos cuando se trata de hombres de escasa
mentalidad, que viven en condiciones de medio mucho ms primitivas. Esta
diferencia debe tenerse en cuenta, indiscutiblemente, para establecer conclusiones teraputicas en cada caso particular. Existen casos, en efecto, en los cuales
la aparicin de una remisin no significa para los familiares del enfermo otra
cosa ms que una prolongacin de la infelicidad causada por la presentacin
de la parlisis.
Pero en los resultados obtenidos hasta la fecha con la piretoterapia no
puede dejar de verse cuando menos una etapa ganada en el camino de la
curacin de tan terrible enfermedad. Claro es que no hemos llegado a la
meta y por esto hemos de insistir todava en el tratamiento sintomtico de las
diversas clases de perturbaciones ocasionadas por el proceso de la parlisis.
Pero de estos medios de tratamiento no podemos ocuparnos ahora, pues ya
han sido expuestos suficientemente en. la parte general.

Valoracin social
En cambio, hemos de formular algunas observaciones de carcter social.
Los paralticos, en mi opinin, deben ser considerados, en todas las circunstancias, como insociables y como irresponsables. Tengo para m que resulta un juego, no inofensivo, de conceptos querer afirmar en ocasiones la
responsabilidad civil o penal <le estos enfermos basndose en el hecho de
que su estado, en el momento de la comisin del delito, no alcanzaba el grado
de perturbacin exigido por los correspondientes artculos del Cdigo. Tal
concepcin es incluso errnea tomando al pie de la letra lo que dice el Cdigo
penal alemn, porque aqu debe ser probada la responsabilidad, y evidentemente no existe ningn mdico capaz de afirmar que el cerebro de un enfermo afecto de alteraciones paralticas funciona en condiciones de normalidad. Si tenemos en cuenta el complejo cambio de la personalidad, que ya se
inicia en los primeros perodos del mal, comprenderemos asimismo que debe
ser considerado como insociable todo enfermo en el cual hayamos hecho con
seguridad el diagnstico de la parlisis general. Precisamente aqu existe, en
mi sentir, una perfecta equivocacin de interpretacin de lo que el legislador
ha querido decir al hablar de un cierto "libre albedro" en los comienzos
de la parlisis generaL
Ya hemos visto que otro es el caso en cuanto al problema de la incapacitacin, pues en ste precisa tener en cuenta, adems de las consideraciones
mdicas, las circunstancias sociales especiales del enfermo. Anlogamente, el
divorcio o separacin matrimonial de los paralticos acostumbra a fracasar

798

Parte

especial

-en los casos en que la enfermedad no ha durado ya cierto tiempo (tres aos).
Si se acumulan las remisiones podra suceder que. variasen estos criterios; por
ello no puede afirmarse ni negarse hoy en da la posibilidad de una recuperacin de la sociabilidad de los paralticos generales.

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V. Las psicosis de las edades madura

y senil
Las perturbaciones mentales de la edad madura y de la vejez se encuentran tan mal sistematizadas que la valoracin de los distintos c~sos de
las mismas que se presentan en la prctica psiquitrica tropieza, a veces, con
dificultades casi insuperables. El motivo principal de este hecho es que en el
ltimo tercio de la vida pueden actuar simultneamente sobre el encfalo
varias causas morbosas, de suerte que las personas con predisposicin psicoptica se ven obligadas a soportar muchas veces Ja doble accin de factores
exoqenos y endgenos. Ya la separacin o diferenciacin de las demencias
senil y arterioesclertica tropieza con el obstculo de que las alteraciones arterioesclerticas no siempre faltan en los seniles y, viceversa, las lesiones seniles no siempre faltan en Jos arterioesclerosos. Todava ms difcil resulta
juzgar los casos en los que coinciden perturbaciones climatricas y alteraciones arterioesclerticas o, finalmente, aquellos en los que aparecen fenmenos
psicticos en los ltimos decenios de la vida, sin que pueda establecerse una
delimitacin precisa entre stos y la presentacin del climaterio, o entre sta
y el comienzo de una demencia senil o de una arterioesclerosis cerebral. Tambin existen indudables, pero a veces obscuras, relaciones entre determinadas.
formas psicopticas (con tendencia a los estados de angustia) y la arterioesclerosis ulterior. Y por ltimo, tambin se podran establecer relaciones entre
la involucin de los rganos genitales y la del cerebro, sin que por lo dems
sepamos nada definitivamente seguro acerca de ellas.
Teniendo en cuenta estas dificultades nos parece que no debe ser la finalidad de este libro descubrir un exceso de formas clnicas y tipos individuales, tratando de individualizarlos mediante alambicamientos de diagnstico.
Por regla general la falta de claridad de. los casos se debe, ms bien que- a
sus particularidades individuales, a la imposibilidad fundamental de colocar
e1 cuadro clnico en un sistema morboso determinado. Quizs podra lograrse
un cierto mejoramiento de estas condiciones mediante la adquisicin de mtodos qumicos de exploracin que permitiesen diferenciar los estados climatricos, o mediante nuevos descubrimientos histopatolgicos referente? a las
afecciones arterioesclerticas y seniles. No obstante, el hecho de que en todas
las psicosis. de la edad madura y de la vejez se mezclen e imbriquen de manera compleja las causas morbosas constitucionales y las exgenas, nunca
5I

802

podr ser destrudo. Por lo menos en las perturbaciones mentales del climaterio hemos de renunciar al establecimiento de "entidades morbosas" bien diferenciadas, y en su lugar nos contentaremos con analizar, en cada caso, la
relativa importancia de los factores "patognicos" y "patoplstioos" (BrRNBAUM). No por ello deberemos, sin embargo; renunciar a la busca de algunas
caractersticas generales que nos permitan una mayor precisin diagnstica;
desde este punto de vista nos parece, p. ej., que es posible conseguir una mejor
diferenciacin de la hasta ahora lograda entre los componentes exgenos y
los endgenos de los procesos patolgicos. Hoy por hoy, sin embargo, slo podemos recopilar unos cuantos hechos que pueden servir de punto de partida
para investigaciones clnicas ulteriores ; toda otra tentativa (descriptiva, por
. ejemplo), resultara imprecisa y confusa.

Perturbaciones mentales climatricas

Respecto al climaterio femenino (r) puede afirmarse con seguridad que
apenas si existe una mujer que no sufra alguna perturbacin nerviosa general
durante la poca de su menopausia. Las bufaradas de calor, las congestiones,
eventualmente con enrojecimiento de la piel, las explosiones sudorales, los
vrtigos, la sensacin de falta de aire (cuando la enferma se encuentra en
espacios cerrados), las palpitaciones, las taquicardias, la cefalalgia, las perturbaciones del sueo, la irritabilidad, las ideas de desconfianza, melanclicas o
hipocondracas, la angustia, los estados obsesivos y algunas reacciones psicgenas son, todos ellos, sntomas frecuentes del climaterio que, por lo dems,
comienzan de ordinario unos cuantos aos antes de ste y pueden asimismo
extenderse mucho ms all de la aparicin de la menopausia. Ciertamente, en
algunos de estos signos morbosos cabr la duda de si son debidos pura y
simplemente a una predisposicin neuroptica o si constituyen, ya, los sntomas
iniciales de una arterioesclerosis cerebral.
Para la mayora de ellos, no obstante, la patognesis resulta bastante
clara, porque se les observa tambin en el climaterio provocado o artificial.
PFISTER observ "ahogos" en el 98 por roo de sus enfermas castradas y en
un 50 por roo comprob la presencia de cefalalgias; ms raramente se quejaban las pacientes de vmitos nerviosos, neuralgias, palpitaciones e insomnios;
en cambio s eran tambin frecuentes las quejas de disminucin de la memoria.
Tambin se observan con frecuencia depresiones anmicas, aun cuando aqu
- quizs antes que en la involucin natural - pueden considerarse como una
reaccin psicolgica normal ante la enfermedad y la operacin.
Respecto al climaterio normal, las experiencias de los gineclogos y neurlogos nos informan unnimemente de que las quejas que en l se manifiestan
dependen esencialmente de la naturaleza .ee la predisposicin neruiosa, 'que se
pone an ms evidentemente de manifiesto en las mujeres correspondientes,
durante la poca de la menopausia.
(1) Sobre el comienzo medio del climaterio pueden dar idea las siguientes
que tomarnos de un trabajo de LoEWENFELD. Segn ellas, comienza la menopausia:
en

48 mujeres entre los 35 y los 40 aos

141
41
45
177
46
50
" 89
SI
55

cifras,

804

Parte especial

Esta predisposicin nerviosa apenas falta cuando se observan perturbaciones muy intensas y desde luego no falta nunca cuando existen perturbaciones psquicas manifiestas.
Ya el hecho de que solamente una parte de las mujeres presente alteraciones psquicas en el climaterio, habla en favor de lo que acabamos de
decir. La anamnesis personal de las enfermas muestra casi siempre que, ocasionalmente (p. ej., durante la menstruacin), ya han tenido anteriormente
perturbaciones nerviosas ; o bien se puede demostrar una acumulacin de perturbaciones psquicas en la ascendencia o en los hermanos; o, finalmente, uno
de los hijos de' os enfermos se torna psictico antes o despus de la madre.
En tales casos no siempre se trata de trastornos incluibles en los crculos
morbosos de la locura manacodepresiva, la constitucin histrica, paranoide o
simplemente psicoptica, sino que tambin encontramos parafrenias, hebefrenias y catatonias en las familias de mujeres cuya psicosis pareca exclusivamente debida al climaterio.
Por consiguiente, en definitiva resulta ser el climaterio el factor que
reune todas estas multifornies psicosis. Pero no.por esto hemos de dejar de
creer que se limita siempre a ejercer el papel de causa desencadenante. La
involucin solamente madura los trastornos latentes, es decir, provoca la psicosis mediante la adicin de factores exgenos a las influencias endgenas individuales preexistentes. Mas en la actualidad nada sabemos an de los mecanismos mediante los cuales el climaterio desempea este papel, y lo . nico
que. podemo~ decir C()n segurida~ es que las enf~rmedades ll1entaJes]~l-s~xo
-~fe~e~m0
'riitahemer- '<le frecue.da - -Pd~cipiar )t . involucin

---sexa:1> a:umenfa

ai

- _, - - -

Mientras que las mujeres de 20 a 40 aos enferman ms raras veces que

los hombres (de la' mente), se desplaza esta proporcionalidad en el quinto decenio de la vida, para invertirse en el sexto. De otra parte, los hombres de
ms de 50 aos enferman ms raramente, es verdad, pero de un modo gene-rallo hacen bajo las mismas formas que las mujeres, de suerte que no es
posible establecer una relacin directa entre las psicosis de este perodo de
la vida y los procesos de involucin sexual de las mujeres. Tampoco permiten
modificar de un modo apreciable este criterio las investigaciones de ScnrcKELE; segn este autor, los ovarios producen normalmente substancias hipotensoras, pero si bien es cierto que este autor ha comprobado una hipertensin
{de 125-130 a 160-170) en las mujeres que atraviesan el climaterio (normal o
provocado) y que tal exceso de tensin vascular ha podido ser corregido mediante la administracin de ovarina, falta an probar si este mismo fenmeno
puede observarse en el hombre (o si es en realidad mucho ms raro). Sen reKELE interpreta esta hipertensin como consecuencia de la accin de las substancias antagonistas que son producidas por las cpsulas suprarrenales; respecto a la significacin de la adrenalina para la' produccin de la arterioes'clerosis, podra anlogamente admitirse una alteracin semejante de su contenido metablico en los hombres, alteracin que estara igualmente relacionada
con la invoiucin de los rganos sexuales.
Estados depresivos. En cuanto hace referencia a las formas que revisten las psicosis climatricas, diremos que se observan con fa mxima fre-

Las psicosis de las edades madura y senil

'805

cuencia estados de depresin, que acostumbran por lo dems a revestirse de

una tonalidad .angustiosa o poranoule. Adems se presentan estados catat~
nicos, que han motivado el concepto kraepeliniano de la catatonia tarda, estados obsesivos (compulsivos), psicgcnos y, aunque con mucha mayor rareza,
estados manacos.

.
Como se comprende, resulta difcil introducir un cierto ord~ti en I~ exposicin de 'Ia multiformidad de estos sntomas, aun cuando intentemos para
ello. aislar las formas clnicas que se presentan tambin en otros perodos de
la vida, de las que parecen ser nicamente propias del climaterio.
Esta tentativa. no ha podido, en efecto, ser realizada satisfactoria~ente
hasta la fecha, entre otras razones porque incluso las formas propiamente
climatricas no siempre pueden diferenciarse debidamente entre s, sino. que
por regla general se mezclan o imbrican. No solamente las formaciones delirantes y los rasgos histricos se entremezclan con las ideas paranoicas o melanclicas, sino que se observan tambin estados francamente depresivos en
enfermos catatnicos. Precisamente esta confusin de los cuadros clnicos
habla, en mi sentir, en favor de la idea de que en estos casos se confu~den
en su accin momentos o causas endgenas y exgenas, es decir, de muy diversa naturaleza, de suerte que slo por excepcin ser posible formular el
diagnstico de una psicosis especficamente "climatrica" con la precisin con
que se establece el de una parlisis general, pongamos por caso.
SEELERT (el cual ha desarrollado recientemente la idea ya expuesta por
m en 1909, segn la cual en las psicosis climatricas se asocian generalmente
causas endgenas y exgenas) seala con especial inters para los estados
depresivos del climaterio que "segn su sintomatologa, su curso y su terminacin, ocupan una posicin intermedia entre las depresiones endgenas . y los
estados paratmicos de depresin angustiosa de los arterioesclerticos y en.;.
fermos de demencia senil". Esta conducta clnica corresponde a las manifiestas relaciones hereditarias de estas enfermedades, en las cuales se observa la
predisposicin manacodepresiva con mayor rareza que en los estados depresivos juveniles o adultos, y con mayor frecuencia, en cambio, que en las
psicosis manifiestamente seniles. Por este motivo se explicara tambin la gran
diferencia de opiniones que respecto al parentesco de la melancola de involucin con el gran crculo de fa locura manacodepresiva se han mantenido durante bastante tiempo incluso entre autores que haban realizado sus observaciones con el mismo material de enfermos. Vamos a ocuparnos de estas divergencias de criterio, brevemente, antes de formular nuestra propia opinin
sobre el asunto.
KRAEPELIN haba defendido con razones de peso la posicin especial que
ocupaba en el cuadro de las enfermedades mentales la melancola de involucin. Sin embargo, ms tarde su discpulo DREYFUSS, d acuerdo con l,
trat de concebir la mayora de las melancolas de involucin como una forma
especial (o ms exactamente dicho, como una forma especial de "estado
mixto"). A nuestro entender no tena razn para ello. Es cierto, como afirma
DREYFVSS, que la tendencia a las ideas depresivas .a11menta en el climaterio,
y que precisamente las personalidades manacodepresivas enferman co~ ms
frecuencia durante la menopausia que en los restantes perodos de su vida;

806

Parte especial

y dentro de ella lo hacen ms veces de melancola que de mana. Tambin es

"indiscutible que algunas melancolas del climaterio de las mujeres recaen en
pacientes que nunca haban estado antes enfermas de la mente y queno pueden
diferenciarse a.hora sintomatolgicamente . de los estados depresivos de otras
edades de la vida; finalmente, parece tambin ser verdad que es posible una
predisposicin maniacodepresiva que no se manifieste hasta el momento de la
menopausia. Pero de todos estos hechos no puede deducirse, de ningn modo,
que todas las melancolas de involucin pertenezcan a la locura manacodepresiva. Cuando DREYFuss aduce como prueba de sus afirmaciones la presencia de la inhibicin en estas depresiones, olvida que la inhibicin constituye
un sntoma acompaatorio casi constante en todas las alteraciones depresivas
del nimo, cualquiera que sea su origen. Ms difcil de discutir sera otra
razn aducida por el propio autor, segn el cual ha podido observar en sus
pacientes de la clnica de Heigelber una manifiesta periodicidad. Pero precisa
tener en cuenta que los estados precedentes a las verdaderas psicosis depresivas que ha estudiado DREYFUSS, no haban dado nunca lugar al aislamiento
social de las pacientes y que muchos de ellos fueron tan leves que stas
apenas si lo recordaban despus de insistentes preguntas acerca de los mismos.
En realidad esto corresponde a nuestra observacin, ya citada, de que aquellas
mujeres que enferman durante la menopausia, acostumbraban antes de sta
a no presentar . una resistencia psquica tan grande como las dems, y es
natural que en tal .caso los desequilibrios momentneos de su psiquismo se
tradujesen en forma de oscilaciones del nimo. Mas nos parece significar
una intil y exagerada extensin del concepto de la locura manacodepresiva
el querer aducir como prueba de una predisposicin circular toda oscilacin
del nimo, por ligera que ella sea, que nos es confesada por el enf.ermo despus de un insistente interrogatorio. Todava menos convincente nos parece
el dato aducido por dicho autor, segn el cual la mayora de las mujeres
que explor presentaron con posterioridad un cuadro de intensa excitacin
que dur varios das o una paratimia ms manifiesta con intensa inhibicin.
En estos casos quiz sera ms exacto hablar de una curacin con defecto y
admitir que la grave psicosis haba dejado como secuela una labilidad del
nimo, tal como la hemos visto establecerse, incluso durante aos, despus de
psicosis inf ectivas de intoxicacin o conmocionales.
Adems, aun cuando sin considerar la anamnesia y la catamnesia de los
estados melanclicos de la involucin que no pudiesen ser diferenciados sintomatolgicamente de los estados depresivos de la locura manacodepresiva,
los incluysemos arbitrariamente entre stos, siempre quedaran muchos casos
de melancola involutiva que reclamaran para s una posicin especial ; a mi
juicio tales casos constituyen una evidente mayora.
Su 'tonalidad especial no solamente se debe a la adicin de rasgos histeroides, como es por ejemplo la aparicin de quejas, lamentos y exclamaciones de carcter trgico-teatral ("histero melancola" de los autores), el predominio de las ideas hipocondracas y paranoides, sobre las ideas propiamente
melanclicas, la frecuente presentacin de pseudopercepciones (del odo, del
gusto y del olfato), la 'gran frecuencia de las excitaciones angustiosas que
pueden llegar hasta el delirio confusional ("psicosis de angustia") y la pre-

Las psicosis de las edades madura

y senil

807

sentacin de sntomas catatnicos, sino que se debe mucho ms a la particular

evolucin de su curso. En efecto, estas psicosis estallan casi siempre por un
motivo psquico - la muerte del cnyuge, una prdida de fortuna o de empleo,
o simplemente un cambio de domicilio-, acostumbran a durar ms que los
estados depresivos de la locura manacodepresiva, y no se curan tampoco de
una 'manera ~.an sencilla como lo . hacen stos. De otra parte, algunos casos
ofrecen la particularidad de que su pronstico no puede establecerse con un
carcter de absoluta desfavorabilidad, incluso despus de la aparicin de ideas
delirantes incoherentes y absurdas (GAUPP ha visto un caso que dur 8 aos
y yo otro de 7). Si la psicosis llega a curarse deja -y
este es el caso ms
frecuente - un estado de debilidad mental y depresin con pusilanimidad y
angustia hipocondraca, capaz de empeorar tambin por motivos externos
(y por consiguiente no puramente endgeno), segn GAUPP.
Esta terminacin no significa que
todos los casos pertenezcan a la demencia senil o vayan seguidos de sta. En
efecto, tanto la capacidad de fijacin de
estmulos corno la conservacin de stos (memoria) y el juicio pueden permanecer relativamente intactos. Lo que
s resulta indiscutible es que estos casos
terminan a veces por una demencia arterioesclertica, y entonces podemos dudar si la depresin existente representaba la primera manifestacin de las
alteraciones corticales arterioesclerticas o si, por el contrario, la arterioesclerosis es la consecuencia de la accin
Fig. 77. Depresin climatrica
de la psicosis sobre el sistema vascular.
Lo menos verosmil es evidentemente el encuentro casual de ambas enfermedades, el cual debernos denegar tambin, porque existe la tercera posibilidad
de que la melancola involutiva y la arterioesclerosis resultan conjuntamente
de una misma causa, es decir, de una autointoxicacin del cuerpo (por la
adrenalina).
Si, teniendo en cuenta los hechos expuestos hasta ahora, consideramos el
desarrollo histrico del concepto de la melancola de involucin, se comprueba
la opinin -ya manifestada por HocHE y por m hace 14 aos- de que
dicho desarrollo parti de una base falsa y ha entraado desde el principio
una equivocada concepcin. Resulta desde luego indudable que "entre los estados depresivos angustiosos del nimo con enfermedad cerebral orgnica
(principalmente arterioesclertica) y las depresiones endgenas, sin signo de
lesin cerebral de causa exgena, existen numerosas formas de transicin",
entre las cuales la melancola de involucin ocupa - como afirma SEELERT - .
un lugar intermedio. Peto sera errneo querer deducir de estas relaciones de
las psicosis climatricas, su dependencia exclusiva de este o de aquel crculo

808

Parte especial

morboso, es decir, su origen exclusivamente endgeno o exgeno. Por su sin.:.

tomatologa, su curso y su terminacin se encuentran situadas entre las paratimias constitucionales y las exgenas (orgnicas), pero pertenecen a ambas y
se acercan a este o a aquel crculo morboso segn las circunstancias individuales, porque la proporcin de la intensidad de los factores exqenos y endgenos es susceptible de variar en cada caso. Consiguientemente, el anlisis de
cada enfermo en particular nos dar aqu mucho menos una designacin
diagnstica que una comprensin patognica, comprensin, por lo dems, que
no siempre llega a descubrir todas las condiciones que realmente han intervenido en la produccin de la psicosis. Todos los estudios sobre la herencia,
por ejemplo, que se han realizado hasta la fecha en el dominio de las psicosis climatricas, han resultado completamente ineficaces en la actualidad,
por haber considerado exclusivamente "la" predisposicin hereditaria o, exclusivamente, las relaciones con la locura manacodeprresiva. Y ambas direcciones son evidentemente errneas, pues bien sabemos que las mujeres que
enferman en el climaterio presentan tambin, en bastantes casos, una predisposicin simplemente neuroptica, histrica o paranoide o, y esto es peor,
una tendencia latente a la esquizofrenia. Por esta misma razn debe ser
asimismo objeto de nuevas investigaciones la cuestin de la influencia desencadenante de las causas p siquicas. El hecho de que encontremos motivos
biolgicos (constitucionales o adquiridos) de la enfermedad no excluye, como
es natural, el problema de la dependencia psquica de la misma, pues tambin
una intensa predisposicin podra permanecer latente durante toda la vida
si no hubiese coexistido una causa psquica capaz de provocar el miedo, la
angustia o la tristeza.
Todos estos problemas deben ser, por consiguiente, objeto de una revi-
sin. Hoy hemos de contentarnos, todo lo ms, con esta deduccin pronostica fundamental: que las probabilidades de duracin de una depresin climatrica son tanto mayores cuantas ms causas constitucionales y psquicas
y menos causas orgnicas ele la misma pueden ponerse de manifiesto.
Formas paranoides. Ms adelante veremos. que las mismas consideraciones pueden aplicarse para las formas paranoides de las psicosis climatricas. Tambin aqu solamente podremos deducir la participacin que han
tenido los factores exgenos y los endgenos en la produccin del cuadro clnico, si recurrimos a un minucioso anlisis de ste y tomamos en consideracin la historia anterior y el curso. Por lo dems, estos datos paranoicos de
la edad mdura aun no han podido ser bien diferenciados de las formas pa.raf rnicas. Posiblemente los casos reunidos por KLEISTS bajo el epteto de
"paranoia de involucin" y algunos de los pu Micados por KRAEPELIN como
tpicos de parafrenia, coinciden completamente entre s.
Tampoco es posible establecer una precisa distincin entre las psicosis
climatricas preseniles y las seniles, y por. esto nos parece que el mejor criterio es el de reunir todas las afecciones paranoides que se presentan -en las
edades avanzadas en un mismo y nico grupo. De todos modos, hemos de
tener presente que la tendencia a las concepciones paranoicas se evidencia ya
en la mayora de las depresiones de estas edades. Es dudoso, sin embargo,
que esta tendencia se encuentre relacionada con el climaterio; podra igual-

Las psicosis de las edades madura

y senil

809

mente ser posible que aumentase con la edad sin hallarse en inmediata relacin de dependencia con la involucin sexual. De todos modos, la presencia
de rasgos paranoides (cuando se exhiben en forma predominante) seala ms
bien un peor pronstico de la afeccin.
Estados catatnicos. Ya en las psicosis paranoides del climaterio se observa con frecuencia una actitud del nimo y una conducta del enfermo ante
quienes le rodean que no pueden ser explicadas psicolgicamente, y por consiguiente recuerdan los procesos morbosos ligados a la catatonia. Las quejas
se hacen estereotipadas, la inhibicin adquiere ms bien los caracteres del blo- .
queo o interceptacin, y la hosquedad y despego parecen asimismo fciles de
confundirse con el verdadero negativismo. De todos modos, como ya indicarnos, siempre puede establecerse - ms que en las verdaderas catatonias una cierta motivacin psicolgica de la conducta (puesta de manifiesto, por
ejemplo, en el diferente trato que los pacientes dan a las personas que les rodean, segn sean stas). As, el mismo paciente que da la mano al mdico y
toma la comida que le es suministrada por la enfermera, se vuelve en cambio,
. sistemticamente, de espaldas en cuanto se aproxima a su cama otra persona,
y tira al suelo la comida cuando le es ofrecida por alguien de su familia.
Esta diferencia, as como el curso, algo ms benigno, de los casos, hacen
inverosmil la creencia de que se trate de un nuevo brote de una antigua de-
mencia precoz ; pero nos parece digno de ser notado que precisamente estas
pacientes acostumbran a proceder de familias en las cuales han existido casos
de demencia precoz, y que sus hijos - generalmente incluso antes que fa
madre - pueden haber exhibido igualmente sntomas catatnicos. No obstante, de aqu no tiene por qu deducirse que la madre sufre una demencia
precoz o, mejor, esta afirmacin no expresa debidamente la realidad, si con"'
tamos con la posibilidad de que algunos sndromes esquizofrnicos, y especialmente los cuadros catatnicos, representen formas genera,les de reaccin
del encfalo, con las cuales las personas predispuestas reaccionan a las ms
diversas causas lesionales del encfalo, incluyendo entre stas las toxinas autoformadas en el cuerpo.
No obstante, parece ser verdaderamente cierto que pueden presentarse en
el climaterio reales esquizofrenias, es decir, psicosis que no pueden diferenciarse en manera alguna de los restantes casos de demencia precoz. Volveremos sobre este punto al ocuparnos de las esquizofrenias, y entonces veremos
tambin que estas esquizofrenias tardas recaen casi siempre en mujeres.
Estados histricos. Los casos en los que predominan los sntomas psicgenos en el cuadro de una psicosis de involucin, o en los cuales se desarrolla en esta edad un verdadero carcter histrico, no merecen una descripcin 'especial. Basta con saber que el climaterio es una de las causas que
ms favorecen la presentacin de tales reacciones endgenas, del mismo modo
como aumenta en esta edad la frecuencia de los estados compulsivos, de la irritabilidad, la angustia, etc.
.

Psicosis

seniles

A la descripcin que acabamos de hacer de las psicosis de la involucin

haremos seguir ahora la de las psicosis seniles, pero insistiendo nuevamente en
que resulta imposible establecer una separacin absoluta (tanto terica como
prctica) entre aqullas y stas. Claro es que a nadie se le ocurrir incluir entre
las perturbaciones mentales de carcter senil una melancola de tinte paranoide, que se presenta por primera vez en la segunda mitad del quinto decenio de la vida y se cura al cabo de poco tiempo, para no repetirse ms. Pero
entre estos casos y aquellos en los cuales existe una manifiesta demencia senil,
existen tantas transiciones que, hoy por lo menos, nicamente pueden separarse los tipos extremos de ambos. Tales transiciones caen en parte en el
terreno de las denominadas psicosis preseniles, las cuales, probablemente, se
encuentran fundamentalmente emparentadas con las seniles. La aparicin de
la demencia senil no se encuentra ligada con una edad determinada. Es cierto
que la mayora de los pacientes enferman antes del octavo decenio de la vida,
pero otros lo hacen despus, y tambin hay quien a los 50 aos presenta ya
trastornos evidentemente ocasionados por ella. La frase de que "todo el
mundo se torna demente senil cuando le llega la hora" parece no poner suficientemente en evidencia este hecho. Parece - o cuando menos las investigaciones de BrnsWANGER y SCIIAXEL hablan en favor de esta creencia - que las
psicosis preseniles atacan exclusivamente a las personas que de antemano haban exhibido una dbil constitucin nerviosa. No resolveremos ahora la cuestin de si, efectivamente, la "brusca terminacin de la actividad mental" que
en este terreno puede observarse, aun antes de los 50 aos, es favorecida,
como cree BrnsWANGER, por un insuficiente o dbil desarrollo vascular (tipo
infantil) (1). En realidad, se han comprobado con cierta frecuencia alteraciones corticales especficamente seniles en personas relativamente jvenes todava; del propio modo como pueden faltar en otras que son bastante viejas.
Desgraciadamente se presentan tambin, aunque slo sea de un modo vergo.nzante, en viejos que conservan una excelente sanidad mental, de modo que la
anatoma patolgica no se encuentra hoy en da en condiciones de resolvernos
por completo esta cuestin (dndonos un criterio seguro para la delimitacin
de los casos). Mientras este estado de cosas persista, no podrn trazarse lmites
precisos entre los estados preseniles y los seniles ; especialmente en el deno(I)

La cursiva es ma.

Las psicosis de. las edades madura y senil

811

minado "delirio presenil de perjuicio" ya veremos que resulta tan imposible

delimitarlo de algunas psicosis climatricas de tinte paranoide como de las
psicosis del mismo tipo que se observan en las. edades ms avanzadas de la
vejez.
Pero incluso . la separacin entre las demencias senil y arterioesclertica
tampoco ha podido realizarse satisfactoriamente hasta la fecha. Ciertamente,
hemos de admitir o suponer la existencia de alteraciones vasculares visibles
cuando complican o dominan el cuadro sntomas cardacos manifiestos. Pero
no podemos excluir la arterioesclerosis cuando estas alteraciones no son visibles (del propio modo que, inversamente,
puede ocurrir un aumento focal
del proceso .senil a pesar de
comprobarse la presencia de tales sntomas). Y todava ms
difcil, por no decir imposible,
resulta la separacin clnica de
ambos procesos basndonos nicamente en sus manifestaciones
psquicas. Recientemente he tenido ocasin de practicar la necropsia de un hombre de 69
aos que, desde el punto de vista
clnico, presentaba un cuadro tpico de presbiofrenia (nicamente complicado al final de su
evolucin por una apopleja),
arrastrndolo durante aos, y
sin embargo la autopsia no permiti descubrir una sola alteracin senil y s, solamente, lesioFig. 78. Demencia senil
nes arterioesclerticas (KLARFELD ). Claramente se comprende, adems, la posibilidad de que ambos procesos se mezden; sin embargo,
sera posible poder deducir de los casos puros de una u otra naturaleza los
sntomas clnicos correspondientes al uno o al otro de ambos prooesos. Pero
actualmente sabemos que estos cuadros especficos - y conste que me refiero
nicamente a los sntomas puramente psquicos - no pueden coincidir con los
que hasta ahora hemos referido a las alteraciones enceflicas seniles o arterioesclerticas.
Puede ser que en un futuro, lejano, mejore tal estado de cosas; mas no
tiene por qu suceder as. Es indiscutible que las personas de edad presentan
otros sndromes psquicos que las personas jvenes. Pero como que en ellas
los accesos manacodepresivos, los estados esquizofrnicos, la parlisis, etctera, tambin toman una especial coloracin senil, siempre ser posible creer
que todo cerebro de viejo, cuando se encuentra manifiestamente lesionado

812

Parte especial

- bajo la forma de placas seniles, de alteraciones arterioesclerticas, etc. c.:..

.responde con sndromes que no obedecen a las particularidades de la enfermedad, sino que son especficos de la edad. Naturalmente que tales modalidades
especiales de reaccin deben poseer asimismo un fundamento biolgico, pero
este puede hallarse lo mismo en las alteraciones del quimismo enceflico como
en los cambios de su estructura microscpica. Bajo tales condiciones no sera
posible, ni aun a una clnica futura ms ideal, deducir en los seniles la clase de
enfermedad cerebral que presentan considerando nicamente su sintomatologa psquica.

Sintomatologa

!i

Sntomas psquicos. Estas observaciones previas eran necesarias para

enfocar debidamente la siguiente descripcin. Seguimos creyendo en la necesidad de una descripcin del cuadro clnico de la demencia senil, aun cuando
sabemos que, cuando menos algunos de sus sndromes, pueden ser tambin
provocados por _la arterioesclerosis cerebral; y seguimos oponiendo a la demencia senil la demencia arterioesclertica, aun cuando nos consta que hasta
en los casos de alteraciones focales ms evidentes nunca puede excluirse por
completo la presencia de alteraciones seniles (en el sentido anatmico). La siguiente descripcin persigue no obstante, solamente, el objeto de caracterizar
lo mejor posible los tipos ms importantes de este territorio (teniendo en
cuenta, desde luego, que se trata de tipos de un valor puramente provisional).
Debilidad de la capacidad de notacin. Las diferencias entre estos tipos
se refieren, generalmente, a que unos enfermos se muestran excitados, n;i~ntras. ~ue ot:os pe1111l11ecen ~rar1c~il_:.~' unos tienden a las representaciones
creiirfe's~ mientras .otros se indiri.aii''a'los estados confusionales, etc. Entre las
diversas formas de la demencia hemos de citar en primer trmino la presbiofrenia que, segn KAHLBAUM y \iVERNICKE, merece un captulo aparte, y
en la sual PE~ci?111i11~17 la d~l:)ilitl~i11, de.la capacidad cie fijaci~n cie .l?s . estfii1i~ -~pa,san4~ ~.s,~gifl9.. i~E~i1~0: la debiitaci~. -d~el jui~io) . .Ls e.iif e~~os
pre'sbcifreiiios'"i;ern~anecen con b"astant "lucidez espiritual; se conducen con
relativa correccin y viveza, y hasta juzgan relativamente bien, pero parten
siempre de bases falsas, porque no pueden fijar los estmulos, son incapaces
de reconocer nada y se encuentran, por consiguiente, enteramente desorientados. Creen reconocer en el mdico a un antiguo amigo, hablan sobre todo lo
imaginable, cuentan pseudohechos que pretenden haber vivido recientemente,
hacen esquerzos y siguen la tnica general de la conversacin de los dems,
pero luego olvidan por completo lo sucedido y recuerdan de ello lo mismo
una hora despus que una hora antes. De estudiante recuerdo haber odo a un
clnico que era capaz de hacer bellas historias clnicas, pero que al da siguiente ya no recordaba nada de ellas y era capaz - si no lo impedan sus
ayudantes - de tratar varias veces del mismo tema. Este mismo hombre, por
lo dems, lleno de espiritualidad, acab por visitar siempre la misma seccin
de su clnica porque "estaba en el camino" (es decir, le vena de paso) y as
rehaca a diario los diagnsticos de los mismos casos, sin acordarse de que ya

Las psicosis de las edades madura

y senil

813.

los haba visto y diagnosticado repetidas veces en los das anteriores. A veces
coga en los corredores a ayudantes que no eran los suyos y comenzaba a
hablar con ellos como si les conociese desde muchos aos atrs y como si
perteneciesen a su clnica. Es ms, una vez Iu invitado por uno de sus ayudantes, junto con su familia, a una cena de despedida; pues bien, al llegar la
hora de los brindis pronunci un. bello y sentimental discurso de gracias que
dirigi por completo a un antiguo mdico -- que era como l invitado - al cual
no haba. visto desde haca aos en la clnica G !).
No obstante, aun en tales casos pueden a veces recordarse persistentemente los acontecimientos provistos de un intenso tono emocional; as, una
de mis pacientes de Rostock, intensamente perturbada, no ha olvidado nunca
que la llev cierto da a la sala de conferencias, a pesar de que cuando estuvo
en sta .apenas si di pie con bola y mantuvo toda la conversacin gracias a
la ayuda de confabulaciones. Despus de ello estuvo siempre excitada al
verme, durante varios meses, y me reprochaba haberla llevado para que la
viesen los alumnos. En estas formas no resulta exacto suponer que la perturbacin de la capacidad de fijacin de estmulos puede ser explicada por la
primitiva alteracin de la atencin y de la percepcin; algunos presbiofrnicos son capaces de percibir momentneamente bien y de utilizar ton prontitud, para sus respuestas, en el estado de euforia en que generalmente se
encuentran, el material de sus recientes observaciones detallistas.
Ya dijil'.l1os <ln!~sque e~. . ~.~ ~(lS?~ gi:a,v~s ~~ (l~,ci~ .a la de?.ilitacin _de
la notaC6"(I~~S,tiil~os .<l
1nme~iata) :n" p~rdid'[((J}s'' "~ecuerdos
--@myazrs: 'Erinisriio enf~ni.o antes 'mencionado haba 'olvi:la&;;p: er;fa'mtierte
~e....sus padres, que haba tenido lugar un decenio antes. Otros creen vivir en
una casa de la cual faltan desde hace aos ; una de mis pacientes no recordaba absolutamente nada de su permanencia en una pequea ciudad en la cual
haba estado pensionista hasta el comienzo de su enfermedad (haca 5 aos),
Incluso. el propio matrimonio puede olvidarse, de suerte que no es raro el
hecho de pacientes viejas que dan su nombre de solteras (a pesar de hallarse
casadas desde hace un buen nmero de aos). O bien los enfermos recuerdan solamente haber tenido "muchos hijos", pero como se les han muerto
tambin "muchos", no saben en definitiva cuantos hijos tienen en la actualidad. Hasta los aos de la juventud pueden desaparecer de la memoria de los
pacientes, y as algunos de stos olvidan tambin a sus hermanos.
Comprensin. Juicio. En estos casos se encuentran siempre perturbados
la comprensin y el juicio. Las percepciones son lentas y tardan en hacerse
claras, y como que dejan unas huellas mnmicas excesivamente lbiles y dbiles, se comprende Ja dificultad que tienen los pacientes para llegar a percibir series de ideas y conceptos en concatenacin lgica. Incluso sus propios
pensamientos no siempre pueden llegar a ser concentrados y por consiguiente
"pierden el hilo del discurso" y se muestran torpes de entendimiento y distraidos ; a lo mejor se paran persistentemente en una idea, o bien, por el contrario, se muestran extraordinariamente distrables.
De todos estos sntomas se deduce una impresin general caracterstica.
El demente senil . es incapaz de abrazar con su comprensin un pensamiento
-a1g0".exte'so:,-y... l)t"e'ii<le "es' 1r1Capaz 'd~ ~~P;~~~I1tarse1'emo un 't6d'che~

memo1~~

814

Parte especial

rente. Por ello se adhiere a cualquier detalle del mismo y mezcla indiferen~nte
lo que es importante con lo que no lo es; consiguientemente, cuando
cuenta alguna cosa lo hace de un modo desordenado, empezando por distintos
puntos, pero sin concluir debidamente ni una sola frase. Y por ello tampoco
puede adquirir nuevos puntos de vista o conocimientos, por muy favorables
que le sean de momento las condiciones necesarias para dicha adquisicin.
La debilidad de juicio de los seniles evoluciona, pues, quizs aun ms
que la de los paralticos, estrechamente ligada con la prdida paulatina de la
comprensin y de la capacidad de concentracin. Incluso en el terreno normal hemos de tener en cuenta esta falta al relacionarnos con personas de edad avanzada; por ello no debemos contarles cosas complicadas o cuestiones complejas, pues nos exponemos a que no lleguen a comprendernos. Si prescindimos
de este consejo las cansaremos pronto, veremos como su atencin se. va o se
concentra anormalmente en cualquier detalle, pero desde luego es incapaz de
percibir el conjunto. Es bien sabido cuantas equivocaciones pueden cometer
por esta razn ancianos que, por lo dems, se conducen con gran correccin.
El apego que tales personas sienten por todo lo antiguo debe interpretarse
tambin como un medio de defensa contra su incapacidad de adquirir nociones nuevas. Todos nosotros pens_amos generalmente con representaciones
y conceptos que adquirimos en nuestra juventud, y nos cuesta trabajo modificar nuestros puntos de vista o adquirir nuevos conocimientos que difieran o
se hallen en contradiccin aparente con los que ya poseemos.
Todos podemos, aun durante nuestra juventud, y sobre todo si nos
encontramos en plena salud, suplir la falta de nuevos conocimientos mediante el mtodo y la rutina, de un modo tan perfecto que no comprendemos
a primera vista el por qu tienen que resentirse tanto de su incapacidad adquisitiva las personas viejas que sufren una psicosis demencial senil. Pero es
que e!l stas ocurre_ adems .el -~~clf9. de qlJ:(; n() puec1:n _ut~liza.E. ta.!11-ii()-~{)-)o's:
hehos' Y _ c~~(:e~tos nu~vo~: gu~ lespJ()l)O.rsi,pp_ari 'hr.de'JJJlS. ":No. es, 'pus, por
testarudz o exceso de amor 'propio. por
que abandonan todo lo nuevo;
muchas veces es porque ni siquiera llegan a comprender sus ventajas. Precisamente esta falta es la responsable de los clsicos antagonismos entre padres
e hijos, entre los oficiales activos y los de reserva, entre las direcciones antiguas y las modernas en el arte o en la ciencia; antagonismos no siempre
exentos de un cierto sabor trgico. Por ello mismo los seniles no se cansan
de alabar siempre y creer mejores sus tiem.pos antiguos y Ja vida antigua. En
primer lugar recuerdan mejor cuanto de agradable para ellos encerraba su
pasado ; y adems no comprenden una palabra de los deseos e intenciones de
quienes, jvenes ahora, les rodean, de suerte que no ven en ellos otra cosa
ms que un afn de novedad o de destruccin. Incluso cuando solamente
entran en juego nociones abstractas o tericas, pero que tropiezan con dificultades para ser asimiladas, pueden engendrarse rebeldes compromisos, que
todos nosotros conocemos por haberlos visto en artistas y maestros que se
han vuelto. viejos.
Lenguaje. En los casos manifiestos de demencia senil el empobrecimiento y la momificacin o rigidez del caudal representativo se hacen an
ms penosos por la frecuente coexistencia de una manifiesta locuacidad. Los

lo

ti.

Las psicosis de las edades madura

y senil

815

dementes seniles acostumbran a ser ms expeditivos en su habla que los

paralticos generales y los graves dementes arterioesclerticos /consiguientemente no es raro verles mezclar indiferentemente lo importante y lo accesorio,
insistiendo a veces de un modo completamente estpido y pedante en giros
de conversacin que, sobre ser poco afortunados, los han empleado ya numerosas veces; al propio tiempo muchos de estos enfermos seniles presentan
una verdadera incontinencia verbal y se ven impulsados a hablar continuamente. As no callan un momento y nos sueltan discursos acerca de todos los
temas imaginables, sin prescindir de detalles, no solamente referentes a s
mismos, sino a las personas de su familia, servidores, etc., llegando- en su deseo
de hablar, hasta contarnos intimidades y tonteras referentes a su vestir, proceder, etc. No es raro tampoco que con tantas digresiones pierdan a menudo
el hilo del discurso y no recuerden luego el tema del que comenzaron a hablar;
casi siempre, no obstante, llegan a encontrarlo, tras no pocos equilibrios y desvos, y entonces vuelven a repetirnos el disco, empleando asimismo en ocasiones idnticas frases, interjecciones y aspavientos acornpaatorios de su narracin. As no es de extraar. que produzcan en bastantes ocasiones la irn
presin de poseer para cada cosa una frmula expresiva completamente rgida ---:- tanto desde el punto de vista ideolgico como desde el punto de vista
verbal-'- frmula que sueltan una y otra vez tan pronto como se presenta
ocasin para ello.
A este caracterstico proceder se agrega en bastantes ocasiones una cierta
satisfaccin vanidosa por su propia dialctica, que nos es tambin conocida
en bastantes viejos "sanos". La falta de fondo de todas las conversaciones
es disimulada por la embolizacin de frases hechas ms o menos rimbombantes
y sonoras, gracias a las cuales los viejos que han posedo en su juventud una
cierta cultura pueden an, a veces, permitirse el lujo de hablar en forma enftica, introduciendo complicados barbarismos para designar objetos vulgares y comunes, intercalando ejemplos ilustrativos o estableciendo anttesis ms
o menos brillantes y oportunas. Generalmente, la repeticin del mismo concepto va precedida de un : "es decir", "para mayor claridad", "podramos
decir tambin.", "dicho de otro modo" ... de suerte que en los casos avanzados el habla puede adquirir una pesadez y una vaciedad anlogas a las de
esta frase: "Si se quiere conseguir una cosa, si se quiere conseguirla bien,
se entiende, creo que lo primero que precisa hacer es, darse claramente cuenta
de que entonces precisa conseguirla correctamente''. SHAKESPEARE nos ha dado
una admirable muestra de esta habla senil vacua y enftica a la vez en su
tipo de Polonius.
En otros casos, no obstante, el habla fracasa por completo. Los pacientes
tienen dificultad para encontrar la palabra conveniente, se relajan notablemente las relaciones existentes entre el pensamiento y el lenguaje, hasta el
punto de que "lo que se quiere designar con una palabra aparece a veces
designado con otra y este cambio constituye entonces el punto de partida
para una falsa direccin del pensamiento, que persiste a pesai-: de ser advertido el sujeto para .su correccin" (Prc). Hemos transcrito ya un ejemplo de
este caracterstico trastorno en la parte general y lo recordamos ahora porque
nos parece aclarar tambin la especial perturbacin del juicio que se observa

816

Parte especial

en los dementes seniles; dicho trastorno se encuentra adems favorecido por

la existencia de palabras de doble significado, por la insuficiente comprensin
auditiva de algunas locuciones y, tambin, 'por autoequivocaciones o perseveraciones verbales." Un enfermo. 'designaba a su hija como su hermana, porque
era "la hija de la madre", es decir, porque l designaba como "madre" a su
esposa fallecida. En este paciente se notaba claramente la paulatina confusin
y desintegracin de sus pensamientos; los conceptos se relajaban y nica-mente se perciban porciones de los mismos. De esta suerte se presentan, antes
de que pueda hablarse propiamente de delirios, faltas reaccionales como la de
querer- un demente senil -- llevarse a su casa un nio cualquiera creyndose que es su sobrino, la de creer que le ha sido robado un objeto suyo al
ver en otra cosa uno anlogo, la de creer que en su casa todo ha sido cambiado o que se encuentra entre conocidos. En este perodo se pierden sobre
todo los conceptos del tiempo y el espacio, pero tambin las relaciones sociales acostumbran a verse dificultadas, y las dems personas son percibidas
por el enfermo como a travs de un velo. As, una de mis pacientes haba
regalado la mitad de su fortuna a una de sus sirvientas, por haberla identificado a veces con su hija (que se encontraba casada y ausente desde haca
mucho tiempo) ; esto no impeda que en determinados momentos dicha enferma se encontrase ms Lcida e incluso reconociese las equivocaciones que
haba cometido.
Debilidad de la voluntad. Si nos fijamos en la particular perturbacin
de la memoria, del juicio y de la voluntad de los dementes seniles comprenderemos fcilmente que estos enfermos pueden ser objeto de toda clase de engaos y estafas, aunque a veces nos hagan reir con su pueril desconfianza y
su tendencia a la confabulacin de _historias de ladrones. Su debilidad mental
puede llegar hasta el extremo de hacerles aceptar como valiosas monedas los
ms absurdos objetos; su falta o debilidad de la memoria inmediata (capacidad de notacin) les hace imposible todo control de lo que les cuentan, y su
aumentada sugestibilidad les lleva a creer que son reales las ms extraordinarias suposiciones, por considerarlas inmediatamente como pseudorreminiscencias. Finalmente, la pronunciada debilidad de su uolwntad que persistentemente exhiben les hace an ms aptos para dejarse conducir por las influencias extraas. Esta debilidad voluntaria la encontramos por lo dems tambin con bastante frecuencia en ancianos supuestos "sanos" ; el exceso de
caucin y de cuidado les conduce entonces a la indecisin y a la inactividad.
En tales condiciones aplazan siempre todas sus resoluciones y tratan de sortear los que juzgan obstculos mediante el voluntario olvido de los mismos.
As pueden engendrarse situaciones de notable compromiso real, sobre todo si
el paciente ocupa una posicin de responsabilidad.
En los viejos manifiestamente enfermos estas particularidades de su funcionalismo psquico conducen con frecuencia a hacerles depender de un modo
a veces increble de las personas que les rodean, incluso de nios. As, uno
de mis enfermos, que era continuamente expoliado por uno de sus "apoyos",
explicaba su conducta diciendo: "le he dado 200 marcos y quiero recuperarlos; por esto no me conviene romper con l". Otros no resisten a la amenaza de que tengan que cuidarse solos. Otras veces se les engaa presentn-

817

Las psicosis de las edades madura y senil

dales un pagar que ya han cancelado repetidas. veces, o contndoles toda

suerte de historias que les enternecen. Resulta caracterstico en estos casos
el hecho de que, a pesar de darse cuenta los enfermos de que son engaados y explotados, no hacen nada para verse libres d tales parsitos y se
dejan conducir por ellos. Y es que no solamente les falta para ello energa,
sino tambin claridad del pensamiento; por ello se limitan, todo lo ms, a
ii~tiles y momentneas explosiones de clera. Desde este punto se comportan como si u e sen nios, soportando incluso las peores vejaciones por no ocurrrseles el medio de cambiar su situacin.
Perturbacionesdel nimo. Claro es
que todo esto puede interpretarse tambin
corno debido a una anomala afectiva. En
lneas generales resultara ya extrao que
una perturbacin tan profunda del pensamiento dejase intactas las reacciones afectivas. En realidad resulta aqu aun ms difcil que en otros casos la separacin entre
las perturbaciones del entendimiento y las
de la afectividad: la misma falta de energa que impide a los enfermos concentrarse y comprender correctamente, percibir y
\ pensar, es la que proporciona tambin la
nota decisiva de debilidad a toda su vida
afectiva. BLEULER piensa que "los enf ermos seniles no sienten como los sujetos
normales porque no llegan a percibir y a
comprender gran nmero de hechos que
son en cambio observados por stos".
Ciertamente, pero del mismo modo, podra
decirse que como los enfermos no llegan a
-~2!1E1verse e interesarse por 11a-da-nopu~Fig. 79. Demencia senil.
den tampoco -percibir, comprender y reteImpulso coleccionista
ner . nada debidamente. El dficit intelectual y el dficit afectivo se entremezclan, pues, aqu de un modo ntimo, hasta constituir una sola entidad.
Pero en la poca senil pueden observarse tambin violentas emociones.
Claro que en tales casos no puede excluirse debidamente la colaboracin de
alteraciones.arterioesclerticas enceflicas, pero no por ello deja de ser menos.
exacto el hecho de que muchos viejos propenden a exhibir intensas paratimias y violentas explosiones de clera. Frecuentemente se trata en tales.
casos de simples fuegos fatuos, es decir, de tempestades en un vaso de agua,.
pues en el fondo de todo ello. predomina la debilidad nerviosa, que no llega a
ser encubierta por tales arranques. As, no es raro que . stos terminen con
una serie de quejidos y lamentaciones o, inclusive, con un extraordinario lloriqueo. Esta forma - a la cual se refiere la expresin de "viejo Iloricn "

1.

52

818

1
.1

Parte especial

("Tranengreis ") - es, sin duda, la que con mayor frecuencia traduce al exterior la gran labilidad e inestabilidad afectiva de tales enfermos. Tambin
resulta frecuente, no obstante, un modo de ser insatisfecho, quisquilloso y
extravagante, que se manifiesta ms bien por una continua tendencia a molestar que por grandes accesos de clera. En otros casos persiste durante
largo tiempo una paratimia melanclica, que puede ocasionar un gran peligro de suicidio. Esta se observa, preferentemente, por las maanas, correspondiendo a la frmula general de nuestra actividad diaria, que acostumbra a
comenzar por la maana con una depresin (en el momento de despertarse), que
luego va desapareciendo en el transcurso del da. Tambin los estados de angustia se observan pref erentemente por la maana (prescindiendo de los estados de angustia confusional nocturna).
Por lo dems, acostumbra a llamar asimismo la atencin la existencia de
una cierta inconsecuencia de la actitud afectiva, que cambia fcilmente, con o
sin motivo externo, y se halla teida por rasgos de desconfianza y quisquillosidad y egoismo, de tal modo que si a ellos se agrega la existencia frecuente
de ideas de perjuicio se obtiene un conjunto extrao, bien diferente del aspecto que presentan, por ejemplo, los estados depresivos propios de la locura
manacodepresiva. Uno de mis enfermos, que crea haber perdido desde haca tiempo su estmago y hallarse condenado irremisiblemente por sus pecados, haba introducido en sus relaciones con su familia un ceremonial que
traduca bien a las claras su infantil deseo de dominacin: su mujer no
poda abrir ninguna puerta.. dejar ninguna silla, comer, irse a la cama, etctera, sin antes implorar con las manos en alto: "Te ruego, padrecito, que
me permitas ... " En otros casos la soberbia y el egosmo o la tendencia a las
explosiones de clera se encuentran en una anloga oposicin y contraste
con actitudes depresivas y reacciones delirantes de carcter autoacusador. Incluso cuando tratan de expresar sus ideas melanclicas no es raro que estos
seniles se enfaden y agiten colricos, porque no se les cree o se duda de
sus . afirmaciones.
Finalmente, en otra categora de casos encontramos una especial forma
de euforia, que como es natural se manifiesta de modo diverso segn el grado
alcanzado por la debilidad del juicio. Algunos enfermos juegan como jovencitos, llaman la atencin por sus extraas. vestiduras, se prostituyen y van al
baile y al burdel - a veces incluso recobran momentneamente su potenciase enamoran y comprometen. Otros quedan limitados a exhibir una ingenua y
tonta fanfarronera, alabndose . continuamente, no hablando ms que de s
y de sus mritos, de sus relaciones y amistades de elevado rango, etc., llegando
as a ser objeto de toda clase de burlas, incluso infantiles, justificadas por su
excesiva vanidad (por otra parte frecuente de observar tambin en los viejos
considerados normales). Por ltimo, en los casos de demencia ms avanzada
se encuentra en primer plano una ufana infantil, traducida por un semblante continuamente risueo y dispuesto para la risa, y todo. cuanto signifique jocosidad. Estos pacientes se nos muestran "alegres y confiadcs" y
hasta parece que nos atienden, pero en ellos es en los que, precisamente,
se encuentra ms reducido el crculo de los intereses personales; as pueden
llegar a no tener otras necesidades que las. puramente materiales, entretenin-

Las psicosis de las edades madura y senil

819

<lose con cualquier cosa, de modo que personas que anteriormente eran extraordinariamente emprendedoras y activas pueden ahora ser contentadas con
un terrn de azcar, por ejemplo.

Este mismo trastorno fundamental puede dar lugar, no obstante, a consecuencias externas completamente diferentes. Con frecuencia la rigidez del
pensamiento, el estrechamiento del crculo de las representaciones y la incapacidad de asimilar nuevos datos e ideas . conducen a un eqoismo infantil,
que compromete seriamente las relaciones del enfermo con las personas que
le rodean, y que puede sobre todo perturbar sus relaciones afectivas familiares. As, uno de mis enfermos comunic a sus hijos la muerte brusca de su
esposa y madre con una inconcebible frialdad, pero en cambio aadi inmediatamente, con entusiasmo, que haba sido nombrado concejal y as iba a
tener un nuevo galardn. Otro no encontr para la muerte de su esposa: de .
su hijo, etc., ms que un par de frases estereotipadas, pero en cambio se
interes por las particularidades del vestido de luto, del entierro, detalles de
los funerales y, sobre todo, por la reparticin de la herencia.
En general, las cuestiones financieras parecen predominar en el plano de
la consciencia: el enfermo se muestra constantemente preocupado y angustiado por sus bienes, ahorra hasta la exageracin, desconfa de todo el mundo,
como si fuesen a robarle, y envidia a sus propios hijos su futura herencia,
La pedantera y el afn de dominacin se marcan cada vez ms; todo debe
quedar como estaba; para todo precisa consultar la opinin del enfermo, en
todo ha de tener una intervencin, y en todas partes ve deseos de mermarle sus atribuciones y 'derechos, intenciones de molestarle o zaherirle. De
esta suerte el egosmo puede determinar una especie de negativismo; incluso
pacientes completamente intiles, para valerse a s mismos, protestan no obstante con todas sus fuerzas cuando se trata de hacerles algo en su beneficio ;
as, el simple cambio de su ropa interior puede ser motivo de una lucha diaria.
El cuadro que acabamos de describir de la demencia senil se presenta en
la mayora de los casos de un modo tan puro y sencillo que aqu, con mayor
razn que en la parlisis general, puede hablarse de la existencia de una
f arma demencial simole de la demencia senil. Estos 'casos, que porIo dems
se observan ms frecuentemente fuera que dentro de los -fre;;,oc.omios:' solamente se diferencian de los f enrnenos que presentan los viejos "normales"
por una cuestin de grado.
La .debilidad de la capacidad de notacin, la aficin por lo viejo (misonesmo), la rigidez de las opiniones, el estrechamiento enorme de los horizontes psquicos, la prdida de los intereses nobles, la satisfaccin circunscrita al
territorio de la sensibilidad sensorial (materialismo), la soberbia, la desconfianza y el egosmo se encuentran (lo mismo que las alteraciones histopato-
lgicas de la senilidad) en un gran nmero de personas superiormente dotadas y nicainen!e. c11~nd?,, la J?~rt8JR~,S~91;; -~~-1~ me111oria . ? 4e1 jyi~i9 ~?ma
una for'ma~soci"al ''far'iiiate'
~uado i1ablaos manifiestam,ente ~<le' h derrrencia-senilr
Pero esta demencia puede presentar tambin formas clnicas tempestuosas y variadas. Entre stas deben citarse en primer trmino las que se acompaan de [ormacioncs delirantes depnesiuas, que exhiben preferentemente un

e~.

820

Parte especial

delirio hipocondraco o, en 'ias formas ms avanzadas en cuanto a debilidad

de juicio, un delirio nihilista (v. ste en la parte general). El enfermo ya no
existe, no posee nada, ni l ni sus hijos tienen pan y morirn de hambre. Todo
cuanto tena le ha sido robado, no tiene camisas, ni cuellos ni puos. Incluso
en su cuerpo ha desaparecido todo: su estmago, su corazn, su cabeza; ya
no los tiene. La violenta emotividad que acompaa a estas ideas y la agitacin motriz concomitante conducen con frecuencia, por la noche, a la aparicin de estados conjusionoles delirantes que, por lo dems, pueden observarse tambin en viejos no melanclicos. Tales estados, en los cuales los
enfermos buscan por la noche sus habitaciones, comprueban repetidas veces ,._,
si estn bien cerradas las puertas (por miedo a los ladrones), .vacian sus bolsillos vidamente y remueven todas sus cmodas y armarios, mirando tambin debajo de la cama con una luz, etc., se presentan accesionalmente, pero
son capaces de persistir, imprimiendo entonces un carcter con usional al
cuadro melanclico o hipocondraco existente. Si se conserva hasta cierto
punto la consciencia puede entonces observarse una especial oscilacin en
cuanto a la nocin que el enfermo tiene de su trastorno. As uno de mis enfermos ve regularmente en sus estados crepusculares pequeas formas negras
que le angustian y que tan pronto interpreta como alucinaciones, como cree
que son personas reales. Otro paciente habla en el telfono, aun cuando no
tenga comunicacin puesta, y oye por este procedimiento largas conversaciones, pero a veces dice tambin que podra tratarse de "fantasas". Por lo
dems, todos estos estados confusionales acostumbran a presentarse, como
hemos dicho, preferentemente por la noche o despus de la comida, mientras
que por la maana los pacientes se muestran an paratmicos, pero no obstante estn generalmente lcidos. Entonces se hacen bastante cargo de lo que
les sucede: han perdido algn tornillo de su cabeza, no tienen memoria y no
pueden pensar claramente; son incapaces de trabajar, se encuentran completamente "aniquilados" y lo mejor sera que se muriesen.
En otros casos el conocimiento persiste, alterado y confuso: el enfermo
sale desnudo a 'la calle buscando a sus hijos; un anciano llama a su madre;
otro abri el gas, pero olvid encenderlo con la cerilla; otro crey que todos
los que le rodeaban eran fantasmas; otro, antiguo profesor de gimnasia, buscaba sin descanso a sus ex-discpulos para darles la leccin, y nicamente se
tranquiliz cuando se le dijo que era poca de vacaciones o que era sbado
por la tarde. En tales casos persisten tambin todo el da equurocaciones
sensoriales; el enfermo ve sobre l una nube blanca, oye voces, nota veneno
en la comida, huele a un gas mal oliente, etc.
Estas formas se continan sin bruscas transiciones con las paranoides,
que estudiaremos al final de este captulo. Ahora slo diremos que se encuentran preformadas en las particularidades de la ancianidad fisiolgica.
Junto al e,goismo y a la falta de reflexin, la desconfianza de los seniles hace
extremadamente difcil su delimitacin. En el despacho del mdico se muestran
a veces nicamente angustiados por el hecho de que "se escribe cuanto
dicen". Tambin pueden sentirse estos enfermos observados por todo el
mundo; se les trama alguna mala partida, se ha sabido que poseen muchas
cosas y se trata de robarles, o bien los dems se ren de ellos, les imitan su

Las psicosis de las edades madura

y senil

821

modo de hablar, etc. De esta suerte pueden encontrarse en la mente de la

mayora de las personas ancianas algunos de los elementos de las formas paranoides. de la demencia senil; otros, de los cuales salen las ideas de grandeza, dependen de la debilidad de juicio y coexisten con ella y con la tendencia a las confabulaciones o a las turbaciones pasajeras del conocimiento.
Los episodios verdaderamente manacos son raros de observar en los
seniles, a menos que se trate de enfermos manacodepresivos. Cuando aqullos
se presentan adquieren un especial carcter que facilita el diagnstico, porque
coinciden con la debilidad del juicio, la pobreza del crculo de representaciones
y la frecuente coexistencia de una turbacin del conocimiento. El enfermo, por
ejemplo, va a emprender un gran viaje en un dirigible en el que caben 5.000
personas ; tiene 50 sobrinos y 50 sobrinas que han de casarse entre s; la permanencia en la clnica representa para l los das ms . hermosos de su . vida ;
el emperador y el cardenal vendrn a buscarle. Todo esto es dicho con un
cierto aire burln, y desde luego las diversas ideas expuestas por el enfermo
no adquieren nunca la fijeza propia de las ideas delirantes sistematizadas. En
otros casos la excitacin motriz y la necesidad de hablar adquieren una forma
ms difcil de comprender psicolgicamente, y que recuerda ms bien los
cuadros catatnicos. Ya dijimos antes tambin que pueden presentarse en los
dementes seniles verbigeraciones, generalmente bajo la forma de quejas estereotipadas ("esto me ha acabado, acabado" ... "se me quiere matar"). Pero
pueden observarse asimismo un manifiesto negativismo -debido o no a la
existencia de ideas paranoides-, flexibilidad crea y hasta profundos estupores.
Finalmente, la vejez intensifica tambin la tendencia a las reacciones psicqenas, de suerte que es posible observar sntomas histricos evidentes, incluso en forma de estupor y de ataques, en viejos en los que nunca se haba
notado antes una tendencia de este gnero.
Sntomas corporales. En cuanto a los sntomas somticos acompoatorios de la demencia senil puede decirse que son los mismos que se observan
en la generalidad de las personas de edad avanzada y que caracterizan la
ancianidad, de suerte que no requieren una descripcin especial. As, no son
raras ele observar las anomalas de los reflejos tendinosos. Los reflejos rotulianos acostumbran a encontrarse exagerados, pero tambin pueden faltar. La
marcha resulta bastante tpica, por la _lentitud de los movimientos, ser a pequeos pasos y con las piernas separadas. Pero aun ms caracterstica resulta
la inseguridad y la falta de fuerza de todos los movimientos, as como la incapacidad que tienen los enfermos para valerse a s mismos, incluso en los
actos ms sencillos (bien es verdad que en stos se notan factores no slo
aprxicos sino tambin atxicos). El habla Horicona, temblorosa y cansada
de los viejos ya ha sido .citada. Las pupilas de los ancianos psquicamente
enfermos se diferencian slo cuantitativamente de las de los viejos sanos. Se
encuentran casi siempre miticas, reaccionan lenta y escasamente a la luz y
slo se contraen tambin en muy pequeo grado con el reflejo cosensual. Por
esto Mnrtrs ha hablado de una "petrificacin" del estroma irdeo. En cambio nunca se encuentra alterado el borde del iris, raras veces existe anisocoria y nunca se presentan - si no existen otras complicaciones especiales -

822

Parte especial

midriasis ni el signo de ARGYLL-ROBERTSON. Si el reflejo a la luz es muy perezoso, se encuentra tambin entonces, generalmente, afecto el reflejo de convergencia. A veces se presentan asimismo en los dementes seniles ataques epilpticos.

Diagnstico diferencial. Formas atpicas

El diagnstico diferencial de la demencia senil ocasiona raras veces dificultades. En los perodos iniciales deberemos andamos con cuidado para evitar
una confusin con posibles perturbaciones puramente neurastnicas, como el
insomnio, etc. Ms difcil puede resultar la valoracin de los estados depresivos de mayor duracin que se observan en antiguos manacodepresivos y
en los cuales la inhibicin y la falta de iniciativas pueden conducir a la errnea creencia de que existe en ellos un proceso demencial. Si se han comprobado realmente perturbaciones de la capacidad de notacin de estmulos o trastornos evidentes del juicio tendremos que establecer el diagnstico diferencial,
adems de con la demencia senil, con otras formas demenciales orgnicas, tales
como la parlisis, la arterioesclerosis o un coma enceflico, El diagnstico
diferencial de la parlisis general apenas si merece la pena de que nos detengamos en l, si tenemos en cuenta el valioso auxilio que para este efecto
nos proporcionan los modernos mtodos de investigacin serolgica. Ya dijimosy no obstante, que la. edad no puede considerarse c?m. _un . factor.""decisvo
parae~t.aHecerlo (v. el reblandecimiento cerebral). El diagnstico diferencial
de;ia '\i.rterioesclerosis cerebral ser considerado al final de este captulo. En
cuanto al diagnstico de los tumores enceflicos, es cuestin de la neurologa
o patologa cerebral.
Atrofia senil de Pick. Entre las f amias atpicas de la clemencia senil
merecen una especial mencin la atrofia senil enceflica circunscrita de Prcx
y la enfermedad de ALZHEIMER.Picx ha comparado atentamente sus casos
con los de la parlisis de LTSSAUER. En ellos se desarrollan sntomas focales
de variada intensidad, como consecuencia de una atrofia cortical limitada y
muy intensa. Especialmente frecuente .parece ser el sindrome del lbulo temporal, en el cual, junto a los rasgos seniles ordinarios se encuentran, sntomas
de una afasia sensorial transcortical de WER.N)CKE. En otros casos ha visto
PICK un caracterstico trastorno de la vista, debido a la desaparicin de la
atencin necesaria para la apercepcin; y por ello este autor lo ha designado
con el nombre de ceguera aperceptiva. La delimitacin de tales casos de
aquellos en los cuales coexiste una atrofia senil con alteraciones enceflicas
arterioesclerticas resulta muy difcil de establecer, por no decir imposible,
en clnica, durante la vida del enfermo.
Enfermedad de Alzheimer. Algo diferente es la posicin que ocupa la
enfermedad de ALZHEIMER.De la descripcin de KLARFELD se deducir que
no se trata - y esta es tambin, por lo dems, la opinin del propio ALZHEIMER - de una localizacin especial, sino de una forma atpica de atrofia senil.
A - este cuadro anatmico corresponde una formacin clnica que puede- se.pararse, con mayor o menor dificultad, de los restantes trastornos seniles. Se

Las. psicosis de las edades madura y senil

823

trata aqu de una grave demenciacin que acostumbra a instalarse con una
relativa precocidad (en el quinto o en el sexto decenio de la vida), precedida
por prdromos indeterminados (vrtigos, cefalalgias, fatigabilidad, irritabilidad), progresando entonces rpidamente y acompandose de sntomas asimblicos, afsicos y aprxicos, e incluso, a veces, de fenmenos espsticos.
Estos sntomas "focales" no son tan masivos como los de la arterioesclerosis
o la lucs enceflica y se mantienen en cierto modo "en los lmites de los sntomas focales puramente psicoasociativos y localizables" (STERTZ); adems se
originan, como los de la demencia, no de un modo accesional, apoplectiforme,
sino paulatinamente. La demencia en s misma se caracteriza por una notable
disminucin de la atencin espontnea, la prdida progresiva de la actividad
espiritual creadora, un grave dficit de la memoria (casi siempre acompaado
de pobres confabulaciones), perturbaciones de la orientacin y perplejidad,
as como sntomas catatnicos ocasionales. El atontamiento o perplejidad se
traduce de un modo algo caracterstico en la expresin facial, que se muestra
algo beatfica y sonriente, pero al propio tiempo est ligeramente rgida. En
el dominio de la afectividad se observa una manifiesta indolencia, relacionada
con el vaco intelectual, y solamente de vez en cuando aparece alguna explosin
emocional (clera, agitacin, etc.).
Al principio del trastorno existe un claro sentimiento de enfermedad. Un
paciente de la clnica ele Breslau alzaba frecuentemente la mano y deca en
tono quejumbroso: "grave enfermo mental". Un mdico, que tena ideas de
grandeza y hablaba continuamente. de brillantes descubrimientos teraputicos
personales, not perfectamente su defecto de la capacidad de notacin de los
estimulos y juzg que no podra curarse de l; en cambio no Se di cuenta
apenas del otro defecto (amnstico o afsico) y no le di importancia cuando
se le llam la atencin acerca de l. Tales pacientes exhiben una conducta intermedia entre la de los arterioesclerticos y los paralticos : se encuentran
afectos de una demencia bastante global como stos y al mismo tiempo muestran algunas perturbaciones frente a las cuales conservan su autocrtica, como
aquellos. En contra de la arterioesclerosis habla la falta de la incontinencia
emocional.
Otras afecciones seniles, Mientras que las enfermedades de Prcx y ALZHEIMER constituyen, a pesar de todas sus particularidades clnicas, simples variantes de los procesos corticales seniles ordinarios, existen otras formas demenciales que se presentan tambin en edades avanzadas y merecen ocupar una
posicin especial, tanto clnica como anatmica. As, SPIELMEYER ha observado una grave atrofia cortical localizada en la porcin anterior del cerebro,
con una masiva y extraordinaria proliferacin de la gla, correspondiente a
una debilidad mental que se instal en el paciente a los 60 aos y fu progresando paulatinamente hasta el momento de la muerte. La demencia se acompa de una alteracin del carcter y de un embotamiento de las sensibilidades
esttica y tica. "Los enfermos descuidan su tocado y su vestido, se desinteresan de todo lo que les rodea y se muestran indiferentes y obtusos. Y a antes
llama la atencin una considerable perturbacin de la comprensin y una dificultacin general de la actividad psquica. El recuerdo es extraordinariamente
bueno, la perturbacin de la capacidad de fijacin parece ser la consecuencia

824

Parte especial

natural de la perturbacin de la comprensin y el. modo de ser aptico de estos

enfermos. La riqueza verbal se pierde rpidamente, pero en cambio no se han
observado alteraciones afsicas y articulatorias. Ocasionalmente se engendran
as estados manifiestos de estupor, con gritos caractersticos y resistencia inicial a todo acto. No se han encontrado signos corporales en la exploracin
neurolgica ; igualmente faltan las ideas delirantes y las pseudopercepciones;
pero los enfermos mueren en la ms profunda demencia." (SPIELMEYER).
En oposicin a este grupo el propio autor ha observado en otras afecciones orgnicas de la ancianidad sntomas neurolgicos tales como la perturbacin bulbar del habla, la debilitacin de los reflejos o fenmenos espsticos
en las piernas. En el terreno psquico se observaron un extraordinario empobrecimiento del vocabulario, tendencia a la perseveracin y a la estereotipia,
fases unitonales y, en un caso, un sndrome amnstico. Desde el punto de
vista antomopatolgico se comprob una alteracin de las clulas corticales
y de ciertos. ncleos del bulbo y de la mdula, que conduca a la esclerosis,
y tambin se not la existencia de un notable empobrecimiento en el contenido
de fibras de la corteza (SPIELMEYER).
.
Tampoco son muy claros anatmicamente los casos que ha observado
KRAEPELIN
especialmente en mujeres cuya edad oscilaba entre 45 y 50 aos,
y que por su sintomatologa clnica recordaban los de catatonia tarda. La
enfermedad comienza con un estado depresivo, al mismo tiempo desaparece
la memoria, los enfermos se tornan entonces inaccesibles a toda conversacin,
hablan embrolladamente, se mueven y agitan, pero comprenden todava relativamente bien; la expresin facial se torna rgida y como de mscara, los movimientos y las manifestaciones verbales se hacen montonamente, aunque no
llegan a ser tan estereotipados como los de la verdadera catatonia. La terminacin es la muerte o una manifiesta debilidad psquica.
Bastante ms tarde, es decir, entre el sexto y el sptimo decenio de la
vida, comienzan otros casos observados por KRAEPELIN (solamente en hombres) en los cuales se instala igualmente un estado depresivo, mientras que el
nimo se muestra luego irritable o incluso alegre. En este segundo perodo se
manifiestan ideas de grandeza que recuerdan las de los paralticos generales. Los enfermos entran al mismo tiempo en un estado de agitacin desordenada e incoherente, ligada a estereotipias y que de vez en cuando alterna
con fases de tranquilidad, o se ve interrumpida por un estupor. Falta un verdadero negativismo; tambin faltan, a pesar de la confusin existente, las
pseudopercepciones. La memoria propiamente dicha no se encuentra muy afectada, pero en cambio s lo est la capacidad de notacin de estmulos. KRAEPELIN describe como especialmente caracterstico el lenguaje hablado de estos
enfermos. Mascullan y murmuran palabras ininteligibles, con una entonacin
especial, montona y entrecortada. Dos enfermos murieron en un acceso de
prdida del conocimiento, con sntomas convulsivos, mientras que por lo dems
no presentaron sntomas neurolgicos. En otros pacientes se present a los
pocos meses una cierta tranquilizacin, mostrndose entonces atontados y obtusos de juicio. El cuadro anatmico -de estos casos era parecido al del grupo
anterior, pero se diferenciaba en cambio del de la parlisis, la arterioesclerosis
y la catatonia (NISSL, ALZHEIMER).

Las psicosis de las edades madura

y senil

825

Pronstico. El pronstico de la demencia senil es, como _se comprende,

netamente desfavorable : de todos modos, en los casos iniciales .pueden observarse con bastante frecuencia detenciones importantes y, si se haban presentado al principio estados confusionales, de excitacin, paranoides o histricos,
es posible que incluso se observen remisiones. Ancianos que haban comenzado
ya a fatigarse por cualquier cosa, o a dormirse a las primeras de cambio, que
no podan mantener una conversacin ni ocuparse de sus intereses, pueden
volver a tener durante bastante tiempo su primitiva actividad y lucidez espiritual, a condicin de que intervenga algn suceso que los anime y excite
agradablemente.
De otra parte, es conocido hasta por personas profanas el rpido derrumbamiento psquico que se observa en algunas personas viejas tan pronto como
se ven desprovistas de su cargo, dejan sus negocios o ven desaparecer los normales lazos afectivos que les unen y excitan a la vida.
Como se comprende - a pesar de STEINACH - no disponemos de una teraputica para la demencia senil.

Psicosis paranoides

de la involucin

Formas climatricas. La cuestin de las psicosis paranoides propias de

las edades avanzadas no ha podido ser debidamente resuelta, a pesar de las
numerosas tentativas que se han realizado para establecer algunos cuadros
clnicos de las mismas bien delimitados. El hecho es que las formaciones de:
lirantes de todo gnero (y las paranoides ms aun que las depresivas) se hacen
cada vez ms frecuentes a partir de los 30 aos; hasta tal punto es as que
casi todos los cuadros paranoicos - dejando aparte los de la demencia precoz - comienzan despus de dicha edad. Otra cuestin es la de saber si el
climaterio y la. senilidad son capaces de provocar enfermedades mentales
tpicas, de tonalidad paranoide. Existen psicosis en la poca involutiva que
se distinguen por presentar determinados rasgos paranoides, pero posiblemente
estos casos se continan sin transicin con otros en los cuales las formaciones
delirantes constituyen indudablemente un episodio incidental en el curso de
una arterioesclerosis enceflica o ele una atrofia cortical senil; y en otros casos
debe dejarse aun en pie la duda de si exista una predisposicin paranoide
congnita que ha tomado ahora - es decir, en una edad avanzada - un desarrollo desagradable.
Todas las tentativas que se han realizado en estos ltimos aos para
introducir un cierto orden en el campo de las psicosis paranoides puede decirse
que han fracasado. No tenemos hasta ahora ningn criterio vlido para establecer seguras diferenciaciones, y hasta cabe preguntarse si es til intentar
establecerlas en las formaciones delirantes. En efecto, son en parte los mismos
casos los que segn la posicin previa adoptada se describen como parafrenias,
como "paranoias involutivas" (KLEIST) o como "parafrenias involutivas"
(SER KO), y si ms tarde intentamos reunir algunos grupos considerndolos
desde un punto de vista comn, hemos de advertir desde ahora que los crculos
delimitantes de la parafrenia y de la demencia fantstica, separan a estas psi-

826

Parte especial

cosis basndose en otros puntos de apoyo que los suministrados por su tonalidad paranoide..
Algunas formas paranoides han sido entresacadas por GAUPP del conjunto
de estados depresivos climatricos reunindolas bajo el calificativo de excitacin climatrica depresiva. Se trata en estos casos de mujeres de 45 a 6o aos,
en las que tras una breve distimia se presenta una excitacin de tinte depresivo, con violentos lloros, quejas, autoacusaciones, temores para el porvenir y
alucinaciones masivas, pero sin observarse en cambio una ofuscacin del conocimiento. Adems existen verborrea, distraibilidad y flujo de ideas ( !). Las
ideas angustiosas y las autolamentaciones toman con . frecuencia un carcter
fantstico. Paulatinamente el humor se transforma en una insatisfaccin querulante, la agitacin angustiosa cede el sitio a una actitud de irona y a un
modo de ser burln. Luego vuelve a presentarse con frecuencia angustia, en la
que se desarrollan ideas de persecucin y de grandeza. Finalmente, los enfermos se tornan obtusos, indiferentes, se quejan de un modo estereotipado y
manifiestan ideas delirantes ele tonalidad hipocondraca, que se acompaan de
una gran sugestibilidad.
Estos casos los he visto con bastante frecuencia en Freiburg, y por la
experiencia all adquirida me siento inclinado a admitir una cierta relacin
entre ellos y el climaterio. Tambin habla en favor de esta concepcin el hecho
de que dichas formas se continan sin lneas de transicin manifiesta con otras
psicosis de la involucin, parte de las cuales no solamente exhibe una conducta
estereotipada (quejas), sino otros rasgos catatnicos.
Algunos de estos casos son muy anlogos a los que KLEIST ha descrito
como "paranoia de involucin". Tambin aqu se trata casi exclusivamente
(90 por 100) de mujeres qut entre los 40 y los 52 aos enferman puramente
o exhibiendo asimismo ideas de perjuicio; y en la mitad de las veces ideas de
grandeza. Tales ideas morbosas que, dentro de ciertos lmites, se encuentran
en el terreno de lo posible, se originan especialmente en mujer-es que viven
solas (cerca del 70 por roo de los casos) y parten del terreno de una emocin
mixta expansivo-depresiva y de desconfianza, en personas con predisposicin
paranoide (acompandose de torcidas suposiciones, ilusiones y pseudomemorias ).
Adems se presentan alucinaciones, preferentemente en el territorio auditivo; y existe asimismo una caracterstica perturbacin del pensamiento, que
KLEIST interpreta como debida a una combinacin
de la inhibicin intelectual
con perseveracin y flujo de ideas. El mal se desarrolla hasta una cierta intensidad y queda luego estacionario.
Contra la interpretacin dada por KLEIST a estas observaciones se ha
. pronunciado SEELERT, para el cual los casos de KLEIST son el resultado de
una determinada predisposicin afectiva (labilidad emocional) o arterioesclertica, o debidos a cualquier proceso orgnico enceflico, y se continan sin
lneas de transicin con los que se observan en las edades ms. avanzadas.
Las sensaciones anormales de que se quejan los enfermos de Kr.arsr seran
la expresin de una afeccin orgnica del sistema nervioso, y tambin la perseveracin sera un sntoma orgnico especfico.
A esta discusin me parece que cabe hacerle las siguientes observaciones.

Las psicosis de las edades madura y senil

827

En primer lugar creo que la perturbacin del pensamiento, no slo como la

ha descrito KLEIST, sino como la ha analizado GAUPP: requiere un estudio ms
detenido. En nuestros casos personales no se poda en realidad hablar de flujo
de ideas, sino solamente de una gran prolijidad que en parte era debida al
exceso de detallismo que los enfermos tenan en su conversacin. Mas tambin
la perseveracin se present aqu slo raras veces de un modo tan manifiesto
como lo hace en las graves enfermedades mentales orgnicas, sino que lo hizo
generalmente del modo caracterstico que se observa tambin en las narraciones de los viejos sanos.
Por lo dems, es ciertamente indudable que entre los casos de paranoia
involutiva de KLEIST y las formas arterioesclerticas de tonalidad paranoide
existen toda clase de transiciones; pero no debemos tampoco deducir conclusiones demasiado generales de este hecho. Tanto la paranoia involuntaria de
KLEIST como las psicosis de tonalidad paranoide de las edades avanzadas,
descritas por SEELERT, se originan sobre el terreno de una predisposicin psicoptica paranoide especial. As, se comprende que la arterioesclerosis enceflica y ciertos procesos involutivos enceflicos puedan determinar frecuentemente sntomas paranoides en personas as predispuestas. Pero tambin es indiscutible que el climaterio tiene la misma accin; as, en los aos normales
de la menopausia se muestran muchas mujeres ms tristes que de ordinario,
y es asimismo frecuente y tpica una tonalidad paranoide en las melancolas
de la involucin. Como quiera que aun no sabemos por qu mecanismos provoca el climaterio las perturbaciones psquicas, no podemos excluir ni afirmar
la posibilidad de que en la produccin de la "paranoia de la involucin" intervengan alteraciones arterioesclerticas y preseniles. Desconocernos, en efecto,
las relaciones existentes entre fa involucin senil - y en especial el climaterio femenino - y la arterioesclerosis y la involucin del cerebro; por consiguiente, no podemos desechar la posibilidad de que los vasos enceflicos - o
los elementos del tejido cerebral participen- aun cuando sea de un modo secundario y en determinadas circunstancias - en la formacin de una psicosis
climatrica.
Como una circunstancia especialmente caracterstica de las ideas de persecucin que aparecen en la edad madura citaremos su frecuente tonalidad
sexual. El hombre se excita y encabrita con los nios, con su propia hija o,
incluso, con perros. Todo el mundo desea entrar en relacin sexual con los
enfermos; el mdico (que quera comprobar el estado de su reflejo patelar)
le ha levantado los pantalones o el vestido, el abogado le ha pedido una visita ntima. El presidente del tribunal no se cansa de decir que es "una mujer
hermosa" ; el fondista la hace proposiciones deshonestas, etc. Esta actitud ertica depende seguramente de la edad; en efecto, no solamente la encontramos
en todas las psicosis paranoides de las edades avanzadas (incluyendo las parafrenias), sino tambin en las personas sanas de la misma edad.
El relativo descoco de las solteras ajamonadas, la aficin al chismorreo
sexual de las mujeres de edad ms avanzada, y quizs tambin la tendencia
a decir porqueras y obscenidades que algunos hombres exhiben en esta edad
avanzada, marca indudablemente una actitud que a veces se muestra en personas sanas, adoptando entonces la forma de unos celos injustificados. En los

828

Parte especial

dos ejemplos que vamos a citar ahora se manifiesta claramente este rasgo de
las ideas delirantes.
Ejemplo

1:

B. Sch., nacida en 1864. l. Ingreso en 1897.

Mujer irritable y orgullosa desde hace tiempo. Divorciada. Hace dos aos comenz
a verse inquietada durante la noche por golpes y llamadas. Se la deca que deba salvar
a su madre y esto se haba repetido cada noche, dando lugar a que en la casa en que
viva como husped la invitasen a que . se marchase, pues no queran seguir oyendo tales
rudos. Tambin durante el da ha odo varias veces hablar en su cuarto a una cierta
seora Dettloff. Esta habla psimamente de ella y le hace observaciones de carcter ertico. Cree que ms tarde dicha seora D. ha adoptado una nueva forma. En ocasiones
disminuyeron las molestias, de modo que la enferma pudo vivir libremente en los aos
de. 1898 a 1901. Despus se agregaron otras pseudopercepciones a las voces que vena
oyendo. Se la quera aplastar su laringe y se le echaba veneno en la comida. Predominaban,
no obstante, las inculpaciones de carcter sexual : por la noche la decan desde mil sitios
diversos toda clase de insultos y porqueras (cochina, etc.). Todo cuanto de horroroso
sucede se' adscribe a su nombre. Siente trastornos corporales, tos, ataques vertginosos,
etctera, que refiere a influencias extraas. Se le extraen los jugos del cuerpo, se le
rompen los tendones y se la vaca y desangra con la ayuda de aparatos especiales.

Ejemplo

2:

Ida L., nacida en 1840. Ingresada en 1903.

Se present la menopausia a los 50 aos; desde entonces est extraa, de malhumor,
insatisfecha de sus vecinos y del cambio de casa. Cree que las personas hablan de su
defecto (prolapso rectal). Recientemente sus vecinos y parientes se han provisto de llaves
falsas y entran en sus departamentos para verla desnuda, quieren descubrir su personalidad y le toman plumas de la cama; dinero, etc. Desde hace 14 das cree que su marido
cohabita con las camareras, ha odo que duerme con una muchacha y sospecha de su
propia hija. As se ha gastado el dinero heredado de Amrica; esto se lo han dicho voces,
a las cuales contesta insultndolas. Paulatinamente se vuelve inabordable, se envuelve la
cabeza y no quiere relaciones con nadie. Si alguien trata de acercrsele contesta con
insultos y se agita extraordinar.iamente. Va a ser asesinada, lo mismo que lo han sido
sus parientes.

Curso. Nada puede decirse en definitiva sobre la terminacin de estas

psicosis paranoides, porque indudablemente se agrupan aqu procesos bien distintos. Ciertamente, las concepciones e ideas de desconfianza y perjuicio ocasionadas por la pura predisposicin (sensitiva) y el climaterio pueden desaparecer al cabo de un tiempo ms o menos largo; muchas psicosis evidentes
persisten sin curarse durante aos, sin mostrar tampoco rasgos catatnicos o
demenciales, mientras que otras conducen rpidamente a la aparicion de
graves defectos intelectuales o afectivos. En general puede decirse aqu tambin que los sndromes paranoicos seguros deben siempre ser juzgados bastante desfavorablemente desde el punto de vista del pronstico.
Teraputica.

En realidad puede decirse que no existe hasta la fecha.

Formas preseniles, Entre las psicosis involutivas, arterioesclerticas y

seniles propiamente dichas podra an colocarse - si queremos seguir un criterio de clasificacin cronolgica -- el denominado delirio de perjuicio presenil,
que ha sido descrito por KRAEPELIN. En esta forma morbosa se observara,
entre el quinto y el sexto decenio de la vida, el desarrollo paulatino de representaciones delirantes combinatorias y sumamente lbiles, que alternan con una

Las psicosis de las edades madura

y senil

829

completa lucidez y ordenacin del curso del pensamiento y con la conservacin

de las reacciones afectivas. La enfermedad comienza con una inquietud y una
desconfianza internas, a partir de las cuales se desarrollan temores hipocondracos e ideas de perjuicio. Los enfermos creen que les son robados sus vestidos, cambiado sus objetos, destrudo su vajilla, puesto en otro sitio el piano,
revueltos sus bales, violentadas las cerraduras, etc.: la casa de enfrente se
quema y nadie quiere apagar el fuego. Por la noche se presentan asesinos, los
habitantes de la casa estn prevenidos, el enfermo ve caras y oye ante su
puerta un cuchicheo o golpes en la ventana; los criados han sido comprados;
en el tranva y en la calle se encuentran personas sospechosas. Son especialmente frecuentes las ideas de celos. El marido se entiende con todas las criadas
imaginables, tiene una enfermedad sexual y ha infectado a la paciente.
Todas estas representaciones delirantes cambian en su contenido. Pasajeramente los enfermos se dan asimismo cuenta de la naturaleza patolgica de
, sus ideas. Nunca se presentan verdaderas pseudopercepciones. El curso del
pensamiento se mantiene ordenado y lcido. A pesar de ello se observan numerosas contradicciones. El estado del nimo es, segn KRAEPELIN, angustiado e inseguro; a veces se observa una completa desaparicin del sentimiento del "yo''. Respecto a la terminacin slo diremos que el cuadro de la enfermedad se altera muy poco con el transcurso de los aos, que casi siempre
se conserva la correccin externa, y que faltan los verdaderos sntomas seniles,
a excepcin de ocasionales trastornos de la capacidad de fijacin de los estmulos.
La comparacin de esta descripcin con las que hemos dado de los procesos paranoides climatricos y seniles -y sobre todo con la propia de las
paraf renias - deja ver bien pronto cun deleznables e inseguras son las bases
que permiten diferenciar esta forma de dichas afecciones paranoides. Por esto
SEELERT incluye el delirio de perjuicio presenil en sus "psicosis paranoides
de las edades avanzadas". KEHRER cree que es imposible diferenciarlo de la
parafrenia; y el propio KRAEPELIN deja en pie la cuestin de si se trata de
una verdadera enfermedad o solamente de una fase que se observa en el
transcurso de otras varias. A nuestro juicio estas disquisiciones son bastante intiles, si se tiene en cuenta lo poco que sabemos acerca de los
fundamentos biolgicos de la involucin, la senilidad y las para renias. De
otra parte, el propio KRAEPELIN admite que el delirio de perjuicio presenil es
muy raro; existe, pues, un motivo para diferenciar esta formacin delirante
paranoide, tanto de las de la involucin y la senilidad como de las parafrenias
(que se observan aproximadamente en las mismas edades)?
Me parece que es mejor en todo caso tratar desde un punto de vista
comn - como hicimos con los estados depresivos - todas las afecciones paranoides del ltimo tercio de la vida. As se puede establecer una serie ininterrumpida de gradaciones que conducen desde las concepciones e ideas de
desconfianza y recelo de las mujeres menopusicas "normales" y determinadas
ideas sobrevaloradas de las mujeres solteras ajamonadas, hasta las psicosis
groseramente orgnicas. En esta serie el factor constitucional, es decir, la predisposicin (sensitiva o querulante) es cada vez ms rechazada a segundo trmino por la presencia de graves causas exgenas; pero ambos factores, el end-

830

Parte especial

geno y el exgeno, pueden generalmente ser puestos de manifiesto. En los

casos ms leves que aun resultan psicolgicamente comprensibles, la menopausia inicial ocasiona nicamente un aumento de la capacidad afectiva, a
partir del cual se inician entonces ideas de autorreferencia sensitiva; y en los
procesos graves la predisposicin paranoide se limita a dar una especial tonalidad sintomtica al cuadro psictico.
Esta serie se acerca por regla general tanto ms al terreno orgnico cuanto
ms avanza la edad; pero, repetimos, slo en lneas generales, pues en cada
caso precisar considerar sus especiales particularidades para poder deducir si
la menopausia, la arterioesclerosis o la involucin senil tienen un predominio
en la determinacin de las alteraciones enceflicas ; y en este terreno precisa
no olvidar que los procesos de senilzacin no siempre evolucionan paralelamente con la edad. Por esto creemos que son intiles y defectuosas las tentativas realizadas para separar enfermedades sintomatolgicamente semejantes,
basndose para ello solamente en un criterio de aparicin cronolgica.
Formas seniles. La siguiente breve descripcin de las psicosis paranoides
de los viejos manifiestamente dementes confirmar an ms este criterio. Tambin aqu son frecuentes las ideas paranoides. Aun prescindiendo de las _ines-
tables ideas delirantes de grandezas, que se originan sobre el terreno de la
debilidad del juicio, y dejando aparte tambin ciertos episodios delirantes, el
nmero de casos en los que se notan ideas delirantes paranoides no es pequeo. Paulatinamente, en el curso de aos y de meses, se desarrollan ideas
de perjuicio en las cuales- como en la vida representativa del viejo normal
y del viejo melanclico- desempean un papel predominante las cuestiones
de orden financiero, pero tambin se adhieren a stas, ideas erticas (tan frecuentes, como sabemos, en la involucin). El enfermo ha sido engaado en
una herencia; la mujer gasta deliberadamente el capital para que al marido no
le quede nada el da de su yejez; su cuado ha sido tan galante que le ha robado el dinero, sus hijos son caldeados por los parientes y ya no le hacen caso;
la mujer y la hija le amenazan y quieren quitarle la vida. La mujer se entiende con otros hombres; o bien (si se trata de una paciente) el marido es un
perdido que no respeta a nadie y duerme con la criada. El dueo de la casa
es un rufin ; en cada piso ha y jvenes agraciadas y todo el da no hacen
ms que subir y bajar hombres sospechosos .. Por la noche ha venido la polica
y ha falseado el testamento del marido. Un comisario de polica que haca
aos haba querido comprar la casa se venga ahora. Los habitantes de sta se
burlan del enfermo, se dejan la puerta abierta y las luces encendidas para
hacerle gastar dinero. En la calle hasta los mozos de cuerda se ren de l y
la polica lo consiente. Se le observa a travs de los ojos de las cerraduras, .
se le anda con sus cosas, se le cambian los vestidos, se pierden llaves mister'iosamente. en la comida hay veneno y en la casa se huele algo poco, tranquilizador. En todos sitios, en los vestidos, muebles, paredes, techo, vajilla, etctera, hay insectos que molestan al paciente. El marido, que acaba de perder
la paciente, no est muerto. Todo en su muerte y en su enterramiento ha
sido misterioso y extrao; un conocido habl de "muerte aparente", el mdico
tard mucho en venir y finalmente lo sangr, pero de tal manera que no
sali sangre; despus aparecieron dos artculos en peridicos, como si el ma-

Las psicosis de las edades madura y senil

831

rido hubiese sido enterrado vivo; ahora se ha dado cuenta de ello el clero y
la enferma ser castigada.
Tambin en la clnica le parece todo "tan cmico"; las personas, todas,
se comportan de extraa manera y hacen "chistes"; seguramente debe tratarse de hipnotismo o de espiritismo ; los colchones se mueven.. posiblemente
hay debajo de ellos alguna mquina.
En los casos avanzados acompaan a las ideas de persecucin otras de
grandeza, que casi siempre parten de confabulaciones ; la reina Luisa ha estado all y ha regalado un vestido a la enferma; la Virgen Mara habla con
ella "por telfono" y Jesucristo se le aparece cada noche "como una sombra";
en Berln se le ha dejado entrar sin pagar en el Mausoleo; en casa de sus
padres haba. colgados muchos cuadros de reyes; esto debe tener alguna significacin. Las representaciones delirantes se ven con frecuencia apoyadas o
mantenidas por pseudopercepciones auditivas (los enfermos oyen voces que les
insultan o les informan acerca de los planes de sus perseguidores) ; tambin
se presentan pseudopercepciones olfativas y sensaciones (sexuales), quejndose los enfermos de que "se les toca", se les extrae el semen, etc. Entre medio
de estas formaciones delirantes pueden siempre notarse claramente los signos
de una demencia senil.
.
Ejeniplo

I:

V./., nacido en 1831, muerto en 1915. Enfermedad desde 1900.

Deprimido, lloroso. Todas las personas le desprecian y le tienen por un tremendo
asesino que ha matado a su familia, de suerte que quien se acerca a l corre peligro de
pasar a mejor vida. Desea la muerte; se le debera matar enseguida. Hace cuatro semanas ha realizado una tentativa de suicidio. Todos los alimentos que toca los hace venenosos para los dems. Ruega que se le mate rpidamente para no ser comido vivo por
las ratas.
Algunas personas de las que le rodean tienen un cierto poder sobre l y conocen
sus pensamientos. Teme padecer un cncer del estmago, porque ha odo hablar de
l. Sus parientes son los responsables de su traslado a Gelsheim, porque quieren despojarle de sus bienes. Ya en Rbel se hizo algo para molestarle, y se pasaron tocando
el organillo toda la noche con el fin de no dejarle dormir. Su incapacitacin es una
mala jugada de sus adversarios. Todas las personas de su alrededor se muestran cada
vez ms fras para l.
Su calor corporal disminuye continuarnent ; esto lo nota con su reloj, que antes estaba caliente en su bolsillo y ahora siempre lo encuentra fro.
Cree que ser despojado de sus bienes por el tutor y los magistrados.
Su cuerpo ha sido secretamente forzado por la noche. Todos los alimentos se transformaron en su interior en agua. Teme que le corten ahora la nariz y las orejas. Quisiera
estar en el agua.
Los enfermos le tienen odio y le estropean la comida.
Sus genitales se han podrido por la prolongada falta de uso; sus rganos intestinales se le han cado al ir de vientre; su recto est ahora cerrado. La cerveza le excita
la sexualidad, lo mismo que el segundo rgimen que le han impuesto. Su cuerpo est ya
casi vaco; lo siente al ponerse de lado.
Cree que sucesos antiguos podran tener malas consecuencias para l, porque entonces no se comport como deba.
Segundo ingreso en 1905.
Escribe sus "pensamientos". A visa al mdico que le visita de que los que le acompaan piensan mal de l. Est deprimido a causa de su incapacitacin. Se queja a un
asistente de que deja cohabitar las moscas en su cama.

832

Parte especial

Al pasear en el jardn de mujeres hace a stas proposiciones deshonestas. Cree ver

en misa siempre a una dama, que conoce desde Berln, y cuyo nombre no quiere dar
para no causarle perjuicio. Los compaeros de sala son judios.. que han cambiado su
nombre afiadindole algunas letras. Se siente continuamente observado, incluso por la
noche. Todos descargan su ira sobre l y le quieren deportar y robar su dinero; siente
un olor insoportable. Tambin se quiere hacer enloquecer a su amada. Cree que un enfermo situado ante l le lanza toda clase de insultos y denuestos.
Por la noche ha sentido un olor; entonces ha dicho: "yo perdono", y una voz le ha
contestado : "yo oigo". Recibe hojas de tilo y lo interpreta como un indicio de su prxima muerte. Porque en su pueblo una avenida de tilos conduce de su casa al cementerio.
Antes de morir quisiera convertirse a la religin judaica.
Al ingresar en 1905: las personas tratan de hacerle comprender que tiene que precipitarse al agua, otras le 'estimulan al vuelo, otras, en fin, tratan de retenerle. Por la
noche le viene un olor. Sus ideas le son ledas por medio de corrientes. Es el responsable
del incendio de la granja de Rbel en el da de su boda.

Efemplo

2:

P., nacido en 1842. Psicosis senil paranoide.

Siempre era nervioso. Desde el otoo de 1914 ha cambiado y se encuentra aun ms
nervioso, irritable, olvidadizo, distrado, se cree influenciado y perjudicado, sospecha que su
yerno le quiere matar, robar y escarnecer, va a pedir proteccin a la polica. Por la
noche es maltratado con instrumentos especiales para hacerle soltar el dinero. Una aguja
lo ha tocado y le ha hecho cosquillas. Oye un imperceptible deslizamiento que localiza
en el suelo o en las grietas de la pared. Como que su hijo poltico favorece a las personas que le molestan ha de suponer que desea hacerle desaparecer. En realidad no oye
verdaderas voces ; tiene la impresin de que son sus propios pensamientos, y quizs todo
sean figuraciones suyas. En el rigor del invierno se avivan las corrientes de aire en la
habitacin, verosmilmente porque sus enemigos han hecho agujeros en la pared para
espiarle; no obstante, l no ha podido encontrar tales agujeros. No puede afirmar nada
con seguridad, pues se trata solamente de sospechas e intuiciones. Tambin en la clnica
nota un olor raro que proviene posiblemente de las plumas de los colchones. Asimismo
observa aqu la excitacin de sus genitales por hemorragias en el recto, hechas mediante
una punta de acero que se introduce a travs de los vestidos en la piel y llega hasta el
recto. Luego dice, en cambio, que todo esto son tonteras y bromas suyas.
Se siente maltratado por los enfermeros y excitado por el mdico. Los enfermeros
forman parte de la sociedad que trata de investigarle; l les ruega que le dejen inspeccionar las cuentas y llevar la contabilidad. En este aspecto posee grandes aptitudes. Tiene
la misin de procurar que los enfermos de la clnica sean cambiados de cama cada cuatro
horas ; esto es necesario a causa de las quebraduras y del vientre, para ordenar los genitales; se cree influenciado por el aire y misteriosamente torpedeado por otro paciente. Cree
que el mdico ha dado a su hijo lecciones privadas de francs; por voluntad del Kaiser
est en posesin de grandes bienes y ha sido encargado de recibir el dinero americano. El
comercio martimo de Berln, que se encuentra en relacin con el director del Asilo,
quiere engaarle, pero l sabr impedirlo.
Ocasionalmente exhibe estados confusionales.

Como ejemplo de vivencias paranoides que ocasionalmente presentan los

enfermos preseniles, vamos a transcribir la carta de una paciente de 62 aos
(soltera), que por lo dems se encuentra perfectamente lcida y que- dejando aparte su bien circunscrito delirio - solamente exhibe una ligera debilitacin de la capacidad de notacin de estmulos.
Sr. Profesor :
Cmo es posible que consienta V d. en prepararme otra noche de insomnio? Estoy
mejor de mis dolores de cabeza y de la mdula. Estse, pues, quieto con sus cosas.

Las psicosis de las edades madura y senil

833

Para qu tiene V d. una esposa si me ha de estar molestando continuamente? V d. no

debe tocarme por la noche mis genitales; ya se lo he prohibido varias veces. Si no obtiene V d. la suficiente satisfaccin con su mujer y siente esa necesidad no le faltarn
otras personas que puedan servir para satisfacrsela. Gana Vd. mucho dinero y podr
pagarlas con esplendidez.
V d. no es capaz de pagarme el billete para marchar y me voy a sacrificar por V d.?
Cmo voy a venir entonces? Ayer al medioda y antes de ayer, V d. se las ha arreglado
de modo que yo no he tenido ningn quebradero de cabeza. Pero de qu me sirven mis vacaciones si V d. no deja a mi .cuerpo tranquilo? Volver a estar completamente aniquilada.
V d. ya no es un hombre; se comporta como una bestia. No se a vergenza de caerme siempre
por la espalda, sin preguntarme nada? Adems, es Vd. tan cobarde que se esconde en donde
puede y nunca me es posible hablarle; pero estoy segura de que V d. piensa y se ve molestado en su vileza. Es V d. una. persona muy peligrosa y de ms baja estofa que cualquier trabajador. Si sigue comportndose de esta manera voy a dar un espectculo en casa,
de modo que todo el mundo se enterar de quin es V d. en realidad. V d. se hace el
inocente y me hace pasar por loca, pero el ms loco es V d. Por consiguiente, qudese solo
y recapacite, se lo ruego. Hasta ahora siempre le he respetado, pero si me sigue causando
los dolores no respondo de lo que har. En verdad, me tendra V d. que abonar .una
multa, pues los dolores que he sufrido por su causa no son para descritos. Me est matando a fuego lento. Pero esto es inhumano y yo no debo sufrirlo. Un hombre que no
tiene de qu avergonzarse no se esconde como V d. y mira a la cara. Le ruego otra vez
que reflexione y vuelva a la normalidad, antes de que sea demasiado tarde; ya no le
respeto y estoy decidida incluso a contrselo a su mujer; si no lo he hecho ya ha sido
para no hacerla sufrir a ella tambin. No me haga V d. pasar por ms tonta de lo que
soy. Yo no puedo fabricarme los sentimientos y las sensaciones que experimento. Por consiguiente, es intil seguir mintiendo; puedo aportar muchas pruebas. Esto va a durar
todo el da, mi cabeza est a punto de estallar; igame, por ltima vez. A Vd. le van
las cosas demasiado bien. Si tuviese que trabajar, forzadamente, todo el da acabara
por dejarlo. Pero al medioda tiene Vd. tiempo para descansar y por la maana no se
levanta antes de las nueve; yo en cambio he de sacrificar mi reposo nocturno por .su
causa y adems he de sufrir atroces dolores es esto. justo? V d. no tiene corazn al c~nsentir lo, pues esto ocurre - como le dij e en otra carta-s- solamente por querer V d. satisfacer sus bajos instintos. He tenido un gran desengao con Vd. Su mujer debera saber
lo que Vd. hace conmigo; y le sacara los ojos. Ayer por la noche me habra presentado
en su habitacin si hubiese V d. tenido visita; ahora ya no tengo miramientos. Si me
causa ms dolores todo habr concluido. Con gusto se tolera una burla, pero esto ya es
intolerable. Y todo lo hace apoyndose en la ignorancia de su mujer.
Es V d. un hombre odioso; desde por la maana estoy pensando en mi reposo nocturno y V d. me lo quita. Verosmilmente me quiere V d. estragar para conservar descansada a su mujer. Como se me ha escapado otra vez esta maana, voy a ser si le puedo
luego dar esta carta a la primera ocasin.
Por qu es V d. tan cruel? Djeme, por favor, tranquila por la noche, pues de lo.
contrario no puedo pegar un ojo y padezco de grandes dolores de cabeza y de riones. Si
esto sigue as voy a empezar a gritar por la noche.
Su affma. E. Z.

53

Perturbaciones psquicas de origen

arterlcesclertco
De los procesos demenciales de las edades avanzadas que acabamos de
estudiar en el captulo anterior se distinguen los casos de arterioesclerosis
cerebral manifiesta y grave, si bien. no siempre lo hacen exclusivamente por
la morfologa de sus sntomas psquicos y s, ms bien, por el predominio de
los sntomas neurolgicos focales.
ALZHEIMER
ha dicho con razn para estos casos que los pacientes dan
la impresin de enfermos del cerebro y no de enfermos mentales. Consiguientemente el diagnstico de estos casos graves slo tropieza con dificultades
cuando se trata de difer~nciarlos de otras afecciones enceflicas que presentan sntomas locales, si bien la posesin de los modernos mtodos de
diagnstico serolgico de la sfilis facilita en gran manera la resolucin de
las dudas que puedan despertarse en tales ocasiones.

Sntomas iniciales
En cambio el reconocimiento precoz de la esclerosis de los vasos cerebrales puede resultar extraordinariamente difcil. Una parte de los sntomas
prodrmicos de sta se confunde, por motivos internos, con ciertas reacciones
"neurastnicas", que se observan frecuentemente como consecuencia de alteraciones vasomotoras en las personas anmicas y nerviosas constitucionales,
aun cuando no existan lesiones de la pared vascular. Vamos a comenzar por
el estudio de estos sntomas que en conjunto corresponden a las formas iniciales o leves de la arterioesclerosis, pero faltan en cambio casi siempre en los
casos graves.
En primer trmino hay que citar la cejalalqia, que ha sido observada
por RAECKE en el 60 por 100 de sus casos. Este sntoma no puede ser objeto
de una descripcin uniforme. Tan pronto se quejan los pacientes de una sensacin de constriccin ceflica, de pesadez o de presin en la cabeza (que localizan en la frente, en la regin temporal o en la nuca), como sufren dolores
terebrantes o fulgurantes, o tienen la sensacin de que su cabeza les va a
estallar. Es importante el hecho de que la presin resentida en la cabeza no
acostumbra a revestir la forma de "casco" neurastnico y que, en oposicin
a ste, aumenta ton el ejercicio corporal; adems persiste de un modo bastante constante durante da y noche (P1cK). Tambin la ingestin de alcohol
y el trabajo mental pueden obrar exagerando esta cefalalgia.

Las psicosis de las edades madura

y senil

835

Casi tan frecuentes como ella son los vrtigos que RAECKE ha comprobado en el 57 por 100 de sus casos. Generalmente stos revisten la forma de
vrtigo giratorio, en el cual el paciente tiene la sensacin de que ha de cogerse para no caer. Al mismo tiempo su cara palidece y frecuentemente se le
presenta una sudoracin frontal. El vrtigo, cuya frecuencia aumenta con el
tiempo, depende tambin de las influencias hipertensivas (esfuerzos corporales, agacharse, levantarse, etc., o de las excitaciones psquicas). No es posible diferenciarlo netamente de los mareos, en los cuales los enfermos notan
que se les obscurece la vista, todos los rudos les parece que se alejan, y ordinariamente se les presenta angustia. Tales estados acostumbran a depender
de extrasstoles. Con los vrtigos y el dolor de cabeza se observan frecuentemente sensaciones anormales en los odos, tales como silbidos, murmullos,
rudos, etc.
En tercer lugar hay que citar las perturbaciones del sueo. Ya la incapacidad de dormir despus de un trabajo mental prolongado, que se manifiesta
en algunas personas al final del cuarto decenio o en el curso del quinto, depende de una disminucin de la elasticidad de los vasos cerebrales. En la
verdadera arterioesclerosis los hipnticos, en oposicin a estos casos, acostumbran a actuar bastante mal. Con frecuencia alternan en ellos una serie
de buenas noches con una de completo insomnio. Como hecho caracterstico
cita RoMBERG el despertar precoz (es decir, antes de la hora) con angustia.1
En los perodos ms avanzados se observa tambin, por regla general, una I
anormal tendencia al sueo (Prcx).
~
Entre los leves y precoces sintomas focales que, como es natural, no 1
dependen de hemorragias y trombosis sino de perturbaciones circulatorias pasajeras, hay que citar en primer trmino las alteraciones de la sensibilidad.
Parestesias, como hormigueos en un miembro, presin y peso .en una mitad
del cuerpo, calofros generales, etc., pueden preceder durante aos, a veces;
a los otros sntomas. En ocasiones tales parestesias se distinguen porque solamente afectan a determinadas partes de una extremidad (como la porcin
cubital de la mano y del antebrazo). Tambin la hemianopsia y los ataques
de jaqueca se incluyen aqu, mientras que la limitacin del campo visual se
debe casi siempre a una perturbacin de la atencin.
En el territorio de la motilidad son especialmente frecuentes paresias pasajeras de la mano que, a veces, son equivocadamente interpretadas como un
calambre de escritura. Adems no es raro observar tambin pasajeras apraxias
motrices o ideatorias. Asimismo puede presentarse una ligera debilidad del
facial, que es susceptible de ser confundida con anomalas habituales de la
cara, y una pasajera paresia de las piernas. En los casos leves de esta naturaleza puede ser importante la comprobacin del signo de BABINSKI durante
el trastorno. En cambio son muy raras -- en oposicin a lo que ocurre en la
lues cerebral - las parlisis transitorias de los msculos oculares.
Aun cuando no siempre se observa, resulta muy caracterstica la perturbacin del habla, consistente en una lentificacin de la misma,. capaz de presentarse pasajeramente o de exacerbarse en cualquier momento. Pocas veces
se observa un verdadero tropezn silbico - como el de la parlisis general -;
pero en cambio s es frecuente la inseguridad articulatoria, tal como se pre1

836

Parte especial

senta en las personas neurpatas, durante la excitacin afectiva y en los

momentos de sorpresa o de turbacin. A la apreciacin subjetiva (por parte
del paciente) de esta inseguridad, se debe en gran parte su lentitud en el
habla. Tambin pueden notarse - perturbaciones afsicas transitorias.
En las alteraciones de la escritura se reflejan meramente paresias pasajeras y trastornos aprxicos. Es asimismo un tanto tpica la existencia de
un cierto temblor, del cual hemos dado antes un ejemplo. Los refiejos tendinosos se encuentran ms vivos que los normales en la mitad de los casos;
slo en un 2,9 por roo de los casos- segn RAECKE- se hallan abolidos.
El clonus de la rodilla y del pie se observan muy raras veces de un modo
manifiesto ; el signo de BABINSKI casi nunca se halla tampoco de un modo
persistente.
Las p~pilas acostumbran a mostrarse diferentes (anisocoria), sin presentar, no obstante, las variaciones perimtricas propias de la metalues. El reflejo a la luz se encuentra casi siempre conservado y solamente desaparece
en los raros casos en los que (a consecuencia de una hemorragia nuclear).
se ha perdido junto con la reaccin de convergencia. Cuando se observa una
verdadera rigidez pupilar refleja es seguro que no se trata de una pura arterioesclerosis, sino de lues.
El lquido cf alorraquuleo se distingue del de los paralticos y dems sifilticos cerebrales no slo por la falta de positividad de la reaccin de W ASSERMANN, sino por la ausencia de linfocitos. El aumento de la albmina en
cantidad importante nicamente se presenta en las formas graves y avanzadas. En cambio se encuentra generalmente aumentada la tensin del lquido.

Perturbaciones psquicas
En cuanto hace referencia a los sntomas psquicos, la verdadera demencia arterioesclertica acostumbra a evolucionar inadvertidamente- dejando aparte los casos en que se desarrolla rpidamente tras una apopleja - de
suerte que sus signos pueden muchas veces confundirse con los de una simple
neurastenia. As, los pacientes se quejan con bastante frecuencia de debilidad
de la memoria, sin mostrar, no obstante, una disminucin de la capacidad de
notacin de estmulos o del caudal ele las representaciones. Ms tpica resulta
aun una peridica "estancacin" del curso del pensamiento (BrnsWANGER).
Bruscamente el enfermo puede no recordar un nmero o una cifra; en me.dio de su trabajo le desaparecen pensamientos y durante la conversacin le
faltan palabras. De todos modos, estos sntomas pueden reconocer un origen
puramente neurtico, en tanto no son observados de un modo objetivo y s
subjetivo. ~9L.~l, .S?!1tt~r1p, . Ja., gi~~plt<t-Si9n .9~
.~1TI~re~~i.~. d~ . la.s pa.la.bras
1a _ pr~~~11t~~i9p9r;i~? 9.~b~11 ~e(
1eteXf>.te-~t4~~cf{t'or'ge:ri ~rgnic:g, ALZHElMERhabla e~ t~les casos;ra~6'n,''de..:'uii"a"dll~
rez'a"tle''"od' ps'iquica.
Si el mal progresa se comprueba, observando atentamente, una disminucin (casi siempre subjetivamente sentida como muy molesta) de la productividad psquica y de la capacidad de concentracin.

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como

Las psicosis de las edades madura y senil

837

Los enfermos pueden an mostrarse activos en los trabajos que ya tienen

automatizados, pero perseveran en determinadas ideas y palabras, se cansan
con faciiidad, no pueden aprender nada nuevo y no comprenden las relaciones un tanto complicadas. A los allegados les llama la atencin la disminucin de Jos intereses ; los pacientes conservan solamente sus intereses profesionales y abandonan todos los dems .. Al propio tiempo aumenta su indecisin y frecuentemente se tornan prolijos, pesados y pedantes. En medio de
todo, el juicio se conserva inalterado durante bastante tiempo; los enfermos
juzgan su situacin y sus defectos con extraa clarividencia, y se quejan
frecuentemente de que paulatinamente se estn demenciando. Perciben, en
efecto, el cambio que en ellos seest operando con tanta mayor intensidad cuanto que se trata ele personas que de antiguo han exhibido una gran actividad, y
que la enfermedad ha exacerbado la tendencia a las emociones depresivas.
La diferencia frente a la parlisis se establecer ya, frecuentemente, con solo
considerar el aspecto de Ja cara que raras veces se muestra aqu tan relajada, inexpresiva y vaca; antes bien, acostumbra a encontrarse muchas ms
veces distendida, fruncida y profundamente abatida.
Incluso cuando se presenta una verdadera demencia, acostumbra a . ser
parcial durante bastante tiempo; el "ncleo de la personalidad" (HocHE) permanece indemne y los enfermos parecen ms bien hallarse temporalmente
dificultados en la utilizacin <le sus funciones mentales que privados de ellas
definitivamente. As dominan el cuadro accesos orgnicos aislados (tales como
la dificultad o imposibilidad de encontrar una palabra, p. ej.) o bien una enorme
fatgabilidad y una perturbacin de la memoria de fijacin, as como una OS""
cilante torpeza o atontamiento del pensamiento. Resulta asimismo caracterstico el hecho de que las pruebas de inteligencia realizadas en este perodo
acostumbran a dar resultados muy diferentes.
Existen, sin embargo, otros casos en los que la demencia adquiere un
aspecto mucho ms similar al de la parlisis. As, uno de mis pacientes quera
detener con las manos el curso <le un tranva en marcha; otro, con r .ooo
marcos de capital, deseaba comprar una ganadera. Despus de apoplejas
acuminadas no es raro que se instale una demencia que lleva a los pacientes
- como a los paralticos profundamente demenciados - a un nivel puramente
vegetativo.
Junto al dficit intelectual se encuentran tambin en la arterioesclerosis
cerebral - como resulta de la descripcin que acabamos de hacer=-; perturbaciones aj ectiuas. Los arterioesclerticos se reconocen, en efecto, no pocas
veces por su tendencia a los estados depresivos y desconfiados del nimo y la
facilidad con que stos cambian para dar lugar a la explosin de violentas
emociones. En algunos de tales pacientes se desarrolla, paralelamente al dficit de la elasticidad intelectual, una hipervaloracin de pequeos motivos y
una morbosa tensin del sentimiento de responsabilidad que, en unin de su
hip erexcabiiultui, pueden dificultar extraordinariamente el trabajo. Ms conocida es la incontinencia emocional. Los propios enfermos se quejan de una
facilidad excesiva para enternecerse, que antes no tenan, y de una propensin al lloro, en gran parte debidas a una insuficiencia de la inhibicin de los
movimientos expresivos (mmica); asimismo pueden, por el ms nimio dis-

838

Parte especial

gusto, mostrar una terrible clera. Esto es tanto ms extraordinario cuanto

que de rdinario se observa en ellos una indiferencia afectiva que a veces
- cuando existe una intensa coparticipacin del "estriatum" - se manifiesta
tambin en la expresin facial vaca, rgida y como de "mscara". Al propio
tiempo se observan a veces una cierta disminucin o embotamiento de los sentimientos ticos y especiales alteraciones del carcter, tales como egosmo,
soberbia, falta de consideracin, etc. Uno de mis enfermos, que hasta entonces haba. sido un prudente hombre de negocios y un marido modelo, comenz
a realizar bruscamente costosos viajes -yendo a Montecarlo, p. ej.-, gast
una buena parte del capital de su mujer y se enred con cocotas. Otro fu a una
poblacin vecina bajo un nombre falso, alquil varios pisos amueblados y
puso un anuncio en los peridicos pidiendo jvenes para modelo, aunque nunca
haba pintado. Finalmente, fu detenido cuando trataba de seducir a una muchacha de 13 aos. En los casos graves los enfermos cometen, como los paralticos generales, estpidos robos : se llevan una almohada de algn vecino,
saquean los sepulcros recin adornados, etc. ; finalmente, tambin es frecuente
el abuso de alcohol al principio de la enfermedad.
Tal demencia arterioesclertica puede ser iniciada, acompaada o .desbordada por sntomas psicticos agudos.
Como en todas las psicosis de la edad avanzada, predominan tambin en
ela los estados de depresin. Ya en los casos leves se inclinan los enfermos a
mostrar una confusa comprensin de su situacin, a creerse peor de lo que
realmente estn, y a sufrir indeterminados sentimientos de angustia. Hasta
qu punto estos sentimientos angustiosos se encuentran en relacin de dependencia con alteraciones cardacas es una cuestin que no podemos resolver
ahora. En las distimias tristes, persistentes durante largo tiempo, predominan
casi siempre las representaciones hipocondracas y nihilistas sobre las ideas
ordinarias de autoacusacin. Los enfermos exageran sus perturbaciones corporales y su incapacidad psquica; dicen que son "piltrafas" y que ya no
tienen ningn valor; ya no hay remedio para ellos; estn condenados a ser
una carga para quienes les rodean y van a ser, la causa de la infelicidad de
su familia; lo mejor sera atarse una cuerda al cuello. Presume tambin
que le va a ocurrir algo grave. El corazn est parado, la alimentacin tiene
algo anormal, los dedos estn tiesos, etc. Algunos casos se distinguen por su
agitacin angustiosa, acompaada de alucinaciones auditivas. La intranquilidad y la angustia aumentan por la noche hasta la desorientacin y as pueden
dar paso a fases delirantes. Entonces el enfermo salta de la cama, se cree hallarse en su pueblo; oye voces de amigos que le acusan de tener "una mala
enfermedad" y le amenazan con el presidio o con una zurra ; es trado un
fretro en el que 'va a ser puesto el paciente; se le quiere asesinar; debera
drsele un hacha para poderse defender. Por la maana los enfermos acostumbran a exhibir numerosas confabulaciones. En la sala ha tenido lugar una
subasta en la cual han sido vendidos sus bienes; los nios han sido atrope-:
llados por un automvil, etc. En un perodo ms avanzado de la enfermedad
cerebral palidece la emocin depresiva, de suerte que finalmente domina el
cuadro una demencia obtusa y eufrica. Por lo dems es muy raro que se

.Las psicosis de las edades madura y senil

839

presente un confuso delirio de grandezas, pero no obstante se han observado

casos de este gnero.
Son poco frecuentes las agitaciones manacas; en cambio s lo son las
psicosis paranoides, de las cuales ya nos hemos ocupado antes. Finalmente,
por excepcin, despus de una grave apopleja, puede desarrollarse un sndrome amnstic o, que retrograda luego de un modo espontneo, de suerte que
precisa ser muy cauto para admitir la posibilidad de una presbiofrenia concomitante.
Respecto a la epilepsia arterioesclertica nos ocuparemos de ella al tratar
de la epilepsia; ahora solamente diremos que la mayora de los casos de esta
naturaleza corresponden a bebedores (KRAEPELIN), de suerte que las relaciones etiolgicas no son muy claras.
Diagnstico diferencial. Si consideramos en general la~ perturbaciones
mentales de origen arterioesclertico, veremos que en realidad son poco caractersticas. Si no se acompaasen de sntomas corporales :-- como sucede casi
siempre - y del aspecto impresionante de todas las enfermedades cerebrales
graves, puede decirse que sera muy difcil deducir el diagnstico por la sola
consideracin del sndrome psiquitrico. Por esto las mayores dificultades
las 'ofrecen los casos en los que aun faltan dichos signos corporales y en que todava no se ha presentado tampoco la tpica demencia lacunar o insular.
Entonces se agregan a dichas dificultades otras dimanantes del origen de
la arterioesclerosis : hoy da sabemos que las alteraciones vasculares arterioesclerticas se instalan muy rpidamente, bastante ms de lo que aos atrs se
crea, y desde luego mucho antes de Ja presentacin de las perturbaciones clnicas. De otra parte, determinadas formas de la predisposicin neuroptica
parecen favorecer la presentacin de la arterioesclerosis cerebral. En los hipocondracos angustiados, en las naturalezas excitables y manacodepresivas parece . que las intensas exigencias a que se halla sometido su sistema vascular
han de favorecer o de acelerar las alteraciones regresivas de dichos vasos. Y
esto puede hacer muy difcil la interpretacin de algunos casos aislados. No
siempre resulta sencillo decidir si una determinada perturbacin "neurastnica"
constituye ya el primer sntoma de 1:1na arterioesclerosis o si, por el 'contrario, sta sobreviene secundariamente a la predisposicin neuroptica. Todas
las tentativas realizadas para separar netamente las perturbaciones puramente
neurastnicas y las propiamente arterioesclerticas puede decirse que han fracasado hasta la fecha. Tanto la cefalalgia como los vrtigos y el insomnio se
encuentran indistintamente en los enfermos de ambos gneros, y aun cuando
Ja sintomatologa precisa de tales trastornos puede decirse que, en general, es
distinta en la arterioesclerosis, ello no impide que en cada caso particular
pueda resultar dificil reconocer tales diferencias (con la sola ayuda de las quejas subjetivas del paciente). Tambin el sentimiento de hiperfatigabilidad por el
trabajo psquico lo exhiben la mayora de los -psicpatas; solamente una observacin atenta y prolongada puede' llegar a convencernos en tales casos de
que no se trata de un verdadero sentimiento, sino de una figuracin (creacin
imaginativa) de dichos pacientes Por lo dems, tambin los psicpatas jvenes acostumbran a fatigarse con facilidad.
Por consiguiente, el principal valor debe concederse a la observacin del
e ,

840

Parte especial

curso. Los raros casos de una neurastenia realmente adquirida curan con bastante rapidez. En cambio la nerviosidad constitucional no se origina, sino que
viene al mundo con el propio paciente. Por esto habla decididamente en favor
de la arterioesclerosis el hecho de que un hombre comience a mostrar al final
del quinto decenio o en el curso del. sexto o del sptimo, perturbaciones neurastnicas que nunca haban sido observadas en l. Entre stas se cuentan tambin las depresiones hipocondracas y las reacciones psicgenas que con cierta
asiduidad sealan la aparicin de la sintomatologa clnica arterioesclertica.
Precisa tener en cuenta, de otra parte, que la demostracin de la existencia de una predisposicin neuroptica no excluye la posibilidad de que se
hayan desarrollado tambin en el enfermo alteraciones arterioesclerticas.
Estas pueden entonces manifestarse solamente por sntomas corporales o dar
lugar tambin a, tpicas reacciones psquicas de carcter orgnico. La inspeccin del hbito general de estos pacientes puede - en ste como en otros
casos - ser de valor para el diagnstico; merece citarse especialmente el dato
de que Ia caracterstica rigidez (de mscara) de los rasgos faciales es muy
rara de - encontrar en los simples psicpatas. En cambio debe concederse menos
valor al endurecimiento y flexuosidad de las arterias radiales o temporales.
Frente a tales sntomas precisa no olvidar que el proceso arterioesclertico
puede evolucionar con bastante independencia en los distintos segmentos corporales, o que, como ha sealado RoMBERG: en cada persona se arterioesclerosa o
enferma preferentemente aquella parte de su sistema vascular que mayores
esfuerzos ha realizado. Por consiguiente, incluso el aumento de la tensin
arterial- que por lo dems solamente se encuentra en el ro por roo de
los arterioesclcrosos cerebrales - no prueba por s solo la afeccin de los
vasos cerebrales. Como dijimos, debe concederse ms valor a la comprobacin de !JI!. hbito general envejecido.' - -"
_A~f, e;edominio smti~odebemos referirnos especialmente a los sntomas neurolgicos de la arterioesclerosis enceflica. Estos muestran, p. ej., en
la locura manuicodepresiua, con mucha mayor precisin que cualquier sntoma psquico, el momento en el cual se desarrollan las lesiones arterioesclerticas. Principalmente algunos estados mixtos, en los que la inhibicin provoca una disminucin de la capacidad intelectual del paciente (o la exagera),
sin que exista una correspondiente intensidad de la emocin depresiva, pueden
conducir fcilmente al error de suponer que se ha instalado una demencia arterioesclertica.
Entre las enfermedades orgnicas la parlisis general slo en muy raros
casos ocasionar dificultades diagnsticas. Y a la demencia resulta fundamentalmente diferente en ambos casos. El proceso demencial global y difuso de
los paralticos se opone a . la demencia insular de los arterioesclerticos, en la
cual desaparecen aisladamente algunas funciones mentales, pero se conserva
el ncleo de la personalidad: y a la falta absoluta de sentimiento de enfermedad en los paralticos se opone tambin el grave sentimiento que de su
estado morboso tienen los arterioesclerosos. Claro es, no obstante, que existen
excepciones- acerca de las cuales ha llamado especialmente la atencin WEBER.
En estos casos, que ordinariamente se- inician en el quinto decenio de la vida
(es decir, en la poca predilecta de la parlisis), se observan ideas expansivas,

Las psicosis de las edades madura y senil

841

de grandeza, exaltacin del nimo. y agitacin motriz e incluso una anomala

pupilar sospechosa. de parlisis (rigidez pupilar absoluta). Pero estas ideas de
grandeza acostumbran a ser tomadas del crculo representativo ordinario del
enfermo y adaptadas a su profesin y a su posicin social; el paciente trata
de fundamentarlas lgicamente y son poco influenciables por Ia va sugestiva; tambin en la agitacin intensa se conserva la lucidez espiritual y el conocimiento alopsquico, faltando en estos casos los estados de confusin onrica. La memoria mediata y la memoria inmediata aparecen poco o nada alteradas, no siendo raro tampoco que exista un exacto autoconocimiento de la
enfermedad; los defectos ticos - que consisten en la prdida de todos los
sentimientos altruistas -- pueden explicarse por la existencia de particularidades prepsicticas y la desaparicin de los mecanismos inhibidores. Finalmente, las perturbaciones orgnicas no son ni tan constantes ni tan caractersticas como en la parlisis; casi falta en absoluto la alteracin articulatoria
del habla; la rigidez pupilar, cuando existe, es absoluta, y las parlisis, la
afasia, etc., no sobrevienen en unin de los ictus (paralticos). El curso es
ms oscilante, por regla general, que el de los casos anlogos de parlisis,
y dura desde luego bastante ms. No solamente es posible referir a un tiempo
muy anterior la aparicin de los primeros signos de la enfermedad, sino que
casi siempre se puede comprobar la preexistencia de una cierta debilidad
vascular, que se haba manifestado ya en forma de accesos -le asma, perturbaciones cardacas y angioneurticas. A esto se agregan, aun prescindiendo
del diferente comportamiento de las pupilas en ambos casos, las particularidades que ofrecen las reacciones serolgicas en la parlisis general.
Como se comprende, la presencia de una W ASSERMANN positiva en la
sangre nada prueba en contra de la. arterioesclerosis; en cambio la comprobacin de dicha reaccin positiva en el lquido - aun empleando el mtodo de
valoracin de HAUPTM!\.NN - demuestra ia existencia de una afeccin sifiltica
del sistema nervioso. En tal caso, aun cuando los restantes sntomas hablen en
favor de una arterioesclerosis cerebral, solamente puede tratarse de una forma
apoplctica de sfilis cerebral. Menos decisivos son los datos proporcionados
por la hiperalbuminosis y la pleocitosis raqudeas. En efecto, en la arterioesclerosis cerebral puede observarse tambin una cierta hiperalbuminosis,
mientras que la fase I solamente se comprueba por excepcin y todo lo ms
t:n forma de indicios (SPIELMEYER). La pleocitosis es rara de observar en la
verdadera arterioesclerosis, pero ocasionalmente se la encuentra sin que la
clase de las clulas permita siempre establecer la diferenciacin con las afecciones sifilticas (REHM). Despus de las apoplejas se encuentran a veces en
el liquido de la puncin clulas vacuolizadas, de volumen mediano, que contienen depsitos de color pardoamarillento y cristales libres, de color amarillopardusco (REHM)
Por lo escrito hasta ahora ya se comprende que la diferenciacin entre
la verdadera arterioesclerosis, la cndarteritis lutica difusa y la sfilis cerebral apoplectiforme puede llegar a ser muy difcil en la prctica. Tambin,
como es sabido, puede resultar negativa la WASSERMANN de la sangre y del
lquido en los casos de afeccin vascular sifiUtica del cerebro, y esto es tanto
ms desagradable cuanto que, como pronto veremos, precisamente esta forma

842

Parte especial

de sfilis cerebral presenta una sintomatologa muy semejante a la de la arterioesclerosis. Como se comprende, tal semejanza es sobre todo manifiesta
en los casos de curso apoplectiforme, mientras que la endarteritis sifiltica
difusa acostumbra a ocupar por su sintomatologa un lugar intermedio entre
la parlisis y la arterioesclerosis. Los enfermos tienen frecuentemente una
nocin de algunos de sus defectos, pero muestran tambin precozmente una
actitud eufricodemencial del nimo que solamente se observa, todo lo ms,
en el perodo final de los arterioesclerticos.
Tampoco resulta fcil de establecer la distincin entre las alteraciones
arterioesclerticas y las alteraciones alcohlicas del encfalo. La cuestin en
muchos casos no es solamente de esencia sino de grado, es decir, que precisa
averiguar la parte que cada una de tales alteraciones tiene en la produccin
del cuadro clnico. En general puede decirse, no obstante, que se tiende a
exagerar la importancia de las alteraciones arterioesclerticas en los bebedores. Tras una larga abstinencia acostumbra en efecto a retrogradar mucho
de lo que al principio pareca definitivamente instalado en el sentido deficitario.
Por lo dems, ya vimos antes que es posible y aun frecuente la coexistencia de alteraciones seniles y arterioesclerticas en una misma persona ; en
este sentido tambin nos parece que se ha exagerado algo la frecuencia de la
arterioesclerosis cerebral. Especialmente la enfermedad de ALZHEIMER ha sido
a veces interpretada como de origen arterioesclertico, a consecuencia de la
fisonoma especial de sus sntomas neurolgicos. Incluso hoy encontramos con
cierta frecuencia alteraciones puramente seniles o asociadas (desde el punto
de vista antomopatolgico) en enfermos que durante su vida haban exhibido
una arterioesclerosis. En cuanto a las diferencias entre ambos procesos enceflicos se deducen de lo que ya hemos expuesto y no precisa insistir ahora
sobre las mismas.
Presentacin.
La arterioesclerosis cerebral se presenta con la mxima
frecuencia en la segunda mitad del sexto o del sptimo decenio; de todos
modos pueden verse ocasionalmente casos ciertos de la misma en el transcurso del cuarto. Ms de las dos terceras partes de los casos corresponden
a hombres.
Curso. La duracin de la enfermedad ofrece variaciones individuales. Si
pudisemos tener en cuenta los sntomas iniciales veramos que acostumbra a
ser muy larga; incluso despus de la presentacin de los fenmenos graves
pueden transcurrir varios decenios hasta la muerte. Esto no impide, sin embargo, que en otros casos tenga lugar la terminacin letal a las pocas semanas.
Tratamiento.
No poseemos ante esta enfermedad una teraputica causal
especfica, y en los casos graves puede decirse que debemos limitarnos a asegurar el buen cuidado del paciente.
El tratamiento medicamentoso y fsico de los casos ms leves es el mismo
que empleamos en otras arterioesclerosis (es decir, en arterioesclerosis de distinta localizacin); hemos de decir, no obstante, que los tnicos cardacos
favorecen notablemente el bienestar psquico de los enfermos.
Todava ms importante resulta, sin embargo, en los enfermos que aun
no estn profundamente demenciados, el tratamiento psquica. Precisamente
en este campo creo que se ha tenido demasiado poco en cuenta la accin per-

Las psicosis de las edades madura y senil

843

judicial que en la prctica pueden reportar indicaciones y prescripciones inoportunas o inadecuadas. As, en los enfermos arterioesclerosos iniciales con
actitud hipocondracodepresiva la introduccin de una teraputica fsica demasiado enrgica y severa (r), as como las excesivas visitas un tanto aparatosas del mdico, pueden dar lugar a que se intensifique el miedo natural del
paciente a su enfermedad y se le ocasione con ello ms perjuicio que beneficio.
Lo que estos enfermos necesitan en primer trmino es el reposo y la tranquilidad. Darles cuenta del desarrollo de su enfermedad slo se encuentra, pues,
justificado cuando de no hacerlo as cometeran excesos alcohlicos o tabquicos, que les perjudicaran an ms. En cambio se debe ser muy prudente
en privarles del trabajo. Los arterioesclersicos se encuentran mucho mejor
cuando siguen dedicndose a su actividad ordinaria que cuando - dentro o
fuera del sanatorio -- se hunden en preocupaciones o se excitan en su casa
por cualquier fruslera domstica o las travesuras del chico. Precisa, en efecto,
no perder de vista que con tales enfermos lo nico que podemos hacer en su
favor es evitarles las bruscas y violentas alteraciones de sus paredes vasculares y que stas tienen ms veces lugar a consecuencia de excitaciones psquicas que de excitaciones fsicas (2).

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pesadsima coercin que sobre el enfermo acostumbra a, ejercer su familia que, impulsada
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(2) N. del T.-No podemos suscribir de un modo tan absoluto esta inactuacin teraputica. Las inyecciones de iodo, p. ej., nos han proporcionado - y a muchos otros
tambin - resultados alentadores, cuando menos en el sentido de mejorar los sntomas
subjetivos ms molestos.

844

Parte especial

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KLEiST:

Vl. Reacciones epilpticas y enfermedades epllpticas

Delimitacin
Desde hace tiempo se distingue una "neurosis", la epilepsia genuina, esencial o verdadera, de los casos morbosos en los que los sntomas o fenmenos
epilpticos se presentan de un modo sintomtico. En stos se trata de una intoxicacin o de groseras afecciones cerebrales que se denominan "epilepsias
orgnicas" y se oponan a la verdadera epilepsia, en tanto que en sta no se
podan demostrar alteraciones antomopatolgicas.
Paulatinamente, no obstante, el concepto antiguo de la epilepsia (neurosis
funcional) se ha ido viendo substitudo por el de una enfermedad orgnica, es
decir, con lesiones demostrables y por consiguiente cabe preguntarse ahora
hasta qu punto y desde qu aspectos es posible establecer fronteras bien precisas entre los casos de epilepsia verdadera y los de epilepsia sintomtica. Y
como adems algunos casos no pueden incluirse ni en uno ni en otro grupo,
cabe asimismo demandarse si no sera conveniente crear un tercer grupo de
epilepsias que comprendera formas realmente funcionales. Para saber a qu
atenernos respecto a este punto, precisa que lo consideremos con alguna mayor
detencin.
ALZHEIMER
ha demostrado la existencia de ciertas alteraciones anatrnicas precisamente en casos que antes eran considerados como prototipo de la
epilepsia verdadera (por no ser debidos a afecciones cerebrales groseramente
orgnicas, comas, etc., a lues, a arterioesclerosis ni a intoxicaciones exgenas
o endgenas). Con ello el concepto de la epilepsia ha ganado en precisin,
puesto que ha pasado a incluirse en el campo de las formas reaccionales ex-:genas. No obstante, la tentativa de aislar este grupo creado por ALZHEIMER,
sin basarse como l en los datos antomopatolgicos, sino solamente en su
fisonoma clnica, tropieza an con grandes dificultades. Por lo dems, AL:Z~
HEIMER no haba credo que las alteraciones anatmicas que encontr y describi fuesen la causa lesiona! de la epilepsia genuina o que contribuyen, cuando
menos, a explicar su patogenia. Este autor supona, en efecto, que el aumento
de la glia (demostrado por l) no corresponda a otra cosa ms que a la substitucin del tejido nervioso noble (funcional) que haba sido destrudo en el
curso de los ataques. En tales condiciones era posible que el ataque epilptico,
como toda la enfermedad, reconociese otra causa (como parece resultar de
otros razonamientos), es decir, fuese de naturaleza endotxica - consecutivo

846

Parte especial

quizs a una afeccin primaria del aparato endocrino - y solamente excitase

la corteza motriz del cerebro de un modo secundario. O dicho de otro modo :
no solamente sera posible que en los epilpticos genuinos no se encontrase
ninguna alteracin anatmica antes de su primer acceso, sino que podra no
existir sta, aun cuando no cabe dudar de la existencia de la enfermedad ya
en este -rnomento. No obstante, si las lesiones descubiertas por ALZHEIMER
fuesen secundarias en este sentido no permitiran~ como se haba esperado
durante un tiempo -- diferenciar la "verdadera" epilepsia de las otras formas.
Al contrario : hoy en da parece ser verosmil hasta un cierto grado que todo
ataque epilptico, cuando se presenta, responde a la existencia de alteraciones
corticales semejantes.
,
Aqu radica precisamente una de las partes ms difciles de resolver de
todo el problema. No hay duda que las inflamaciones cerebrales y menngeas, as como los traumas enceflicos de la infancia, pueden provocar ocasionalmente una epilepsia. Si existe realmente una "verdadera" epilepsia genuina es evidente que estos casos de "epilepsia residual" (como la denominaba KRAEPELIN) no deben ser includos en ella. Como quiera, no obstante,
que las alteraciones anatmicas citadas hasta ahora - cuando menos en tanto
han sido halladas despus de un tempestuoso estado epilptico - no son especficas, puede decirse que excluyen de antemano toda tentativa de realizar
tal delimitacin. Algo anlogo sucede con las lesiones que SPIELMEYER ha
comprobado ltimamente en iguales circunstancias, en el cerebelo. Tambin en
ellas parece que se trata simplemente de la expresin anatmica de una
aguda exacerbacin de determinadas afecciones cerebrales crnicas. En cambio quizs deberan ser juzgadas de otra manera las alteraciones. observadas
en las epilepsias antiguas, cuyas caractersticas demuestran un origen crnico
y paulatino ( r ) ; de ellas podra poseer una cierta significacin especifica,
cuando menos, la .esclerosis del asta de Ammon (BRATZ). Hoy en da no po'...
demos saber,. sin embargo, si estos hallazgos caracterizarn una enfermedad bien delimitable en todos sentidos, o bien si la "verdadera" epilepsia
tendr que verse disgregada en diversas formas morbosas (ms o menos
emparentadas entre s).
As, partiremos de la concepcin de que si no existe una sola enfermedad, hay cuando menos un [wupo morboso que designamos provisionalmente
con el calificativo de epilepsia genuina y se manifiesta en numerosos signos
y accidentes somticos y psquicos, as como frecuentemente en una paulatina
y progresiva transformacin de la personalidad psquica.
Como hemos dicho, se trata de una concepcin provisional. Esta epilepsia "genuina" que, segn el parecer de algunos autores, debe ser siempre
progresiva, resulta, en el momento actual, muchas veces difcil o casi imposible de diferenciar no slo de todas las formas sintomticas sino de algu-.
nas funcionales. HEILBRONNER, despus de las investigaciones de ALZHEIMER
y de las valiosas contribuciones de REDLICH y BrnswANGER,
ha dicho, no sin
razn, que la epilepsia genuina 'se caracteriza especialmente por datos neqa(1)

particular

Para completar estas ideas consltese el trabajo de

(vase el final de la obra).

KLARFELD

respecto a este

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

847

tivos, de suerte .que se encuentra destinada a ir desapareciendo a medida que

progresen nuestros conocimientos.
Prescindiendo de si el antomopatlogo puede o no puede hacerlo, es cierto
que el clnico no se encuentra hasta ahora en condiciones de saber en cada cas
si una epilepsia actual constituye o no el resto de una antigua encefalitis, .por
ejemplo. Pero creo que la afinacin de las observaciones clnicas y la comprobacin ulterior de la validez de stas bajo el microscopio permitirn modificar este estado de cosas. Ms adelante nos ocuparemos de otras cuestiones
relacionadas con sta, como son la de saber si la demencia epilptica, la alteracin del carcter, los equivalentes psquicos, los pequeos abscesos j las
ausencias pueden presentarse indiferentemente en las formas genuinas y en
-las groseramente orgnicas o txicas.
Pero antes hemos de enfrontamos an con otra nueva dificultad fundamental. Es cierto que provisionalmente la epilepsia genuina se caracteriza especialmente por datos negativos, sobre todo en cuanto se refiere a su patogenia. Formulamos el diagnstico- dejando aparte otros criterios~ solamente cuando no es posible averiguar en la vida del sujeto causas capaces de
producir los accesos epilpticos que sufre, y consiguientemente sumergimos
la etiologa en el obscuro dominio de las causas morbosas congnitas y ms
particularmente de las causas hereditarias. En realidad, como. pronto veremos, la enfermedad se presenta a veces de un modo familiar. Pero tambin
sabemos que algunos epilpticos son hijos de padres alcohlicos y que otros
tienen sfilis hereditaria (HAUPTMANN) (1). Y claro es que toda epilepsia debida a una lues cerebral debe incluirse en el grupo de las epilepsias sintomticas, del propio modo que tampoco hemos de clasificar como epilepsia genuina
. la que sea debida al uso inmoderado del alcohol. La sfilis y el alcohol podran
no obstante - y muchos lo creen as - provocar la epilepsia por ocasionar
una lesin germinal. Si admitimos esto veremos en seguida, cuando menos
desde el punto de vista prctico, una nueva dificultad de delimitacin diagnstica; porque evidentemente en cada caso no siempre podremos saber si el
cerebro presenta alteraciones sifilticas manifiestas o solamente ha sido perjudicado en su desarrollo por una lesin germinal.
A las dificultades que hasta ahora hemos expuesto y que se oponen a la
debida delimitacin de una especial enfermedad epilptica, deben agregarse
todava otras, aparecidas en el curso de los !ltimos aos y que se encuentran
ms relacionadas de lo que a primera vista parece con las que acabamos de
describir. Se trata, en lneas generales, de saber si la epilepsia, como la locura
maniacodepresiva, por ejemplo, es capaz de esfumarse en sus formas ms
leves - por gradaciones insensibles -- en determinados estados puramente
psicopticos o bien - y esto es otro problema - si existen fuera del territorio
de la epilepsia genuina otras enfermedades o estados morbosos que pertenecen
propiamente al crculo de las formas psicopticas o funcionales.
Desde que SAMT <li, por vez primera, una descripcin clsica de las alteraciones psquicas de los epilpticos se ha trabajado mucho sobre este punto
(I) Pronto veremos que de ambos hechos solamente
_ con gran reserva.

pueden deducirse

conclusiones

848

Parte especial

y se ha completado Y. extendido en tal forma que en la actualidad algunos au.,,

tores apenas si tienen en cuenta para formular el diagnstico de una epilepsia la presentacin de los accesos convulsivos que se consideraban clsicos
de la misma. Tal modo de proceder me parecemerecer _serias objeciones, aun
cuando estos supuestos sntomas psquicos caractersticos no se presentasen
en otras enfermedades. En realidad, no obstante, las denominadas distimias
epilpticas (incluyendo la pario y la dipsomana) - que parecen ser las ms
tpicas de dichas alteraciones - se diferencian bien poco, 'o nada, de las al-'
teraciones episdicas del nimo que se observan en otros psicpatas que,
por lo dems, no presentan nunca rasgos epilpticos indubitables. Esto - debera retenernos de extender el concepto de la epilepsia, basndonos en dichas
distimias, hasta el territorio difcilmente delimitable d las formas psicopticas. Tan cierto como que el clsico ataque epilptico no basta para diagnosticar una epilepsia verdadera es tambin el hecho de que no debemos hacer
este diagnstico sin tener la seguridad de que el enfermo ha presentado o
presenta alguno de dichos ataques. Adems, la epilepsia genuina pertenece,
como hemos visto, al crculo de las formas de reaccin exgenas y por consiguiente es aqu (como en la esquizofrenia) completamente inverosmil que
posea relaciones inmediatas o directas con el territorio de las perturbaciones
funcionales, es decir, con las psicopatas. Cuando menos en muchos casos con-.
duce a un dficit psquico que se encuentra ms cerca de las demencias orgnicas tpicas que la propia disgregacin esquizofrnica de la personalidad.
Los psicpatas "epileptoides" no acostumbran, empero, a demenciarse e incluso su carcter se limita a exhibir algunas semejanzas externas con el de
los epilpticos genuinos.
Otra cuestin bien distinta es, como hemos dicho, la ele saber si pueden
presentarse ataques epilpticos en los psicpatas. Esta cuestin debe hoy en.
da ser afirmativamente contestada, y hacindolo as se aclaran inmediatamente
algunos de los problemas planteados en la antigua bibliografa. La siguiente
descripcin demostrar que la "verdadera" epilepsia solamente posee relaciones sintomatolgicas muy superficiales con las psicopatas; por consiguiente,
los casos que antes parecan probar lo contrario han recado no en epilpticos
sino en psicpatas que, ocasionalmente, han sufrido ataques epilpticos. Nada
se resuelve con denominarlos, como ha hecho BRATZ, de epilepsia afectiva y
considerarlos como constituyentes de una "neurosis". Lo importante es que,
como ya hemos dicho, tales casos nunca se demencian y que divergen notablemente de todas las formas orgnicas de la epilepsia (incluyendo las formas
gen uinas).
No todos los problemas que aqu se presentan han sido debidamente re..:
sueltos o agotados; pero si algn da llegan a serlo y se dif erencian de la
epilepsia genuina; no solamente las epilepsias sintomticas y las residuales,
sino tambin la presentacin de ataques epilpticos en determinados psicpatas, se conseguir que desaparezcan espontneamente muchas dificultades del
diagnstico actual como son: las distimias, la porio y la dipsomana, las tonalidades especiales del carcter epilptico y, finalmente, la histeroepilepsia.

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

849,

Epilepsia genuina
Etiologa. Bajo la presuncin de que existe una forma de epilepsia
genuina o esencial, bien delimitable de las formas sintomticas (incluyendo
en stas a las residuales), hemos, como es natural, de ocuparnos en saber cul
puede ser su etiologa. Ciertamente que nuestras respuestas a tal cuestin no
sern muy precisas ni mucho menos.
Antes se tenda a admitir para la mayora de los casos la ingenua suposicin de una "predisposicin hereditaria", en forma de "tara" que determinara, en un momento dado, la aparicin de los ataques. Pero la experiencia
ha demostrado que en el 30, el 40 y aun el 70 por roo de los enfermos de
todo gnero pueden encontrarse antecedentes familiares de enfermedades nerviosas y mentales. Este ejemplo demuestra cun poco valor debe concederse
a las "afirmaciones" estadsticas absolutas. Si se hubiese comenzado por investigar nicamente los casos en los que los padres sufrieron accesos epilpticos, es evidente que la proporcin de los enfermos hereditariamente "tarados" habra sido mucho menor. STORELL (1), no obstante, afirma que el
49 por roo de los nios epilpticos proceden de padres tambin epilpticos;
los porcentajes de las antiguas estadsticas oscilaban respecto al particular entre
un 6 y un 2 5 por roo como mximo.
Pero todas estas investigaciones estadsticas solamente pueden tener un
valor si se excluyen de ellas todos los casos de epilepsia que han sido sequramente adquiridos durante la vida. Sabemos que los caracteres adquiridos no
se transmiten de una generacin a la siguiente y por ello en los trabajos estadsticos deberamos dejar de lado no solamente los nios sino tambin los
padres cuya epilepsia fuese sintomtica.
Que yo sepa, hasta hace poco, solamente exista una investigacin que llenase tales requisitos y es la realizada por FINKH, el cual ha encontrado un
porcentaje de 21,2 por roo, Mucho menores son los valores que para la epilepsia aislada de los padres han sido encontrados por , WoLFFENSTEIN (7,8
por roo), REDLICH (4,2 por roo) y GERLACH (15,5 por 100). Todava ms
reducidas son las cifras citadas por CoLLINS (2), el cual ha investigado la descendencia de los epilpticos y entre 197 hijos vivos de stos solamente encontr 5 (es decir, un 2,5 por 100) que fuesen epilpticos tambin; a esta cifra
precisa agregar, no obstante, otros IO hijos de matrimonios epilpticos (entre
78) que haban muerto precozmente a consecuencia de ataques de naturaleza
desconocida. Si inclumos stos entre los epilpticos llegaremos a valores muy
semejantes a los obtenidos recientemente por Run1N, despus de haber eliminado todas las causas de error Clnicas, genealgicas y estadsticas en el
material de HoFFMANN (Tubingen) y MEGGENDORFER-CLAUS (Hamburgo ). En
dicho material se deduce que 8 padres genuinamente epilpticos tuvieron 32
hijos (HoFFMANN), de los cuales 5 murieron cuando aun eran pequeos, y
3 sufrieron luego de epilepsia genuina; 55 epilpticos historiados por CLAUS
(1).
(2)

Citado por KRAEPELIN,

Citado por GRHLE.
54

Parte especial

tuvieron 157 hijos, 'de los cuales 20 murieron tambin precozmente y 13 se

tornaron epilpticos. Esto da II,I y 9,48 por roo, cifras cuya pequeez llama
especialmente la atencin si en la cuestin de la epilepsia hereditaria se parte
de la consideracin de rboles genealgicos aislados (como haban hecho Ro
MER, J ORGER, etc.).
De todos modos, tanto los rboles genealgicos como las estadsticas antes
citadas prueban un hecho: la existencia de una epilepsia heredable. Hasta
cunto llega la frecuencia de este grupo, lo mismo que el saber si pueden incluirse en l todos los casos de epilepsia genuina, nos parece que nicamente
podr conocerse cuando sepamos algo sobre el mecanismo de la herencia. En
este aspecto slo sabemos hoy en da con seguridad que la herencia puede ser
dominante o exclusivamente recesiva. RDIN tiene, no obstante, razn cuando
llama la atencin respecto a la posibilidad de una confusin entre el geno y
el fenotipo. El ataque epilptico es solamente un sntoma y es ciertamente
posible que un mismo factor morbgeno se manifieste, adems de en ste, en
otros sntomas. No obstante, Rnrs slo acepta bajo reservas la suposicin
de que: "los psicpatas epileptoides, enfermos que presentan ataques sin exhibir luego una demencia genuinamente epilptica, ciertas formas de debilidad mental congnita o precozmente adquirida, y algunas formas de zurdera
y de disartria se observan con mayor frecuencia en los individuos de familias
epilpticas (genuinas) que en los otros enfermos"; esta suposicin, por lo
dems, tampoco podemos aceptarla nosotros en toda su extensin.
Las propias observaciones de Rnrx que parecen fundamentar dicha suposicin, creo que - dejando aparte el hecho indiscutible de que existe un
grupo evidente, aunque quizs pequeo, de epilepsias genuinas heredables deben ser ms bien referidas a la accin de las lesiones germinales. Tambin
las altas cifras de "taras hereditarias" y de "signos degenerativos" que antes
se haban reunido y descrito hablan (aqu como en otros territorios clnicos)
en favor de la suposicin de que muchos epilpticos "genuinos" deben sus ataques a influjos lesionales que han actuado sobre las clulas germinales de los
progenitores o sobre el feto. De todos modos, nada se ha probado tampoco definitivamente en este sentido y Rnrn llama con razn la atencin respecto a
que las relaciones entre el abuso alcohlico del padre y la epilepsia del hijo
no son en modo alguno tan claras y evidentes como se ha llegado a suponer
recientemente. Se sabe de un modo positivo que los epilpticos dan un gran
contingente de bebedores; por consiguiente, si los hijos de estos bebedores
son tambin epilpticos se trata de un sencillo caso de herencia epilptica. La
objecin, claro es, no aspira a ser vlida para todos los padres bebedores que
tienen hijos epilpticos; y para la sfilis no puede aplicarse tampoco un razonamiento anlogo. Aqu (como en algunos casos de alcoholismo) todo lo ms
que puede decirse es que la epilepsia de las personas heredoluticas no cons- _
tituye ninguna epilepsia genuina; pero no podemos . tampoco mostrarnos muy
firmes en nuestras afirmaciones en tanto no sepamos en qu consiste propiamente la "epilepsia genuina". Por esto tiene poca utilidad discutir ahora
si la predisposicin epilptica puede originarse como mutacin (v. el "Herencia") por una intoxicacin germinal, para heredarse despus, de un modo recesivo, en las generaciones venideras.

\
Reacciones. epilpticas .y enfermedades

epilpticas

851

Causas coadyuvantes. Siempre que se desconocen las causas de un mal.

acostumbran a vagar. por los libros numerosas causas supuestas coadyuvantes
O favorecedoras del mismo. Aqu sucede tambin que para explicar el ataque
.epilpt.ico se han invocado numerosas y variadas causas desencadenantes. Hasta
.qu punto y cmo pueden perjudicar algunas de ellas a los epilpticos esenciales es cuestin no resuelta; en general, sin embargo, el mal adquiere un
curso tan independiente de las circunstancias exteriores de la vida que no se
'han de valorar excesivamente estas influencias empeorantes o desencadenantes.
Deben, no obstante, citarse entre ellas las conmociones enceflicas, el
embarazo, los "shocks '' traumticos, accidentes, agitaciones del nimo y las
.afecciones perifricas. Un caso de epilepsia refleja que pueda resistir a todas
'las objeciones crticas no lo conocemos, a pesar de todo, en la actualidad.
Los traumas craneales han de ser extraordinariamente intensos para poder detern:iinar por si solos ataques epilpticos y cuando lo hacen se trata, como se
-cornprende, de una epilepsia residual o sintomtica y no de una epilepsia genuina o esencial (r); en cuanto a las influencias emocionantes -por muy
graves e intensas que ellas sean - podrn, todo lo ms, provocar un acceso
en un epilptico genuino, pero son incapaces de determinar la aparicin de
la epilepsia en un sujeto anteriormente indemne de ella. Con bastante frecuen--cia, en cambio, se manifiesta la epilepsia durante el embarazo. (Supersticiones
.tales como la de que. las excitaciones afectivas de la madre durante el embarazo pueden ser la causa de los ataques epilpticos del hijo, ni que decir
tiene .que deben ser consideradas como desprovistas de todo fundamento cientfico). Cuando una escarlatina o una infeccin sarampionosa parecen dejar
tras s ataques epilpticos, hemos de creer que se trata de una coincidencia
casual o de una epilepsia sintomtica (residual) .
.Patognesis. Ciertamente en cada caso no es fcil establecerla. Toda tentativa para establecer una neta diferenciacin entre las dos clases de epilepsia
{sintomtica y genuina) tropieza con el inconveniente de que desconocemos
la patogenia de ambas. Por anlogos motivos la observacin de la sintomatologia y el curso de los casos solamente nos permitir aclarar el diagnstico
con grandes precauciones.
Tropezamos, en efecto, aqu con una dificultad que ya hemos discutido
en otra ocasin: la clnica espera que le ayuden en la delimitacin de las en-
f ermedades todas las ciencias auxiliares posibles, tales como la anatoma, la
.serologia y Ia qumica ; pero stas se encuentran a su vez obligadas a partir
para sus investigaciones de los provisionales datos que la clnica les propor.ciona, y -por consiguiente, nos movemos en un crculo vicioso. Claro es que
conoceriamos la "epilepsia genuina" si supisemos cul es su patogenia. Pero
.cmo vamos a investigar la patogenia de una enfermedad que no sabemos
cmo delimitar de las dems y que, posiblemente, no constituye siquiera una
entidad morbosa definida?
(r) Es claro que no pueden separarse de un modo absoluto los conceptos de la
lesin germinal y de la afeccin fetal. Para la clnica la palabra "perjuicio o lesin ger. minal" (Keirnschdigung)
slo significa en el fondo que podemos demostrar una perturbacin en el curso del desarrollo, pero no supone que la podamos localizar cronolgicamente ni comprender morfolgicamente,

852

Parte especial

Las mismas condiciones que determinan los ataques epilpticos som

mucho ms complejas de lo que podra esperarse, teniendo en cuenta lo que
se deduce de las clebres investigaciones de HITZIG (acerca de la irritabilidad
cortical) y de algunos otros investigadores antiguos. No hay duda deque en.
el mecanismo que finalmente se traduce por el acceso convulsivo, desempea
el encfalo un papel importante y necesario; pero ya resulta inverosmil queel hecho. morboso quede siempre circunscrito a la existencia de procesos enceflicos (y a sus acciones sobre el cuerpo). Aqu se piensa hoy, en efecto,.
en factores quimicos y se buscan las causas, sobre todo de la epilepsia genuina, especialmente en el territorio del sistema endocrino. As, BoLTEN cree
que la enfermedad es debid a una intoxicacin crnica debida en ltima instancia a una insuficiencia tiroidea y poratirouiea: H. F1scHER, en cambio, da
por supuesto que las cpsulas suprarrenales desempean un esencial papel en
la produccin de -los ataques convulsivos; otros autores han incriminado a los:
testculos, ovarios e hipfisis y, finalmente, FRISCH admite una influencia convulsionante de las cpsulas suprarrenales, tiroides e hipfisis y otra anticonvulsionante de las paratiroides, parte del pncreas, timo, glndulas genitales yotra parte del tiroides.
Esta hiptesis tiene la ventaja de aclarar la rnultiformidad de los sndro-mes clnicos y las formas evolutivas, explicndola desde los diversos puntos de
vista. en que puede alterarse el funcionalismo del complejo aparato endocrino.
Adems explicara tambin, para la valoracin de la epilepsia genuina, por qu
en las formas sintomticas la capacidad convulsionante muestra tantas oscilaciones personales. Y, finalmente, proporcionara un nuevo punto de vista general y nico para explicar tambin los accesos de epilepsia afectiva. De
ningn modo reaccionan todas las personas de igual manera (con convulsio-nes) al mismo txico y a la misma lesin cerebral; as, sabemos, por ejemplo,.
que en los nios algunos responden regularmente a pequeas perturbaciones.
gastrointestinales, o al comienzo de una infeccin, con ataques convulsivos,.
mientras que la mayora no acostumbra a hacerlo. De otra parte, sabemos que
las emociones intensas (en los psicpatas) solamente por excepcin provocan:
ataques epilpticos. Ocasionalmente, no obstante, los epilpticos genuinos y
a veces tambin los que no lo son -- pueden exhibir un ataque como consecuencia de una intensa excitacin psquica.
Todos estos hechos pueden integrarse sin esfuerzo en una misma explicacin si admitimos con H. FrscHER que existe una variable capacidad conuulsiua individual, incluso en las personas sanas, que depende como tal del"
aparato endocrino. Un desplazamiento ms o menos importante de este equi-.
librio qumico puede ocasionar una mayor tendencia convulsionante que estallara como epilepsia sintomtica o afectiva si intervenan otras influencias.
coadyuvantes o que, si tan intensa era, dara lugar sin ellas a una epilepsia
genuina.
Bajo este criterio pueden explicarse quiz mejor las relaciones que los:
ataques epilpticos poseen con la espasmojiiia de los nios. y con la tetania
ele los adultos (v. REDLICH, H. FrscHER y LEYSER, K. RoMER, etc.). No es.
exacto, como se ha credo durante bastante tiempo, que los nios afectos de es~
pasmofilia nunca llegan a ser epilpticos genuinos; ocasionalmente se ha po-:-

Reacciones epilpticas

enfermedades

epilpticas

. 853

-dido comprobar (en personas y en animales) la aparicin de ataques epilpticos despus de la extirpacin de las paratiroides. Mas no por ello debe creerse
~como algunos lo hacen - que la epilepsia sea un caso particular de la
.espas'liiofilia; la experiencia de los pediatras especialmente, habla en contra de
esta hiptesis.
Y todo cuanto llevamos dicho hasta ahora no pasa en realidad de ser tambin hipottico, porque ni conocemos las hormonas (normales o patolgicas)
que entran en juego en estos casos, ni sabemos tampoco nada seguro respecto
a la anatoma patolgica de las glndulas que producen dichas hormonas (o
que dejan de producirlas). 'Incluso a veces parece como si nos hubisemos
alejado demasiado de los conocimientos verdaderamente fundamentales para
"la comprensin del problema y as creo que R~rCHARDTtiene razn cuando
lamenta el poco caso que el cerebro -en s merece por parte de los modernos investigadores de esta cuestin. REICHARDTpiensa estudiar de un modo
-especial las opuestas correlaciones internas de las glndulas endocrinas, no
. slo entre s, sino tambin en relacin con el resto del organismo y especialmente con el cerebro (crecimiento enceflico). Creo tambin que esta va,
cuando menos, debe ser investigada.
Lo que sabemos hasta la fecha acerca del comportamiento del cerebro ante
fa epilepsia en general, y durante el ataque en particular, no sirve para que
nos podamos hacer una clara concepcin patognica. Respecto a los datos antomopatolgicos nos remitimos a lo escrito por KLARFELD en el apndice de
esta obra. De todos modos hemos de anticipar que tambin aqu nos movemos en el terreno de las hiptesis. As, se ha querido explicar la prdida del
-conocimiento por una anemia cerebral, los estados crepusculares por relaciones nerviosas de los vasos con determinados territorios enceflicas, y la crisis
-convulsiva por un pasajero aumento de la tensin intracraneal (v. REICHARDT)
Las dos primeras suposiciones estn completamente en el aire; en cuanto a. la
'tercera; se apoya por lo menos en el hecho de que ocasionalmente (en la
. mesa de operaciones, p. ej.) se ha podido observar una intensa turgencia del
cerebro durante el ataque epilptico. Pero en el caso de TrLLMANNS dicha
'hipertensin se present a los cuatro o cinco segundos de haberse iniciado las
contracciones musculares, y en un nio observado por m, en el cual la piel
de la brcha de la trepanacin se abombaba siempre unas horas antes del acceso, no se trataba seguramente de una epilepsia genuina. Por lo dems, los fenmenos de hipertensin craneal han sido tambin observados fuera (es decir,
. en los intervalos) de los ataques comiciales, tanto en la epilepsia genuina como
-en la sintomtica.
En este aspecto deben corregirse tambin antiguas concepciones, pues el
ataque convulsivo epilptico no puede en modo alguno considerarse como exclusivamente debido a la irritacin de la corteza cerebral. ScHROEDER, VAN
DER KoLK y NoTNAGEL haban admitido ya la existencia de centros convulsionantes en la protuberancia y en el bulbo; en cambio las clebres experiencias
de HrTZIG y FRITSCH demostraron que cuando menos las contracciones clnicas . dependan de la corteza. Pero recientemente REICHARDTseala que
,existen formas especiales de aura que deben ser relacionadas, ms bien que con
. Ja irritacin cortical, con los pednculos cerebrales, y que tambin la prdida

854

Parte especial

del conocimiento puede ser interpretada de un modo ms natural como sntoma peduncular.
Por lo dems, este autor, sin perder de vista otras posibilidades, piensa en:
primer trmino que la contextura fsico-qumica del encfalo, su crecimiento,
su volumen, la composicin y proporcin del lquido cfalorraqudeo, la cantidad de agua y la capacidad de inhibicin, la importancia del edema cerebral
y sus relaciones con el crecimiento enceflico y con el sistema endocrino son
otros tantos hechos y problemas de extrema significacin para la patogenia
de esta enfermedad. Pero dice tambin que las diversas "epilepsias" pueden
tener una patogenia asimismo distinta y que por 'ello no han de identificarse d.
problema de la epilepsia y el de las conuulsiones.
Este consejo debe ser especialmente seguido frente a las hiptesis puramente qumicas que se han prodigado en estos ltimos aos. Tales hiptesis.
son doblemente criticables si se tiene en cuenta que ni han establecido la diferenciacin entre las epilepsias 'qumicas y las sintomticas ni han considerado tampoco la posibilidad de que las anomalas observadas en el metabolismo sean el efecto (y no la causa) del ataque convulsivo, es decir: la consecuencia (y no el motivo) de las alteraciones enceflicas.
En realidad nuestros conocimientos acerca de los cambios metablicos;
que tienen lugar en los epilpticos (durante los ataques y fuera de ellos) son
tan escasos que apenas sirven para justificar dichas hiptesis. Presuponemos:
la existencia de tales alteraciones metablicas y creemos que desempean algn
papel, cuando menos en la patogenia del ataque; pero todo ello no pasa del
terreno de las conjeturas. Se ha podido demostrar la existencia de oscilaciones.
importantes en el contenido del nitrgeno residual (RoHDE, ALLERS), del azcar de la sangre, de la creatinina, la colesterina, del cido rico, de la frmula
hemtica, del tiempo de coagulacin sangunea, del ndice antitrptico, de la
concentracin inica en la sangre y en la orina, as como, finalmente, de la
presin arterial (v. Wtrrn}; pero tales oscilaciones no son uniformes y' constantes, sino que varan de unas personas a otras y, en un mismo enfermo,
de un ataque a otro; y adems la mayora de ellas ha podido ser demostrada
tambin en enfermos convulsivos de otra gnesis, como son: los paralticos;
los traumticos del encfalo y los eclmpticos.

Sintomatologa
Vamos a ocuparnos ahora de la sintomatoloqia de la epilepsia qenuina;
teniendo siempre presente la cuestin de si se presentan (y hasta qu punto
lo hacen) sus manifestaciones morbosas en las restantes afecciones epilpticas.
Es seguro que el clsico ataque epilptico no tiene una significacin especfica. Pertenece a las reacciones que se encuentran ya preexistentes en el cerebro de las personas sanas y que pueden manifestarse bajo la influencia de
las mds diversas causas.
Aura. El ataque es a veces precedido por un malestar general- cefalalgia, irritabilidad, pesadez - que se instala unas horas o incluso unos das
antes. Como es sabido, en muchos casos es tambin iniciado por la denominada;
aura, que puede ser de naturaleza motriz, sensitiva, vasomotora o psquica ..

Reacciones epilpticas y enfermedades epilpticas

855

Antes de que se presente el gran ataque convulsivo se observan ocasionalmente

breves contracciones clnicas o tnicas de ciertos grupos musculares en el
territorio del facial o de las manos, p. ej., o bien se nota la presencia de
complicados movimientos de carcter somtico, o los enfermos comienzan
su ataque tosiendo, estornudando, bostezando o gritando. El aura sensitiva
se presenta especialmente en forma de parestesias en las extremidades, ms
raras veces en forma de cefalalgia, sensaciones cardacas, etc. Se asocia ocasionalmente con el aura uasomotris, debida a una vasodilatacin o a una vasoconstriccin que se traduce por un brusco cambio del color de la cara o por
explosiones sudorales. Son bastante frecuentes las seales pseudoperceptiuas
sensoriales que consisten en que los enfermos ven rayos o colores, oyen silbidos agudos, se sienten un determinado gusto en la boca o presentan una brusca
ceguera o sordera, hemianopsia, micropsia o macropsia, etc. Frecuentemente
se presenta - de un modo aislado o en combinacin con alguno de tales 'sinto-.
mas - una sensacin vertiginosa. El aura psquica se contina insensiblemente
con la sensorial y queda muchas veces reducida a alucinaciones poco diferenciadas. Ocasionalmente, no obstante, los enfermos ventambin cosas complicadas: figuras, animales fantsticos, personas que se mueven, rayos. llamas, flechas que atraviesan el espacio; oyen piezas de msica, insultos, voces divinas, etc. Uno de mis enfermos ve generalmente "caras sin ojos, con grandes
narices y pequeas orejas"; otro ve las calles como "vaciadas", ms profundas y ms altas, con las casas cambiadas de volumen. Finalmente, es bastante comn la pseudomemoria, en virtud de la cual el paciente cree haber
ya vivido anteriormente cualquier situacin, o se le despiertan de un modo obsesionante determinados recuerdos.
Ataque. Es caracterstico, como sabemos, del ataque propiamente dicho
la brusca cada, que no resulta tan slo de un modo pasivo, por la prdida del
conocimiento, sino que sobreviene de . un modo activo por la tensin de determinados grupos musculares, presentndose entonces contracciones primero tnicas y luego clnicas de toda la musculatura corporal, incluyendo los msculos respiratorios y de la laringe, .al mismo tiempo que sobreviene la absoluta
prdida del conocimiento, que se prolonga hasta bastante tiempo despus de
cesadas las contracciones y se termina paulatinamente - en parte segn cual
sea la conducta de quienes rodean al enfermo - en un sueo o en una confusin mental de tonalidad ms o menos psictica. No son signos imprescindibles el grito inicial, la clsica salida de espuma sanguinolenta por la boca, las
mordeduras de la lengua, la emisin involuntaria. de orina y heces y la rigidez pupilar; no obstante, estos sntomas son bastante frecuentes. Las pupilas
deben estrecharse al principiar el ataque para mantenerse luego completamente
dilatadas y rgidas. Ocasionalmente se observan tambin contracciones clnicas del iris (semejantes al hipus) durante el ataque.
Como quiera que es raro que podamos presenciar un acceso, hemos de
circunscribirnos casi siempre a los datos anamnsicos que, generalmente, nos
son proporcionados adems por personas profanas. Por esto creemos oportuno hacer algunas observaciones sobre los mismos. Con frecuencia el andar
despierto durante la noche en los nios (estados de ''sonambulismo"), el gritar
durante el sueo (pavor nocturno) o la enuresis se consideran sin otras pruebas

Parte especial

como indicacin de que existen insultos epilpticos nocturnos. Esto no es admisible. Como es sabido, el sonambulismo no constituye un sntoma uniforme; lo que los allegados acostumbran a designar como tal, no pasa de ser,
generalmente, un cierto estado angustioso que puede observarse en las criaturas psicopticas, o simplemente una mala costumbre. Los estados propia.mente "sonamblicos", con episodios delirantes, son en cambio de naturaleza
histrica, sin que por lo dems puedan sentarse conclusiones demasiado pesimistas respecto al desarrollo nervioso ulterior del infante que los presenta. En
la anamnesis de los epilpticos verdaderos tales datos no tienen importancia. Lo
.
mismo es vlido para el ocasional grito durante el sueo, que no prueba
ms que la existencia de una hiperexcitacin nerviosa generalizada y de
la cual, por lo dems, son a veces ms
responsables los padres de la criatura
que el estado de salud de sta. En
cuanto a la enuresis, sntoma ms regular, solamente indica la existencia
de una cierta debilidad funcional del
esfnter y se presenta especialmente
en los imbciles. Si la enuresis es un
signo de ataques nocturnos debe presentarse, como es natural, de un modo
espordico y acompaarse, frecuentemente, de otros signos del ataque.
Entre stos se cuentan - dejando
aparte las secuelas neurolgicas del
mismo que sern enumeradas. ms
adelante -la sensacin de abatimiento al despertar, la existencia de sanFig. So. Mordedura epilptica de la lengua
gre. en la. almohada, pequeas hemorragias cutneas y mucosas, albuminuria consecutiva y, finalmente, las consecuencias directas visibles del mordisco o mordedura de la lengua. Estas heridas linguales acostumbran a ser
tpicas (v. la fig. 80), porque la coincidencia de las contracciones clnicas de
la lengua y de los msculos masticadores con lesiones en determinados puntos
de la lengua no puede ser ms demostrativa. En cuanto a las simples impresiones dentarias o alteraciones ulcerosas de la lengua, nada prueban, como es
natural.
Por regla general, acostumbra tambin a ser bastante tpico el estado del
conocimiento
despus del ataque epilptico. Este, como hemos dicho, dura
poco tiempo, pero el coma que le acompaa se transforma en un estado de
sopor, en el cual se presentan con regularidad imgenes onricas. Cuando los
enfermos despiertan (espontneamente o por las maniobras de quienes les rodean) no tienen la sensacin de haber perdido el conocimiento, sino - con
mucha mayor frecuencia - la de haber estado soando. Ordinariamente les.
es entonces difcil separar debidamente el recuerdo de sus imgenes onricas y

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

857

]a visin del ambiente real. Adems se sienten abatidos, malhumorados, angustiados, torpes (de pensamiento y de expresin); sus ideas se suceden con lentitud y la comprensin se encuentra asimismo perturbada. Ms adelante veremos que el ataque puede continuarse con un delirio epilptico.
Si exploramos al enfermo, en este postestadio, desde el punto de vista
neurolgico, encontraremos los caractersticos signos postcomiciales, aun ms
frecuentes y especficos en el terreno de la epilepsia sintomtica, pero que no
-por ello dejan de ser menos valiosos para la diferenciacin, a posteriori, de la
naturaleza epilptica (o histrica) del ataque.
Estos signos residuales pueden dividirse, con REDLICH, en corticales y
.espinoles. Entre los primeros (corticales) deben incluirse la dificultacin y lentitud de todas las actividades psquicas, sntomas afsicos (generalmente de
-carcter transcortical), perturbaciones auditivas (hasta la sordera), limitacin
del campo visual, ceguera psquica, apraxia, perseveracin, verbigeracin, tro-pezones silbicos, dislalias y, finalmente, la falta de reflejos cutneos, el aumento de los reflejos tendinosos, clonus del pie, ligeros espasmos y signos de
PPENHEIMy de BABINSKI. Parlisis manifiestas solamente se observan, de
-ordinario, tras los casos de grave estado de mal y aun entonces duran todo lo
.ms algunos das; en cambio es bastante frecuente una hipotona. La falta del
reflejo patelar que a veces se observa tras de los accesos graves, debe ser in, terpretada como de origen espinal, de un modo anlogo al que se observa
-en. el propio sntoma cuando aparece en los viajes, tras una persistente presin en un lado. Finalmente, MusKENS ha descrito la existencia de hipo y
analgesias segmentaras.
Recientemente parece haber adquirido cierta importancia el estudio de las
.alteraciones de la sangre despus del ataque epilptico. Mientras que antes del
ataque y durante el mismo suele observarse casi siempre una disminucin de
los leucocitos (leucopenia), parece presentarse inmediatamente despus de ste
una leucocitosis que alcanza su mximum a las seis horas y llega entonces a
valores que oscilan entre 8.ooo y r 5.000.
Pequeo mal. Mucho menos frecuente que el gran ataque convulsivo
es el pequeo mal como fenmeno morboso de una epilepsia sintomtica. Los
verdaderos ataques de "pequeo mal" (petit mal) en los adultos correspon. den casi siempre a una epilepsia genuina (mientras que en los nios precisa
.an pensar en los ataques de picnoepilepsia, es decir, en los pequeos accesos
. acuminados ). La demostracin de la existencia del estado de "pequeo mal"
es tanto ms interesante cuanto que dicho estado, o la ausencia, tiene un valor
tpico. Segn la descripcin ordinaria consiste simplemente en una peque-a interrupcin de la continuidad de la conciencia. Tambin son frecuentes ligeros fenmenos motores en la cabeza, y especialmente en el' territorio del facial, alteraciones vasomotrices y fenmenos vertiginosos de carc-
ter subjetivo. Los enfermos se tornan momentneamente plidos o . encarnados, dejan caer Ia cuchara o el cuchillo que tenan en la mano, se paran en
.medio de una frase, cesan de dar las cartas y al cabo de un segundo vuelven
a recobrar el conocimiento y la actividad, sin llegar a darse cuenta siquiera
_ de lo que les ha sucedido. En los casos pronunciados dejan caer, como hemos
:dicho, objetos de la mano, se sienten abatidos o dbiles, comienzan a tart.amu1

858

-..>

Parte especial

dear, se equivocan' y presentan una reaccin parafsica o no encuentran ni una

sola palabra; entonces perciben ocasionalmente el cambio que en ellos se ha
operado y preguntan: dnde estoy? qu me pasa , etc. Despus del ataque,
notan, como es natural, por la conducta de quienes les rodean y por la situa.iin en que se encuentran, que les ha sucedido algo anormal; en tales casos.
~s posible comprobar que existe tambin una absoluta amnesia, a pesar de la
escasa duracin de los accesos de pequeo mal. De un modo especialmente
caracterstico se pone esto de manifiesto en los raros casos en los que toda la
perturbacin se limita a una interrupcin del conocimiento. He tenido ocasin
de tratar durante aos a un seor en el cual durante los ataques apenas si era
posible averiguar si su conocimiento era normal o se hallaba alterado; continuaba comportndose correctamente, como siempre, pero de pronto preguntaba: desde. cundo est V d. aqu? he vuelto a tener un ataque? Si la ausencia se presentaba estando delante el mdico, tal extraeza desapareca en
seguida; el enfermo cambiaba entonces de tema, en medio de una frase, pero.
segua reconociendo al mdico durante su turbacin. Este mismo paciente tena
tambin estados en los cuales se encontraba completamente desorientado durante un minuto o dos.
Los ataques de pequeo mal se continan por gradaciones insensibles con
las turbaciones epilpticas ms largas del conocimiento y con las psicosis epilpticas. Se ha intentado clasificar estos trastornos de mayor duracin considerndolos desde diversos puntos de vista, en estados confusionales, estuporosos y delirantes, estados crepusculares pre y postepilpticos, etc., es decir, en
equivalentes epilpticos. No obstante, a decir verdad, ninguna de estas diferenciaciones tienen razn de ser en la clnica. Lo ms prctico sera, ordenar
tales equivalentes teniendo en cuenta el grado de turbacin del, enfermo, segn
lo cual se colocaran en el extremo de la serie los casos en los que no puede
hablarse propiamente de una ofuscacin, sino de una limitacin del campo de
la consciencia.
Estupor, Comenzaremos la descripcin de las psicosis epilpticas con
la del estupor epilptico. A veces se presenta al terminar los ataques, pero frecuentemente lo hace tambin de un modo espontneo. , La comprensin y el
pensamiento se encuentran intensamente perturbados; los enfermos se muestran torpes, con cara perpleja y algo contrada, no hablan espontneamente,.
reaccionan casi siempre bien cuando se les llama, pero no comprenden lo que
se les pregunta o lo hacen nicamente al cabo de tres o cuatro repeticiones
. y aun entonces es muy posible que den una respuesta inadecuada. No son capaces de dar el nombre de los objetos vulgares que se les presentan ante sus
ojos, y tampoco saben decir su edad ni su propio nombre. Junto a las asociaciones incoherentes se demuestran en bastantes casos reacciones afsicas, de
modo que cuando falta la anamnesis puede despertarse la sospecha de una
embolia o hemorragia en la zona del lenguaje hablado, pero es posible que se
conserve la forma del habla y solamente el contenido de sta se muestre incoherente y confuso. Aqu, como siempre, se observa una manifiesta perseveracin.
Resulta especialmente caracterstico de este estado el cambio sbito de respuestas coherentes e incoherentes o 'impropias, y la mezcla caprichosa de accio-

()

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

nes lgicas y absurdas e impulsivas (SIEMERLING). A la persona poco experimentada pueden despertar estas contradicciones la sospecha de una simulacin o una pseudodemencia; el prctico se fijar, no obstante, en la falta .de
un principio director que efecte la seleccin entre ]as respuestas correctas y
las falsas, y ello le. servir para reconocer la presencia de una grave alteracin cerebral.
Resulta difcil saber lo que pasa en el interior del psiquismo de estos enfermos, porque siempre les falta el recuerdo de su estado. Algunos de sus ..
actos permiten a veces inferir la existencia de concepciones delirantes confusas.
Lo mismo puede decirse acerca de las bruscas violencias que ocasionalmente
cometen estos enfermos con las personas que les rodean, y acerca del frecuentecuadro clnico en el cual los enfermos perseveran en una actitud de xtasis.
o de misticismo y rezo. Ya hemos dicho asimismo que en el estupor epilptico,
puede observarse la flexibilidad crea; ahora aadiremos que ocasionalmente
es posible registrar tambin la existencia de manerismo, gestos y acciones extravagantes (BIZARRERIEN); el habla ampulosa y ceremoniosa del epilptico se
observa asimismo, a veces con mayor claridad, despus de los ataques convulsivos. En cambio el aparente negativismo de algunos casos se debe casi
siempre a un despego o aversin del paciente hacia quienes le rodean, mo. tivado por concepciones delirantes hostiles. Al desaparecer el estupor ha observado KRAEPELIN, a veces, un aumento de la sugestibilidad que permita a
los pacientes aceptar todo lo imaginable. Ocasionalmente un estado estuporosoes bruscamente interrumpido por una intranquilidad motriz que puede llegar
hasta el mximum y. despertar entonces la sospecha de una catatonia (agi, tacin catatnica), As, uno de nuestros enfermos bailaba durante horas en fa,
baera mientras verbigeraba en tono lgubre y uniforme,. con facies absolutamente rgida: "absoluto y en todos los casos, absoluto y en todos los casos".
El estupor epilptico, que dura ordinariamente una o dos semanas, presentaen este lapso de tiempo ciertas-oscilaciones irregulares: la turbacin de la cons-
ciencia parece desaparecer para volver a presentarse, hasta que se esfuma definitivamente. En enfermos ya debilitados puede, no obstante.. persistir durante
meses - con tales oscilaciones c=, ocasionando entonces grandes dificultades.
para la apreciacin del estado ordinario del psiquismo.
.
En los casos ms leves, en los que la dificultacin del pensamiento y la
limitacin motriz dominan menos el cuadro clnico que la simple perturbacin:
de la comprensin y la incoherencia, puede conseguirse practicar un anlisis .
algo ms detallado del psiquismo del enfermo. En estos casos se nota especialmente la prdida de la capacidad de combinacin, es decir, la facultad de'
concentracin intelectual, mientras que las ideas pensadas abstractamente y;
los modismos verbales corrientes no presentan un trastorno manifiesto. RAECKE
y ZIEH:EN han puesto en evidencia la posibilidad de demostrar el trastorno
mediante problemas de clculo. Los enfermos fracasan entonces en las ms.
sencillas multiplicaciones, mientras que son capaces de conservar y repetir series numricas coherentes .. as como suministrar toda clase de informes respecto a los datos de la multiplicacin.
Esta alteracin y ofuscacin. de las ms nobles funciones del conocimiento"
es responsable de la caracterstica conducta externa que exhiben dichos enfer--

"860

Parte especial

mos. Se pierden en sitios que les son de antiguo conocidos, se defecan en la

habitacin, utilizan el orinal para beber, rompen sus vestidos, etc. Una pa-ciente de !(RAEPELINque se cay al arroyo mientras segaba, continuaba en ste
los movimientos mecnicos de la siega. Uno de mis enfermos se suba en
cada nuevo ataque al antepecho de la ventana y se coga convulsivamente a
las cortinas de la misma ; otro volcaba siempre la cama y comenzaba a rebuscar en ella algn imaginario objeto; un tercero interpelaba a los transeuntes
de la calle dicindoles "qu poda hacer llover". En estos estados son tambin frecuentes los actos incendiarios y exhibicionistas, no siendo raro que los
enfermos sean procesados por la comisin de delitos que en realidad no cabe
imputrseles. Los movimientos acostumbran a tener un cierto carcter de au- tomatismo (recurdese el popular sonambulismo o selenogamia), pero es po
sible tambin que no tengan nada que llame la atencin. Si se habla a los
pacientes se obtienen de ellos respuestas alternativamente correctas y equivo, cadas. Las reacciones incoherentes y absurdas ("El Viejo viejo, ahora viene
1a gran D") (RAECKE), ("No me llame, rece y trabaje") (SrnMERLING), se ob:. servan mezcladas caprichosamente con otras completamente correctas.
Ejemplo

I:

Estupor epilptico.
Ch., 45 aos.
, Cmo se llama V d.?
, Cul es su nombre?

No, no.
Debo respirar? (El paciente acaba de ser
investigado somticamente) .
. Se llama V d. Scholz?
No, no, ya respiro .
. Qu edad tiene V d.?
S, s, pero s .
. Ensee Vd .. la lengua 1
Lo hace .
. Sus manos !
Tambin lo hace.
Cierre los ojos 1
No.
(Despus de repetirle varias veces la orden la comprende y la sigue)
Deme su mano.
No, no, ya respiro profundamente .
. Qu es esto? (Un reloj).
No, no.
'(Insistiendo imperativamente).
Re1oj.
Qu es esto? (Cuchillo).
Respirar profundamente? S .
. Qu es esto?
Cuchillo.
Qu es esto?
Respirar profundamente?
Es esto un lpiz?
S, si.
Un cuchillo?
S, s.
Una nave?
S, s. Respirar profundamente .
. Cuntos dedos hay aqu?
Dos (correcta).
_Cuntos dedos hay aqu?
Cuatro (correcta).
Cuntos hay ahora? (Cinco).
S, cuatro.
;Cuntos son dos por dos?
No, no .
. Es V d. reservista?
No, no, no lo soy.
Da muestras de hallarse cansado y de costarle trabajo orientarse. Mira perplejamente

Ejemplo

2:

Confusin mental epilptica.

Incoherencia. Perseveracin.
P. estaba el da anterior de mal humor, golpeaba la puerta, peda el mdico, se en. con traba excitado y refunfun. Esta maana afirma que ayer debe de haber soado .de la
, guerra, mucho fuego y agua. Nada sabe de lo que hizo en realidad.
Cmo le va? Me debo .ir, debo ir hacia casa, hacia Dobern y ganar dinero.
Qu haca estos ltimos das? "Guerra". Desde cundo hay guerra? "Ya hace

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

861

()

bastante tiernpo ; debo ir a Dobern y ganar dinero" (1). Ha soado Vd. ahora con la.
guerra? " S, guerra, mucho fuego y agua". "Pero debo irme a casa y ganar dinero y
contar intereses".
Al cabo de poco tiempo, no hablando con el enfermo sino acerca de l, interrumpebruscamente: "el sol se va" (son las dos de la tarde). Entonces, comienza a hacerse de
noche? "S, es de noche y debo irme a casa para ganar dinero".

Ejemplo 3:
Confusin mental epilptica.
El paciente tiene ante sus ojos una imagen de BINET y una prueba de complernen-
tacin de E:BBINGHAus. Preguntado acerca de ellas ,responde :
"En la imagen veo el normal y correcto proceder de la reconvencin de sus padres .
para la crianza normal".
Antes haba contado. Preguntado acerca de este punto. responde:
"Me han preguntado cuntos son 7 X 8 ".
Interrogado acerca de si ha estado enfermo y a qu se debe su estado actual (ha ,
sido estrumectomizado hace aos) responde:
"En el cuello, pues el caso sera llevado a la jurisdiccin si no hubiese sido reti- rado; en los otros casos he deducido la responsabilidad. Todas estas cuestiones deben ser
tratadas por personas peritas".
Por qu est en la clnica?
"Para conseguir un .xito, esto podra decirlo la judicatura en una exposicin y
esta exposicin como debera explicarse".

Delirio, estado crepuscular. Cuanto ms se 'mezclan en el cuadro que

acabamos de resumir concepciones delirantes, pseudopercepciones y agitacin
motriz, tanto ms se acerca al del delirio epilptico. Ya hemos visto en otrolugar (pg. 67) las equivocaciones sensoriales tpicas de este estado; solarnente recordaremos su carcter plstico, sensorial, y el predominio que en ellas tienen las visiones y los colores chillones. Los enf errnos se encuentran rodeados de sangre, fuego y agua; animales fantsticos, diablos y fantasmas se
precipitan sobre ellos por todas partes; las paredes se mueven, la casa se hunde y se abre un enorme hoyo ante sus pies. El paciente huele a veneno y siente
gusto de sangre y de carne humana en la comida; nota un hedor que aumenta.
rpidamente; el olor a sulfhdrico seala la cercana presencia del diablo : ;
voces de ngeles cantan el jubileo; del infierno sale una terrible gritera; voces
le amenazan e. insultan.
Se comprende que estas pseudopercepciones se encuentren relacionadas con.
formaciones delirantes continuamente cambiantes, de carcter casi siempre terrorfico pero con predominio de una tonalidad religiosa. En el cielo hay instalado un aparato proyector de luz para observar al enfermo; en el segundo
piso hay una bomba que va a caer en el momento menos pensado, "esto es el.
principio de la guerra o la explicacin de la guerra, pero no se puede ser con-
siderado por ello como enemigo de la patria". Del techo vienen voces que lla-
man al paciente sin que ste pueda acudir, pues se le retiene en la habitacin :
(1) N. del T.-Esta expresion nos recuerda el caso de un epilptico esencial que
hemos observado en el Servicio psiquitrico del Ayuntamiento de Barcelona, cuyo enfermo respondi invariablemente a todas las preguntas : "voy a ganar mucho dinero, voy a ganar mucho dinero", durante los dos meses en que lo observamos.

Parte especia.

-"verdad, verdad, no errare humanum est. Y o quisiera decir palabras extranjeras, bastante largas. Llama un muchacho, verdad". se quiere matarle, destrozarle, ahogarle, quemarle vivo; los nios sern martirizados y la. mujer
ser forzada. El hermano del paciente est en la cueva y se halla perseguido
-por acusrsele de un grave asesinato; todo esto tiene. una significacin poltica. El Kaiser ser mandado a Palestin:a para que se instale as una Repblica
-en Alemania. Muchas vidas de hombres estn en juego; se trata de dispositivos
elctricos ;_ en el intestino ha tenido lugar un movimiento extrao ; sin duda se
ha reventado una vena; en. el cuerpo hay un animal. Los otros enfermos son
-personas muertas desde hace tiempo, cadveres flotantes y almas en pena que
-deben extinguir aqu su condena. Los enfermos son hipnotizados con los rayos
Roentgen y se les mira a travs de su cuerpo; esto es el prolegmeno del ajusticiamiento; en Ias paredes hay hombres armados con cuchillos. Las paredes
.se van: a juntar, el mundo va a desaparecer "y yo soy el culpable de todo".
Con frecuencia este delirio incoherente presenta, como hemos dicho, una
tonalidad religiosa. Todas las torres - deca un enfermo - sern destrudas
-porque sirven de pararrayos, y l tambin es el pararrayos de todo el mundo,
aunque es inocente como Jesucristo; como ste, ha de salvar al mundo y por
.ello se le quiere atormentar. Otros pacientes ven el cielo abierto, Dios habla
-con ellos, Cristo les explica los misterios,_ la Virgen Mara est junto a ellos.
El enfermo est condenado a servir de albergue al diablo; en su cuerpo luchan
-continuamente los espritus del bien y del mal. Otras veces el paciente se cree
. que es Dios o que est sentado a su derecha, rodeado de ngeles; Dios habla
con l y le ensea las bases de la bienaventuranza ("nomenclatura divina"); el
juicio final ha comenzado. Estas vivencias se traducen generalmente por movimientos extticos y una expresin facial de encantamiento. Tambin pueden
despertarse otras ideas de grandeza que son revestidas de una tonalidad fan.tstica : junto a ellas o en ntima mezcla se observan a veces ideas confusas
de persecucin que son elaboradas de un modo confabulatorio, cuando no de~~p_enden de pseudopercepciones. El mundo desaparece, el enfermo es lanzado al
infierno, va a ser horrorosamente atormentado, etc.
La conducta exterior de los enfermos durante . el delirio puede resumirse
-diciendo que es la correspondiente a una violenta agitacin motriz. Unicamente
, constituyen una excepcin algunos estados de xtasis, que forman a la vez
.un puente de transicin para determinadas formas estuporosas (v. ms adelante). Precisamente por esto prueban cun estrecha es la relacin que une en
las restantes formas la agitacin motriz a las pseudopercepciones y formacio.. nes delirantes y al estado del nimo provocado por ellas. BovEN cree poder
explicar la especial tonalidad del delirio epilptico por el miedo a la muerte
que con tanta angustia sienten los enfermos en este estado. En realidad, el
.nimo se encuentra con frecuencia intensamente angustiado, o bien sombro,
preocupado o cargado.
Los epilpticos que se hallan en un estado crepuscular casi puede decirse
que son los enfermos ms peligrosos del manicomio. Reaccionan a supuestas
.amenazas con violencia inaudita, se atrincheran y toman como arma lo pri--mero que encuentran, golpeando ciegamente a quien intenta acercrseles Si
-van a recibir, p. ej., una inyeccin de escopolamina, temen que haya llegado su

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

863

()

ltima hora y se lanzan con todas sus fuerzas a la defensa. Tambin muchos
casos de agresin brusca e inmotivada a la mujer o a los hijos, que leemos
-en los peridicos, son de esta ndole (as como un clebre atentado ocurrido
.al Kaiser Guillermo II hace unos aos). Otras veces existe. una pronunciada
tendencia al suicidio, en gran parte dependiente de la angustia con que vive
el paciente. Tambin el "humor mstico" de los delirios de tonalidad religiosa
puede transformarse en cualquier momento en angustia o en rabia.
As nada tiene de extrao que los estados 'crepusculares de los epilpticos den frecuentemente Jugar a intervenciones forenses y a discusiones mdico-legales. BINSWANGER ha citado el caso de un trabajador del campo que
.sin motivo ni razn mat a
un guarda y cuando despus f u encontrado ensangrentado en la cama no pu. do acordarse de nada ms
.sino de que se haba encontrado con dicho guarda. To-davia ms frecuentes son
aqu los. actos exhibicionistas y pedersticos o los atentados al pudor con ulterior
sacrificio de la vctima. Uno
-de mis enfermos haba forzado a Una muchacha de I 5
aos y profanado despus
su cadver.
Resulta muy caracterstico de stas como de otras
acciones de los epilpticos
(incendios, etc.), la fidelidad
fotogrfica con que se .re-:
piten en un mismo enf ermo. He tratado mucho
Fig. 8I. Estado crepuscular epilptico
tiempo a un epilptico que
habia herido por la noche con una horca el vientre de las vacas confiadas a su
cuidado ; nada . saba despus de tal fecho ra y se mostr muy entristecido
cuando se le dijo que lo haba hecho. Posteriormente se supo, no obstante,
que por la noche haba practicado repetidas veces la misma operacin de hincar
la horca en sus colchones. Adems tampoco es rara de observar la destruccin absurda del mobiliario.
Amnesia. Y a hemos hablado del comportamiento
de los recuerdos en
estos estados. Ahora insistiremos en el hecho de que no existe un absoluto
paralelismo entre la profundidad de la turbacin del conocimiento y el grado
de la amnesia. As es posible que los pacientes escuchen bien en las pruebas de
notacin de estmulos y tengan luego amnesia (HErLBRONNER) o, al revs, existan graves esta.dos confusionales que no dejen tras de s una completa amnesia. Bastantes veces la. amnesia es solamente simulada por una perturbacin

864

Parte. especial
;)

de la reproduccin y entonces puede desaparecer con ayuda (HEILBRONNER)

Tambin STERTZ comprob que los contenidos representativos proporcionados.
durante el estado crepuscular eran mejor reproducidos fuera del delirio; pero
agreg que los estados crepusculares que se .instalan bruscamente acostumbran
a dejar recuerdos muy vagos. Ya hace tiempo que se sabe asimismo -y esto
es importante e.n el terreno forense - que la amnesia puede faltar inmediatamente despus del delirio o estado crepuscular y no obstante instalarse al cabo
de unas horas. Si persisten ms tiempo algunos sntomas adquieren entonces un
cierto carcter de extraeza ante la consciencia del propio enfermo. Este habla.
de sus violencias como si las hubiese realizado otra persona, no ha hecho nada
para borrar las huellas, etc .. {BNHOEFFER). No me he podido convencer aun
de la particularidad, admitida por otros autores, segn la cual durante alguros estados crepusculares se comprueba la conservacin de recuerdos ref eren:"
tes a otros del mismo gnero. En cuanto a las consideraciones tericas {tales.
como la que explica, p. ej., la amnesia admitiendo 'una insuficiente o ausente
relacin entre las. representaciones crepusculares y las . del estado .: de vigilia,.
VoGT) no hos interesan.
Vamos .,e.n cambio a ocupamos brevemente de la duracin de los estados
epilpticos crepusculares y de la extensin de las amnesias que dejan tras de
s. Existen confusiones mentales epilpticas que persisten largo tiempo; y a
veces podemos quedarnos en la duda de si un determinado cuadro sintomtico
constituye an una excepcin o ha pasado a ser ya un estado final y definitivo.
En tales ocasiones, sin embargo - aun cuando despus. vuelva a recuperarse
la plenitud del conocimiento==, nunca se trata de periodos bien limitados de
tiempo que se imponen a los enfermos como amnesias circunscritas: Adems,.
tales pacientes acostumbran a encontrarse .recluidos en un frenocomio de un
modo persistente y as, a la larga, .ya no pueden ofrecer dificultades para el
diagnstico.' Ordinariamente, sin embargo, un estado . crepuscular no dura ms
de r4 das y entonces termina, ya bruscamente {muchas veces en sueo) o, 'con
mayor frecuencia, mediante un paulatino esclarecimiento de la consciencia y una
fragmentacin terminal de las ideas delirantes. La amnesia acostumbra a comprender todo el episodio, hasta el completo. restablecimiento, y puede incluso
extenderse hasta un cierto perodo anterior al estallido o aparicin del delirio.
Si se comprueba, pues, la existencia de una falta de recuerdos pertenecientes a un perodo de 7, 8 I2 meses, se trata O de una amnesia rtrgrada
anormalmente extendida o, y esto es lo ms . corriente, de estados histricos
que dejan una "amnesia" motivada por causas muy distintas (y por consiguiente de muy diferente. morfologa) de las propias de la epilepsia. Estos
enfermos han realizado casi siempre trapisondas o descubrimientos pseudologistas y cuando se ven cogidos y se "despiertan" rechazan de su memoria
todo cuanto .les es desagradable. Ocasionalmente puede demostrarse lo que
siempre debe suponerse desde el punto de vista terico: que estas reminiscencias pueden volver a ser evocadas si el inters del enfermo lo requiere ~asualmente.
En cuanto hace referencia a la significacin diagnstica de las psicosis
epilpticas diremos que los delirios epilpticos y los estados crepusculares, as
corno el estupor epilptico; presentan relaciones no slo con. las epilepsias ge-.

.....

Reacciones epilpticas y enfermedades epilpticas

865

nuinas sino con las sintomticas. Las psicosis txicas e infecciosas, as como
algunas psicosis consecutivas a conmociones enceflicas, en los tumores enceflicos y en las meningitis (psicosis sintomticas de BoNHOEFFER)pueden pre. sentar estados muy semejantes a los epilpticos. que acabamos de estudiar.
Claro es que anlisis muy minuciosos nos pueden dar puntos generales de
apoyo para la diferenciacin, pero fracasan en algunos casos individuales. As
los enfermos epilpticos son, por regla general, de fatigosa adaptacin y de
ms difcil orientacin y comprensin; por este motivo no slo aparecen sombros, malhumorados y explosivos, sino tambin perplejos y tensos. En los
delirios febrilesexiste 'casi siempre un molesto sentimiento subjetivo de fatiga,
mientras que la dificultad expresiva, las respuestas parafsicas, las perseveraciones y la distraibilidad no se presentan de un modo tan manifiesto como' en
los epilpticos.
.
Todava ms valiosos que estas diferencias psicolgicas son frecuentemente los sntomas corporales acompaatorios de las psicosis epilpticas (rigidez pupilar, ataxia, movimientos coreiformes y de temblor). Finalmente nos preservarn casi siempre del 'error la anamnesis cuidadosa y la observacin del
curso ulterior.

Por el contrario, la distincin entre los estados de excitacin epilptica y

los de excitacin catatnica puede ser casi imposible de establecer con seguri.dad aun durante un tiempo bastante largo. La incohe~encia y la excitacin
motriz son sensiblemente iguales en ambos casos ; las pseudopercepciones se
comportan. un poco diferentemente en ellos, pero no siempre bastan para establecer la diferenciacin. En cambio debe concederse un valor especial al dato
de si el apartamiento que el enfermo siente y realiza para las personas que le
rodean se debe al negativismo o a una resistencia angustiosa (KRAEPELIN).
De todos modos me parece indiscutible que despus de ataques epilpticos
puede presentarse tambin un verdadero negativismo.
Ejemplo 4:
Estado crepuscular epilptico.
Paciente de 31 aos. Ingresado el rn-IX-1915.
Desde los 12 aos padece convulsiones.
En noviembre se mostr por primera vez intranquilo, habl de un modo agitado y
confuso, yendo de un sitio para otro sin saber lo que se haca. Despus volvi a la normalidad.
Trasladado hace pocos das a la vivienda de sus padres lo ha trastornado todo, ha querido ganar dinero para comprar mucha ropa. Toda
noche ha estado movindose.
Al ingresar se muestra tranquilo, aunque algo difcilmente concentrable: no obstante,
poda dar respuestas relativamente correctas. A las pocas horas y sin motivo aparente golpea bruscamente y rompe dos cristales de la ventana, tratando de subirse a ella. No es influenciable por la personalidad. Por algunos de sus gestos y actitudes puede deducirse, no
obstante, que tiene una cierta comprensin de lo que se le dice. Ms tarde deja de hablar,
prosigue sus agresiones y no se tranquiliza hasta despus de haber recibido unas cuantas
dosis de escopolamina.
Por la noche est ms quieto y, aunque gruendo, contesta correctamente, por monoslabos, a las. preguntas que se le hacen.

Se halla bien orientado respecto al lugar e insuficientemente respecto al tiempo.

Le cuesta fijar la atencin y raciocinar; solamente sabe que ha tenido "un patats".
Se tiende como si durmiese y no se molesta ..,0r nada.

la

55

866

Parte especial

A los diez das dice que le ha ocurrido como si hubiese estado ante la guerra y que
alguien le hubiese dicho que no deba dejarse vencer.
No puede decir los meses al revs y vuelve siempre a darlos en el orden normal. Al
cabo de medio minuto de distraccin olvida el nmero 569, que se le haba dicho.
427.395 = 74.395. Ebbinghaus
El nimo sigue mostrndose ligeramente reservado.
Es trasladado de departamento. Ligeramente inhibido, bastante atontado, irritable y
moroso.
Al cabo de otras cuatro semanas el conocimiento se muestra enteramente despejado.
Posee un conocimiento muy sumario del estado crepuscular. Alteraciones caracterolgicas
tpicamente epilpticas.

+.

Ejemplo

5:

Estado crepuscular epilptico.

Paciente nacido en 1882. Ingresado en 1912.
El paciente tiene ataques desde los 18 aos; al principio ms raramente; despus, con
frecuencia, varios en un da, durante los cuales. grita intensamente. Desde ayer habla incoherentemente y ejecuta con persistencia los mismos movimientos.
Al ingresar se muestra intensamente inhibido, da sus datos personales de un modo
fragmentario y con retraso. No est orientado en el tiempo ni en el espacio. De su actividad hasta la fecha solamente sabe que estaba en el campo, ocupado en toda clase de faenas;
no recuerda que era consejero municipal.
Se fatiga con gran rapidez, solamente contesta correctamente cuntos son 7 X 7, pero
en cambio fracasa en las otras cuestiones (nombre del Rey, etc.).
En el cuarto da se muestra ms despejado, orientado en tiempo y en el espacio,
nimo indiferente. No recuerda lo sucedido en los ltimos das en que estuvo en casa ni
en los primeros en que ha estado en el establecimiento.
El sptimo da est psquicamente b.ien. Tiene un ataque que se lo siente venir y le
da tiempo para sentarse.
A las tres semanas tiene un brusco estado de excitacin y se torna agresivo, Al!Ucinado. Est convencido de que lo van a matar. Incoherente en el habla. Responde a
imaginarias voces; completamente desorientado y confuso. Grita y habla a voz en cuello,
se revuelve en la cama, coge objetos supuestos en el aire y no cesa de hablar.
Toma muy poco alimento.
Muerte a consecuencia de un flemn del brazo.

Ejemplo

6:

W., nacido en 1893. Soldado.

Ingreso en 1916.
Epilepsia.
Cogido por la noche en la calle y llevado al asilo de Catarina, en el cual da muestras
de gran agitacin, "es trasladado despus a Gehlsheim.
Al ingresar se muestra tranquilo, todava difcilmente interpelable y ligeramente perplejo. Hace seis das que tiene cefalalgia y diez que "las mejillas comenzaron a arderle", "me daban unos golpes que repercutan en toda mi cabeza, hasta el punto de tener
que acostarme". El da en que fu trado del Asilo de Catarina las cefalalgias eran ms .
intensas y se encontraba incluso en un estado vertiginoso que le oblig a meterse en cama;
desde aquel momento le faltan los recuerdos de lo sucedido hasta que se ha visto transportado a Gehlsheim.
Repeticin de cifras: 93-475
945; 87.369
879: 43.865
43; 9.865
9.856 Y 7.
4 X 5
20; 5 X 12
60; 7 X 8
54; II2 - 32
48.
Conocimientos deficientes.
La prueba de Ebbinghaus solamente es completada en algunas partes.
Al da siguiente se queja de una cefalalgia aun ms intensa. EL paciente afirma que
ha visto pjaros bajo las camas de sus vecinos, y tambin ha odo chirriar de vez en

=
=- - - -

Reacciones

epilpticas

y enfermedades

epilpticas .

867

cuando, Entre las camas, en la habitacin, ve correr perros. Uno de ellos tena una
mancha negra en el rostro.
A los tres das cesan las alucinaciones.
Al cabo de I4 das siente bruscamente malestar, vrtigos, pequeas sacudidas convulsivas en las extremidades. Se muestra inhibido y tenso despus del ataque. Cefalalgias.
El paciente cree que los canarios que ha visto en los pomos de la cama antes han
estado realmente all.
Tres semanas despus se da cuenta de su enfermedad y se muestra orientado.
Es dado de alta al poco tiempo.

Efem,plo f
B., nacido en 1872; soldado.
Ingreso en 1916. Lazareto Wismar,
Epilepsia.
Hace unos ocho das que el paciente haba conducido uh transporte a Kowno ; en
el viaje de regreso dice que quiere ser Kaiser.
Protesta violentamente cuando ingresa; afirma que no est enfermo y que por consiguiente no debe ingresar en el lazareto sino en una celda, pues est procesado y debe
comparecer ante la justicia. No quiere comer ni tomar ningn narctico.
Al da siguiente, ms tranquilo, da informes bien precisos acerca de sus antecedentes.
El da 3 confiesa que ha tenido en Berln una conversacin con el Kaiser ; luego ha
perdido el juicio, pero ha vuelto a recobrarlo.
A los diez das hace bruscamente un agujero en la puerta, golpendola con una silla
de madera; se escapa armado con una pata de sta, despus de haber roto varios cristales; al da siguiente es encontrado por un . cabo, en camisa, en una calle de la ciudad.
La camisa estaba mojada hasta el pecho. Interrogado acerca de su personalidad, contesta:
"Soy el general de hierro". Sali corriendo del lazareto, en direccin a Berlin, Pero se
cay en el camino
es vuelto al establecimiento. Ahora parece tranquilo, Su mujer le espera fuera y el aeroplano est a punto para conducirlo a Berln y ver al Kaiser. En las
piernas presenta heridas y araazos y en el tobillo muestra una herida incisa de unos
3 centmetros.
Es trasladado a Gehlsheim.
Al ingresar se muestra tranquilo, ligeramente perplejo y deprimido; se cree perseguido por su mujer. No quiere responder, le pa~ece como que est enfermo de la mente.
En los das siguientes se muestra hosco, excitado y pide su alta. No da ninguna razn
acerca de los motivos de su huda.
El segundo mes est algo ms despejado }' amable, escucha, ayuda, pero siempre se
muestra un tanto distraible y reservado.
Dos meses despus es dado de alta, muy mejorado.

Distimias,
Merecen tambin una especial mencin las distimias eptlpticas. Hasta hace diez aos la literatura mdica se encontraba dominada en este
aspecto por la opinin de AscHAFFENBURG, segn el cual determinadas 'disti. mas slo se presentan en esta forma en la epilepsia, de suerte que en algunos
casos su sola presencia puede bastar para formular el diagnstico. La ulterior
evolucin de la cuestin ha dado la razn, no a AscHAJ'.'FENBURG, sino a W oLLENBERG, el cual, desde el principio se opuso tenazmente a esta extensin del
concepto de la epilepsia. En realidad, no siempre estamos en condiciones de
diferenciar debidamente las distimias de los epilpticos de las de otros psicpatas. Incluso el criterio de la falta de motivacin psquica es insuficiente para
poder llevar a cabo tal diferenciacin: los psicpatas banales pueden enfadarse
tambin sin motivo y los epilpticos con l. Anlogas consideraciones son vIidas para la dipsomana y la psioniana, que pronto estudiaremos.
En cambio, las paratimias o distimias parecen ser extraordinariamente

868

Parte especial

raras, cuando menos, en todas -las formas de simple epilepsia sintomtica';

especialmente los traumatizados del cerebr~ son a veces.irritables y explosibles
y se quejan ocasionalmente de cefalalgias que les ensombrecen su humor; pero
faltan en ellos las caractersticas distimias que vamos a describir.
Las distimias epilpticas se distinguen de los delirios ( epilpticos) porque
la verdadera turbacin del conocimiento pasa a segundo plano y no siempre
puede ser demostrada. En cambio, la intranquilidad y la tensin internas son
tan grandes que los enfermos apenas si pueden fijar su atencin, y por elloparecen - aunque no confusos - preocupados o moderadamente perplejos.
Casi siempre se trata de distimias tristes y angustiosas, que se desencadenan
ocasionalmente tras un motivo externo y se encuentran especialmente teidas
(de ordinario) por irritabilidad, susceptibilidad y concepciones paranoides. Los.
pacientes se sienten cansados y deprimidos, muestran quejas hipocondracas
o paranoides (que se repiten regularmente en los mismos casos, por regla general): "la orina es turbia, el estmago est enfermo, e] corazn no late";
relacionan consigo las ms inofensivas observaciones, se creen ser el ltimo,
mono y se_ sienten despreciados y postergados y maltratados; los dems creen
que elfos son los causantes de todas las desgracias y les acusan de haber hecho,
muertes; van a s.er ajusticiados por el verdugo, pero ellos lo saben: "es extrao
que en el somnier se encuentren alambres entre los muelles y que precisamente ante esta cama se haya detenido un enfermero con un recogedor". Todos:
lbs presentes tienen caras burlonas; el enfermero mayor se re francamente
del enfermo; hay algo en accin. "Verosmilmente relacionado con el orificio
que tengo- en la muela desde hace unas semanas", etc.
A veces se presentan pseudo percepciones aisladas que apoyan estas concepciones. Uno de mis enfermos saltaba bruscamente de la cama por la noche,.
cuando mayor era el silencio: no poda resignarse a ser insultado y tenido por
un bribn; no tena inconveniente en morir, si la Direccin as lo quera, pero
por lo menos le pareca tener derecho a una muerte rpida y decente: por un
veneno o por la corriente elctrica ; si esto no se le conceda se matara l
mismo, dndose golpes con la cabeza contra la pared o masturbndose hasta.
caer desfa1lecido.
El comportamiento de los enfermos en tales condiciones es ordinariamente
spero, brusco, tenso y cargado; se retraen de todo el mundo y evitan toda
tentativa de aproximacin con respuestas secas o mordaces o dejando plantado
al interlocutor; ocasionalmente, no obstante, hacen distingos entre las personas
que les rodean y tienen confianza en unas mientras que en otras no. Si no se
les trata con cuidado explotan fcilmente en una violenta clera.
En otros casos domina Ja angustia todo el cuadro clnico. Los pacientes;
dan muestra de violentas ideas de auioacusacuin ; han ofendido a Dios, han
profanado el cuarto mandamiento, etc.; entonces exhiben intensas tendencias
de suicidio, de las cuales a veces hacen responsable a una voz interior.
Es raro de observar, como hemos dicho, el estado oleqr.e del nimo, pero,
sin embargo, puede presentarse a veces, y 'entonces el cuadro es susceptible
de ser confundido con el de la mana. Tambin se encuentran entonces una
exaltacin del nimo, ganas de hablar, intensa agitacin motriz y como ha
mostrado HEILBRONNER -, aunque excepcionalmente, incluso un flujo de ideas ..
<7

Reacciones

epilpticas

y enfermedades

epilpticas

869

Ms frecuentes son, no obstante, las reacciones incoherentes, entre otras razones porque en tales estados el conocimiento acostumbra a encontrarse intensamente obnubiiado. En las acciones de los enfermos predominan entonces las
representaciones de carcter msticorreligioso: rezan en voz alta, se sienten
'iluminados por Dios, etc. Uno de nuestros pacientes deca continuamente que
sus manos parecan las de Jesucristo. La agitacin motriz conduce tambin
aqu, ocasionalmente, a bruscas descargas que no raras veces toman la forma
de excesos sexuales. En ellos no siempre corresponde la clase de actividad al
normal impulso sexual de los pacientes; en efecto, es frecuente observar los
actos de pederastia, agresiones sexuales a nios, mujeres viejas, etc.
Con alguna frecuencia las distimias se acompaan de sntomas corporales
-como : micropsia, macropsia, alteraciones vasornotrices.. etc. La distimia epilptica dura ordinariamente uno o dos das, pero puede desaparecer bruscamente al cabo de unas horas o, por el contrario, prolongarse (aunque esto es
muy raro) un. par de semanas, simulando entonces el cuadro de una melancola
angustiosa O de un estado paranoide agudo. A veces se injertan en la distimia
concentraciones delirantes aisladas, que son tomadas del conocimiento ordinario
-de los epilpticos, con lo cual, como se comprende, se hace ms difcil de establecer el diagnstico de estos estados.
Finalmente, como complemento de las distimias, vamos a ocuparnos ahora
de unos estados que han sido descritos bajo los nombres de fugas, poriomana
y dipsomana, y que poseen ntimas relaciones psicolgicas con ellas, . aunque
han sido considerados desde puntos de vista muy diversos.
Fugas, poriomana, Las fugas, esto es, la huida brusca, han sido bas- '
tantes veces relacionadas con los estados de excitacin motriz que, como sa-bemos, acompaan a los estados de "pequeo mal", preceden al ataque epilptico clsico, o lo siguen. En realidad, la agitacin motriz durante las fugas -epilpticas tiene un carcter elemental. Ms intensa nos parece ser, en cambio,
la relacin que existe entre las fugas y las distimuis epilpticas, que consiste
precisamente en una inquieta y angustiosa tensin interna. Esta es la que impulsa a los enfermos '.:l marcharse bruscamente y a viajar. Tambin aqu la
distimia puede aparecer determinada por cualquier motivo externo, pero es
ms frecuente que se presente espontneamente, y provoca entonces el frecuente
dato anamnsico deque el enfermo ha cambiado mltiples veces de ocupacin, no
contina nada, etc. Slo por excepcin, sobre todo en los episodios poriomanacos (de naturaleza epilptica) pueden faltar de tal modo la confusin y la
perplejidad que los enfermos sean considerados como sanos por parte de las
personas que los ven; durante el viaje, por ejemplo (mdicos y profanos). No
obstante, tales casos son muy raros en la epilepsia (en oposicin al histerismo)
y desde luego lo son mucho ms de lo que podra deducirse de la consideracin
.de la bibliografa existente sobre la cuestin. Casi siempre se presenta, en
efecto, una alteracin de la personalidad que da a los pacientes, cuando menos,
el aspecto de personas ligeramente distradas, embriagadas, etc., y les despierta
el sentimiento de verse "forzados", es decir, no libres, para pensar y actuar.
Es muy caracterstico el hecho de que los pacientes pueden despertarse brusca.mente durante una pelea, un interrogatorio frente a las autoridades, etc.
Por io dems, abundando en las ideas de HEILBRONNER y de otros autores,

Parte especial

quisiera concluir que la mayora de los .casos de poriomana nada tienen que:
ver con la epilepsia y que, sobre todo, las fugas infantiles presentan relaciones
mucho ms ntimas con la imbcilidad y el terreno psicoptico en general (epilepsia afectiva, histeria).
Por desgracia, no poseemos criterios vlidos para la.diferenciacin de las
formas epilpticas y las no epilpticas, y esto se aplica no solamente para la
poriomana, sino para todas las distimias que han sido aqu descritas. Especialmente la demostracin de que se han desencadenado consecutivamente a un
motivo externo no debe ser utilizada como argumento en contra del origen
epilptico; del propio modo como el recuerdo puede ocasionalmente conservarse
tambin tras de episodios epilpticos y en cambio puede hallarse suprimido tras;
de episodios psicopticos (afectivoepilpticos o histricos). Ms datos proporciona la conducta durante el acceso, que en los epilpticos exhibe- junto al
modo de ser irritable, explosivo y hosco - un especial carcter de impulsividad
y compulsin (forzamiento). En estos casos debe contarse tambin con la
posibilidad de que los enfermos realicen diversas violencias, impulsiones, etc.,.
despus del perodo poriomnico.
Dipsomana. Anlogas consideraciones se aplican para los estados dip'somnicos, que se hallan tan ntimamente relacionados con los anteriores, que
a veces pueden emplearse para designarlos ambos nombres, indistintamente. La
dipsomana ha sido interpretada como un sntoma epilptico, especialmente
por GAUPP. Este autor la define y caracteriza como "la aparicin accesional
de un caracterstico estado en el cual, tras una distimia pasajera, se presenta
- un irresistible impulso a la ingestin de bebidas embriagadoras, acompaado
de violentos excesos y de una turbacin ms o menos pronunciada del conocimiento, que puede durar unas horas o prolongarse durante das o, ms raramente, meses, al cabo de los cuales desaparece espontneamente y, tras la
desaparicin de los snt~mas txicos, se vuelve a instalar un estado de salud,
ms o menos relativa."
Contra esta concepcin de GAUPP se han pronunciado varios autores, y
especialmente RIEGER, el cual niega toda relacin entre la epilepsia y la dipsomana. La verdad se encuentra sin duda en el trmino medio. Personalmente
me parece indudable que la dipsomana (ocasionalmente ligada a otras manifestaciones del carcter epilptico, tales como la tendencia incendiaria, las
impulsiones sexuales delictivas, etc.) puede reconocer un origen epilptico, es
decir, ser la manifestacin de una predisposicin cerebral epilptica. Pero cabe
preguntarse si tales casos no son en realidad muy raros y si los que han con-ducido a GAU PP a su criterio no pertenecen ms bien al dominio de la epilepsia
afectiva, es decir, a la psicopata. Por lo dems, con bastante frecuencia la
"epilepsia" de los dipsmanos se ve iniciada o favorecida precisamente por su
vicio. Lo cierto es que los estados puramente dipsomanacos se presentan conmayor frecuencia en psicpatas que no presentan componentes epilpticas, es
decir, en personas manacodepresivas y especialmente en histricos, sobre todo
cuando su capacidad de inhibicin o resistencia se ha visto ya disminuda por
el abuso crnico del alcohol. PAPPENHEIM y BoLTEN han llegado a conclusio-nes anlogas.
1

Reacciones

epilpticas

y enfermedades

epilpticas

871

Ejemplo 8:
Poriomana. Diagnstico clnico dudoso.
A. H , de 18 aos.
El 8 de julio (dos das despus de su cumpleaos) conduce como siempre su bicicleta
para ir a la oficina. Se acuerda de haber llegado al puente de la Universidad. Entonces
sabe que el da 17 de julio (es decir, nueve das despus) se despert bruscamente, mir
el reloj y vi que eran las doce y se encontraba sentado en un 'banco. Cuando se inform
supo que .~e hallaba en Wurzburgo. No tena la bicicleta. No poda explicarse como
haba hecho el camino, si en bicicleta, en tren o a pie. Se fu a la delegacin de polica y
formul una denuncia. Se senta algo dbil y con cefalalgia.

Antecedentes:

Poco enfermo. Bastante culto. Hasta la fecha ningn accidente convulsivo. Haca
algn tiempo que sufra dolores de cabeza al medioda (independientes
del estado de
nimo). Hasta los 14 aos tuvo enuresis nocturna,

Informe de la polica:
"El 17 de julio por la tarde, alrededor de las tres, se present en la guardia un joven
que exhibi un permiso de circulacin extendido a nombre de A. H., escribiente de
comercio en Breslau, y dij o que haca ocho das - dos despus de su cumpleaos que haba abandonado Breslau sin poderse explicar cmo ni cundo haba llegado a Wurzburgo.
Le era completamente desconocido si haba hecho el camino en bicicleta o en tren y
tampoco sabia en donde se encontraba la bicicleta que haba cogido en Breslau.
En Wurzburgo haba consultado su reloj, que aun andaba y en este momento recuper el conocimiento; debiendo haber pasado el lapso de tiempo comprendido entre el
8 y el 17 <le julio en un estado de sueo especial.
H. no saba tampoco si este estado haba sido provocado por una eventual cada
de la bicicleta.
S,~ senta algo fatigado, pero bebi medio litro de vino, comi un buen pedazo de pan
en el ifuismo cuarto de guardia y afirm que se volva a encontrar fuerte y en condiciones de emprender el viaje de regreso, toda vez que aun llevaba encima 12 marcos".
Segn dice un amigo : nunca le haba observado nada anormal y se haba mostrado siempre tranquilo y correcto.
'
Tambin despus de dicho acceso poriomnico ha seguido trabajando y comportndose con toda correccin.
Al principio de la guerra se alist y muri . en ella.

Ejemplo:
Dipsomana

epilptica.

A. T., de 45 aos; epilptico desde la pubertad. Intenso bebedor hasta que hace cinco
aos ingres en la Cruz Azul. Por la noche se acuesta tranquilo, pero a las tres y cuarto
de la madrugada se despierta excitado, no responde a las interrogaciones
de su mujer
y se marcha de la casa sin decir una palabra (su seora di aviso inmediatamente a la
polica, porque el paciente haba sufrido repetidas veces estados semejantes). El enfermo
se va a seis u ocho cerveceras de la ciudad y en cada una de ellas encarga una gran
cantidad de cerveza con la excusa de querer celebrar su matrimonio; en rehenes se
hace dar dos botellas que bebe inmediatamente; sale al bosque; ms tarde encuentra a
una vieja y se precipita sobre ella, pero logra sta desasirse; entonces se dirige hacia
una nia, a la cual viola. Un par de horas despus es encontrado profundamente dormido y en esta situacin es ingresado en la clnica. En ella se muestra bastante confuso, desorientado incoherente y da respuestas parafsicas; perseveracin, Duerme despus 16 horas seguidas. Finalmente se despierta lcido, pero completamente amnstico,

Demencia y alteraciones del carcter. Vamos a ocuparnos, finalmente,

de las alteraciones psquicas persistentes de los epilpticos.
Los pareceres se encuentran algo divididos al apreciar su frecuencia.

872

Parte especial

WiLDERl\IUTH
encontr entre 200 epilpticos de su clientela privada solamente
un 47 por 100 de casos con debilidad mental; en cambio, STETTEN, en el manicomio, hall, entre 235 recin ingresados, un 78 por roo de casos de debilidad
mental. Yo mismo (en Leipzig, es decir, en una clnica de .gran ciudad y con
material relativamente joven) he hallado, entre 85 epilpticos, 25 (o sea un 29,4
por roo) intensamente demenciados, y 35 (o sea un 41,2 por roo) con manifiesta alteracin intelectual. Esto ya da una cifra total de un 70,6 por roo :
pero si a ella agregamos la de los pacientes que sin tener una demencia ms
o menos pronunciada presentan un peculiar modo de ser (irritabilidad, prolijidad, etc.), se comprende que en casi todos los casos puede afirmarse la existencia de alteraciones psquicas persistentes. En general; no obstante, la presentacin. de la demencia no parece hallarse ligada a una edad especial.
Otra cuestin es la de saber si estas alteraciones son propias solamente
de los epilpticos "genuinos" o si se presentan tambin en los. casos de epilepsia
sintomtica (incluyendo los de epilepsia residual) (1), que podran por consiguiente evolucionar con una progresiva demenciacin.. Si fa demencia es en
cierto modo una consecuencia de los ataques y se debe a las alteraciones corticales provocadas por los mismos, se comprende que en este aspecto no debera
existir ninguna diferencia entre los casos de epilepsia esencial y los de epilepsia sintomtica.
No obstante, con motivo de la guerra, hemos tenido ocasin de ver a un
gran .nmero de sujetos con traumas craneales que a pesar de su lesin no
presentaban - o slo por excepcin lo hacan - alteraciones psquicas persistentes, y consiguientemente el concepto de la demencia epilptica parece que
debe volver a ser reservado para los casos de epilepsia "genuina". Por lo
dems, ya se sabe desde hace tiempo que Jos procesos tumorales, etc., que se
desarrollan en los adultos no provocan la caracterstica demencia epilptica
(con su tipica dificultacin y lentificacin de todas las funciones psquicas, con
la limitacin del caudal representativo, etc.). Lo mismo puede decirse para las
alteraciones del carcter, que en los epilpticos esenciales son an ms frecuentes que la verdadera demencia.
Por lo dems, el diagnstico de la demencia epilptica en s no es en modo
alguno fcl. HEILBRONNER llama, con razn, la atencin respecto a la posibilidad de confundir los dficits pasajeros con los definitivos. Despus de ataques acuminados no es raro que los epilpticos se encuentren en un estado en
el que aparecen seriamente perturbadas sus capacidades de comprensin, de
memoria y de juicio, sin que tales dficits tengan por qu persistir luego. De
otra parte, tambin es cierto que los ataques muy frecuentes parecen disminuir
el nivel intelectual, por lo cual debe quedar en pie la du~ de si ambos sntomas son puramente coincidentes o bien el uno es la causa del otro.
De 20 epilpticos genuino.s intensamente demenciados (de mi material), 18
tenan ataques frecuentes, y 2, raros. Todos estos casos haban comenzado
precozmente - antes de los veinte aos-. Todava peor que las convulsiones
parecen actuar los ataques acuminados de "pequeo mal".
(1) Por s solo se comprende que los epilpticos
mentes a consecuencia de su enfermedad cerebral.

residuales acostumbran a ser de-

Reacciones

epilpticas

y enfermedades

epilpticas

La demencia epilptica se caracteriza por una lentificacin de todos los.

:Procesos psquicos y 'especialmente por una dificu.ltacin del curso del pensamiento que adquiere la forma de una progresiva minuciosidad o prolijidad, al
mismo tiempo que se observa el progresivo empobrecimiento . del contenido
ideolgico. Para la simple percepcin de las impresiones necesita el enfermo
ms tiempo, si es que llega finalmente a .percibirlas correctamente. El nmero
de las representaciones de que pueden disponer los enfermos se hace ms pe-quefio, y el tiempo o velocidad con que se desenvuelven es tambin ms lento,
as como de un modo anlogo, los movimientos son ms prolijos y el habla se
torna vacilante y cantante. Los epilpticos tienen las mayores dificultades para
salirse de un tema, son rgidos, inelsticos, y se adhieren estrechamente a la
forma 'primitiva de su narracin (que es luego casi estereotipada). No tiene
el menor resultado toda tentativa de interrumpirles en sus largas, detallistas
y montonas peroratas; se limitan a repetir su ltima frase y las prosiguen
imperturbables.
La narracin que ahora vamos a transcribir ha sido tomada de un enfer.mo, y se refiere a un incidente que le ocurri haca siete aos; por ella comprenderemos an mejor este trastorno (que ha sido ya extensamente estudiado
en la parte general). Al mismo tiempo veremos cun inmediatamente se encuentra ligado este trastorno del pensamiento con 'una anomala afectiva: tambin se encuentra estereotipada la emocin con que el paciente cuenta sus
-cuitas.
Ejenip!:
"As, pues, march de casa siguiendo por la calle de Enrique y atraves la calle de
Lohr, yendo a parar al hotel. Me dirig al portero y tom las llaves del cofre. Con
ellas en la mano atraves la calle de Lohr en esta direccin, as, y llegu al bordillo;
.alli hay un banco y me sent en l, dejando tranquilamente a mi lado las llaves, mientras
me apoyaba con la pierna sobre el borde de hierro de un pequeo parterre. En esta
posicin me sobrevino un ataque y ca hacia delante. Y ca con la cara sobre el parterre, dando con el pecho contra el borde de hierro que lo limitaba en todo su rededor.
Ca, como digo, victima de un ataque, y cuando me despert no saba donde haba dejado el llavero, no me acordaba de l y volv la cabeza hacia el otro lado y me
levant, dejndolo tranquilamente sobre el banco. Entonces me encamin a la oficina
y al subir la escalera me sent en ella y me dorm; entonces vino mi jefe de oficina,
que se llama Sr. Fuchs. Vino y me toc por el brazo, me zarande y me despert. Abr
los ojos y lo v delante de m que continuaba sacudindome mientras yo segua sentado.
Entonces acab de despejarme y me levant y me puse los dedos en los ojos y los restregu para acabar de ver y como el Sr. Fuchs segua delante yo le dije: "buenos das,
Sr. Fuchs " y l me contest : "buenos das, Hans". Y yo le dij e entonces : "Seor Fuchs,
no s donde estoy, .todo gira en mi cabeza y. estoy buscando una escalera, debe V d. disculparme, quizs me ha dado un ataque y mientras me ha durado he perdido el llavero
-O me lo han quitado, una de dos".
Y el Sr. Fuchs me dijo: "bien, Sr. Hans Scherbe, vulvase a sentar en el escaln
y qudese tranquilo; voy a ir y a preguntar al portero". Fu y pregunt al portero y vino
. con l y ste dijo: "el Sr. Scherbe hace unos diez minutos que ha estado aqu y ha
cogido el llavero, dnde debe haberlo puesto? Entonces el Sr. Fuchs fu a ver al jefe.
Se llama Alejandro Rappaport y le dijo: "Hans ha cogido hace diez minutos el llavero
y ahora no lo tiene, dnde lo debe haber puesto? El jefe di sus llaves y dijo el seor
Rappaport al Sr. Fuchs: "bien, Sr. Fuchs, abra con las mas". Entonces el Sr. Fuchs
me vino a buscar y me dijo: "ya podemos entrar, ya tenemos llaves". Entonces subimos
.Y entramos en la oficina y yo segu el pasillo as hacia la izquierda y entr y me fui al

874

Parte especial

guardarropa. All me puse mi vestido de trabajo y comenc a hacer mi trabajo de contable sin mirar a ningn sitio y cuando lo acab me volv al guardarropa y me vest y
me puse en marcha. Entonces fu para enc~ntrar una escalera de caracol, muy torcida y
de muchas vueltas y la fu bajando, siempre hacia abajo, hasta llegar al suelo y as.
llegu al suelo; despus sal por una puerta que vena en direccin as, como esta de
la habitacin, y atraves un pasadizo y sal a la calle de Reich, que se debe atravesar
y despus a la calle de Nicolai; y as como yo les veo a ustedes ahora v entonces primero.
a mi jefe que vena con un sargento y un guardia por la calle de Reich. Y yo segu.
mi camino como si nada. hubiese advertido, hasta que se me present delante el jefe y entonces, al verle como si dijramos, les dije: "Buenos das, Sr. Rappaport, buenos das.
Sr. sargento". Y el jefe respondi: "buenos das, Hans". Entonces retroced un poco y
l tambin avanz un poco. Hace diez o quince minutos usted me ha llamado en la
oficina y tambin a mi hermano Emilio Zacaras y le ha dicho : "Seor S., igame, Hans
ha cogido hoy un llavero, dnde debe tenerlo ahora?". Y mi hermano ha dicho: "Seor
Rappaprt, debe usted disculparle; quizs le ha cogido un ataque en el camino y ha.
dejado caer el llavero o bien se lo han quitado" - dijo mi hermano.
.
Entonces mi jefe telefone quizs primero en la oficina y luego en el stano, y yo.
estaba en el stano y fu al aparato, lo cog y dije - porque el jefe estaba en el telfono - : "Seor Rappaport, qu ocurre?". El dijo: "Hans, venga . inmediatamente". Y
yo respond: "muy bien". Y me fu. Sub la escalerita de caracol y volv al guardarropa.
y entr en el despacho. All estaba mi hermano y el Sr. Fuchs se encontraba sentado
frente al pupitre y mi jefe tan~bin estaba y me dijo: "bien, Hans, acrcate aqu, dnde
has puesto las llaves?". Y yo le respond: "Sr. Rappaport, perdneme, no puedo acor-darme; debe haberme ocurrido .un ataque y en l debo haberlas perdido o bien me las
han quitado, una de dos". (Al mdico: -Quizs
me toma usted por un ratero?). Enton-
ces el jefe quera preguntar algo ms, pero el polica dijo: "Sr. Rappaport, le ruego un
poco de tranquilidad". Entonces este polica me cogi por un brazo y me puso ante l
y me dijo: "Vamos a ver, Sr. Scherbe, dgame la verdadera verdad, pues si no le vamos
a prender". Y yo respond: "Sr. sargento, perdneme, no puedo acordarme, debe haberme ocurrido un ataque y en l debo haber perdido las llaves o me las han quitado,
una de dos". Y siempre deca la exacta verdad. Entonces el sargento de la polica, dijo:
"Pues bien, seor S., no hay ms remedio, V d. tiene que vestirse y venir conmigo
a la delegacin". No pude convencerle y tuve que seguirle. Y entonces tuve que estar all.
dos das : viernes y sbado. Y mientras en la calle de Gerben haba una columna anunciadora y se puso en ella un anuncio con letras as de grandes (seala la hoja del ca- lendario) diciendo que se haba perdido en el csped un llavero y que deba ser devuelto
a la delegacin, para que pudiese ser libertado quien lo perdi: Hans Max Scherbe. Entonces se encontr el llavero debajo del banco y fu devuelto a la polica y ef sargento,
que me prendi me llam y me dij o : "bien, Sr. Scherbe, es V d. una persona honrada;
no me ha engaado, ni a su jefe tampoco, ni al Sr. Fuchs tampoco; y aqu tiene usted el.
llavero". Y yo lo cog y me dispuse a marcharme y entonces me dijo el sargento: "puede
usted irse a la oficina bien tranquilo, su jefe volver a admitirle y le pagar los dos
das". Entonces me dirijo a la puerta, la paso y salgo y hete aqu que me encuentro
con el Sr. Fuchs y el Sr. Rappaport que aun estaban all; y yo digo: "buenos das,
Sr. Rappaport y Sr. Fuchs". Al decirles esto me dijo el primero: "venga conmigo, haga
el favor". Y yo le contest: "vengo de la delegacin y all me han dicho que ustedes
volveran a admitirme y me pagaran los dos das". Y el jefe me respondi: "Efectivamente, Sr. Scherbe, le admitira . con mucho gusto porque s que trabaja bien, pero
no puedo hacerlo por su enfermedad". As no me pag el jefe los dos das ni me admiti
en su oficina y entonces yo me saqu las llaves del bolsillo y se las entregu diciendo :
"Sr. Rappaport, aqu las tiene usted, aun cuando me haya dicho esto". Pero como no
me admiti, me march".

Se comprende que este trastorno tiene que impedir toda flexibilidad espiritual, roda elasticidad y toda posibilidad de desarrollo de nuevas ideas.
ZIEHEN
cree, con razn, que la clemencia epilptica sera lo contrario de lo

Reacciones epilpticas

y enfermedades

epilpticas

que en las personas sanas se designa con el nombre de "esprit". KRAEPELl:N"

define asimismo la debilidad mental epilptica con el exacto calificativo de :
"Iimitacin o encogimiento espiritual" (BESCHRANKHEIT).
Los juicios nuevosno pueden ser elaborados porque el pensamiento se encuentra rigidificado (perdnese el neologismo) y no es posible que se introduzcan nuevos puntos devista o razones en su pesada masa. Los conceptos se tornan vagos y obscuros,
desaparece toda productividad. A medida que esto sucede los pacientes se
adhieren penosamente a los antiguos hbitos y a modismos verbales enfticos,
pero vacuos, que son casi estereotipados. ("La 3. ley de la naturaleza interviene en la consideracin de este problema". "No quisiera alabarme, pero he
tenido mi dignidad y mi consideracin en la vida", etc.); de un modo anlogo
se observa la repeticin en serie de las acciones. As se engendra, adems de
la premiosidad, una prolijidad especial que se traduce, por ejemplo, en el uso,
de exageradas frases de salutacin y cumplido, y en el carcter pedantesco
y detallista de sus conversaciones. Todo objeto debe hallarse en su- exacto
lugar ; toda fruslera es inventariada ; algunos enfermos recogen todo cuanto
encuentran por el suelo porque "podra ser de valor"; otros introducen en sufamilia un complicado ceremonial, dan un conjunto de rdenes tan innecesarias como complicadas a sus criados (detallando de qu modo deben limpiar
tal o cual objeto, cerrar la ventana, etc.). As el horizonte espiritual se va
estrechando cada vez ms hasta quedar finalmente fuertemente limitado ar
crculo de los intereses personales ms directos. Entre las grandes c~estiones
solamente interesan al enfermo los problemas religiosos, acerca de los cuales
hablan con mucha uncin. Las dems cuestiones generales tambin son tratadas por ellos adoptando un aire de gran suficiencia y perorando acerca de las
mismas con actitud grandilocuente, pero sin decir ni aprender nunca nada
nuevo. As se comprende que concedan una gran importancia a su cuerpo, a
su enfermedad y al tratamiento que siguen.
No obstante, el intenso orgullo y amor propio - que se encuentran en
abierta contradiccin con su modo de ser tan rgido (privado de elasticidad) - les hace perder toda medida para apreciar debidamente su verdadero
valor, sus contradicciones y sus perturbaciones hipocondracas. Desaparece
igualmente toda consideracin a los dems. Estos enfermos hablan siempre
de s mismos y desarrollan de un modo imperturbable su autobombo (bien
pobre de imaginacin adems).
Ellos son siempre ms compasivos, patriticos, honorables, etc., que los
dems : tienen contrados especiales mritos para hallarse en gracia- de Dios y
de los hombres, que les deben eterno reconocimiento por sus gestas. Tienen
un potente y hermoso cerebro, una magnfica cabeza, son los "nicos". "El
Seor ha despertado en m el espritu" - deca un enfermo - "porque siempre tengo los pensamientos puestos en Jesucristo crucificado; esto me da una
gran ventaja". Otro paciente, que haba permanecido seis semanas como
aprendiz de un tcnico, nos deca (al electrificar): "qu me van a ensear a
m en el dominio de la tcnica que yo no sepa". Junto a esto se observan
ideas de perjuicio: otras personas tienen envidia de estas perfecciones y tratan
de hacer dao a los pacientes valindose de artimaas y bajas acciones. Tambin estas sospechas son expresadas en forma estereotipada, utilizando casi

::876

Parte _especial

-siempre para ello frases enfticas, impregnadas de un cierto misticismo y

acompaadas con citas bblicas y modismos ridculos y enrevesados.
En los casos ms graves se agregan a ests perturbaciones del pensamiento otras incoherentes, que ya conocemos por la sintomatologfa de las confusiones mentales (epilpticas). Complejos ideolgicos completamente heterogneos
se entremezclan, y de un modo desordenado son sentidas y expresadas diversas representaciones provistas de una tonalidad fuertemente emocional. En
estos estados, que pueden comprenderse como confusiones mentales abortadas, resulta difcil decidir si el paciente se encuentra en su modo de ser normal o en un perodo de anormalidad. Son al propio tiempo aquellos en los
que puede resultar difcil la delimitacin con estados esquizofrnicos.
Intimamente relacionada con la perturbacin del pensamiento se encuentra la anomala de la memoria, que como sabemos se observa tambin frecuentemente en los casos graves. No es tan caracterstica como la de la demencia
senil, p. ej., porque esencialmente consiste en una limitacin del caudal de representaciones, es decir: en una perturbacin de la reproduccin. De esta
suerte se entremezclan con bastante uniformidad recuerdos antiguos Y. modernos y en los casos ms pronunciados puede observarse una manifiesta difi. cultad para, encontrar la palabra.
A esto se agregan, como sabemos, perturbaciones de la comprensin y
recuerdos de estados crepusculares que se mezclan con los recuerdos normales. En los casos graves puede engendrarse as - incluso de un modo independiente de la turbacin mental - una completa desorientacin. Desde an-'
tiguo se sabe que los epilpticos son muy malos testigos y ello se debe en
buena parte a que la caracterstica anomala del pensamiento fija rpidamente
una descripcin falsa primitivamente dada por el enfermo. Un epilptico que
cuente siempre lo mismo, con las mismas palabras y sin dejarse interrumpir,
siguiendo siempre un mismo orden, raras veces puede evitar - cuando acta
de testigo - la omisin de errores, porque no solamente mezcla los recuer. dos onricos y las verdaderas confabulaciones con representaciones normales,
sino que acaba por creer que son verdad mentiras, a fuerza de repetirlas en
su pensamiento.
Esta forma demencial provoca quizs ms que ninguna otra alteraciones
del carcter. Ya SAMMT habl de los pobres epilpticos que llevan en el bolsillo
el libro de oraciones, a Dios Todopoderoso en la lengua y la ms absoluta
canallera en el cuerpo. Esto; claro es, no se aplica a todos, pero s a muchos,
y por ello cuando en una sala se encuentran reunidos varios epilpticos, es
casi seguro que acaban pelendose. La mayora de ellos se muestran hoscos,
malhumorados, irritables y desconsiderados, y solamente un pequeo resto
aparece estpido y falto de iniciativas. Cada uno piensa nicamente para s,
cuida con sin igual pedantera y egosmo de satisfacer sus deseos y trata. tran. quilamente de perjudicar a su real o supuesto adversario. Adems, muchos se
sienten pendencieros, son enredadores y se creen posedos de un cierto sentimiento de justicia que, por lo dems, solamente acostumbra a traducirse en
. que siempre creen haber sido atropellados en "sus" derechos. A esto se agre. gan una extraordinaria desconfianza, que no rara vez alcanza a producir manifiestas ideas de perjuicio, y una gran irritabilidad de estos pacientes, cuyas

Reacciones epilpticas

y enfermedades

epilpticas

877"

emociones se caracterizan por la facilidad con. que pueden presentarse, la intensidad y la persistencia con que se desarrollan. BLEULER dice con razn que
su humor puede mostrarse agriado durante varios das por el solo hecho de
que alguien haya pasado por su lado sin saludarles (inadvertidamente}.
Los epilpticos echan mano del cuchillo por el ms nimio motivo, y a
veces lo hacen incluso cuando este motivo haya tenido lugar meses antes. Entales casos actan conjuntamente las perturbaciones afectivas y las intelectuales; pues tampoco puede librarse . el paciente de las ideas morbosas que le
molestan.
Ya hemos dicho, por lo dems, qne las particularidades del carcter que
han sido aqu descritas, as como la caracterstica demencia, no se observan en
todos los casos. Adems de estos tipos existen epilpticos que se distinguen por
su modo de ser pacfico y bondadoso, impregnado de una cierta ingenuidad.
infantil y de un optimismo realmente envidiable. Durante la guerra - como lo
hace notar HAUPTMANN
ha llamado precisamente la atencin la "alegra gue-
rrera" de algunos epilpticos; y REICHARDT hace notar con razn que bastantes de estos enfermos sienten una verdadera alegra del trabajo. De todos modos, no estoy seguro de que tales casos correspondan a la epilepsia genuina.
A juzgar por mi propia experiencia me parece ms verosmil que una .
parte cuando menos de los mismos pertenece al dominio de 1a epilepsia resi- .
dual, o dicho de otro modo, no se trata en ellos de epilpticos que se han alterado psquicamente y demenciado a causa de la epilepsia, sino de imbciles
tranquilos que, a consecuencia de su 'enfermedad cerebral, sufren accesos epi-
lpticos adems de la imbecilidad.
Estado somtico. Poco sabemos hoy en da acerca de la constitucin
corporal de los epilpticos genuinos, entre otras cosas porque resulta a veces .
muy difcil diferenciar estos casos de los de epilepsia sintomtica. Ya hemos.
mencionado antes el carcter lento y prolijo de los movimientos. Anlogamente, el habla no solamente se encuentra bastante a menudo lentificada, sino que
es mal modulada o incluso defectuosamente articulada. En algunos enfermos
encontramos un habla infantil, en otros (adems de la prolijidad) hallamos.
omisiones silbicas o literales, equivocaciones, perseveraciones y, finalmente,.
a veces pueden demostrarse tambin (aun cuando generalmente slo ocurren
en estados excepcionales) perturbaciones afsicas.
Curso. La epilepsia genuina, que en los hombres se encuentra con ma-
yor frecuencia que en las mujeres, se presenta casi siempre antes de los 20"
aos y slo por excepcin lo hace antes de los 6 (cuando la anamnesis es
buena, es decir, cuando no han existido encefalopatas infantiles, etc.). De mis
roo casos 80, o sea un 73,5 por roo enferm antes .de los 20 aos; entre ellos
un 38,6 por roo lo hizo antes de los r2 aos y el 34,9 por roo restante, despus de dicha edad. Segn algunos pareceres, como el de W OLFFENSTEIN, por '
ejemplo, que no siempre se ha visto confirmado, se encuentran especialmente
castigados los aos de la pubertad, es decir, los aos 14, rs y 16 de la vida;
adems, la enfermedad parece que se presenta en las muchachas algo antes que:
en los muchachos.
'
La epilepsia comienza ordinariamente con pequeos accesos bastante ,es-

'. 878

Parte

especial

-paciados (de uno a tres meses} hasta que - con gran frecuencia durante la
noche-aparece un gran ataque.
Los ataques se van haciendo entonces paulatinamente ms frecuentes, y
-si por el contrario se vuelven bruscamente frecuentes hay que admitir la exis-tencia de un proceso orgnico de evolucin tempestuosa (tumor, encefalitis,
-etctera) o la existencia de una histeria. Existen, no obstante, casos en los
-que los primeros sntomas de enfermedad no se manifiestan antes del tercer
-decenio de la vida, y otros en los que una epilepsia precozmente instalada
muestra intervalos libres de ataques, que pueden durar varios aos inclusive.
'Entre 85 casos debidamente seguidos de mi material se encuentran cuatro en
'los que los ataques desaparecieron durante 7, ro, 13 y 23 aos. Los cuatro co-
.menzaron en el primer decenio. En el curso del tiempo se observa un cierto.
-ritmo o regularidad en la presentacin de los accesos; as, en las mujeres
ocurren stos casi siempre durante la pubertad. Los pequeos ataques pue-den alternar con los grandes o ir desapareciendo a medida que stos avanzan;
el hecho de que no se presenten en absoluto constituye una rara excepcin, con
-la cual slo en caso de necesidad debe contarse para el diagnstico. Cuanto ms
-frecuentes son los ataques .(y en especial las ausencias), con tanta mayor rapidez acostumbran a instalarse tambin las alteraciones psquicas persistentes.
Estas resultan difciles de identificar al principio. Los padres slo saben decir
-que su hijo es diferente de antes. Paulatinarnentc t> muchas veces en el transcurso de aos - se pronuncia tanto la irritabilidad, que llega a hacerse tan
manifiesta como la pesadez del pensamiento, del lenguaje y de los movimientos.
Los casos de epilepsia genuina dependen mucho menos en su curso que
los de epilepsia sintomtica (y sobre todo de epilepsia post-traumtica) de influencias exteriores, tales como la temperatura, los excesos o esfuerzos corpo-rales, el alcohol, etc. En cambio las relaciones que los unen con los procesos
corporales internos se manifiestan ms claramente en el hecho, antes citado,
de su dependencia de la menstruacin.
Terminacin. Al ocuparnos de la demencia epilptica ya hemos tratado
. - extensamente acerca del desarrollo ulterior de la epilepsia; ahora aadiremos que los epilpticos esenciales acostumbran a morir bastante pronto. As,
M UNSON ( r) seala como promedio de edad al morir (de 582 epilpticos fallecidos en su establecimiento psiquitrico), 30,08 aos; el 50 por roo de dichos
. casos muri entre los 16 y los 29 aos. Segn AMMAN (2) la mayor parte de
los epil:pticos muere entre los 15 y los 55 aos, mientras que la generalidad
de las gentes - descartando la mortalidad infantil - lo hace entre los 55 y
los 80 aos'. El promedio de edad alcanzado por los epilpticos es, pues, de 15
aos menos que las personas normales.
En realidad, poco sabemos acerca de los motivos que expliquen esta mortalidad precoz .. Segn la estadstica de AMMAN muri el 62 por roo de los epilpticos a consecuencia de su epilepsia y el 42 por roo lo hicieron durante el
.acceso. Pero nos parece que estas cifras demandan ulteriores comprobaciones.
Ciertamente, una parte de nuestros epilpticos han fallecido durante el ata(1)
(2)

Citado por GRuHLE.

Vase Anm. 1).

Reacciones

epilpticas

enfermedades

epilpticas

879

-que, a consecuencia de un estado de debilidad cardaca, parlisis respiratoria o

asfixia; otros han recibido heridas o lesiones secundarias a los ataques, y
finalmente, en un tercer grupo cabe pensar en una compresin cerebral aguda;
mas en realidad no existen sobre el particular investigaciones serias y siste' .mticas, hasta la fecha.

Epilepsias sintomticas
El gran grupo de las epilepsias sintomticas se hace difcil de describir
precisamente por comprender casos que resultan de enermedade~ muy heterogneas. Sabemos hoy que el ataque epilptico en las personas predispuestas
puede sobrevenir lo rriismo a consecuencia de intensas excitaciones psiquicas
o de grandes esfuerzos corporales que por efecto de excesos alcohlicos
.momerttncos, p. ej. Aun cuando sea muy rara, no puede negarse su presentacin en los alcohlicos crnicos, y en el delirium tremens se presentan ataques
convulsivos en el ro por roo de los casos cuando menos. Tambin ocasionan
pasajeros accesos epilpticos el opio, la cocaina, el xido de carbono, el sulfuro de carbono y la intoxicacin arsenical aguda, por no citar ms que unos
cuantos de la larga lista de txicos capaces de provocarlos. Asimismo en el er_gotismo se observan no solamente ataques epilpticos tpicos (con aura, mordedura de la lengua y prdida de la orina) sino tambin estados crepusculares
epileptiformes. La pellagra parece ocasionar ms bien ataques de tipo jacksonuino, y en las intoxicaciones por las carnes y salchichas se observan ms bien,
por regla general, calambres musculares muy dolorosos. No se encuentra seguramente probada la presentacin de verdaderos. ataques epilpticos en la intoxicacin por el mercurio (en la cual se observan en cambio a la orden del
da ataques de vrtigos. con cada).
En cambio el plomo puede provocar con seguridad ataques epilpticos bien
evidentes. Sin gran esfuerzo se comprende que los ataques de uremia y eclampsia pueden confundirse con un verdadero estado epilptico. Los ataques epiIpticos tpicos se observan finalmente tambin en los enfermos de BAsEDOW, en
el curso de la diabetes, en la tetania y en la esquizofrenia.
Entre las enfermedades enceflicas orgnicas productoras de ataques epilpticos, citaremos los traumas craneales, las cicatrices, tumores y abscesos enceflicos (junto con otros procesos compresores) y, finalmente, la hidrocefalia,
la esclerosis mltiple, la encejoiitis, la meningitis, la sfilis cerebral, la parlisis y la arterioesclerosis. En todas estas enfermedades pueden presentarse ataques epilpticos tpicos, y de aqu se deduce la regla lgica de que en todo
ataque no bien esclarecido debe verificarse adems de una detenida exploracin interna (orina, etc.), una exploracin neurolgica, incluyendo la del fondo
del ojo.

En general los procesos lesionales groseros (tales como tumores, etc.) que
se presentan en los adultos son los que menos dificultades crean. Tambin son
fciles de aclarar los frecuentes. casos en los que un cerebro infantil reacciona
a una encefalitis anterior, p. ej., no slo con ataques epilpticos, sino con una
parlisis cerebral y un estado persistente de imbecilidad.
El diagnstico resulta ms difcil cuando las funciones psquicas apenas

880

Parte especial

si se encuentran afectasy las parlisis son tan escasas que no puede efectuar-se su. demostracin o su diferenciacin con los sntomas post-epilpticos. As,.
F:REUD, Brn y REDLICH han querido interpretar los casos en los que la epilepsia coincide con zurdera como debidos a una parlisis cerebral infantil del hemisferio izquierdo. Este ejemplo muestra que se trata de .cuestiones de gran:
importancia diagnstica, cuya resolucin tiene que basarse en la consideracinde las particularidades de cada caso.
Si HEILBRONNER tiene razn (al suponer que en la epilepsia genuina ea-
proceso cortical desencadenante puede localizarse en determinados puntos del'
cerebro) se comprende que en tales casos podra aventurarse otra explicacin
(tal como lo ha hecho STEINER). Por lo dems, las epilepsias de causa groseramente orgnica pertenecen al dominio de la patologa ,enceflica y all deben
ser estudiadas. El reconocimiento de los tumores enceflicos, de ciertas formas
de encefalitis, de las esclerosis mltiples y tuberosas, etc. (para citar solamente algunas) escapa, en efecto, de los lmites de esta obra.
En cambio citaremos que la simple conmocin cerebral (las lesiones traumticas cerebrales representan, como se comprende, mi grupo aparte en estos:
casos) slo por excepcin puede producir ataques epilpticos (1). (HoRN, RITTER,' REICHARDT).As, la catstrofe de Oppaw, a pesar del gran nmero .de
conmociones cerebrales que produjo, slo determin la aparicin de ataques.
convulsivos en algunos graves traumatizados craneales.

Ya dijimos que fas epilepsias sintomticas (incluyendo las residuales) dependen en su curso ms que las genuinas de influencias morbosas secundarias,.
tales como el alcohol, la temperatura. los esfuerzos corporales e intelectuales;
las excitaciones afectivas, etc. Y tambin sabemos que no conducen, por regla.
general, a las alteraciones psquicas persistentes que son propias de los epilpticos esenciales (PAPPENHEIM,FoRsTER, REDLICH, etc.).
Ataques tpicos y jacksonianos, Vamos ahora a dar algunos datos para
la diferenciacin de los ataques convulsivos "tpicos" y los de tipo jacksoniano.
Estos ltimos se presentan, como sabemos, en su forma ms pura en los procesos netamente localizados de la corteza cerebral (tumores, etc.). En realidad..
tales ataques son precedidos por una caracterstica causa que se manifiesta en
la parte corporal correspondiente al territorio enceflico lesionado; despus.
siguen - sin previa rigidez tnica=-. convulsiones de la propia parte somtica. que se van generalizando entonces, de acuerdo con la irradiacin del proceso, a las zonas corticales vecinas. Finalmente, quedan frecuentes secuelas
- parlisis, hiperexcitabilidad de los reflejos tendinosos, Babinski, clonus del
pie, etc . ...:_en el territorio corporal primitivamente afecto por el aura. El conocimiento no se pierde. o solamente se obnubila despus de la presentacin.
de los ataques.
Si existen todos estos datos puede afirmarse con grandes probabilidades.
que se trata de una epilepsia genuina. Tanto ms importante es esta afirmacin
cuanto que tambin en las afecciones corticales bien delimitadas no siempre
se encuentran presentes dichos datos y, lo que quizs es aun ms desagradable, algunos de ellos pueden encontrarse ocasionalmente en los epilpticos esen(r)

Ya hemos .dicho antes que es muy frecuente confundir

aqu el efecto con la causa;

Reacciones

epilpticas

y enfermedades

epilpticas

881

ciales. Por consiguiente, puede mantenerse aun en pie el criterio de que no

siempre es posible diferenciar la epilepsia esencial de la epilepsia sintomtica
(debida a groseras lesiones orgnicas). Ya nos hemos ocupado de las consecuencias de algunas encefalitis de la infancia (al estudiar las relaciones entre
la "parlisis cerebral infantil" y la epilepsia). Ahora aadiremos que tambin
los ataques convulsivos [acksonianos que se producen en los adultos, a consecuencia de un trauma craneal, por ejemplo, pueden adquirir lentamente, en el
transcurso de los aos, el carcter . de los ataques epilpticos. Si se agrega a
esto el hecho de que algunas afecciones cerebrales no estrictamente localizadas
en la corteza motriz (como abscesos y tumores del lbulo temporal derecho)
provocan frecuentemente ataques epilpticos que no son de tipo jacksoniano,
sino de tipo esencial, se comprende que sean fciles los errores y confusiones
en tales casos. Hemos de contar, en efecto, con la posibilidad de que los procesos
corticales de tipo epilptico especfico, apesar de su propagacin . finalmente
difusa, provoquen en determinados puntos de la corteza una hinchazn especial.
Tambin es evidente que de un modo ocasional los epilpticos genuinos pueden
presentar ataques unilaterales; asimismo ha sido descrito en ellos un estado
hemiepilptico. De otra parte, existen enfermedades corticales esclerosantes
(SPIELMEYER) que terminan con graves parlisis y que, a pesar del caracterstico aspecto de sus ataques convulsivos, nada tienen de comn con la verdadera epilepsia. Querer establecer en estos casos una diferenciacin diagnstica durante la vida del enfermo es un asunto que slo podr decidirse en el
futuro.
Sntomasterminalesen ambos casos. Si el modo de presentacin del aura,
la distribucin de los ataques y el momento en que aparece la prdida del
conocimiento no son suficientes para orientarnos, intentaremos sacar conclusiones basndonos en la observacin de los sntomas terminales y residuales.
del ataque. Estos son tanto ms importantes cuanto que casi siempre sern los
nicos que podremos ver (por haber terminado ya el ataque cuando lleguemos
al lecho del enfermo). Desgraciadamente este criterio no es absolutamente
vlido.
Los sntomas terminales de los ataques de epilepsia sintomtica pueden
hallarse simtricamente repartidos en ambas mitades corporales y no distinguirse entonces de los que se presentan en los ''verdaderos" epilpticos. Claro
es que vuelve a ofrecerse aqu la pregunta de si los enfermos en que esto sucede son en realidad "verdaderos" epilpticos, es decir, si no deben sus ataques
a una antigua meningitis, encefalitis, etc. HEILBRONNER tiene razn al pensar
que la cuestin de si tambin en los verdaderos epilpticos se presentan sntomas intervalares se mueve hasta cierto punto en un crculo vicioso. En primer
lugar hemos de tener en cuenta el hecho de que tales sntomas ( I) se dan
en enfermos que por el momento incluimos en el dominio de la epilepsia. Por
todo lo que hoy sabemos acerca de "la" epilepsia, no tenemos ninguna razn
para excluir de ella los sntomas que se presentan despus de los paroxismos,
pues -- como hemos visto antes - pueden explicarse por las consecuencias di(r)

Ya hemos dicho antes, que es muy frecuente confundir aqu el efecto y la causa.

56

882

Parte especial

rectas del ataque o por las alteraciones corticales que ALZHEIMER ha puesto de
manifiesto (despus del acceso convulsivo).
Formas aisladas de la epilepsia sintomtica. Como es natural, no hemos
de hacer ahora una detenida descripcin de todas las enfermedades en las
que pueden presentarse ataques epilpticos, pero, cuando menos, hemos de
ocuparnos de las afecciones cerebrales, en las que coinciden con bastante regularidad perturbaciones psquicas y accesos convulsivos epilpticos.
Les. Como sabemos, la parlisis puede provocar no slo ataques epilpticos de tipo jaaksoniano, sino tambin verdaderos insultos epilpticos tpicos. De un modo anlogo se comportan otras formas de sfilis cerebral, en las
que pueden observarse tambin ambas formas del ataque epilptico. Incluso
en los perodos secundario y primario de la sfilis es posible la excepcional
presentacin de ataques epilpticos, corno expresin de una reaccin menn- ,
gea ,(NONNE).
Las relaciones de la les con la epilepsia no se reducen a esto, sin embargo. Ya hemos dicho en otro lugar que es frecuente el hecho de que los
epilpticos procedan de padres sifilticos. En una parte de estos casos parece
actuar la les por el mecanismo de una lesin germinal; la otra se incluye en
el territorio de las parlisis cerebrales infantiles (en el sentido ms lato), cuyo
origen debe referirse a la existencia de meningoencefalitis diversas. Pero tambin en los adultos existe una forma de epilepsia tarda que es debida a la sfilis, la cual se presenta aqu en forma monosintomtica, sin que haya sido posible encontrar hasta ahora en tales casos alteraciones especficas del cerebro.
BrNSWANGER ve por esto en ella una forma tpica "dinmica", mientras que RED
LICH presupone siempre la existencia de condiciones o alteraciones orgnicas.
Sintomatolgicamente, tales casos muestran .nicamente la particularidad de
que los ataques son raros en ellos, y ms raros an los estados crepusculares;
adems, tampoco se observan la caracterstica lentitud funcional de los epilpticos ni la demencia.
Resulta difcil saber la frecuencia de estos casos. FouRNIER crea que todas
las epilepsias que comenzaban despus de los 35 aos eran luticas; algo ms
prudente se muestra RuMPF cuando afirma que toda epilepsia que comienza
despus de los 30 aos slo raras veces no es sifiltica. De otra parte, Brxa
WANGER y VoGT creen que la epilepsia simple debida a la les es muy rara;
y N ONNE solamente la admite cuando no puede demostrarse ninguna otra causa,
cuando la enfermedad principia relativamente tarde (pero no en la vejez) y,
finalmente, cuando falta la demencia epilptica. Como se comprende, no deben
incluirse aqu los casos en los cuales el hallazgo de datos positivos en el lquido
demuestra la existencia de cualquier forma de sfilis cerebral, incluyendo la
parlisis.
Por el propio NoNNE sabemos tambin que el mercurio, el iodo y el salvarsn no acostumbran a ser de utilidad en la epilepsia sifiltica tarda, de
suerte que no estamos autorizados para deducir consecuencias pronsticas fa.
vorables de la coincidencia de ataques epilpticos tardos (y sntomas focales)
con una reaccin de \VASSERMANN positiva (tal como pueden hacerse, por ejemplo, en ciertas formas de les cerebral).
En la epilepsia ocasionada por lesin sifiltica germinal se encuentra siem-

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

883

pre normal el lquido cfalorraqudeo,. y . tambin la reaccin de WASSERMANN

es ms veces negativa que positiva. En cambio, se hallan las reacciones de la
sfilis positivas en un padre o en los dos (NoNNE).
Arterioesclerosis. Y a hemos dicho en otra ocasin que la arterioesclerosis puede determinar ataques epilpticos y ahora aadiremos que la interpretacin de este sntoma corno debido a una verdadera lesin cortical presupone
la demostracin de que no se ha engendrado por un mecanismo puramente txico (enfermedad renal concomitante). J stamente la lesin renal, unida a la
afeccin cardaca arterioesclertica, es tenida por muchos autores como la
causa ms frecuente, o quizs la nica, ele la epilepsia cardaca (Epilepsia tarda),
cuya particularidad clnica ms esencial, adems del comienzo tardo, consiste
en la falta de alteraciones psquicas persistentes. Por lo dems, una mayora
. de los enfermos de este grupo ha cometido tambin abusos alcohlicos.
Traumas craneales, Respecto a las epilepsias traumticas, comenzaremos exponiendo algunos datos experimentales. HrTZIG, LucrANI, Brnsw ANGER,
etctera, haban provocado, ya hace tiempo, ataques convulsivos epilpticos por
la extirpacin ele partes enteras de la corteza motriz.
CLAUDE y LEJONNE colocaron algunas gotas de solucin de cloruro de cinc
entre la dura-madre y la zona motriz de la corteza y provocaron entonces Jos
accesos convulsivos inyectando estricnina a los animales de experimentacin.
Los perros testigos (en los cuales no se haba depositado el cloruro de cinc)
soportaron dosis mayores de estricnina sin tener convulsiones .. Recientemente,
SAUERBRUCH ha lesionado la corteza motriz mediante la depresin de un trozo
de hueso, por acupuntura o por la pincelacin con tintura de iodo, sin que
se presentaran ulteriormente ataques convulsivos en los animales de experimentacin (monos). Tales ataques ocurran, en cambio, cuando se. les inyectaba subcutneamente cocana, y entonces bastaba incluso la quinta parte de la
dosis normal para provocarlos.' Adems, las dosis podan hacerse ms pequeas
a medida que se hacan ms frecuentes las inyecciones.
W. TRENDELENBURG ha provocado ataques epilpticos mediante una caja
trmica atornillada sobre la corteza motriz; en tales condiciones la aplicacin
de compresas fras provocaba la cesacin del ataque. ELIAS ha mostrado que
entonces pueden volverse efectivos estmulos que normalmente no lo son, mediante la inyeccin de una solucin al 5 por roo de fosfato cido en la vena
yugular. Los ataques que as se presentan pueden, a su vez, ser corregidos
mediante la infusin parenteral de una solucin sdica al 4 por roo.
Finalmente debe citarse aqu tambin una experiencia realizada por BIEDL
. e inspirada por REDLICH.En ella se extirparon primero tres glndulas paratiroides y luego la zona motriz del lado derecho sin que se presentasen accesos
tetnicos o epilpticos ; pero tan pronto como se extirp la cuarta glndula pa. ratiroidea se observaron primero ataques tetnicos y luego convulsiones epilpticas.
Todos estos experimentos parecen demostrar que las lesiones corticales
no son suficientes por s mismas para provocar ataques epilpticos. Debe agregarse otro factor que aumente la predisposicin para los ataques. Este puede
consistir ocasionalmente en influencias lesionales exgenas (tales como el abuso
de alcohol, por ejemplo), pero con mayor frecuencia debe buscarse en una

884

Parte especial

especial predisposicin heredada de la persona en cuestin. Segn nuestras

actuales concepciones, es poco verosmil que dicha predisposicin radique exclusivamente en el cerebro ; en cambio, podra hallarse relacionada con el sistema endocrino, sobre el cual ha llamado especialmente la atencin FRISCH.
Esta hiptesis parece verse confirmada por el hecho de que los traumas
de la zona motriz de la corteza cerebral provocan con mayor frecuencia ataques
epilpticos que los de otras regiones (REDLICH), pero a pesar de ello, los de
stas pueden tambin, aunque con mayor rareza, determinarl~s. De todos modos, esto resulta an bastante obscuro. Todava no sabemos con certeza en qu
proporcin los traumatizados craneales se tornan epilpticos - los datos respecto a esta cuestindan cifras oscilantes entre un 6 y un 37 por roo - y aun
sabemos menos' por qu-acostumbra a pasar tanto tiempo entre el momento de
producirse la lesin y la aparicin de los ataques. Tampoco se puede explicar
por qu en los traumticos los excesos corporales (y psquicos), as como el alcohol, provocan con tanta facilidad los ataques. Especialmente el alcohol provoca en estos pacientes, adems de los ataques, dolores de cabeza, vrtigos y
estados de excitacin.
En general, las psicosis epilpticas graves y duraderas slo por excepcin
se observan en los traumatizados craneales; en cambio, son frecuentes en ellos
los ligeros estados confusionales y las distimias episdicas (REDLICH).
El estado psquico ordinario de estos enfermos .tampoco corresponde al de
los epilpticos genuinos, sino ms bien al de los graves traumatizados craneales, aurr cuando no tengan como consecuencia ningn ataque epilptico.
Algunos enfermos son irritables y se inclinan a la clera o, en ocasiones, incluso cometen violencias; otros son apticos, indiferentes y sin iniciativas; el
humor es con bastante ms frecuencia de tinte hipocondraco que de' tinte eufrico; la percepcin, la atencin, la capacidad de fijacin y la capacidad de concentracin y de juicio presentan, no obstante, en los casos graves, alteraciones
que hemos descrito antes bajo el nombre de demencia traumtica y que como
tales no se encuentran directamente ligadas a los ataques. No obstante, la
amplia prolijidad y la tonta pedantera, el egosmo y la limitacin de los intereses, la exagerada cortesa, .casi empalagosa, y la beatera de los verdaderos
epilpticos faltan regularmente en estos enf ermos.
El reconocimiento de la epilepsia traumtica raras veces ofrecer dificultades cuando se trate de personas de edad. En cambio, puede resultar bastante pesado de establecer el diagnstico cuando nos encontramos en presencia de un sujeto joven que ha 'sufrido un trauma craneal.
Porque, como se comprende, las cadas de caballo, etc., lo mismo puede.
ser la causa que el efecto o consecuencia del primer ataque epilptico. De otra
parte; algunos ataques de origen traumtico y de tipo jacksoniano pueden, en
el transcurso del tiempo, transformarse en ataques de tipo esencial o generalizado, de suerte vque la interpretacin secundaria de los mismos resulta an
ms difcil.
Alcohol. Vamos ahora a ocuparnos de las formas txicas, empezando
por estudiar las discutidas relaciones entre el alcoholismo y la epilepsia. Este
asunto ha sufrido grandes alternativas en los ltimos aos. Las concepciones
etiolgicas de la antigua psiquiatra hacan suponer que los insultos epilpti-

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

885

cos en los bebedores deban interpretarse primero como un sntoma y por consiguiente como una consecuencia del abuso alcohlico (influencia exgena).
Hoy, en cambio, creemos que la epilepsia se presenta casi siempre bajo la forma
primitiva o esencial y que, por consiguiente, la epilepsia alcohlica (secundaria)
tiende cada vez ms a desaparecer. Utilizando la frase de ScHRODER, puede decirse que la epilepsia alcohlica se hace tanto ms rara cuanto mejor es la
anarnnesis (y as expresamos esta idea de un modo bastante ms cauto).
Como es natural, con esta afirmacin no se invalida el hecho antes citado
de que las intoxicaciones alcoh6licl.sagudas pueden provocar ataques epilpticos en personas que no son epilpticas. (Y a hace mucho tiempo se saba que
el alcohol acta muchas veces como agente convulsionante en la epilepsia.) La
mayora de los casos en los que en personas previamente sanas aparecen sntomas graves de intoxicacin tras un 'exceso alcohlico evolucionan con ataques
epilpticos, e incluso se ha visto presentarse dichos ataques en los recin nacidos que eran criados por una madre borracha; en ste caso desaparecan al
suprimirse la intoxicacin. Anlogamente, los ataques frecuentes y graves que
se observan al principio de muchos delirios alcohlicos son la consecuencia
de la intoxicacin subaguda o crnica por esta substancia. Claro es, sin embargo, que con esto no se prueba que el abuso prolongado del alcohol pueda
dar lugar a una alteracin cerebral epilptica persistente, y en realidad no .
faltan autores que niegan rotundamente la existencia de una verdadera epilepsia alcohlica, concebida en el sentido de MAGNUS Huss.
Entre el frrago de opiniones que acerca de este asunto se han defenddo merece destacarse el criterio de BRATZ, que diferencia la epilepsia alcohlica de la epilepsia habitual die los bebedores. La segunda de estas formas morbosas, en oposicin a la primera, par~ce no ser de naturaleza puramente alcohlica, pues los ataques tambin persisten durante la abstinencia. Respecto a
la verdadera epilepsia alcohlica en el sentido de BRATZ, hemos de agradecer a
BNHOEFFER el haber demostrado que los ataques de la misma slo se observan durante los primeros das de la admisin de los enfermos en la clnica;
despus solamente se presentan, todo lo ms, accesos de vrtigos. Los casos
de esta naturaleza deben ser interpretados como secuelas del vicio alcohlico,
y son prximos parientes, poi; lo tanto, de aquellos en los que, adems de los
ataques epilpticos, dominan el cuadro sobre todo los sntomas delirantes. Tienen, en efecto, de comn con stos la gravedad de los ataques (que se presentan por regla general en forma de "estado de mal" o cuando menos en serie),
as como la falta de distimias, ausencias, mareos y estados crepusculares (KRAEPELIN). Si existen tales sntomas puede sospecharse que se trata de una epilepsia genuina (latente) complicada por el alcoholismo.
Aun citaremos, respecto a este punto, que la embriaqucs patolgica no solamente se encuentra relacionada con los estados crepusculares epilpticos, sino
que se presenta indiscutiblemente con gran frecuencia en los epilpticos. Adems, la predisposicin para estas reacciones morbosas se ve intensificada tambin, entre otras (histeria, epilepsia afectiva, otras formas de psicopata, etc.),
por el abuso crnico del alcohol.
.Plomo. Entre las epilepsias debidas a causas txicas exgenas, citaremos adems las ocasionadas por el plomo (epilepsia saturnina). Estas - entera-

886

Parte especial

mente anlogas a la epilepsia alcohlica y por consiguiente esenciamente txicas - no pueden ser negadas (JACKSON). Adems de la forma corriente, ha descrito JoLLY otras dos : la urmica-eclmptica, que se encuentra combinada con
delirios, y no es debida directamente al plomo, sino a la nefritis saturnina, y la
que se debe a groseras lesiones encefalticas, que provocan, entre otras cosas,
tambin insultos epilpticos (hemorragias, etc.). Por lo dems, las psicosis saturninas agudas poseen tambin ciertas relaciones con la epilepsia. A veces su
presentacin se acompaa de ataques epilpticos; tambin la sintomatologia
del delirio saturnino se parece a la de las confusiones mentales graves, y los
sntomas motores recuerdan los del' estado epilptico crepuscular.
Autointoxicaciones.
El origen ele los ataques epilpticos por venenos o
substancias txicas engendradas en el propio cuerpo posee un inters extraordinario, porque posiblemente tambin la epilepsia genuina o verdadera se
. debe asimismo a una tal autointoxicacin. En este aspecto resulta importante
que la epilepsia comienza con gran frecuencia en la pubertad (o, cuando menos,
se empeora en esta poca), as como que los ataques epilpticos se presentan
durante la menstruacin, el embarazo o el puerperio con gran facilidad.
Por esto no resulta descabellado pensar tericamente que la epilepsia presente relaciones ms ntimas con la eclamp sia de las embarazadas de lo que
. podra suponerse por la mera consideracin de su curso clnico. Prcticamente,
no obstante, se debe tener en cuenta que algunas mujeres sanas, que ni antes
ni despus han tenido ataques epilpticos, pueden, en cambio, exhibir accesos
de eclampsia durante el embarazo. Raras veces se presentarn, no obstante,
dificultades diagnsticas en este aspecto - apenas si en algn caso se practica
an el parto artificial por un estado de mal epilptico que ha sido equivocadamente juzgado como un ataque de eclampsia.
Algo anlogo hay que decir acerca de los accesos de uremia y los estados
crepusculares, que pueden ser tambin muy semejantes, sintomatolgicamente,
a los epilpticos.
Finalmente, se observan asimismo ataques epilpticos en el curso de la
tetania. El diagnstico diferencial de este mal y de la ditesis espasmoflica
puede resultar muy difcil de establecer (respecto a la epilepsia), sobre todo
en los nios. Por esto diremos, en primer lugar, que los nios raquticos se
encuentran especialmente predispuestos a sufrirlo ; en cambio, es raro observar dichos ataques en los infantes alimentados con el pecho, e incluso la ingestin de la leche materna es capaz de hacerlos desaparecer en aqullos. La
espasmofilia, adems, se presenta raras veces en verano, y, en cambio, es
frecuente en el invierno y en la primavera; en tercer lugar, los nios casi
nunca enferman de ella antes de las ocho semanas ni despus de los tres o
cuatro aos. Y, finalmente, su eclampsia se acompaa casi siempre de ataques
muy frecuentes y numerosos; la epilepsia diverge de todo esto. Adems, pueden
facilitar el diagnstico el fenmeno del facial (TRoussEAU), la hiperexcitabilidad galvnica y la presencia de ataques tpicos de tetania.

Reacciones epilpticas y enfermedades epilpticas

Ataques pscasrncos. Epilepsia

887

afectiva

Y a hemos indicado 'que los ataques epilpticos pueden presentarse en los

neurpatas lo mismo a consecuencia de un susto, de un intenso esfuerzo corporal o psquico, que a consecuencia de un exceso alcohlico, de temperaturas
anormalmente altas o bajas, etc. PPENHEIMha comunicado toda una serie
de casos en los cuales se observaron ataques que el autor denomina simplemente psicasinicos porque el hbito general de los enfermos hablaba en contra de
la epilepsia. Estas observaciones prueban solamente - como hemos visto - que
la capacidad convulsionante del organismo puede en determinadas circunstancias verse exaltada por influencias uasomotrices o qumicas (acompaatorias
de la emocin), y as se explican algunas observaciones antiguas tales como
la de que la taquicardia puede provocar ocasionalmente la aparicin del ataque.
Mucho ms difciles de juzgar resultan los ataques de epilepsia afectiva,
que han sido descritos por BRATZSCH y Lsunrrscnaa y que ro son identificables con. los psicastnicos o que, cuando menos, comprenden un grupo mucho
mayor y clnicamente mas importante de enfermos. Estos pertenecen a un
determinado tipo de la psicopata que se caracteriza - adems de por los
ataques - por una hipere:ccitabilidad psquica, distimias endgenas y gran inesiabilidad. En este aspecto debemos recordar lo que dijimos en la parte general
y especialmente respecto a las relaciones que ofrece .la personalidad psquica
de tales pacientes con determinadas modalidades del carcter histrico. Las
afirmaciones de BRATZSCH y Letmuscrran me parecen destinadas a resolver un
problema que hasta la fecha haba sido objeto ms bien de consideraciones y
delimitaciones tericas que de investigaciones clnicas sistemticas: el de la
histeroepilepsia.

Como se comprende, de la descripcin de la epilepsia afectiva que hemos

hecho antes, apoyndonos en los datos de BRATZSCH y LEUBUSCHER y en nuestras propias observaciones, nace la idea de que los supuestos sntomas epilpticos de tales enfermos no sean en definitiva ms que reacciones histricas observadas en tipos psicopticos. En realidad, tales casos son los que han inducido a varios autores (HocHE entre ellos) a suponer que la histeria podra determinar tambin ataques epipticos. Esta suposicin, que parece confirmada
por la comprobacin de zonas anestsicas y analgsicas en los epilpticos afectivos, no puede confirmarse ni rechazarse en absoluto, pero es quizs ms
prudente designar tales accesos, no con el calificativo de histricos ni tampoco como epilpticos, sino con la denominacin de af ectivoepilpticos. Que la
epilepsia afectiva considerada constitucionalmente posee mayores relaciones
con . el histerismo que con la epilepsia, es un hecho que nos parece evidente,
tanto ms cuanto que como sabemos la epilepsia debe ser considerada como
una enfermedad orgnica, mientras que la histeria y la epilepsia afectiva son
formas diversas pero necesariamente emparentadas del proteiforme campo de
las psicopatas; en cuanto a la semejanza que los ataques de tales enfermos
puedan tener con los ataques de los epilpticos propiamente dichos, es una
cuestin sobre la cual, por ahora, no podemos. pronunciarnos.

888

Parte especial

Diagnstico diferencial
En el diagnstico de las afecciones epilpticas debemos excluir en primer
lugar los estados no epilpticos y, una vez confirmada la presencia de la epilepsia, averiguar de qu forma de sta se trata.
Pequeos accesos acuminados en los nios. Entre los estados cuyas
relaciones con la epilepsia parecen ms discutibles, vamos a mencionar en pri . .
mer trmino los pequeos accesos acuminados de los nios. FRIEDMANN, que
fu el/primero que los describi, ha querido ver en ellos una enfermedad independiente; HEILBRONNER, al cual debemos agradecer una minuciosa investigacin y estudio del problema, incluye una parte de los casos en la epilepsia
y la otra queda en duda acerca de si debe incorporarse al histerismo. Tambin la sintomatoloqia de tales ataques, que pueden llegar a producirse varios centenares de veces en un da, resulta bastante dudosa de interpretar. Algunos infantes se caen bruscamente o se paralizan instantneamente en sus
actividades; otros conservan su actitud y prosiguen una accin determinada de
un modo puramente automtico, resolviendo no obstante las eventuales dificultades que pueden oponerse a su ejecucin; pero durante el acceso estn
intensamente plidos y con las pupilas dilatadas; la mirada es rgida y casi
siempre se encuentra dirigida hacia arriba, y antes de que pueda efectuarse
una exploracin detenida del caso todo ha desaparecido. Por consiguiente, resulta muy difcil saber cul es el estado del conocimiento, aun cuando VoGT
afirma que ste, por regla general, se conserva o slo muestra una ligera obnubilacin. "La prdida del conocimiento afecta .nicamente a fas funciones
superiores del cer ebro ", dice FRIEDMANN; en realidad, muchos nios tienen
un cierto recuerdo de los ataques que, por consiguiente, slo comportan una muy
corta y fragmentaria interrupcin de la consciencia. A veces se observa durante ellos la ejecucin de algn acto obsceno, exhibicionista por ejemplo
(KRAEPELIN).
Teniendo en cuenta los resultados teraputicos obtenidos (con
bromo y luminal) me parece indudable que una parte de dichos ataques debe
ser includa en el territorio de la epilepsia; pero no es menos cierto que
otros casos son ms susceptibles de ser influenciados por recursos psquicos
(incluyendo la hipnosis), y con frecuencia los nios tienen incluso el sentimiento ntimo de que pueden disminuir la vio1encia del acceso mediante un
esfuerzo de voluntad. En la mayora de los casos, no obstante, la conducta psquica general de estos nios (casi siempre despiertos y simpticos), en los
cuales nunca se observa una demencia ni un carcter. epilptico, no 'corr es-:
ponde ni a la conducta -de los epilpticos genuinos ni a la de los histricos.
Adems casi todos estos casos curan al llegar a la pubertad y por consiguiente
no pueden ser considerados, a mi juicio, ni como epilpticos (genuinos) ni
como histricos.
Narcolepsia.
Otra es la interpretacin que debe darse a los accesos de
narcolepsia que han sido descritos por GLINEAU. Estos consisten en accesos de
sueo de corta duracin (uno a cinco minutos) que se presentan con repetida frecuencia en personas adultas. Una parte de tales estados debe incluirse
seguramente en el dominio de la epilepsia, otra ha de ser considerada como

Reacci~nes epilpticas y enfermedades epilpticas

889

de origen histrico y, finalmente, queda un tercer grupo, debido posiblemente

a alteraciones vasculares arterioesclerticas. Todas estas formas tienen de
comn el hecho de que. los enfermos no siempre han de dormirse necesariamente; en efecto, tambin son frecuentes en ellos los estados de debilidad, de desorientacin pasajera con sntomas afsicos o parafsicos y asimismo pueden- observarse estados en los cuales los pacientes dicen o hacen
alguna tontera sin que siga a esta breve desorientacin una amnesia.
Jaqueca. Tambin resulta difcil la interpretacin de algunos estados
que cuando se presentan en epilpticos deben ser considerados como ataques
abortados en el perodo inicial de aura. Si se trata solamente de descargas motoras bruscas- movimientos de flexin, extensin, giro, carrera, salto; etctera - raras veces puede dudarse de su naturaleza epilptica; pero tambin
pueden quedar limitados los sntomas a la esfera sensorial. Los enfermos experimentan entonces solamente una hernianopsia o un escotoma centelleante;
ven una estrella en el campo visual, etc.; o se presenta una verdadera jaqueca
. oftlmica. Todo esto puede ocurrir en epilpticos esenciales. Pero vemos asimismo sntomas anlogos, con bastante frecuencia, en personas nerviosas y,
sobre todo, en personas predispuestas a las alteraciones vasomotrices, pero
que nunca han presentado sntomas que hagan sospechar una epilepsia; finalmente, .tambin se observan con bastante regularidad en las person~s que
sufren habitualmente de jaqueca. Indiscutiblemente existen, no obstante, relaciones entre la jaqueca y la epilepsia que aun no han sido bien esclarecidas.
Los casos en los que se presentan los sntomas de ambas afecciones son demasido frecuentes para considerarlos tan slo como el producto de una casual coincidencia. Adems, tras de algunos ataques de jaqueca se observan
sintomas terminales que recuerdan bastante, tanto en la esfera somtica como
en la psquica, a los postepilpticos; y, finalmente, no es raro tampoco ver
presentarse un ataque epilptico en pleno acceso de jaqueca. A pesar de ello
no es posible limitarse simplemente a unir ambos sndromes. La jaqueca, como
el ataque epilptico, constituye una forma de reaccin del. cerebro que no
puede ser adscrita a una enfermedad determinada, y como quiera que su localizacin patognica debe ser referida a la corteza, nada tiene de particular
que exhiba algunas relaciones sintomatolgicas con la epilepsia.
Histerismo. En lneas generales resulta fcil ele establecer la diferenciacin ele los estados epilpticos y los estados histricos. En la inmensa mayora
de los ataques histricos el mdico, por escasa que sea su experiencia, no
podr dudar ele que no existe en ellos el carcter de elementalidad e independencia del estado psquico pv~\sciente que es propio del acceso convulsivo epilptico.
Adems, la observacin', hn poco -ms detenida del caso .nos mostrar casi
siempre el origen neurolgico del ataque epilptico y el origen psicgeno delhistrico. En el primero los movimientos convulsivos tienen casi siempre lugar
simultneamente en una mitad corporal, mientras que en el histrico adoptan generalmente el tipo para en vez del hemi, es decir, que se agitan sincrnicamente las mitades superior o inferior del cuerpo (en vez del lado derecho
o el izquierdo). JELLINEK :...__que ha sido quien ha llamado la atencin acerca
de este hecho -~hace notar asimismo la rapidez con que los histricos acosturnbran a despertar y reponerse incluso despus de ataques de largusima

890

Parte especial

duracin; en cambio los epilpticos, tras un ataque de dos minutos pueden

hallarse completamente abatidos y perplejos durante largo tiempo.
.
Ms difcil resulta, como se comprende, nuestro cometido cuando solamente podemos ver al enfermo en el estado postparoxstico, o hemos de fiarnos
exclusivamente de sus datos anamnsicos. No obstante, incluso las descripciones de las personas allegadas - por escasa que sea la cultura de las mismas - nos permitirn casi siempre convencernos de la naturaleza epilptica
del ataque; naturaleza que ser en cambio puesta en duda cuando veamos
que ste aumenta en intensidad y frecuencia al comps de la atencin y cuidados que se le dedican (tanto por parte de los familiares como del mdico,
que ve entonces fracasar todos sus recursos teraputicos). Tan cierto es, en
efecto, que los ataques histricos se exageran, por regla general, de esta
manera, como que desaparecen en la clnica, cuando nadie hace aparentemente
caso de ellos. Se nos habla ele ataques .que se prolongan durante horas enteras, que sobrevienen, por regla general, a la misma hora o en idntica situacin : casi podemos afirmar de antemano que no son epilpticos. De otra
parte, es extremadamente raro que los histricos se causen lesiones traumticas serias durante los ataques (mordedura de la lengua, equimosis de la piel
y las mucosas) (PFISTER) o que tengan prdida de orina en los mismos. Sin embargo, precisa tener en cuenta tambin que los histricos graves que han odo
hablar de tales signos diferenciales son capaces de imitarlos Y' que, adems,
pueden ocasionarse algunos equimosis cutneos durante el perodo de mxima
agitacin. Cuando las lesiones se encuentran muy repartidas en todo el cuerpo,
pero ninguna de ellas es de consideracin, resulta difcil interpretarlas como
consecuencia del ataque epilptico. Es digna de notar tambin la coincidencia
de que los histricos, que con tanta frecuencia tienen ataques en sus casas, casi
nunca los presentan por la calle o mientras estn en sociedad o en el teatro, de
suerte que los mismos parecen obedecer en cierto modo a los deseos de tales
pacientes. En los nios puede comprobarse a veces que los ataques han desaparecido bruscamente con motivo de un viaje de veraneo o de una visita
agradable, mientras que en cambio se exageran por la presencia de alguna
persona que excita al nio (el maestro, una aya poco grata, etc. HEILBRONNER).
En cambio ya no tiene tanto valor la afirmacin de que los ataques epilpticos
sobrevienen preferentemente durante el sueo; en la inmensa mayora de los
casos sucede as, pero tambin es indudable que a veces los sueos angustiosos
(pesadillas) pueden desencadenar en sujetos histricos ataques nocturnos durante los cuales la consciencia no llega a despertarse por completo; De todos
modos, el ataque histrico es entre todas las reacciones histricas, la que menos
depende de un modo directo y exclusivo de los deseos del enfermo. Aqu interviene posiblemente un mecanismo muy complicado, desde luego mucho ms
de lo que hace suponer la teora de las representaciones o ideas de utilidad
o codicia.

Como se comprende, las par:Jisispor agotamiento (BABINSKI, etc.) y otras

consecuencias corporales propias del ataque epilptico (albmina en la orina)
tienen un decisivo valor para el diagnstico de ste.
En cambio est sujeto a crticas el sntoma de la rigidez pupilar. Debemos agradecer a KARPLUS, A. WESTPHAL y otros autores la demostracin de

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

891

que puede presentarse tambin - aunque muy excepcionalmente - en el ataque histrico. Las pupilas se encuentran entonces o muy miticas o muy midriticas, o bien varan de dimetro a cada instante. Esto puede dificultar bastante el diagnstico. Por fortuna tales casos son muy raros, tanto que en la
prctica no deben tenerse muy en cuenta, ms 'que en ltimo extremo. (La
teora de la rigidez pupilar de los histricos es tanto ms importante cuanto
que de ser cierta podra aclarar bastante el concepto de la histeroepilepsia;
pues con toda seguridad este sntoma ha sido utilizado bastantes veces para
afirmar el diagnstico de la naturaleza epilptica de un ataque, en casos que
podran, no obstante, ser de origen histrico).
Si nos ocupamos ahora de los restantes sntomas epilpticos veremos que
los fenmenos de vrtigo son subjetivamente sentidos, as como los mareos, lo
mismo por las personas epilpticas que por las histricas. La comprobacin
irrefutable de una ausencia bastar desde luego para afirmar el carcter epilptico de los ataques. Respecto a las psicosis epilpticas agudas hemos de mencionar en primer trmino que tambin se observan en ellas los denominados
"estigmas" histricos. Las hemianestesias, p. ej., se encuentran con bastante
frecuencia en los estados crepusculares, tanto si son consecutivos a un ataque
epilptico como si no lo son. Ms importantes son los signos diferenciales psicolgicos. Tambin la excitacin epilptica tiene - lo mismo que el ataque - un
carcter de elementalidad y primitivismo, de inmotivacin y de violencia que es
percibido forzosamente por quienes rodean al enfermo y ocasiona el espanto
natural en stos; en cambio el histrico raras veces puede despojarse de un
carcter teatral; de suerte. que aun durante los momentos de mxima agitacin, tiene cuidado en no hacerse dao, y este cuidado puede ser notado por
quien le observe atentamente.
Debemos, no obstante, ser cautos en la apreciacin de los movimientos expresivos "exagerados", pues stos pueden manifestarse a veces de forma que
conduzcan a error; tal sucede, p. ej., en los casos de xtasis religioso de los.
epilpticos que los principiantes pueden confundir con una consciente exageracin "histrica", cuando en realidad se trata simplemente de una desproporcin entre la agitacin psquica extraordinaria del enfermo y las posibilidades
que ste encuentra para darle una expresin verbal. Ms seguros resultan,
por lo tanto, otros criterios. El estado crepuscular epilptico no depende de la
conducta de quienes rodean al enfermo, o influye sta muy poco en todo caso.
El histrico est siempre pendiente del pblico y aumenta por consiguiente
sus genuflexiones en cuanto se siente observado. Tambin el carcter de las
pseudopercepci.ones 'es diferente; en cuanto al estado del nimo, puede ser angustioso o exttico lo mismo en el epilptico que en el histrico.
Las reacciones tpicamente orgnicas (como )a perseveracin, la obnubilacin o atontamiento y las equivocaciones parafsicas) faltan, como se comprende, en los casos de histerismo puro.
Para terminar, diremos algo acerca de las alteraciones psquicas persistentes. En mi. opinin la epilepsia y el histerismo son. enfermedades fundamentalmente diferentes, que no pueden confundirse entre s; pero precisamente por esto pueden coincidir en una misma persona, de igual manera
que' un psicpata puede, adems, tener un cncer. A esto se agrega la posi-

892

Parte especial

bilidad de que la enfermedad epilptica, y especialmente las alteraciones caracterolgicas epilpticas, favorezcan la presentacin de reacciones psicgenas e
incluso la aparicin de rasgos histricos. Tales rasgos quedan, no obstante,
siempre en un plano secundario en los epilpticos, enmascarados desde luego
por los sntomas mucho ms importantes de la enfermedad fundamental; en
cambio, inversamente, los graves histricos nicamente pueden ser .tornados
por epilpticos dementes cuando son adems imbciles, o se hallan colocados temporalmente en un estado de debilidad mental por la accin de una
medicacin bromurada intensa (HEILBRONNER).

Teraputica
No es posible trazar un esquema general de la teraputica de las afecciones epilpticas desde el momento en que sabernos que stas divergen bastante
entre s y que, de otra parte, apenas si conocemos su patogenia. En las epilepsias groseramente orgnicas se despierta, como es natural, la idea de una
intervencin operatoria. No obstante, si prescindimos de los casos - no suficientemente frecuentes - en los que existe un tumor bien limitado, un quiste,
un trauma craneal manifiesto o cualquier otro proceso cerebral bien localizado,
podemos decir que los resultados de tales intervenciones no son en modo alguno brillantes por ahora.
-En este punto querra, no obstante, llamar la atencin, como lo hace~
Bo~HEFFER y HEILBRONNER, acerca de la posible sobreestimacin de los ataques [ack sonianos. Estos, lo mismo que los sintomas terminales o secuelas
que dejan, pueden originarse en muy diversas regiones cerebrales, pero incluso cuando es posible demostrar que la causa del ataque epilptico est
perfectamente localizada (una esquirla sea, p. ej.) la intervencin operatoria
no siempre conduce a la curacin real de los accesos, y tambin la destruccin de adherencias y la extirpacin de cicatrices han hecho concebir ms de
una vez risueas esperanzas a mdicos y enfermos, que luego no se han visto
confirmadas.
Corno se comprende, el caso peor es aquel en el cual nicamente existe
el antecedente de un trauma craneal, pero el examen objetivo del enfermo no
encuentra ningn otro dato en que apoyarse. Entonces no se sabe muchas
veces si el golpe ha sido la causa o el efecto del primer acceso epilptico. Mas
aun en el caso de que el trauma haya sido la causa .real de ste, no siempre
podrn suprimirse con seguridad los ataques mediante la trepanacin descompresiva. VoLLAND
ha visto 26 casos en los que antes de los 25 aos haba tenido lugar un trauma craneal y solamente se obtuvo una mejora con la trepanacin en seis de ellos. Mejores resultados parecen obtenerse recientemente
con otras intervenciones, tales como la puncin callosa (ANTON), destinada
nicamente a procurar un drenaje cerebral; en la clnica quirrgica de Leipzig
(PAYR) se han comprobado tambin buenos efectos con la citada intervencin
de ANTON.
La extirpacin de cicatrices extracraneales, que ocasionalmente se ha lle-

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

893

vado a efecto bajo la suposicin de existencia de una "epilepsia refleja", ha

cado completamente en desuso, porque hoy en da nadie cree ya en la existencia de la citada variedad de epilepsia.
Ultimamente FISCHER, apoyndose en razones tericas y experimentales,
ha propuesto la extirpacin de una cpsula suprarrenal. Los resultados obtc. nidos hasta la fecha no son descorazonantes, pero ello no obstante nos parece que no cabe esperar mucho de esta operacin, inspirada en concepciones
patognicas demasiado simplistas. Yo mismo, considerando el escaso xito de
nuestra terapia ordinaria, he aconsejado un par de veces dicha intervencin y
en ninguna de ellas he visto un resultado. Veremos si tiene mejor xito la
modificacin propuesta por KTTNER, consistente en reducir aun ms la substancia suprarrenal, mediante la extirpacin de la mitad de la segunda cpsula
suprarrenal.
No hemos de entretenernos ahora en la descripcin del tratamiento de los
casos de epilepsia sintomtica en los que aparece bien clara la etiologa arteroesclertica, infecciosa o txica. Ya hemos indicado antes que existen
casos seguros de epilepsia tarda q~e no se han modificado en lo ms mnimo
por el tratamiento antilutico, a pesar de reconocer un origen sifiltico evidente. De otra parte, se comprende que no slo en la les sino en todos los
casos en los que puede ser reabsorbido cualquier proceso morboso se encuentra indicada la administracin del iodo junto al uso del bromo.
Desde antiguo se sabe que desempea un papel importante en el tratamiento de los ataques epilpticos la dieta alimenticia. Aun cuando no faltan
en este aspecto claras concepciones patognicas, podemos asegurar que una
alimentacin poco excitante y pobre en carne disminuye el nmero de los
ataques, independientemente del tratamiento medicamentoso que se emplee.
Todava ms segura es la perniciosa accin del alcohol sobre todas las formas
de contracciones musculares; por consiguiente, debe prohibirse dicha substancia incluso en sus dosis ms mnimas. Hasta qu punto perjudican el caf, el
t y la nicotina es ms dificil saberlo, pero de todos modos debe recomendarse cuando menos no abusar de dichas substancias.
En cuanto hace referencia al tratamiento medicamentoso podemos decir
que contina teniendo la primaca sobre los dems medios el bromo. Claro es,
no obstante, que esta substancia no cura la epilepsia, sino que mitiga solamente los ataques convulsivos. Respecto a las dosis y la manera de administrarlo, existen muy diversos pareceres. Por mi parte prefiero el bromuro sdico al bromuro potsico, porque ste, aun cuando no perjudicase por otros
motivos, provoca con frecuencia el acn brmico. Debe tenerse especialmente
en cuenta que el bromo se almacena en el cuerpo, pero ha de serle administrado tambin de un modo persistente a la dosis suficiente. Algunos ataques
graves o incluso algn "estado de mal" epilptico han sido provocados por
haberse olvidado ocasionalmente el enfermo, durante un viaje p. ej., el bromo.
Como dosis media, no debern darse menos de S gramos diarios a los
adultos de peso normal. Tambin los nios epilpticos acostumbran a tolerar
dosis crecidas de bromo. Estas pueden :disminuirse en los casos en que los
ataques se presentan espaciadamente, con intervalos bastante largos, o bien
solamente aparecen en el momento de la menstruacin. Entonces basta mu-

894

Parte especial

chas veces con administrar la dosis -alta de bromo solamente dos das antes
del ataque esperado. Adems se ordenar una dieta aclorurada o hipoclorurada,
porque si no el bromuro sdico se descompone y se retiene una excesiva cantidad de cloruro sdico en el cuerpo. La prueba ms convincente de este hecho
-que fu puesto de manifiesto por Totn.ousn y R1cHET en' 1899-y comprobado
luego por ULRICH y LIPSCHITZ- se encuentra en que el mejor medio de
hacer desaparecer la intoxicacin por el bromo consiste en suspender la administracin de dicha substancia y en disminuir el aporte de clorur sdico
en el organismo.
La substitucin del cloruro sdico por el bromo, realizada con el sedobrol (un cubito correspondiente a I,I gramo de bromuro sdico, ms 0,1 de
cloruro sdico, -que se administran a dosis crecientes durante tres semanas,
de I a S cubitos) permite facilitar en gran manera esta teraputica.
El tratamiento bromo-opiado, que ha sido recomendado por FLECHSIG, as
como las diversas combinaciones del bromo con la digital, el arsnico, la belladona, la antipirina, el hidrato de cloral, el hidrato de amilo, etc., no han podido imponerse. En cambio resulta agradable, cuando menos como medicacin
substitutiva, el episan (bromuro potsico y biborato sdico a partes iguales con
una pequea cantidad de xido de cinc y de ester amlico del cido valerinico ;
(dosis 2 a 6 tabletas por da). En cuanto a la crotalina y al tratamiento srico
de Cenis, no han tenido aceptacin hasta la fecha. Mejor resultado ha dado
a REDLICH el empleo del epileptol (tres veces al da de 20 a 40 gotas).
Una valiosa adquisicin en el tratamiento de la epilepsia ha sido la introduccin del luminal (HAUPTMANN). Este medicamento presenta sobre el bromo
la doble ventaja de que su accin no depende del porcentaje de cloruro sdico
y de que, adems, es bien tolerado por los enfermos, que no soportan en cambio el bromo. El luminal acostumbra a administrarse comenzando por la dosis
de 5 centigramos, tomada por la maana y aumentando entonces hasta llegar
a 30 centigramos al da, repartidos en tres tomas de un decigramo. Con este
proceder se evitan casi en absoluto las secuelas desagradables (tales como el
exantema, la urticaria, la irritacin renal y el edema), que pudieran resultar
de su empleo. De todos modos existen personas, sobre todo jvenes y del sexo
femenino, en las cuales la cefalalgia, el insomnio, el atontamiento y los vrtigos o incluso los estados confusionales obligan a cesar en el uso del remedio.
El luminal se encuentra especialmente indicado en . los casos en que los
ataques se presentan con cierta regularidad en determinados perodos y en los
que, por lo tanto, podemos predecir, con dos o tres das de error, la fecha en
que ocurrirn. HocHE y HAUPTMANN han llamado tambin la atencin respecto al benfico influjo que las dosis pequeas de luminal (0,05 dos veces al
da) ejercen en aquellas formas de epilepsia cuya nica sintomatologa son las
ausencias.
El tratamiento del ataque propiamente dicho es sencillo. Basta con dejar
libre el cuello y proteger al enfermo para que no se cause lesiones. Por lo
dems se le dejar tranquilo (i no abrirle la boca a la fuerza !) y tras el
ataque le dejaremos dormir, pues as le evitaremos un rato de malhumor y
desorientacin.

Con mayor energa debe combatirse .el .denoniinado estado de mal epilp-

Reacciones epilpticas y enfermedades

epilpticas

895

tic o. Aqu empezaremos por limpiar el intestino (que por lo dems debe procurarse que siempre funcione con regularidad en los epilpticos) mediante un
enema, Adems administraremos cloral o hidrato de amileno, a dosis altas
(en los adultos 4 6 gramos) en enema. El bromo, aun empleado a dosis altas,
no acta con la rapidez conveniente en el estado de mal epilptico, En los
casos graves, para prevenir un agotamiento cardiaco, por los ataques epilpticos repetidos, recurriremos a la narcosis clorofrmica. El consejo de HEIL
BRONNER de pedir consulta, toda vez que dicho estado puede terminar en cualquier momento por la muerte (incluso sin narcosis) me parece prudente seguirlo, siempre que sea factible. REDLICH ha recomendado practicar una sangra cuando .se observe que el corazn flaquea; ni que decir tiene que en tal
C3.SO debern administrarse tambin tnicos cardacos. HAUPTMANN recomienda
emplear aqu el luminal a dosis muy altas (0,3 a 0,5 dos o tres veces al da (r).
Las psicosis epilpticas son tributarias del tratamiento en la clinica y en
ellas tendremos que recurrir con frecuencia al empleo de la escopolamina
(bajo la forma de bromhidrato. Cuidado con las soluciones recientes o con la
escopolamina pura!). Esta substancia se hace en ocasiones tambin necesaria
para permitir el traslado del enfermo (dosis de 0,0005 a 0,001, por va subcutnea).
El tratamiento de los epilpticos con graves defectos psquicos es puramente psiquitrico; en cambio resulta del dominio del mdico prctico el
prohibir siempre el matrimonio de tales enfermos. Solamente puede hacerse
una excepcin para los traumatizados craneales, cuando la mujer con que
van a casarse conoce el hecho o existencia de los ataques y no hay adems
trastornos psquicos persistentes que merezcan una consideracin especial.
Cuando menos en tales casos puede decirse - en oposicin a lo que ocurre
en la epilepsia esencial - que no es de temer el contagio de la enfermedad a
la descendencia.
Tambin debe reglamentarse no solamente la profesin, sino el modo de
vivir de los epilpticos, para evitar consecuencias desagradables de los accesos.
Claramente se comprende que en este terreno acostumbra a tropezarse con
muchas dificultades. De todos modos, en cuanto hace referencia a la profesin, el mdico deber siempre mostrarse intransigente y llamar la atencin del
enfermo respecto a la posibilidad de que en cualquier momento se .le presente
un ataque capaz de ocasionarle graves lesiones o incluso la muerte, segn la
situacin en que se encuentre.
En cuanto a las epilepsias afectivas y a los ataques psicastnicos, as
como los accesos de picnoepilepsia, fcilmente se comprende que no deben ser
tratados del mismo modo que las epilepsias groseramente orgnicas. Especialmente en los nios se recomiendan todos los medios de fortalecimiento y en
especial la terapia recalcificante; y en los adultos lo mejor es recurrir al tratamiento psquico.
(1) N. del T.-En
la va endovenosa.

tal caso lo mejor es recurrir al luminal sdico y emplearlo

por

896

Parte especial

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57

Vil. Procesos morbosos esquizofrnicos

(Demencia precoz)
Esencia. Bajo la denominacin de demencia precoz (r) o de esquizofrenia englobamos (en el momento actual) numerosos casos de enfermedad,
cuya especial caracterstica consiste en una destruccin. de la personalidad psquica que tiene lugar; sin causa conocida, en los aos juveniles. El nombre
de demencia precoz no fu desde luego escogido con fortuna, toda vez que
la citada destruccin no tiene por qu ser necesariamente notada desde el punto
de vista social y que, adems, cuando se presenta puede no hacerlo hasta el
cuarto decenio de la vida. Pero uerosimilrnentc la esquizofrenia no es una
enfermedad nica. Las numerosas variantes de su curso clnico y el hecho
de que en casi todas las enfermedades orgnicas conocidas (del sistema nervioso) puedan presentarse cuadros clnicos esquizofrnicos, hacen pensar en
que los sntomas esquizofrnicos constituyen formas generales de reaccin,
con las cuales el encfalo puede responder a muy diversas causas morbosas.
Cierto es que gracias a ALZHEIMER conocemos determinadas alteraciones antornopatolgicas de la corteza cerebral en los casos intensamente demenciados
de la demencia precoz, pero tambin estas alteraciones - que ms bien representan la consecuencia final de un proceso destructivo que la manifestacin
de un proceso especfico en marcha- dejan entrever la posibilidad de su
produccin por causas diversas, de suerte que enfermedades etiolgicamente
distintas seran capaces de producir aqu sntomas idnticos o, cuando menos,
muy semejantes.
Por consiguiente, los sndromes esquizofrnicos, aun cuando muestran
como tales particularidades caractersticas, no justifican hoy por hoy la formulacin de conclusiones clnicas especiales. Es absolutamente seguro que pueden presentarse excitaciones catatnicas y estados de estupor en las infeccio(r) Histricamente debe tenerse en cuenta que KAHLBAUM y HECKER constituyeron
la catatonia y la hebefrenia sin tener al principio gran xito tales concepciones. Tambin KRAEPELIN tuvo que aguardar varios aos hasta conseguir la aceptacin de su doctrina.
Ya en la cuarta edicin de su Tratado - en 1893- asoci la hebefrenia y la catatonia
con la demencia paranoide, constituyendo la demencia precoz. Recientemente la demencia
paranoide ha vuelto a ser aislada por el propio autor (como parafrenia). El cambio
moderno, que ha transformado el cncepto de la demencia precoz en el de la esquizofrenia y que ha relegado a segundo trmino los sntomas catatnicos - hasta entonces sohrevalorados - poniendo en primer lugar el trastorno especfico del pensamiento esquizofrnico, se debe, a mi juicio, a la monografa que BLEULER public en el manual de Aschaffenburg, en el ao 1911.

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

899

ries e intoxicaciones de la ms variada naturaleza, as como en el climaterio,

.en la senilidad, en la parlisis, en la sfilis enceflica y tras los traumas del
cerebro ; y es asimismo cierto que incluso esquizofrenias tpicas por su curso
pueden ser evidenciadas o provocadas por afecciones febriles y por el puerperio.
De todos modos precisa admitir que un determinado nmero de casos
descritos bajo el calificativo de demencia precoz presentan en su sintomatologia, curso y terminacin tales y tan extensas coincidencias que quizs es posible que debamos ver todava en ellos una sola enfermedad. Tales casos,
-deberian entonces ser juzgados como constituyentes del ncleo alrededor del
cual se dispondran los restantes del grupo que estudiamos. Son tambin,
en general, aquellos en los cuales puede demostrarse el papel de la herencia.

Sntomas
Los sntomas especiales de todos los procesos esquizofrnicos consisten
en una caracterstica disgregacin (Zerfahrenheit) del pensamiento, determinadas pseudo percepciones especficas y las reacciones afectivas paradjicas.

Perturbacin del pensamiento

La perturbacin del pensamiento se encuentra tan en el centro del cuadro
esquizofrnico que en la descripcin de ste hemos de partir de ella y de volver
continuamente a la misma. Precisamente.denominamos a la enfermedad, como
BLEULER_, esquizofrenia porque su nota ms. esencial consiste en esta caracterstica disgregacin o despedazamiento del pensamiento. Ya \iVERNICKE haba hablado de una "destruccin de la individualidad" y que "en los pacientes coexistan por sejuncin (Sejunktion) diversas personalidades fragmentarias". En realidad parece con frecuencia como si grandes partes de la vida
psquica se hubiesen separado entre s de tal modo que se ignoran unas a
otras y tan pronto se presenta sta como aqulla, constituyendo personalidades distintas.
.
Resulta no obstante decisivo para la caracterizacin del pensamiento esquizofrnico el hecho de que se destruye tambin la unidad de los contenidos
ideolgicos normales, de suerte que se separa lo unido y se une lo corrientemente separado, introducindose en las vivencias representaciones heterogneas.
Ya vimos antes que esta perturbacin puede resultar extraordinariamente
-caracterstica. Todo el que haya observado a un cierto nmero de esquizofrnicos reconocer inmediatamente como tpicas frases por el estilo de "se me
quiere desproveer de mi dignidad de seora y envilecerme como mujer" (dicho
por una seora), o "debo descender de Digenes, porque Digenes buscaba a
fas personas con una linterna y yo creo que esto es absurdo". De todos modos,
tambin respecto a la perturbacin del pensamiento nunca apreciaremos bastante el consejo de BLEULER, segn el cual conviene tener en cuenta en todos
"los sntomas psquicos de la esquizofrenia su relacin con el ambiente psicolgico del enfermo. As, hemos visto antes, p. ej., que el pensamiento incoherente que se observa en las confusiones mentales puede parecerse extraordina.riamente al pensamiento esquizofrnico. Tambin en l se anota la inmediata.

900

Parte especial

sucesin o coexistencia de ideas y palabras que nunca se juntaran en el sujeto normal, y asimismo se observa la fusin o la mezcla de cadenas de pensamientos, perfectamente diferenciadas en los sujetos sanos; en cambio es frecuente que se conserve la forma externa, de acuerdo con las exigencias de la.
gramtica, y precisamente a esto se debe Ja apariencia extraa y fantstica
del contenido verbal absurdo, en estos casos de incoherencia. Lo -particular
de los procesos esquizofrnicos es que en ellos se presentan tales reacciones
con la consciencia despierta (lucidez del conocimiento) y que tampoco basta
para explicarlas la perturbacin 'atentiva existente.
Por lo dems esta perturbacin del pensamiento no siempre puede denotarse, de suerte que a veces los enfermos -- a los cuales se les ha incoado, por
ejemplo, un expediente de incapacidad, - pueden dejar de presentarla en el decisivo momento del examen judicial y parecer entonces que estn sanos. Por
regla general el trastorno se hace ms visible durante la excitacin y cuando,
se irrita a enfermos un tanto graves se obtendrn siempre respuestas, cuando
menos, sospechosas. Quizs se encuentra relacionado con esto el hecho de:
que los esquizofrnicos paranoides acostumbran a pensar de un modo disgre-gado mientras hablan de su delirio, y en cambio pueden no hacerlo si se refieren a temas indiferentes. As, en la exploracin clnica es posible conseguir
que los pacientes - que se han comportado correctamente mientras la conversacin se ha mantenido en un terreno neutral - den muestras de hallarse profundamente embrollados tan pronto como les preguntamos por sus ideas de-lirantes. En parte esta impresin se debe tambin a los neologismos empleados:
casi exclusivamente para la expresin -de los "complejos".
Ms adelante insistiremos sobre esto. Ahora solamente haremos notarque la perturbacin del pensamiento conduce regularmente a una destruccin
de los conceptos normales y priva as a los enfermos de ser comprendidos.
por los sanos. Las series ideolgicas, netamente separadas en las personas .
normales, se imbrican y mezclan en los esquizofrnicos; sus partes integrantes pasan a un nuevo campo e invaden as otros conceptos, engendrndose con
ello un modo de pensar que solamente puede compararse-y aun de un modo,
forzado - con el pensamiento onrico. "Ningn sano - dice BLEULER
piensa en el agua _cristalizada cuando el agua inunda su casa, ni a nadie que sea'.
normal se le ocurre tampoco pensar en la posibilidad de que sea atravesada
su superficie por vapores cuando quiere apagar su sed con ella". En cambio
uno de mis pacientes, hombre estudioso, pona un espejo cncavo sobre su:
pupitre para estimular la "reflexin de sus ideas". De un modo enteramente
anlogo se engendran algunas ideas de los esquizofrnicos, que provocan en los.
oyentes poco acostumbrados la impresin de una intencionada tomadura de
pelo al interrogador. Un enfermo de este gnero afirma que se encuentra "en
la anatoma" porque su mirada tropieza casualmente en la pizarra de la pared
con la palabra anatoma; porque se encuentra encerrado acaba de tronar O
ha muerto un paciente junto a l; porque la sopa se encuentra hoy mal salada
ha pegado ayer a un compaero suyo, y porque est lloviendo fu era no puedecontestar al mdico.
Formacionesdelirantes. Tales asociaciones acostumbran a ser muy laxas;
de suerte que se crean y se olvidan en un momento, pero pueden tambin dar-

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

901

1ugar a formaciones delirantes aparentes o reales. Dos procesos que desde

el punto de vista objetivo nada tienen que ver entre s, pueden no obstante
ser juzgados en una idea, tan slo porque el pensamiento las ha fundido simultneamente en la corriente de las ideas patolgicas. As, si en un cerebro
enfermo se presentan vagas ideas o sospechas de infidelidad conyugal constituyendo un "raptus patolgico" (BoNHOE.FFER) y en este tiempo la mirada del enfermo se fija casualmente en un conocido, puede ocurrir que germine
la idea de que este conocido tiene relaciones vergonz.osas e ilcitas con la mujer
-del paciente. Tales ideas pueden conducir a grandes violencias, pero de ordinario no tienen desagradables consecuencias externas. En realidad no se debera llamarlas tampoco ideas delirantes : tras muchas "representaciones delirantes" esquizofrnicas se debera entonces buscar la certeza subjetiva de
un ntimo convencimiento. Por ello debemos hacer hincapi en que lbs relatos
-de terceras personas pueden contener grandes errores en este aspecto (y tngase en cuenta que muchas de nuestras historias clnicas pueden incluirse aqu).
Dicho de otro modo : las suposiciones esquizofrnicas y las ideas melanclicas
o paranoicas pueden a veces confundirse si las oimos referir por otras personas, pero .si omos al propio enfermo veremos como es posible identificarlas
con los resultados del proceso de disgregacin, o bien se nota que han sido
nicamente simuladas por la influencia que sobre el habla ejerce la caracterstica perturbacin del pensamiento de tales enfermos. As, una paciente por m observada haba credo durante aos enteros que su marido se haba unido
sexualmente con su hija, y que el mdico de la casa la haba violado (a la
paciente). Analizando ms detalladamente el caso, se puso de manifiesto que el
marido se haba. hecho lavar alguna vez los pies por su hija, cosa que la
enferma encontr "intolerable e inmoral", y que el mdico de la paciente no
la haba tratado, a su juicio, -con el respeto que ella crea merecer. Con esto
haba lesionado "su honor de mujer" y la haba por consiguiente "deshon. rado". La enferma saba perfectamente que ni su marido ni el mdico haban
realizado los actos supuestos - tal como poda creerse a juzgar por la forma
de expresarse sobre el particular durante aos enteros (hablando de divorcio, etc.}-, pero esto no obstante, "ella llamaba as las cosas".
Autismo. Como se comprende, con estas observaciones no se trata de
negar que en algunos otros casos de esquizofrenia pueden demostrarse los dos
motivos o causas de la formacin delirante ordinaria: la perturbacin emodonal (activa) y la debilidad de juicio (pasiva). El sentimiento hace creer a
los 'enfermos lo que desean, y la caracterstica alteracin del juicio les impi-dc darse cuenta de su error. Muchos esquizofrnicos se aislan del mundo exterior con sus ideas, viven tan slo en un mundo de ensueo en el que pueden
satisfacer sus deseos, precisamente porque en este plano es posible prescindir
por completo de los obstculos reales y lgicos. Precisamente la diferencia
,qe separa este "autismo" esquizofrnico (BLEULER) de los "ensueos" producidos por la exaltada fantasa de algunos psicpatas consiste en que stos
no llegan a perder por completo - o slo lo hacen excepcicnalmente== su fac~tltad de crtica ante ellos. A esto se agrega la influencia de la conducta externa: con el autismo de los dementes precoces se asocian algunas particularidades de su modo de comportarse, que faltan por regla general en los psi-

902

Parte 'especial

cpatas ; no solamente interceptan todos los motivos contrarios (a su modo desentir), sino que tambin eliminan las percepciones que podran molestarles
en el mundo de sus sueos, y por esto el autismo es una de las causas que
con frecuencia se traducen al exterior bajo la forma del negativismo (" situacin afectiva de repudiacin").
El autismo puede explicar tambin algunas equivocaciones del pensamienlo inclusive. Como es sabido, hasta la persona sana que se encuentra preocupada con una idea se comporta al exterior como si estuviese ensimismada y
distrada; y puede llegar a cometer incorrecciones por no dirigir la suficiente
atencin a los estmulos del mundo exterior. Ya vimos en otra ocasin que es
posible que en tales circunstancias un sujeto normal llegue a exhibir actitudes "catatnicas", y que sus respuestas sean tan poco adecuadas a nuestras
preguntas que nos hagan recordar las respuestas "disgregadas" que son propias de los esquizofrnicos.
Ahora bien, como quiera que estos ltimos viven frecuentemente sumergidos en un mundo interior, del cual poco o nada sabemos (y menos an comprendemos), podra. pensarse que cuando menos una parte de sus reacciones
defectuosas es debida a esta actitud, o - dicho con mayor precisin - que
existen ciertas relaciones entre el autismo y la disgregacin.
Diferencias con el flujo de ideas. Resulta importante en este aspecto senalar las diferencias que separan la perturbacin atentiva de la esquizofrenia y el flujo de ideas. BLEULER dice, refirindose a esta cuestin: las reacciones esquizofrnicas producen la impresin de haber sido mezclados los conceptos de una determinada categora en un recipiente y haber sido extrado
luego uno cualquiera de ellos, bajo la accin de la casualidad. Por consiguiente,
puede conservarse la categora de la "idea directriz", seguir siendo consciente
"el problema" o dato buscado, pero, en cambio, se pierde la unin de un
miembro con el siguiente, o se establece una nueva asociacin absurda. En
el flujo de ideas sucede, como sabemos, lo contrario: todo miembro de la
serie se encuentra inmediatamente relacionado con el precedente de acuerdo
con las leyes ordinarias de la asociacin, pero, 'en cambio, se han perdido las
ideas directrices del pensamiento, en virtud de las cuales ste persigue en
cada momento una determinada finalidad. En algunos estados de excitacin
se encuentran tambin en sujetos tpicamente esquizofrnicos series asociativas ideofugitivas; en tales casos, no obstante, la perturbaciw atentiva difiere
de la que es propia de la mana. Los enfermos manacos son distrables, y su
inters no se concentra nunca durante un cierto tiempo en una misma cosa;
pero el inters existe, sin embargo, e incluso puede ser momentneamente
mayor que lo normal. La atencin vara continuamente de objeto, pero siempre
est despierta y excitada de nuevo. Por el contrario, los esquizofrnicos y
este es el punto en el que coinciden ms ntimamente los dos trastornos fundamentales de su enfermedad: la perturbacin intelectual y el trastorno afectivo - son con mucha frecuencia completamente indiferentes a todo, o se
comportan, cuando menos, como si lo fu e sen; no intervienen en lo que sucede
a su alrededor y persisten adheridos a su crculo de representaciones all
donde el manaco vera constantemente nuevos motivos para desviar su atencin y su inters. Por ello no acostumbran a molestarse en resolver los pro-

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

903

blemas o en contestar a las preguntas que les planteamos. Si alguna vez se fijan
en ellas, comienzan en seguida a decir las mayores enormidades e incoherencias, de modo enteramente anlogo a lo observado por STRANSKN en su experimento hecho con personas normales, a las que obliga a distraer su atencin
mediante la obligacin de hablar sin tregua y lo ms rpidamente posible. Verosmilmente una perturbacin enteramente semejante es la que obliga a los
dementes precoces a verbiglerar, es decir, a hablar sin otras conexiones asociativas que las meramente fonticas (vase la parte general). Estos sujetos
no se interesan en lo ms mnimo por el. contenido, y as predominan en su
monlogo las partes puramente materiales o externas de las representaciones
(asociaciones por asonancia, aliteraciones, etc.). Sus pensamientos no tienen
ninguna finalidad, porque ninguna les parece importante, y por ello vagan sin
orden ni concierto, entre un maremagnum verbal, hasta que siguen casualmente una nueva va asociativa, realizando para ello, quizs, un brusco e m
comprensible salto.
Extravagancias. Las extravagancias (bizarrerien), que ya hemos estudiado en parte al ocuparnos de los sntomas catatnicos, constituyen otra importante manifestacin del pensamiento esquizofrnico. No producen estos
enfermos la impresin de querer decir siempre cosas raras y rebuscadas - aun
cuando esto sucede a . veces en los hebefrnicos.
Las personas sanas desconocen este modo de asociacin y no lo presentan
nunca. Precisamente en esto estriba el secreto de esta perturbacin, que la
hace mucho ms difcil y problemtica que la debilidad mental paraltica, por
ejemplo. En efecto, en el esquizofrnico se dan regularmente pensamientos
de una extravagancia tal, que las personas sanas apenas si podran llegar a
crearlos, aun haciendo un esfuerzo.
La demencia paraltica se caracteriza y explica con relativa facilidad por
la prdida de conocimientos, por la falta de agilidad espiritual y por la incapacidad de percibir grandes relaciones asociativas; en cambio, el pensamiento
esquizofrnico apenas si puede describirse, y resulta, desde luego, imposible
de comprender.
Solamente podemos afirmar que ocasionalmente durante el sueo trabamos conocimiento con ideas de anloga anormalidad, y que especialmente la
forma verbal (vase ms abajo) con que dichas ideas se revisten acostumbra
a ser tan extravagante como la de las ideas esquizofrnicas.
Algunos ejemplos harn comprender tales extravagancias mejor que descripciones muy extensas. Uno de mis enfermos, un mdico joven que se encontraba en buena posicin, expresa la idea de que no ejerce la profesin en
la siguiente forma : "no pertenezco a aquellos que son llamados por los profanos para ejercer la profesin". Y otra vez dijo: "En el sentimiento colectivo de actividad resulta igualmente decisivo el valor absoluto que con frecuencia est integrado por una determinada serie de factores. El derecho y
cuidado de eleccin comprende facultades enmarcadas en el campo de la actividad social; a esto pertenece la observacin de la moral, despus la posibilidad del libre albedro, para la cual se requiere una suficiente percepcin del
mundo, despus el cumplimiento de las leyes, etc." Anlogamente escribi
H6LDERLIN:
"que el hombre tiene en el mundo un mayor valor si se muestra

9p4

Parte especial

honorable por sus creencias y moralidad y para muchos transparente". U na

de mis pacientes, que se hizo cortar la trenza y recibi por ella 2,50 marcos,
deca: "me alegro de que mi riqueza aumente, tena poco tiempo para poder
desarrollar mi belleza y quera adems sufrir un cambio". Otra, que haba
cambiado de mdico, lo justificaba as: "he conseguido otro crculo visual,
desde que estoy en Breslau, pagando los impuestos, merece la pena de tener
otro mdico ; la fama es a veces un poco exagerada".
Rigidez. Como se ve, tales pensamientos aparecen extraordinariamente
rebuscados y alambicados. Pero a este carcter se agrega an la tenacidad con
que los esquizofrnicos se adhieren no slo a una forma, sino a un contenido
representativo cualquiera. Esta caracterstica falta de elasticidad ha sido designada por BLEULER con el calificativo de rigidez del pensamiento, y debe
ser considerada tambin como un sntoma especialmente primitivo y muy especfico de la perturbacin esquizofrnica del pensamiento. Una de mis pacientes que en el examen de maestra superior deba escribir un determinado
tema en ingls, encerrada en un cuarto, escogi el primero que se le ocurri,
lo prepar en su casa hasta aprenderlo de memoria y - aun cuando en el
examen le toc otro distinto - escribi s tema como si tal cosa; aun hoy
defiende con energa su proceder. Otro enfermo se enfad porque yo era incapaz de leer un escrito que l haba hecho con una estenografa absolutamente fantstica. Haba trabajado en su confeccin varias semanas, tratando
de hacer una fbula estenogrfica, en la que cada letra era seguida de varias
imgenes, dibujos, versos, etc., para ilustrarla. En la eleccin de tales ilustraciones se mostraba perfectamente su animadversin hacia m; no solamente
su pensamiento, sino tambin sus sentimientos se encontraban "rgidos".
La rigidez del pensamiento no siempre es reconocida como un trastorno
morboso. Con frecuencia es tomada durante bastante tiempo como un mero
signo de pedantera, como un afn de originalidad o de extravagancia, tal
como se ve en otras formas de sujetos psicpatas, o bajo la influencia de
costumbres profesionales (1). Los intelectuales y profesores esquizofrnicos
pueden, as, introducir en quienes les siguen una desorientacin y un estado
de duda sin que a pesar de ello se llegue a establecer su diagnstico. En
todas las clnicas y establecimientos psiquitricos se encuentran enfermos que
al referirse a sus relaciones con las autoridades, etc., enumeran todos los ttulos de stas, que al citar por casualidad cualquier poblacin dan tambin
su filiacin geogrfica (provincia, regin, etc.), que al hablar de cualquier persona nos dan sus seas, etc.
Estereotipias. Este trastorno constituye el primer paso hacia las verdaderas estereotipias. que casi nunca faltan con el tiempo en todos los dementes precoces, y que son, sobre todo, visibles en las formas catatnicas. Esta
otra perturbacin tampoco se encuentra limitada a la esfera del pensamiento.
Una actitud, un movimiento pueden ser lo mismo que una palabra o frase
continuamente repetidos (vase ms abajo: el lenguaje). No obstante, la vida
interior de los esquizofrnicos se ve relativamente poco perturbada por tales
N. del T.-Muchos
plo en este aspecto.

de los escritos jurdicos y notariales podran citarse como ejem-.

 Procesos

morbosos

esquizofrnicos

905

-estereotipias. Incluso en los casos en que la repetida expresin de ciertas sos-pechas o ideas hace pensar en la conservacin de antiguas concepciones de1irantes de persecucin o de. autoacusacin, un anlisis detallado del enfermo
nos convence de que ste ya hace tiempo que no siente lo que dice y que, por
consiguiente, no son de temer las consecuencias de sus manifestaciones.
Negativismo. Finalmente, es frecuente que en el mecanismo del pensamiento esquizofrnico
prendan otras perturbaciones que pertenecen al campo
de] negativismo y de la clausura o interceptacin. El negativismo en su forma
ms pura ataca, como es natural, ms que al propio curso del pensamiento, a
la expresin verbal (externa) del mismo, pero ello, no obstante, resulta evidente que el curso de las ideas se ver continuamente desviado hacia otros de- .
rroteros si el enfermo habla deliberadamente de ellos. Por esto en muchas
ocasiones ser difcil diferen~iar 1a desviacin del habla y la desviacin del
pensamiento. Ambos trastornos se basan en el mismo terreno, y no siempre
-podremos saber si los saltos ideolgicos de los esquizofrnicos son buscados
u, simplemente, lo parecen ; del propio modo como en muchos casos, no sabemos tampoco si un catatnico permanece silencioso porque no piensa en
nada o porque no puede o no quiere expresar lo que piensa.
La dificultad se hace an mayor cuando se trata de pacientes hebefrnicos, en. los cuales sorprendemos una excitacin caprichosa, con deseos de
comicidad y payaseria, traducidos en una actitud de burla frente a quienes
'les rodean. En este aspecto resulta tambin muy til comparar dichos enf ermos con los manacos que, por anlogos motivos, sienten tambin, quizs aun
con mayor frecuencia, deseos de rerse de los dems. Tambin en stos se
ve favorecida la satisfaccin de su propsito por la falta de direccin de su
pensamiento, pero, a pesar de ello, se encuentran ligados por lazos lgicos
mucho ms frreos que .los de los esquizofrnicos; stos, en efecto, reparan
tan poco en las contradicciones
lgicas como en la manifiesta inexactitud die
sus suposiciones. Quien designa a un hombre con nombre de mujer y viceversa, slo porque as se le ocurre en aquel instante, y mezcla o destruye conceptos cuyas partes integrantes constituyen entonces puentes para nuevas
series asociativas, produce, como es natural, con mayor facilidad que quien encuentra a cada paso un obstculo en las consideraciones
lgicas.

Clausura o interceptacin. Otro bien distinto es el papel que desempea

la clausura o interceptacin en el curso del pensamiento de los esquizof rnicos. Si este trastorno se encuentra muy desarrollado, la corriente de las ideas
sufre de tiempo en tiempo interrupciones ms o menos largas y el resultado
final puede ser la aparicin del estupor; en los casos ms leves se observa micamente la ruptura brusca y espordica de este o aquel hilo conductor del
pensamiento, y as se engendra una pausa en el curso de ste, que al cabo de
algn tiempo (y generalmente sin consideracin de las ideas precedentes) se
ve completado y terminado. Quizs existe una cierta relacin interna entre
este trastorno y la disgregacin; posiblemente se engendran algunas conexio-nes extravagantes por la interrupcin del curso asociativo normal a causa de la
'interceptacin (vase tambin ms adelante la relacin entre este trastorno y el
lenguaje onrico).
BLEULER cree que la interceptacin se presenta especialmente
cuando son

.906

Parte especial

tocados complejos de intensa .carga afectiva. La mayora de los psiquiatras;

no se ha podido convencer, sin embargo, de la certeza de esta creencia, y,
desde luego, puede decirse que todas las tentativas de interpretacin de hechos
tan complejos requieren una extraordinaria prudencia para ser juzgadas; lo
cierto es que tales interceptaciones no se presentan en cada enfermo cuando se
evocan en l las mismas series asociativas. Quien trate, sin embargo, de encontrar una explicacin psicolgica de este fenmeno debe, cuando menos, teneren cuenta que el camino abierto por BLEULER representa un esfuerzo loable en
pro de la misma. Lo nico que falta saber 'es si no resultaran ms convincentes y claras las explicaciones fisiopatolgicas.
Robo del _pensamiento.
La interceptacin es con cierta frecuencia subjetivamente sentida por el propio enfermo; ste se queja entonces de que sus pensamientos se ven paralizados o se tornan:
imperceptibles para l, que no puede conservar ninguna idea ni es libre de pensar
lo que quiere. A veces se engendra as un
cierto sentimiento de enfermedad, en virtud del cual ocasionalmente los pacientes
temen estar enfermos e incluso volverse
locos. En otros casos - ms frecuentes los pacientes hacen responsables de su:
trastorno a influencias externas; entonces
se quejan de que sus ideas les son "robadas", que se ven impulsados y forzados a
pensar en cosas que no quieren, que les:
son sugeridas ideas extraas, etc.
Si prescindimos de estas explicacio-
nes secundarias del fenmeno - sobre cuya consecuencia ya haba llamado la atencin WERNICKE al ocuparse de las ideas
Fig. 82. Esquizofrenia. Expresin
facial de la perplejidad
autctonas - veremos que el sndrome del'
"robo del pensamiento" posee un ciertoparentesco con hechos que conocen las personas sanas, por haberlos experimentado en el perodo precedente del sueo normal, o en momentos de gran fatiga.
Tambin en tales ocasiones (por ejemplo, despus de un largo viaje en ferrocarril, de un prolongado trabajo nocturno o de una intensa fatiga psquica}'
los pensamientos no solamente se vuelven imprecisos, vagos y lbiles, sino que
pueden. tambin desaparecer sin que el sujeto llegue a darse por completo cuenta
de ellos, ocasionando en l un evidente malestar. Por lo dems, no necesitamos.
recordar que lo mismo sucede a veces al comienzo de la fiebre o cuando existe
una manifiesta incoherencia, sin que pueda recurrirse aqu a explicaciones secundarias (de naturaleza psicolgica).
Perplejidad. En la incoherencia se engendra a veces, como resultado del'
abandono de una idea inacabable de . pensar y de la imbricacin de contenidos ideolgicos heterogneos, otro sntoma que se presenta asimismo, perocon mayor frecuencia, en los esquizofrnicos: la perplejidad. Conocemos,

Procesos morbosos esquizofrnicos

907"

por haberla visto tambin en personas normales, la caracterstica expresin

facial de este sntoma: cejas levantadas, pliegue frontal perpendicular sobre
la glabela, ojos abiertos e inquisitoriales, rasgos fisonmicos tensos y movimientos limitados (cohibidos); tal actitud es an ms extraordinaria cuandoalterna con un estado de excitacin motriz angustiosa. Todas estas particularidades de la mmica y de los gestos las vemos no solamente en las formas:
de la amencia y en la melancola ansiosa grave, en los seniles y en algunos paralticos, sino tambin, con gran frecuencia y caracterstica evidencia, en los
esquizofrnicos (mientras que la perplejidad de los pseudodementes lleva siempre en s un inconfundible sello de ficcin). A veces los enfermos hablan de
este estado que tanto les molesta y se expresan, por ejemplo, as: "todo est.
cambiado ; no me encuentro en m ; qu pasa?; dgame qu ocurre, etc."
Si nos fijamos un poco ms, veremos que la causa de su desorientacin sehalla siempre en un trastorno del pensamiento, con su nebulosidad, la interceptacin, el robo de las ideas, etc. En oposicin a lo que sucede en la incohe. rencia faltan, sin embargo, en estos casos, casi por completo, los restantes.
sntomas f undamentales de la confusin mental, y precisamente por esto resulta an ms psicolgicamente incomprensible el estado de perplejidad de los .
esquizofrnicos.
Conocimiento. Esto no quiere decir que no puedan presentarse tambin
en dichos enfermos verdaderas confusiones u obnubilaciones del conocimiento;
ms o menos profundas. De un modo especial los enfermos que se encuentran
en pleno autismo y aquellos que presentan alucinaciones difcilmente referibles a un territorio sensorial determinado (vase ms adelante un ejemplo) se
encuentran con frecuencia en un estado de obnubilacin o de onirismo. Y to-
da va son ms frecuentes fases en las que la consciencia ha perdido por completo su. lucidez, es decir, estados tales como el que HERMANN HEssE ha des-crito en su "Untern Rad", basndose sin duda en la observacin de un enfermo esquizofrnico de este gnero.
Ejemplos de pensamiento esquizofrnico:
Ejem plo

I:

Respuestas de un joven hebefrnico, ayudante de escritorio.

Hace cuatro aos que est aqu, para restablecer su salud perdida por debilidad;
corporal. En el manicomio se encuentra porque ha estado mal de la cabeza, a conse-cuencia de su debilidad. Mejorara si permaneciese aqu por el momento, quizs unos.
aos ms. Despus le gustara ser juez o senador. Su preparacin aun no es lo suficientemente completa, pero para entonces piensa pasar "algn" examen. Para ello
debe salir de aqu y podra marcharse maana. Tambin le gustara ser director deCorreos. Si, aun cuando fuese senador, etc., todo le da igual. Tambin se quiere casar,
pero con "su mujer"; sta sera la seora del Dr. X, que l conoce muy bien, aun
cuando nunca la ha visto "personalmente". Si ella no 10 quisiera, se casara con su,
hermana. Esto podra modificarse "segn las circunstancias". Y a tenemos cinco o siete
hijos, le parece. Nosotros se refiere a l y a los dems. "Para ejemplo ya estn ah
tambin".

Resulta asimismo muy tpica la siguiente carta de una joven.

Ejemplo

2:

Hebefrenia.

Queridos padres: Haced el favor de mandarme dinero para que pueda volver a casa;

908

Parte especial

.unos das. Tal como fu a Waren. Deb visitar un gimnasio de muchachas. Habra
podido ser ingeniero. Soy un dragn <le Lukas Kranach. Madre. Me has hecho loca, tu
padre con su obstinacin contra el gran prncipe. La abuela tena el dinero y no me lo
daba, con l habra podido realizar ms que el estpido banquero Lommermann. Ahora
'.-todava puedo ser aproximadamente
criado. Esta estpida Minna nos ha hecho casi en
Wurzburgo y me ha suplantado en su posicin de hija de la casa, yo habra podido arrastrar con alegra cubos de agua y me habra podido desarrollar ms que Cristina. Ahora
estoy perdida porque no he podido dormirme. En cambio si hubiese estado sana me
habra hecho forastero y habra aprendido hotelera y habra podido llegar hasta la co misin de colonizacin. Ahora es demasiado tarde. Me debes matar. Saluda a Else.
He intentado envenenarme, por Dios. no me lleves a J ungfrau, Una pequea des. h onra me ha llevado al burdel.
Quiero ser un dragn !

Ejemplo 3: Anloga a sta resulta la siguiente carta de una paciente de

Leipzig.

"Querido padre, donde estoy nada importa. Si me encuentro mejor te dejar venir
seis ojos con ocho ojos. Pues hace 14 das estaba en Dsen, Yo lo s todo veraz. T me
han condenado injustamente!
Pero no se ha llegado a realizar. Sobre este dintel nada
-vive. Torno, yo tengo honor".

Ejemplo 4: Excitacin catatnica con estereotipias y verbigeracin .

...............
pero el jabn debe producir la muerte. Y esto llev a mi hermano a la
muerte y ali primo Martn. Y debera ver el vestido, no este vestido no podra. He notado el puchero por qu el puchero?
............... y aqu estaba la cocina y aqu estaba el jabn y he tenido papel y aqu
haba un mdico quin era el mdico? No, no poda saberlo y por esto digo Glgota y
viene la je ringa otra vez pero qu he hecho? El prncipe salvado y cmo ha s uce. dido? Las brujas lo dijeroh, las brujas se lo debieron decir.

Ejemplo 5: Forma paranoide de la demencia precoz.

Mi marido y mi hijo viven en los montes del Rhin, estos dos seores. Nos tras la, damos de Spandau a Freiburg y entonces vine aqu sin yo saberlo. Aqu se est bien,
pero precisa finalmente orientarse de nuevo. Alemania es un hermoso pas y en banda
del premio del concurso y de las torres martimas. S, hemos comenzado un bello ao con
fa genealoga de la humanidad respecto. A m me falta tiempo, tengo mucho trabajo,
soy una dama real que tiene por misin brillar para toda Alemania, en todas las partes
posibles y en toda la humanidad, y lo que comprendo mdicamente de todo ello est to-davia en terminacin: una dama real da el primer lugar al mdico. En primer trmino hay
que considerar la salud, la invitacin de la reclusin, respecto a la oficina. As, son recusados todos y todo el pas se ve estrechado y dispensado. Antes de que el ao comenzase posea Alemania una alta orden que se llama : 1' Princesa de Alemania con. la Alta
Orden Divina vigilante de la noche". En primer lugar de ella se encuentra el Kaiser
y su padre poltico y el Kronpinz, que asegura su futuro porvenir. Son miembros tambin todas las personas reales que tienen el primer fin, el documento primitivo.

Ejemplo 6:
"Cunto tiempo lleva usted aqu?
Estoy aqu hace 167 aos, en el establecimiento psiquitrico de
orden de la autoridad. Mi gran historia familiar, de elevada alcurnia,
gocio de barcos de cabotaje entre sus manos. Me siento muy dbil y
ferma, pero no es extrao. El gobierno me ha enviado y hecho sufrir
. bre. Sobre las historias que se desarrollan en el establecimiento no
.ha prohibido el prncipe de la localidad.

Mecklenburg,
por
que tiene un necon la cabeza enhistorias de hamquiero hablar, lo

Procesos morbosos esquizofrnicos

Antes he sido degol'lado, pero 110 me lo dijeron; tiempos antiguos. Entonces he te-nido el derecho pensionado de la invasin sustitutiva y he debido vivir con el predicado.
El gobierno nada considera con el lenguaje; me encuentro honorablemente decepcionado,
respecto al particular.
.

Lenguaje. En los ltimos ejemplos la perturbacin del pensamiento

queda ya en segundo lugar ante lo del habla. Como es natural, no obstante,
ambos trastornos se entremezclan, de modo que poco hay que aadir a lo
ya dicho.
En el lenguaje de los esquizofrnicos se observa, adems de la especial
perturbacin del pensamiento, una tendencia a las extravagancias, al manerismo y a las estereotipias. As se engendran perodos uerbales patticos en.
los que el enfermo expresa una verdadera ensalada de palabras, pero animndola con una emocin aparentemente muy intensa y adoptando un tono declamatorio suplicante, altivo o trgico, segn las circunstancias; otras veces seobserva tambin el habla 'infantil, adoptando entonces los enfermos una voz
de falsete, articulando las palabras como nios y hablando siempre de s mismos en tercera persona y empleando los verbos en infinitivo.' Otros pacientes,.
en cambio, hablan en tono lgubre y profundo; muchos cambian persistentemente la entonacin de su voz, algunos cuchichean, otros braman y, sobre todo
en los perodos terminales, no es raro que hablen sin modulacin alguna. Parece entonces como si la fusin .de los pensamientos y la indiferencia con que
e] paciente reacciona a su contenido se tradujesen en la ausencia de toda entonacin, de toda pausa lgica y de toda intencin en 'el fraseo (KARL ScHNEIDER). A veces los enfermos adoptan tambin- como lo muestra el siguiente
ejemplo - un estilo telegramtico.

Ejemplo:
Profesor debe ser destitudo. Consejero privado dicho muchas veces. ConsejeroSchuchardt, nacido 3 agosto 1848, muerto 7 noviembre 13. Varios aos preguntado, "quiere
ocuparse", frecuentemente respondido, "otra vez". ABC vaporizado, fuera, desaparecido,
lo que he preguntado. Paso gimnstico, marcha, marcha, desapercibido. Kaiser nacido;
muerto. Condes y prncipes depravados, se recibe fastidio.
Quiero fuera, frecuentemente rogado y suplicado. Consejero servicio. Siete das tiempo lluvioso. Retenido. Imposible abandono y libertad. Siempre en crcel, retenido, esto nova. Servicio abierto. Dos mdicos psiquiatras. Muchos libros. Luego casa de trabajo.
Dejado libre. Otra vez poder pasear. En Prusia hay camas libres y aqu no s. No estoy
loco. Maestro y juez pueden. Guerra y gran duque. Muchos aos de mendigo, esto nova. Criado. Ni una palabra. Preguntado si salir siempre cara como siete das tiempo
lluvioso, ya veremos. Retenido, libertad robada, esto -no va.

Al mismo tiempo se observan con frecuencia estereotipias consistentes en:

la repeticin de palabras o frases que son continuamente introducidas en la.
conversacin, aun cuando no vengan a cuento. As una paciente de mi observacin deca despus de cada frase : "esto lo llamo yo h uraera" o "F ederico tiene la ua en la planta del pie" y su hermana se la pisa siempre mientras dice la frase: "con mucho gusto la idea". Un enfermo de VVERNICKK
daba siempre la puntuacin al hablar del siguiente modo: "Cuando yo hablo,
coma, me esfuerzo, punto. No puedo hacer otra cosa, punto y coma". Finalmente, un paciente (bastante inteligente, por lo dems) de la clnica de Fre-

910

Parte especial

-burg, ha estado repitiendo (de palabra y por escrito) durante muchos aos,
una docena de veces al da, las siguientes frases (v. la prueba escrita en la
fig. 83), sin experimentar desde luego la menor emocin por ello:
.. "Si ha llegado 1~ ,muerte para m me dejo inmediatamente cortar los pies con un
:cuch1.llo, cortar las orejas, sacarme los ojos, cortarme la lengua, vaciarme la vejiga, sacar
1as piedras, cortarme la lengua, vaciarme la vejiga, sacar los pulmones y el hgado, abrir
-Ia cabeza, extraer el cerebro, cortar costilla tras costilla, vaciarme pecho y vientre y
.meter en el sarcfago y pago por todo ello 200.000 marcos, adems me hago enseguida
-enterrar y pago 320.000 marcos para ello".

El contenido de tales estereotipias procede a veces, como en el ejemplo que

Fig. 83.

Estereotipia catatnica

.acabamos de citar, de restos de antiguas ideas delirantes o de formas insul-tantes, p. ej., con las que el enfermo ha obsequiado durante un cierto tiempo
a quienes le rodeaban; aun con mayor frecuencia se deben a un hecho u observacin casual (una palabra o actitud oda o vista a otro enfermo).
Desde el punto de vista del diagnstico diferencial solamente se plantea la
-dif erenciacin con las perseueraciones y aun sta. no es difcil de establecer
(v. la Seccin general). En la estereotipia no se trata de la persistencia pasiva
de una idea por el defectuoso aporte de nuevos pensamientos, sino ms bien
de la inmovilizacin o fijacin activa de una representacin que, por consi. guen te, exige como primer factor responsable la intervencin de un elemento
'motor.
Una forma especial de estereotipias se encuentra constituida por las f or.maciones de nuevas palabras (neologismos) que ocasionalmente pueden condu-

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

911

cir a un lenguaje absolutamente incomprensible. El enfermo se encuentra en

"la casa trosnica ", la enfermera es "una cara instrumental", el paciente se ve
molestado por "hipnosis transparente", por "faminosis" o por "historias de
reclusin continental". Le son sugeridas "ideas migratorias" y le engendran
una "experiencia gemelar"; es matado "no por sncope cardaco sino por sn-cope cerebral" ; las "condiciones sixtmicas impregnadas" le han desarrollado las
"funciones ciudadanas" ; otros enfermos hablan de "madre elemental elefanta" (Elefantenelementenmutter"), de "irradiacin por vas secretas", "conviccionabilidad del informe", etc. (1). Los siguientes ejemplos muestran como
por este mecanismo el habla esquizofrnica puede llegar a ser totalmente incomprensible para nosotros, cuando se trata de pacientes que llevan bastante
tiempo de enfermedad (2).
Ejemplo

I:

Marchar tan pronto como jamn de las porqueras que salen por la escalera, pera.
'Rincn nunca fu. Los vestidos que llevo por la Luna remendera de la pin de la pon
-que no me pongo ms. Desde la ventana veo y huelo los rayos que me traspasan el
.corcho con' tos sapos verdes melifluos, snculo y del cupo cogote escupo.
Cmo estt
Est partido .en dos por la cabeza que habla del ruso maravedizo. Pauelo. Qutate
-de ah viejo joven ven y ven; patillas para la tos del rebuzno que suspira por el mdico.
Calla tonto. La construccionabilidad
del pasaderizante es fea.

Ejemplo

2:

Fala, fala, fala, raplera, tan, choca choque choco; chocu ...... .juuum ; te estoy viendo
me Mara S
Zapato verde negro pero mi secreto nadie nadie lo tendr.
[Por qu est aqu?
Porque me da la gana, toros Toreski, ki, ki ri, ki el espejo vale ms, nabo; naba-der ia, Quiero comer, sal torpe. Pepito no por el rbano de los. caballos. Mi estomagada
me dicta el apetito de la fala, supo el rucestre de los ricos racos que nunca se ven.
-que

Ambos ejemplos muestran una cierta analoga. Destaca en ellos, adems

de la disgregacin del pensamiento y de los neologismos, una cierta distorsin
enftica de la expresin. Este trastorno puede conducir al denominado lenqua] zancudo (Stelzensprache), porque en l se expresan en forma extravagante y ridcula fragmentarias ideas de grandeza. El trastorno puede adquirir
tal intensidad que apenas resulte posible reconocer la lengua materna del enfermo en el maremagnum de sus neologismos.
Para explicar este sntoma - como el del manerismo tambin --.,---- se ha supuesto muchas veces la existencia en el enfermo de un cierto impulso voluntario que le obliga a evitar la expresin verbal corriente de sus ideas y a
substituirla por otras ms raras, extravagantes e incomprensibles. No obstante,
(1) N. del T.-Por tratarse de neologismos alemanes se hace imposible dar una
traduccin de los mismos que sea suficientemente fiel. He aqu algunos neologismos de enfermos observados
por nosotros : "Concupiscentera ", "baldoleta ", "grado reventorntrico ", "imageria transdifana ".
(2) N. del' T.-Por idnticos motivos, es decir, por la imposibilidad de dar una
traduccin fiel, vamos a transcribir dos ejemplos de observacin personal, en lugar de
los expuestos en el original alemn.

912

Parte especial

despus de las investigaciones de KRAEPELIN y HocHE acerca del lenguaje onrico de las personas sanas hemos de contar con otra posibilidad. Tambin en et
sueo se observan, en efecto, a veces expresiones rebuscadas y raros neologismos, cuando no surge en momento 'oportuno el vocablo o la expresin apropiada ; y entonces falta asimismo el sentimiento de decir algo extrao (por
parte del soador). Por esto KRAEPELIN opina que los esquizofrnicos se veran posiblemente conducidos al camino de las expresiones. amaneradas y
nuevas por fallarles el mecanismo de expresin natural - quizs por el negativismo -. El .mismo autor compara tambin el lenguaje onrico a la afasia sensorial, y quizs por esta va sea posible llegar algn da a comprender (siguiendo las investigaciones que KLEIST realiza) el habla de los esquizofrnicos y el habla incoherente (onrica).
Por el momento debemos contentarnos, sin embargo, con hacer notar la
analoga que el habla de los esquizofrnicos tiene con el lenguaje onrico, y
deducir de ella la suposicin - tambin verosmil por otros motivos (1) - de
que los enfermos esquizofrnicos, con intensa incoherencia verbal, pueden
creerse que hablan correctamente. Ciertamente; no debemos esforzarnos en
buscar tras de cada expresin catatnica, en cada verbigeracin, es decir, en
todos los productos verbales de los pacientes demenciados, un sentido oculto.
Y a los nios pequeos tienden en ocasiones a hablar en lenguas extraas, monologando a veces largas series de slabas sin sentido, que yuxtaponen de
manera que parecen querer decir algo. Y de otra parte, la mayora de las.
personas de mediana cultura tiende tambin, a veces, a expresar sus pensamientos del modo ms complicado posible - que ellas creen ser el ms culto
posible.
As, cuando una paciente dice: "suspiro por el momento en que podr naturalizar mi modo de ser anmico", reconoceremos bien a las claras esta tendencia. Pero la mayora de los enfermos cuyas manifestaciones hemos transcrito antes, unen a sus palabras conceptos - aun cuando sean confusos - y expresan con sus neologismos ideas, aun cuando no nos sea posible comprenderlas. Hemos de renunciar, sin embargo, a la esperanza de poder penetrar profundamente - partiendo de las condiciones psicolgicas normales - en la esencia de un proceso que altera la personalidad psquica de un modo tan completo como la esquizofrenia. Los enfermos de demencia precoz se encuentran
verosmilmente absortos en ideas que tampoco comprenderamos aun en el
caso de no hallarse enmascaradas por la expresin verbal ininteligible.
Esta es la razn por la que raras veces podemos llegar a saber si un paciente esquizofrnico est realmente demenciado o no. Todo centro psiquitrico
contiene enfermos cuyo lenguaje aparece no slo completamente incoherente y
embrollado, sino disgregado y destrudo, pacientes por lo tanto que nos dan la,
impresin de no poder pensar normalmente ni un momento. Y no obstante, el
(I) Puede decirse que casi es imposible concebir un pensamiento que no parezca
lleno de sentido a la persona que lo piensa en el momento en que lo piensa. Por el' mismo
motivo una personalidad no puede "disgregarse" en el sentido de que subjetivamente no
experimente ya .ideas unitarias. Solamente desde el punto de vista objetivo pueden aparecer tales ideas disgregadas y por consiguiente desprovistas de sentido para las personas sanas;

913

Procesos morbosos esquizofrnicos

da menos pensado tales enfermos pueden sorprendernos con cualquier frase

u observacin formulada correctamente. Incluso uno de los pacientes cuyo ordinario modo de hablar hemos transcrito antes era capaz, a veces, de formular
ideas aisladas bien comprensibles.

Ejemplo:
El Eufrates debe ser mi madre y mi padre el Sinai. Si concebimos tan poco como demostramos no podemos agotar la realidad, y es inhbil querer significar muchos conceptos con pocos, en mucha mayor medida debemos ser fieles y representrnoslos fielmente, tal
como se nos ocurren en realidad, que as se nos vuelve una compaera de la vida y
como tal la que cuida de nuestro origen y de nuestro camino en la vida. Ultimamente, me
ha visitado mi hijo mayor, que antes estaba detrs de m, cuando naci de su madre, y me
dijo que quera ser tambin uno de mis mdicos. Al segundo lo llev a aquella fuente que
antes haba visitado; all estn los asiticos que hemos llevado de Asia al mar del Norte
y del mar del Norte a Europa. El segundo hijo me fu dado para custodia y quiero guardarlo para las personas que se encuentran bajo la misma estrella, porque ellas habrn
tenido comercio sexual con l. Conmigo mismo han cohabitado las Valideas, pero esto no
debe ser, incluso l debera buscar un hombre con el cual pudiese vivir; porque es un
hombre debe encontrar un hombre para vivir, y procurar llevarse bien. El tercer hijo
podra haber nacido de la naturaleza y por l me ha sido dado a conocer que es el acompaante del Aquiles honorado por la poesa, que es tan alabado como para mi deseo y
as ha sido desterrado y ahora atacado por el Reino. En cuanto a mi, soy la persona entonces buscada, nacida y execrada, nunca demasiado querida y favorecida.

Si quisiramos expresar brevemente la impresin resultante de este monlogo podramos quizs decir: que los mayores disparates son expresados
bajo la forma de afirmaciones coherentes y lgicas (acompaados incluso de
la entonacin, la mmica y los gestos propios de stas). El contenido del pensamiento se encuentra alterado - y con l la personalidad psquica del enfermo - pero en cambio se conserva la primitiva forma de expresin verbal.
Esto resulta interesante: porque nos demuestra, una vez ms, la independencia
que existe entre las capacidades formales y materiales, y el escaso valor de
las aptitudes puramente formales.
Incluso cuando adoptan una forma potica las expresiones verbales de
los esquizofrnicos muestran, tras la mayor o menor elegancia de su elocucin,
una completa vacuidad de fondo (1). Vase, por ejemplo, esta composicin
de un esquizofrnico observado por SAN CH Is- BAN s :
Y o soy como la mar
que nadie podr afirmar
por mucho que quiera indagar
hasta dnde podr llegar.
Y o atraves las montaas
-Nota (refererite a la pgina anterior).-Pueden encontrarse bellos ejemplos de "habla
zancuda" (altisonante) no catatnica en las formas verbales que se transcriben en el Qui_.
jote. Vanse por ejemplo estas dos frases: "la razn de la sinrazn que a mi razn se
hace, de tal-manera mi razn enflaquece, que con razn me quejo de la vuestra formosura ".
Y "los altos cielos que de vuestra .divinidad divinamente con fas estrellas se fortifican y
os hacen merecedora del merecimiento que merece la vuestra grandeza".
(r) N. del T.:--En la imposibilidad de traducir debidamente las composiciones poticas del original alemn damos a continuacin otra, de enfermo espaol, que no es menos
ilustrativa.
58

Parte especial

914

lo mismo que las araas

agarrndome a las paredes
como se agarran los percebes
a las rocas de las playas.
(Tambin se sabe que a veces
las ranas se vuelven peces).
Escribo esto porque quiero
que el nico Dios verdadero
as en Espaa como en el extranjero
lo mismo que en el mundo entero.
Lo repito porque quiero
que no hay ms Dios verdadero
que el santsimo Dinero
y aquel. que no lo tenga
siempre ser un pordiosero.
No vale clamar al cielo
ni a Cristo ni a Maquiavelo
que el que no tenga dinero
siempre ser un pordiosero.

Moraleja
Creer ganar el cielo
siendo un pordiosero ?
Eso son pamplinas.
o si queris rutinas
inventadas por el clero!

Finalmente, la siguiente carta parece corresponder a una aparente destruccin completa del lenguaje ( I).
En la prisin de

Stavenhagen,
l. H. Sra. Fhlegraf

nm.

286

Gelsheim el 6. D. L.

Mi amada Elisa y pon

En tu querido ruego de tus palabras en toda ocasin y valor para m de tu alma que
en el Dignsimo tambn de mis conchas por mi amor y tienen el tiempo muy justo Bendito, quisiera tu Ana entrar tambin en tu amor por el amor de tu hombre y hacer una
palabra que nosotros tambin satisfagamos tu amor, que estamos tambin en tu cielo, hermosa palabra que a m mucho me agradaba tu palabra fu como un cadver cuando pensaba en t era tu ruego verdadoso e.orno tu balabas eran esto era un valor para _m slo
la maduro no a ruego de esta palabra divina tambin a t el otro tiempo es grave y el
tiempo muy blando por despertar de tu L y St no se me engaa a t 1L esto es asegurable
con las noches en el cuerpo como quiera que no obstante tomar la palabra tambin las
palabras poner en tu caja y gozar en las palabras esto es otro camino en el coleo de mi
divinidad la busca del agujero esto no es circunstancia. Seor Heinrich deja lstima si
rogar que el aros no puede confirmar porque est demasiado enfermo me querra con
gusto en la casa cadavrica cogida porque era peor no siempre por el empleo narninado
pues resulta algo estrecho por tus palabras que jalas la mesa no siempre se puede atravesar
por palabras porque no siempre suenan por tu voz ello ser algo diferente no ser como
por las palabras separar y debemos esperar por tu concesin en tus palabras con. gran fe1icldad tambin para m que podemos separarnos por tus amadas palabras tomando la cama
que podemos satisfacernos por la profesin a otros que vienen en el corbeo o coches en
los que tampoco rebaldan para m para fundir estos enfermos desde que un mejor tiempo
. (1) N. del T.-Tambin
de esta epstola.

nos vemos obligados a realizar una traduccin algo libre

Procesos

morbosos esquizofrnicos

915

que lo aumenta cuando Heinrich traslada por s muy ahorrativo aumenta el aro por el
telfono la seora jefa seora Scheel . cuidar tambin de m porque cree que tambin
tendran el bien y como quiera que descutero mejor por la estufa mejor nada, puedo pues.
la ayuda nos hemos preparado para tenerla se consigue bien con el beso de Ana.
En mejor noticia todo es malo
ruego no
muy tarde todo
blanquear. conclusin

Ana Mller

bien
Manicomio
debilidad
Ana
ruego Paul Kutspak
bien bueno

Escritura. Fcilmente se comprende que las perturbaciones del pensamiento, como las del lenguaje, deben dar tambin un sello especial a la escritura de los esquizofrnicos. Con frecuencia se observan asimismo alteraciones catatnicas especficas. As se puede observar ocasionalmente como un enfermo coge la pluma repetidas veces y cada una de ellas es impedido de
escribir por un impulso contrario (inhibidor), de suerte que al cabo de varias
horas aun no ha escrito una sola letra. La eleccin del papel o, de la tinta
demuestra extraas inclinaciones ; los rasgos de la escritura son amanerados
o bien sta se muestra extravagantemente colocada en el papel (adoptando,
por ejemplo, una disposicin oblicua o en espiral). Tambin en el contenido se
observan con frecuencia extravagancias que no s habran sospechado por la
simple conversacin. Ocasionalmente tales manerismos llegan a estereotiparse,
como lo prueba el escrito de la figura 85, centenares de veces repetida por el
mismo 'enfermo.
De otra parte, corresponde al carcter absurdo de la enfermedad el hecho,
relativamente frecuente, de que algunos pacientes que hablan ernbrolladamente escriben bien, o viceversa. Finalmente, la posibilidad de que el carcter de
algunas ideas esquizofrnicas pueda ser evidenciado en 'los escritos de los enfermos se demuestra, p. ej., en una carta (en la que una misma paciente se
designa corno duquesa y como vigilante del closet de Gras). Otra enferma firma una carta c-- bastante ordenadamente escrita - con el nombre de un seor
desconocido; al ser preguntada por qu lo haba hecho, dijo que se haba interesado anteriormente por l y que si hubiese querido sera hoy su mujer.
Algunos dibujos catatnicos hablan por s mismos. Muestran las extravagancias del pensamiento y de la forma ; son cuadrados, rgidos y al propio
tiempo rebuscados y amanerados. Recientemente se ha puesto tambin en evidencia que recuerdan, a veces, determinadas manifestaciones del arte primitivo y del arte infantil, y que - quizs por esto? - se asemejan asimismo a
las modernas obras expresionistas (v. especialmente PRINZHORN). Sera, sin
embargo, injustificado querer deducir que el expresionismo reconoce un origen
morboso, porque bien se comprende que ciertas formas basales de la expresin
artstica pueden ser motivadas por muy diversas actitudes psquicas.
Actos extravagantes. En la parte general nos hemos ocupado ya, extensamente, de las extravagancias de los actos (entre las cuales pue-

916

Parte especial

den incluirse los dibujos adjuntos), de suerte que ahora poco nos queda por
decir. Estos actos, que en definitiva resultan directamente de las particularidades del pensamiento esquizofrnico, toman tan mltiples formas que resulta
imposible dar una descripcin de su abigarrado conjunto. Por mi parte he

tenido ocasion de enterarme muy de cerca del suicidio de un joven colega

el cual - sin motivo psicolgico alguno - se mat, no con un txico ni con una
pistola, sino hacindose con un cortaplumas numerosos cortes en el pecho. en
el vientre, en la cabeza y en las extremidades. BLEULER da cuenta de varios

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

917

pacientes que durante largo tiempo guardaban sus heces, envueltas en papel,
en el armario. KRAEPELIN ha citado tambin el caso de una enferma que co-

a un tapiz su media. Muchos pacientes cojean sin causa corporal que

lo justifique, otros caminan de puntillas, o con las rodillas flexionadas y es
asimismo muy frecuente--.- especialmente en: los hebefrnicos - un comportas10

918

Parte especial

Fig, 87. Esquizofrenia

Fig. 88. Esquizofrenia

Procesos morbosos

esquizofrnicos

;Fig. 89.

Esquizofrenia

Fig. 90.

Esquizofrenia

919

Parte

920

Fig.

or.

Forma

especial

paranoide

de la esquizofrenia

Fig. 92. "Descubrimiento"

esquizofrnico

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

921

miento cloumesco que ha dado lugar a la descripcin del denominado "sndrome bufonesco" (Faxensyndrom de los alemanes). Los actos absurdos e incomprensibles son sobre todo chocantes en las formas catatnicas de la enf ermedad. As, un enfermo se levanta por la noche y recorre las calles en camisa
dando vivas - en una poblacin extranjera - a la Repblica de Sajonia; otro
abre en la posada todos los grifos de agua a su alcance (incluso de habitaciones
reservadas) y provoca una verdadera inundacin en algunos cuartos ; un tercero mezcla con la leche sal, paja y pimienta. Muchas veces ejecutan, sin
motivo psicolgico demostrable, extraas fugas del establecimiento, y luego
comparecen tranquilamente en l, solos o acompaados de algln familiar. Muchos pacientes muestran un deseo violento de posesin por
algn objeto, que una vez conseguido, se apresuran a dejar abandonado. Piden,
por ejemplo, con grandes prisas, papel de escribir y redactan, efectivamente, una carta,
pero la rompen sin enviarla; la echan en cualquier sitio inverosmil; otros hacen un regalo
de poco valor a una enfermera y la acusan
acto seguido de haberles robado, etc., etc. Las
figuras adjuntas pueden ilustrar y completar .
cuanto llevamos dicho acerca de este extrao
modo de proceder; es. digno de ser especialmente notado el raro vestido de cuatro colo-
res que se hizo y llev puesto durante varias
semanas una catatnica de Gelsheim.
Estereotipias,
Y a hemos visto que tales
extravagancias conducen con frecuencia a estereotipias, y que algunos gestos pueden fijarse y pasmarse como ocurre con el denominado hocico catatnico. Un enfermo va cada medio da al centro . de la sala con su cuchara
llena y la deja en el suelo; retrocede dos pasos Fig. 93. Actitudes extravagantes
y Ia mira (siempre con el mismo gesto) para
en la esquizofrenia
levantarla luego, volverse a la cama y comer
entonces tranquilamente; otro, cuando ve venir al mdico se torna rgido, no
contesta, deja caer los brazos, no da la mano, pero dice, en cambio, a cada momento: "ruego me den el pasaporte". Un tercero pide diariamente desde hace
varios decenios su alta y su cuenta y manda siempre, por la maana, la misma
carta de despedida al Director; un enarto paciente se entretiene en doblar sin
ninguna arruga la sbana y la colcha y colocarlas luego cuidadosamente a un
lado de la cama, acostndose entonces y quedndose inmvil hasta el siguiente
dia ; si alguien le toca o le mueve vuelve a levantarse y a repetir el mismo ceremonial. Otro enfermo se entretuvo todo el tiempo que permaneci ltimamente en su casa en colocar todas sus botas en el cuarto de manera que lo
atravesaban en diagonal y los elementos de cada par se encontraban en disposicin simtrica respecto al punto central. El propio enfermo miraba fijamente
cada noche el reloj desde las 9 y 25 hasta fas ro menos 5, .para meterse a
toda prisa en la cama al final de este lapso de tiempo. Anloga a esta conduc-

922

Parte especial

ta es la de un enfermo de BLEULER que compareca todos los domingos por la

tarde en casa de unos parientes suyos para colocarse en un rincn durante un
tiempo determinado y permanecer silencioso e inmvil en l, pasado lo cual
se marchaba nuevamente a su casa.
Respecto a los sntomas catatnicos, que en manera alguna son siempre
especficos de la esquizofrenia, puede consultarse la parte general de esta obra.

Pseudo percepciones
Como sntoma que sigue en importancia en las formas esquizofrnicas
hemos de sealar las pseudopercepciones o equiuocaciones sensoriales, que no
solamente son muy frecuentes en ellas, sino que
resultan por dems caractersticas. Se comprende
- aun cuando pensemos como queramos de la teora ele las alucinaciones - que las pseudopcrcepciones esquizofrnicas tienen que estar ntimamente relacionadas con la perturbacin del pensamiento esquizofrnico. En efecto, sucede aqu lo que
en otras enfermedades casi parece imposible: en
bastantes casos nos hallamos en la duda de si lo
que un enfermo nos cuenta ha sido experirnenta-:
do o vivido por l de un modo verdaderamente
alucinatorio (sensorial) o, simplemente, de un modo puramente ideolgico (imaginativo). El propio
enfermo puede, no saber decir si las voces, imgenes, etc., han sido realmente sentidas y vistas
por l. o si han sido nicamente pensadas; algunos
pacientes hablan con frecuencia y mucho de sus
alucinaciones y no obstante se ven impulsados a
reir cuando se les pregunta si oyen sus voces tan
claramente como la del mdico, o si ven sus caras
con tanta perfeccin como la del enfermero de la
sala; asimismo, excluyen la posibilidad de que
otra persona pueda percibir lo que ellos perciben.
Ellos "oyen" una voz, pero no la oyen con el odo,
sino que la "comprenden" con su cabeza; ven imgenes que son solamente pensamientos o "formaciones visuales" (Cesichtsbildungen), y sienten "hachazos" en la cabeza, COI,l lo cual quieren desigFig. 94 Catatonia
nar verosmilmente cualquier cambio forzado de
su pensamiento.
Con esta especial relacin de las pseudopercepciones con la perturbacin del
pensamiento se encuentra relacionado el hecho de que los enfermos interpretan
muchas veces sus ideas embrolladas como texto de acontecimientos sensoriales
realmente vividos. As afirman que el reloj habla, que el agua corriente canta,
que oyen conversar al viento, etc. Si les estrechamos a preguntas nos describirn una imagen ptica tal como nosotros la veramos, pero entonces le atri-

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

923

huirn, p. ej., un carcter simblico y la harn signo de una amenaza o de

cualquier otro proceso secreto.
Por esto puede resultar sumamente difcil saber si tales enfermos se
limitan a dar una torcida interpretacin a una percepcin sensorial normal
o si experimentan verdaderas percepciones alucinatorias.
Tambin demuestra la relacin que tales trastornos tienen con la perturbacin fundamental del pensamiento el hecho de que aqu - como en ninguna .
otra enfermedad mental -- se entremezclan las vivencias correspondientes a
diversos territorios sensoriales. As ocurre a veces que no podemos llegar a
saber si una determinada alucinacin ha sido acstica. ptica o tactil, y algunos enfermos tampoco comprenden
nuestras preguntas en este sentido, porque no identifican tales vivencias con sus percepciones normales. Los pacientes
que se hallan lcidos tratan a
veces de expresar al mJico,
con palabras apropiadas, el
carcter anormal, extrao y
nuevo de sus actuales vivencias. Pero si han perdido su
capacidad de crtica, aun nos
ser posible deducir la irrealidad de estas supuestas equivocaciones "sensoriales" fijndonos en el modo como las describen y reaccionan ante ellas
(tal es el caso, p. ej., cuando el
enfermo presenta alucinaciones "extracampinas ").
Finalmente, algunas pseudopercepciones o "equivocacioFig. 95. Hocico catatnico
nes sensoriales" se encuentran
especialmente relacionadas con
las perturbaciones motrices de la catatonia. CRAMER ya hace aos que. ha lla-.
mado la atencin acerca de las "alucinaciones del sentido muscular" y ha sealado la posibilidad de que algunas alucinaciones acsticas se constituyan tomando por base la percepcin de impulsos ele inervacin en la laringe. Dios
habla por ejemplo con el paciente, pero utiliza su laringe para ello, de suerte
que en realidad quien habla es el propio enfermo. Todava ms clara es esta
relacin de dependencia cuando los pacientes tienen la sensacin de ser movidos y. de verse obligados a tomar determinadas actitudes. Los enfermos se
sienten "tocados en 1a cara" y repetidas veces he visto que uno mismo se golpe y luego atribuy 'este hecho a la influencia de los dems.
La violencia y gran cantidad de las pseudopercepciones ocasiona que en al-

924

Parte

especial

gunos casos los esquizofrnicos vivan en un mundo completamente extrao

y no tomen parte (o sea esta muy escasa) en los acontecimientos del mundo
real. Las pseudopercepciones, los ensueos y las representaciones delirantes
se liberan completamente eri el interior. En particular predominan las alucinaciones auditivas y las sensaciones. Los enfermos perciben rudos, golpes, silbidos, murmullos, sonidos musicales y voces. Claro es que con frecuencia no
son naturales, sino falsas voces, "propiamente no son voces sino fragmentos de
pensamientos", "ideas mternas como cuando se habla consigo mismo", voces
que "no hablan con palabras", voces "secretas" que son hechas en la propia
boca, o bien constituyen ms bien como un "eco". Una paciente convers largo
tiempo con el "orden en el reino mundial". Las voces no acostumbran por lo
dems a venir de fuera, sino del interior del propio cuerpo (del estmago, de
la cabeza) ; otras veces no obstante se localizan en el reloj, en el aire o en los
vestidos. "Su pulso me dice - afirmaba una paciente - que yo querra gustosa entrar en relaciones con V d., pero debemos andarnos con cuidado para
no ser electrocutados". "El aire vibra conmigo", deca otra, a la cual adems
le quitaban sus rezos. Casi siempre las voces son_interpretadas como debidas
a la hipnosis, a la telegrafa sin hilos, a una "mquina de pensar y moverse",.
a un "cruce" de hilos telefnicos, etc. El contenidoes. absurdo como el curso
de las ideas, incoherente, extrao y con frecuencia estereotipado; las voces
insultan a los enfermos, o bien dos grupos discuten acerca de l, defendindole uno y atacndole otro ; as se oye llamar "criminal", "vampiro", etc. ;
voces de muchachas molestan a los pacientes con conversaciones erticas. Los
enfermos de demencia precoz son tambin en los que hemos estudiado el fenmeno del pensar en voz alta - la "doble habla" (Doppelsprache) como ellos
la llaman - o bien, aquel otro caracterstico sntoma denominado: robo del
pensamiento. Tambin hablan con frecuencia de que se les escucha y vigifa
su pensamiento, quejndose entonces de que "se les roba su libertad". "Mi
mujer"-:- deca un enfermo - "rne toma mis ideas, atontnd'ome, y luego me
da las suyas".
Ejeniplo

I:

Somos tres muchachas que estamos juntas. Nos encontramos en mutua relacin. Deseara que se desconectara el aparato. Nuestra entrevista es tomada en aparatos especiales.
Lo oigo todo en la boca y lejos al mismo tiempo. Slo as he podido conocer. a las muchachas; deben existir aun cuando no hable con ellas. La seorita Sch. me ha contado que
est tambin en Ierrna y tambin se encuentra en cama. Tiene un cuarto slo para ella
aqu en Gelsheim. Tambin debe ser tratada misteriosamente.
"Demasiado tonta es Ja seora doctora" - dice el envidioso.
Por medio de mi mquina intelecto-proyectara e impulsiva me hallo en comunicacin
elctrica con las corrientes de la guerra, etc. Por la boca aun no he podido ponerme en
relacin. A mi entender acabo de hacer una cura de cabeza para que un crneo humano
pueda hacerlo. Quien la guerra hace con ello una cabeza por un envo humano. En los ltimos das he percibido por gredaje un odo drstico superior al de los animales. Estarnos
en una nacin civilizada y por esto se utiliza otro medio para la expulsin. Quienes no
tienen ya sus ojos. En ellos sus mquinas son el pensar, hacer e impulsar en completa combinacin espiritual y prosaica, cuando quieren disponer de visin lo hacen por corriente
elctrica y consiguen la visin de la guerra con la visin maquinal en determinadas posiciones de la cabeza y tienen tambin sentimiento en combinacin con el ojo artificial. Muchos
no necesitan tales mquinas y tienen as colocacin.

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

92S

Dentro de la boca oigo un gritar incivilizado, de modo que mi cuello quema por completo desde delante hacia atrs. Quien tiene una ocupacin vive de otro modo que quien
viene de delante y sigue caminos al revs. He escrito al seor Profesor Bumke el nmero de mi mquina y no he tenido por la centrifugacin maquinal ninguna noticia o difcilmente comprensible la que haya llegado.

Efemplo

2:

Seora L. Mi marido tiene bajo el suelo un conducto microfnico. He observado que

tena algo bajo el suelo, sobre . todo cuando habla. Cuando uno anda y oye. algo bien es
indudablemente una palabra. La sefora doctora lo tiene tambin en los pies, cuando
llueve puedo hacerme una imagen de ello y de como debe llamarme. Cuando el viento
zumba en la chimenea he odo varias veces que ;, el derecho al matrimonio es el derecho al
paganismo". Cuando el agua hierve tambin puedo percibir, como cuando el fuego quema
y tambin al lavarme. Al mondar las patatas he odo bajo el' suelo que mi marido estaba
naturalmente en contra ma. La palabra, lo que he odo bajo el suelo, la tena l despus.
en las manos. El reloj dice entonces aun hay algo, aun tiene algo. Oigo esto con gran
claridad y de un modo natural ; claro que es el reloj; pero me parece como si alguien estuviese en l que es quien lo hace; el reloj explica precisamente Io que acabo de decir.

Las sensaciones se concentran en gran parte en el dominio sexual : adems, no obstante, los enfermos se sienten hinchados, inyectados, irritados por
polvos picantes, maltratados por. corrientes elctricas, irradiados, etc. Su re.spiracin les es aspirada y quitada, su corazn les es retenido mientras son
quemadas las venas, la lengua, las mucosas y los intestinos les han sido secados,
las papilas gustativas se han vuelto insensibles.
La presentacin de ilusiones. kinestsicas ha sido mencionada ya. Los
enfermos se creen entonces, por ejemplo, ingrvidos, retenidos por las piernas .o por la espalda, tienen la sensacin de ser desplazados en el aire, etc. La
cama se va, la silla oscila persrstentemente ; -el enfermo siente como se empequeece o, al contrario, como se hace cada vez ms grande. Al principio, no
obstante, puede darse simultneamente cuenta del carcter morboso de tales
vivencias.
Las ilusiones qustatiuas y olfativas no siempre pueden separarse debida-riente de las verdaderas sensaciones, El caf y el pan saben de otro modo;
la carne seca los labios; en el cuarto hay un gas mal oliente, etc.
Ejemplo:
Los intestinos quemados, es sometido a rayos que le dirigen otras personas, en la comida hay ocultos tapones que le provocan calambres de estmago, su musculatura ha
desaparecido por completo, tiene los testculos enfermos. Desde el suelo le influencian.
Quiere tener la cama en otra posicin para no verse iluminado por rayos invisibles. Se le
coga el brazo para que no pudiese llevarse la cuchara a la boca. Sus rganos sexuales
adquieren a veces un tamao que le espanta. -Su saco testicular est untuoso y podrido.
Ve caras y cabezas que tiene en su propia cabeza, por la noche es violado sexualmente.
Se le influencia de manera tal que los alimentos no pasan de la boca y son regurgitados si lo
hacen. Las voces vienen tambin del estmago.

Las ilusiones visuales se presentan casi siempre en forma de pseudoalucinaciones; los enfermos ven imgenes cuyo contenido es con frecuencia bastante insignificante y las llegan a describir de un modo especial. "Antes - pensaba un enfermo - vea formas negras, como si hubiese sido dibujado su contorno con un lpiz, estaban all, en e1 jardn, pero no haba en l ni rboles

926

Parte

especial

ni arbustos". Otro vi "un cristal cuadrado en el aire y polvo blanco y negro".

Detrs de un cuadro se encuentra una gran forma blanca ; dos cruces blancas
estn en el suelo y una mano que seala algo. Las hermanas bailan en el
cuarto. Dios se ha hecho visible, aparece un diablo con larga cola, las brujas
vuelan por la habitacin, hay espritus en ella. Tales visiones' delirantes pueden recordar, segn los casos, las del delirio histrico, las del delirio epilptico o, ms raramente, las de delirio alcohlico. As un enfermo - que se supona haber sido operado en un ojo - vi primero a un moribundo, "luego
vino un animal hacia m, un lagarto tan largo casi como la mitad de la .
cama, me cre al, principio que era una salamandra; la colcha se desplaz
-- esto era extrao - ; entonces corri por encima de ella y luego se meti debajo". Otro paciente vi en el ngulo de la habitacin, sucesivamente, ngeles, personas, policas y tambin, en otra ocasin, un toro y un puerco espn.
"Esto no ha sido ningn nio sino una cabeza de carbn". Ante sus ojos estaba un hombre "vuelto hacia fuera". Una tercera paciente vi, despus de
tomar la medicina, a sus masaderas (el viejo y el joven), tambin vi a su
madre y a la seora superiora, en forma de espritu; a esta ltima la percibi como "espritu de la educacin".
Veamos ahora este ejemplo de alucinaciones extracom pinas:
Seora D., aqu encima de la cabeza, veo una gran anguila que me quiere arrancar
carne de la cabeza. Oigo mayar a gatos en el estmago y gritar a nios en el interior
de mi cuerpo. Adems ve diablos, ngeles y hombres espiritados.

la

Finalmente, vamos a transcribir algunos ejemplos tpicos que, como de

ordinario, presentan pseudopercepciones en diversos territorios sensoriales.

Ejemplo

I:

R., 24 aos. All en el reloj hay una alimaa, es de una voz que conozco; (golpea)
la oigo as como mis pensamientos, no son voces nuevas, son voces antiguas, de Bremen.
Esto es un presentimiento; claro, el cerebro siempre est sensible. Como digo, no oigo
nada; sin duda, no hay nadie. Cuando oigo lo hago en un tono general, y luego en forma
de palabras, ahora hay algo, ahora ya no hay nada. Esto no viene de fuera, sale de
dentro. Sin duda debe estar en el interior de mis orejas. Hoy estoy oyendo todo el da un
ruidillo especial en el reloj. Y me dice que me enfade por ello. Parece como un quejido,
pero a veces se irrita. No s verdaderamente qu hay aqu, en el interior de mi cabeza.
Seguramente el rudo debe estar aqui y no en el reloj. Para m que tengo metido en la
cabeza un reloj, que siempre anda y produce un tono que se esparce por todo el cerebro.
No es posible que todo sea as, tan malo no ser. Debe haber una unin entre mis orejas
y el reloj. Todo el reloj parece deshacerse en palabras, lleno de ellas, y no es elctrico, sin
duda viene de Bremen y pasa como si alguien hablase desde all y se oye desde aqu.
Ahora oigo las voces que dicen: "enfdate". Toda la maana me he redo de ellas,
debe ser lo justo. No siempre las oigo ahora.
He visto el reloj hoy completamente rojo, como si fuese sangre.
Las manecillas las he visto rotas alguna vez ; pero no s si estn rotas o si hay
algo que no va en mis ojos. Si los cierro no puedo verlo y tampoco veo si hay algo a mi
derecha o no. En Stein he visto toda la historia de la cena de Jess. Haba hombres as .el;::
grandes (seala unos 20 centmetros); parece a mis ojos como una boda. Lzaro y algo
as. Como imgenes portadoras en la pared, como imgenes vivientes, no tan grandes. No
han hablado. Jess estaba arriba y los jvenes algo ms all. Haba uno que deba ir primero a Jess y luego en la escuela podra parecer mejor que yo. Si el despertador hace
tanto escndalo entonces empieza. En el tren tambin lo he odo, la rueda izquierda de
la mquina siempre haca algo de rudo. He visto dos trenes que no estaban all. Extrao.
que los viera.

Procesos

morbosos esquizofrnicos

927

Si se oye mus1ca debo reirme, esto se encuentra en los pulmones (re). Como viene
todo de Bremen, debo rein~e de ello. Quizs tengo aun algo en mi cabeza de Bremen,
no se puede ver el eco. Quizs queda todava un sombrero dentro que rasca dbilmente.
No puede estar atornillado. Todo est en reposo, ahora no me preocupo. Quizs he tenido'
un oido silencioso, no me parece haberlo percibido por dentro. Se oye un canto arriba
como si tocase un violn (re). Ahora vuelve la voz aquella. Antes he podido abrir mejor
la boca. Quizs puedo hablar algo, ya no es tan peligroso, es posiblemente una alteracin (re). Ahora viene alguien a caballo, oigo el piafar por aqu (en un ngulo de fa
habitacin). No creo que ustedes puedan verlo. Esto es en Sessel. Aqu slo hay aire y
solamente lo veo yo, con mis ojos.
(Re). Alcanzo mi risa no s por qu, esto se debe hallar en mis venas, me cosquillea
un poco. (Mira al techo). Ah hay estrellas, se oye como si jugasen mosquitos, canta . y
silba y vuelve a oirse la risa. Lo que oigo 'ahora es algo muy fino, noves un violn, debe
ser aun ms delicado; un murmullo como de hojas, como cuando se mueve el rbol de
Navidad, con sus esferitas. Pero esto no puede ser violn; porque su tono es mucho ms
intenso.

Ejeniplo

2:

Tengo ideas como si como si hubiese de heredar .y tomo si hubiese sido llamado por
V d. Me parece siempre que mis hijos estn aqu; tengo siempre el presentimiento de que
han sido matados. Se habla mucho de ello en el saln, pero no puedo comprenderlo. Por
la noche he pensado que alguien estaba detrs de m, pero no haba nadie. He oido por
todas partes voces de conocidos, pero no he visto a ninguno. Me he vuelto varias veces
hacia atrs y no haba nadie. En la cama junto a m haba alguien y he pensado
que sera mi mujer. Un par de veces he odo nambin su voz, que me hablaba un
poco ms bajo que Vd. Hablaba de una firma. Haba un hombre en el cuarto de al
laido, o cuando menos lo pareca, como si hubiesen varios, pero no poda distinguirlo bien;
en todos lados oa voces. Me pareca como si quien estaba en el cuarto fuesen varias
personas, sombras que entraban y salan, pero que no se vean tan bien como a V d., es
decir, como a las personas vivas. Haba credo hallarme en un mundo enteramente distinto. Supuse que seran de mi familia, pero eran extraos. He visto tambin animales,
grandes bestias que no poda llegar a percibir y diferenciar claramente, pero que se
movan de .aqui para all. El velador corto algo as como una cadena y todo se vino
abajo y desapareci.
Las voces decan que yo haba heredado tanto ms cuanto. Parece como si alguien
susurrase. Tuve que salir al jardn y all haba un tesoro. He visto a un hombre con
una azada que se ha precipitado sobre m, pero no me hizo dao y sali de Ja sala;
tena barba. Al da siguiente me dijeron que llovera oro y las voces no cesaban de
repetirme: "eres un estpido, hombre, sbelo, sbelo ". Y me decan tambin que haba
engaado a mi mujer y a mis hijos por no habrselo dicho.
Venan de muy lejos, con frecuencia se oan muy claramente, pero no tanto como
si fuesen voces humanas, como si estuviesen encima del suelo .. A veces ante la ventona se presentaban sombras. Esto es innatural y me parece absurdo. Pero no puedo distinguirlo suficientemente. Parece como si alguien susurrase en mis odos la contestacin
a mis pensamientos: "Est mi mujer aqu?" "No, tranquilcese". Otras veces decan c;ue
s estaba, pero que estaba muerta. Solamente tengo que pensar y enseguida me contestan las voces.

Ejem.plo 3:

Demencia precoz iniciada en la 'crcel.

F., nacido en r88o.

Primera afeccin en 1910. En 1912 es trasladado de Dreibergen a Gelsheim. Ideas
de envenenamiento. Ante la puerta de su habitacin se habla mal de l. Teme una parlisis medular, sufre de intoxicacin de la sangre; se le forma una atrofia del pulmn.
Por el cloral se ha debilitado su sistema nervioso per ifrico. Entonces le han dado
agua de Saturno y antimonio. Se le mezcla en la comida agua de Saturno y cardenillo.
Ms tarde le han administrado alumbre, timol y cido tnico; "esto me ha deshecho la
sangre". Tambin le han da do cido saliclico, arsnico como hipntico y cido picrinico,

928

Parte especial

Un pan sulfuroso le ha producido una neuralgia, ha tenido tambin relmpagos ante sus
ojos y todas sus clulas se han hinchado. Ha sabido los secretos de la Inspeccin de Sanidad y sta ha querido entonces enloquecerlo. Cree que. el.mdico no tiene buenas intenciones para l. No quiere someterse a la prueba de Ebbinghaus porque supone que luego
podra utilizarse sta en contra suya. Si escribe que ha tenido un mareo y ha cado al
suelo podran pensar que ha estado enfermo.

Un hombre le ha impulsado a tomar en determinado sentido la vida. Ha descubierto la conspiracin y la ha denunciado a la polica.
Se habla mucho de l. Se encuentra unido elctricamente a muchas personas. Por
la noche le quitan las "rentas" .. Pide repetidamente la comida de segunda clase.
Por las "rentas., se encuentra en condiciones de ver y oir mucho ms lejos y de
"medir" a los dems. Rie exageradamente
cuando viene el mdico. Supone que tiene.
bacilos de la tuberculosis y triquinas en su cuerpo. Oye palabras amenazadoras y obscenidades sexuales.
Firma sus cartas como Otto de Leixter y afirma que si las firmase de otro modo
seran rotas y no llegaran a su destino.
A veces permanece largo tiempo silencioso e inmvil. Oye entonces diversas voces
que le hablan en ngls y en alemn.

Perturbaciones del nimo

Vamos a ocuparnos ahora de otro sntoma importante en los esquizofrnicos: las perturbaciones afectivas. Como se comprende, stas pueden aun separarse menos que las pseudopercepciones de las anomalas del pensamiento.
Mas precisamente por esto IJa consideracin del modo de ser o esencia esquizofrnica de las mismas constituye un complemento conveniente de todo lo que
hasta ahora llevamos dicho ; por ella podremos comprender claramente la
particular posicin que estas personalidades morbosas guardan frente a otras,
Se ha querido interpretar el trastorno fundamental de la demencia precoz
como una verdadera "ataxia intrapsquica", es decir, como una alteracin de
la coordinacin entre "la noo y la timopsique " (Stransky). Pero a mi juicio
esto es una equivocacin. Siempre que se compara la psique esquizofrnica
con la normal se pone de manifiesto la unidad de su funcionamiento - incluso
en condiciones morbosas - y resalta por consiguiente la imposibilidad de querer
diferenciar la conducta de unos elementos y otros en su conjunto. As es hasta
cierto punto una cuestin de voluntad relacionar una alteracin cualquiera
con una perturbacin del pensamiento, del sentimiento o del trabajo en comn
de ambos. Ciertamente, los esquizofrnicos llaman prestamente la atencin por
la falta de un equilibrio afectivo; parece como si en cualquier condicin respondiesen con otros sentimientos que los propios de nosotros. Pero estas condiciones - intelectuales y sensoriales - comienzan por no ser idnticas a las en que
nos hallamos nosotros. Los enfermos no experimentan, en efecto, sus vivencias
del mismo modo que 1os sanos; no solamente su pensamiento, sino su mundo
perceptivo se encuentra fundamentalmente alterado. Por consiguiente, nada
tiene de particular que fracase nuestra capacidad de comprensin frente a esta
enfermedad, y es asimismo comprensible que los enfermos tampoco lleguen a
entendernos. Lo que nos parece a nosotros extrao es lo mismo que les aisla
subjetivamente: una completa alteracin de su vida interna, una nueva actitud intelectual de reaccin, que nada tiene que ver con la de los sujetos nor-

Procesos ll1orbosos esqtlizofrnicos

9i9

males. Tambin aqu se ofrece la relacin de estos trastornos con la vida de

los sueos, pues el sano puede ver en sueos las ms espantosas imgenes
sin experimentar el sentimiento correspondiente, y esta contradiccin se explica
igualmente porque no son idnticas las condiciones del pensamiento en uno y
en otro caso. Tambin para el sujeto sano las cosas tienen en el sueo una importancia y una significacin distinta que durante la vida de vigilia normal.
Un medio auxiliar de diagnstico que debe ser tomado en consideracin
para diferenciar los casos iniciales de esquizofrenia, cuando se trate. de enfermos de cierta cultura, consiste, precisamedte, en tener con ellos una entrevista
en la cual cambiemos rpida y vivamente los temas de conversacin. Entonces
podremos denotar en ellos la prdida de la agilidad o "gracia" espiritual. El
paciente se adhiere fuertemente a cada uno de los motivos del dilogo y no
puede desasirse de ellos con la velocidad necesaria para seguirnos. Ciertamente,
de vez en cuando dice o hace algn chiste o esquerso, pero es incapaz de comprender los nuestros; tambin puede replicar, pero sin ajustarse en nada al
cambio de conversacin; su pensamiento permanece "rgido" y su atencin
no se deja desviar desde fuera. La atencin es, sin embargo, una funcin de
naturaleza "afectiva" y el pensamiento lo es de naturaleza "intelectual"; se
debe esta falta de flexibilidad psquica solamente a una perturbacin intelectual
o a una alteracin afectiva? Los enfermos no entran en intimidad con nadie
y pierden la que les una con su propia familia. Se ha llamado a esto embotamiento afectivo y por esto se ha querido denominar tambin a la esquizofrenia demencia afectiva. Pero estos enfermos pueden encolerizarse, angustiarse
o entristecerse bruscamente; presentan por consiguiente emociones, aun cuando
ellas nos dejan fros - en parte, ciertamente, porque sus manifestaciones somticas (mmicas) se encuentran alteradas y son "innaturales", pero sobre todo
porque no llegamos a comprender la vivencia (intelectual) que es responsable de
tales explosiones emotivas. - En una palabra: por esto parece tan pronto hallarse en primer plano la perturbacin del pensamiento como la alteracin af ectiva, y por esto se ha encontrado una concordancia entre ambas: porque en el
fondo son lo mismo. Los esquizofrnicos deben parecernos alterados afectivamente toda vez que piensan y sienten de un modo distinto que nosotros.
Incluso los propios enfermos tienen con frecuencia una cierta nocin de
esta alteracin de su modo de ser. Se sienten "espantosamente solos", no
pueden "relacionarse como es debido con los familiares ", porque son "distintos
de lo.s dems y cada da se sienten ms cambiados". Su pensamiento se encuentra, perturbado y esta alteracin es la que los aisla. "Es como si me hallase rodeado por una capa de aire pesado y fro" - me dice un enfermo ''por ello nadie puede penetrar en m ni yo en los dems. Los dems (incluyendo a mis padres) ya no se relacionan propiamente conmigo y cuando nosotros hablamos durante horas (mdico y paciente) tengo el sentimiento de que
no llegamos a entendernos y que todo ello de nada sirve". Si la enfermedad
es ms manifiesta .los pacientes se muestran speros para con sus padres, indiferentes para los dems, para su trabajo y para sus ocupaciones, insensibles a
todos los requerimientos del deber. El sentimiento de delicadeza desaparece es"'
pontneamente y enfermos bastante inteligentes pueden llegar a decir y hacer
las cosas ms horribles. Hablan de sus faltas - incluso de las ms brutales
59

930

Parte

especial

violencias - sin la ms leve emocin; su enfermedad, su invalidez social, el

ingreso en la clnica, el traslado (dentro de ella) de una seccin a otra, son
hechos que no les conmueven aparentemente lo ms mnimo (incluso cuando
son negativistas) y tambin puede decirse que no toman parte en ninguno de
los nuevos sucesos que se desarrollan a su alrededor. Algunos enfermos de
BLEULER tuvieron que ser sacados en un incendio del establecimiento; ellos por
s mismos se habran dejado quemar tranquilamente. El mismo autor cita el
caso de un paciente que mat a otro por la noche : los dems esquizofrnicos
de la sala no creyeron necesario por ello despertar al enfermero. Un hecho
que hace todava ms incomprensible esta anomala afectiva es el de que los
enfermos, incluso en los perodos de estupor, perciben mucho ms de lo que
parece (como puede comprobarse a posteriori).
Tambin la perversin de la vida afectiva, que la encontramos en los
esquizofrnicos juntamente con el embotamiento sentimental ("inversin de las
relaciones afectivas", segn KRAEPELIN), depende ntimamente de la perturbacin caracterstica del pensamiento y se encuentra adems ligada con el negativismo y las extravagancias. No es raro tampoco que lo que parezca inadecuado
o preciso no sea el sentimiento sino su manifestacin: "el paciente experimenta, p. ej., alegra por un regalo.ipero se queja y solloza simultneamente"
(BLEULER).
De un modo general puede decirse que todas las manifestaciones
afectivas de los esquizofrnicos poseen un cierto carcter forzado y dan la
impresin de algo innatural, absurdo e incluso; a veces, teatral. No es raro que
nos parezca que los enfermos tienen ganas de reirse de nosotros, y BLEULER
tiene sin duda razn cuando dice que precisamente por ello nunca podemos
entrar en una verdadera "relacin afectiva" con los enfermos de demencia
precoz. No hay manera de que nos aproximemos a ellos, y sus emociones nos
dejan fros o absortos - en completa oposicin con lo que sucede, p. ej., con
los pacientes manacos o melanclicos.
Especialmente notada desde hace tiempo ha sido la falta de tonalidad
afectiva que exhiben las ideas delirantes
los esquizofrnicos y todas cuantas convicciones morbosas exteriorizan. Resulta difcil poder aceptar (con
BLEULER) que todas estas ideas constituyen nicamente smbolos o mscaras
tras de las cuales se ocultan representaciones provistas de un intenso tono
afectivo; pues en los cuadros morbosos neurastnicohipocondracos de los enfermos hebefrnicos se presenta tambin claramente esta particular indiferencia del nimo. Con la conviccin de hallarse enfermo de los pulmones o del
estmago, de no poder pensar, etc., se encuentran frecuentemente preocupados estos enfermos; pero a pesar de ello no manifiestan un profundo sentimiento, como tampoco lo hacen si se les muere su padre o si pierden su colocacin
profesional.
En los estadios ms avanzados tenemos que admitir tranquilamente que los
pacientes no creen en las estupideces y barbaridades que dicen. Lo que hoy
en da se denomina ambivalencia de un pensamiento puede engendrarse tambin as: un enfermo se cree que es forzado durante la noche por el mdico
y a pesar de ello se muestra ms que amable con L Otro se cree ser el prncipe de los prncipes y, no obstante, tira cada da de la carretilla en el campo,
Loqne ambos dicen no significa para ellos lo mismo que para un sujeto .sano

de

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

931

y por esto precisamente no se acompaa del mismo sentimiento que en ste;

mas tampoco significa siempre lo mismo para el enfermo y por esto su sen-

timiento es "ambivalente".
As como la; alteraciones del nimo en los esquizofrnicos preceden a las
intelectuales, tambin las sobreviven. Los pacientes que se fijan en detalles y
saben observar notan las alteraciones afectivas incluso mucho tiempo despus
de haber retrogradado los grandes sntomas catatnicos o hebefrnicos y de
haber sido considerado "curadn" el enfermo. Sucede entonces como si se hubiese perdido la sangre de la personalidad; incluso cuando persisten buenas
aptitudes intelectuales se echa de ver casi siempre la falta de las. ideas y sentimientos tico-estticos ms delicados. Muchas veces se evidencia esto con
particular Claridad en la forma como los propios enfermos describen lo sucedido en las fases agudas de su psicosis.
Ocasionalmente, no obstante, como hemos dicho, la indiferencia y el embotamiento afectivo de los dementes precoces se ven interrumpidos por violentas explosiones af ectiuo emocionales. Especialmente al principio de la enfermedad observamos con frecuencia graves y persistentes estados angustiosos en
los cuales no es posible hablar en modo alguno de un "embotamiento afectivo". Ms tarde se evidencia cuando menos la desproporcin entre el motivo
y la reaccin afectiva que despierta. El mismo enfermo que permanece fro
al enterarse ele la muerte de su madre y que _no reacciona a los mayores insultos de un compaero de clnica, puede entristecerse o encolerizarse bruscamente por causas mucho ms nimias. Tambin las explosiones afectivas de
los esquizofrnicos nos parecen extravagantes y resultan muy alejadas de la
comprensin psicolgica de las personas normales. BLEULER insiste por esto en
que no se trata tanto de un embotamiento como de una rigidez sentimental. "Si
se presenta un cambio de la emocin tiene lugar con frecuencia ms lentamente que en las personas sanas; los sentimientos y emociones claudican tras
}as ideas o aparecen completamente caprichosos. No se sabe en verdad por
qu se presentan ahora y en esta forma". Hebefrnicos silenciosos se quejan
de pronto de su derrumbamiento psquico o hacen manifestaciones de nostalgia; enfermos de tipo paranoide imprecan a sus perseguidores y se pelean
con sus voces; los catatnicos entran a veces en un perodo d violenta angustia o de rabia inmotivada y feroz. Como decimos, tales explosiones af ectivas no dependen por regla general de motivos que las justifiquen y solamente
en los perodos terminales encontramos con frecuencia una intensa irritabilidad. Lo corriente es, sin embargo, la falta de motivos, de suerte que el enfermo soporta indiferente los acontecimientos normalmente emocionantes y en
cambio reacciona con intensa emocin ante cualquier hecho sin importancia.
(Resulta difcil decidir si las explosiones emocionales de los dementes precoces reconocen una causa sentimental profunda y oculta o son simples descargas motrices; de todos modos no todas ellas podran explicarse as).
Tambin las perturbaciones afectivas de la demencia precoz pueden dejar
de evidenciarse en algunos momentos ; especialmente al principio es frecuente
que su nica muestra sea la de que los enfermos dejan de emocionarse en situaciones en que las personas sanas lo haran. Mas no siempre sucede as] y
tamb~n la exagerada intensidad de una 'emocin incomprensible puede constituir el signo premonitorio de una perturbacin esquizofrnica.

932

Parte

especial

Perturbaciones corporales
Junto a estas tres caractersticas principales del cuadro psquico qms1era
colocar las alteraciones somticas que han sido demostradas en el transcurso
del ltimo decenio en los enfermos esquizofrnicos. Estas se dividen en dos
grupos naturales. El primero comprende los sntomas corporales acompaatorios del dficit psquico y en especial del dficit afectivo; el otro se encontrara en relacin de igualdad o de superioridad con las perturbaciones animicas propiamente dichas de la esquizofrenia y nos permitira quizs comprender algo ms la patogenia de esta enfermedad. Desgraciadamente esta esperanza
no se ha realizado hasta ahora y por ello tambin el valor diagnstico de estos
sntomas corporales se ha hecho ms problemtico.
Por consiguiente, el diagnstico desde este punto de vista debe fundamentarse casi exclusivamente en la demostracin de los sntomas corporales morbosos del primer grupo. En la parte general nos hemos ocupado entre stos de
la falta de inquietud pupilar, del psico-reflejo y de las reacciones sensitivas de
las pupilas, as como de las alteraciones de la curva pletismogrfica. Podran
aumentarse estos sntomas fcilmente; si estudisemos los sntomas somticos que acompaan a los procesos afectivos normales y los buscsemos despus en los enfermos en que faltan dichos procesos, es evidente que descubriramos unas cuantas reacciones ms de este gnero. Mas precisamente de su dependencia del estado psquico se ingiere el hecho de que ni los sntomas
pupilares ni las alteraciones de la curva pletisrnogrfica pueden ser exclusivos
de los enfermos esquizofrnicos. Y en efecto, siempre que por cualquier otra
causa se presente una profunda alteracin afectiva, hallaremos en los enfermos trastornos anlogos de este mecanismo fisiolgico. De todos modos apenas
si se ofrecern dificultades para el diagnstico diferencial. Los paralticos generales y los dementes seniles podrn ser siempre fcilmente diferenciados de
los esquizofrnicos, y desde el punto de vista prctico slo puede resultar desagradable la conducta anloga que ofrecen algunos imbciles. Adems me parece que todava puede ser objeto de discusin la posibilidad de que en los
casos de estup~r aj ectiuo -tal como sabemos que puede presentarse en personas predispuestas, tras de acontecimientos conmocionales, en la guerra, por
ejemplo - desaparezca pasajeramente el psico-reflejo pupilar. ScHMIDT ha descrito casos de este gnero, pero ha querido interpretarlos de otro modo. No veo
para ello ningn motivo de verdadero peso; siempre que se encuentre realmente paralizada la vida afectiva hemos de esperar encontrar las consecuencias
somticas de tal paralizacin.
Por lo dems, ya sabemos que en personas muy nerviosas una intensa tensin interna puede simular la ausencia de reacciones pupilares y de reflejos
pletismogrficos psquicos (curva de tensin, pupilas de angustia).
En cuanto hace referencia a la frecuencia de estas perturbaciones corporales, ya hemos dicho antes que se presentaban aproximadamente en el
6o por IOO de los casos de demencia precoz. Debemos, no obstante, tener en
cuenta que en todas las investigaciones anteriores, se incluan tambin los
casos de demencia fantstica que hoy - en parte precisamente por la falta de

Procesos morbosos esquizofrnicos

933

tales signos mortales corporales - ya no se cuentan en la esquizofrenia. Por

consiguiente, estoy convencido de que nuevas investigaciones daran en la actualidad un porcentaje ms elevado. Adems, con estos sntomas sucede algo
anlogo a lo que ocurre con la rigidez pupilar refleja de los paralticos: al
final de la enfermedad, es decir, en los antiguos enfermos de manicomio, raras
veces falta; pero en cambio en los casos iniciales, en la policlnica y en la consulta privada, por ejemplo, falta con frecuencia. Entre ambos extremos se encuentra el material de las clnicas para el cual es vlido el porcentaje (60 por
100) antes sealado.
En el segundo grnpo de sntomas corporales deberan incluirse todas las
alteraciones que. han sido descritas referentes a las funciones vegetativas (1),
la morfologa, la serologa y la constitucin fsica de la sangre y, finalmente,
en el terreno puramente neurolgico.
Ya hemos mencionado en la parte general las particularidades que ofrece
la curva del peso en los enfermos esquizofrnicos y vimos entonces tambin
que adems del aumento de peso demencial, se observan en ellos bruscas oscilaciones en ambos sentidos que no dependen de la ingestin de alimentos, aun
cuando s parecen hallarse relacionadas en cambio, cuando menos en parte,
con las oscilaciones del contenido de agua del cuerpo (REICHARDT); en este
aspecto se observa tan pronto una retencin de orina inexplicada como bruscas
. e intensas hidrurias. En relacin con el primer trastorno se presentan a veces
edemas locales y se nota la cara hinchada. En otras ocasiones puede observar.sea.tambien una intensa albuminuria.
Igualmente inexplicables resultan los ligeros movimientos febriles y las
temperaturas subnormales que .ocasionalmente se observan. Tambin .se han
registrado hipertermias de cierta importancia, especialmente en las catatonias
recientes.
Los sntomas uasomotores . el edema, el exantema, manos y pies cianticos
y fros, han sido descritos desde hace tiempo en los esquizofrnicos. Ms frecuentes son aun las alteraciones de las secreciones sudoral y sebcea, entre las
cuales se haba descrito ya la denominada cara untuosa, antes de que fuese
sealada en la encefalitis epidmica. Recientemente se han sealado tambin
alteraciones en la actividad cardaca, especialmente en el sentido de la vagotona. En cuanto a las perturbaciones trficas se presentan, segn RErcHARDT,
con menor frecuencia en la piel que en los huesos. Respecto a las alteraciones
de la sangre hemos de decir que las investigaciones llevadas a cabo por F AU
SERT con el mtodo de ABDERHALDEN no han conducido hasta la fecha a resultados apreciables, y tambin han fracasado los datos citolgicos, para podernos suministrar una base diagnstica. En cambio durante bastante tiempo ha
parecido tener una cierta importancia la perturbacin del tiempo de coagulacin sanquinec que ha sido sealada por HAUPTMANN. Especialmente cuando
en mi clnica (de Rostock) se comprob este hecho, segn el cual podan diferenciarse fundamentalmente, al parecer, de todas las restantes psicosis los
casos iniciales de demencia precoz, concebimos la esperanza de poseer con l
un valioso. elemento auxiliar para el diagnstico. Desgraciadamente los resulta-.
(I)

Vase sobre este particular RErCHARDT.

934

Parte especial

dos obtenidos en otras clnicas divergen de los de HAUPT.MANN y nosotros, de

suerte que la cuestin debe ser cuando menos puesta en tela de juicio.
Anlogas reservas me parece que deben formularse, cuando menos por
ahora, respecto a la llamada "reaccin negra de la orina" que V. M. BuscAINO
ha descrito en los enfermos de "amencia", de afecciones de los ganglios de la
base, y en los dementes precoces. Tales investigaciones han sido en parte confirmadas por los trabajos de comprobacin de ARBELA y, en mi clnica, por
BRECHLINGE. La reaccin, que se lleva a cabo con tina solucin acuosa de nitrato de plata al 5 por 100, sera negativa, segn BuscAINO, en todas las dems
enfermedades que no fuesen las antes citadas. BRECHLIN'G la encontr en 23
casos de 39 dementes precoces, en 3 de 13 epilpticos genuinos y en uno de
9 enfermos encefaliticos y en 4 de 5 casos de psicosis sintomtica; en cambio,
no la hall en ninguna otra clase de enfermos mentales ni en sujetos sanos. Resulta importante sealar que los enfermos esquizofrnicos muy antiguos no dan
dichas 'reacciones, y que en cambio sta ha sido observada en enfermos paralticos, despus de los accesos febriles, provocados por la malaria. Consiguientemente precisa estudiar ms, como dijimos, esta cuestin.
Hoy en da, sobre todo despus de las observaciones realizadas en los enfermos de encefalitis epidmica, apenas si es posible trazar una lnea de separacin bien marcada entre las perturbaciones puramente vegetativas y las puramente neurolgicas de los esquizofrnicos. La mayora de los sntomas neurolgicos observados en la catatonia - recordemos aun el fenmeno pupilar descrito por A. \VE,sTPHAL(vase pg. 351) - puede ser referida sin esfuerzo l:
perturbaciones del cuerpo estriado o de sus conexiones. Que yo sepa, solamente
constituyen una excepcin los casos descritos por RosENFELD, segn el cual
en algunos estados terminales de la esquizofrenia se pierde la capacidad de
reconocer los objetos por el tacto. En cambio creo que aun no se ha comprobado el hecho de que puedan presentarse en estos enfermos sntomas piramidales, As, todava no he visto un slo caso de fenmeno de BABINSKI ('1};
en cambio, s he visto repetidas veces movimientos lentos de extensin del dedo
gordo o de todos los dedos del pie que se presentan no solamente cuando se
hacen cosquillas en su planta, sino tambin como sincinesias o movimientos
que acompaan o son consecutivos a estmulos acsticos. Sabido es que esta
conducta (atetoide) no es rara de observar en los casos de sndrome estriado.
Adems, ya se ha hecho notar repetidas veces que este pseudo BABINSKI se presenta casi siempre asociado a caractersticas tensiones musculares de tipo no
espstico despus de "ataques" catatnicos o como fenmeno secundario a una
hipertensin craneal generalizada.
Respecto a los "ataques_., deseara sealar en primer trmino con STErHAN RosENTALel hecho de que - dejando aparte los casos aun no bien explicados de asociacin de una "epilepsia'' con la "esquizofrenia" - es extraordinariamente raro observar verdaderos ataques epilpticos en los dementes precoces. La mayora de los pretendidos "ataques catatnicos" no son en
realidad ms que exacerbaciones agudas de graves excitaciones catatnicas.
(1) Hemos de recordar
es copo lamnico.

que el signo de "Babinski " se presenta tambin en el sueo

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

.935

Adems, se observan en estos enfermos ataques psicgenos de todas las formas;

tanto es as que 'el mejor "are de cercle" que he tenido ocasin de observar
lo ha sido en un esquizofrnico catatnico (vase la figura 7), el cual adems
sufra de ataques epilpticos. Tambin aqu-como en la "epilepsia afectiva"existen numerosas transiciones entre los ataques epileptiformes y los "histricos". En cambio deben ser interpretados como puramente fisiolgicos los
desmayos que se presentan con frecuencia en la esquizofrenia y que acostumbran a asociarse con estados de excitacin o de parlisis de los ms diversos
gneros. Tales fenmenos corresponden por su morfologa y por su curso a
los que se observan en otras enfermedades cerebrales, orgnicas y txicas
(uremia), y se acompaan casi siempre de los estados de tensin muscular localizada que hemos .descrito antes y que han sido designados por \VERNICKE
como rigidez muscular pasajera. A veces se asocian tambin a otros sntomas
de hipertensin cerebral.
REICHARDT
ha sealado justamente el hecho de que no es raro observar
en la catatonia una hipertensin cerebral aguda acompaada de bradicardia,
vmitos, perplejidad, y debida a un edema cerebral agudo, que sera el responsable tambin de algunas de las muertes bruscas que se han descrito en las
esquizofrenias. (El mismo autor explica la falta de xtasis pupilar, que en
realidad nunca ha sido observado, por la disminucin de la produccin de l
quido cfalorraqudeo en el edema cerebral catatnico).

Tipos
Despus de estas consideraciones generales vamos a estudiar ahora los
principales tipos de la esquizofrenia. Como es sabido, se distinguen sobre todo
cuatro formas : catatnica, hebefrnica, paranoide y la demencia simple. Tales
diferencias slo pueden comprenderse, no obstante, desde un punto de vista
puramente prctico, pues resulta inverosmil que las diversas enfermedades en
que sin duda se disgregar un da la esquizofrenia, se encontrasen ya preformadas en estos tipos. Los sntomas que resultaran caractersticos de estas formas
evolutivas se mezclan en un nmero demasiado grande de casos para que pueda
subsistir entonces la misma agrupacin que ahora. Por ello nos parece que
debe aplazarse la cuestin de la dependencia y relaciones que entre s tienen
las diversas formas morbosas hoy descritas de la esquizofrenia, hasta que sepamos 'algo ms respecto a la patogenia de las enfermedades que bajo este
ttulo se engloban. Quizs algn da lleguemos a estar en posesin de signos
diferenciales que dependan de las caractersticas biolgicas de estos procesos
ts que podrn ser, por consiguiente, de naturaleza somtica), pero que en
'cambio nada tengan que ver con la naturaleza de las formaciones delirantes,
con el predominio de las perturbaciones motoras o con las particularidades de
la alteracin afectiva.

Demencia simple
En la demencia simple se presentan los sntomas cardinales de la enfermedad (disgregacin del pensamiento, indiferencia, embotamiento afectivo, conducta absurda) con la mayor pureza, porque se encuentran poco deformados

'936

Parte especial

por los sntomas accesorios. Por desgracia, tales casos son tambin los que evolucionan generalmente de un modo menos aparatoso y por consiguiente no es
raro que permanezcan indiagnosticados durante largo tiempo. En lneas generales, la historia clnica de los mismos puede resumirse diciendo que se trata
de jvenes que en un momento cualquiera de su evolucin psquica (hasta entonces casi siempre brillante) se detienen o regresan sin saber por qu. Son
los excelentes estudiantes que muestran ms o menos sbitamente un desapego al trabajo y pierden un curso iniciado bajo los mejores auspicios; son,
tambin, los despiertos comerciantes que sin motivo aparente se inutilizan, o
los muchachos de buena y honorable posicin social que comienzan a descender
peldaos y acaban en una situacin lastimosa, arrastrndose por los estratos
profesionales ms bajos (mozos, pregoneros, etc.). Unicamente entonces es posible conocer la configuracin del cuadro clnico ; pero existen casos en los que
el nivel intelectual desciende de un modo insensible un par de grados sin que
se presenten signos alarmantes, y en tal situacin pueden permanecer indiagnosticados.
Resulta entonces caracterstico el hecho de que los pacientes no tienen el
menor conocimiento de los sntomas ni de las consecuencias de su enfermedad, dato ste que puede servir para evitar la confusin con los pocos estados
de otro gnero que pudiesen confundirse con dicha forma morbosa. En realidad, solamente o.frece dificultades la diferenciacin de ciertas formas de psicopata, porque tambin en stas puede encontrarse un embotamiento afectivo
(cuando menos de un modo pasajero) o puede ser simulado por la inhibicin
psquica. La situacin se complica aun ms porque la demencia precoz se inicia.
con cierta frecuencia por depresiones ms o menos graves y porque rn; es raro
tampoco que dominen su cuadro clnico durante bastante tiempo las representaciones hipocondracas. Un joven que llega a nuestro despacho quejndose
de supuestas consecuencias de antiguas masturbaciones, de debilidad de la memoria y la atencin, de prdida de la energa mental, de dolor de cabeza, etctera . es un simple psicpata o es un esquizofrnico inicial? En muchas ocasiones resulta difcil decidirlo. Posiblemente se trata tambin de un defectuoso
planteamiento del problema; pues los "psicpatas" que aqu se presentan a
nuestra consideracin pueden muy bien ser considerados como esquizofrnicos
latentes. Cuando no es este el caso puede facilitarse bastante el diagnstico interrogando a Jos parientes; en los esquizofrnicos tales alteraciones de la personalidad psquica acostumbran a denotarse precozmente, aun cuando no siernpre son correctamente interpretadas.
Los enfermos se muestran obtusos, sin iniciativas y con una actitud fra
o incluso hostil hacia su familia, y tras sus quejas hipocondracas encontramos
a faltar - en un anlisis ms detallado - la emotividad que hace orientar toda '
la actividad de los psicpatas angustiados hacia el cuidado y servicio de su supuesta enfermedad. A esto se agregan ocasionales manifestaciones de la perturbacin esquizofrnica del pensamiento} que desde luego deben ser esperadas frecuentemente, pero que no siempre se dejan evidenciar o provocar de
un modo forzado. Tambin respecto a las mismas resulta de ms provecho
interrogar a la familia que al enfermo. As, en un caso pude asegurar el diagnstico hablando con el jefe del despacho en que trabajaba uno de los pacien-

Procesos morbosos esquizofrnicos

937

tes de mi policlnica. En una ocasin en que la oficina no estuvo cerrada en

un da festivo para la religin evanglica (por seguir los preceptos de la religin catlica) di muestras de un excesivo odio religioso; otra vez, bruscamente, y sin ningn motivo, se quej de que un hombre de sus condiciones tuviese
que trabajar entre un. conjunto de idiotas incultos. Tanto antes como despus
<le tales manifestaciones haban transcurrido varios meses sin que el enfermo
llamase la atencin de quienes le rodeaban. Al ser interrogado acerca de ambos
hechos los confirm, pero no supo ver que hubiese en ellos nada de particular.

Hebefrenia
Tales casos conducen sin lmites previos al territorio de la demencia agitada: la hebejr enui. Tambin los enfermos de este gnero toman con tranquilidad su derrumbamiento mental, sus fracasos en la escuela o en el ejercicio de
la profesin, los cuidados y los disgustos que sus padres pasan por ellos y
hasta; en ocasiones, los conflictos que tienen con las leyes ; todo ello lo soportan sin alteraciones afectivas, como algo comprensible. En los casos graves
nos hablan de las ms terribles enfermedades, nos dicen que tienen los intestinos podridos, los pulmones momificados, el corazn parado y la mdula reblandecida, sin dar muestras, mientras tal cosa nos dicen, ele la menor emocin.
Al mismo tiempo se observa una particular modalidad del pensamiento
disgregado y de la alteracinaiectiva que se manifiesta bajo la forma de majaderas, insolencias e impertinencias. Estos rasgos no siempre resultan fciles
de diferenciar de la gazmoera, pedantera y vanidad, que son propias de la
poca puberal, es decir, de los aos de transicin hacia la edad adulta; posiblemente la conducta caprichosa, la aficin a las payasadas y extravagancias,
el orgullo inmoderado, la tendencia a preocuparse .de. los ms hondos problemas de la vida, el deseo de investigacin y de hacer. descubrimientos, de firmar
de un modo complicado y petulante, de dar la mano en forma amanerada,
de emplear frases rimbombantes y estereotipadas, etc., se deben en la mayora de los casos a que los enfermos se encuentran en el perodo de su desarrollo. en que son ms frecuentes tales hechos y por consiguiente estas caractersticas psicolgicas se superponen a las de la psicosis. Buena prueba de
ello es que los pacientes hipomanacos de esta edad se comportan anlogamente, cuando menos en cuanto al orgullo y el afn de celebridad se refiere.
Por el contrario, la distirnia alegre de los hebefrnicos - que KRAEPFLIN
compara a la forzada festividad y chocarrera de los nios sobre fatigados adquiere casi siempre una peculiar tonalidad de insulsez y bobera. As, tal
alegra casi nunca encuentra eco en las personas normales e incluso muchas
veces sirve para hacer despertar en ellas una sospecha acerca de. la salud
mental del joven que la exhibe. En efecto, sus chistes y esquersos tienen un
sello de obligatoriedad y rebuscamiento que casi siempre los diferencia del
sentimiento de euforia y felicidad que los dicta espontneamente en los manacos.
Ejem.plo : Hebefrnico en actitud afectiva de bobera alegre (Pppischheiterer Stimmung).

938

Parte

especial

"Me he puesto fundamental y sin duda tengo este fundamento de una gran personalidad que antes estaba en Mannheim. que luego pas a Freiburg y que desde entonces ha
vivido vis a vis con nosotros, habiendo realizado muchas infelicidades y a consecuencia
de ellas perdido el juicio. Y a este hombre debo mi fundamentalidad, l me ha llamado
hace un ao y sus palabras me produjeron una gran impresin, pero las deglut' y fas diger y las he asimilado; son palabras de los ms grandes filsofos de todos los tiempos
y se encuentran mezcladas a las de un ms gran filsofo; quizs se encuentra ya, quizs
viene, quizs ya no oiris hablar ms de l. El juego de las candelas fiarneantes. La candela quema, se gasta para servir a los dems, los ilumina y desaparece j bien! Y o tambin quiero ser candela espiritual, servir e iluminar a los otros, aun cuando tenga que
perecer. y este consumirse y este servir e iluminar y esta voluntad para ello - como
dice Schopenhauer -- que se esparce por todas las cosas y representaciones del mundo no
puede ser separada de ellas con la inteligencia:, sino con la crtica, aun cuando tiene que
ser una crtica que conduzca a un punto de vista prctico o al escepticismo de la fuerza
del juicio. Pero una crtica nunca puede ser perfecta, esto es propio de la naturaleza, as
como la imagen <le la naturaleza, el hombre, nunca puede ser perfecto tampoco; esto es
algo tan definitivo como si yo quisiese vaciar un vaso bebiendo y empezase a beber por debajo, donde no hay ningn agujero. Toda esta filosofa. toda esta educacin, todo este
cuadro pedaggico que podran igualmente ser referidos a Cristo y que este gran pedagogo de todos los tiempos ya dijo: sed como los nios, pudo haber dicho, esta idea fundamental debera colocarse como frontispicio en todas las clnicas y como ttulo en todas
las obras de medicina del mundo. Quiero servir e iluminar a los dems consumindome a mi
mismo. Cmo es posible iluminar y consumirse? Queridos seores, yo digo, como mdico digo yo: solamente mediante un inextinguible e inagotable flujo asociativo de las
ideas. Qu puede ser as hecho de grandioso? Contestacin: el flujo de ideas. La consecuencia natural, la ley, la fuerza primitiva; bien, servir e iluminar a los dems no todo
el mundo puede hacerlo; pero sta es mi misin y si lo hago espero que se me considerar
con buena intencin y si lo hago mal siempre se me deber decir : este hombre es un buen
comediante, pero me es simptico. Pero yo no querra hacerlo as. Y siempre ser vlida
esta proposicin fundamental : quiero servir e iluminar a los dems y si en el futuro
como he dicho pudiera ser la idea utilizada como ttulo para todas las clnicas de medicina
del mundo, entonces vendran tiempos mejores. La misin externa ya lo ha dicho, ya la
masa externa presionar a la masa interna y har el ncleo bueno, la masa siempre ser
ms pesada y la mayor masa imprimir la direccin que la pequea debe seguir. Seguir
y proseguir son dos palabras o una palabra, mejor dicho dos, porque todo son solamente
frases, todo es solamente masa, todo es solamente afn de comprensin, todo es.. tal
signo que hace de una materia la inteligencia, y la inteligencia no es otra cosa que la
imagen del cerebro; lo que es el cerebro ... una rnasa material; en efecto, no existe ningn
espritu. el espritu es solamente el producto del rgano de la palabra del hombre. Qu
es el rgano de la palabra? Si consideramos estas cosas hemos de decir : el hombre que
tanto se mueve no es otra cosa que un oro silencioso o una plata habladora, compara el
oro en la garganta del cantor compara la plata en el bolsillo, compara y nivela el mundo,
compara la cancin: oro y plata me son gratos y nivelan las blancas -mscaras- que corren.
Toda la filosofa no es ms que un armario de betn para la inteligencia, en consecuencia......
estupidez; comparacin KANT comparacin WAGNER: ScHoPENHAUER; comparacin WALLYBRUCH; comparacin YO.
Bien por consiguiente -la caja de betn para la inteligencia. Y qu es la inteligencia? Comprensin! Y qu es comprensin? j Palabras vacas! Sombras huecas ! Sonidos huecos ! Qu es sonido? j Vibraciones del aire ! Qu es el aire? En realidad y por
el momento NADA. Y NADA es la nirvana, lo insensato, la estupidez, felicidad, todo, interminable. As todo lo que queremos decir son palabras "os empeis en manteneros con
palabras. con palabras, se puede actuar excelentemente". GoETHE, Faust.
Volviendo a lo dicho: Nietzsche, el hombre superior qu quiere decir hombre superior? Cristo era hombre; como hombre sobre los hombres, encima era el Dios -superDios o Dios de la Divinidad- -super-Dios completamente igual- rne es indiferente. El infinito es limitado; nada es igual a nada o uno es igual a una o como o -si la comida sabe
bien- qu se puede, pues, comer deprisa? -lo que los nombres de poetas valones -este

Procesos morbosos

esquizofrnicos

939

es el nombre de aquel joven que es el mayor filsofo de todo el mundo. Este nombre se
llama Walierns, doble nombre: Walierns ; en el centro. Wal delante comparacin, lmite;
Todo estpido, todo pasajero, todo es nada y nada es nirvana. He acabado, ya he hablado,
doy las gracias !
Aqu estoy yo, Dios me ayuda, aydame Dios, no puedo ms! As -cbligado por
e1 servicio- y por el dinero para hacer seis veces lo que era originario. Ahora ...... este menjurge era bueno pero no lo he digerido, pero hace tiempo que estoy en circunstancias digestivas y el estmago ha venido <le Freiburg: y as estoy en......
una doble clula
--- - - - as - - - - una clula es un poco ms pequea, pero es ms bonita
que la otra, una clula se ajusta a. m; y abajo est la otra; debemos pensar que lle
sirve de tapadera. La otra que cae tambin bien: tiene el nombre invertido del nio se
llama siempre clnica psiquitrica mucho mejor sera: prisin ciudadana mdica o anteprisin para los prisioneros mdicos del futuro. La covertura es :
suficiente para
hacer parecer lo ms bello como lo ms. feo" (1).

Catatonia
Durante bastante tiempo se ha credo que era relativamente fcil el reconocimiento de las f ormas euolutiuas catatnicas de la clemencia precoz. En
realidad la inmensa mayora <le los casos de este grupo que se encuentran reunidos en los establecimientos frenocomiales no pueden confundirse con ninguna
otra forma morbosa. Pero otro es el caso cuando nos encontramos ante enfermos que se hallan en un periodo inicial de la catatonia. Aqu debe decirse
-..: en contra de la antigua opinin - que no hay un solo sntoma catatnico
de los que antes hemos conocido (vase la parte general) capaz de probar por
s solo la existencia de la "esquizofrenia ". Prescindimos desde luego de las dificultades que puede ofrecer ya el reconocimiento de estos signos morbosos.
As, KRAEPELIN ha llamado justamente la atencin acerca de la posibilidad
de confundir la obediencia automtica con la timidez, las acciones impulsivas
con el efecto de ideas incoherentes y confusas en las confusiones mentales, los
movimientos estereotpicos y las verbigeraciones con la uniformidad del contenido, representativa o de la situacin afectiva (quejas estereotipadas en la
angustia, p. ej.), el negativismo con la altanera o con el afn de hacer extravagancias o tambin con el dese de comicidad y el modo de ser burln de
algunas personalidades histricas. Tambin resulta muy difcil, como ya hemos
visto, la diferenciacin de algunos sntomas catatnicos con los del sindrome
estriado. Al ocuparnos de las descripciones de los sntomas catatnicos ya tuvirnos ocasin de sealar estas dificultades; ms importante resulta decir ahora
que los signos catatnicos no se presentan exclusivamente en el curso de la esquizofrenia. As ScHRODER y H.AFNER han sealado recientemente la posibilidad de su presentacin en la parlisis qencral ; y tambin los hemos visto en
enfermos epilpticos en el curso de las demencias arterioesclertica y senil y,
aun con mayor frecuencia, en las psicosis sintomticas (tras de infecciones, autointoxicaciones y traumas cerebrales). Ciertamente no todos los sntomas catatnicos se comportan del mismo modo en este aspecto. El verdadero negativismo y el manerismo hablan con grandes probabilidades de acierto en favor
(1)
N. del T.-En esta ltima parte de la narracin nos hemos visto obligados
dar una traduccin algo libre.

940

Parte

especial

de la esquizofrenia, aun cuando est fuera de duda la posibilidad Be su pasajera presentacin en las antes citadas enfermedades mentales. En cambio tienen
mucho menor valor diagnstico la flexibilidad crea, la ecopraxia y la ecolalia,
que no solamente se presentan en las formas morbosas exgenas, sino que tambin se encuentran en los enfermos manacodepresivos y en los histricos

-r:

Fig, 96.

Catatonia.

Actitudes

estereotipadas

Especialmente difcil puede resultar la valoracin del estupor. En efecto,

ya hemos visto antes que la tendencia a no reaccionar puede ser. ocasionada
por rrrltiples causas, d suerte que adems del estupor catatnico debemos
tener en cuenta para la diferenciacin diagnstica los estupores maniacodepresivos, histricos, epilpticos, paralticos, infecciosos y txicos. Una observacin
ms detenida podr, sin embargo, asegurar el diagnstico de la catatonia poniendo de manifiesto el carcter. absurdo, incomprensible e ilgico de la conducta de .estos enfermos. Ms adelante veremos cmo puede diferenciarse del .
estupor catatnico un estupor simulado.

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

Formas paranoides
Por lo que antes hemos dicho. se comprende que las formaciones delirantes con que acostumbra a comenzar la esquizofrenia tienen casi siempre una
cierta tonalidad paranoide. Tambin cuando se exteriorizan ideas de indignidad y de autoacusacin pronto se transforman en ideas de persecucin. Con
mayor frecuencia se presentan, no obstante, desde el principio sospechas e
ideas de autorref erimiento y desconfianza. Todo est cambiado, todo es extrao,
todo tiene un significado. Todo representa una "prueba". Resulta muy raro
que el novio haya cogido la taza de caf como la paciente, y es un mal signo
11uc el mdico lleve una corbata de <loble lazo. Se seala al enfermo con d
dedo y se le hacen burlas; sobre la paciente pesa un sino que la obliga a soportar a todos los hombres e incluso con su padre no puede permanecer a
solas en una habitacin. La enferma ha sido hecha embarazada durante el .
sueo, y el mdico la viola cada noche. Las mujeres estn tras del enfermo .y
le acosan porque desde hace aos se ha mantenido casto. En el cuarto hay al-
guien escondido, est lleno de an gas, en la cerveza hay un txico, los espiritistas abusan de l, el gran Duque se ha encogido de hombros. Los pacientes son
influenciados hipnticamente, por la respiracin, el telfono y el micrfono; se
les- obliga a ejecutar las ms disparatadas acciones. El peridico publica un folletn destinado a narrar sus gestas ; todo el mundo habla de l. En la familia.
en que se encontraba colocado han sucedido en el ltimo tiempo cosas horribles
y se le ha querido despojar de su posicin en la vida. El cartero le ha escondido I 5 impresos importantes, el burgomaestre se aprovecha de ello ; el mdico est al servicio de un detective. Los muchachos de la calle utilizan frases
y expresiones groseras y comunes; el cirujano de la casa tiene una familia
poco honorable. El enfermo va a ser degollado y mientras tanto se le enloquece robndole sus pensamientos. Sus enemigos llevan mscaras para hacerse
irreconciliables - un enfermo mo ha matado a dos inocentes personas a consecuencia de estas ideas.-El vecino ha tenido una antorcha en la mano durante un incendio, por consiguiente es l quien lo ha provocado. Un abogado
fiscal ha puesto su nariz contra el cristal de la ventana de su cuarto, esto es
seal de que quiere cohabitar con l. El cuerpo est podrido, el corazn ya no
late y en su interior hay una cruz que le preserva de golpes, ya no tiene intestino, las capas del cerebro han estallado y su substancia hace tiempo que le
ha salido por la nariz; los jugos del cuerpo se han descompuesto, la musculatura y la piel han desaparecido, la laringe est llena de pus, los testculos los
tiene enfermos.
El mdico es tornado por el Kaiser y tratado con los ttulos reales. El Rey
y el Prncipe 'heredero se aparecen en sueos al enfermo y le hablan. El gran
Duque ha pasado por alli y ha querido. hacer el viaje en automvil con el enfermo, pero el chofer no ha podido conducir debidamente y por poco si se aho-.
gan todos.
Las pacientes femeninas se creen ser la Reina, encontrarse en el Cielo, tener
manos de ngel, ojos celestes. A bel es su marido, su padre un prncipe, el
prncipe Eugenio de Suecia su prometido; le han sido concedidos 140 millones

Parte especial

942

ele dote; el enfermo es "escritor", la nobleza le ha comprado sus libros, personas encopetadas cuidarn de l en Berln. No se debe tocar su cuerpo, pnes
su reino corporal le pertenece. Dios debera renunciar porque _ha realizado un
perjurio. Dios ha envenenado el agua de los pozos en Dobern para perjudicar al enfermo. El Seor ele la Orden est en relacin con l y le dice lo que
debe hacer. La guerra se encuentra tambin en relacin con la enfermedad del
paciente y l saldr de aqu "reconstruido" ; yo me considero como la guerra
porque me he dejado abandonar demasiado y no soy demasiado enrgico pa
ser comprendido. "Me presento como mujer de lavado porque todos se fijan
en m, de todos modos me utilizan". "Debe vivir mucho tiempo porque ha de
hacer mucho bien a la humanidad". El enfermo ha equivocado su profesin
como conductor de masas y por ello quiere rectificar y estudiar medicina ; entonces podr curar todas las enfermedades; ya ha podido abrirse una vena del
cuello con una navaja de afeitar e irse a pasear tranquilamente hasta que por
fin ingres en la clnica quirrgica.
El nimo en estos estados se encuentra deprimido o bien desconfiado e
irritable; otras veces, no obstante - si predominan las ideas de grandeza-,
puede hallarse eufrico y optimista.
Para establecer el diagnstico deben tenerse en cuenta los signos corporales de la enfermedad, la perturbacin del pensamiento, la existencia de extravagancias y de otros sntomas catatnicos, as como el comportamiento de la
aectividad. Adems, tanto las ideas de persecucin como las de grandeza raras
veces son expresadas por los enfermos con la emocin que debera corresponder a su contenido.
Ejemplo

1:

B., nacido en 1878. EnfermedaJ. 1916.

Desde hace tiempo escenas <le celos con su mujer. Muy orgulloso.
Es :infeliz en su matrimonio. Su mujer
ha respondido a sus esperanzas, esto le
ha "desgarrado el corazn" y siente que "todo le quema por dentro'. Cree que va a morir
pronto, porque cada da pierde ms y ms, desea morir en su pueblo natal y ser enterrado all. Su mujer ya hace aos que se entendi con un mdico, l lo not porque el
mdico jugaba con sus hijos y les acariciaba de un modo anormal. Le ech polvos en la
comida y en el caf y le hizo baarse con agua muy caliente, extrayndole as la esencia
de la vida. Su mujer le ha proporcionado otras mujeres para que se distrajera. Ya hace
trece aos que fu enterrado vivo. Quiere enviar un telegrama al Kaiser, quiere estar en
la gracia de Dios y a nadie hace dao.
La mujer lo ha querido mandar a otro punto para conquistar al doctor.
El doctor le ha dado un nombre falso y se ha hecho denominar sub-oficial de consejos.
El debe morir, su corazn estallar, sus piernas estn fras.
La mujer incita a la polica y a todas las autoridades en contra de l pai a que lo
maten.
Su mujer lo quiere entregar y su cuada tambin la ayuda. El va a morir.
Quiere en ltimo extremo ahorcarse con la toalla para dar una leccin a su mujer y
al doctor. La mujer le ha quitado su aparato genital para verse libre de l; y lo ha quemado en el campo para destruirlo; quiere volver a la casa para despedirse de la mujer
y los hijos; aun habr quien le envidie un par de das antes de su muerte.

no

Ejemplo

2:

!L K.,' maestro zapatero. N acido en 1863.

Desde los 2 aos un tanto extrao. Empez todos los trabajos imaginables, conside-

Procesos morbosos esquizofrnicos

943

rndose siempre con mayores aptitudes que las que en realidad tena, se lanz a la especulacin, dej su negocio porque no quera trabajar en pequeo y en grande no consegua
hacerlo marchar. Siempre estaba meditabundo, de mal humor y muy desconfiado. Hace
cinco aos se le ahog un hijo y comenz a creer sin motivo alguno que unos nios lo
haban tirado al agua. Entonces formul una denuncia y como no le hicieron caso, lleg
a quejarse hasta al ministro. Hace poco tiempo dijo que quera escribir al Kaiser para
dictar le las condiciones de paz. Al mismo tiempo encargaba 500 docenas de bacalaos en
Hamburgo porque quera dar una gran fiesta. Oye voces y encuentra al caf un gusto
de veneno.
A la pregunta de : quin es V d.? Contesta :
"El Prncipe de Hungra. Desde el ao anterior, desde el 28 lo tengo anunciado.
Soy, pues, el hacedor de la paz. Ya s que no me creen y no quiero decir nada para convencerles, ya vern. A m me llaman seor Kretohner, pero en realidad el prncipe de
Braunschweig, porque mi padre muri en el 66 y entonces yo fu adoptado por el prncipe
de Braunschweig. Tambin soy un consejero de Inglaterra y de Alemania. Fu el primero
que anunci la venida de la guerra. Este espectculo yo no poda soportarlo. He sido llamado por Dios y me ha dado un encargo. Debo hacerlo todo! La prxima semana dictaremos la paz. S, s, claro que est lejos. Puede costar lo que se quiera. A m nadie
me cree, por esto tengo que hablar siempre a gritos y aun cuando no quiera debo estar
contento para que no me golpeen la cara, sabe Vd., seor doctor, la mayora son plebeyos.
He tenido toda la cmara del consejo conmigo, el rey Guillermo y el prncipe Enrique.
Se llama simplemente Nitschke, el prncipe Enrique, pero yo le conozco lo bastante
para saber que debe hacerlo as. Soy, pues, el rey ele Austria. Si V d. es mdico, no puede
saberlo todo, no, no. As yo soy un enviado de Dios, soy el mdico jefe, el mdico de todos
les mdicos. Antes ya he establecido el pronstico cuando V d. me ha explorado, yo he
dicho enseguida: 36' 5 y tenia razn, ya lo ha visto V d. Por consiguiente, conozco mi temperatura. Si todo el mundo me creyese estara tranquilo y entonces podran ver qui soy
y se admiraran. Ahora paso la cuarta semana entre personas que no son normales y
debo soportarlo, disculparlo y excusarlo todo".
(Se le ha privado de algo P).
"Deba sentir hambre. Por esto he pasado de 189 libras que pesaba el ao pasado a
SI que peso ahora. Pero lo soporto todo con resignacin porque soy el salvador de la humanidad y debo perdonarlo todo. Soy el seguidor de Cristo".
(Quin es V d. en definitiva, porque solamente se puede ser uno?).
"Y o soy Cristo, y soy Dios, el Padre que reina sobre todo, todo lo dispone y. todo
lu es. Lo s todo, y lo hago siempre todo. Piense Vd. en que Cristo era demasiado joven
y no ha podido terminarlo todo. Entonces vino Lutero, que quiso arreglar la religin y
comenz a escribir, pero no pudo terminarlo tampoco. S, s".
(En qu da estamos?).
''V des. pueden escribir en el IO de noviembre. Pero ms exactamente es el 8, pues
ya lo anunci el ao pasado, que todo sale de m, de mi gabinete secreto. Aqu se encuentran las eminencias de Alemania, de Austria y tambin de Rusia, que estn aqu bajo mis
rdenes para estimular al personal y evitar que yo est hambriento. Pero lo que ellos
quieren .no lo conseguirn, el forzamiento de la paz. Todas las historias importantes son elaboradas secretamente en mi gabinete civil y los mdicos no notan nada. En la calle de
Einbaum, el rey Guillermo "mi hermoso primo" me quiso cortar el cuello una noche.
Otra noche volvieron por la ventana para seccionarme la laringe y tirarme a la calle.
Hindernburg, mal perro, tambin quiso envenenarme en un comedor, pero ahora soy Hindemburg el general en jefe de los ejrcitos. Esta es mi casa, una casa real. Desde el 16 de
julio del ao pasado reino, pero como es natural, todo en secreto. El Papa ya hace tiempo
que tambin comi conmigo y me di pan y veneno .. El veneno era de Austria. Entonces
ped un amargo y me trajeron un menjur ge en el que haba bromuro potsico, cianuro y
arsnico".
Para terminar tira un cigarro y luego tira la ceniza con el cenicero.
Exhibe una logorrea extraordinaria acompaada de toda clase de gestos, manerismos y actitudes. No tiene la menor tendencia a sistematizar sus numerosas ideas de persecucin y de grandeza. Sucesivamente afirma que es comerciante, poltico, el rey de Eu-

944

Parte

especial

ropa, Hindemburg, Cristo, Dios, etc. Todas las objeciones que se le hacen trata de invalidarlas con explicaciones que nada dicen, o bien cambia la conversacin. Si a pesar de ello
se le sigue objetando se excita. Su principal preocupacin es la cuestin alimenticia. Tantas cuantas veces encuentra al mdico se enfada con l por la comida y le dice que como
majestad que es le deben dar costillas, salchichas, huevos, mantequilla. Una vez aislado
en la seccin sigue -hablando por los codos y de un modo pedante, pero se muestra tranquilo y por consiguiente no molesta. Dibuja mucho, pero de un modo pueril y rebuscado.

Ejemplo 3 (1):
F. N., de 32 aos. Mecnico. Natural de Barcelona.
"Desde N uevayork, la gran Logia Masnica nos ve a travs del cristal y se enteran
de todo lo que pienso, hablo y escribo; continuamente me envan las ondas electromagnticas que destruyen todos los cuerpos. Pero el mo no lo destruyen, porque tengo la frmula
para hacerme resistente".
(Cul es?).
"No la puedo decir, porque se perdera su influjo, pero a Vd. como ya est en mi
crculo electromagntico, si me toca con los dedos pulgares en mis meiques podr decrsela al odo. No, es mejor que la escriba en un papel y enseguida la quememos. Pero usted
no podr disfrutarla".
9 L. L. Jara be de eucalindre en frotacin siruposa con dos S. S.
Rayos verdes. Mezcla del condensador con la magneto. Signo ms.
"V? enseguida que la he quemado he sentido en mi cuerpo la descarga elctrica que
me enva la Logia, pero ahora ver V d. como les voy a enviar un mal despacho que les
va a reventar el . vientre : (se pone de cuatro patas y expira tumultuosamente el aire; se
levanta gilmente haciendo una extraa cabriola). Ahora ya podemos hablar descansados.
Les he enviado el tercer crculo que es de mil grados de calor fro y se les quemar la
piel por rodajas si no interviene la Masa negra".
(Qu es la Masa negra?).
"La Masa negra es la materia de la Muerte, la que siempre lucha conmigo y la
que es causa de mi desgracia. Mire, tiene siempre la costumbre de introducirse por los
ngulos. Pero yo la huelo. V? Ahora mismo ya siento su venida. Estornude deprisa
y pasar de largo (me pasa la mano por la cabeza). De qu una le he librado ! Claro,
V d. no lo sabe, ahora acaba de pasar por cima de su cabeza y a no ser por el contenido
aislante de mi mano "resistente", Vd. habra quedado carbonizado, hecho "carbonita".
(No lo crea Vd. Estos aparatos lo habran evitado. Sealamos un dispositivo de registro de los tiempos de reaccin).
" Estpido caragato ! Parece mentira que presumas de saber y aun ofendas mi fuerza.
Ahora debera condenarte, lengua de vbora. Pedro Bru. LL, ya no ms. Silencio. Me firmas
una retractacin enseguida o te hundo la Masa negra sobre el espritu de tu arcngel".
(.Hgala V d. mismo).
"Yo el limpiaescupideras ms nfimo del suelo terrqueo impreco y rebuzno para pedir
perdn por mi carragona put...... de dudar de la omnipotencia omnpoda de la fuerza
clectroMAGNETICA (Q. R. S. J. 33) del gran F ...... N ...... cuyo Manto celestial te cobija por todos los siglos desde la India hasta Saturno. Nunca fu calavera y abjuro de
todos quienes le molestan".

(1) N. del T.--Por considerarlo de un inters anlogo al ejemplo del original alemn y por tener la ventaja de ser tomado en nuestro idioma, nos permitimos transcribir
en lugar de aqul este trozo de dilogo (tomado taquigrficamente) entre uno de los esquizofrnicos paranoides ms tpicos que hemos tenido ocasin de observar y nosotros.
(Observacin realizada el 22 de octubre de 1924 en el Instituto de Orientacin Profesional
de Barcelona).

Procesos

morbosos

94S

esquizofrnicos

Curso

;:

Respecto al curso de las esquizofrenias nos encontramos con dificultades

que hemos de estudiar con mayor detencin al tratar del origen de las
mismas y de sus relaciones hereditarias. Como quiera que nosabemos qu casos
se encuentran en una misma .relacin patogrtica nos resulta imposible deducir conclusiones generales vlidas respecto al curso de los mismos. Sobre todo
las estadsticas colectivas no pueden emplearse, pues no resulta posible comparar el material de dos clnicas cuyos directores no tienen un mismo criterio
para delimitar las diversas formas de estas enfermedades.
La dificultad fundamental que nos hace fracasar en nuestras anamnesis
es sin embargo la siguiente : repetidas veces he tenido ocasin de comprobar
que enfermos que segn su cnyuge haban disfrutado de una "excelente
salud" hasta hace poco tiempo, eran tenidos ya desde hace bastantes aos como
seres desequilibrados y extravagantes por todas cuantas otras personas les
conocan y trataban. Recuerdo, por ejemplo, el caso de una enferma de la
rancia nobleza sajona, cuya familia - segn los antecedentes que me haban
dado - estaba sana por los cuatro costados y no obstante, por una verdadera
casualidad pude despus enterarme de que la paciente tena una hermana que
desde haca tiempo estaba cometiendo una serie de dislates y estupideces que
slo podan corresponder a una enferma esquizofrnica.
Comienzo. Si teniendo en cuenta todas estas reservas consideramos ahora el pequeo material que he reunido veremos (en una serie de 140 casos)
que (1):
43'5 por 100 de los pacientes empezaron su enfermedad entre los
18'8 por 100 de los d. entre los 25 y los 30 aos.
15'4 por 100 d~ los d. entre los 30 y 35 aos.
6'3 por roo de los d. entre los 35 y 40 aios.

15

y 25 aos

En los restantes casos no pudieron adquirirse datos suficientes para fijar

la fecha de comienzo de la enfermedad, o bien stos se encontraban en tal
contradiccin con las deducciones que podan hacerse a base del cuadro clnico
existente que preferimos no utilizarlos. Con rasgos hebefrnicos enfermaron
31 entre 48 casos antes de los 25 aos y otros 11 antes de los 30; con rasgos
catatnicos enfermaron 20 de 35 casos antes de los 25 aos y otros 12 antes
de los 35 ; en cambio las formas paranoicas alcanzan su mximo - a saber
12 de 42 casos - entre los 30 y los 35 aos, y su mnimo - 4 casos entre los ro y los 20 aos. Entre ellas los hombres no solamente enfermaron
ton mayor frecuencia que las mujeres, sino que lo hicieron al propio tiempo
con una mayor precocidad, esto es, en un perodo menos avanzado de la vida.
En las "formas tardas" del mal queda siempre por averiguar si en reali-
dad no han existido con anterioridad otros sntomas que han podido pasar
inadvertidos, y si realmente los casos cuya sintomatologa tumultuosa aparece en los aos de la involucin o despus pueden incluirse aqu. Bajo este
punto de vista remitimos al lector al prximo captulo en que nos ocupamos de
(1)

V. Grete, BerHn.-BEcK, Tes. Doct. Leipzig 1922.

6o

946

Parte

especial

la "delimitacin" de las esquizofrenias, y tambin al correspondiente a las psicosis de la edad madura.

No muy diferente es el caso de las formas que se presentan en los perodos ms iniciales de la vida. KRAEPELIN ha pensado en agregar a la demencia precoz algunos casos de idiocia en los que predominaban estereotipias y
manerismos, y repetidas veces parece que han sido observados tambin casos
de verdadera esquizofrenia en el primer decenio de la vida. Lo ms prudente
por hoy es registrar solamente estos hechos sin querer deducir de ellos conclusiones vlidas.
Prodromos.. En cuanto hace referencia a los prodromos de la enfermedad puede decirse que en muchos casos la explosin de los sntomas de la
misma se halla precedida por quejas nerviosas diversas: los enferm'os se
sienten dbiles, tienen cefalalgias ms o menos violentas y pasajeras, sufren
de fatiga, desmadejamiento, sueo intranquilo, etc. Ocasionalmente se observa tambin una anorexia, y con mayor frecuencia se presentan palpitaciones, vrtigos o angustia. Son asimismo bastante comunes en este perodo pro<lrmico las alteraciones de la regla, a las cuales acompaan determinados sntomas psquicos. Repetidas veces se ha registrado al principio de la esquizofrenia una fiebre moderada (37'7-38' 5) sin que pudiese evidenciarse una causa
de la misma, independiente de fa psicosis. Finalmente, pueden observarse intensas oscilaciones del peso-as, p. ej., en uno de nuestros enfermos anotamos en el transcurso de I I das las siguientes cifras: 92, 90 y 96 libras.
Conducta "prepsictica", Los datos referentes a la conducta de los enf ermos en el periodo inicial de los sntomas verdaderos son bastante contradictorios. Una parte de los pacientes ha llamado ya la atencin durante el
perodo escolar por sus escasas aptitudes, ha tenido grandes dificultades para
aprender la aritmtica, p. ej., y se ha quedado estancada en ella. En casos menos frecuentes se observa en cambio una inteligencia brillante o una extraordinaria disposicin tcnica o musical, p. ej. (uno de nuestros clientes pasaba
por ser un virtuoso del piano), o bien una anormal memoria mecnica. Ms
caractersticas que las particularidades intelectuales resultan, sin embargo, las
anomalias af ectiuas que, en realidad, son bastante ms frecuentes de lo que
nos cuentan las familias.
Algunos enfermos son tenidos por seres especiales, blandos de carcter
y de nimo bondadoso, otros en fin se caracterizan por su orgullo, su necia
pedantera y su afn de exhibicin y de exageracin. Ocasionalmente se ha
observado tambin una especial hiperestesia para los estmulos visuales y auditivos; as, uno de nuestros enfermos cambi repetidas veces de ocupacin,
porque todos los ruidos le parecan insoportables, por pequeos que fuesen,
y siempre buscaba un trabajo ms silencioso.
En cuanto a la irritabilidad puede manifestarse de maneras muy diversas:
algunos resultan insoportables por su carcter pendenciero, altanero y replicn. Otros son adems colricos, violentos y crueles. De otra parte omos en
cambio quejarse a los familiares de otros pacientes que resultan ser excesivamente serios, tmidos y meditabundos. En tales casos el futuro esquizofrnico
vive aislado, tiene horror a la sociedad, y se muestra desconfiado y miedoso.
Aun queda otro grupo que se destaca por su carcter extravagante, testarudo

Procesos morbosos

esquizofrnicos

y caprichoso. "Siempre. ha sido un descuidado y un terco" -omos

947

decir de
un enfermo al ingresar-y "siempre ha procurado mantenerse a una pruden.cial distancia de todo el mundo"-nos dicen de otro. Muchos no llegan a tener
nunca un momento de expansin con sus camaradas, con sus hermanos o in-cluso con sus padres. Otros perciben su propia hosquedad como un defecto
molesto y buscan ansiosos un amigo con el cual expansionarse, pero no llegan
.a encontrarlo,
En los enfermos bien observados no es raro que oigamos contarnos toda
-una serie de actos incomprensibles y extravagantes, de manerismos y de este.reotipias que remontan a su infancia. Y a la nia de r 2 aos se viste de un
modo distinto que sus compaeras; el muchacho llama la atencin por su ex- .
cesivo orden y su pedantera; otros rompen bruscamente una ntima amistad
sin motivo que lo justifique; uno de mis enfermos tena desde su infancia
una tendencia a ver el .fucgo ; otro, cuando era pequeo, trat un da de tirar
.a su hermanita por la ventana porque estaba celoso de ella. Es asimismo
frecuente el dato de una masturbacin excesiva.
Principio propiamente dicho. En las semanas que preceden al ingreso
-de los enfermos en la clnica psiquitrica los sntomas se han acumulado poF
regla general de un modo alarmante. Un joven busca afanosamente una colocacin, pero una vez obtenida no se acerca ms a su trabajo. Una nia entrega
todos sus trabajos escolares sin terminar nunca una sola frase. Una muchacha
recoge en la calle piedras, trocitos de papel, mendrugos de pan y desperdicios
de cocina, los envuelve y los guarda en un armario. Otra joven comienza a
hablar siempre con las manos delante de la boca y oscilando continuamente la
mitad de su cuerpo.
En otros casos los enfermos despiertan la impresin de sufrir verdaderas'
ideas obsesivas; deben, por ej., lavarse ininterrumpidamente, no pueden tocar
rnnguna moneda, ni nada que pueda estar sucio, no pueden dar la rnano, etc. En
-otro grupo el paciente llama la atencin por su falta de decisin: as aplaza
.siernpre un viaje, hace y deshace el bal repetidas veces, etc. Con bastante
frecuencia omos tambin hablar de muchachos que hacen novillos en la es.cuela, .que gandulean y ejecutan absurdas fugas y viajes sin plan. Otros 1_)a.c ientes llaman la atencin porque comienzan, por ej., a jugar bruscamente con
su mueca y en otra parte de los casos se observan, finalmente, reacciones psicgenas, los enfermos han comenzado entonces a tartamudear a consecuencia
.de un susto; hablan afnicamente o cojean de una pierna; a esto se agregan
.quejas hipocondracas que, por lo dems, pueden presentarse tambin independientemente de los sntomas psicgenos.
No es raro que en este perodo inicial exista un cierto sentimiento de la
enfermedad. El enfermo se nota cambiado, se da cuenta de que no puede
pensar correctamente, no puede acabar de darse cuenta de la multitud de
impresiones que recibe, y teme en fin encontrarse enfermo de la mente. Cierto
es, no obstante, tambin que dicho sentimiento de enfermedad acostumbra a
fundamentarse de un modo muy caracterstico: as, un paciente notaba su enfermedad "en el cabello", otro crea que se le haba roto algo en la cabeza y
-que ya no se le podra volver a componer.
Muy frecuentes son tambin al principio depresiones, que en los prime-

948

Parte especial

ros momentos pueden confundirse con verdaderas depresiones melanclicas.

Se 'observan entonces ideas de indignidad, de autoacusacin y .propsitos de
suicidio. En muchos casos, no obstante, las ideas depresivas son absurdas desde el primer momento. No es raro tambin que se presenten entonces algunas
ideas erticas y asimismo hay enfermos que se reprochan haber realizado
actos de sodoma o de incesto. La depresin suele traducirse por una angustia que, lo mismo que la inhibicin, resulta cada vez ms incomprensible desde
el punto de vista psicolgico..
Ya dijimos tambin que se presentan con bastante frecuencia en el principio de la enfermedad ideas paranoicas; casi la mitad de todos los enfermos
que comienzan a tener ideas de persecucin termina ofreciendo los sntomas
de la esquizofrenia. La comida tiene un sabor amargo; el marido puede haber envenenado al hijo; la suegra ha puesto unos polvos en el caf del enfermo; la paciente va a ser arrojada a un burdel; el padre la quiere matar; han
sido puestos detectives y espas por todas partes; el marido se queja de que su
mujer le engaa; y las enfermas suponen que sus maridos se pasan la vida con
mujeres de mala fama.
Las ideas de grandeza acostumbran a presentarse ms tarde; solamente
la idea de ser iluminado por Dios, de ser impulsado por el espritu celestial
para efectuar una reforma de la Iglesia, se presenta con relativa frecuencia
desde el principio. Ms corrientes son no obstante, sobre todo en las formas
hebefrnicas, las simples ideas sobrevaloradas. Jvenes incultos se creen destinados a resolver los ms hondos problemas filosficos, tcnicos, artsticos, sociales y polticos, actitud esta que con frecuencia se refleja en su comportamiento externo. A ellos se agregan los restantes rasgos de la hebefrenia, a
saber.: el modo de ser amanerado, procaz, impertinente y entrometido, y casi
siempre tambin, desde el principio, la disgregacin del pensamiento.
Mientras que en todos estos casos la enfermedad parece presentarse de
un modo .relativamente brusco y agudo, se desenvuelve en otros de manera
mucho ms paulatina y suave, de suerte que no es posible fijar el momento
en que puede comenzarse a hablar de la existencia de una verdadera perturbacin mental. De estos casos-que finalmente pueden adquirir un considerable grado de alteracin intelectual y afectiva-no omos decir nada o bien
los conocemos en ocasin de cualquier enfermedad corporal,. o con motivo de
que sus familiares nos piden consejo porque han visto a los enfermos degradados, ejecutando una profesin muy inferior a la que les corresponde, o .
recludos por ejemplo en un asilo para bebedores o en una casa de vagabundos; muchos consiguen vivir ignorados dedicndose a trabajos puramente
mecnicos, y otros encuentran un refugio entre los parientes o en familias
amigas. Pero tambin esta "demencia simple" puede verse interrumpida bruscamente por un exceso de estupor catatnico o de excitacin hebefrnica.
En otras ocasiones se instala una fase aguda de la enfermedad, de pronto
o tras de prodromos muy cortos. Estos casos son aquellos en los que el enfermo no comporta siempre de un modo puramente pasivo la enfermedad
que se le viene encima, sino que trata de reaccionar contra los sntomas morbosos o cuando menos de reducirlos. Paulatinamente acostumbran a disminuir
de intensidad estos fenmenos agudos, instalndose entonces una forma er-

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

nica y disminuyendo al propio tiempo de intensidad las reacciones del enfermo.

.Este contina an alucinado y exhibe algunas ideas delirantes; pero ambos
hechos no provocan, cuando menos externamente, ningn movimiento emocional y por consiguiente el enfermo puede permanecer autsticamente silencioso,
o tontamente alegre, o extravagante y desorientado, sin llamar excesivamente
la atencin de quienes le rodean. Desde el punto de vista afectivo es casi siempre caracterstico de estos perodos finales un estado de absoluta indiferencia.
- Duracin. No es posible sealar de un modo general el tiempo que
acostumbra a transcurrir antes de que se instale esta demencia. As, algunos
enfermos llegan en el transcurso de pocas semanas a un estado de grave dficit psquico, del cual ya no saldrn, mientras que otros incluso despus de
bastantes aos no presentan defectos graves ni definitivos; la mayora de las
veces, no obstante, los signos demenciales se instalan a los dos o tres aos de aparecida la enfermedad. Y solamente una pequea parte puede permanecer indemne de ellos. Es aquella en la que acostumbramos a hablar y a contentarnos
con una "curacin social". Como se comprende, resulta muy difcil fijar el
porcentaje de estos enfermos, entre otras cosas por la dificultad de adoptar
un criterio vlido y objetivo para fijar lo que debe entenderse con este trmino ; pero incluso mostrndonos liberales en su aplicacin y considerando
las estadsticas ms favorables, podemos decir que no pasa de un 16'2 por roo el nmero_ de los enfermos (ScHMIDT) que no presentan graves lagunas mentales al cabo de unos meses o aos de su mal.
Pronstico. Todava ms difcil resulta establecer el pronstico de cada
caso. Las formas ms graves acostumbran a ser las paranoides, en las cuales
es extraordinariamente raro que se consiga una cierta utilizacin social; a ellas
siguen las formas hebefrnicas, cuya demencia puede detenerse en cualquier
perodo, pero slo muy raras veces retrograda; y finalmente -vienen las "catatonias" en las cuales siempre existe la posibilidad cuando menos de una mejora, a pesar de que haya transcurrido bastante tiempo de evolucin. Incluso
tras de un perodo de estupor con negativismo, incontinencia de orinas y de
heces (gatismo) que dure varios aos, es posible qu los enfermos se restablezcan sin grandes secuelas, hasta el punto de poder aparecer como completamente curados a los ojos de sus familiares y de sus compaeros de profesin;
claro es, no obstante, que en tales casos, un examen detenido siempre revela la
persistencia de un dficit afectivo ms o menos pronunciado.
No es extrao que estas diversas formas de la esquizofrenia tengan un
pronstico tan diferente. El pronstico de todos los procesos resquizofrnicos
es tanto peor cuanto ms domina el cuadro clnico la perturbacin del pensamiento. Las ideas paranoides presuponen siempre una grave alteracin del
pensamiento, y de un modo anlogo la disgregacin asociativa hebefrnica
presupone un avanzado grado de demencia esquizofrnica. En cambio el
sndrome catatnico por s mismo puede retrogradar, aun cuando queda en
duda la cuestin de si todos los casos en que dicha regresin es definitiva
_ -pueden o deben incluirse y compararse con los restantes procesos esquizofrnicos.
Remisiones. Mucho ms frecuentes que las curaciones definitivas son
las remisiones, con las cuales puede contarse aproximadamente en la cuarta

950

Parte especial

parte del total de los ataques de la enfermedad. Son (como en la parlisis)

sobre todo frecuentes cuando el ataque consisti en una grave agitacin. Precisamente por esto dichas mejoras (pasajeras) se presentan con la mxima
frecuencia en la catatonia y casi nunca en las formas paranoicas. Pueden durar mucho tiempo - segn KRAEPELIN hasta 29 aos-, pero lo ordinario es;
que al cabo de pocos aos cedan el paso a un nuevo brote del proceso. Ocasionalmente el cambio entre las temporadas buenas y las temporadas malas del enfermo-generalmente ocurrido a intervalos de r a 3 afios=-tienc lugar de un
modo enteramente anlogo al que se. observa en las psicosis circulares, de modo que puede constituir una dificultad para el diagnstico diferencial de stas.
La remisin puede presentarse bruscamente, pero de ordinario se instala de un modo paulatino: los enfermos se tranquilizan, se despejan y se
orientan; el estupor cede pasajeramente primero, luego durante un tiempo
ms largo, y finalmente retrogradan los sntomas de la enfermedad, sin que
se llegue no obstante, por parte del enfermo, a adquirir un claro conocimientode lo sucedido. Los pacientes parecen entonces, en muchos casos, completamente restablecidos, y como quiera que su memoria y su capacidad de trabaja.
no se encuentran disminudas, pueden durante estas remisiones sufrir incluso, por ej ernplo, difciles exmenes. Pero ya hemos dicho que un examen detenido puede siempre de'scubrir en -ellos determinadas anomalias afectivas.
y extraas particularidades. de su conducta.

Terminacin
Demencia esquizofrnica. La terminacin ordinaria de la esquizofrenia es
una particular debilidad psquica que, independientemente de que sea alcanzada de un modo rpido o lento, puede siempre ser diferenciada de las restantes ,formas de dficit psquico por sus peculiares caractersticas. Y a hemos
sealado antes que en realidad no se debera emplear aqu el trmino de
demencia para designar dicho estado. En efecto, nadie niega que la capacidad intelectual de estos enfermos se encuentra afecta, incluso desde los primeros perodos de la enfermedad. Pero tambin es cierto que lo que predomina en ellos no es tanto su disgregacin del pensamiento como el carcter
extravagante, caprichoso, absurdo e .incomprensible de sus reacciones psquicas. En esto pueden precisamente ayudarnos las pruebas experimentales;
ellas nos muestran que hasta los esquizofrnicos que llevan largo tiempo de
permanencia en el establecimiento no solamente saben mucho ms de lo que
parece, sino que incluso atienden a las pruebas en muchos casos mejor que
los enfermos manacodepresivos, p. ej., aun cuando stos parecen hallarse mucho menos depreciados (PENON, HEILBRONNER). Lo que sucede es que sus aptitudes son tan variables y caprichosas como toda su conducta; as, un da son
incapaces de decir, por ejemplo, cuntos son 3 y 3 y al da siguiente-o al
cabo de dos meses-nos resuelven en cambio, sin aparente esfuerzo, un problema mucho ms complicado de clculo. Hoy permanecen refugiados en un
rincn, con cara estpida, y maana en cambio departen amigablemente con
cualquier visita, o realizan una fuga cuidadosa y refinadamente preparada y
concebida desde varias semanas antes. Todo psiquiatra conoce casos en los:

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

951

que ha desaconsejado enrgicamente el alta y en 1os cuales, no obstante, los

enfermos, una vez en su casa, han permanecido meses llevando una vida casi
normal. As ha podido escribir BLEULER: ''la demencia esquizofrnica grave
se encuentra caracterizada, adems de por la intensa falta de inters y de
actividad, porque en todos los pensamientos y acciones faltan muchos de los
elementos integrantes, independientemente de su 'mayor o menor dificultad o
complicacin. En cambio la demencia en sus formas ms leves se caracteriza
porque los pacientes se comportan racionalmente para las cosas corrientes y
vulgares, pero potencialmente son capaces de todas las estupideces ante las
difciles."
Tambin en el modo de vivir de los esquizofrnicos resaltan estas contradicciones. BLEULER cita el caso de un intelectual esquizofrnico, que tiene
una fama mundial ' y la conserva con sus trabajos cientficos, y todos nosotros
conocemos pacientes que conservan una excelente aptitud cuando menos en
algn dominio limitado. En el otro extremo de la serie se encuentran las personalidades psquicas completamente disgregadas que contiene todo establec-
miento frenocomial y frente a las cuales se halla justificada la sospecha de
que incluso su consciencia de s mismas se encuentra alterada, de suerte que
toda su mquina del pensamiento se halla vaca y solamente hablan utilizando
formas verbales ms o menos ligadas gramaticalmente, pero sin la menor relacin de significado. El siguiente ejemplo es una bella muestra de cmo es posible esta asociacin de destruccin absoluta del lenguaje formal con aparente
conservacin del lenguaje material (esto es, que es posible decir las mayores
vaciedades bajo la apariencia de una forma discursiva correcta).
1

"Finalmente debo destruir todo el dispositivo; sta es la victoria esperada .. Tanto derecho se encuentra acumulado en una materia comprensible. Antes toda una Sociedad me
coloc en Sociedad desde mi nacimiento, El cuerpo no ha entrado en la. combinacin y
por ello me considero un puerco. He nacido en Asia. Primero tuve el hijo, se me apareci
detrs ele m y luego he podido hacerlo yo mismo. El Eufrates debe ser mi madre y el
Sina mi padre; aqu abajo hemos salido. Es la Sociedad o es solamente una parte de la
Humanidad quien ha entrado. Ellos, sin embargo, son cartesianos. Las ideas podran existir
tambin sin motivo y podrian as no ayudarnos para nada. Algo he podido conservar por
m mismo; cuando el mundo es tan poderoso que habla con nosotros es porque nos cuenta
algo".

Es indudable que aqu se encuentran los conceptos disgregados y que tras

de las palabras no hay nada de lo que un sujeto sano denomina "significado".
De un modo anlogo puede, en los casos graves, hallarse destruda - como
hemos dicho - la consciencia del Y o. As, un paciente masculino se identifica
con su madre o habla persistentemente de su hermano que vive junto a l y
que toma parte en todas sus vicisitudes-y que en realidad es l mismo.Anlogos trastornos pueden observarse, sin embargo, en perodos ms iniciales. As vi una paciente en Leipzig que oa cantar y hablar y se vea correr, como si fuese otra persona.
Y a hemos indicado que una tal perturbacin del pensamiento puede ser
la causa no solamente de motivaciones absurdas sino de ideas delirantes; a
qu faltas de juicio puede dar lugar se comprender con el ejemplo de una
paciente que crea que el Gobierno diriga las estrellas y confeccionaba el

952

Parte especial

tiempo, toda vez que existe un calendario en el que se encuentran escritas las
fases lunares y los pronsticos del tiempo. Otra enferma que deba llenar un
cuestionario de EBBINGHAUS comprendi perfectamente lo que tena que hacer

1-rJ

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5

ff

e incluso lo hizo, pero aadi al texto la siguiente frase: "puedo levantarme"--:porque alguien dijo ante ella que no haba podido levantarse a causa de su extremada debilidad. Ms tarde neg tal conducta y no hubo manera de con-

Procesos

1;;.. __

morbosos esquizofrnicos

953

vencerla de que la hoja en cuestin era la suya, del propio modo como la enferma que en el examen repiti el tema que se haba preparado sostena despus
que no haba desarrollado ste, sino el que le fu dado. Resulta en efecto caracterstico. de este modo de pensar el hecho de que se adhiere intensamente
a lo supuesto en cualquier ocasin y no hay manera de hacer cambiar al enfermo su opinin, a pesar de aportarle pruebas convincentes de su error. Desde
luego parece indudable que a ello colaboran el negativismo y Ja interceptacin
de las ideas; pero se hace difcil decidir en cada caso hasta qu punto pueden
ser ambos fenmenos los nicos responsables del trastorno.
.
Todava con mayor regularidad se ve comprometida la posicin social de
los esquizofrnicos por sus anomalas det nimo. Se muestran faltos de inters )Y embobados, fracasando en problemas para los cuales poseen una inteligencia "terica" ms que suficiente. No poseen ningn inters ni orgullo
ante el mundo-frente a la realidad-y as se comprende que les falte toda
iniciativa y todo impulso a la accin. Esto no impide que en algunos momentos y en algunos aspectos puedan dar muestras de una energa poco comn
incluso .en las personas sanas, o bien se ganan la vida ejerciendo automtica.mente un trabajo maquinal que nunca haban aceptado en sus buenos tiempos.
No -obstante, es asimismo posible-aunque muy rara-la conservacin de extraordinarias aptitudes para determinado trabajo, aptitudes que se ven aumentadas por el hecho de que el enfermo las pone en juego sin arredrarse por
nada ni por nadie, es decir, con una imperturbabilidad digna de un estoico.
Tambin de este caso cita BLEULER un ejemplo. Lo que nunca son capaces de
realizar los esquizofrnicos es la adquisicin de nuevas ideas propias; su productividad y su fantasa se encuentran en efecto paralizadas (desde el punto de
vista normal).
Relacionada con el tesn y con la indiferencia afectiva de los esquizofrnicos
se encuentra una particularidad de los mismos, que sirve para diferenciarlos
de los imbciles y aun de los dementes paralticos: por regla general no se
dejan convencer, y por consiguiente resulta muy. difcil poderlos emplear con
aviesas intenciones. Claro es, no obstante, que existen excepciones, como no
poda menos de esperarse en esta enfermedad que bate el record de las contradicciones.
Finalmente, resulta muy caracterstico tambin el comportamiento de los
dementes pn:coces en cuanto hace referencia al "sentimiento de su enfermedad". Este falta, como es sabido, en los paralticos generales, p. ej., casi siempre desde el principio. En cambio en los esquizofrnicos no es raro que, cuando
menos en el perodo inicial, exista, aun cuando se encuentra deformado. Un
paciente de BLEULER escribi, p. ej.:
Como me ha el amor encantado
Que estoy grave y redondeado!
Aqu me siento y estoy loco.
Y no peso cien libras tampoco.

Observaciones corno : "estoy totalmente loco" son tambin bastante frecuentes, y as tampoco es raro que se nos presenten en la visita particular es, quizofrnicos que nos digan: "padezco un delirio de persecucin". Claro es

954

Parte especial

que por esto hemos de creer que el enfermo se da perfecta cuenta de su pro-ceso morboso, pero de todos modos tales manifestaciones demuestran claramente bajo la forma de una psicosis sintomtica. Ya desde .el punto de vista
distinto a como lo hacen los verdaderos paranoicos, por ej. Creen y no creen
en sus ideas o, corno dice BLEULER: una parte de su personalidad cree y la.
otra no. Por lo dems, se comprende que aun cuando desde el punto de vista
intelectual tales enfermos percibiesen claramente su reaccin, ante ella adquirira una especial tonalidad toda vez que su defecto afectivo les impedira
manifestar los correspondientes sentimientos.' As, muchos esquizofrnicos que
han vuelto a ser utilizables desde el punto de vista social, hablan de su enfermedad sin ningn recato ni pesar, como si no se tratase de ellos. "Me he ganado sobradamente mi cruz de hierro", me escribe un mdico anteriormente
tratado por m (y en carta postal abierta!) "la indiferencia esquizofrnica es.
muy apreciada en el campo de batalla".

Tambin la siguiente poesa de hebefrnico muestra claramente esta caracteristica actitud del enfermo frente a su enfermedad:
La cancin de la gruesa Berta o -un pasado movi'o (r)
Me muevo da y noche
roto y desgarrado.
Amaba a las mujeres mucho
y tambin me he bombeado!

As la cosa fu muy lisa

la guerra mundial no me molest
sin embargo com y me hart en casa
y tambin me he -bombeado!

Estuve en algunas ciudades

he visto muchas escuelas,
pero nunca se me ha ocurrido
volverme el vestido del revs.

Hasta que la ola de la vida me ech.

al odiado manicomio.
Con ello se han desgarrado
quizs algunos cabellos !

As hice mi examen
en la pequea ciudad ele Braunschweig
-, pero nunca me d cuenta
de que el mundo tiene un pparo.

As ocurri que yo volv

a la hermosa Baltenland
en la cual se me ondul
en la playa silenciosa de Warnowe !

Las olas iban de aqu para all

finalmente se aquietaron.
Poda verse en algunas mucho
pero nadie vea una vaca!

Pero todos estos ejemplos-como todas las consideraciones tericas-no,

llegan a poder desentraar la esencia de la demencia esquizofrnica. Lo que
en sta ocurre en realidad no puede ser descrito, tan numerosos y contradictorios son sus sntomas. Y a hemos dicho repetidas veces que en ellas se
mezclan confusamente las perturbaciones del pensamiento con los sntomas de
las esferas voluntaria y sensitiva (negativismo, interceptacin, extravagancias, etc.). Por ello la utilizacin social de esos pacientes depende quizs menos de la gravedad de su mal que de la forma casual que sta adquiera.
(r) N. del T.~N o nos es posible, por razones fciles de comprender, conservar la.
rima del original alemn. Preferimos sacrificarla a la fidelidad de la traduccin.

Procesos

morbosos esquizofrnicos

955;

Reconocimiento
El diagnstico de los procesos esquizofrnicos lucha con la Iundamentaf
dificultad de que faltan criterios bien seguros para la delimitacin de estas enfermedades, y de que toda consideracin respecto a si este o aquel sndrome
se presenta e xclusiucmenie en los dementes precoces o puede ocurrir tambin
en otros enfermos, se mueven en un crculo vicioso. Era una "petitio principii"
suponer que todos los estados catatnicos deban ir seguidos de la demencia, e incluso hoy es prematuro querer englobar en una sola enfermedad todo.
lo "esquizofrnico".
En el transcurso de la evolucin histrica de la esquizofrenia se ha ido
desplazando el ncleo de su cuadro clnico. As el valor diagnstico de los sntomas catatnicos ha ido disminuyendo, y tambin el embotamiento afectivodebe ser juzgado hoy en da con muchas reservas. En cambio adquiere cda
vez ms importancia y relieve la perturbacin del pensamiento, de suerte que
por el momento resulta la nica caracterstica comn a todos estos multifor-
mes cuadros clnicos. Su presencia nos permitir siempre fundamentar incluso,
un pronstico-a
condicin, desde luego, de que la hayamos comprobado de-
bidamente y diferenciado de las perturbaciones anlogas.
Despus de estas observaciones generales vamos a enumerar ahora las di- versas enfermedades que pueden ser confundidas con la demencia precoz. En
primer lugar citaremos las f armas ex qenas, y ciertamente ro es ninguna casualidad el que sean stas las que nos ocasionen las mayores dificultades para.
el diagnstico diferencial. Dei mismo modo como los estados epileptiformes se
encuentran en las ms variadas enfermedades de causa exgena, porque cuan- do menos el ataque convulsivo epilptico constituye una forma general de.
reaccin con la que el cerebro responde a muy diversas causas lesionales, as
tambin no solamente los sntomas catatnicos sino los restantes sntomas es-quizofrnicos pueden ser originados por toda una serie de causas exgenas.
Las dificultades se hacen todava mayores porque la esquizofrenia, y especialmente su forma de evolucin catatnica, comienza e~ bastantes casos con
fiebre. As hoy en da se sabe positivamente que la inmensa mayora de los
casos que antes se describan bajo el calificativo de confusin alucinatoria aguda, es decir, de amencia, terminan en una demencia esquizofrnica.
Ya hemos visto antes que se trata aqu de una cuestin fundamental..
hasta ahora obscurecida por el dogma de que en la psiquiatra solamente existan unidades morbosas y que estas unidades se basaban siempre en la comprobacin de un mismo curso y terminacin de los trastornos. Pero si nos
desprendemos de este dogma veremos claramente que algunas supuestas es-
quizofrenias pueden resultar de procesos morbosos que con una lesin menos.
importante o puestos en un cerebro ms resistente se habran traducido nicamente bajo la forma de una p1Sicosis sintomtica. Ya desde el punto de vista.
sintomatolgico se encuentra una confirmacin de esta idea; en efecto, no hay
duda de que la incoherencia que se presenta en las psicosis febriles agudas
solamente se diferencia de la disgregacin esquizofrnica por el hecho de que
en los pacientes esquizofrnicos faltan otros sntomas propios de la confusin .

956

Parte especial

mental, es decir, de la turbacin del conocimiento. Esto justifica la pregunta

de si la disgregacin esquizofrnica puede o no ser considerada como el resto
de un sndrome que en su forma aguda comportara tambin la perturbacin
, de la comprensin y de la fijacin de impresiones, la tendencia a la deformacin de las representaciones, etc., es decir: todos los signos particulares de la
confusin mental. En este aspecto podra existir entre ambos sntomas la misma relacin que ha sido evidenciada por BoNHOEFFER y ScHROEDER entre el
sndrome delirante y el sndrome amnstico. Tambin este ltimo se encuentra siempre incluido en los estados de espasmo o entorpecimiento, pero si el
entorpecimiento desaparece puede persistir aqul como residuo independiente
durante un tiempo ms o menos largo.
Claro es que todo ello no pasa de ser posibilidades hipotticas, y no
debemos perderlas de vista por completo. Tambin durante el puerperio,
por ejemplo, pueden comenzar a evidenciarse los procesos esquizofrnicos y
tambin aqu sera posible que existiesen relaciones internas entre las psicosis
"sintomticas" de las purperas (curables), y las esquizofrenias que se engendran en las mismas circunstancias.
Estas consideraciones no permiten, sin embargo, fijar un pronstico para
las psicosis sintomticas en aparencia; ello podr hacerse frecuentemente al
cabo de un cierto tiempo de evolucin de las mismas. Entonces el carcter
absurdo de la excitacin, y la disminucin de las seudopercepciones pticas,
as como la persistencia de asociaciones de ideas "incoherentes", a pesar de
hallarse el sujeto relativamente orientado, permiten aclarar el cuadro clnico
en el sentido de la esquizofrenia, mientras que en la verdadera amencia se
presentan ya precozmente remisiones en las qu el enfermo aparece no so"lamente despejado sino natural y espontneo. Sobre todo, esto ltimo. es muy
raro que pueda ser observado en la demencia esquizofrnica.
Entre las enfermedades mentales orgnicas, la parlisis general y la sfilis
cerebral puede decirse que hoy en da casi no ofrecen ya dificultades para el
diagnstico diferencial de, la demencia precoz, pues por muy semejantes a
sta que resulten sus cuadros psquicos-recurdese la posible presentacin de
un sndrome catatnico en la parlisis-los mtodos de exploracin neurolgica y serolgica nos permitirn casi siempre establecer con toda seguridad
su diferenciacin. Como. se comprende, nicamente puede resultar difcil el
caso de que un lutico se vuelva esquizofrnico, y entonces an ser necesario
que se d el caso de que en un estado esquizofrnico resulte positiva la reaccin de WASSERMANN y negativa en el liquido. Todava es ms desagradable
el caso en que un esquizofrnico se infect antes o durante el primer perodo
de la enfermedad y por consiguiente ofrece adems de la desviacin del complemento un aumento de las clulas del lquido.
En las psicosis seniles y especialmente en las pr,eseniles-recurdese algunos estados del climaterio-tampoco existen grandes dificultades para el reconocimiento diferencial. KRAEPELIN ha interpretado hasta hace poco tiempo
algunas de las formas observadas en este perodo como catatonias tardas, pero
tltimamente esta concepcin parece que camina hacia el olvido. En efecto,
resulta ms natural englobar estos casos en un grupo especial . dentro de os
procesos de involucin, grupo que ofrecera con stos . nicamente la relacin

Procesos

morbosos

esquizofrnicos

957

de que ambos, qmzas, son debidos a una autointoxicacin. En cuanto hace

referencia a la sintomatologa en particular, ya dijimos antes que la conducta
autstica de muchas mujeres climatricas puede explicarse ms bien por un
estado deprimido del nimo y por la presencia de concepciones delirantes que
por la existencia de un verdadero negativismo. Y lo mismo ocurre con las
quejas estereotipadas de algunos pacientes que .sin duda son ms bien debidas a la monotona de su situacin afectiva y de su contenido representativo,
que a una alteracin de la voluntad.
En cuanto hace referencia a los estados de debilidad congnita, diremos.
que la distincin entre una demencia precoz y una idiocia raras veces puede
resultar difcil, y en todo caso lo ser porque tambin en los idiotas se presentan movimientos estereotipados (oscilacin del cuerpo, inclinacin de la cabeza, etc.). No obstante, en todos los casos en que sea posible entrar en relacin con los enfermos, comprobaremos la existencia de conocimientos en los
pacientes esquizofrnicos y de ello deduciremos que su enfermedad no puede
ser congnita.
.
La cuestin de si algunos casos de imbecilidad pueden deberse a una demencia precoz aparecida en 1a primera infancia (demencia precocsima) no
puede ser resuelta hasta tanto que no conozcamos los fundamentos biolgicos.
de la esquizofrenia y podamos demostrar su presencia o su ausencia en cada.
caso.
Una verdadera dificultad diagnstica la ha constitudo en estos ltimos
aos la presentacin de la encefalitis epidmica. Claro es que los casos tpicos
de ambas enfermedades "la mayora por fortuna" son tan distintos entre s,
que no es posible una confusin, pero en algunos pacientes puede ofrecer difi-
cultades la existencia de ciertas analogas externas de los sntomas motores.
As ya hemos visto antes que 1a verdadera flexibilidad crea es aun ms frecuente en la encefalitis que en la catatonia, en la cual predomina la pseudoflexibilidad. En relacin con esto se encuentra el hecho de que este sintoma
solamente se observa en los encefalticos que tienen rigidez muscular, mientras que en los esquizofrnicos puede presentarse sin que existan tensiones
musculares. Tambin 1a aquinesia se asocia ms frecuentemente con la rigidez muscular, mientras que en los esquizofrnicos puede presentarse sin que
existan tensiones musculares. De otra parte, la aquinesia se asocia ms frecuentemente con la rigidez en la encefalitis que en la esquizofrenia; por esto la
caracterstica expresin facial del tipo parkinsoniano no pertenece a la catatonia; mientras que en la encefalitis puede presentarse con la misma frecuencia que en la demencia precoz la :fijacin de la cabeza o la detencin de un
movimiento en mitad de su camino, e incluso a veces una variedad de "hocico"
(por contractura) (r). La actitud rgida de los brazos al andar, en su forma
tpica, habla ms bien en favor de la encefalitis, y especialmente cuando falta
tan slo el movimiento pendular de un brazo podremos excluir el diagnstico de
catatonia.
Tambin respecto a la rigidez existe una .dif er encia, ya que sta se pre(1) Por mi parte no he tenido ocasin de observar
de encefalitis.

dicho hocico ni en un solo caso

"'958

Parte especial

, sen ta en la encefalitis ms bien que durante los primeros movimientos psiquicos, al cabo ele varias repeticiones; a esto se agrega el hecho de que aumenta
-cuando se distrae la atencin del enfermo, mientras que si ste la fija durante el movimiento en l, provoca una cierta relajacin muscular. En cambio
ven los catatnicos vemos presentarse entonces un aumento - negativista - de
las rigideces.
.
Pero el mejor medio de diagnstico diferencial se encuentra constituido
por la comprobacin de la diversa influenciabilidad psquica de las perturbaciones motoras en uno y otro caso: el enfermo encefaltico, ante una orden
-enrgica, puede y hace muchas cosas que no realiza espontneamente; en
cambio, el catatnico, a consecuencia de su negativismo, es decir, de su resistencia a toda influencia externa, se encuentra de antemano incapaz de modificarse por cualquier tentativa. E incluso cuando parece que lucha (subjetiva-mente contra la rigidez, lo hace en una forma muy distinta, "ms abrupta"
.que la del encefaltico, el cual, como hemos dicho, es capaz con un esfuerzo de
dominar lenta, pero seguramente, resistencias bastante intensas.
Por el contrario, los enfermos de ambos grupos se comportan anlogamente
frente al sntoma que R. SoMMER y von LEUPOLDET han llamado "nombrar y
.palpar ", que WERNICKEhaba designado con el nombre de "hipermetarnorfosis" y que este autor haba caracterizado como "la impulsin orgnica que
-obliga al enfermo a notar todas las impresiones sensoriales y dirigir su atencin hacia ellas". STEINERha sealado recientemente las relaciones entre las
.manifestaciones encefalticas y catatnicas de este signo morboso y ha puesto
.de manifiesto, adems, que no es posible separarlo de la ecopraxia y la ecolalia.
La perseveracin de un acto originariamente engendrado por otra causa
:(por una orden, p. ej.) se observa no solamente en la esquizofrenia sino en la
encefalitis; pero tambin aqu existe la diferencia de que los encefalticos
-pueden suspender sus movimientos (o sus iteraciones verbales) bajo una orden,
.mientras que los esquizofrnicos acostumbran a continuarlas de un modo estereotipado, aun cuando se les advierta que deben dejar de hacerlos.
Respecto a las perturbaciones vegetativas sabemos que la cara untuosa y
las alteraciones vasomotoras se presentan en ambas enfermedades; anloga.mente la rigidez pupilar absoluta (oscilante, que describi A. WEsTPHAL) en
la catatonia, as como las alteraciones del dimetro y de la forma pupilar, han
.sido tambin observadas en la encefalitis.
Recientemente se han descrito igualmente alteraciones psquicas en la en-ccfalitis epidmica. En este aspecto, las alteraciones de la personalidad que
KrnscHBAUMy BoNHOEFFERhan sealado en los nios, raras veces ofrecern
dificultades diagnsticas; pero en cambio s pueden stas presentarse a conse. .cuencia de un trastorno sealado por STEINER, que recuerda el de las ideas obsesivas y que en realidad presenta muy ntimas relaciones con las representaciones pseudoobsesivas de los esquizofrnicos.
Finalmente debe considerarse como un importante sntoma para el diagnstico diferencial la particular perturbacin del sueo de los encefalticos,
que tanto si se presenta bajo la forma de letargia como si lo hace bajo la
.f orma de agripnia, no se observa nunca as en los esquizofrnicos.
Las relaciones entre la esquizofrenia y la epilepsia no han sido aclaradas
1

Procesos

morbosos esquizofrnicos

959

'hasta la fecha, de manera que las consideraciones para el diagnstico diferencial de ambas puedan partir de slidas bases. Incluso prescindiendo de hechos
casuales, como son la coincidencia de ambas predisposiciones morbosas en un
-rnismo enfermo, o la existencia de una epilepsia residual en un esquizofrnico,
-puede decirse que quizs existen relaciones patognicas entre los ncleos morbosos de la demencia precoz y de la epilepsia esencial, toda vez que quizs
ambas dependen de causas biolgicas anlogas. Anlogamente las alteraciones
orgnicas cerebrales capaces de provocar indiferentemente, segn los casos, una
epilepsia residual o un estado catatnico, podran constituir el trmino de
unin entre ambos crculos morbosos. De todos modos, la ocasional asociacin
de sntomas "catatnicos" y "epileptoides" no es extraa. Observamos a veces,
.aunque no con frecuencia, casos en los cuales la conducta psquica persistente
. del enfermo y sobre todo su perturbacin del pensamiento, nos dejan en la
-duda de si se trata de un esquizofrnico que presenta ataques convulsivos o,
simplemente, de una especial forma de demencia epilptica. Anteriormente ya
hemos sealado las analogas existentes entre el pensamiento y el lenguaje de
dos esquizofrnicos y de los epilpticos; aquellas se hacen aun mayores si a la
prolijidad y petulancia epilpticas se agregan reacciones incoherentes (que
por lo dems pueden presentarse tambin, como hemos visto, en los estados de
turbacin persistente del conocimiento). El siguiente ejemplo de un enfermo
que sufre desde los 14 aos ataques epilpticos indiscutibles nos permitir ha-cernos cargo de estas dificultades. Precisamente en este caso sera posible que
la perturbacin cerebral originaria de esta manera de pensar se hallase ms
-cercana a la esquizofrenia ,gue al tipo de la epilepsia esencial:
"Todo hombre debe luchar con poder; si no es luchador no es hombre; sin nosotros
-no puede existir el mundo, y nosotros no podemos existir sin el mundo. Hemos de tener
.el Derecho en el. mundo; los padres, que estn . sobre nosotros, no nos ponen el Derecho
en la mano, debemos por consiguiente tenerlo".
"Como deca, dar el dinero o el capital y contar con el oro y la plata, todo es
-mentira y engao, mi querido seor doctor. Todo esto es como la constitucin de nuestro
maestro y la fuerza de la cual vivimos y que vive de nosotros. Esta es la nica natu:raleza que tenemos en el mundo y sta tambin nuestra manzana de Eva, nuestra nia
ele los ojos en la cual nos vemos a nosotros mismos. El hombre es la fuerza que nos ha
asegurado el mundo y tenemos que tener los ojos o sino no puede ir. Somos tristes
criaturas en el mundo. Esto lo hemos descubierto en el mundo, esto es ya un trozo de
naturaleza que tenemos en el mundo y debemos alegrarnos por ello. Sin crecimiento y
'Sn mujer nada ira en el mundo; sera un mundo muerto y silencioso; entonces todos
podran pasar".

Si prescindimos de estos raros casos de sistematizacin dudosa, puede de-cirse que las dificultades del diagnstico diferencial entre la esquizofrenia y la

epilepsia solamente se presentan frente a ciertos estados catatnicos, que

pueden resultar muy semejantes al denominado estupor epilptico (v. ste).
De otra parte, es cierto que el negativisrno, la flexibilidad crea, un modo de
ser amanerado, los actos impulsivos y la exagerada irritabilidad, pueden ob.servarse tambin en enfermos epilpticos, hacindose entonces el diagnstico aun
ms difcil si se tiene en cuenta la antes sealada semejanza que existe entre
las asociaciones incoherentes de estos enfermos y las asociaciones disgregadas
-de los esquizofrnicos. Menos peligrosas resultan en cambio, desde este punto
cde vista, los verdaderos delirios epilpticos, porque tanto la actitud afectiva

960

Parte especial

como la clase de las pseudopercepciones, divergen sensiblemente de las que. se

observan en ciertos estados paranoides de la demencia precoz.
Entre la esquizofrenia y el alcoholismo existe tambin una relacin importante para el diagnstico, en el sentido de que tanto los hebefrnicos excitados como los silenciosos acostumbran a beber en demasa y as no es raro
que, a consecuencia de la presencia de signos de alcoholismo, sean tomados a
veces, equivocadamente, por simples borrachos. En los asilos y casas de trabajo se encuentran numerosas personas de este gnero, Ocasionalmente - aun
cuando es raro - puede observarse tambin un delirium tremens en pacientes
esquizofrnicos.
Pero de aqu a querer - como propone BLEULER - interpretar la alucinosis alcohlica como debida en iodos los casos a una asociacin de la demencia precoz con el abuso del alcohol, nos parece que media una distancia.
que no estamos autorizados para recorrer. En efecto, sabemos tan poco de los
fundamentos biolgicos de la esquizofrenia como de la patogenia de la alucinosis alcohlica, y por ello hemos de tener en cuenta la posibilidad de que causas
muy diversas produzcan consecuencias anlogas, toda vez que stas se hallan
ya preformadas en el cerebro humano (o por lo menos en ciertos cerebros humanos). Nada demuestra hasta ahora que el alcohlico que tiene una alucinosis
y no sufre un delirium tremens sea un "esquizofrnico"; y las formas de
transicin existentes entre la alucinosis y el delirio alcohlico hablan tambin
en contra de tal suposicin.
Por lo dems es evidente que en los enfermos de demencia precoz se observan cuadros alucinoides, pero no sn en modo alguno frecuentes y pueden
desde luego diferenciarse muy bien de la alucinosis alcohlica. En tales enfermos (de al ucinosis} faltan las alteraciones propias del pensamiento esq uizofrnico, y su posicin subjetiva ante las alucinaciones e ideas delirantes difiere
asimismo notablemente de la que se observa en los pacientes esquizofrnicos i(1).
La diferenciacin de la demencia precoz con algunas enfermedades end
genas ofrece en ocasiones dificultades no menores que las de su distincin con
las formas exgenas. La nica diferencia consiste aqu en que las psicosis funcionales ofrecen ms dificultades para ser diferenciadas de los cuadros hebefrnicos que de los catatnicos (en contraposicin con lo que sucede en las psicosis orgnicas). El diagnstico diferencial entre la esquizofrenia y la locura
mcniacodepresiua ha sufrido las influencias de las escuelas imperantes, de
suerte que toda una serie de casos era adscrita en uno o en otro grupo mor-

boso segn el concepto predominante en cada momento, como si no hubiese sido

posible [ermar con ellos un tercer gritpo. Si prescindimos de. estos casos con-

fusos podemos decir que las dificultades para diferenciar' entre s ambas enfermedades se han hecho menores desde que hemos sabido que tambin pueden
presentarse en la locura manacodepresiva
sintomas catatnicos y que la esquizofrenia es capaz de evolucionar bajo la forma de alternativas opuestas del
nimo. Del trabajo de LANGE .. que ha demostrado la presencia de sntomas catatnicos en la mana, ya nos hemos ocupado antes; y recientemente KRAPF
ha puesto de manifiesto en mi clnica la existencia de todas las formas imagi-
(1)

N. del T.--Disociacin ideoafectiva por disgregacin

en stos.

Procesos

96}

morbosos esquizofrnicos

na bles de signos de "catatonia" en los estados depresivos de la locura circular.

Ya. haca tiempo, por lo dems, que la investigacin de los estados mixtos de
la locura manacodepresiva haba llamado nuestra atencin acerca de estos hechos. A pesar de ello aun existen dificultades hoy en da, que desde luego no
se deben tanto a la falta de experiencias en cada caso personal como a la ca~
rencia de fundamentos slidos para la delimitacin de ambas enfermedades.
Vamos a prescindir por el momento de los casos obscuros y a considerar nicamente aquellos en los qUJe el diagnstico diferencial, aunque ofrezca dificultades, resulta siempre posible de establecer, con nuestros actuales conocimientos.
En cuanto hacereferencia, en primer trmino, a los cuadros clnicos manacos sabernos, como ya hemos dicho, que pueden proporcionar tambin series ideofugitivas esquizofrnicas. No obstante, esto no es corriente y . puede
decirse que el flujo de ideas puro es tan raro de observar en la esquizofrenia
corno lo es la presentacin en los manacos de pensamientos que pueden ser
tornados como de naturaleza esquizofrnica. Solamente en los casos de profunda turbacin del conocimiento es posible que en el transcurso de la mana
se observen manifestaciones incoherentes, y nicamente cuando existe una agitacin motriz muy violenta pueden confundirse a primera vista los enfermos
manacos con los catatnicos en perodo de excitacin, No obstante,. quien los
observe con cierta atencin ver que en la incoherencia ideofugitiva se conserva todava la ilacin . entre los miembros inmediatamente unidos de la
serie, bien al revs de lo que ocurre en la ensalada de palabras de los catatnicos, en la cual no es posible e,stablecer la menor relacin. Esta regla slo
tiene la excepcin de los casos de mana en los que los enfermos disponen de
un caudal relativamente escaso de re,presentaciones e ideas, y en los que a
consecuencia de ello fragmentan algunos giros y los repite con frecuencia; entonces puede engendrarse un estado muy semejante a la verbigeracin de los
esquizofrnicos.
Respecto a la conducta motora hem.os de recordar una diferencia fundamental : en la mana predomina una actividad ocupacional, al paso que en la
agitacin motriz de los catatnicos se observa un carcter de mayor elementalidad de los actos. Todo cuanto hace el manaco parece ms natural y comprensible que la actividad impulsiva y absurda de los esquizofrnicos ; y con
ello se encuentra tambin relacionado el hecho de que la actividad de estos
ltimos es independiente en absoluto del medio que. les rodea, mientras que
los enfermos manacos benefician extraordinariamente del aislamiento y del
silencio. Finalmente, entre los __ signos imponderables - difcilmente observables por el mdico poco entrenado, pero utilizables por el especialista - figura
la p~~dida de la qracia, que KRAEPE~IN cita como un sntoma precoz de la
esquizofrenia, y que da tambin un sello especial a la excitacin catatnica.
En los enfermos manacos la desaparicin de las inhibiciones da lugar, como
es sabido, a una mayor seguridad e incluso en la agitacin manaca ms violenta sei conserva una cierta gracia y agilidad de los movimientos.
Inseparables de stas son las diferencias que se observan en el comportamiento del humor, El manaco est contento, eufrico, animado y en ocasiones irritable; el esquizofrnico muestra en cambio un humor que no puede
ser comparado a ninguno de los tipos normales, o bien se manifiesta embo61

962

Parte especial

hado y silencioso. Resulta muy justa la observacin de DREYFuss; segn el cual

la alegra del manaco se contagia fcilmente, mientras que la del esqwieojrnico produce una cierta aversin. Se puede aadir que las observaciones y
esquersos de los maniacos causan siempre efecto en ilos sujetos sanos, mientras que el modo de ser descarado e impertinente de los hebefrnicos solamente impone siempre por su carcter morboso elemental.
Tambin es digno de tenerse en cuenta el comportamiento de la comprensin. Del carcter global, del sndrome manaco, que puede considerarse sin
esfuerzo como la exageracin patolgica de una excitacin alegre normal, deriva el hecho de la alteracin de la atencin y la comprensin de estos enf ermos, que corre parejas con el grado del trastorno. En cambio los pacientes catatnicos sorprenden a veces a quienes les rodean en perodos de mxima agitacin aparente, aun con una observacin y comprensin que indica una extra.crdinaria fineza de atencin y comprensin.
En raras ocasiones nos crearn dificultades diagnsticas los estados de
estupor. Claro es que fa diferenciacin entre la inhibicin y la interceptacin
{clausura) no puede realizarse en la prctica con la misma facilidad que en la
leccin terica, y as los grados ligeros de dificultad motriz en ambas enferme-dades no difieren de un modo aparente. De otra parte, no existe la menor duda
sobre que en los esquizofrnicos pueden presentarse tambin estados de tristeza
-con verdadera inhibicin. Pero a pesar de todo ello, incluso en tales casos de
estupor leve, puede ponerse de manifiesto la esencia fundamentalmente difeTente de ambas enfermedades. En la melancola puede derivarse todo de la
situacin afectiva deprimida, del sentimiento de insuficiencia y de las tristes
-presunciones para el futuro, y cuando conseguimos vencer el estupor de estos
-enfermos veremos como fcilmente se presenta a nuestra vista - aun cuando
sea momentneamente - su componente manaca. En los esquizofrnicos, por
el contrario. el estupor resulta tan incomprensible e ininfluenciable como toda
.su conducta'. Cuando manifiestan ideas de tristeza no tienen por qu acompafiarse de la correspondiente inhibicin, y al revs: es posible que exista una
completa falta de reaccin sin la depresin afectiva ms ligera. Tambin aqu
.se interrumpe a veces el estupor, pero lo hace de un modo brusco e inmotivado, sin que luego podamos explicarnos por qu.
Las mayores dificultades las ofrecen ciertas formas de excttacin anqus:tiosa que pueden presentarse tanto en la demencia precoz como en la locura
manacodepresiva. Prescindamos desde luego de los casos de psicosis climatricas-tantas veces mencionadas-que antes se incluan en la catatonia tarda
y que sin duda ofrecen una cierta relacin con la demencia precoz. A veces,
no obstante, es posible que un verdadero enfermo manacodepresivo que se
encuentra en un estado de violenta agitacin angustiosa pueda despertar la
sospecha de' una catatonia. La principal razn para ello vuelve a ser que el
hombre normal no llega a comprender bien tales estados y por consiguiente
el mdico tiene la tendencia casi instintiva de incluir en la catatonia todas
cuantas acciones no puede explicarse bien, como son, p. ej., las ocasionales violencias o agresiones a. las personas que rodean al enfermo; los raptus melanclicos de ste, etc. De otra parte, solamente recuerdo dos casos de verdaderas
1

Procesos morbosos esquizofrnicos

963

violencias de graves consecuencias que fueron realizados por enfermos manacodepresivos.

Los estados de agitacin angustiosa en . la melancola deben ser incluidos,
a decir verdad, entre los estados manacodepresivos mixtos. Quizs se debe
ello a que, como todos los estados mixtos, resultan muy difciles de valorar
desde el punto de vista diagnstico diferencial.
La esencia de tales estados mixtos radica en la presentacin simultnea
de elementos que aparecen no solamente separados sino incluso como incompatibles en nuestra vida psicolgica normal, de suerte que resulta incomprensible su coexistencia y no podernos explicarnos la conducta del enfermo. Esto
es quizs aun ms vlido para los casos de estupor manaco que para los de agitacin angustiosa melanclica, y por ello precisamente aquellos eran antes includos con bastante frecuencia en la catatonia. Aun hoy en da nos hacen dudar en ocasiones, pero por regla general podremos establecer el diagnstico
ayudndonos con los datos proporcionados gor los propios enfermos acerca
del molesto sentimiento de inhibicin, de la desagradable percepcin de su flujo
de ideas o, en otros casos, de la presencia de los sntomas corporales que acompaan a la catatonia. En general puede decirse adems que las dudas diagnsticas respecto a todos los- estados que hemos considerado hasta ahora se
han hecho menores desde que conocemos los sntomas somticos de la esquizofrenia.
Aun mayores dificultades que [a locura manacodepresiva nos ofrece a
veces la delimitacin del histerismo con la demencia precoz. Ya en los enfermos circulares el diagnstico resulta difcil de 'establecer cuando poseen una
componente histrica. Muchos casos de mana confusa alucinatoria pertenecen
por ejemplo aqu. Entre los estados puramente histricos pueden ser causa
de dudas tanto los estados crepusculares u onricos como el estupor, la pseudodemencia y las alteraciones histricas del carcter. Estas dudas se deben en
buena parte al hecho de que no existe ni una reaccin psicgena ni una alteracin caracterolgica histrica que no puedan presentarse en la esquizofrema. As, la presencia de una parlisis psquica o de una alteracin de la sensibilidad no prueban nada en contra del diagnstico de una hebefrenia, si
hemos hallado tambin algunos de los signos caractersticos de esta forma
morbosa. Especialmente la: perturbacin del pensamiento y el embotamiento
afectivo tienen mayor valor diagnstico que las reacciones psicgenas, propias
al fin y al cabo de todas las personas, y en especial de los jvenes, en los cuales
pueden desencadenarse por motivos nimios.
Tambin las perturbaciones subjetivas que conducen a presencia del mdico a tantos hebefrnicos no son en este aspecto caractersticas ; el dolor de
cabeza, los vrtigos, la sensacin de bola y los sntomas cardacos se presentan lo mismo aqu que en otros enfermos. La nica cosa que puede tener un
valor diferencial es, desde este punto de vista, ila participacin afectiva - que
resulta siempre extraa o escasa en los esquizofrnicos, mientras que se halla
exagerada en los histricos, cuando menos en sus manifestaCiones-. De otra
parte, tambin los histricos son superficiales y extravagantes y precisamente
uno de los rasgos fundamentales de su carcter es su inconstancia y la brusquedad de sus cambios de opinin o de sentimientos; pero dentro de un es.. .,

Parte . especial

tado se comportan siempre todos los sntomas como el conjunto de la personalidad, de un modo unitario y constante. En cambio el esquizofrnico dice y hace
siempre cosas que no concuerdan en modo alguno con todas las dems.
Tambin la sugestibilidad resulta diferente en ambas enfermedades. El
histrico es asequible a todo lo que le causa impresin; no se quiere dejar curar por el mdico, pero si llegamos a ganar su confianza o su admiracin podremos conseguir bastante de l. Con los dementes precoces no ha habido un
solo mdico que haya podido entrar en verdadera relacin, y 'tan extraordinaria como -su frialdad afectiva para con sus familiares ms prximos resulta la
llaneza de que dan muestra ocasionalmente cuando se encuentran entre supuestos enemigos o frente al odiado mdico. Para ellos resulta completamente
indiferente el comportamiento del medio; bien al revs de lo que sucede a ilos
histricos Qen los que todo depende de este extremo). Podemos curar muchas
reacciones psicgenas y domar algunos caracteres histricos simplemente no
haciendo nada, es decir, ignorndolos ms o menos deliberadamente y no consolando ni compadeciendo al enfermo. En cambio en el esquizofrnico fracasar este procedimiento, como cualquier otro que quiera emplearse.
A pesar de ello el aspecto externo de ambas enfermedades puede ser
muy semejante. El modo de ser delicado e irritable de la histeria puede semejarse mucho a la conducta pueril de las pacientes hebefrnicas-hasta que por
cualquier motivo, ms o menos nimio, aparezcan verdaderas conexiones asociativas esquizofrnicas, .o se evidencien completamente otras constelaciones
afectivas de la histeria.
Entre los distintos cuadros clnicos que ocasionalmente pueden dar lugar
a dificultades mencionaremos en primer lugar el estwpor afectivo, acerca del
cual hemos podido recoger numerosas observaciones en la pasada guerra mundial. Tras de violentas conmociones del nimo, p. ej., despus de un fuego de
varias horas o de un shock intenso, se presenta a veces - en personas predispuestas - un estupor en el cual parecen haber desaparecido todos los sentimientos del sujeto. En ilos casos leves ste dice despus que no ha tenido la impresin de correr un peligro de muerte ni de que iba a ser hecho prisionero, ni se
ha dado cuenta tampoco de la acumulacin de granadas en su alrededor. Excepcionalmente duran tales estados ms tiempo y ScHMIDT ha observado en
ellos, ocasionalmente, como ya hemos dicho, la ausencia del psico-reflejo pupilar. En tales casos resulta difcil excluir la catatonia, incluso cuando el estupor
se despeja finalmente. Como es natural tienen entonces el mximo valor las
quejas subjetivas de los enfermos, que en los dos casos posibles son bastante
diferentes.
Otra reaccin histrica que con relativa frecuencia se ha confundido con
la catatonia es la pseudo-demencia. Tambin sta hemos tenido ocasin de
observada repetidas veces en el transcurso de la pasada guerra, aun cuando
entonces eran ms frecuentes los casos de inters forense. Y a nos hemos ocupado en otro lugar de su cuadro clnico y de la diferenciacin entre las paralogias catatnicas y las histricas. A pesar del criterio que entonces. sustentamos,
hemos de convenir con AscHAFFENBURG en que el diagnstico diferencial pue'"'
de llegar a resultar imposible en algin caso ; pero esto no es frecuente, pues de
ordinario el carcter teatral as como la expresin facial exageradamente per""

Procesos morbosos esquizofrnicos

pleja y tensa, la sugestibilidad y la conformacin electiva de la pseudodemencia, de una parte, as como su intenciorialidad y consecuencia, de la otra, sealan su carcter histrico. En cambio cuando los esquizofrnicos dan pararespuestas lo hacen de un modo tan inconsciente y natural que no puede hablarse de una eleccin entre los diversos campos del pensamiento ni de una
limitacin a determinadas modalidades de conocimientos. A esto se agrega casi
siempre en los esquizofrnicos la presencia de otros signos negativistas y extravagancias, mientras que en los histricos se presentan todo lo ms bajo la
forma de infantilismo. Este ltimo nos parece que era antes inclu do en el histerismo con demasiada frecuencia. En todo caso de ao en ao. lo diagnostico
menos en esta enfermedad.
El verdadero sindrom e de Ganser ocasiona menos confusiones que la
pseudodemencia pura. Ms difciles de valorar resultan algunas psicosis carcelarias. Como ejemplo puede citarse una especial clase de "autismo", un
aislamiento del mundo externo y un ensimismamiento en el mundo de la fantasa; en estos casos, lo mismo que en los esquizofrnicos, media la circunstancia de que parecen ms confusos, incoherentes y "dementes" cuando se conoce
su "complejo", es decir, su hecho delictivo. Por el contrario, el sntoma del
robo del pensamiento - si ha sido bien comprobado - habla con gran evidencia en favor de la esquizofrenia. BoNHOEFFER ha sealado otro signo diferencial de valor entre los delirios histricos y esquizofrnicos : cuando los hebefrnicos deforman onricamente una situacin permanecen por regla general
bien orientados respecto al lugar y a las personas que les rodean; tambin.
aqu parecen coexistir dos series representativas (que se excluyen de ordinario) sin que el enfermo evidencie por ello el ms leve conflicto inteectual. En
cambio el histrico vive completamente y sin contradiccin alguna la situacin
que se imagina.
Antes ya nos hemos ocupado de otras f armas psicop'ticas. Los hipocondracos y los enfermos irritables o psicastnicos, as como algunos neurticos
obsesivos pueden parecerse mucho a los hebefrnicos, porque tambin la es-:quizof.renia se inicia a veces con representaciones o ideas obsesivas, hipocondracas y depresivas, o con una irritabilidad especial. En la inmensa mayora
de los casos el especial comportamiento afectivo de los dementes precoces nos
preservar de errores ; por desgracia existen tambin estados psicopticos en
los que domina todo el cuadro clnico una ausencia de afectos y sentimientos
casi inconcebible para las personas normales (v. la pg. 202). En estos casos
deberemos ante todo atender a su motivacin psquica y a las oscilaciones del
nimo. No hay duda de que algunos psicpatas egoistas, desconsiderados y
brutales se comportan frente a sus padres, p. ej., con la misma frialdad que
los esquizofrnicos. Al analizar su conducta veremos que tratan de negar sus
groseras y excentricidades o de disculparlas con una mayor -y falsa - dialctica, cosa que no hacen nunca los hebefrnicos, o si fa intentan les sale .mal.
La forma de psicopata que quizs resulta ms difcil de diferenciar de la
esquizofrenia es la que exhiben los denominados "lunticos" (r); en
(1) N~ del T.-Caracterizados,_
pensar, v. pg. 476.

entre

otras

cosas, por su "torcida"

manera

de

966

Parte especial

efecto, no faltan autores que quieren considerar como esquizofrnicos a

todos los enfermos de este grupo. No obstante, este criterio no puede considerarse como definitivo hasta que tengamos una base segura para la delimitacin de la esquizofrenia. De otra parte, me parece que el curso de algunos de
estos casos habla ms bien contra de su parentesco con la demencia precoz, y
puedo aadir que he encontrado ms de una vez conservado el reflejo psicopupilar en personas cuyo trastorno mental persista desde haca varios decenias,
En cuanto hace referencia a las relaciones de las afecciones paranoicas.
ton la esquizofrenia, diremos que aqu deben ocuparnos menos los problemas
de su diferenciacin diagnstica que los de su delimitacin, que debe efectuarse previamente de un modo generail. Por esta razn remitimos al lector a los
prrafos del captulo correspondiente a las afecciones paranoicas, y diremos
adems, cosa ya sabida, que ms pe la mitad de los casos que comienzan exhihiendo trastornos paranoides acaban incluyndose en la esquizofrenia.
La paranoia pocas veces suscitar dudas para el diagnstico diferencial;
de todos modos hemos de admitir que la tenacidad con que algunos esquizofrnicos, aparentemente ordenados en su conducta externa, siguen y conservan una idea cualquiera tiene muchos puntos de contacto con la conducta de
los verdaderos querulantes. En los pocos casos propios que . he tenido ocasin
de observar he concedido un especial valor a la demostracin de excitaciones
anmicas depnesiuas en los querulantes. Estos, cuando llegan a tener al mdico una confianza suficiente para "abrirle su corazn y contarle sus penas.",
lo hacen en un estado afectivo mixto de tristeza y de clera; en cambio el esquizofrnico enumera sus cuitas - si lo hace - de un modo ms fro y prosigue su conducta con mayor tenacidad, sin tener en cuenta los fracasos que
le ocasiona. Adems, es muy raro que deposite su confianza en nadie y por
ello su comportamiento ante el mdico es muy distinto del de los querulantes - cuando menos antes de la peritacin, es decir, al comienzo de sus relaciones.
En manera alguna resulta fcil, como se pretende en algunos tratados, la
diferenciacin de la esquizofrenia y la simulacin. En efecto, podemos encontrarnos con casos que nos ocasionen dificultades diagnsticas, sobre todo si
recaen en psicpatas. Especialmente aquellos en los que se observa durante
largo tiempo un perodo de embotamiento afectivo pueden ser equivocadamente includos en la esquizofrenia. La cuestin se complica aun ms por el
hecho de que los verdaderos dementes precoces son tambin capaces de provocar voluntariamente, de exagerar o de disimular parte de sus sntomas, se~n que tengan inters por parecer ms sanos o ms enfermos. Recuerdo Un
caso que permaneci largo tiempo sumido en un estado de profundo estupor
aparente, mientras estaba sub judice su responsabilidad judicial, y que se
despej y regulariz en su conducta tan pronto como tuvo lugar su incapaci. .
tacin. Como quiera que este enfermo presentaba, adems del estupor, alteraciones pupilares tpicas y. perturbaciones pletismogrficas, yo sent el diagnstico de esquizofrenia. Quien d a estos sntomas corporales una menor
importancia puede, como es natural, pensar de otro modo acerca del mismo.
Por lo dems, el estupor catatnico hasta hace poco tiempo era fa. nica

r,
l..
Procesos morbosos esquizofrnicos

967

forma posible de trastorno mental capaz de ser simulada con alguna probabi1idad de xito. En mi opinin desde el descubrimiento de los sntomas pupilares ha cambiado tal estado de cosas. He podido desenmascarar a varios simuladores ayudndome de est signo morboso; aquellos han acabado confesando
su simulacin. Se comprende que una persona a la cual amenaza una pena de
muerte o largos aos de presidio no repar.a en pasarse un par de semanas sin
hablar ni tomar alimento, dejando evacuar su orina y sus heces, y resistiendo
estoicamente a las estimulaciones . dolorosas que le son hechas para comprobar
el diagnstico; pero precisamente entonces se demuestra: la tensin interna .en
que se encuentran mediante fa exageracin del psico-reflejo pupilar de un modo
que nunca se observa en los esquizofrnicos, ni aun en los -casos iniciales.
Resultan especialmente tpicas tales reacciones pupilares cuando durante la
exploracin del enfermo tenemos cuidado de hablar (sin darle aparentemente
importancia) de su caso y de pesar las probabilidades de que sea: condenado
y fas consecuencias de su condena.
En cuanto a la excitacin absurda y a la conducta estpida de los hebefrnicos no pueden simularse.

Delimitacin
Ya hemos dicho que las bases para el diagnstico diferencial de la esquizofrenia slo son vlidas mientras lo sean los lmites que~ provisionalmente
- han sido sealados a las mismas. Deliberadamente hemos concebido el
concepto de este grupo morboso de un modo ms limitado que otros autores;
para evitar en lo posible el efecto de los desmembramientos o modificaciones
que las investigaciones clnicas ulteriores puedan imprimirle. Por esto no se-.
guimos a BLEULER, el cual trata de incluir en la demencia precoz (adems de
las parafrenias) ciertas formas paranoides seniles, la alucinosis de los bebedores, Ja debilidad mental de los alcohlicos y las "formaciones delirantes de
los degenerados". Por esto exclumos tambin las parafrenias e incluso la demencia fantstica de la esquizofrenia aun cuando la separacin entre sta .y
aqullas ofrezca en algunos casos dificultades casi insuperables, y aun cuando
hasta ahora 'la mayora de casos que al principio habamos includo en las mismas, hayan evolucionado despus como verdaderas esquizofrenias. Por esto
nos parece tambin que deben aceptarse con mucha reserva los casos denorninados de "esquizofrenias tardas". Claro es que no deja de tener significacin
el hecho de que el propio BLEULER - que tan ampliamente concibe el concepto
de la esquizofrenia - diga: "que las formas tardas de la esquizofrenia tienen
poca tendencia a hacer resaltar los verdaderos sntomas esquizofrnicos, de
suerte que dejan tambi,n ms o menos intacta a la personalidad psquica",
Es sin duda verosmil la existencia de algunas relaciones entre estas formas
tardas y el grupo central de las esquizofrenias; pero no sabemos absolutamente nada acerca de si tales relaciones se deben a una identidad o a una . simple
analoga' de los fundamentos biolgicos, ni si las particularidades de las formas
tardas son debidas (1I1icame~te a la edad o a que reconocen otra patogenia;
Es seguro, no obstante, que cuando menos las psicosis esquizofrnicas que se
manifiestan . en el climaterio femenino pueden observarse tambin - aunque

968

Parte especial

excepcionalmente"--- en mujeres en .las que la anamnesis ms detallad no es

capaz de descubrir ningn antecedente esquizofrnico. Tambin se observan
por primera vez en este perodo las formas aisladas de la esquizofrenia (hebe. frnicas, catatnicas y paranoides) aun cuando desde luego predominan los
sndromes catatnicos y, dentro de ellos, los de tonalidad angustiosa
(M. ScHNEIDER). La terminacin de estos casos tampoco permite establecer
una diferencia con las esquizofrenias de la edad juvenil. Tampoco tienen por
qu terminar forzosamente por la demencia, pero pueden hacerlo y en tal caso
revestir las mismas formas que se consideran tpicamente terminales de la
esquizofrenia. De otra parte se observan tambin - segn ha descrito ME-:'
now - en los perodos terminales _ de las melancolas de involucin cuadros
de aspectos esquizofrnicos, en los que predomina un caracterstico manerismo. Por consiguiente podra establecerse una serie ininterrumpida de casos que
nos conducirn desde las formas de tinte predominantemente esquizofrnico
hasta los sndromes melanclicos casi puros. Mas como quiera .que todos estos casos, inclwyendo los de las esquizofrenias tardas, se observan casi exclusivamente en las mujeres, existe cuando menos la posibilidad de que tambin estos tipos esquizofrnicos correspondan menos a la demencia precoz que
al grupo de las restantes psicosis climatricas.
Esquizoides, Aun menos justificada me parece, en el estado actual de
nuestros conocimientos, otra extensin del concepto de la demencia precoz que
le permitira llegar hasta los 'limites de la normalidad. Ha sido otra vez el
propio BLEULER que desde ya hace tiempo ha querido derivar su esquizofrenia de las formas psicopticas y de los caracteres anormales, sin lnea de demarcacin con los normales. Hoy sin embargo el propio investigador sostiene
que el "esquizoide" se encuentra latente pura y simplemente en todas las personas sanas y as - en completa coincidencia con las ideas de KRETSCHMER
- supone que la demencia precoz es una condensacin de reacciones psquicas normales, de un modo enteramente anlogo al concepto que nosotros
defendemos desde hace tiempo respecto a las constituciones maniacodepresiva, histrica y paranoica. Tal. concepcin en mi sentir sera nicamente posible si pudisemos ver en las esquizofrenias el resultado de puras perturbaciones funcionales. Estas, como vimos, se encuentran unidas con anormalidad
por gradaciones insensibles. Pero en cambio me parece un absurdo concebir
una enfermedad orgnica que en sus formas ms leves y diluidas puede Hegar a confundirse como un temperamento normal. Efectivamente, nadie duda
que existen casos leves de demencia precoz capaces de pasar casi inadvertidos desde el punto de vista social; segn el cual las esquizofrenias abortivas se presentan tanto como una tuberculosis pulmonar latente por ej., es
tina expresin ms af ortunada de los hechos reales que su hiptesis del temperamento esquizoide.
Y a hemos tenido ocasin, en la parte general, de dar nuestro parecer respecto a la admisin de un perodo psicoptico o casi normal pre esquizofrnico. En nuestra opinin, el esquizoide de KRETSCHMER es una construccin artificial qu~ na mezclado en la psiquis humana normal rasgos ~~~quizofrnicos
aislados voluntarios e inorgnicos. Por esto no insisto ahora tampoco en - la
disr usin de las relaciones que este supuesto temperamento tendra con los

Procesos morbosos esquizofrnicos

969

tipos corporales astnu:o y atltico (vase la parte general). Las investigaciones

hechas en mi clnica (MoLLENHOFF)no han podido - desde luego en contradiccin con otras comprobaciones - demostrar los hechos afirmados por KRETSCHMER ; todo lo ms el 3 I 'S por 100 de mis enfermos posee las. caractersticas corporales que KRETSCHMER considera tpicas de la esquizofrenia. Mas como quiera que, segn las propias observaciones de este autor, pueden presentarse
"aleaciones" de los diversos temperamentos y de los distintos tipos corporales
con la misma frecuencia que inclusiones ("cambio del carcter dominante")
de ciclotmicos en esquizotimicos, o de la constitucin astnica en la picriica,
nos encontramos con que en definitiva su teora no pasa de ser ahora una
interesante sugestin, que quizs algin da podr llegar a resultados utiliza.bles.
Podemos desde luego .suponer que las bases biolgicas de la esquizof renia se traducen en determinadas particularidades corporales. Pero tambin se
sabe desde hace tiempo que es muy frecuente encontrar personalidades psquicas anormales en las familias de demencia precoz, y que sus particularidades psquicas corresponden frecuentemente a la conducta prepsictica de los
familiares que se han vuelto realmente esquizofrnicos. Algunos denominados
':'psicpatas", en los que domina su pedantera, testarudez, frialdad afectiva,
extravagancias de pensar y de actuar, caprichosidad, etc., pertenecen sin duda
aqu. Desde este punto de vista no existen dificultades tericas. En efecto, la
tuberculosis pulmonar puede presentarse y discurrir de manera ligera y casi
imperceptible, y existen asimismo procesos cerebrales orgnicos capaces de
dar una sintomatologa tan discreta que pasen inadvertidos si no se somete
al enfermo a un cuidadoso anlisis clnico. Tambin esto habla, en mi sentir,
en contra de la admisin de la esquizoidia como una forma de psicopata; en
los parientes de los enfermos esquizofrnicos se encuentran no slo defectos afectivos sino defectos intelectuales, con alguna frecuencia; hecho, ste,
que ha sido completamente ignorado por KRETSCHMER y HoFFMANN en su
descripcin del esquizoide. Y estos defectos intelectuales nos sealan asimismo
que nos encontramos frente a perturbaciones orgnicas y exgenas y no funcionales y endgenas.
Por lo dems tampoco deben incluirse en la esquizoidia todas las anomalas que se observan en la delimitacin de la esquizofrenia. Las modernas investigaciones acerca de este punto son ms inconsecuentes que antes. As, el
propio autor que defiende la creacin del esquizoide porque presenta relaciones hereditarias con la demencia precoz, encuentra no obstante dicho tipo bajo la forma de esquizotimia - en todas o casi todas las personas normales.
y un momento despus explica en cambio ciertas psicosis atpicas por una
''aleacin" de factores hereditarios esquizotmicos y ciclotmico:". Pero hasta
la fecha no hay ciertamente ningn motivo _para negar la posible mezcla de.
ambas tendencias morbosas e incluso su entrelazamiento en una psicosis; hasta creo con WILMANN que una tal mezcla puede ocasionalmente encontrarse ..
De todos modos hay que proceder con gran cuidado para aceptarla. Y a en la
locura manacodepresiva el rea de extensin de los sntomas resulta grande
y de otra parte tambin, la riqueza morfolgica de la esquizofrenia - aun limitando todo lo posible su conccpto c= no puede ser hoy en da negada, y como

970

Parte especial

quiera que falta un criterio objetivo para su delimitacin, resulta una ver-.
<ladera "petitio principii" el querer admitir o rechazar este o aquel sntoma
morboso como propio de la esquizofrenia. Por esto resulta sumamente arriesgado querer deducir, de la presencia de ciertos sntomas atpicos en una psicosis bien conocida, su aleacin con otra. Emplear este mtodo aun en los casos obscuros y dividir sus sntomas por este procedimiento entre. los crculos
morbosos de la esquizofrenia y de la locura manacodepresiva - por el hecho
de que la aramnesia, ms o menos digna de crdito, nos seala la presencia de.
tales o cuales parientes pertenecientes a este o aquel grupo-, nos parece,
cuando menos, poco serio.

Causas
Herencia. Por las mismas razones que nos han impulsado a rechazar el
tipo "esquizoide" hemos de considerar con el mayor escepticismo todas las:
.hiptesis referentes a la herencia de las esquizofrenias.
Que yo sepa no existe
un solo investigador de vala que vea en "la" demencia precoz una enf errne-.
dad unitaria O-'- ms exactamente expresado- que crea en fa existencia (la
d por comprobada) del mismo fondo o causa biolgica en todos los procesos
esquizofrnicos. BLEULER ha separado tambin estas psicosis frente a la totalidad de las enfermedades cerebrales orgnicas como un grU'po de tanta extensin y variedad. Qu deberamos decir - pregunta con razn P. ScHROE,
DER si se quisiera considerar todas las enfermedades orgnicas-=- la parlisis
general, la demencia senil, etc. - como una sola al efectuar las investigaciones
acerca de sus causas, su comienzo, su curso, sus condiciones 'hereditarias, el
comportamiento de la reaccin de ABDERHALDEN, etc.?
Por consiguiente, todo lo ms que podemos hacer es considerar un grupo
central de esquizofrenias, provisionalmente limitado, y estudiar en l sus condiciones y relaciones hereditarias. Esto ha hecho Rnrn de un modo digno
de alabanza por su escrupulosidad. Pero tambin as se han presentado numerosas dificultades. Se sabe desde hace tiempo que los parientes de;
los esquizofrnicos acostumbran a ser personalidades psicopticas, un tanto
lunticos y extravagantes, as como se ha comprobado tambin la frecuente
acumulacin de los casos de demencia precoz en una misma familia. Especialmente se observan a veces hermanos afectos de la misma forma evolutiva de la enfermedad, mientras que es en cambio raro observar las esquizofrenias en los hijos de padres afectos de demencia precoz. Todo esto podra aun explicarse admitiendo la etiologia exgena del proceso; o bien su'
origen por lesin germinal. Pero tambin se 'observa a veces que su transmisin se efecta saltando una generacin, y tampoco es raro que tenga lugat
de un modo colateral. Precisamente para est enfermedad ocurre tambin que
existe un especial peligro para la descendencia de las uniones taradas en igual;
sentido, y por consiguiente resultan sumamente expuestas en este sentido, las
uniones entre parientes (1). Por consiguiente, debe haber cuando menos un
(I) A pesar de ello, en seguida veremos que es posible que de la unin de dos enyuges esquizofrnicos nazcan hijos normales (KAHN).

Procesos morbosos esquizofrnicos

971

gru.p:o de casos de demencia precoz que se transmite de algn modo por la

herencia.
De fas investigaciones realizadas hasta la fecha parece haberse deducido
que tal herencia no es. dominante sino recesiva, aun cuando tampoco puede
explicarse admitiendo simplemente una recesin pura; pues en tal caso deberan hallarse en las familias de los dementes precoces ms casos de enfermedad (la cuarta parte de los hijos) de los que en realidad se observan. Por esto
Rnrx, basndose en sus investigaciones genealgicas, ha admitido que en la
demencia precoz existan o transmitan recesivamente, originndose la enfermedad por su confluencia en el sujeto.
Debemos considerar esta suposicin - aun admitindola con las reservas
crticas que el propio RntN hace- como un progreso, que permite - y en
esto estriba a mi juicio su principal valor - abrir nuevas posibilidades de estudio. Lo que es vlido para el grupo de casos de los que parti Rorx no
tiene por qu. serlo para todos los procesos esquizofrnicos, una parte de los
cuales podra haber sido adquirida en vida. Si volvernos a considerar todo el
material observndolo desde este punto de vista, no deja de llamar la atencin que la "demencia precoz" nunca se hereda por lnea directa en diversas
generaciones, y que incluso resulta rara la transmisin directa de padres a
hijos, pues incluso en el caso de que el padre y la madre sean esquizofrnicos,
no es seguro que 'el hijo lo ser (KAHN), y que, finalmente, los hermanos no
enferman tampoco con la frecuencia que podra esperarse teniendo en cuenta
solamente las leyes corrientes de la herencia.
.
'
Si no hay una "enfermedad" que se llame demencia pr_ecoz sino solamente
formas de reaccin esquizofrnicas, que podran ser desencadenadas por diversas causas, todo quedara explicado; entonces sera posible que existiese
grupo de casos morbosos heredado recesivarnente, el cual coincidiese, en su
sintomatologa y en su curso, con otros procesos adquiridos durante la vida
solamente por - el hecho de que el cerebro de todas las personas (o cuando
menos de algunas) tiene en estado potencial tales reacciones para responder a
muchas causas lesionales.
Mas anm existen otras posibilidades. Iricluso en los casos seguramente
heredados, es decir, en los estudiados por Rnrn, p. ej., podran coincidir
causas hereditarias y causas adquiridas en vida, o sea.: la .constitucin y momentos o influencia lesionales de carcer exgeno. Podra suceder aqu algo
anlogo a lo que ocurre en la tuberculosis pulmonar, p. ej., cuyas formas grave~ se 'deben no slo a una predisposicin hereditaria sino a su coincidencia
con factores exgenos, Si nos representarnos anlogamente las condiciones de
ciertos procesos esquizofrnicos, resultara superfluo el segundo carcter recesivo.
De un modo muy diferente deben ser juzgadas, en mi sentir, las suposiciones - mucho ms avanzadas~ que recientemente han lanzado H. HoFFMANN y E. KAHN. El primero de estos autores ha tratado de fundamentar la
existencia del esquizoide basndose en un escaso material que ha: sido. .elaborada genealgicamente, y al propio tiempo ha querido explicar algunas psicosis atpicas por una mezcla de las masas germinales esquizoides s cicloides.
A este trabajo ha opuesto W1L:MANN una crtica muy justa, en mi .opinin.

un

9i2

Parte especial

l<A.HN, va no obstante, en algunos aspectos, ms lejos .aun que HoFFMANN;

tambin presupone que en la esquizofrenia intervienen dos predisposiciones,
de las cuales una se. hereda de un modo recesivo y la otra de un modo dominante. Esta sera la predisposicin a la esquizoidia, y la otra la de los procesos psicticos esquizofrnicos .. El esquizoide, en ~l cual tambin KAHN ve
una variedad de psicpata; debe por consiguiente diferenciarse del esquizofrnico no solamente cuantitativa sino cualitativamente; en cambio no puede
ser bien diferenciado del sujeto normal, con cuyos rasgos caracterolgicos se
contina por gradaciones insensibles. As es evidente que el esquizoide
de KAHN no resulta idntico al de KRETSCHMER, HoFFMANN y BLEULER, aun
cuando tiene muchos puntos de contacto con l, desde el punto de vista psicolgico. Ya hemos visto, en efecto, que para KRETSCHMER el esquizoide (o mejor dicho: la esquizotimia) es un temperamento normal, que comprende a todas las personas, con la excepcin de las que son cicloides ; HoFFMANN le acompaa en esta idea, y BLEULER llega a suponer que en todas las personas existe
un fondo de esquizoidia, ms o menos evidente. Para un tal tipo de esquizoide
claro es que no valdra la pena de plantearse problema de herencia: el factor.
esquizoidico coincidira simplemente con los que determinan las caracteristicas germinales comunes a todos los hombres.
Para este esquizoide tampoco quiere demostrar KAHN la existencia de
una herencia dominante. Sus afirmaciones presuponen indisolublemente que
el esquizoide no se encuentra en todas las personas y que no es tampoco lo
que KRETSCHMER, HFFMANN y BLEULER han credo, esto es: "un tipo de
modo de ser psquico y de reaccin psquica' que se encuentra ms o menos
manifiesto en todo el mundo, pero que en sus exageraciones morbosas se presenta bajo la forma de esquizofrenia y en su desarrollo medio se traduce _en
el hasta ahora denominado psicpata esquizoide " (BLEULER). En mi sentir,
KAHN no ha conseguido hasta la fecha aislar otro tipo de esquizoide que.
pueda ofrecer una base provechosa para los estudios de la herencia y por consiguiente hemos de .esperar nuevas investigaciones, que deberan partir, desde
luego, de los conceptos actualmente ya bien fundamentados. Ahora, tambin
he de decir que a mi juicio es dudoso que haya llegado el rriomento oportuno
para emprenderlas.
Fundrurrientos biolgicos. Nuestros pareceres sobre esta cuestin seran
sin duda ms armnicos y exactos si supiramos algo digno de crdito respecto
a los fundamentos biolgicos de los procesos esquizofrnicos. Como hemos
visto, las perturbaciones somticas e incluso las perturbaciones psquicas hacen muy verosmil la creencia de que este grupo morboso reconoce una etiologa orgnica o txica. Pero hoy por hoy desconocemos la anatoma patolgica y el quimismo de tales enfermedades, y en vez de hechos experimentados poseemos solamente analogas, ms o menos exactas.
Al principiar este captulo ya hicimos resaltar, en efecto, que hasta la
fecha la histopatologa no haba podido descubrir en el cerebro de los esquizofrnicos ningn proceso que pudiera ser considerado como tpico de este
morbosismo. En cambio desde hace tiempo se han supuesto relaciones . entre
los traumas ceflico~ y las psicosis esquizofrnicas (v. MuRALT,PFISTER, BERGER). Recientemente, \i\/ILMANN y A. . ScH;MIDT han comprobado en traumati-

Procesos morbosos esquizofrnicos

973.

zados . craneales de guerra que en ellos son extraordinariamente frecuentes.

psicosis que "parecen presentar el aspecto de la esquizofrenia endgena". Pero.
estos datos han sido contradichos por las observaciones
ele otros aufo~es.
(GoLDSTEIN, PoPPELREUTER, PFEIFFER, BoNHOEFFER); as, p. ej., BoNHOEF:..
FER ha visto un slo caso de catatonia entre varios heridos de cerebro y yo no.
he podido observar ningn caso ni en Rostock ni en Breslau. De otra parte,
precisa no olvidar tampoco que todas las enfermedades infecciosas y muchas
e a u s a s lesionales pueden
agregarse aqu a la aparente
accin del trauma. La lues de
los padres, diversas inf ecciories, el embarazo, el puerperio, etc., han sido tenidas
tambin por causas de la esquizofrenia. Mas hasta la fecha no ha sido probado - ni
creo que lo sea"---- que la esquizofrenia reconozca una sola causa.
Por lo dems, precisa no
confundir aqu los conceptos
de esquizofrenia y de catatonia: Ambos presuponen la
existencia de un fondo orgnico - txico o anatmico-,
pero el sndrome catatnico
tiene tal multiformidad etiolgica que su presentacin
tras de un trauma cerebral,
p. ej., no basta para probar
la dependencia
orgnica
de
t o d as las esquizofrenias.
Tambin el lugar en que se
presenten y acten las _causas
lesionales - anatmicas o quFig. 98. Eunucoidismo en la esquizofrenia
nico - txico o anatmico -,
ser diferente cuando existen sntomas catatnicos que cuando faltan stos.
Es preciso insistir singularmente
en este punto ele vista, porque hoy se
han sealado tales analogas entre los sndromes catatnico y estriado que in-.
cluso, nos parece, se han llegado a establecer conclusiones un tanto prematuras respecto a su identificacin topogrfica. Ciertamente, los sntomas catatnicos pueden reconocer un origen cerebral fisiolgico, esto era un hecho que
lo sabamos ya desde los trabajos de WERNICKE y de KI;EIST. Pero hasta hace
pocos aos solamente caban conjeturas respecto al lugar en que radicaban
tales trastornos, y en realidad las investigaciones
sobre el sndrome estriado.
han sido las que han servido para desviar nuestra atencin hacia los ganglios.
de la base.

974

Parte

especial

Pero de la semejanza que existe entre los sntomas catatnicos y los sntomas estriados no debe inferirse directamente una identificacin de los mismos; ni basta tampoco para probar esta analoga el aspecto groseramente orgnico de la catatonia. Siempre es posible que el mismo proceso anatmico que
en la encefalitis epidmica es ocasionado por procesos inflamatorios, sea originado tambin por causas txicas irritantes o paralizantes (recordemos por
ejemplo lo que sucede en la corea, muchos de cuyos casos muestran groseras
lesiones histopatolgicas, lo cual no impide que existan otros - la corea de
las embarazadas - que son debidos a una causa txica).
Perturbaciones endocrinas. De todos modos las analogas que presentan
con la encefalitis epidmica han hecho ms verosmil la creencia de que las
alteraciones esquizofrnicas reconocen un origen antomocerebral primario.
Tales analogas no se refieren solamente a las perturbaciones motrices sino
tambin a ciertas alteraciones vegetativas que se presentan, con mayor o menor
intensidad, en ambos procesos. As como hasta ahora se haba buscado la causa originaria de la esquizofrenia no en el cerebro sino en el aparato endocrino,
se sabe en cambio que en la encefalitis la lesin primaria radica en el cuerpo
estriado. Por consiguiente, si las alteraciones vegetativas de ambas enfermedades pueden reconocer una misma patogenia, ser necesario preguntarse en
los casos de demencia precoz: "si no. sera lo primitivo la lesin enceflica y
lo secundario las perturbaciones endocrinas" (WILMANN).
La contestacin a esta pregunta solamente puede darla la. anatoma patolgica. Hasta ahora slo se sabe seguramente que las perturbaciones endocrinas
pertenecen al cuadro de la demencia precoz. Con mayor frecuencia que en
los -sujetos sanos se encuentran en los esquizofrnicos tipos corporales eunucoides o infantiles, con testculos atrficos o poco desarrollados. El cabello
muestra particularidades especiales, que sealan asimismo la existencia de
otras perturbaciones endocrinas. Tambin se observan alteraciones del metabolismo que corresponden a las de los pacientes de BASEDOW y de tetania.
GoLDSTEINha descrito en los esquizofrnicos un comportamiento muscular
frente a las reacciones elctricas que es enteramente anlogo al que se observa
en la tetania; y ya hace tiempo que el propio autor haba sealado en ellos la
existencia del fenmeno del facial. Asimismo se ha sealado la presencia de
osteomalacia y de formaciones adiposas anormales en los esquizofrnicos; la
sangre muestra ocasionalmente alteraciones similares a las del mixedema, enfermedad de BASEDOW, alteraciones similares hipofisarias, etc. Segn PoLTNIZ,
la asimilacin de la glucosa se encuentra disminuda en los catatnicos como
en los mixedematosos; este autor afirma que la adrenalina, la pilocarpina y la
atropina actan sobre los dementes precoces lo mismo que en los casos de hipotiroidismo. De otra parte, ya es sabido que la presencia de la reaccin de ABDERHALDEN se ha invocado como otra prueba en favor del origen endocrino de la
esquizofrenia, Y, finalmente, el curso de la enfermedad comprueba sus relaciones con los procesos sexuales de la pubertad, del climaterio, de la menstruacin, del puerperio y' de la lactacin. A pesar de todo ello no 'podemos saber
.aun qu glndulas endocrinas son las que se encuentran ordinariamente afectas en la demencia precoz. Sobre todo se ha sealado la posible alteracin de
las glndulas germinales (sexuales), pero hemos de apresurarnos a decir que

Procesos morbosos esquizofrnicos

975

aun no han sido aportadas pruebas convincentes de esta hiptesis. Lo urnco

que es seguro es que la castracin no provoca la esquizofrenia. La transplantacin de un testculo, realizada por ENDERLEN a un catatnico, siguiendo la
sugestin de W1LMANN, no ha dado resultado; en cambio, HAUPMANN ha conseguido una notable mejora en una esquizofrnica mediante un injerto ovrico. Todas las tentativas teraputicas realizadas con los ms diversos preparados endocrinos han fracasado, de suerte que al considerar todo el material
de hechos acumulados sobre este particular no podemos fundamentar una sola
hiptesis. Todava nos hallamos en un perodo de tentativas, que cualquier
da podran dirigirse por nuevas vas - bajo la influencia de cualquier descubrimiento insospechado - pero que en todo caso deben siempre realizarse sin
perder de vista la -idea de que puede existir la nmltiformidad etiolgica de la
esquizofrenia. Consiguientemente, es posible que.. entre otros, los diversos
aparatos endocrinos sean capaces de provocar lesiones distintas del cerebro,
a las cuales reaccione ste con el sndrome esquizofrnico.

Concepcin

psicolgica

A las observaciones que llevamos hechas respecto a la delimitacin y el

origen de los procesos esquizofrnicos, debe seguir ahora una pequea discusin acerca de su esencia y de la posibilidad de obtener una concepcin psicolgica de los mismos.
Todo cuanto hasta ahora llevamos dicho acerca de la etiologa y de la patogenia de este mal parece excluir de antemano la posibilidad de una comprensin psicolgica del mismo. Acerca de ello existen sin embargo hoy en da diversos y violentamente contradictorios pareceres. Mientras que muchos autores
creen ver en la esquizofrenia un proces morboso orqnico ---;y por consiguien. te, psicolgicamente incomprensible - BLEULER, bajo la influencia de FREUD
primero y de JuNG despus, ha intentado nada menos que descifrar la psicologa
de la demencia precoz.

La descripcin de BLEULER contiene sin duda una contradiccin, toda vez

que relaciona la perturbacin del pensamiento con alteraciones asociativas (siguiendo las doctrinas asociacionistas y de la afasia clsica) y al propio tiempo
la interpreta como el resultado de la "interceptacin" de "vas" anatmicas (1).
No obstante, este autor distingue los sntomas primarios de lo s sntomas secundarios en la esquizofrenia. Aqullos son "manifestaciones psquicas inmediatas
de un proceso orgnico", y stos: "en parte, reacciones psquicas ocasionadas
por condiciones anormales, y en parte las consecuencias de tentativas de adaptacin, ms o menos fracasadas, a las perturbaciones primarias". La misma
diferencia podra establecerse en mi sentir para los sntomas de la parlisis
general. Tambin en estos existe U?a psicologa, en el sentido de que algunos
sntomas complejos - una accin anormal, p. ej. - pueden derivarse de otras
perturbaciones (como las. de la memoria o del juicio) o como reaccin a las alteraciones fundamentales. Un paraltico que trata de disimular su falta de me1

(1)
La contradiccin se hace visible aun para el propio
mezcla indistintamente los trminos : "fsico" y "psiqqico ".

BLEULER,

que en este punto

976

Parte

especial

maria o ciertos deslices morales mediante la elaboracin de pequeas mentiras, o que se encuentra irritado contra el mdico- que le ha hecho .ingresar en
el establecimiento; piensa y acta aun. cuando no tenga juicio - en este aspecto como lo hara un nio, p. ej. En tanto lo-hace as, su conducta resulta
psicolgicamente comprensible. Todo pariente cuenta en efecto con esta "psi-:cologa" del paraltico cuando trata de habrle. y entrar en relacin con l,
o intenta influenciarlo en algn sentido.
En este aspecto e~ posible sealartambin en la esquizofrenia la existencia de sntomas secundarios, psicolgicamente comprensibles. 'Tambin la conducta de muchos casos depende en cierto modo del medio y de su suerte. Los
estados de - embrutecimient y de depravacin que se observaban antes frecuentemente en estos enfermos, corno resultado de su. aislamiento prolongado,
ya han desaparecido casi en la actualidad; los enfermos que trabajan o que
se encuentran en completa libertad se conservan ms sociables y asequibles
que -los que, confinados en una seccin de agitados ms tiempo del debido, se
hunden en el autismo o se vuelven desconfiados; as, hay muchos pacientes
que son capaces de hablar relativamente bien con sus parientes y no obstante
en el establecimiento se comportan como perfectos estpidos, etc. La comparacin de estas reacciones con las de los paralticos solamente flaquea por el hecho de que la falta de juicio de estos ltimos puede compararse ms bien a la
imbecilidad o diebilidad mental corriente y a la tontera infantil, en tanto que
la- alteracin intelectual de los primeros - que siempre persiste tambin reconocible incluso en sus sntomas "secundarios" - sigue siendo incomprensible
para las personas normales. Nadie niega, sin embargo, que el esquizofrnico
es capaz, a pesar de todo, de reaccionar lgicamente ante algunas de sus pseudopercepciones y concepciones delirantes, y que tanto en l como en los sujetos
normales y en los histricos pueden demostrarse algunos mecanismos comunes, como es, p. ej,. el olvido. de los recuerdos -provistos de un intenso tono
afectivo desagradable.
Nadie niega hoy, en efecto, la equivocacin que sufri la antigua Psiquiafra al querer interpretar todas las actitudes extravagantes de los esquizofrnicos como reacciones normales a sus pseudopercepciones e ideas delirantes.
y tambin sabemos de un modo seguro que la expresin mmica de la angus.,tia as como la del delirio de grandezas pueden fijarse en los esquizofrnicos
bajo la forma de perennes rasgos faciales y actitudes estereotpicas, incluso
mucho tiempo despus de haber desaparecido los procesos psquicos que
primitivamente las originaron. La dificultad estriba aqu solamente en el he,
cho de que la perturbacin del pensamiento (y con ella las concepciones delirantes} se han presentado de un modo morboso y por consiguiente reconociendo un origen cerebral (no psicolgico). Sabemos demasiado poco de las
relaciones entre el cerebro y la psique para poder deducir cules son las condiciones que gobiernan las "consecuencias" corporales aparentes de los procesos psquicos, o para afirmar que ambos se encuentran de antemano prefijados
en un mismo orden (es decir, simultnea en vez de sucesivamente). Precisamente por esto no se debera hablar de una verdadera psicologa de tales casos, pues incluso el origen de sus . ideas delirantes escapa ya a nuestra comprensin norma 1.

Procesos morbosos -esquizofrnicos

977

. Influencias patoplsticas, . A pesar de ello podra pensarse .que el comportamiento y la constitucin de las distintas .aecciones esquizofrnicas podran hallarse determinados por el medio, de suerte que seria posible demostrar, con un anlisis apropiado, adems de los .undamentos biolgicos patogenticos del trastorno, influencias patoplsticas del mismo, en el sentido de
-B'IRNBAUM .. De todos modos ha y que conceder menos importancia de la que
generalmente se da a los casos ~ .rarisirnos - en los. que una demencia precoz estalla bruscamente, p. 'ej., durante la noche de bodas, a consecuencia de
un atentado sexual, de la: visin de una muerte, etc. La enfermedad cerebral
presupone aqu solamente la disminucin de la capacidad de resistencia psquica. y coloca por consiguiente al enfermo en condiciones de inferioridad reaccional respecto a los sanos. En tales condiciones de latencia se comprende que
bastar la existencia de un trauma moral fuerte, de una impresin o situacin emocional muy intensa, para que la enfermedad aparezca entonces bruscamenteal exterior. Nadie dir, sin embargo, que una parlisis general ha po;
elido ser debida (por el mero hecho de haber sido observada inmediatamente
despus} al fracaso de un juez en la conduccin de un proceso; o al derrumbamiento econmico de un comerciante.
Esto no impide que los paralticos generales puedan permanecer en es-:tado de latencia largo tiempo, si no sufren alteraciones afectivas, intelectuales
o corporales que les sean perjudiciales para su salud y tranquilidad. Incluso
puede- suceder en ellos que el contenido aparente de su psicosis se encuentre
determinado por los hechos concretos que la determinaron, a juicio - de las
gentes. As, el comerciante arruinado presentar un cuadro depresivo, o bien
soar con grandes riquezas, etc. Hemos tenido ocasin de observar, por lo
dems, numerosas reacciones psicgenas en los paralticos durante la guerra~
e incluso recuerdo un caso en el que una pseudodemencia enmascar el defecto orgnico subyacente. Y sin ir ms lejos, en la primera edicin de esta
obra he descrito el caso de un paraltico que manifest en la crcel una tpica
psicosis carcelaria, con delirio de perdn.
Algo anlogo ocurre seguramente en la esquizofrenia, y as ha podido
hablar con cierta razn HANS W. lVIAIER, p. ej., de una "hebefrenia aseguradora" (r). La observacin clnica demuestra, no obstante, que tales hechos son muy raros. La inmensa mayora de casos de esquizofrenia comienzan
sin causa aparente y discurren imperturbables su camino, sin ser influenciados
por los acontecimientos del medio psquico. De otra parte no hemos de olvidar
tambin que la inmensa mayora de las personas son capaces de soportar sin
quebranto para su integridad mental los contratiempos y desgracias de la
vida, o en todo caso si presentan alguna alteracin sta es .pasajera. Por consiguiente - aun dejando aparte la probabilidad .de qe tales acontecimientos
hayan sido ya la primera manifestacin morbosa - hay que decir que en
ningn caso puede admitirse que la demencia precoz propiamente dicha, sea
exclusivamente originada por iri'fft:foncfa.s'd este gnero. y tambin debemos
mostrarnos_ muy. cautos para admitir la posibilidad de ql:le sea simplemente
(1) N .. del T.-Es decir, de la hebefrenia que padecen algunas personas cuya enfer.medad puede proporcionar les el cobro de un . seguro.

978

Parte especial

desencadenada por ellas; en cambio puede admitirse que tales acontecimientos

ejerzan una accin pafoplstica, y ello. explicara, hasta cierto punto, la multiformidad de los cuadros clnicos observados.
.
Por muy sospechosas que resulten en este aspecto las observaciones colectivas (estadsticas), hemos, no obstante, de sealar con HocHE y BoNHOEFFER el significativo hecho de que la demencia precoz no ha aumentado de
frecuencia durante la guerra, y que tampoco ha podido ser demostrada en
ningn caso una relacin etiolgica directa entre aqulla y sta. En cambio los
castigos carcelarios de larga duracin parecen ejercer efectivamente una
influencia perjudicial y sobre todo, las personas condena,d<;1, a presidio durante
varios aos dan un gran contingente de casos (seg~ 1i~~MANNtodas ellas y
segn ToBBENel 70 por roo acaban por presentar- ~Iteraciones mentales).
Claro es, no obstante, que .Pueden formularse a estas conclusiones diversas
objeciones, como son: la posibilidad de que el acto delictivo (causante. del
castigo) fuese ya una manifestacin de la psicosis; la legitimidad del diagnstico de esquizofrenia en estos casos y, finalmente, la hiptesis de que las
penalidades materiales del encierro puedan favorecer la presentacin de la
psicosis. WILMANN ha considerado esta ltima posibilidad y al principio se
mostraba inclinado a dar una respuesta afirmativa, mas hoy cree que deben
ejercer aun una mayor influencia las penalidades morales. Podramos entonces
admitir un eslabn corporal intermedio entre dichas penalidades y la psicosis,
que se encontrara en las alteraciones del aparato endocrino. En efecto, la
observacin normal y la experimentacin han demostrado que las distimias
persistentes -son capaces de influenciar el funcionamiento endocrino-vegetativo.
En definitiva, . pues, tal como hemos considerado la cuestin, nos parece
que no hay fundamento para intentar una explicacin psicolgica de los casos
de demencia precoz - tal como ha querido hacer el psicanlisis por ejemplo.
En realidad, nadie que no sea un fantico seguidor de FREUDpodr creer
que : la espada, el cuchillo, los bastones, los paraguas, serpientes, caballos, perros, gatos, elefantes - sigo en esta enumeracin .a \VrLMANN- constituyan
smbolos sexuales y que las imgenes de muerte, de guerra, de ser quemado,
etctera, deban ser consideradas como smbolos del coito. Ms adelante,
cuando se conozca la base biolgica de la esquizofrenia, este material y estas
tentativas constituirn un buen archivo para el conocimiento, no de la esquizofrenia, sino de la escuela psicoanaltica. Esto no niega, sin embargo, el considerable papel que indudablemente ejercen las representaciones sexuales en
la vida de los esquizofrnicos. Este papel es sin duda muy grande en todas
las personas, y nada de particular tiene que se haga y sobre todo que parezca - aun mayor si tales personas enferman, durante su juventud, de una
enfermedad que les destruye sus sentimientos de pudor.

Tratamiento
Tambin se aplica a las esquizofrenias la imposibilidad de emprender un
tratamiento casual sin conocer previamente los fundamentos biolgicos y la
patogenia de las mismas. No han faltado, Ciertamente, las tentativas de llegar
a tal conocimiento por el camino inverso, es decir, por el estudio de la

r
1

Procesos morbosos esquizofrnicos

979

accin teraputica de determinados recursos medicamentosos. As, puede decirse que no hay un solo preparado orgnico (glandular) que no haya sido
ensayado en todos sitios, principalmente en los enfermos de demencia precoz.
Tambin las inyecciones de sueros de todo gnero se han prodigado incluso
ms de lo que debiera, a juzgar por algunos fracasos ruidosos que han proporcionado. El resultado final de todo ello ha sido francamente negativo y hoy
en da aun no poseemos un verdadero tratamiento especfico de la. demencia
precoz. Por consiguiente, hemos de limitarnos a aislar o recluir al enfermo,
cuando se hace 'insociable, a inyectarle escopolamina cuando se encuentra
excesivamente agi~~~tq ,t;vitar en lo posible (no exagerando su aislamiento)
la formacin de los:g~p.ominados"productos celulares". Desde que ya no se
encierra a estos pai~jites solos en un cuarto se han dejado de observar en
ello? los fenmenos degatismo que antes eran tan frecuentes (beberse la orina,
incontinencia de excrementos, etc.), los enfermos se han hecho menos violentos, e incluso ha disminudo el nmero de sus alucinaciones y de sus ideas
paranoides. Pero sobre todo, los enfermos no se sumergen tan intensamente
en su autismo y. se muestran menos negativistas que antes. Y todav~ se patentiza ms este cambio cuando es posible darles ocasin para trabajar y para
relacionarse con personas sanas, sobre todo si llevan una vida en familia,
Por consiguiente, en el transcurso. de los ltimos aos nos hemos adheridd
a la conviccin de BLEULER, el cual es partidario de dar de alta a estos enfermo? lo antes posible y permitir en cuanto se pueda su salida del Irenocomio.
Por escasamente favorables que les sean las condiciones de la vida domstica,
estos pacientes se hundirn menos en s mismos, mostrarn menos estreotipias y manerismos, y darn muestras de una mayor actividad. Si la fapiilii
no se presta para el tratamiento del paciente, puede ste ser trasladado a .otr
que lo acepte.
.,.
Judicacin social. Resulta en algunos casos muy difcil tomar decisio.;{ ~
nes sociales referentes a enfermos esquizofrnicos. Considerando la posibili-'[:'!
dad de su transmisin hereditaria, claro es que hemos de desaconsejar er;
matrimonio en todos los casos de esquizofrenia. En cambio puede ser materia
de no pocas preocupaciones la eleccin de una profesin apropiada para el '
enfermo que acaba de presentar un acceso hebefrnico o catatnico. Siempre
debe, en efecto, contarse con la posibilidad de un nuevo brote de la enfermedad, y tener en cuenta que ello puede representar un peligro no slo para el
paciente, sino para quienes con l convivan en aquel momento'.
Respecto a la valorizacin mdicolegal de los esquizofrnicos, diremos que
no siempre resulta fcil, aun cuando precisa convenir que s lo es en los casos
de formas leves o abortivas, para los cuales no pueden aplicarse los artculos
del Cdigo Penal referentes a los alienados usuales. Tambin aqu ser necesario decidir en cada caso particular segn sus especiales condiciones, considerando sobre todo que los actos psicolgicamente inmotivados e incornpren. sibles constituyen precisamente una manifestacin frecuente e importante de
fa demencia precoz, y que, por consiguiente, la demostracin de seguros rasgos
esquizofrnicos en un procesado que haya ejecutado una de tales acciones es
motivo ms que suficiente para .poder afirmar su irresponsabilidad: Claro es,
no obstante, .que no puede prescindirse de tal demostracin, pues si quisiramos

980

considerar corno esquizofrnicos a todos los procesados cuyo delito nos re-.
sulta incomprensible desde el punto de vista . psicolgico, paralizaramos la
accin, de la justicia sin. ningn fundamento ni provecho cientfico.
-Finalmente, .hernos de, considerar la cuestin del posible origen de la es-
quizofrenia a consecuencia de accidentes; en presidios, en soldados durante.
la guerra, etc. Como quiera que aun no conocemos la verdadera causa morbosa, claro es que no pueden inferirse conclusiones respecto a sus relaciones
con otras .supuestas influencias etiolgicas, aun cuando siempre ser posible
defender stas con mayor o menor dialctica. En el fondo, sin embargo, no
hay quien crea en tales relaciones y por consiguiente no deberamos dejarnos
llevar de sentimentalismos ni consideraciones humanitarias para defender su
existencia. Un solo hecho parece, en efecto, indudable, y es: que la esquizofrenia es copas de presentarse espontneamente, sin la intervencin de accidentes, emociones, '.guerras, etc. Otro es el caso, como se comprende, en los
cuadros catatnicos que se presentan tras de traumas cerebrales, etc., es decir,
en casos cuya relacin con el ncleo central de las esquizofrenias parece aun
hoy en da bastante problemtica.

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VIII.

Procesos paranoides
Parafrenas

Ya al ocuparnos de los desarrollos paranoicos dijimos que la palabra

"para.renia" constituye hasta la fecha, solamente un problema, no una cuestin
resuelta. Sirve para designar aquellos casos de formacin delirante paranoica
cuya ordenacin sistemtica es aun incierta, y evidencia al mismo tiempo que
estas enfermedades no pertenecen ni a los desarrollos patolgicos que crecen
sobre el terreno de ciertas constituciones paranoicas, ni a los procesos demenciales en los que las ideas de persecucin de grandeza se presentan \nicamente de un modo episdico y sintomtico.
Por la separacin de estas formas se ha simplificado indudablemente el
conjunto del problema de las afecciones paranoicas. De ambos lados han cado
determinadas partes cuya ordenacin sistemtica ya no ofrece dificultades.
Sobre las formas paranoides de la esquizofrenia apenas si pueden manifestarse nuevas divergencias de opinin hasta tanto que todo el problema de
la demencia precoz no sufra una nueva orientacin, y la paranoia crnica - del
tipo de delirio querulante o de interpretacin y autorreferimiento sensitivo se incluya directamente en el sistema de las psicosis endgenas, esto es, en el
dominio de los trastornos que se presentan como una exageracin de ciertas
caractersticas de la psique normal. Mas todo el progreso ha quedado en ltimo trmino reducido a reunir y agrupar, un tanto forzadamente, bajo el
calificativo de parafrenia todos los casos de paranoia mcd sistemaiieada; con
ello KRAEPELIN nos ha proporcionado un nuevo problema a resolver, que slo
ofrece la ventaja - respecto al antiguo estado de cosas - de ser algo ms
limitado y por consiguiente no contener tantos subproblemas.
Para su solucin puede decirse que estamos hoy en da casi mermes.
Ni siquiera ha sido posible conseguir una buena base para la segura delimitacin de las parafrenias con las esquizofrenias, y no faltan autores que juzguen tal distincin completamente artificiosa. En cambio, W1LMANNS cree fo
contrario, a base de sus investigaciones genealgicas que comprueban la posible presentacin de ambas enfermedades en una misma familia. Por mi parte
creo que los resultados obtenidos hasta la fecha con los estudios sobre la herencia de la demencia precoz no pueden justificar tales conclusiones, porque
han sido muy contradictorios incluso en casos de gran semejanza clnica. Pero
en cambio "admito sin discusin: que no solamente la mayora de los casos

984

Parte

especial

encuadrables al principio en la parafrenia de KRAEPELIN terminan siendo tpicas esquizofrenias, sino que el resto posee algunas analogas sintomatolgicas con las formas paranoides de la demencia precoz. De todos modos, yo
no habra admitido la creacin del grupo de las parafrenias a no ser porque
en el establecimiento frenocomial de Rostock haba tenido ocasin de observar
casos cuyas particularidades (frente al cuadro de la esquizofrenia) persistan
al cabo de varios decenios de evolucin c> casos de los cuales apenas si podemos saber nada en las clnicas de las grandes ciudades=-. A pesar de tales
diferencias no puede darse por demostrada la diferencia esencial entre las parafrenias y las esquizofrenias hasta tanto que J}O, sepamos ,algo ms acerca de
la etiologa, la patogenia y losfundamentos biolgicos de ambos grupos morbosos. Precisamente por este estado de cosas es por lo que concepto acertado
escoger en ambos lados nicamente' ;los .casos que ofrecen amplias analogas
en cuanto' a su sintomatologa, curso y terminacin. Dejemos que el tiempo
d a este grupo la extensin que le corresponda, 'es -decir, que lo ample o,
por el contrario, lo adscriba a otros ms extensos, de acuerdo con los hechos
que se observen. Indudablemente una tal unin secundaria siempre ser ms
sencilla de efectuarse que1la separacin de casos que durante largo tiempo han
sido descritos conjuntamente. Por esto, a pesar de las dificultades de su delimitacin, persisto en mantener no. solamente la concepcin de las parafrenias
sino tambin la provisional, de una demencia paranoica, que debera hallarse
colocada (en la clasificacin sistemtica) entre las parafrenias y las esquieofrenias. Todas estas formas tienen de comn con la esquizofrenia que se deben
tambin a procesos morbosos, que el cerebro trabaja en ellas en condiciones
de alteracin biolgica y llega asi a actuaciones que resultan psicolgicamente
incomprensibles para el sujeto sano. Mas no creemos que estos procesos sean
idnticos, e incluso nos parece muy dudoso que los territorios de la paraf renia y de la esquizofrenia tengan algunos puntos de contacto. Por consiguiente,
hemos de contar provisionalmente con un proceso demencial de evolucin
tpicamente paranoide y lo designaremos como KRAEPElJIN: demencia f antstica ; pero evitaremos denominarlo tambin parafrenia, para no prejuzgar
nada acerca del desarrollo clnico que pueda tener. Nuestros actuales conocimientos no nos permiten saber, en efecto, si el concepto de la demencia Iantstica persistir en el tiempo, de un modo independiente, o si tendr que ser
incorporado a ciertas formas de esquizofrenia o de parafrenia.
Pero tambin las "parafrenias", tal como las vamos a describir ahora,
sern seguramente disgregadas ms tarde. Estamos, en efecto, persuadidos de
que trazamos aqu - provisionalmente - lneas de demarcacin desde puntos
de vista que han resultado ser falsos o insuficientes cuando han sido aplicados
en otros dominios de la psiquiatra. Mas no creemos que exista un mejor criterio que aplicar por ahora; as nos parece tambin que las ideas de persecucin y de grandeza no sern una buena base para la sistemaltizacin Clnica
[utwn: de tales casos. Indudablemente, se han realizado tentativas par conseguir la formacin de grupos etiolgicos, tales como los de los delirios climatricos, preseniles, sifilticos y alcohlicos, p. ej: pero. ya esta misma enumeracin muestra que se trata de "sndromes" y no de "enfermedades": De
otra 'parte, 'la mayoria de las perturbaciones estudiadas no es susceptible de

98.5

Procesos paranoides

d~fsiead~ deeste modo y por ello nos -vernos obligados hoy en da a coriten-:
tamos - cuando menos junto a estas tentativas - con una diferenciacin puramente sintornatolgica. Ms 'adelante veremos los puntos de contacto que
. pueden existir entre ambas direcciones.'

'r Para tener, en primer lugar, una idea general de la importancia prctica
deIas distintas formas (y al propio tiempo para la valoracin del punto Iun.damental de la sistemtica aceptada), transcribimos los siguientes datos.
KRAEPELIN considera que el 46 por roo de las enfermedades que comienzan
con un cuadro paranoico pertenece a la demencia precoz, algo ms a la parafrenia y el resto debe ser considerado como propiamente paranoico. Mi propio
material (RosiocK-GELSHEIM)
arroja una proporcin sensiblemente semejante. De 76 casos, 3~ (o sea el. 42 por roo) resultaron esquizofrnicos, 3 (o
sea el 3,5 por roo) paranoicos, 24 (o sea el 3 I por roo) paraf rnicos, y I I (el
14,5 por roo) fueron includos en la demencia fantstica. Si para permitir la
comparacin con las cifras de KRAEPELIN contamos juntamente - como hace
ste..:..__ los casos de parafr.enia ;y demencia fantstica, hallaremos un total de
35 casos (o .sea un 45 por roo) de parafrenia, cifra que correspondera a los
datos de KRAEPJ;:LIN. Por lo dems, tenemos tendencia a considerar 9 (o sea
r I ,8 por roo) de nuestras para_frenias como psicosis seniles o de involucin.
A estas observaciones generales seguir ahora una breve descripcin de
las diversas afecciones parafrnicas, siguiendo l orden de KRAEPELIN y distinguiendo con l una forma sistematizada, una forma expansiva. y una forma
conjabulatoria.

Formas sistematizadas, La parafrenia sistemtica, algo ms frecuente

en los hombres que en las mujeres, comienza casi siempre entre el 3. y 4.'- decenio de la vida y es definida. por KRAEPELIN corno : el desarrollo extraordinariamente lento e insidioso de un delirio de persecucin [atalmente progresivo)
0

al cucd se agreg'an en \:ltima instancia ideas de grandeza, sin destruccin 'de'

lo personalidad psquica. Los enfermos se tornan paulatinamente silenciosos,

hoscos, y se manifiestan, unas veces, ensimismados y pensativos, otras, desconfiados ,y tristes; algunos se quejan de angustia, intranquilidad y palpitaciones ; otros comienzan con ideas de empequeecimiento, muchos con ideas
de celos. Casi siempre en este perodo empiezan ya a retraerse, a decir- frases
extraas y a cometer actos extravagantes. Entonces sigue un perodo. de evidente delirio de. interpretacin centrpeta o autorref erimiento; los vecinos cuchichean y hablan del enfermo, en todos lados ve gestos y burlas, la gente
escupe al suelo cuando est delante de l, en cada esquina hay un polica secreto que le vigila, cuando entra en algn sitio le dejan solo, etc. Un enfermo
de KRAEPELIN consideraba la rotura de un cilindro y el extravo de su medalla militar como hechos debidos a una broma pesada; una. de. mis pacientes
estaba convencida de que poda abrir cualquier libro y en cualquier pgina
con la seguridad de encontrar en ella la palabra "loca". Todava ms intercsante es la observacin de otro enfermo de KRAEPELIN, el cual supona que
todos sus compaeros se agrupaban siempre en .la misma disposicin que las
estrellas de la osa mayor.
Entre tanto se han fijado algunas ideas delirantes, que son elaboradas en
f rrna "sistematizada ; los masones, los judos, el centro o la democracia social

986

Parte

especial

persiguen al enfermo; en todos lados se le tienden asechanzas para expulsarlo

de su ocupacin.
La mujer ha abonado crmenes y ha puesto a las autoridades en contra
suya. Se le tiene. por espa y se le envan corrientes elctricas que manan del
suelo y le influencian, al mismo tiempo es intoxicado por gases que le salen
de los calcetines; un enfermo trabaj durante aos enteros en el jardn utilizando siempre instrumentos y utensilios de madera, porque sta es aislante
y le preservaba de sufrir las descargas elctricas que reciba trabajando con
herramientas. Se le quiere robar su honor sexual, inocularle una enfermedad
genital, se sospecha que tiene relaciones ilcitas con su madre, la polica -Ie
vigila escondida. En la clnica persisten estas persecuciones y las enfermeras
han .recibido rdenes de molestar y vejar al paciente por todos los medios
posibles.
A veces los enfermos emprenden largos viajes para escapar a sus perseguidores, y cambian frecuentemente de colocacin. Como ejemplo puede servir
un paciente de GELSHEIM, antiguo estudiante de jurisprudencia, que emprendi a pie el viaje hacia Konigsberg, para evitar que le alcanzasen los proyectiles
"atmicos" de Krupp. Su sistema delirante era el siguiente:
En la fbrica Krupp de Essen existe una seccin bajo la direccin de personas que
han tenido un estado premonitorio, esto es, que han vivido de antemano los acontecirnientes futuros. Tales personas lanzan contra sus semejantes - y contra el paciente mismo proyectiles atmicos disparados por aparatos especiales, los ms peligrosos de los cuales
se encuentran llenos de dinamita. Tales proyectiles atraviesan las paredes, los vestidos y
la piel sin dejar huellas, pero lesionan en cambio gravemente los rganos internos. Para
poder manejarlos mejor los empleados de la casa Krupp se han desprovisto de sangre y
as queda excluda la digestin. No es posible pensar en un castigo, pues no se puede demostrar que los aparatos sean dirigidos por personas. Este procedimiento de Krupp se encuentra apoyado por leyes fsicas. La tierra, para poder conservar su velocidad de rotacin,
no debe verse cargada por una Humanidad siempre creciente. Consiguientemente precisa
que la poblacin sea reducida,
En Knigsberg permanece casi invariable hasta mayo de 1916; se re irnicamente
cuando otros pacientes se quejan de dolores de cabeza: esto se debe a los proyectiles de
Krupp. En el tren no hay manera de ser molestado por ellos, pues cambia con tanta rapidez la distancia. Krupp le ha quitado por medio de la dinamita la pared inferior del estmago. Explica el recrudecimiento de sus molestias por la entrada en accin de una
nueva remesa de mquinas Krupp. Por lo dems se muestra tranquilo y externamente
ordenado.

En todos los casos, despus de las ideas de persecucin, se presentan tambin ideas de grande'za. El enfermo que acaba de ocuparnos afirmaba ser el
presidente de una asociacin secreta, que deba examinar todas las contribuciones mdicas y se ocupaba en catalogar y aquilatar el valor de todos los
descubrimientos geniales en pro de la Humanidad; en tal cargo posea los
honores y dignidades de un presidente ministerial. Otros hablan de grandes
planes comerciales, industriales, financieros o artsticos, que se proponen
desarrollar. La mayora se cree en relacin con altas personalidades o, cuando
menos, sealan a stas entre sus perseguidores; algunos tienen una misin
divina que cumplir, se creen iluminados, etc.
Antes de que se llegue a este extremo acostumbran a presentarse pseudop ercepciones. Son especialmente frecuentes las alucinaciones del odo; los

Procesos paranoides

987

rudos quitan el sueo al enfermo, que oye golpes bajo el suelo, crujidos en
las ventanas, voces que le insultan; se sabe todo lo que piensa, se le repiten
sus pensamientos y se le amenaza; el paciente va 'a ser vuelto enfermo, encajonado, transformado en piedra o en gusano. Tiene que confesar, sin ser verdad, que ha robado millones; va a tener que negar su alcurnia y nobleza.
Las alucinaciones visuales son ms raras. Algunos enfermos ven diablos,
serpientes y fuego en la sala. A esto se agregan otras pseudopercepciones:
la comida sabe a sangre o a veneno, el pan ha sido mezclado con bromuro sdico; del lavadero o de la cocina sube un humo de cigarros que le atonta; va
a ser inyectado con un cido, irritado, violado, etctera.
La conducta externa
cambia de acuerdo con el
desarrollo del delirio ; el
nimo acostumbra a hallarse, al principio, muy
deprimido ; ms tarde se
muestra en cambio levantado o irritado; en muchas
cartas y documentos tra<lucen los enfermos su rabia hacia sus perseguidores. Finalmente se presenta
un decaimiento psquico en
el cual viven, a pesar de
sus ideas de persecucin y
de grandeza, realizando
trabajos sencillos o halln<lose siempre ensimismados. Las ideas que en tal
perodo manifiestan son
evidentemente de gran pobreza lgica e imaginativa.
Uno de mis pacientes, que
en el curso de la enfermedad haba alcanzado a teFig. 99. Parafrenia
ner 60 aos, quera realizar el examen de bachillerato para ser mirustro ; otro escribi piezas de teatro
y quera publicar sus memorias; ambos ejercan, mientras tanto, trabajos tranquilos y poco calificados. Son raras de observar las verdaderas neoformaciones
d palabras (neologismos), en cambio se presentan a veces transposiciones silbicas (v. el ejemplo 2.
en los escritos se observa que determinadas palabras
se destacan por hallarse escritas con maysculas o subrayadas repetidamente,
para recalcar alguna de las ideas del enfermo {v. la fig. 99).
0);

Parte espedat:; ',

~88

Ejemplo

I .:
.

. r.

Ingeniero nacido en''1876. Siempre orgulloso e irritable; ya cuando 'iba

la escuela
tuvo que ser castigado dos veces por el consejo de disiplina; por lo. dems," no excesivamente apto. Eri 1go5 tiene su primera colocacin, provisional, en. un destino burocrtico.
Pronto se engendran en ella roces que el enfermo exagera y prosigue de -un modo queru-.
lante. Desde entonces ha/ cambiado frecuentemente de . destino y cada vez ha encontrado
mayores dificultades. Presenta un cuadro de delirio querulante. Despus aparecen pseudoiiercepciones, se producen olores para molestarle, hay 'voces que le insultan. En donde
quiera que va hay un polica, todas las autoridades le tienen puesta la proa s: conspiran
para perderle. Todos los actos personales son falseados,. el. internamiento. tiene lugar "naturalmente" en un establecimiento de la poblacin, porque el director tiene que escuchar
-"3:: las autoridades. Le han mandado mujeres para que le contagien la gonorrea. En todos
lados se le hacen alusiones, como por ei ep:ipfo. la de que una dama quiere casarse con l ;
el hecho de que este matrimonio qo se 'haya real izado se debe "sin duda' a. los manejos de;
sus enemigos. Exhibe manifiestas jdeas de grandeza que se mantienen, 10 obstante, en el
terreno de lo posible. Todas las obras de ingeniera de Dsseldorf, Rostock, etc., son malas.
Se han malgastado millones; l es la nica persona que ha comprendido estas cosas.

Su actitud es variable. Una~' veces se 'muestra tranquilo, irnic.

con aire de superioridad; ms frecuentemente est ra.bioso' y da muestras de clera absurda, insultando
soezrnente.

Ejemplo

2:

,
Hombre de 50 aos, inteligente y aparentemente en posesin de b~ena salud. Los sntomas de su enfermedad pueden seguirse hasta la edad de 31 aos, en que comenzaron. Ya
entonces tenia un gran orgullo y'. exhiba aisladas' ideas de persecucin. Paulatinamente
estas se sistematizan. Su mujer 1 ha engaado y luego ha conseguido un divorcio a su
favor valindose de empleados sobornados. (En realidad la sentencia 9,e divorcio ha sido
contraria al paciente). Todas las autoridades suizas se han confabuladojcontra l para irn-.
pedir- 'que ponga de manifiesto, la injusticia de este proceso. Hay voces;} que le insultan, al
pas. que otras le informan de sus posibilidades. El paciente se creeqllamado a realizar
grandes descubrimientos.
Puede construir un motor <le bencina con dl cual ser posible
viajar por el espacio e ir hasta una estrella; puede obtener platino :Y: 'nacer posible una
transmisin inalmbrica de fuerza,.. Es un ser sobrenatural, que tiern~: a sus rdenes un
.ejrcito de espritus, le basta abrir la boca para que el mdico que te 'ha dicho que est
Ioco caiga muerto. Gehlsheirn significa la Gel (gel be== amarillo) S-Heitn (Heim =patria,
hogar). S es la letra 18. del alfabeto v es femenina, todo ello son relaciones ocultas que l
conoce perfectamente, pero deTas ~u~ no puede hablar. Por lo dems't~'rilbin los profanos
saben que en cada nombre se encierra algo de lo que en potencia representa. Natur (naturaleza) vino de Naht (unin, sutura) v Uhr (reloj); Rostock, de Roh (rudo, tosto) y Stock
_(bastn). El paciente se muestra externamente tranquilo, correcto 'intligep.t~; }nas - aun
,cuando trata de disimularlo - su orgullo le produce a veces un cierto empaque. y afectamiento f.11 Sl].S. actitudes.

Ej{empfo 3:
M. S., de 41 aos. Da del iugreso : 12-3-18; de la salida: 16-V-18.
Escribe una extraordinaria carta al Director del Observatorio astronmico de la
_ciudad, pidindole proteccin contra las fuerzas csmicas; supone que por el ter, radiante
ha sido expulsado "por los militares a pe.sar de haber pedido ayuda repetidas veces al
;Ministerio de la Guerra y a las supremas autoridades dei Ejrcito. Merced a corrientes
-~lctricas, provinentes de las nubes y que actan da y 'noche, se le est destruyendo su
.cabeza, y tambin oye conversaciones areas, cuyas' voces ha reconocido, pero que no quiere
descubrir antes de hora. Pr la noche observa frecuentemente . estrellas. movibles, que
'luchan y se persiguen entre s. Los puntos luminoso~ de las mismas los ..ve tambin, a veces,
en el techo de In liabitacin. Durante el da ve, en la direccin de sus ojos, formas y apariciones movibles en las nubes. Ante las nubes obscuras ve unos puntos negros. Es atormentado y tiranizado por .ser un medium de toda la comunidad.

Procesos .paranoides
Datos librados por el propio enfermo. Es el mayor de tres hermanos. Cuando runo
tuvo el sarampin y luego nunca ha estado enfermo.- En la primera infancia sufra te
- rrores y durante su vida escolar fu una criatura muy viva e inquieta; pero aprendi mucho.
y bien. Comenz a hablar y andar en el tiempo oportuno. Al salir del colegio aprendi el.
oficio de albail y fu durante cuatro aos a una 'academia de .dibujo.: Hasta i9i2 trabaj.
con regularidad, bebiendo dos reales de vino al da, pero solamente cuando trabajaba.'
En 1912 fu enviado a Tilsit, para trabajar en la construccin de una nueva fbrica.
de celulosa. All comenz a percibir raros olores. Los soldados que maniobraban en las.
cercanas de la obra, y especialmente el sargento.. empezaron a observar con l una conducta extraa. Cada vez que se pona su camisa azul, el sargento lo declaraba sin duda
enemigo ; lo sabe porque siempre le oa decir : al azul, al azul. El aire ejerca all 'sobre l:
una presin especial y pudo ver en los teohos de las casas a personas que observaban
las condiciones atmosfricas. As todos los que trabajaban en la obra se tornaron nerviosos.
y angustiados, pero sobre todo l tuvo siempre una especial sensacin de presin del aire;
Cuando fu a trabajar en la fbrica de azcar de Rastenburg oy voces bien claras en el.
aire, pero no pudo distinguir lo que decan. Ha odo hablar y alternar diversas voces y
ha explorado el techo, pero no ha visto a nadie. El da de Pascua volvi a su casa y
pudo encontrarla con la ayuda de anuncios . Su mujer quera, sin embargo, su libertad;
haca corbatas y tena as muchas visitas de caballeros. Ocasionalmente le haba dicho que
l representaba demasiado poco y que ella tena 25 hombres con quienes vivir. Si l la
molestaba ella se lo dira a sus hombres y stos le mataran. Tambin oy entonces un.
sospechoso murmullo.
Como quiera que durante mucho tiempo ha vivido en las cercanas de la frontera.
rusa, se conoce que ha llamado la atencin de los alemanes y ahora se le toma por un espa. En este tiempo ha odo la voz del Kronprinz, que con frecuencia se re de su vida
familiar. Ha atravesado toda la regin industrial hasta Neisse, Glatz y Neurode; en todas
partes se ha visto perseguido por las voces areas. En el sarcfago de .Wenceslao, en
N eurode, donde estuvo trabajando un cierto tiempo, han puesto una caja metlica que
tiene la propiedad de volver magntico el radio de la atmsfera, intensificando,notablemen"te su accin. Mientras transportaban esta caja oy una voz area (de mujer) que decia :
"Este es nuestro gendarrne ". Entonces el capataz ha mirado con rabia al aire y ha res-pondido con voz estentrea: "y yo soy tambin oficial ! ". Inmediatamente fu despedidoel capataz y l se march hacia Waldenburg en busca de trabajo, pero durante el camino le acompa, a gran altura, una voz de mujer que le llamaba "albail chapucero".
Con frecuencia ha visto en la cantma, que la posadera y su hija de 15 aos se encontraban turbadas por las voces areas. Finalmente se ha - visto desesperado y se ha abierto,
con un cortaplumas las venas de la mueca. Despus de haber -estado encamado cuatro
-ernanas ha vuelto a Breslau, en cuya ciudad ha sido arrestado el 16 de agosto de 1914,
por injurias al Kronprinz. Entonces encontr a dos suboficiales de sanidad que le dijeron
que le bastara con ponerse una gorra blanca con la cruz roja para poder salir al 'campo
con la ambulancia. A esto respondi: el Kronprinz no se apena por m, y aadi : "Aas " ..
Ms larde tue puesto en libertad. Para no verse ms perseguido por las voces radiante~ se:
march a Danz ig, en cuya ciudad trabaj en la fbrica de electricidad de Schichau. Bien
pronto dej, sin embargo, su colocacin e ingres en la compaa de artillera de la seccin 20,. A. K. All le gust mucho su trabajo, pero al poco tiempo comenz a - padecer
violentos dolores de cabeza. Durante el ejercicio las voces le molestaban tambin bastante
y no le dejaban oir el mando. En Rusia oy una vez una voz que le excitaba a matar a los:
rusos, sus perseguidores. En Marienbad fu dado de baja del regimiento, por padecer arterioesclerosis, varices y agotamiento nervioso, y tuvo ocasin de observar como hablaban
entre s las estrellas y se bombardearban. Despus de 20 semanas de tratamiento fu enviada a su casa el r7 de diciembre y dado de baja en el Ejrcito. Entonces solicit .diversas
colocaciones y obtuvo algunas, pero en ninguna de ellas pudo estabilizarse. Por fin f u cole cado - por la Asociacin protectora de los invlidos de guerra - en la clnica ginecolgica, como mozo de limpieza. No puede. explicarse sus continua? prdidas de destino ms.
que por el hecho de ser tiranizados sus dueos por las emanaciones de radio; y como l
sabe el secreto por esto lo hacen marchar. Las voces mas inofensivas y correctas son las.
de los pequeos nios, de las cuales se sirven los promotores para permanecer ocults,

990

'

Parte especial

Las voces de adultos han suplantado a todos los nombres posibles ; as, p. ej., seran un
prncipe de Schleswig-Holstein, una condesa de Schwarzburg-Hausen, de Hessen-Nassau,
la Reina de Holanda, etc. No puede explicarse por qu todas estas personas le persiguen. En la clnica ginecolgica ha confeccionado una mezcla de cido ntrico, cloruro sdico y sulfato cprico. Siempre ha llevado consigo una botellita con esta solucin, y cuando
se ha visto en peligro la ha abierto y la ha mantenido entre las manos, con lo cual ha
quedado des trudo el aparato radio-emisor y ha conseguido estar tranquilo un cierto
tiempo. Entonces ha odo con frecuencia voces que decan: sultame, sultame. Se ha
querido abrirle el crneo a viva fuerza. Ha sido terrible cuando quisieron vengarse de l.
Sus hijos, que eran evanglicos, han sido confirmados ahora en la Iglesia catlica. Es evidente que los fenmenos divinos filosficos no pueden compaginarse con la religin evanglica.
Datos objetivos. Produce una impresin de correccin y se muestra desde luego
tranquilo. Da pruebas de buenos conocimientos escolares. Todos los datos referentes a
los fenmenos e influencias que dice experimentar son algo fantsticos, indeterminados y
mal fijables. La descripcin de lo que le sucede no se acompaa de una gran ernocion y
el paciente se muestra ms bien indiferente incluso ante sus alucinaciones. La actitud nada
tiene de particular. El habla es superficial y algo montona.
En la seccin habla y discute vivamente de poltica con los dems enfermos; entonces se muestra con frecuencia chistoso, vivo y hasta elocuente.
Cada dia se queja de pinchazos en la cabeza y de oir voces en lo alto que le persiguen continuamente. Pide que le den una lmina metlica para colocrsela encima de
la cabeza y evitar as los efectos de los rayos de radio. Quiere salir, escribe cartas a personalidades, al partido demcrata-socialista, etc., en las cuales pide que se le proteja
"para impedir que se le robe su libertad y conseguir asegurar su pan". A veces se cree
llamado a ejecutar algo muy trascendental.
'\
Durante la conversacin se muestra muy vivo, y habla de un modo algo afectado con
sus compaeros; todas cuantas noticias lee las relaciona con l y luego afirma que le han
"sido comunicadas por "las autoridades divinas"; describe confusamente varias molestias
subjetivas, empleando a veces neologismos para designarlas.

Desde que "los altos poderes" se encuentran ocupados en elaborar las nuevas bases
dei derecho en el mundo, le han dejado tranquilo y ya no tiene que quejarse. A pesar de
todo sigue lamentando su falta de libertad.
Oye continuamente voces infantiles, que siempre son, no obstante, inofensivas y
"simpticas". Los hombres y mujeres deben sin duda "holgar". Despus de haberse visto
un cierto tiempo iibre de molestias, ayer ha vuelto a sufrir un pinchazo en la cabeza, que
le ha atravesado despus todo el cuerpo.
16-4-18. Se tranquiliza y es dado de alta.

Formas expansivas.
KRAEPELIN,
al ocuparse de las formas expansivas
de la parafrenia, afirma que casi todos sus pacientes han sido del gnero femenino y que la enfermedad haba comenzado entre los 30 y los 50 aos.
Yo mismo no he podido ver ningn caso de menos de 35 aos ; mis pacientes
han sido exclusivamente mujeres. En estas formas predomina un delirio de
grandezas exuberante, con nimo levantado y fcilmente irritable. Solamente
al principio existe a veces un estado depresivo y angustiado del nimo. La
enfermedad progresa tambin aqu de un modo paulatino, pero es posible que
revista un curso subagudo. Generalmente las ideas de grandeza - segn
KRAEPELIN, en la mitad de los casos y en mi opinin con mayor frecuencia tienen un tinte ertico; en otras ocasiones adquieren en cambio una tonalidad
religiosa y se acompaan de ideas de p ersecucion, Su Majestad ha dado a la
paciente el ttulo de Josefina Magdalena de Elgenhauer, condesa de la Croix
y. Cornwallis, de la familia Tudor. El Rey, el Prncipe, etc., se interesan por
ella, quieren casarse con ella, o tener ciertas relaciones; el mdico es un duque

Procesos

paranoides

991

y tambin la desea por esposa. Tal felicidad ha despertado envidias y recelos

en otras personas, que tratan de perturbarla e impedirla, interceptando cartas, etc. En la comida hay veneno, azufre, adormidera; en el bao los pacientes
reciben contagios. La enferma tiene un encargo divino, es santa, va a salvar
a la Humanidad.
Frecuentemente tales ideas religiosas se confunden con las erticas y dan
lugar a fabulaciones que producen una impresin de onirismo o de fantasa
extraordinaria. As, una de mis pacientes afirmaba que haba cado del cielo;
otra deca que deba ser considerada como nia, como milagro de Dios.
Ms pronto que en la forma sistemtica se presentan aqu p seudopercepciones. Tambin stas se asemejan a las vivencias onricas; aparecen visiones
- d hijo de Jess, profetas, los tres reyes Magos, el Papa, el Rey - animales (rellenos) e imgenes que hablan, del cielo vienen voces.
KRAEPELIN
describe el nimo de estos enfermos como de tipo orgulloso,
soberbio y excitado, pero frecuentemente amable y abierto, predispuesto a los
chistes y esquersos, o exageradamente eufrico. En mis casos se presentaron
tambin, aunque de un modo episdico, explosiones de clera contra quienes
rodeaban al enfermo y le perseguan - a su juicio. La comprensin, la fijacin
de estmulos y su conservacin (memoria) se encuentran indemnes - si hacemos caso omiso de las pseudomemorias o pseudorreminiscencias-; la conducta
corresponde al contenido de las ideas delirantes. En el curso ulterior las representaciones delirantes se tornan aun algo ms absurdas y fantsticas, pero
a pesar de todo no se presenta una verdadera destruccin de la personalidad.
Desde el punto de vista del diagnstico diferencial hemos de tener en
cuenta en estas formas - adems de la parafrenia sistemtica - la posible
confusin con una simple mana. Tambin en esta enfermedad pueden observarse formaciones delirantes superficiales, con exaltacin del nimo, que corresponden a un aumento de la actividad imaginativa y ofrecen por ello un
carcter fantstico y exttico. Por ello ser preciso, en ocasiones, no decidir
el diagnstico con demasiada precipitacin. El curso ulterior permitir, no
obstante, aclarar nuestras dudas, pues las ideas delirantes de la parafrenia
llegan a fijarse de tal modo que permiten excluir el diagnstico de mana.
EjempC.o:
Sra. G., 54 aios. Ingresa a los 40.
Cree que es objeto de befa y escarnio por quienes le rodean. "Es recubierta de
basura".
Los parientes la odian y la quieren "arruinar y destruir". Hace un ao que "se juega
con ella". Se le han arrebatado sus hijos, se la vuelve enferma, se la martiriza en una
cama. Las parientes y "gnomos" tienen la culpa de todo, y estn tambin. aqu, porque este
es un establecimiento de "gnomos" en el que todo el mundo lleva un nombre falso. Si se
casase, aunque fuese para siempre, sera maltratada y forzada, por esto no quiere casarse.
Sabe de un modo cierto que sus hijos han sido asesinados por orden de .sus antiguos perseguidores. Un hijo est aqu (muerto o ahogado), ella le escribe que tenga el corazn
fuerte. Cada principio de ao ha recibido r.200 marcos la caja de la fonda, que le han
sido quitados contra su voluntad. Un enfermo la ha hecho sufrir tisis; reprocha al mdico - a quien no conoce- de tener la culpa de que. por las noches Ja moleste su marido
(muerto) y todos los espritus del pueblo. En su cama se han acostado hombres, y de vez
en cuando tambin cadveres; se trata de ponerle todo en la boca.

992

, Parte especial

Los dolores de estmago que ha sufrido han sido ocasionados porque la seora E. la
ha molestado colocando disimuladamente un aparato especial junto a su cama.
Durante su sueo le han hecho . toda c.lase de trapaceras ; pide que le quiten de la
cama los hombres 'que la molestan.

Pide que la cambien de lugar para verse libre de tales "cuervos".

Insulta porque se siente objeto de maniobras inmorales.
"En .mi cama hay un rudo, pero hay tambin varios. Tambin hay mucho polvo de
carbn. Lo~ albo~~tos del teatro. estn tambin en mi cama pero son invisibles".
Por la noche' 'se han acercado a su cama seis hombres y sin pedirla permiso han abusado de su cuerpo. El Sr. G. ha estado all; tiene un aliento venenoso y cojea.
El gran duque le ha regalado cinco casas. Se pone un vestido con rayas encarnadas,
de otro medo ira demasiado sencilla; quiere comprar una casa en Rostock, por 3.000
marcos, y emplearla para instalar una gran editorial, una panadera y una fbrica de
azcar y confitera. Se tiene por princesa de Mecklenburg, habla de su elevada alcurnia'
y rancio abolengo, de que tiene mucho dinero; se adorna con muchas flores la cabeza.
Quiere hacerse una casa por r.500 marcos. Me hago hacer dibujos y luego me busco en
.ellos. Compro cuadernos para estudiar el comercio de muebles. Ahora tengo dinero; para
esto he trabajado. Cree que un mdico se quiere casar con ella.

Forma confabulatora. Finalmente ha reunido KRAEPELIN un pequeo

nmero de observaciones bajo el calificativo de parafrenia confabulatoria. Yo
mismo no estoy seguro de si he tenido un caso de este gnero. La enfermedad es
de igual frecuencia en ambos sexos y acostumbra a presentarse entre los 20 y
los' 5() aos. Por un falseamiento de los recuerdos los enfermos creen haber
sido robados, despreciados y perseguidos desde' hace tiempo. Ya cuando estaban en la escuela han sido objeto de malos tratos y de burlas y se ha intentado
perjudicarlos. Ahora estn calumnindoles, escarnecindoles, van a ser. forzados, vejados, golpeados, decapitados. En las fondas se les da a comer carne
humana, en la estacin una joven quiere echar una bomba a su paso. Al propio
tiempo el enfermo se cree proceder de una elevada familia, es protegido por
los oficiales y policas, es distinguido por el Rey y tiene que heredar una cantidad fabulosa de dinero.
Lo que llama la atencin en estas narraciones es la facilidad con que s
presentan las confabulaciones, aun teniendo la consciencia plenamente lcida;
tales 'confabulaciones no siempre se refieren al propio enfermo, sino que a
veces se proyectan sobre cualquiera de las personas con l relacionadas. RJe.:.
sulta asimismo notable el escaso influjo que las ideas de persecucin ejercen
sobre el nimo y la conducta de estos enfermos. En efecto, se encuentran por
regla general ms bien alegres, y slo por excepcin les vemos angustiados.
Paulatinamente, las ideas delirantes palidecen, se hacen ms imprecisas y
absurdas. As se desarrolla un derrumbamiento psquico en el cual el nimo
permanece irritado, regan o indiferente.
Terminacin. La terminacin es muy desfavorable en todos ios casos
deparaf renia. No se observan curaciones. Esto no obstante, los enfermos pue'den permanecer tranquilos e incluso ejercer un sencillo trabajo en condiciones
aceptables.
. Como. es natural, no poseemos una teraputica eficaz.

Procesos

993

paranoides

Apndice (>
Dr.

Historia clnica de un caso de parafrenia expansiva observado por el

SANCHIS-BAN($:

Onsnnvxcrx.c-Departamento
de observacin de dementes del Hospital general de
Madrid. Servicio del Dr. Huertas,-B .. R. F., de 48 aos, natural de Fermoselle (Zamora),
comerciante. Ingres. en el departamento por traslado desde la sala de distinguidos, donde
se encam a causa de unos .trast'ornos gastrointestinales leves, que curaron rpidamente, en
laconvalecencia de 1os cuales comenz a cometer actos extraos y a usar de un lenguaje
incoherente, que motivaron su traslado al departamento de observacin.
Es un hombre bien constituido, de aspecto normal. No ha sido posible una entrevista
con la familia que diese a los antecedentes una mayor verosimilitud que la que resulta de
los datos suministrados por el mismo enfermo. Sin embargo, resulta cierto que hace cinco
aos (es decir, cuando el enfermo tena 43) escribi una carta al entonces Presidente del
Consejo de Ministros dictndole la conducta que el Gobierno espaol deba seguir en las
complicaciones internacionales de la guerra europea.
Niega alcohol y sfilis, que tambin resulta descartada de los datos serolgicos (vei
infra). Tampoco hay, a lo que parece, antecedentes familiares claros.
"Tiene una inteligencia privilegiada desde que naci. Ya hace aos que a causa de
sus lecturas adquiri una enorme superioridad sobre todos sus coterrneos. Hubo entonces
de apercibirse de la torpeza con que los gobernantes conducen los asuntos del Estado en
Espaa; pens que su deber de ciudadano le obligaba a co~tribuir a la reparacin de
estas torpezas, orientando mediante consejos escritos a aquellos que se separaban de la
buena va y comenz a hacerlo as ; es cierto que no le han hecho ningn caso y que su
nombre no ha aparecido jams al pie de las disposiciones gubernativas que l habia inspirado, pero l sabe bien por qu, as como tambin conoce los motivos de su reclusin
que considera injusta e intencionada para impedirle obrar .. El mdico que le interroga ya
sabe bien a qu cosas se refiere l con aquellas palabras. Y si no por qu apenas entrado
l han cambiado el vigilante? (Era da de relevo semanal de estos funcionarios). Por qu
el mdico para interrogarle le ha hecho sentar en su propia poltrona y se ha descubierto respetuosamente?
Por qu le dan a l de comer racin ms abundante que
los dems?
No hay nada misterioso en su nacimiento, ni est en relacin de parentesco con ninguna fa
milia poderosa; es sencillamente que posee una inteligencia prodigiosa desarrollada por la
lectura, y esto le permite darse cuenta inmdiatamente de las cosas que para otros son difciles y largas de entender. El debe ocupar un cargo que le permita conducir el timn de
la nave del Estado (sic). Es el miedo a su concurrencia poderosa el que ha hecho que se le
recluya y se le tenga encerrado e incomunicado.
Su facultad de resolver los problemas de gobierno deriva de algo misterioso. A veces,
en la soledad, cuando se pone a reflexionar acerca de algn asunto, siente de repente que
algo raro pasa en su inteligencia: bruscamente sus ideas se aclaran sin que pueda decir
cmo ni por qu; parece como si una mano todopoderosa rasgara el velo que oculta la
verdad y l se siente bruscamente deslumbrado por lo que ve en . su inteligencia. De este
modo puede tener en cuenta todas las circunstancias y todas las contingencias de una determinacin de gobierno. Frecuentemente ocurre algo todava ms raro; oye una voz misteriosa y profunda que le dicta las resoluciones mejores para un problema cualquiera. La
voz es siempre la misma: viene invariablemente de lo alto. (Ser la voz de Dios? pregunta
el mdico). El no quiere hacer hiptesis acerca de esto, pero deja al buen juicio de los
dems que piensen qu podr ser esto.

(1) N; del T.-En el original alemn figura como apndice la transcripcin del sistema delirante de un enfermo que se cree ser Presidente del Senado. N esotros creemos que
ser ms interesante para el lector de habla espaola la exposicin de un caso muy semejante y de no menor inters que fu publicado por el Dr. Sanchis Bans en el nm. 4 de
los "Archivos de Neurobiologa" (1920. Ruiz Hermanos, Madrid). En nuestra opinin es un
caso extraordinariamente
demostrativo.

994

Parte especial

La exploracin neurolgica no proporciona ningn dato de inters. Sensibilidad bien

conservada en todos sus aspectos. Ligera exaltacin de los reflejos profundos. Pupilas iguales; reaccin normal a la luz y a la acomodacin. No temblor. No disartria.
Puncin lumbar ; lquido ligeramente hipertenso, transparente. Investigacin serolgica (Mourerz) (r):
Recuento celular: tres elementos por milmetro cbico.-Nonne Appelt negativo.
Pandy, negativo. Noguchy, negativo. Sachs Georgi, negativo. Wasserrnann, negativo, hasta
con dosis de l cma Lange 2-2-2--2--1-1--0--0--0--0.
La exploracin psiquitrica proporciona los siguientes datos :
Funciones centrpetas : integridad sensorial. Alucinaciones auditivas verdaderas. Pseudoalucinaciones o alucinaciones psquicas.
Funciones de elaboracin.-Asociacin de ideas : en la prueba de asociaciones libres
con 50 palabras, predominio de las asociaciones por asonancia y por analoga de estructura de la palabra. El resto, asociaciones por contraste.
Curso del pensamiento.-No se descubre la clausura (Sperrimg) tan frecuente en los
esquizofrnicos. No hay parlisis IHemanunq en el curso de las ideas.
Memoria.--N ormal la de fijacin y normal la de evocacin. Frecuencia de la pseudomemoria (falsa sensacin del ya visto de los franceses). A los pocos das de estancia en
el departamento pregunta: "Ve usted como yo le haba anunciado que morira el Rey de
Grecia ;i ". En ninguna de sus conversaciones haba hecho alusin a tal accidente.
Atencin.-Dificultad para fijarla sobre un asunto que no pertenezca al tema delirante; pero una vez alcanzada esta finalidad, se ejerce sin fatiga: test de BINET (figuras
incompletas), de KRAEPELIN (serie de substracciones) y de BouRDoN (borrar todas las B
en una serie de 200 letras) con resultados normales.
Orientacin.-Buena en el tiempo y en el espacio.
Inteligencia.-Las
cuestiones de definicin (ZIEHEN, BINET), las de diferenciacin
(WlMMER), las cuestiones de absurdo (incluyendo los dibujos con errores groseros), los
test de HENNE'BORG (interpretacin de dibujos humorsticos y episdicos), la narracin de
un suceso escuchado, las cuestiones concernientes a la futura conducta, los test de MASSELON, y el de EBJHNGHAUS, no traducen apenas decadencia mental alguna. Revelan una inteligencia de nivel comn, poco cultivada, pero bien desarrollada en las cuestiones que dependen . de la experiencia.
Afectos.-Desaparicin
completa de los familiares; egoismo patolgico. Junto a l,
un fingido amor, con pretensiones de apostlico, para los dems enfermos: -"Los
pobrecitos ! Qu desgracia, doctor ! Cree usted que alguno de ellos se curar? Si usted me
permitiera, yo le dira que aquel muchacho lo nico que tiene es sfilis (se refiere a un
esquizofrnico). Crele usted la sfilis y podr salir a la calle a reunirse con su familia.
(-Cmo ha averiguado usted eso?). -'-"Me pregunta usted demasiado, doctor. Ya sabe
usted que yo me fijo mucho. Y, naturalmente, ya que estoy quiero que mi paso por el
departamento sea til a estos infelices". Junto a esta pseudocaridad rechaza a golpes a
los enfermos un poco sucios que se le acercan, y cuando tiene apetito arrebata el pan de
las manos de los ms dbiles. Pendenciero, irritable, quisquilloso, no tolera ninguna indicacin del personal de asistencia, ante el cual adopta siempre un aire de dignidad ofendida.
En punto a la represin de algn complej o sexual, no se puede hacer en realidad
una afirmacin absoluta; pero su afecto por el enfermo a que se refera en la conversacin transcrita tom a la larga un verdadero carcter sexual : haca alusiones frecuentes
a su robustez, a sus msculos desarrollados, a su varonil belleza, y hasta en una ocasin
pretendi que se reconociera el aparato sexual de aquel muchacho a presencia suya, con el
pretexto de convencerse de si su hiptesis de la sfilis era o no cierta.
El enfermo se ha far jada evidentemente un concepto autstico de su personalidad. A
pesar de ello, la unidad de su yo no est apenas afectada. No hay verdaderos sntomas
<le esquizofrenia.
Funciones centrfugas.-La
actitud y la mmica del enfermo ha pasado por fases di(1) Same permitido en este sitio dedicar un entusiasta testimonio de elogio a MouRIZ,
que con una actividad y una maestra superior a todo encomio realiza todas las investigaciones serolgicas del departamento de observacin del Hospital.

Procesos

paranoides

995

ferentes desde el comienzo de su internamiento; sin llegar a una verdadera alternativa de

excitacin y depresin, ha tenido, sin embargo, perodos de locuacidad. y de hosco silencio.
La actividad general estaba en correspondencia con esta situacin diferente del lenguaje.
La mmica no ha sido nunca teatral. No manerismo, ni pararnirnia.
Invitado un da a desarrollar su programa de gobierno completo, escribe el siguiente
interesante documento:
PLAN DE BUEN GOBIERNO, O MAS BIEN UN ESBOZO.
Los Estados estn sostenidos por seis fundamentales columnas, que son: Agricultura,
Industria, Comercio, Ganadera y Vinicultura.
Las dos primeras son las ms importantes, y por lo mismo las que ms deben preocupar al buen governante.

Cmo tendr un pais una aqricultura potente lo suficiente para llenar todas las necesidades del pas y exportar una buena porcin, base en ste importante ramo para ayudar
a nivelar la calidad? Muy sencillo! Cultivando intensivamente todos los terrenos aptos
para el cultivo, y obligando por medios adecuados que veneficien el tesoro pblico y bagan
decidir a los retrgrados e indiferentes, muy especialmente a las clases posehedoras de
grandes extenciones de tierras, hoy poco menos que estriles por su inaccin e incuria,
ya sea por ignorancia o abandono.
Hay en Espaa inmensos terrenos incultos donde pastan veinte, cincuenta, cien animales, etc., pudiendo criarse en el mismo predio ms nmero de animales con alimentos
ms nutritivos, sin tocar a las grandes cantidades de granos que pueden producir los citados terrenos.
Deben cultivarse las hondonadas intensivamente, haciendo alambradas o paredes, sembrando alfalfa, trbol rojo o forrageros, tuvrculos y legumbres en grandes cantidades aprovechando las aguas surgentes o semisurgentes.
La paja de los cereales, sobrante de comer el ganado, servira para avonar los terrenos
cultivados haciendo un avonado alterno de cuatro en cuatro aos vegetal y mineral; dando
de este modo a los terrenos las substancias necesarias para que no decahiga la produccin, que los primeros diez aos sera escelente en grado superlativo.
La experiencia ha demostrado que los terrenos cultivados y sembrados cada dos aos
si son recin roturados, y cada tres, que es lo que vulgarmente llaman los labradores poner
un terreno a tres hojas, cuando son de antiguo labrados, dan en el interregno pastos magnficos por lo substanciosos, y ms abundantes si son laderas que estando sin roturar.
Qu medios se emplearan para obligar a cultivar todo. lo inculto?
Primeramente, y con actividad y energa acerada, medir todos los terrenos valdos
sin miramientos <le parentela, amistad ni poltica, recargndoles el 25 por roo de lo que pagaban y describiendo con aproximada exactitud cuantos terrenos tiene el predio, ele primera,
segunda, tercera y cuarta calidad, promulgando una ley que a partir del prximo ao los
terrenos no cultivados pagarn el cuatrocientos por ciento ms que los cultivados, cumplindola a raja-tabla.
Qu pena da atravesar regiones como la galJega y ver inmensas cantidades de terrenos magnficos de I. y 2.", criando tojo como en los primitivos tiempos, pues slo estn
cultivadas pequeas porciones, esceptuando algunos pueblos como Betanzos !
El terreno ms malo de galicia puede producir grandes cantidades de madera, Pino,
Eucalictus, deviendo ser obligacin hacer la plantacin como as mismo limitar la cra del
tojo debajo de los pinos; pues no impide una vez arraigado el pino la procreacin del tojo,
Puede producir Galicia bien cultivada, Maz, Centeno, tubrculos, y especialmente la
patata y remolacha forragera para otras cuatro Provincias, sin contar los riqusimos frutales y viedos que pueden plantarse, suficientes para que valga a cualquier precio y dege
utilidad a sus propietarios, pues hay muchsimos terrenos, hoy tojales, que los produciran
en inmensa abundancia donde hoy hay cuatro pinos y bosque bajo, que casi nada vale ni
produce, pues el tojo como pasto es de bajsima calidad, pues se ve por la flacura y pequeez
de las vacas que por all pastan, o ms bien lamen.
Es de gran necesidad preocuparse los Governantes del atraso del agricultor gallego,
educndole e impulsndole, pues he visto a cuatro hombres rodeando un msero montn. de"

Parte especial
: espigas o mazorcas, dndoles palos para desgranarle, y en otras. partes, o dir en todas,
muelen el maz por un procedimiento parecido al de desgranarle cmo no han a temer
coger mucha cosecha y como han a sembrar mucho, es una cosa que para ellos sera horrorosa coger mucho maz y centeno, etc., no teniendo el ms rico hrreo para meter ms
de ro fanegas de maz; ,
Eso no es obstculo para que se pague a peso de oro el maz que viene de la Argentina para Galicia y qu apuros si se demora el vareo !-es un espectculo ver las pobres
mujeres de aquella tierra ponerse las manos en la cabeza, nun ven o millo de Argentina
por causa de los malandrus guvernos.
Pobres galleguitos que no piden se repartan los mil y mil terrenos que hay incultos,
pagaderos como bienes nacionales, y Sembrar! Sembrar!, roturando primero con bueyes
y despus con una mula, pues son todo terrenos ligeros que con una buena mula se cultiva
tanta tierra como la vista alcanza, en vez de hacerlo por su sistema dos vaquias que emplean un da en arar un celemn de siembra, emplendose all el padre, la madre y otro
par de hijos, y estamos en el ao 1920. Qu galleguitos ms atrasados!
Por otro estilo, ocurre algo parecido en lo mejor de los terrenos de la Espaa, de
los pitones y las mulitas con cascabeles.
En Andaluca, Salamanca y otros puntos para criar cien toros se destina terreno flor
que debe producir inmensas cantidades de trigo, Cebada, Centeno, legumbres y hasta algodn en las provincias clidas, pudiendo criar sin dejar de producir lo dicho la misma
cantidad de bacas de la clase del partido de Bermillo, que trabagen y den magnficos terneros, alternando en el da el trabajo y el descanso, pues con treinta parejas y quince gaanes se cultiva una legua de terreno, que llena de granos media . provincia, y lo mismo de
tuvrculos y legumbres si se esplotan sus aguas surgentes y semisurgentes para el riego.
Es natural que el ganadero tiene menos cuidados, menos trabajos, pero tambin es
cierto que le rinde un 50 por roo menos de lo que deviera.
Habr muchos que digan: prefiero menos rendimiento sin preocupaciones, pues me
sobran miles de duros.
Muy bien pensado egostamente mirado, pero se equivocan grandemente, porque hoy los
sindicalistas, anarquistas y dems chusma desean dar el asalto, pero si esto no se arregla
y no ceden los egostas, maana no sern la chusma slo los que digan al reparto de las
tierras, como en Rusia, sino que los ms diremos a las tierras, y una vez suelta la fiera,
hace como el rayo : se va a las alturas.
Se debe evitar esto, que ser un echo muy pronto si no se produce lo suficiente
para que sobre? Medtenlo!
INDUSTRIA
Despus de la agricultura, lo ms importante para un pas es una pujante industria
suficiente para las ms perentorias necesidades del Pas, es decir, que si nos viramos
bloqueados por el resto del mundo no echramos de menos nada ms que algn artculo
escepcional.
Lo mismo que en la Agricultura, posehemos, a Dios gracias, los elementos-madre
para todo, Hierro, Carvn, Minerales y Metaloides de toda clase y lanas en gran abundancia con facilidad de aumentar la produccin roturando todos los terrenos, trayendo padres
raza Lineal que aqu procrearan muy bien, y 'dan gran cantidad de lana, deviendo ser
criados con alimentacin misto pesebre y campo, facilitndolo la abundancia de granos
que producen los terrenos recin roturados.
Slo nos falta un artculo para poder llamarnos independientes del Mundo si la
necesidad nos obligara, que debe ser al contrario ; los Buenos. Governantes sortean todas
las cuestiones internacionales con honra y provecho para su pas, sin querer, ni mucho
menos, avusar de nadie, pues el respeto al vecino es lo que acarrea el mutuo respeto,
vase de la Paz estable.
No nos hara falta decir qu artculo necesitamos, y que es importantsimo,
pues
todos savemos que es el algodn ; pero si no le tenemos hoy podemos tenerle de aqu dos
o cuatro aos, mximum dedicando a esta planta testil el cuidado que merece.

Procesos. paranoides

997

En primer lugar, haciendo plantaciones en las dehesas andaluzas, valencia, Cceres,

Badajoz y Africa.
Para conseguir la suficiente cantidad haramos lo que hacen Ingleses, Franceses,
etctera ; no tienen el mineral a o b ? lo vienen ellos a producir aqu o a otra parte y
se lo llevan.
Nosotros escogeramos la nacin que explote aqu ms industrias, elegiramos un
gran terreno adaptado para dicha plantacin, y se forma una importante colonia, donde
con algunos hombres pravos y honrados verdad, al par que trabajadores, de aqu y el
resto de naturales, se planta y se trahe a Espaa.
Que no le gusta a la Nacin de referencia y principia por recargar la exportacin o
poner travas de diversa ndole, pues le apretarnos el torno en la misma proporcin sin
retroceder ni un milmetro, y como es lgico, cedera, y a otra 'cosa, y si no ceda pagbamos hasta. el final en igual moneda.
Desde el principio, o ms bien de la prxima pasada guerra. nos hemos dado cuenta
la mayora de los espaoles que nos traan de fuera hasta los peines, y cito este vulgar y
tan necesario artculo para no citar otros mil que tambin ocurre con ellos lo mismo, debiendo corregirse tal calamidad, que a vuelta de pocos aos nos dejar esquilmados.
No hay elementos en Espaa para hacerlo? s !
No hay hombres inteligentes y capitales para implantar toda clase de industrias?
s !, mil veces s.
Por qu carecemos de ellas? sencillamente, por apata e incuria de nuestros hombres
de Estado, que no se han preocupado hace ms de veinte, treinta, cincuenta o ms aos
que . de hacer un cuadro lleno de faltas, cual son los detalles, y en stos est la hermosura o conjunto.
Esos detalles es la implantacin de industrias en nuestro pas, trayendo de fuera lo
que haga falta: maestros o elementos de complemento, que ya sea el natural o a medias
elavorar hasta que se practique o se vusque un suplemento que quizs d mejor resultado.
VINICULTURA
A qu altura nos hallamos en este importantsimo ramo de produccin, que deviera
ser por su escelente calidad y abundancia de uba un .articulo que, adems del consumo abundante para el Pas, importramos muchos, muchos millones de pesetas, por tener materia
prima en gran cantidad y pases adeptos que nos lo consuman?
A la altura de una alpargata vieja.
En la mayor parte de las regiones se hace el vino por los procedimientos de hace
doscientos aos.
Portugal es mucho ms que nosotros; con cuatro vinos que posehe saca tanto producto de I .ooo litros como nosotros de 5.000, siendo conocidas las marcas del vino Portugus, especialmente el vino do Porto, en todas las amricas, y hay que pasmarse, se consumen grandes cantidades hasta en Espaa.
Qu apata l Qu abandono!
Hace veinticinco aos pagu en Buenos Aires tres pesos por dos votellas de vin Marsella, que no pasaba de un vino de segunda clase de tierra de Zamora, o sea el vino de la
hez; pero inmunerado contra el cido, y nada ms, amn de vien filtrado.
Tan lejos est Francia, la explotadora en grande escala de sus vinos champn, etc.
Tan lejos est Italia, c:.on su vino .de lcrima y sus ginebras, para no haber conseguido
tantos Goviernos sucedidos en dichos cincuenta aos, que no han recogido frmulas para
todo, y publicarlas, mandando tcnicos que ilustren al pobre Juan pueblo, y la prctica despus les haga seleccin de uba, purificando e inmunizando sus vinos para exportarles en
pipas, y all envotellados luchando ventajosamente con las marcas francesa y portuguesa,
y sacando cuatro por uno, o cuando menos el doble, por nuestros caldos.
Una de las cosas ms esenciales para el vino comn es, sin duda, la clarificacin,
siendo facilsimo y sin gastos clarificar una vasija de 200 arrobas.
Si es blanco se toma tierra-greda blanca de la Nava, un cuarto de arroba por cada
50 cntaros, se media un pozal o vao con parte del mismo vino, travajndolo con las
manos hasta diluir la greda completamente;. antes que se repose se tira dentro de la cuba.

998

Parte

especial

moviendo todo el vino de una a otra parte con un palo, que tenga una tabla cuadrada de
15 centmetros clavada en la punta, le llamamos un mecedor (esto se hace cuando est
ya limpio); en el mes de marzo se traslada a otra basija, agregndole un cntaro de espritu de vino, y azufrando fuertemente la vasija donde se traslada, est en condiciones
de dejarle aejar el tiempo que se desehe, dndole otro paso en el siguiente julio. Si es vino
tinto puede servir lo mismo la greda blanca e igual procedimiento, y si la hay ms prxima
encarnada o roja-mezclada,
sirve igual.
Tenemos un inmenso campo de explotacin los Espaoles, como ningn otro pas,
no solo para nuestros vinos, sino para todos nuestros productos; las amricas latinas
sienten un profundo cario por todo lo de la antigua madre Patria y slo esperan que
se los mueva; es decir, que se anuncie que se trabage la partida, pero con ms fortuna
que hasta hoy lo hemos hecho, pues vinos han llegado a Cuba sin clarificar, cidos o con
principios de acidez, y lo mismo en los tejidos o productos farmacuticos, como he visto
precisamente comprar unas pldoras de hierro, en botellines envueltos en un papel o dinario, darle veinte vueltas y no encontrar direccin para su empleo, estando perfectamente
echas ; parecan perlas, pero expuestas al aire se ponan negras y blandas ; con la direccin y recomendacin consiguiente de no esponerlas al aire resultaran muy recomendables.
pues heran de una substancia superior para fortalecer.
Hay que recomendar para exportar, el procedimiento tan escelente del autor del
Sello Yer, que no ha omitido, adems de la pureza y pronta accin de la sustancia, el
anuncio y 1a magnfica presentacin y triunfaremos en toda la parte Sud Americana, Islas
Filipinas y Antillas ; yo estuve creyendo hasta hace dos meses qne hera extrangero y
celebr grandemente saver que era un paisano nuestro que honra la farmacopea Espaola.
LA PRENSA

(r)

Qu misin tan noble, no slo noble, grande, la de la Prensa !

Cumplen los directores de los rganos de la opinin con la inmensa, la sagrada misin que les est encomendada?
Desgraciadamente,
lo general de los peridicos; unos dejan algo que desear, y otros
mucho, muchsimo.
Su misin es Ilustrar, ennoblecer, engrandecer al hombre, a la muger, al nio, en las
varias categoras de la Sociedad y ennobleciendo a la humanidad, desgraciadamente
relajada hasta el estremo que casi no savemos si el ladrn es un caballero, si el caballero es
1111 tonto de capirote, si la muger desenvuelta
y algo ms es el modelo a seguir, o si la
modesta y ocupada lavorisamente en su hogar es una simple, indigna de presentarse en
ninguna parte
.
Lase "Perfiles de Francia, con la tragedia moderna
", si tienen fuerzas para
terminar, de El Sol 8 del corriente.
Es un artculo "La tragedia Moderna", que no save uno qu admirar ms en l, si
al guasn que lo escrive (pues parece imposible que est escrito en serio) si a las espesas
tragaderas (como la espesa clase del proletariado francs) o grandes tragaderas del seor
director, que permite se escriban en primera lnea estos engendros-anarquista-Toti-ojos
brillosos-pelonas el Coro Griego y, por ltimo, "tal como se va poniendo el mundo, para
hacer con libertad algo subversivo, o si se quiere arbitrario, hay que ser por lo menos rey.

Los espaoles podemos decirlo".

De modo, Sol, que el rey, pues n.

El disloque 1 en primera plana.

Lo subrayado es copiado literal del artculo trgicmicocalcetero
con una dama muy
parisin a dos pasos del Municipio y a la puerta de un mercado cubierto, un gran cartel:
anuncia el Congreso de la C. G. T.
Vaya un congrio!

(r) Este apartado es el ms interesante de todo el escrito, pues la coherencia que

hasta aqu se haba conservado perfectamente
entre trivialidades y lugares comunes, se
rompe bruscamente y engendra esta original muestra de literatura psiquitrica.-J.
S. B.

999

Procesos . paranoides

EL CONGRESO LIBRECAMBISTA

DE LONDRES

De El Sol del 8 del corr iente en su primera plana (y sin comentarios en asunto de
tal trascendencia que se puede jugar Espaa su porvenir si traga el anzuelo que suavemente le presentarn a nuestro representante en el prximo Congreso que se reunir en
Holanda).
A las potencias semidestrozadas por la prxima pasada guerra, les conviene el livrecambio, especialmente con Espaa, pero a nosotros no nos conviene el livrecambio, porque lo
que necesitamos hoy ms que nunca, es cerrar las puertas a la produccin Estrangera
para reforzar y aumentar nuestras industrias, protegiendo lo de casa (sin dejar por eso
que avusen) con objeto de prepararnos confiados en nosotros y en nuestro porvenir para
ser potencia esportadora de primer orden, hoy que contamos con grandes recursos, y si
desperdiciamos esta ocasin no se volver a presentar, pues si aguardamos a que Francia
y dems potencias esquilmadas reaccionen, no les faltar ocasin propicia para liarnos
con los del turbante dndoles lo que. les falte so capa, pues en A frica estamos haciendo
el papel ms desgraciado que jams hizo ningn mal autor, aunque buen lo tenemos hoy,
sin estar protegidos. Ni aquello es nuestro, ni nada bueno podemos esperar, pues el que
da pan a perro ageno ......
Todava, si nos cupiera la gloria de hir all por conquistar adeptos que renunciaran
a 1 Islamismo, menos mal, hera empresa noble ; pero si es al contrario, que los espaoles
estn (yo he visto uno en Corua en pleno caf Oriental vestido de moro) volvindose
marroques.
Pues bien, antes de darse por terminadas las sesiones del Congreso, adopt una resolucin en la que se insiste a favor del livrecambio universal.
Vivir muy alerta.

Demencia

fantstica

La demencia fantstica, que en esencia corresponde a la antigua demencia

paranoide de KRAEPELIN (forma evolutiva de la esquizofrenia}, es hoy includa por dicho autor, como sabemos, entre las parafrenias (parafrenia fantstica). En nuestro sentir se encuentra, desde luego, emparentada con la
demencia precoz. Se trata en realidad de un proceso de demenciacin, mientras que las formas sistemtica, expansiva y confabulatoria de la parafrenia,
dejando aparte la ulterior destruccin de su sistema delirante, no conducen
a una destruccin tan extensa de la personalidad. De todos modos me parece
oportuno conservar, cuando menos provisionalmente, la separacin de esta
forma y las esquizofrenias (v. antes) .
.En la demencia fantstica no se presentan verdaderos sntomas catatnicos. y como que_ tampoco se observan el trastorno especfico del pensamiento
esquizofrnico ni sus sntomas corporales, podemos contar cuando menos con
la posibilidad de que ambos procesos demenciales sean fundamentalmente dis1 intos. La separacin en cada caso particular ofrece dificultades solamentie
porque los citados sntomas tampoco pueden demostrarse siempre en las
esquizofrenias y pueden en ocasiones presentarse por primera vez de un modo
muy tardo. Una dificultad anloga existe, por lo -dems, en los otros casos
de parafrenia, pues tambin en stos se presentan- como hemos visto formaciones delirantes confusas e incoherentes. Por ello creemos verosmil
que un da se rompan los lmites entre ambas enfermedades y se incluyan en

Parte especial

1000

la demencia fantstica algunos de los casos que hoy se diagnostican de parafrenia confabulatoria.
Tambin 1a demencia f anfstica, ms frecuente en los hombres que en
las mujeres y que se inicia entre el 3. Y. el 5. decenio de la vida (Pero sobre
todo en el 4. acostumbra a ir acompaada, al principio, de una distimia (alteracin del nimo). Los. pacientes empiezan por sentirse molestos, presionados,
mal a gusto y angustiados. Uno de mis pacientes fu sacado del agua ya en
este perodo. Bien pronto se presentan ideas de persecucin que desde l primer momento exhiben un carcter fantstico y se acompaan regularmente de
alucinaciones auditivas y de la sensibilidad general (pseudoperccpciones cenestsicas). Una parte inagotable para su origen se encuentra sin duda representada por las pseudo-memorias, que son aqu extraordinariamente exuberantes. Todas las personas hablan del enfermo, en los peridicos se encuentran
alusiones, las compaeras del establecimiento en que vive la paciente la injurian por su modo de ser inmoral, su cuarto es abierto con llaves especiales,
su correspondencia es leda. En la comida hay veneno, ceniza, suciedad, petrleo, la Madre ha puesto en ella cinc, su cuerpo es maltratado por corrientes
elctricas, eterizado, magnetizado, sus intestinos son quemados, un mal espritu
les ha paralizado la sangre y por esto no tienen el perodo, la cama contiene
animales y cadveres, la enferma es objeto de agresiones sexuales, todos los
hombres imaginables - incluso su hermano :1 abusan y gozan de ella; se
siente tocada en sus genitales, pero no puede ver a quien la toca; se le transmite el semen por medio de insectos y cuando alguien la toca con la mano la
hace embarazada. Es martirizada por todas las artes brujeriles y, as, una vez
el agua comenz a subir en: el lavadero hasta provocarse una inundacin,
otra vez le colocaron en el retrete una carta de juego e inmediatamente que
la vi . se sinti una gran debilidad en las piernas. U na mosca viene de vez
en cuando y comprueba si todos los martirios y persecuciones han sido bien
realizados. Si quiere escribir le desaparecen el papel y la pluma para que no
pueda dar a conocer la verdad. En su estmago, en su espalda o en su cabeza
vive un hombre; en el cuello, en el cuerpo y en la frente diversos animales la
ocasionan trastornos. Un bicho de pelo azul se pone en su nariz y le entra
en la cabeza cuando quiere. Otro enfermo asegura que tiene un mal espritu
que a veces se le escapa del cuerpo en forma de liebre amarilla, corriendo a su
alrededor y no dejndole trabajar tranquilo. El espritu proviene de dos muchachos muertos que llev hace dos aos, y desde entonces est en su cuerpo .
Otro paciente supone que se le ha escapado algo del cuerpo en un momento
en que se sinti blando y "vaco"; desde entonces vive angustiado. El aire
penetra en su cerebro a travs de la nariz; cuando vienen los mdicos se provoca una violenta corriente que ocasiona estragos en la habitacin. Una enfermera se ocupa en limpiar las cosas de las que no se puede hablar, una vez
sali con la orina un barco que se hundi. Continuamente vienen jvenes muchachas para vigilar, la cama entera es sacudida de manera que nadie puede
permanecer en ella; se siente como si fuese de ropa, hecho un trapo, blando,
sin huesos, del tamao del puo de una cabeza pequea.
Anlogamente absurdas e incomprensibles resultan las ideas de grandeza.
Los enfermos son nobles, son los hijos del Emperador, condes, princesas,
0

0),

Procesos paranoides

100:1

etctera, poseen grandes bienes, estn elegidos para ser Reyes, el Kaiser les
distingue, se hallan en directa relacin con Dios, han sido llamados para poner
eti orden el Mundo, son Dios mismo, hacen hombres, construyen una casa en
un minuto, les basta con mirar el reloj para que todo quede hecho, leen en
las nubes, predicen el porvenir, poseen millones o el mundo entero. El vestido
que llevan no es suficientemente. bueno, tienen un vestido de soire y su armario se encuentra Heno de vestidos de oro provistos de estrellas del cielo. El
hijo ha sido enviado a Pars por el Kaiser para intervenir en el Derecho internacional, tiene la misin de repartir el reino divino de su padre. 'El Papa
y Lutero deben reconciliarse y para ello pone las estampas de ambos juntas
en la mesa de noche. En todo el Reino tiene el enfermo agentes que cumplen
rdenes y le informan de cuanto pasa. Tiene cien o mil millones de aos de
edad ; ha hecho la guerra de la Independencia, la guerra de los 30 aos, las
Cruzadas, etc., es Napolen y Federico el Grande confundidos en una 'sola
persona, es Cristo, el Padre Eterno y la Virgen Mara. Los judos le han crucificado 100 veces, los franceses le han matado 20 veces y los mdicos le
asesinan cada noche. Estaba en el cielo, ha visto a Dios en sus dominios y ha
hablado con l muy afectuosamente, ha viajado tambin por el Infierno, del
cual sali al tercer da. Conoce todo el Mundo, ha estado en Amrica, en
Australia, en frica, en la Luna y en el Sol, que, desde luego, le pertenecen
y son gobernados por l. Deja que el Sol marche y gire alrededor de la tierra ;
le basta con hacer un signo para que muera toda la Humanidad. El enfermo
es hombre y mujer al mismo tiempo, tiene roo.ooo hijos del Espritu
Santo.
Todas estas ideas son expresadas con bastante indiferencia emocional y
en manifiesta relacin de dependencia con las preguntas sugestivas que son
hechas al enfermo. No siempre se encuentran fijadas, y con frecuencia obtenemos la impresin - como en los paralticos - de que los pacientes no se
encuentran satisfechos de sus fbulas y tratan siempre de deslumbrarnos con
mayores creaciones de su fantasa. Esto no excluye, sin embargo, la posibilidad de que se enojen y se violenten si se les contradice. El nimo acostumbra
a encontrarse, no obstante, casi siempre levantado y alegre.
Es indudable que en todos los casos desempean un cierto papel determinadas pseudopercepciones, pero en cambio existe gran diversidad de opiniones respecto a la frecuencia y el carcter sensorial de 'las mismas. Muchas
veces parecen, en efecto, las suposiciones del enfermo, basarse ms bien en
pseudomemorias (falseamientos del recuerdo) ; de todos modos son raros los
casos en que se observan pacientes verdaderamente alucinados. Si se les pregunta si oyen voces nos dicen que s, que continan oyndolas, pero nos dan
la impresin de que al referir lo que oyen estn, simplemente, inventando.
En primer plano de las pseudopercepciones se observan las del sentido
auditivo y de la sensibilidad general. Se cuchichea y murmura alrededor del
enfermo, oye mascullar slabas y oye tambin insultos, imprecaciones y amenazas de sus enemigos; va a ser abandonado en el campo para que se lo coman
los cuervos y buitres, oye voces que le ordenan- rezar en determinados momentos (al dar las campanadas el reloj, p. ej.), o echar agua por la ventana,
d(! 8 a 10. El paciente se encuentra en comunicacin telefnica con el juez,

1002

Parte especial

con el Emperador, con Dios. Una masa de personas se queja y grita pidiendo
auxilio en la cueva.
Las pseudopercepciones visuales son ms raras. Un enfermo se vi colocado en una tumba abierta; en Ja ventana bailan personas desnudas, ante
sus ojos ven nubes de polvo y cuadros grises de muertos, las personas aparecen en carne viva, en la pared salen gestos. El Salvador se presenta vestido
de uniforme, en el Cielo aparece una gran estrella y debajo de l se forma
una Iglesia.
Son en cambio muy frecuentes las falsas sensaciones corporales. Los enfermos sienten vrtigos, palpitaciones, cefaleas y se creen ser objeto de influencias externas. Entonces afirman que sienten la accin de extraas corrientes elctricas; solamente pueden moverse sobre la alfombra, tan pronto como
pisan el suelo de madera se encuentran paralizados. Por entre sus vsceras
corre un globo, los huesos son rotos, la cabeza se funde, las piernas les son
arrancadas del cuerpo. Mediante una operacin le han quitado los miembros
y ahora se ven obligados a cojear. Especialmente frecuentes son las pseudopercepciones de influencias sexuales. Todas las personas imaginables violan
al enfermo, durante horas enteras son objeto de toda clase de maniobras obscenas, de las cuales salen agotados y Iacerados. "Recuerde usted" - deca
uno - "el matrimonio en la tierra antes de tres aos."
La comida tiene: gusto de creosota y limn, el caf sabe ictiol. En el
agua hay polvo de jabn, en la nariz cloroformo.
En las narraciones que los enfermos hacen de sus pseudopercepciones e
ideas delirantes se presentan, siempre que la enf.ermedad data de tiempo,
neolotnsmos ; espritus sombreados y nubeculados molestan al enfermo, antlites, floredas, Ias voces son anguleadas, los perseguidores se llaman gorreos,
la direccin mundial trata con el enfermo, padece de la enfermedad seccionadora, su pie derecho se llama Arita y el izquierdo Badito. A. consecuencia
de tales neologismos puede resultar muy difcil la diferenciacin de estas manifestaciones verbales y las de los dementes precoces. En general puede decirse
no obstante que el nuevo lenguaj.e de los dementes fantsticos produce ms
la impresin de una formacin voluntaria, que trata de expresar de un modo
nuevo los acontecimientos extraordinarios. El segundo y el tercer ejemplo que
ahora transcribiremos muestran una cierta analoga en sus formaciones verbales con las del Volapk y el Esperanto, o con las deformaciones humorsticas
a que a veces sometemos al lenguaje, para hacer gracia a los dems (v. ms
abajo). En cambio resulta menos evidente la diferenciacin con la demencia
precoz en el primer ejemplo; el enfermo de que procede no constituye tampoco
un caso de diagnstico claro - precisa no olvidar, en efecto, qu.e toda la se~
paracin entre las esquizofrenias de tinte paranoide y la demencia fantstica
es meramente provisional.

Ejemplo

1:

Aqu es el establecimiento curativopedaggicocuidativo de los locos enfermos. Yo soy

enfermero profesional. Ha sido formado y juramentado en Schwerin, en el sptimo ao;
con 15, 16 aos he venido. Padezco de los dedos. Mi padre es conde, dignidad, Zesu con
nombre de Hamann. Alteza, Majestad, Cristo, Gran Duque, de y por Caballero. Tiene

Procesos

paranoides

100:3

cabellos negros, facies algo plida; los Judos lo crucificaron hace 157 aos. Vive aqu,
en Gehlsheim y gobierna el mundo. (No muri, pues, cuando lo crucificaron "tos judos?).
Es el hijo de Dios y el tercer da resucit. Este da he sabido que mi padre ha muerto.
("Pero entonces, si era el hijo de Dios, no ha podido morir"). Resucita al tercero y cuarto
dia. Es asesinado aqu por los enfermeros, lo hace l mismo segn la Ley. Ahora voy a
explicar esto tambin; pero primero tengo que ir a la escuela 400.000 aos, en el Instituto,
en la Academia y en la Universidad. Entonces ser oficial y soberano, esto es mi herencia.

Ejemplo

2:

Soy la hija del verdadero regente del reino de Francia y de las Indias; soy la primera abogada, la primera mdica, la primera comandanta de los vandavandaris. El Todopoderoso Alttono ha dispuesto la organizacin de la diosera. En . todo el mundo no hay
un estudio febricular amarillo, ni una concurrencia febricular amarilla ni una amarilla febricular Baradera, ni tampoco una febricular Kimulania. La nomuelencia del comulanium
de la santa Vernica pero mejor sera la real, la verdadera remoninda, la verdadera repontable, demonritica y la verdadera. repon table remontaminencia. La remontaminencia se
encuentra tan. distanciada de la 'acardia como el Oculo para la pasajera reminenda. Por
consiguiente, el Recondigitiurn de esta luniminencia es del Ravektor. La Reminania, del
llamado Intopen, y en la botella del alto Avacke, por esto los hombres tienen los aparatos
del alto viajevapreo y en mi persona la Tyramenania. Gonggong, llama uno pero el remetitum ha sufrido. Por esto la remondenacin se encuentra tambin entre otros estudiada
bajo los seores mdicos por una verdadencia. El mtico de aquellos tres excomunados
ser excludo aqu cuando la cosa haya terminado, queda solamente una parte libre de
900 y la remondenacin cavantada por el Todopoderoso Dios.

Esta misma enferma ha hecho la siguiente poesa (1):

"Mentus ndros nuchtus mgna
Mntos, tndros, tndras tctra
Don i alt akton doldar
Viln sitoht dinnnoml
Ill valpi avn tles
Lron tont avnt tarant
Isson sansellium ssim slta
Ardenitum idontom telta ".

La demencia fantstica acostumbra a progresar rpidamente. Las ideas

delirantes se hacen cada vez ms absurdas e imposibles, la emocin con que
son dichas disminuye cada vez ms, y slo por excepcin se observan explosiones de violencia, que muchas veces sobrevienen por motivos nimios, peto
que otras parecen ser motivadas por las voces que los enfermos creen oir.
El resultado final es una demencia en la cual solamente pueden descubrirse
restos de las antiguas ideas delirantes y en la que los enfermos tratan de disimular su indigencia productiva mediante e1 prdigo uso de superlativos y de
neologismos.
A tal estado se llega ordinariamente al cabo de 4 5 aos, pero otras
veces aun no se ha presentado al cabo de varios decenios.
(r) No deja de tener un cierto inters recordar la posibilidad de que personas normales produzcan disparates semejantes con fines puramente humorsticos. Vase, por ejemplo, este fragmento ele Das arosse Lalula (La gran lalula) de CHRISTIAN MoRGENSTERN:
Kroklokwafzi? Sernmememmi !
Seiokrontro-prafriplo:
Bifzi, bafzi; hulamemmi:
quasti, basti bo
.
Lalu, lalu, lalu, la !

1004

Parte

especial

El diagnstico diferencial de la enfermedad ofrece, como es natural, las

principales dificultades para establecerse frente a la esquizofrenia. La razn se
encuentra en la fundamental imposibilidad de trazar una precisa lnea de demarcacin entre ambas enfermedades. Nos parece importante en este aspecto,
como ya hemos indicado, la falta de verdaderos sntomas catatnicos, de -Ia
perturbacin especfica del pensamiento esquizofrnico y de los sntomas corporales de la enfermedad. Estos son precisamente tan frecuentes en la demencia preco,z que ello ha constitudo la principal razn para s.eparar de su grupo
la demencia fantstica. Algo anlogo ocurre respecto a los lmites de edad.
Los casos en los que la demencia precoz se inicia despus de los 30 aos, son
indiscutiblemente raros y lo sern aun ms, a medida que vayamos excluyendo
la demencia paranoide de la esquizofrenia. Las principales dificultades las
ofrecen aun hoy, como ya hemos indicado, las pseudopercepciones y las ideas
delirantes. No obstante, las primeras son -por absurdas que resulten - ms
li~itadas en la demencia fantstica, y dependen, tambin menos del trastorn
dl pensamiento que en la esquizofrenia (v. sta) ; de otra parte, en los neologismos se observa siempre una tendencia a querer expresar con ellos hechos
e impresiones nuevas, para los que no existen palabras corrientes. En cambio,
las simples fusiones de palabras y las expresiones puramente extravagantes
son ms raras de observar que en la demencia precoz.
La clase die las psewdopercepciones nos parece que ms bien puede contribuir a facilitar que a dificultar la diferenciacin. No conozco ningn caso
de robo del pensamiento en la demencia fantstica, y tambin la descripcin
de las influencias corporales que los enfermos sientense diferencia casi siempr,e, de un modo esencial, de las caractersticas vivencias de los esquizofrnicos. En la demencia fantstica se tiene mucho menos la impresin de que
los enfermos evperimentan verdaderas impresiones sensoriales nuevas que en
la hebefrenia y en la catatonia, cuyos pacientes tienen evidentemente en este
aspecto un triste privilegio.
Desde el punto de vista sintomatolgico se asemejan a la demencia fantstica algunos casos de parlisis general, en los que pueden hallarse anlogas
ideas de grandeza y de persecucin, de carcter absurdo y fantstico. Pero
aqu nos permitirn siempre establecer el diagnstico correcto los signos somticos y humorales; solamente podremos, pues, encontrarnos con dificultades
cuando la demencia fantstica coincida con la sfilis.
Nos parece dudosa la posibilidad de establecer una diferenciacin esencial
entre la demencia fantstica y algunas - por fortuna raras - psicosis de la
involucin y de la vejez. Adems, ya dijimos antes que a nuestro entender es
posible observar formas de transicin entre la demencia fantstica y la parafrenia.
Ejemplo:
I. P., mujer de 62 aos.
Desde hace tiempo excitada y recelosa. Al finalizar los 20 aos, estado de excitacin;
ms tarde frecuentes accesos de gritos cuando se la contrariaba. Durante los aos de la
menopausia se exalta; a los 52 aos ve visiones y oye voces, cuidando a su esposo durante
una enfermedad supuso que se haba muerto y lo vi disecado junto con otros parientes

Procesos

paranoides

10():5

realmente .muertos. En otra ocasin se cay de la cama y . se crey que se haba caido del
cielo. Las voces le dicen que su persona es mala en las races.
Motivo del ingreso: fu al banco, retir 1.500 marcos y quera ir a reunirse con su
hijo en Amberes, suponiendo que estaba despedazado, pues las cartas que reciba con su
firma. no eran de l. Mientras cuidaba a su marido reciba rdenes y tena que arrodillarse
y rezar continuamente. Es influenciada por el Gobierno .. Muchas mujeres se dejan influenciar por el Proresor Falk y reciben entonces pequeos e inquietos espritus que las
angustian. Ella se ha visto eterizada y magnetizada. Tena mucha energa y las voces le
han dicho que la perdera. Ha recibido unas flores que la han influenciado enormemente.
Esto son remedos, son cajones rellenos de experimentos, parecen ser huesos o algo as,
adems hay un globo que se introduce y camina por entre los rganos del cuerpo. Las
flores pueden dar enfermedades. Una mosca viene. y vigila si todo marcha bien. Los indicios
en forma de sombra han dicho que mi hijo est muerto. Han buscado su libertad a costa
ma y de mis hijos, susurran, son susurros, oidores angulares que se .esconden por los rincones para escuchar. Cuando -quiero escribir hacen desaparecer la tinta ante mis ojos, el
papel y la pluma tambin desaparecen, porque no quieren que pueda decir la Verdad. Si se
es mujer deben venir los hombres y preguntar si se est dispuesta; mis hijas tienen anteojos y se encuentran hermosamente cubiertas. Hacer una tal oferta a una familia tan
honorable. Se encuentra siempre molesta.
2.
E. D., nacido en 1851. Ingresado en 1908.
Supone que todos los hombres, sin excepcin, son apaleados por la ciudad. La seora H., aun cuando enfermera, se ocupa de limpiar cosas de las que no se puede hablar.
Una vez ha salido con la orina un barco que se ha hundido. Vinieron a verle jvenes muchachas que le vigilan. Las personas de encima y debajo de la casa lo insultaban continuamente, y le llamaban as como a su hermana, muchacha de control (Kontrollmdchen).
Fcilmente se molesta con quienes le rodean. En la clnica da muestras de hallarse intensamente alucinado, supone haber sido maltratado por los enfermeros, ser insultado por
personas conocidas, ha visto al Salvador vestido de uniforme, en el cielo ha visto una gran
estrella y debajo ha aparecido una iglesia. De la visita mdica saca un disparo de bruja.
En el cuello, en el cuerpo y en la frente le ocasionan molestias diversos animales. Cuando
toma caf el animal del cuello se excita y cuando bebe agua se tranquiliza. En la nariz se
sienta un bicho de pelo azul que entra cuando quiere en la cabeza. Paulatinamente se
queda silencioso y reservado. Permanece sentado e inactivo en la silla. Se le hace entrar
aire en el cerebro a travs de la nariz para perjudicarle. Al venir los mdicos se desencadena una tempestad que causa estragos en la habitacin.
3. K. Helena, nacida en 1863. Ingreso en 19T 5.
La paciente se encuentra motrizmente tranquila, habla poco y responde no obstante
-- aunque de un modo algo incoherente - a lo que se la pregunta.
Buena escolaridad. Estuvo un ao entero enferma de "viruela". Ms tarde se coloc
corno apoyo, hasta que hace dos meses ha perdido la colocacin a causa de su enfermedad.
Desde los 50 aos, al perder su marido, viene padeciendo molestias y principalmente
cefaleas, junto con obsesiones de que debe hacer algo a los dems (le llama a esto la enfermedad "seccionadora" porque le vienen ganas de cortar) ; a causa de ello alejaba de su
vista todos los objetos de filo, para evitar un mal momento.
Ahora, cuando ve una botella de agua, aun tiene la impresin de que va a caer
dentro de ella. Desde hace aos siente opresin en el pecho y se cree que las sangres estn
paralizadas (estancadas) a causa de habrsele retirado demasiado pronto la regla, A veces
nota como un "ser" se sienta en su pecho e incluso llega en ocasiones a sentir sus movimientos. Desde hace aos la "espiritualidad"es decir, la propia humanidad, es decir,
el espritu que habla en todas las personas - le informa de todo cuanto en parte se refiere
al futuro. Tal informacin la oye en voz alta, como si alguien hablase junto a ella. Al
cabo de una semana. No oye nada de la "espiritualidad". Se queja de peso en el pecho;
a no ser por ello se encontrara bien.
Un mal espritu le ha cerrado la sangre y por ello ahora tiene congestin en el
pecho. Hay alguien que hace algo, pero no sabe quin es. Tiene que sufrir mucho. Quizs
se trata de una herencia que no le protegen.

~:f006

Parte especial

Aislada por la noche. Parece muy alucinada, anda de aqu para all gesticulando y
hablando continuamente de s.
A los dos meses permanece igual. Menos accesible. Puede ver el futuro, no solamente
el de ella, sino el de los dems.
Anuncio de incapacitacin. Ella no est enferma del espritu, pero aceptar la incapacitacin si los dems la creen necesaria.
Al mes siguiente se muestra ms tranquila.
De pronto vuelve a excitarse. Cree que tiene cloroformo en la nariz. A pesar de la
escopolamina no consigue aquietarse. Las voces le han dicho que la maana siguiente. le
. haran "lo que t haces con nosotros". Ha visto nubes de polvo y niebla ante sus ojos.
despus cuadros luminosos de muertos en un fondo gris.
El da siguiente vuelve a estar tranquila.
Despus otra vez excitada; cree que no le ha salido la sangre mala del cuerpo, la
amenaza y la ataca.
Se tranquiliza cuando le sacan un poco de sangre (para la reaccin de .WASSERMANN)
y le aseguran que le han sacado un par de litros de sangre mala; ahora se siente ms ligera.
A los cinco meses es dada de alta, despus de haber permanecido tranquila algunas
semanas.

Bibliografa
.KRAEPELIN:

Psiquiatra. Octava edicin.

IX Estados de debilidad mental (Oligofrenia)

congnitos en la primera infancia
~

Causas
La debilidad mental congnita o precozmente adquirida es como tal un
sndrome relativamente grosero, cuya presencia no significa gran cosa ms que
la de un mun de amputacin por ejemplo. Precisamente aqu se ve bien
claro que el mismo resultado puede ser producido por causas muy diversas.
Es indiferente) que la causa lesional haya actuado sobre el plasma germinal,
sobre el feto .o sobre el nio ya nacido - para el aspecto puramente intelectual
slo tiene significacin el hecho de que se encuentran perturbadas las C(}II1diciones anatmicas del desarrollo .espiritual antes de que dicho desarrollo haya
podido realizar progresos dignos de ser tenidos en cuenta.
Enfermedades enceflicas adquiridas. Constituye por consiguiente un objetivo cientfico urgente la ordenacin de la multiformidad de estos estados de
debilidad :en diversos grupos, siguiendo puntos de vista etiolgicos, anatmicos
y clnicos. Tal objetivo no puede, sin embargo, considerarse aun resuelto hoy
en da. No siempre nos hallamos en condiciones de diferenciar con suficiente
precisin las consecuencias de una porencefalia, encefalitis, meningitis, hemorragia o confusin cerebral engendradas en la primera infancia, o un grave
trastorno nutritivo, de algunas lesiones germinales o de ciertas encefalopatas
fetales. En muchos casos la presencia de una parlisis infantil cerebral prueba
indudablernente=-. bajo la forma de una atetosis, de una hemi o monopleja
eventualmente ligada a epilepsia, o de una enfermedad de LrTTLE (diplejia
espstica infantil) - que ha tenido lugar una grave lesin cerebral al fin del
perodo. fetal. O bien la r. de WASSERMANN, la rigidez pupilar, etc., muestran
el origen s~filtico del mal. Frecuentemente, no obstante, estos criterios dejan
en la estacada. Cuando la encefalitis no ha atacado tambin a la corteza motriz pueden faltar las secuelas y en tal caso es posible que una debilidad mental realmente adquirida en vida sea considerada injustamente como debida a
una lesin germinal o a una perturbacin endgena.
Debilidad endgena. Por lo dems, resulta dudoso saber si existe una
imbecilidad puramente endgena (o ms exactamente, una deibilidad endgena).
Tal suposicin' parece abonada por el hecho de que una desafortunada mezcla
germinal influye tan desfavorablemente el desarrollo ulterior del infante como

1008

Parte especial

ocurre por ejemplo, con toda probabilidad, en las perturbaciones afectivas de

la locura manacodepresiva. El desarrollo cerebral se mantendra entonces por un motivo endqeno= en un nivel muy bajo, de un modo s:emejante a
como, en otros casos, se mantiene tambin por bajo de ilo normal el crecimiento
corporal. Hasta la fecha no ha podido ser comprobada, sin embargo, esta suposicin. 'Incluso cuando no se encuentran en 'el cerebro dbil groseras alteraciones anatmicas podra aun su debilidad ser debida a una alteracin
germinal.
Desde el punto de vista clnico hemos de admitir una tal debilidad sobre
todo cuando faltan perturbaciones corporales y la debilidad se encuentra en
estrecha correspondencia con la forma y el grado de la limitacin fisiolgica.
Lesin germinal, Es seguro que el oriqen. exoqeno de la idiocia por
lesin germinal por el alcohol (mercurio, plomo) y la sfilis es ms frecuente
que el origen endgeno. Nuestros ipuntos de vista sobre la cuestin se han
modificado esencialmente en el transcurso de estos rltimos aos. En 'el esquema de MoREL (segn el cual existira una degeneracin progresiva y fatal,
transmisible por la herencia, de familias enteras y que terminara en la debilidad mental) ya no cree nadie, pues los hechos que le servan de fundamento
son interpretados hoy, en su mayor parte, como resultado de intoxicaciones
germinales. Si el padre paraltico o alcohlico echa al mundo hijos idiotas, no
hay que buscar la explicacin en una misteriosa tendencia hereditaria sino en
la lesin 'exgena, que el progenitor transmite a la generacin siguiente.
WILDERMUTH ha encontrado un I 1,8 por 100 de sfilis congnitas entre
los idiotas ; Brnsw ANGER demostr con toda seguridad dicha infeccin en
un 9,5 por 100, y con bastante probabilidad crey que poda extenderse esta
cifra hasta un 12,2 por rco : finalmente, HEUBNER ha. sealado un 23 por 100
de sfilis paternas. Todava ms evidentes son, como es natural, los resultados
obtenidos bajo la direccin de PLAUT con ayuda de la r. de WASSERMANN,
entonces puede a veces comprobarse (NNNE, HAUPTMANN, RAVEN, etc.), la
existencia de una sfilis de uno o ambos padres que se traduce en la imbecilidad o en la inferioridad orgnica del hijo, pero no da lugar a la positividad
de sus reacciones humorales.
Respecto al alcohol resulta aun muy difcil, como se comprende, poder
disponer de estadsticas dignas de crdito; de todos modos hemos de aceptar
que no es en modo alguno rara la presentacin de una imbecilidad en hijos de
padres alcohlicos. Todava ms frecuentes parecen ser, en los hijos de los
bebedores, las constituciones psicopticas que, en determinadas circunstancias,
pueden deberse ms bien que al alcoholismo a la psicopata de los progenitores.
Tambin en los sifilticos congnitos no es raro que observemos rasgos psicopticos de todo gnero y especialmente estados obsesivos y de inferioridad
moral (NoNNE), coexistentes o no con un dficit de la inteligencia.
Tambin los sntomas corporales que acompaan a ciertos casos de imbecilidad pueden ser relacionados con la tes o con otras lesiones germinales :
infantilismo general, mongolismo, crneo torrunculceo, micro e hidrocefalia,
ausencia o dficit del cuerpo calloso, microgiria, angiodistrofia cerebral, etc., 1o
mismo que otros "signos degenerativos" exteriormente visibles; son- cuando

Estados de debilidad mental (oligofrenia)

congnitos en la primera

infancia

1009

menos - 1izs [recuentes consecuencias de una lesin genninal que de una

desafortunada unin germinal.
En realidad no sabemos 'todava por qu dichos signos corporales se encuentran en algunos imbciles y faltan en otros. En este aspecto diremos sola-

Fig.

100.

Forma 'craneal

anormal

en la imbecilidad

mente que .Ias caractersticas . deformaciones faciales (aberturas palpebralcs

estrechas, oblicuas y rasgadas, ancha raiz de la nariz, nariz chata, pmulos
salientes), que se designan bajo el nombre de mongolismo y que se observa

Fig. ro r.

Imbecilidad

Fig,

102.

Imbecilidad

en una buena parte de los idiotas de todos los pases, no tiene, por consiguiente,
nada que ver con particularidades raciales. Ms transparentes son, naturalmente, las relaciones de la imbecilidad con el infantilismo general, con la hidro
y la microcefalia; de todos modos, es posible observar no slo formaciones

1010

Parte especial

hidroceflicas sino microcefalias en personas inteligentes e, inversamente, no

todos los idiotas tienen formas craneales extraas.
Perturbacionesendocrinas. Finalmente, la causa de la imbecilidad no
tiene por qu radicar siempre directamente en el cerebro. La conformacin
dnica especial de ciertas formas de debilidad mental muestra claramente que
el cerebro puede tambin lesionarse secundariamente, a consecuencia de perturbaciones endocrinas. No solamente los defectos y afecciones de la glndula
tiroides, sino tambin los de la hipfisis, de la glndula pi/al; de las cpsulas
suprarrenobes, del timo y del pncreas los encontramos tan. frecuentemente
unidos a la imbecilidad que
.
es lgico pens~r que exista
una cierta relacin causal
entre aqullos y sta.
As, SzoNDI, que ha
investigado casi exclusivamente alumnos de escuelas
anormales, en cuyo material faltan por consiguiente los casos ms avanzados
de idiocia, ha encontrado
en un 33 por 100 alteraciones del aparato endocrino. Estas alteraciones, que
de ordinario (90 por I oo)
afectaban a varios rganos
endocrinos, eran sobre todo frecuentes en las glndulas sexuales (78 . %}, en
la glndula tiroides (68 % )
y en la hipfisis (6o % ).
Casi siempre se trataba de
una hipofuncin; ms raramente exista una hiperfuncin y cuando se daba
sta, se hallaba por regla
Fig. 103. Imbecilidad
general unida a la hipofuncin de otras glndulas. Por consiguiente, SZONDI no ha podido observar a un
solo imbcil en el que se encontrase un aumento de actividad de todas las glndulas investigadas.
Dicho autor, como resultado de sus trabajos, se inclina a diferenciar dos
formas constitucionales de imbciles endocrinos, a saber: el tipo endocrinoastnico y el tipo endocrino-distnico, pero este ltimo se divide a su vez en
dos formas, segn que se acompaa de un exceso o de un defecto del crecimiento (la estatura de los imbciles endocrino-ast'nicos permanece siempre
por debajo de la normal).
En los casos particulares encontr SzoNDI que en los dbiles mentales con
dfiCit de crecimiento se hallaban debilitadas todas las glndulas que intervie-

Estados de debilidad mental (oligofrenia)

congnitos en la primera infancia

1Oi i

nen en la formacin del cartlago, o que junto a la astenia del cuerpo tiroides
y la hipfisis, existe una hiperfuncin de las glndulas sexuales o una persistencia del timo. Al contrario, en los imbciles con gigantismo se encontraban
en hiperf uncin el tiroides, la hipfisis y el timo (en conjunto o en grupos de
a dos), mientras que en cambio las glndulas sexuales se hallaban en hipofuncin. Desde el punto de vista funcional el tipo endocrino-distnico de imbcil
con dficit del crecimiento presentaba los siguientes sntomas: hipocrecimiento,
oclusin precoz de las zonas de crecimiento de las epifisie, permetro tiroideo
normal o hipernorrnal, pubertad precoz, adiposidad, vagotona, debilidad mental
aptica. En el ti'po endocrino-distnico con gigantismo se encuentran, por el
contrario: hipercrecimiento con formacin cartilaginosa y sea normal o hipernormal, casi siempre crneo grande, genitales pequeos, pubertad tarda, adiposis
normal o excesiva, simpaticotonia; debilidad mental aptica. Finalmente, SzoNDI
describe 'el tipo endocrino-astnico
as: hipocrecimiento, formacin cartilaginosa y sea lentas, pequeos genitales, pubertad tarda, casi siempre excesiva
adiposidad, vagotona; imbecilidad leve - si existe-; temperamento alegre e
hipersensible.
Por consiguiente, este tipo puramente.astnico parece coincidir en esencia
con las formas morbosas que desde antiguo han sido descritas corno distrofia
adiposo-qenitoi y que como sabemos se caracterizan por la presencia de imbecilidad, infantilismo, acliposis y, eventualmente, mixedema. Tambin se saba
desde haca tiempo que estos enfermos no siempre son dbiles mentales, aun
cuando nunca faltan en ellos los trastornos mentales. En un caso que he
tenido ocasin de observar la lectura en la escuela no pudo aprenderse, a
pesar de una buena inteligencia, porque lo impidi una gran fatigabilidad, en
unin de la cual se' presentarori violentas cefalalgias.
Los tipos gigantes de SzoNDI parecen corresponder a los del eunucoidismo
en el cual, como es sabido, el centro del cuerpo no corresponde - como en las
personas normales - a la regin pubiana sino a la mitad superior del muslo
(RIEGER).
Por lo dems, dicho autor cree que constituye una caracterstica general
de las formas de debilidad mental de origen endocrino la de que la perturbacin intelectual de estos enfermos sea mayor que la observada en los que tienen un aparato endocrino normal (r ), as como tambin, que dichos pacientes
pertenecen casi siempre al tipo visual y acostumbran a aprender la lectura
con bastante rapidez.
Precisa esperar una confirmacin a estos datos antes de querer deducir
conclusiones ele los mismos. De todos modos ya debe hacernos proceder con
prudencia el hecho de que la misma afeccin del sistema glandular endocrino
pueda acomptiiiarse unas veces de una psique normal y otras, en cambio, d
lugar a una imbecilidad (Szoxnr). Por consiguiente, las relaciones entre ambos sntomas deben ser mucho ms complejas que lo que hasta ahora se haba
admitido.
(1) Pero es necesario no olvidar que los idiotas ms graves han faltado precisamente
en el material de SzoNDI ( !).

1012

Parte especial

Sntomas
En la parte general ya nos hemos ocupado de los sntomas generales de
la debilidad mental congnita o precozmente adquirida; entonces estudiamos
tambin su diferenciacin con las formas demenciales, adquiridas en perodos
ms avanzados de la vida. Especialmente insistimos en el estado de la memoria
en los imbciles (v. pg. 95).
Conocimientos. Vimos tambin que la incapacidad de retener las impresiones recibidas es propia de muchas pero no de todas las debilidades mentales
congnitas, y que solamente faltan aquellos conocimientos para la adquisicin de los cuales precisa cierta copacuicd de juicio. Pero tambin
cuando fracasa la simple retencin mecnica sera errneo suponer por
ello slo que existe una debilidad primitiva de la notacin de estmulos (memoria de fijacin). Con frecuencia acompaan a la anomala cerebral=-> y a consecuencia de la misma perturbacin del desarrollo ---'.'defectos
de algunos rganos de los sentidos, en virtud de lo qire la percepcin ya se
hace con dificultad o no llega a efectuarse en muchos casos. Todava con mayor frecuencia la enfermedad cerebral se traduce en una lentificacin no slo
del pensamiento sino de los procesos perceptivos y en un dficit de la comprensin. As, la atencin casi nunca es normal en estos casos; o se cansa y desaparece rpidamente (en los idiotas ms profundos ni siquiera puede llegar a 1
ser despertada) o bien se distrae con tal facilidad que resulta imposible su
concentracin. Existen imbciles que dejan pasar indiferentes e inactivos ante
si todo lo que a otros nos alegra, excita o interesa o espanta; otros en cambio
se fijan ora en esto, ora en aquello, sin punto de reposo, movindolo e inspeccionndolo todo, pero sin llegar a enterarse de nada. Raras veces se consigue entonces que aumente su concentracin atentiva mediante un esfuerzo voluntario
(por intervencin externa, por ejemplo).
Juicio. Como hemos dicho, lo que siem pre se encuentra en estos casos es
una deb-Uvidad del juicio: Puede alcanzar grados diversos, pero casi siempre se
extiende a todos los territorios del pensamiento y lo nico que vara es su
accin, segn que se agreguen a dicho trastorno unos u otros sntomas. Tal
perturbacin impide a los enfermos llegar a percibir algo ms que las simples
impresiones sensoriales concretas, elevarse de los pequeos detalles a los
grandes puntos de vista (abstraccin) y llegar, por consiguiente, a poseer exactos conceptos generales; as, en los casos graves puede llegar incluso
a ser imposible la inversin de series sencillas de estmulos (cifras, das de la
semana, etc.). Este dficit es asimismo el responsable del ingenuo eqoismo y
de la grotesca fatuidad que muchos imbciles tienen, as como tambin de su
credulidad e influenciabilidad, en virtud de las cuales aceptan cuanto se les
dice, por absurdo que ello sea. Claro es que las personas as, tienen que tropezar con serios obstculos para su vida social. Las mujeres que no han sido
suficientemente protegidas por sus parientes caen en la prostitucin; los hombres, si tienen dinero, se ven rodeados de malas compaas, realizan casamientos desventajosos, etc.; otros se hallan predispuestos al crimen. Imbciles procedentes de buenas casas terminan su vida haciendo los ms bajos menesteres,
mucha, parte de ellos vive en medios rurales, dedicada a faenas agrcolas;

Estados de debilidad mental (oligofrenia)

congnitos en la primera infancia

1O13

otra se encuentra aislada en las casas de bebedores o de vagancia. Resulta caracterstico que todos estos enfermos ni siquiera se han preocupado en considerar su cada social; "no han pensado nunca en esto", o dan la: culpa de su
situacin a cualquier circunstancia fortuita y accesoria. El padre ha sacado al
paciente de su casa, ha preferido a sus hermanos, la madre no le ha dado dinero suficiente, etc. Un preso que estaba en observacin Iu puesto en la disyuntiva de decidir qu prefera: estar un ao en presidio o toda su vida en-

Fig. roa. Distrofia adiposo-genital

(Figura cedida por el Sr. Consejero de Sanidad FREUND
(Breslau)

Fig. rn5. Distrofia adiposo-genital. (Figura

cedida por el Sr. Profesor ScHROEDER, de
Grei fswald)

un manicomio, y respondi tranquilamente que era mejor lo ltimo, porque

en el manicomio-daban ms de comer: Incluso los enfermos de grado leve no
saben muchas veces explicar exactamente por qu estn en el establecimiento:
"porque me han trado" - es la respuesta que con mayor frecuencia dan.
Conceptos ticos. Es evidente que tales seres no pueden llegar a formar
ni comprender los conceptos ticos; se limitan a juzgar los acontecimientos
concretos y si alguna vez intentan abstraerse llegan a conclusiones errneas
o confusas. El honor, el deber, el agradecimiento, la virtud, etc., son para
ellos nada ms que palabras. cuyo .contenido depende del acontecimiento ca-

Fig.

1o6.

Eunucoidismo (De

REICHARDT.

Psiquiatra. Fischer- J ena,

1918)

Esta<los de debilidad mental (oligofrenia)

congnitos en la primera infancia

1O15

sual que las evoca; los castigos que reciben los aceptan sin comprenderlos y
casi siempre lo hacen con el estpido sentimiento de ser injustos. Muchos
llegari as a una animadversin contra la organizacin social existente y se
hacen "demcratas socialistas" porque "el juez les ha atropellado", etc.
Por las correspondientes asociaciones afectivas esta perturbacin del pensamiento conduce a tendencias verdaderamente extraordinarias; un enfermo
que una vez ha tenido una pelea con un polica aprieta a correr desde entonces
cada vez que ve un uniforme; otro que en su niez fu espantado por un perro
grita ahora como un condenado cada vez que oye ladrar; la Navidad no pasa
de ser para muchos "el da en que se reciben regalos" ; la Virgen Mara es "la
mujer que lleva un nio en brazos", etc.
Esta pobreza del caudal representativo es a veces disimulada por una cierta
facilidad de lenguaje; pero las ideas siguen siendo pobres, en medio de 1a
verborrea. Entonces se habla a veces de una , "imbecilidad . superior". Y o he
tenido ocasin de conocer un "profesor privado" que haba pasado el bachillerato y que durante varios aos di lecciones privadas, como candidato
de filosofa, hasta que un da comenz a ejecutar robos y hurtos completamente estpidos (r ). Este individuo escriba a diario, y sin faltas apreciables,
largos trabajos de composicin en alemn, latn, griego y francs, pero el
contenido de sus escritos era siempre confuso y falto de lgica. Al igual que
las personas incultas, los imbciles emplean errneamente los conceptos incomprendidos o defectuosamente comprendidos. El Reichstag est ah, "porque el seor conde va con tanta frecuencia a Berln" y es "el sitio en que
se tienen conversaciones"; existe una Religin porque "hay Pastores" o porque "hay que ir el domingo a la Iglesia"; los tributos sern probablemente
elevados porque "los prohombres no tendran bastante dinero para beber".
Como se comprende, resulta imposible en tales casos la elaboracin intelectual
a base de smbolos o de ideas fingidas; as, por ejemplo, si para investigar
la capacidad aritmtica del enfermo comenzamos a decirle: "suponga usted
que ha bebido tres vasos de cerveza ... ", obtendremos seguramente una respuesta por el estilo de: "no, yo no he bebido ningn vaso".
Por anlogos motivos los enfermos no saben qu hacer cuando se encuentran ante una situacin nueva, aun cuando ella sea fcil de resolver. En este
aspecto resulta muy tpico un ejemplo citado por BLEULER: un conductor
cuyo coche haba cado en la cuneta no cesaba de golpear al caballo con su
ltigo, porque en su pensamiento se hallaban ntimamente asociadas las ideas
de: detencin del coche, pereza del caballo y latigazo, de suerte que las tres
constituan un solo pensamiento.
Imbciles apticos y erticos. Desde hace tiempo se han diferenciado
dos clases de imbciles: apticos y erticos. Esta es'-- dejando aparte la mayor o menor facilidad de su palabra - una diferencia hecha principalmente
(r) N. del T.-El examen de los estudiantes de la Facultad de Medicina de Barcelona hecho por nosotros con el cuestionario internacional de Thurstone-Mira ha puesto
de manifiesto qu hay siete entre ellos cuyo nivel mental no pasa de los ro aos. Y parti cularrnente hemos tenido ocasin de conocer a un sujeto que a pesar de poseer dos carreras
se comporta ante las pruebas mentales- y en la vida social- como un imbcil de grado
Ieve,

1016

Parte especial

a base. de la af ectiuulad, En efecto, la apatia es una consecuencia de la indiferencia afectiva; los imbciles erticos se interesan por muchas cosas y a consecuencia de ello parecen ser ms activos .z.; y quizs en algunos aspectos lo'.
son - que las personas adultas normales. Precisamente tales enfermos engaan a menudo a quienes les rodean y les llegan a creer menos tontos de lo
que en realidad son. Al tcnico no se le escaparn, sin embargo, el carcter
absurdo e ilgico de sus intereses, la distraibilidad de su atencin, etc. En
ningn caso el crculo de intereses de los imbciles llega a encontrarse tan
equilibrado como el de los sujetos sanos. Algunos que fracasan en la escuela
se mtistran luego aptos en determinados aspectos de la prctica, porque para
ellos poseen aptitudes aisladas y adems las emplean a gusto. Otros muestran
disposiciones para las cuentas o - y no es raro - para la msica. Lo que
siempre falta, no obstante, a todos, es la productividad, es decir, la capacidad
de creacin original, de fantasa.
Moral. Aun ms que las aptitudes intelectuales se encuentra influenciada,
como se comprende, la moral de los imbciles por elementos afectivos. Algunos son complacientes y dciles, hasta compasivos y bondadosos, y si en ellos
- con motivo de la muerte de los padres, por ejemplo - se observa a veces
una falta de reaccin afectiva natural, puede explicarse todo ello por su falta
de juicio, que les priva de comprender el verdadero alcance de la prdida que
acaban de experimentar. Otros, no obstante, muestran desde el principio una
cierta rudeza afectiva, son hoscos, desagradecidos, crueles y dispuestos para
cualquier vileza; no llegan nunca a sentir cario por sus padres y son manifiestamente ineducables, por causa de su amoralidad.
Locura moral (Moral Insanity de los ingleses). Estos casos, cuando no
se acompaan de groseros defectos "puramente" intelectuales, han dado lugar,
ya hace tiempo, al planteamiento de un grave problema: el de la denominada
debilidad o locura moral, Escapa a nuestra finalidad en esta obra el tomar una
posicin y fundamentarla debidamente. Solamente diremos que no se puede
admitir la proposicin de que como todos los criminales sienten moralmente
de un modo distinto que las personas normales, los dbiles morales sean precisamente "los" criminales. Es cierto y puede admitirse que existen algunas
personas - no muchas - en las que se observa, junto a un dficit intelectual
muy ligero, una manifiesta perturbacin de los sentimientos ticos, cuya falta
tiene que repercutir sobre su consciencia moral y provocar un desplazamiento
de los conceptos ticos, de suerte que en tales casos puede hablarse de una
debilidad moral. Pero ya es otra cuestin, que ahora no podernos resolver,
la de saber cmo deben ser tratadas tales personas desde el punto de vista
social (legislacin).
Emociones. Por lo dems, con frecuencia se ha hablado tambin de una
exageracin emocional en los dbiles mentales. Existen imbciles que se encolerizan con gran facilidad y otros que se suicidan o que matan a cualquiera por
motivos nimios (por haberles negado un trozo de pastel o una salida). Uno de
mis pacientes asesin tranquilamente a su mujer "porque no le preparaba bien
. el caf", otro prendi fuego a un chalet porque el propietario aquel da
le haba dado - como cada domingo - un cigarrillo. Tales personas son capaces de matar una bestia a palos porque (por efecto de una enfermedad}

no

Estados de debilidad mental (oligofrenia)

congnitos en la primera infancia

1O17

por ejemplo), no hace lo que ellas quieren; y los imbciles profundos pueden
asimismo descargar su rabia en objetos inanimados. La verdadera razn de
tal conducta radica siempre, como se comprende, en la falta de juicio. La
desproporcin entre el motivo y su efecto se debe a una perturbacin del pensamiento, es decir, a la imposibilidad que tienen los enfermos de analizar las
consecuencias de sus actos, de distinguir lo importante de lo que no lo es,
etctera. Si en personas que tienen una debilidad mental de mediana intensidad encontramos una verdadera alteracin de la curva emocional, un rpido
ascenso de determinadas (o de todas) las emociones o una anormal persistencia
de las excitaciones afectivas, se trata de un sntoma psicoptico especial, que
lo mismo puede presentarse con la perturbacin del juicio que sin ella. Adems, el comportamiento afectivo es con frecuencia determinado tambin por
el medio. Las impresiones de la infancia provocan en un imbcil el cuadro del
hombre aporreado y siempre miedoso, en otro el de un nio grande caprichoso,
mal educado y violento y, finalmente, en un tercero el tipo ms agradable: una
alegra e ingenuidad pueril, vacua y bobalicona.
Grado. La imbecilidad se presenta en todos los grados y matices: desde
la ms profunda estupidez animal - que con frecuencia es realmente inferior
a la inteligencia de muchos animales - hasta la persona sana, pasando por
todas las transiciones. En la actualidad no poseemos un criterio vlido para
separar con seguridad los grados leves de "debilidad" de la torpeza fisiolqica; verosmilmente arribas anomalas tienen los mismos fundamentos genticos (herencia, lesiones germinales, perturbaciones nutritivas. de la primera
infancia, etc.). No tiene mayor utilidad el diferenciar, dentro del campo de
los casos manifiestamente morbosos, diversos grados, correspondientes
a expresiones terminolgicas rebuscadas; pues en definitiva resulta indif.erente
que a un retrasado o deficiente mental le llamemos dbil). imbcil o idiota.
Lenguaje. Segn una nomenclatura bastante extendida se designan bajo
el nombre de Miocia los casos en que no llega a formarse un verdadero lenguaje. De tales enfermos solamente omos sonidos inarticulados que, acompaados por movimientos ms o menos hbiles y expresivos, sirven para manifestar, de un modo poco diferenciado, sus deseos y emociones. A partir de
este profundo nivel se Uega por gradaciones insensibles hasta los casos de
imbecilidad (ertica) en los que no solamente ha adquirido el lenguaje un
desarrollo normal, sino que incluso llega----.,- por su soltura - a simular un nivel
mental ms alto del real. Entre ambos polos se encuentran los casos de manifiesta pobreza verbal, con diccin torpe, lenta y agramatical, o con lenguaje
infantil, con construccin en infinitivo y empleo del yo en tercera persona.
Resulta bastante frecuente en algunos imbciles profundos la tendencia a la
articulacin rtmica del habla, que segn FAUSER debe producirse siempre que
el contenido verbal pasa a ocupar un lugar secundario.

Reconocimiento
Estos enfermos.- idiotas - son tambin los que con mayor frecuencia
llaman externamente la atencin por sus malformaciones craneales (macro o
microcefalia, etc.), por su expresin facial estpida y vaca, por sus gritos

J0i8

Parte

especial

inarticulados, sus gruidos de animal, sus movimientos rtmicos (de giro, por.
ejemplo), su incapacidad de andar, etc., de suerte que el diagnstico puede
hacerse casi a primera vista. Por lo dems es raro que ofrezca dificultades el
reconocimiento de la debilidad mental congnita. nicamente podrn suscitar
dudas los casos de nios muy pequeos, en los que por s misma precocidad
es difcil apreciar un retraso, y los dbiles cuyo defecto intelectual quede ex-,
teriormente disimulado por la existencia de una cierta facilidad de palabra,
o por los buenos efectos . de una educacin y un medio apropiados, o - finalmente - por la coexistencia de una psicosis pasajera. Respecto al primer caso
nos remitimos a lo que en la parte general dijimos sobre el desarrollo mental infantil, e insistiremos en el hecho observado de que personas ulteriormente
muy inteligentes han podido no comenzar a hablar hasta fecha bastante avanzada. Mucho ms valor hay que conceder a la falta de manifestaciones afectivas - alegra al ver la madre, la comida, un juguete, etc. y a la dificultad
de fijar o despertar la atencin del infante. En efecto, los nios idiotas no
son capaces de fijarse con provecho en nada, no tratan de coger los objetos
brillantes, no ren, no hay manera de hacerles ser limpios, etc.
En la parte general nos hemos ocupado tambin, con bastante extensin,
de la comprobacin de los defectos ms leves del juicio. Puede resultar casi
imposible de establecer en una sola entrevista porque, como hemos dicho, oca
sionalmerite un imbcil es capaz de disimular, durante algi{Jn tiempo, su
dficit mental gracias a una cierta facilidad de palabra y al empleo de giros
verbales ms o menos estereotipados. Un dbil mental que posea una buena
memoria de fijacin y una cierta soltura del lenguaje es capaz de quedar mejor
en tales pruebas que una persona normal de juicio, pero tmida y premiosa
en la expresin.

Curso
Ya en estos casos puede ayudarnos para el diagnstico el curso y sobre
todo el modo de vivir del paciente. Claro es que ser ms difcil establecerlo
si el dbil sufre pasajeramente un sndrome manaco o presenta sntomas psicgenos. Ambos hechos no son raros y en bastantes ocasiones he observado la
continuacin de la imbecilidad con la pseudodemencia. Entre otras complicaciones citaremos la nerviosidad constitucional y ciertas ideas sobrevaloradas,
hipocondracas o de triste paranoide. Los estados de excitacin epilptica, de
grave apariencia, que se presentan en ciertos imbciles, con o sin motivo externo (emocin, alcoholismo agudo), raras veces ocasionarn dificultades para
el diagnstico.
Otro es el caso cuando se trata de las llamadas "hebefrenias injertadas",
en las que la demencia precoz aparece sobre una antigua imbecilidad. No
puede negarse la posibilidad de que esto suceda, pero resulta dudoso saber
cul es su frecuencia, porque existen demencias, originadas en un perodo
precoz de la infancia, que luego dan al enfermo el aspecto de un imbcil. Si
en tales casos se presenta un nuevo brote de demencia precoz creeremos que
el sujeto es portador de dos enfermedades en vez de una.
Por lo dems, desde el punto de vista del diagnstico diferencial, hay que

Estados de debilidad mental. (oligofrenia)

congnitos en la primera infancia

1O19

considerar aun, todo lo ms, la diferenciacin de la idiocia sifiltica y la parlisis juvenil. A quien en los casos correspondientes tenga en cuenta estas dos
posibilidades le ser fcil evitar un error de diagnstico.

Esclerosis tuberosa
Finalmente vamos a mencionar brevemente dos procesos demenciales que
aparecen en la primera edad de la vida y cuya patogenia ha permanecido
hasta la fecha en completa obscuridad: la idiocia [aniuio: omourtica y la
esclerosis tuberosa. En sta se asocian: una demencia rpidamente progresiva
(que .cornienza casi siempre antes de los 6 aos), ataques epilpticos en la mayora de los casos y alteraciones cutneas (adenoma sebceo, angiofibroma), que
permiten, por regla general, establecer el diagnstico durante la vida (fig. 107).

Idiocia familiar amaurtica

Todava antes estalla la idiocia familiar amaurtica, que fu descrita primeramente por TA Y y SACHS y cuyas formas tpicas acostumbran a comenzar
en el primer ao de vida. Aqu el proceso. demencial se acompaa de ciertos
sntomas del fondo ocular, de ataques convulsivos, de falta o de exaltacin ele
los reflejos, Babinski, y nistagmus. Desde el punto de vista anatmico la enfermedad se basa en un caracterstico proceso. Cercana a ella es la forma delimitada por SPIELMEYER y VoGT, que acostumbra a comenzar entre los 6 y
los 14 aos y en la que se observan: retinitis pigmentaria, parlisis espsticas,
ataques epilpticos, demencia progresiva y afasia transcortical (falta de comprensin del sentido de las palabras, conservndose la comprensin de su
sonido).

Tratamiento
El objetivo mdico que precisa perseguir con mayor ahinco frente a todas
las formas y grados de imbecilidad consiste, como es natural, en prevenirlas.
Esta profilaxia, no obstante, ser muy difcil poder realizarla de un modo individual. El tratamiento oportuno de una sfilis hereditaria y la lucha enrgica
contra las perturbaciones nutritivas de la primera infancia pueden evitar ocasionalmente una grave lesin cerebral. Mucho ms importante sera, no obstante, la lucha general contra la sfilis y el alcoholismo, ya que ambas causas
son las que ocasionan la mayora de los casos de debilidad mental.
Para el tratamiento de la oligofrenia propiamente dicha, se han propuesto
en aos anteriores numerosas intervenciones quirrgicas e incluso se han llegado a realizar mltiples trepanaciones. Mas la primera condicin justificativa
de tales tratamientos exige, como es natural, que lo primitivo sea la alteracin
craneal y lo secundario la lesin cerebral, cosa equivocada desde luego, por
lo que tales intentos teraputicos se hallan de antemano condenados al fracaso.
En cambio, adems del tratamiento enrgico de la sfilis infantil, se extiende cada vez ms el tratamiento de los imbciles disaclenoicles con preparados orgnicos. En primer lugar hay que citar la tiroulina, que cuando existe

1020

Parte especial

una comprobada insuficiencia tiroidea puede proporcionar brillantes xitos.

Desgraciadamente nuestra falta de conocimientos patognicos impide que
podamos esperar los mismos resultados de los restantes productos opoterpicos.
Por esto en la mayora de los casos hemos de limitarnos a establecer una
terapia puramente sintomtica. En este aspecto poco podemos aadir a lo ya
dicho en la parte general respecto al tratamiento de las alteraciones mentales.
Los idiotas graves deberan, desde luego, ser aislados del medio familiar (en
inters propio y de los dems). La experiencia ensea que de mes en mes y de
afio en ao resulta ms difcil a la madre decidirse a una tal separacin, y que
por esta causa se origina una progresiva tirantez entre los padres. Con ello no
solamente sufre la educacin ele los hermanos (por el constante ejemplo del nio
ineducado), sino que al mismo tiempo se les perjudica su juventud sin provecho alguno para el nio enfermo. Adems, los idiotas acostumbran a encontrarse subjetivamente mejor cuando se hallan aislados
de la familia y en manos del
personal inteligente de un establecimiento frenocomial, entre otras cosas porque en su
casa falta ponderacin y tan
pronto les miman con exceso
como les castigan sin necesidad.
Los imbciles ligeros y los
enfermos dbiles pueden hoy gracias a las escuelas de enseanza para anormales- alcanzar un cierto grado de utilidad social, que, desde luego,
no obtendran nunca frecuentando una escuela ordinaria.
Claro es que el maestro de ta. les escuelas debe tener, adems
de excelentes cualidades pedaggicas, un exacto conocimiento de la psique imbcil, y
una gran experiencia. No sola-Fig. roz. Alteraciones cutneas en la tuberosis
mente han de limitarse exactaesclerosa. (Figura cedida por el Sr. Consejero de
Sanidad FREUND, de Breslau)
rnente los fines que debe perseguir la educacin en cada caso,
sino que precisa saber escoger el mtodo ms apropiado para conseguirlos. En
los imbciles que quieran ser tributarios de tal enseanza precisar basarla en
el previo conocimiento de sus defectuosas aptitudes personales. As, la habilidad manual, por ejemplo, podr ser cultivada mediante trabajos manuales en
un taller, etc.
.
Un problema especialmente difcil, pero tambin interesante de resolver

Estados de debilidad mental (oligofrenia)

congnitos en la primera infancia

102 1

por el mdico de cabecera y para el especialista es el de la eleccin de profesin

para tales dbiles. Aqu el mdico debe - como para la eleccin de escuela vencer en primer lugar las resistencias que acostumbran a oponer los padres,
hacindoles ver que todo lo que sea querer forzar al muchacho para que ejecute un trabajo superior a sus fuerzas es hacerle perder el tiempo y exponerle
a disgustos y malestares; mientras que eligiendo un trabajo ms sencillo puede
llegar a desempearlo no slo con satisfaccin, sino, quizs, con provecho.
Claramente se comprende que el mdico tendr que actuar tambin con
autoridad y energa en otras consecuencias sociales de la imbecilidad, como
son, por ejemplo, la explotacin del oligofrnico por personas aprovechadas,
su violacin (si es mujer), etc.

Bibliografa
SzoNDI: Schwachsinn und innere Secretion. Budapest ; Novak 1923.
Idiotie und Imbezilitt. Manual de Aschaffenburg.
WII.DERMUTH:
Handbuch der Krankenversorgung und Krankenpflege,
WEYGANDT:

SON y MEYER.

T. II.

de

LIEBE,

]ACOB-:

X. Cretinismo y mixedema (r )
Presentaciny patogenia, Se sabe desde hace tiempo que el cretinismo
se encuentra prtferentemente extendido en algunas zonas montaosas de los
Alpes, los Crpatos, los Pirineos, el U ral, el Cucaso, el Himalaya y las cordil!eras de Altai, Pero tambin en las montaas centrales de Alemania (en los
Vosgos y en los montes Sudetas) y en algunos valles de Hungra existe el
cretinismo endmico. Las endemias acostumbran a observarse a lo largo de los
cursos fluviales, mientras que permanecen libres de la enf er~edad las zonas
marinas.
Por consiguiente, el cretinismo endmico debe tener alguna relacin con
las caractersticas geolgicas del suelo. Y como quiera que tambin es innegable que ofrece relaciones con las propiedades del agua de bebida, BrRCHER
supone que se trata de una enfermedad infecciosa crnica, cuyo agente productor, ligado a determinadas formaciones geolgicas, es transmitido por el
agua de bebida.
En realidad existen ejemplos convincentes de este hecho, pues p. ej. es posible que dos localidades vecinas se comporten muy distintamente respecto
al cretinismo con tal que sus aguas potables respectivas procedan de fuentes
diversas ; adems, en lugares de cretinismo endmico existen familias que se
libran del bocio o del cretinismo precisamente porque no beben el agua del
lugar; finalmente, en otros sitios enferman solamente las familias que utilizan
el agua de una misma fuente. Es ms: WILMS y E. BrncHER han provocado
en ratas blancas el bocio (con agua de Ruppertsweyler), el cual persista hirviendo el agua, pero no se presentaba, en cambio, si el agua era pasada por el
filtro de BERKEFELD.
Por consiguiente, parece demostrado el papel etiolgico del agua de bebida. Y tambin se sabe con seguridad que esta accin nociva se ejerce en
primer lugar en el tiroides. La mayora de sntomas del cretinismo pueden explicarse por la falta o por la disminucin de la funcin tiroidea. Con este hecho
se relaciona la casi constante presencia de un bocio en los cretinos, bocio que
debe interpretarse como un sntoma de compensacin, es decir: como una hipertrofia vicariante de los trozos de tejido tiroideo que han permanecido sanos,
pero que precisamente por ello en los casos graves no existe, observndose
entonces, por el contrario, una aplasia tiroidea. Asimismo debe citarse aqu
la observacin de que no existe cretinismo sin bocio endmico, y que, tambin,
el tratamiento con la tiroidina es igualmente favorable para ambos procesos.
(T)

Esta descripcin

sigue en lneas generales

la de

WAGNER

v.

J AUREGG.

Cretinismo

y mixedema

1023

Como es natural, cabe aun preguntarse por qu enferma solamente una

parte ele la poblacin amenazada. (Otra parte exhibe tan slo, como hemos dicho, un bocio endmico, y en una tercera se observa .nicamente una hipoacusia o sordera endmica~ que por lo dems, ofrece ntimas relaciones patognicas con el cretinismo). BIRCHER hace notar en este aspecto la frecuencia con
que se observa una enfermedad infecciosa antes de la presentacin de los primeros signos del cretinismo. Dicho autor supone que la infeccin disminuye
la capacidad de resistencia del tiroides y con ello se hace ste ms susceptible
de sufrir la accin del agente provocador del cretinismo.
Recientemente, basndose en notables estudios antropolgicos - han sido
investigados cuidadosamente IO esqueletos - E. FINKBEINER sostiene un parecer totalmente distinto. V e en el cretinismo una retrogradacin de pueblos
mixtos degenerados ele montaa. Los signos raciales de los cretinos se encuentran tambin en los habitantes de N eandertal, en los pigmeos que aun viven y
en ciertos pueblos polares, entre los cuales especialmente los lapones presentan con los cretinos numerosas coincidencias. Las alteraciones de la glndula
tiroides existen segin FINKBEINER casi siempre, pero en conjunto, deben ser
consideradas como un sntoma puramente concomitante. En un referate sobre
la monografa de FINKBEINER ha, llamado C. Horz la atencin acerca de que
sus resultados quizs podran incluirse sin esfuerzo en el marco de nuestras
modernas concepciones acerca del cretinismo. Horz pregunta con razn : los
atavismos demostrados por FINKBEINER son solamente germinales o precozmente embrionarios y explicables por perturbaciones que han continuado
actuando en la niez y cuyo resultado es la detencin del cretino en un bajo
nivel filognco? El hecho de que las perturbaciones endocrinas pueden conducir a una degeneracin racialoide puede comprenderse ya por nuestras observaciones en los eunucos y en parte tambin por las de la idiocia mongoloide.
En todo caso precisa _esperar nuevas investigaciones antes de poder poner a
la orden del da todos estos resultados.
Sntomas. Ya hemos dicho que los sntomas del cretmismo podan deducirse de la disfuncin tiroidea que en l existe. Tales sntomas consisten en
anomalias del crecimiento, una caracterstica [orma de debilidad mental y dureza de odo.
El crecimiento del cretino puede hallarse tan retrasado que su estatura
no llegue siquiera al metro. La mayora de los enfermos pasan, no obstante,
del I ,20. Con el examen rontgenolgico puede demostrarse que las epfisis
de los huesos de las extremidades y las suturas seas no se encuentran osificadas. Por lo dems, se observan grandes diferencias individuales, pues algunos
pacientes cesan de crecer en un perodo relativamente precoz, mientras que
otros, al contrario, no comienzan a hacerlo hasta relativamente tarde.
El hbito exterior llama la atencin; adems de por las anomalas de la
estatura, por las alteraciones faciales. La raiz de la nariz se encuentra ensanchada, aplanada y hundida; se mete hacia dentro, por debajo del frontal, y
acostumbra a extenderse hasta el borde del ngulo interno del ojo. La separacin entre ambos ngnlos internos se encuentra aumentada. La misma nariz
es corta, ancha y con frecuencia arremangada. Adems, la piel de la cara est
engrosada, los prpados se encuentran gruesos e hinchados, los labios son bel-

1024

Parte

especial

fos, la boca est casi siempre abierta, las mejillas adelgazadas, la: lengua hinchada. En los cretinos antiguos desaparece el tejido celular subcutneo; entonces
la piel se torna laxa y desprendible del panculo subyacente, forma numerosas
arrugas y los pacientes adquieren un aspecto precozmente envejecido. El color
de la piel es plido, amarillo sucio, y solamente a nivel de las mejillas se encuentra, a veces, una mancha rojiza.
Tambin en el resto del cuerpo, aunque no manifiestamente, se halla
hinchado el tejido celular subcutneo. Entonces la piel puede ser seca y no
exhibir apenas secrecin sudoral ni sebcea. Los cabellos son cortos, erizados,
gruesos y -secos; las uas son gruesas, resquebrajadas y duras.

Fig. 108.

Cretino Figura dejada por el Profesor Rossor.r ao, de Moscou

Los dedos son cortos ; la piel se encuentra tambin aqu engruesada al

principio y de consistencia gelatinosa. Pero en los enfermos antiguos parece
ms bien correosa y desprendible o levantable formando arrugas.
El bocio de los cretinos no acostumbra a ser muy grueso y puede tambin,
como hemos dicho, faltar por completo; generalmente tan slo se encuentra
hipertrofiado el lbulo medio.
Entre los rganos sensoriales acostumbra a encontrarse nicamente indcmne el ojo. El gusto, el olfato y el tacto son de ordinario muy obtusos. Casi
siempre se encuentra tambin manifiestamente lesionado el odo, observndose
todos los grados de hipoacusia, hasta llegar a la sordera. Como cansa de ello
ha comprobado WAGNER v. J AUREGG, adems de una afeccin del odo medio,
. una sordera laberntica. Tambin el n. vestibular, como ha demostrado ALE
XANDER, se encuentra con frecuencia afecto.

Cretinismo

,(

y mixedema

1025

Los movimientos de los cretinos son lentos, pesados, poco enrgicos e

inhbiles. La marcha es grosera y patosa (como de nade).
El lenguaje acostumbra a ser mal articulado, en parte debido al engrosamiento de la lengua y en parte tambin a la dureza del odo.
.Psiquicamente la mayora de los cretinos -pero no todos- son dbiles
mentales. Existen idiotas cretinos que no aprenden a andar, que casi no reaccionan a los estmulos sensoriales y llevan as una vida casi puramente vegetativa. De todos modos no es frecuente que la enfermedad conduzca a una
verdadera idiocia, sino que generalmente no provoca ms que una debiiidad
mental, y no es raro tampoco que sta sea solamente simulada por la sordera
o la hipoacusia. Sin embargo, hasta en los pacientes que aun no tienen sntomas de debilidad, puede demostrarse una cierta lentitud y dificultad de la comprensin y del pensamiento. Esta torpeza y una caracterstica estupidez es
lo que da un sello de originalidad a la debilidad mental de los cretinos. En ellos
se asocian, en efecto, la torpeza intelectual y el embotamiento u obtusez afectiva conducindoles a un modo de ser flemtico, indiferente y lento. Resulta
difcil despertar su atencin, la comprensin es imperfecta, los conceptos son
formados con penas y fatigas y todo proceso del pensamiento necesita para
desenvolverse un tiempo anormalmente largo. La memoria no siempre es defectuosa y sobre todo los acontecimientos emocionales pueden ser bien conservados durante largo tiempo. Los cretinos son casi siempre bondadosos, confiados y amables; al mismo tiempo se inclinan a un modo de ser sensible y ligeramente irritable, de suerte que con un tratamiento inadecuado pueden volverse
malvolos y egostas. En muchos llama la atencin su miedosidad. Junto con
el embotamiento afectivo, y como consecuencia de l, se observa una gran pereza. Los enfermos cretinos casi nunca tienen una tendencia espontnea al
juego o a las ocupaciones. Tambin tienen muy pocas ganas de hablar e incluso
cuando no existen alteraciones auditivas manifiestas, el habla permanece muy
pobre.
Segn W AGNER v. J AUREGG es posible que el cretinismo se inicie, excepcionalmente, en la edad intrauterina. Ordinariamente, no obstante, los primeros
sntomas no se observan hasta el primero o el segundo ao de la vida. El desarrollo se estaciona; los enfermos aprenden a andar y a hablar con gran retraso,
y al propio tiempo aparecen las anomalas corporales. Respecto al desarrollo
ulterior hay que decir que tambin el instinto sexual acostumbra a ser retrasado en sus manifestaciones, y stas, por lo dems, no llegan nunca a ser muy
, intensas.
El tratamiento consiste, como es natural.: en la administracin de substancia tiroidea. Si puede ser comenzado en el momento oportuno (es decir,
en el 2. o en el 3. ao), puede conducir a un notable resultado, que persiste
incluso despus de cesar la ingestin de la substancia. Lo que menos se modifica por la teraputica es el odo. Se comienza con dosis moderadas y se
dan, segn las particularidades del caso, una tableta y media o dos, es decir,
de o,r5 a o,6 grs. ele substancia por da.
Cretinismo espordico. Tambin en las regiones indemnes del bocio se
observan casos de cretinismo espordico .. Se deben a una primitiva malformacin de la glndula tiroides o a una afeccin de dicho rgano adquirida durante
0

'65

1026

Parte especial

la vida. Los sntomas son esencialmente los mismos que los del cretinismo
endmico; el mixedema, la macroglosia y las .perturbaciones del crecimiento
pueden, no obstante, ser muy pronunciadas sin que exista por ello (generalme~te) un trastorno auditivo.

Mixedema
Si se presenta una disfuncin del cuerpo tiroides en el adulto ----1 unas
veces a consecuencia de la sfilis o el alcoholismo, se supone, y otras sin causa
demostrable - pueden .observarse, adems de las conocidas alteraciones de la
piel, del tejido celular subcutneo y del consiguiente aumento de peso del cuerpo, alteraciones psquicas que coinciden fundamentalmente con las del cretinismo. Aqu asistimos entonces a una paulatina prdida de las aptitudes psquicas adquiridas. Los enfermos se dan cuenta de ello y nos dicen, por ejemplo, que "sobre el pensamiento se ha puesto un velo" (KRAEPELIN).Correspondientemente, es frecuente que su nimo est al comienzo preocupado y
deprimido, pudindose presentar incluso graves estados melanclicos. Ms
tarde, no obstante, los pacientes se vuelven indiferentes desde el punto de
vista afectivo, y tal indiferencia, unida a su fatigabilidad y a la progresiva dificultad de su comprensin, ocasionan que cada vez hagan menos y piensen
menos. De esta suerte van perdindose los recuerdos, se alarga el tiempo de
reaccin y los enfermos se hunden en un estado que CHARCOT considera comparable 'al del sueo invernal de algunos animales. Tambin aqu se nota una
disminucin de las sensibilidades tctil, olfativa y gustativa, y el odo se encuentra, igualmente, disminudo en ms de la mitad de los casos.
Adems de las distintas melancolas ya citadas no es raro que se presenten otras perturbaciones psquicas agudas, entre las cuales pueden citarse:
ideas de perjuicio, pseudopercepciones y estados de excitacin, que parecen
desempear un importante papel.
El desarrollo de la enfermedad es de ordinario insidioso. El curso puede
durar varios decenios, pero en casos excepcionales es posible que adquiera un
carcter tempestuoso.
La terapia consiste en la administracin de tiroidina.

Bibliografa
FIN~EINER: Die kretinische Entartung. Springer. Berlin 1923.
Horz, G.: Referat iber Finkbeiner. Klin. Wochenschr. Segundo
gina 1900.
WAGNER v. }AUREGG: v. Manual de Aschaffenburg.

ao, nm. 41, 1923; p-

Estudio crtico de la Legislacin

Espaola
en el orden psiquitrico
Por el doctor SAFORCADA
Catedrtico de Medicina Legal
Presidente de la Sociedad de Psiquiatra y Neunologfa
y de la Asociacin espaola de Neuropsiquiatras

Habiendo sido invitado para escribir el captulo pertinente a las reformas

que debieran introducirse en la Legislacin penal espaola en el orden psiquitrico, cumplo gustoso tal invitacin lamentando solamente que plumas mejer cortadas que la ma no sean las llamadas a desempear este cometido que
entraa ingentes dificultades, ya que se trata de poner de relieve las deficiencias
y discrepancias que campean en nuestra legislacin con los postulados de la
moderna ciencia psiquitrica y penal.
Antes de entrar en materia sanos permitido recordar los numerosos
trabajos realizados por los modernos penalistas, mdicos legistas y psiquiatras,
para modificar nuestra Codificacin, mereciendo consignarse la meritsima
labor realizada por el inolvidable doctor MATA, creador de la Medicina legal
espaola, los trabajos de mis queridos maestros los Dres. GIN PARTAGS, RoDRGUEZ MNDEZ, RoBERT, MAESTRE, VALENT y GALCERN, las ponencias discutidas, sobre esta materia, en la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa y por
ltimo, en la Asamblea espaola de N europsiquiatras celebrada en Barcelona
en el mes de junio ltimo. Tambin hay que mencionar la labor realizada por
el malogrado penalista salmantino DORADO MONTERO, cuyas huellas han seguido los ilustrados penalistas G1MNEZ Az:A, CUELLO-CALN y otros, que
adueados de los modernos postulados de la Criminologa, han puesto de manifiesto la ineficacia de los medios preconizados por el sistema penal clsico
y la imperiosa necesidad de estudiar, ante todo y sobre todo, al delincuente, a
tenor de lo preceptuado en la doctrina de la Defensa social.
Por lo que respecta a Espaa debemos recordar que, poco despus de la
promulgacin del vigente Cdigo Penal en 1870, aparecen varios proyectos de
reforma del mismo : el de Salmern en 1873, el de Bugallal en 18~0, el de
Silvela en 1884, cuya ideologa inform el nuevo Cdigo Penal de la Marina
de Guerra y el de la Zona_ espaola de Marruecos promulgado en 19141. Acle-

1028

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el cirden psiquitrico

ms, merecen citarse los proyectos de reforma de Alonso Martnez (1882), eI

de Villaverde (1891), el de Montilla (1902) y, por ltimo, el proyecto que encarg el malogrado Canalejas a dos ilustrados magistrados que terminaron su:
cometido en 1920.
Sin embargo, en todas las reformas proyectadas, incluso en la R. O. de
12 dq marzo del ao pasado, no se mencionan para nada las modificaciones;
que deben introducirse en el orden psiquitrico, sino que, en ellas, se trata de
armonizar nuestro Cdigo con la Constitucin y, al propio tiempo, incluir en.
su texto legal la abundosa legislacin dispersada en Leyes, Reales Decretos,
Reales Ordenes y Reglamentos.
Solamente, por lo que respecta al aspecto psiquitrico, debemos mencionar
la R. O. de 28 de julio de 1925, en la que, despus de un prembulo que pone
de manifiesto las deficiencias de la legislacin vigente, dispone que se nombre
una Comisin (constituda por los Dres. MuRlLLO, JuARROS y SALDAA), encargada de proponer, en el plazo mximo de tres meses, los medios ms eficaces para organizar con sentido moderno y cientfico la asistencia a los alienados.
y la enseanza de la Psiquiatra, y para reformar, en el mismo sentido, la vigente legislacin sobre enfermos de la mente.
A despecho de haber ultimado, hace varios meses, su labor la competente:
Comisin antes citada, todava no se ha promulgado ninguna de dichas reformas.
Veamos, ahora, las causas que, en nuestro concepto, han motivado esta,
apata por parte de los Poderes pblicos respecto de tan interesante materia.
Indiscutiblemente, una de las causas principales es la deficiente cultura psiquitrica. que existe en nuestro pas, a pesar de haber sido el primero'
en crear nosocomios para alienados, ya que en la primera dcada de la centuria dcimoquinta ((1405), merced a la iniciativa de un fraile mercedario;
Fra XoFRE G1LABEllT, se fund el primer manicomio en Valencia. Esta pe-
nuria de conocimientos de tan importante disciplina cientfica obedece a que,.
en los vigentes planes de enseanza, no figura todava la Psiquiatr'ia como,
asignatura oficial, estando encomendada su enseanza a los profesores de:
Patologa y Clnica Mdica -que, en el tercer curso, tienen que explicar, amn
de las materias pendientes del curso anterior, la Neurologa y la Psiquiatria,
vindose obligados a desempear su cometido de una manera altamente deficiente por carecer de clnicas psiquitricas convenientemente organizadas para.
dicha enseanza, adems de que muchos de ellos no sienten vocacin para
esta especialidad. Merece consignarse el hecho excepcional de que en la Academia de Sanidad Militar se da esta enseanza con el carcter de tal asignatura. As, pues, huelga decir que, excepcin hecha de algunos mdicos que.
sienten preferente vocacin para estos estudios, los que estn encargados de:

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

1029

la asistencia de los alienados en los manicomios y los que, por razn de nuestros cargos, tenemos que cultivar estos conocimienfos, la mayora de facultativos no estn cientficamente capacitados para diagnosticar los diversos morbos mentales y, mucho menos, para intervenir en los complicados problemas
mdico-legales que se agitan en estrados en las peritaciones motivadas por
trastornos de la mente.
Si a lo que antecede aadimos el desconocimiento absoluto que, en general,
tienen los abogados, jueces, magistrados y fiscales acerca de estas materias,
por no existir en nuestras Facultades de Derecho, la ctedra de J urisprudencia Mdica (Psiquiatra forense, antropologa criminal, etc.), como existe en
todas las Universidades de Italia, en Pars, en Edimburgo, en Lieja, en
Freiburg y Lausana, en Ro J aneiro, en Santiago de Chile, en Toko y muchas
otras, se comprender fcilmente que la incorporacin de los modernos postulados psiquitricos a nuestra legislacin, tropieza con enormes dificultades
tributarias de la deficiente cultura f renoptica.
Consecuencia inevitable de dicha penuria de conocimientos es la viciosa
terminologa psiquitrica que campea en nuestra codificacin, los errneos conceptos que la informan y su funesta repercusin en la esfera de la jurisprudencia, como hemos tenido ocasin de comprobar durante trece aos de
prctica forense en los Juzgados de Barcelona, ora dejando en libertad a
sujetos alienados que .poseen un elevado coeficiente de agresividad, constituyendo su permanencia en el medio social un constante peligro para la colectividad,
ora encarcelando indebidamente a pobres enfermos de la mente por la comisin de actos antilegales; de tal manera que, en los muros de la casi totalidad
de las prisiones hispanas, podran esculpirse actualmente, aquellas lapidarias
palabras que cita nuestra excelsa Concepcin Arenal en "El visitador del pre~
so": "En esta prisin no deban haber locos, pero los hay." Y los hay porque a
tenor de lo dispuesto en el art. 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, solamente se procede al examen psquico del procesado cuando el juez advierte
.en l indicios de enajenacin mental; es decir, cuando presenta sntomas de
locura a gran orquesta, aparatosa, teatral, asequible a los profanos en psi.quiatria.
Todo esto podra subsanarse si se practicase sistemticamente un minu.cioso examen psiquitrico de todos los procesados al ingresar en la crcel, como
tantas veces se ha solicitado de los Poderes pblicos, y se practica en varios
Estados europeos y americanos, con el fin de establecer la indispensable separacin entre los delincuentes alienados y los no alienados, sin perjuicio de
repetir peridicamente dicho reconocimiento en los Departamentos de observacin anejos a las prisiones, a los presuntos alienados. Si tal reconocimiento
.se organizase cientficamente con personal facultativo y subalterno debida-

t 030

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

mente remunerado y familiarizado con las disciplinas de psicologa criminal,

p~iquiatr. y antropologa; sera factible estudiar y diagnosticar clnicamente
cada procesado (r), mejor diramos cada enfermo, ya que como tales pueden
considerarse casi todos los que infringen las leyes penales.
Y as podra ponerse de manifiesto que cierto nmero de procesados que
han cometido el delito de robo, estafa, quiebra fraudulenta, falsificacin de
firmas, atentados al pudor, etc., son enfermos afectos de parlisis general, en
su primera fase, que no exteriorizan su trastorno frnico a los profanos en
psiquiatra. De la misma manera, varios sujetos procesados por homicidio, lesiones, atentados a la propiedad, etc., se vera que son esquizofrnicos con manifestaciones episdicas correspondientes a las formas de excitacin del perodo premonitor de dicha enfermedad. De igual modo sera dable comprobar,
a veces, que un procesado que ingres en la crcel por haber perpetrado un
asesinato, cuya comisin premedit cuidadosamente para asegurar el golpe,.
es un paranoico con delirio persecutorio; y aquel parricida que asesin a su
esposa, un degenerado alcohlico con delirio celotpico... y de esta suerte
podramos mencionar una serie de enfermos mentales que, amn de los anteriormente citados, integran un gran sector de la delincuencia como los histeroepilpticos, epilpticos, psicodisgnsicos, impulsivos, alcohlicos, amorales, ciclotmicos... y tantos otros, cuyo destino, despus de minuciosas y reiteradas.
observaciones, sera el Manicomio u otro Establecimiento adecuado de los que
nos ocuparemos ms adelante.
Y ya que hablamos de los alienados que ingresan en las crceles por haber
perpetrado actos punibles, hemos de protestar, una vez ms, del vergonzoso
e inhumano espectculo que se da, como anteriormente indicbamos, en la
mayora de las prisiones espaolas, de que permanezcan encerrados, durante
varios aos, infelices alienados cuyo expediente est terminado, y que progresivamente se van agravando por no poder ser sometidos a un tratamiento ade-
cuado en el ambiente carcelario y constituyendo su permanencia en el mismo
un constante peligro y una causa de perturbacin en el rgimen de la prisin.
Huelga decir que, para acabar con la reclusin ilegal e inhumana de
estos enfermos, es indispensable que, con la mayor urgencia posible, se simplifique la engorrosa y complicada tramitacin de los . expedientes de locura

(1) Dicho examen es ya obligatorio para determinados delincuentes en muchas legislaciones de los Estados Unidos de Norteamrica: en el de Massachuchets se efecta a todos
los reincidentes y a los que han cometido delitos cuya penalidad no exceda de 30 das ; en
el Cdigo peruano y en los proyectos suizo y sueco. Asimismo se practica en las prisiones.
belgas a todos los sentenciados a reclusin, mereciendo citarse como modelo de dichos.
reconocimientos .antropolgico-psiquitricos, el que se efecta en la prisin de la "Forest ,,.
bajo la direccin del Dr. \TERVAEIK.

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

1 03 1

de estos procesados, ponindose en vigor el Real Decreto de julio de 1919, que

dispone que sean conducidos al Manicomio del Puerto de Santa. Mara. hasta
que se constituyan los Manicomios Judiciales ; y, ante todo y sobre todo, obligar a las Diputaciones respectivas, una vez terminado dicho expediente, a que
cumplan sin dilacin las obligaciones que les incumben a tenor de lo dispuesto
en el Real Decreto de I. de septiembre de 1897 (r).
Veamos, ahora, las modificaciones que deben introducirse en nuestro C-
digo Penal, en el orden psiquitrico, haciendo constar, previamente, que dichas
modificaciones no tendrn ninguna eficacia si conjuntamente no se cambian
radicalmente las deyes de procedimientos en lo que respecta al nombramiento
de peritos y al valor de la prueba pericial, siendo designados exclusivamente
los facultativos que tengan suficiente competencia psiquitrica, acabando con
estos vergonzosos espectculos que se dan en los Tribunales de Justicia, de
peritar peritos sin pericia, dando margen a completas discrepancias entre los
mismos al apreciar el estado mental del procesado, o bien, en el orden civil, la
capacidad mental de un sujeto que pretende ejercitar sus derechos civiles. Por
consiguiente, mientras no se modifiquen estas leyes de procedimiento exigindose competencia cientfica a Ios peritos y mientras stos atiendan ms al
inters de las partes que los han designado que al supremo inters de la J usticia, sern completamente intiles cuantas modificaciones se realicen en nuestra vigente codificacin, y no tendremos derecho a solicitar la radical reforma
de que los dictmenes periciales tengan carcter ejecutivo, en vez del meramente informativo que poseen actualmente, estimndose como uno de tantos
medios de prueba.
Expuestas las consideraciones anteriores, pasemos a estudiar las exenciones del art. 8 del C. P., en el cual se precepta lo siguiente:
No delinquen y por consiguiente estn exentos de responsabilidad criminal:
r." El imbcil y el loco, a no ser que este ltimo haya obrado en un intervalo de razn.
No vamos a repetir, una vez ms, lo que ha sido objeto de tantas discu- .
siones respecto de si las palabras imbcil y loco, que son servil reproduccin
de las "mente capti" y "furiosi" consignadas en el Derecho Romano, expre0

(1) Al entregar a la imprenta estas cuartillas nos ha comunicado el Ilmo. Sr. Presidente de esta Audiencia, D. Enrique Lassala, que haba recibido del Excmo. Sr. Ministro
de Gracia y Justicia, un oficio altamente laudatorio para la "Asociacin de Estudios Penitenciarios" de Barcelona por la cruzada a favor de los pobres locos que hay en las crceles del Reino, iniciada con la conferencia inaugural de este ao, por el autor de este artculo y la instancia elevada a la Superioridad, a raiz de dicha conferencia, manifestando
que inmediatamente se publicara una R. O. para obligar a las Diputaciones provinciales al
cumplimiento de lo preceptuado en el R. D. de I.0 de septiembre de 1897~

1032

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

san exclusivamente la imbecilidad y la locura o si con las mismas se quieren

significar globalmente todos los trastornos de la mente; pero es innegable
que quedara mejor expresado este ltimo concepto con una sola palabra que .
comprendiese todas las enfermedades mentales, pues, si bien es verdad que
los Tribunales generalmente suelen dar una amplia interpretacin a dicha
eximente, no es menos cierto que, no pocas veces, estiman solamente como
eximente la imbecilidad y la locura, no aceptando la epilepsia, el hiserismo,
la ciclotimia, ciertas formas de degeneracin y tantas otras modalidades de
morbos :mentales no etiquetados con la palabra imbecilidad o locura, campeando, asimismo, este errneo criterio en varias sentencias del Tribunal Supremo que estn en manifiesta contradiccin con los modernos conocimientos
psiquitricos,

Una frmula legal ms aceptable para la redaccin de esta eximente es la

contenida en el Cdigo Peruano, en su artculo 85, n. 1, calcada en el art. ro
del proyecto suizo de 1918, que dice: "Est exento de pena: El que comete
el hecho punible en estado de enfermedad mental, de idiotez o de una grave
alteracin de la conciencia y no posee, en el momento de obrar, la facultad de
apreciar d carcter delictuoso de su acto o de determinarse segn esta apreciacin." Esta frmula la denominan los juristas "biolgica-psicolgica" porque funda la irresponsabilidad sobre un estado de anormalidad mental o de
la conciencia, pero impone al juez el deber de examinar la relacin de causalidad existente entre dicho estado y el hecho realizado. Este criterio ha inspirado tambin la redaccin del proyecto alemn de . 1925 y del sueco
de 1923 (1).
Veamos, ahora, lo concerniente a los "intervalos de razn" que han sido
objeto de largos debates tanto en los predios de la psiquiatra como en la
esfera de la jurisprudencia. En efecto, admitida ya su existencia en el Derecho Romano, y aceptada en nuestra legislacin, tanto penal (art. 8) como
civil (aru .. 665), se considera a los alienados, durante dichos intervalos, con
plena capacidad civil y responsabilidad penal, pudiendo, por consiguiente, ser
condenados por la comisin de actos delictuosos, sosteniendo todava, en la
actualidad, dicho criterio, algunos alienistas franceses que no comparten los
mentalistas alemanes, como KRAFF-EBINGy KRAEPELIN, lo propio que los
mentalistas franceses MAc, DAGON y otros.
Despus de la gran sntesis psiconosolgica Kraepeliana de la "Locura
manaco-depresiva", ha ido perdiendo terreno la teora de .los intervalos lcidos, no porque se niegue la posible existencia de los mismos, sino por las difi(1) CUELLO-CALN: "Sobre la reforma del vigente Cdigo Penal.". Conferencia
en la Universidad de Barcelona (junio de 1926).

dada

Estudio crtico de la Legislacin

Espaola

en el orden psiquitrico

1033

-cultades que surgen en la prctica forense al intentar su diagnstico dife-

rencial con las remisiones de los morbos mentales y porque, casi siempre, es
posible demostrar, merced a un reconocimiento concienzudo, la existencia de
ciertos rasgos morbosos como emotividad exagerada, astenia mental, suspi-cacia, etc., as como episdicos accesos monosintomticos que pueden manifestarse en forma de reacciones psicomotrices de ndole hteroagresiva,
:admitindose por la mayora de psiquiatras que un alienado, durante dichos
'intervalos, est tan enfermo como el paldico durante la fase apirtica o el
-epilptico en los perodos interaccesionales.
Otra modificacin que se impone es la supresin del prrafo tercero
-del n. _I del mismo artculo 8, que dice: "Si la ley calificase de delito -menos
grave el hecho ejecutado por el imbcil o el loco, el Tribunal, . segn las cir-cunstancias del hecho, practicar lo dispuesto en el prrafo anterior, o entregar el imbcil o loco a su. familia, si sta diese suficiente fianza de
-custodia." En efecto, por respetables que sean los sentimientos familiares estimamos altamente desacertada y contraproducente dicha autorizacin, pues, a
-despecho de las garantas de seguridad que ofrezcan los deudos del interesado,
los hechos, con su elocuencia caracteristica, casi siempre . demuestran lo ilu.sorio de dichas garantas, pudindose perpetrar ms adelante, merced a la
evolucin de la enfermedad mental, actos delictuosos cuya comisin hubiera
sido posible evitar si, a 'SU debido tiempo, se hubiera recludo al alienado en
un Frenocomio.
Tambin debera modificarse el contenido del n. 9 del propio articulado,
es decir, ''El que obra violentado por una fuerza irresistible" por las absurdas
interpretaciones a que da margen; as, el Tribunal Supremo (Sentencias de
:21 de marzo y 3 de mayo de 1888) ha sentado .la doctrina que para estimar
-eximente esta circunstancia, se requiere un acto de fuerza material. Sin embargo, ms adelante, algunos Tribunales espaoles han considerado tambin
como eximente una fuerza irresistible externa como la amenaza. En cambio,
no se diputa eximente la fuerza irresistible interna, comprendiendo con dicha
.denominacin . todos los estados patolgicos que cohiben la voluntad o que la
.mueven. en perverso sentido dando margen a hechos criminosos, como son las
obsesiones e impulsiones morbosas, las alucinaciones imperativas, etctera, siendo de absoluta necesidad que el concepto de "fuerza irresistible" se haga extensivo, en nuestro "Cdigo Penal", a las causas internas antes mentadas.
No nos ocupamos de las eximentes n. 2 y 3 del i;nismo artculo, o sea la
-de tener el procesado menos de 9 aos, o ms de 9 y menos de r6, a no ser
.que haya obrado con discernimiento, porque, desde la creacin de los Tribunales para nios, se ha subsanado dicha enormidad, derogndose el ar-

1034

Estudio crtico de la Legislacin. Espaola en el orden psiquitrico

tculo 380 de la Ley de Enjuiciamiento criminal relativo a la absurda y

ridcula prueba del discernimiento, tal como se realizaba en estrados.
Antes de ocuparnos de las circunstancias atenuantes (art. 9 del C. P.),.
recordaremos que nuestro Cdigo solamente admite, desde el punto de vista
psiquitrico, individuos con la razn perturbada, que no tienen responsabilidad
e individuos de inteligencia normal con responsabilidad completa. Todo ese
inmenso nmero de sujetos anormales a que anteriormente aludimos con tara.
mental ms o menos ostensible: histricos, epilpticos, dbiles mentales, ciclotmicos, amorales, impulsivos, alcohlicos y los diversos estados de locura de-generativa latente apellidados globalmente con el nombre de etopsicopatias,
que estn en los aledaos de la locura, no existen para nuestros . legisladores,
y la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ratificado tan errneo criterio
en varias sentencias (19 de diciembre de 1881 y 3 de octubre de 1884),.
afirmando "que entre la razn y la locura no hay estado medio en el orden
iegal".
Sin embargo, como deca el Dr. CUELLO-CALN, en Ia conferencia antes.
citada, el mismo Tribunal Supremo, en sentencias posteriores, acepta un criterio diametralmente opuesto afirmando que la semilocura constituye la eximente incompleta del n. r del artculo 9 del C. P. Por ltimo, varias sntericias de fecha reciente vuelven al criterio primitivo negando la concesin de
la mencionada atenuante. Dado el espritu y tcnica de nuestro Cdigo, los.
Tribunales no pueden adoptar ms que una de estas soluciones, as que no
les culpemos del mal, sus fallos son justos y lgicos; pero cul de estos.
criterios es ms perjudicial a los intereses sociales? el que declara al sernilocoresponsable y lo interna en un Establecimiento penal, sometindole al mismo
rgimen que a dos dems reclusos, lo cual irremisiblemente determinar una.
profunda agravacin en el recluso cuyo estado mental necesita un tratamiento
adecuado, o el de atenuar la pena al semiloco y apresurar, por consiguiente;
el momento de su libertad, con lo cual se liberta antes a los delincuentes ms.
temibles, a aquellos que, para mayor seguridad social, debieran estar ,perpetua
o indefinidamente recludos? Ambos criterios son contrarios a la doctrina de
la defensa social que debe inspirar ila represin penal. Acerca de esto sera
ms conveniente adoptar el criterio del Cdigo peruano y el del proyecto suizo
que conceden a los jueces amplio arbitrio para atenuar la pena correspondiente,
y en el caso de que el semiloco sea peligroso se le permite ordenar su internamiento en un Hospital o en un Asilo; y mejor an, el sistema adoptado por
el proyecto italiano de 1921, por el Congreso penitenciario de Londres (agosto
de 1925) y desde el ao 1913, por la Ley inglesa "Mental deficiency Act.", que
ordena el internamiento en Colonias especiales de trabajo o en Establecimientos adecuados, debiendo consignar que las medidas de esta Ley, segn expresa.

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

JOJs:.

su texto, se aplican a todos los defectuosos mentales dotados de inclinaciones.

peligrosas y violentas, aun. cuando. no hayan delinquido.
Sin pretender examinar minuciosamente las dems atenuantes del artcu-
lo 9, sanos permitido recordar la relativa a la embriaguez (n. 6), que solamente se considera como atenuante "cuando no es habitual o posterior al,
proyecto de cometer el delito". Dejando aparte que la ebriedad completa debera ms bien considerarse como eximente, tal como est redactado el contenido del n," 6, se comete el absurdo de exceptuar el alcoholismo crnico o,
habitual de las circunstancias atenuantes, cuando tendra que estimarse como
eximente, pues, amn de los casos de embriaguez patolgica de dipsomana y
de delirio celotpico, no hay que olvidar que el alcohol es un txico del sistema nervioso que modifica profundamente el psiquismo dando margen, no.
pocas veces, a las psicosis alcohlicas.
Por lo que respecta a los procesados, en los cuales se manifiesta su tras-
torno mental durante el cumplimiento de la condena, se comprende fcilmente,.
si se practicase sistemticamente su reconocimiento psiquitrico, el absurdo
del contenido de los artculos 101 del Cdigo Penal y 383 de la Ley de
Enjuiciamiento criminal, pues se vera que su trastorno mental, en casi todos.
ellos, es anterior al acto delictuoso, siendo este ltimo, un epif enmeno de su.
enfermedad; y que, solamente, en contados casos, se trata de sujetos predispuestos en los cuales se desarrolla la enfermedad al cumplir la condena que
se les impuso. En confirmacin de lo que acabamos de manifestar, vanse las.
historias esquematizadas, en forma de tablas, de PACTET y CoLIN, en las.
obras de estos autores, especialmente en "Les aliens dans les .Prisons"; y
las estadsticas de GARNIER, MARANDON DE MoNTYELy MAGNAN, demostrando
que, en 5 aos, fueron condenados injustamente en Francia 255 locos, de los.
cuales, el 40 por 100 eran paralticos generales. En Inglaterra, el jurisconsulto,
FITZVOI-KELLYdijo en un mitin que, en 64 aos, se haban perpetrado 6o asesinatos legales ajusticiando a 60 locos, afirmando hechos parecidos, MITTERMAIER en Alemania.
De todo lo expuesto se infiere la necesidad de modificar nuestra legisla-cin penal en consonancia con los cnones preconizados por los modernos pe,,.
nalistas y psiquiatras, en la forma antes indicada, derrocando el actual organismo de instituciones penales por no responder a la finalidad para que fucreado, esto es, para servir de dique contentivo al torrente de la criminalidad.
En esta inteligencia, pues, se practicar, como antes manifestbamos, un.
examen psico-fisiolgico de todos los procesados, no solamente para separar
a los alienados de los otros delincuentes, s que tambin para apreciar en.
estos ltimos su grado de temibilidad, investigando los mviles que les compelieron a perpetrar el acto criminoso, la influencia delos factores mesolgicos,.

103 6

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

su coeficiente tico: sentimientos, afectos, sociabilidad, amoralidad, pasiones,

instintos e impulsiones; su historial patolgico hereditario e individual; en
--una palabra, todos los elementos de juicio indispensables para conocer la caracterstica psico-fisiolgica del interesado y el tratamiento a que debe sorne- terse. No como actualmente se hace, pues excepcin hecha de .los antecedentes
- penales, y aun solamente para aplicar la sancin inherente a la recidiva, no
se averigua nada de los antecedentes del procesado, el cual queda relegado a
: segundo trmino, concentrndose todo el inters en el hecho delictuoso y castigndose rutinariamente; con arreglo a lo preceptuado por el Cdigo penal,
'[os delitos graves con penas graves y Ios leves con penas leves, sin parar mien. tes en que el autor de un delito grave puede ser un sujeto poco peligroso y,
en cambio, el de un delito leve un individuo altamente temible. Por consi. guiente, es. indispensable modificar la legislacin pena~ vigente, abandonando
los vetustos postulados de la responsabilidad y de la ejemplaridad del castigo
e instituir como piedra angular del nuevo edificio penal, la doctrina de la
"Defensa social", en virtud de la que se considera a los delincuentes, alienados o no alienados, como enfermos ms o menos peligrosos, respecto de los
-cuales, la sociedad tiene el derecho de defenderse, colocndolos en condiciones
.de no causar dao: manicomios, asilos, reformatorios, .etc. ; pero, al propio
tiempo, tiene el deber de asistirles hasta obtener la curacin de los que sean
susceptibles de ella, para lo cual es indispensable que los funcionarios que in- tervienen en la administracin de la justicia penal disfruten de amplia libertad
- para poder aplicar, segn su prudente arbitrio, adems de la condena condi. cional y la liberacin condicional, la sentencia indeterminada.

***
Por lo que respecta al Derecho Civil, debemos manifestar que nuestra le. gislacin vigente debe ser modificada en consonancia con los progresos de
la psiquiatra. Estas reformas se refieren no slo a la terminologa cientfica
. sino al espritu que campea en la misma, teniendo aplicacin aqu las mismas
consideraciones que expusimos anteriormente relativas al peritaje, y que no
.repetimos en gracia a la brevedad.
En La imposibilidad de tratar tan extensa materia, nos contraeremos al
. estudio dE1 fa capacidad civil, de lo referente al matrimonio y a la testamentifaccin.
Tocante al primer extremo debemos manifestar que en nuestro Cdigo
<Civil no existe la media capacidad o capacidad relativa, como se admite en los
Cdigos francs, ingls y otros, en virtud de la que, al interesado le es dable

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

1037.

administrar sus bienes sin poder enajenarlos ni comprometerlos, colocando al"

medio-capaz en las mismas condiciones legales del menor emancipado (art. 317).
que, pudiendo regir su persona y bienes como si fuera mayor, no puede tomar
dinero a prstamo ni vender ni gravar bienes inmuebles, o bien, al que por
sentencia firme haya sido declarado prdigo (art. 221). Por lo tanto, sera altamente conveniente, para acabar con ciertos abusos muy lamentables, que tra- tndose de ciertos disgensicos, dbiles mentales, histricos, etc., nuestra legislacin estableciese la "capacidad relativa", semejante a la del menor emancipado o a la del prdigo, determinando el juez, asesorado por peritos .
psiquiatras, los actos civiles que puede realizar el interesado, y no como acontece actualmente; declararlo capaz para que pierda toda su fortuna, o incapaz,
lo cual equivale a su muerte- civil.
Como complemento de lo expuesto recordaremos lo que dice ~l profesor
MAESTRE a propsito de esta materia: "Si pudieran decirse aqu todas las .
infamias que al abrigo de la ley se llevaron a cabo por familias impacientes
o por tutores y consejos poco escrupulosos contra los bienes de infelices degenerados, a los que el Derecho entreg injusta y cruelmente a los desmanes.
ajenos, causara, seguramente, gran horror ~ los hombres de justicia ver el
fruto de una tal imperfeccin del Cdigo. El pobre de espritu que viva dichoso .
y ordenadamente con la herencia que sus padres le legaron, por hallarse estigmatizado de imbecilidad ha sido muchas veces desposedo de lo que era muy
suyo y transformado en un paria sin ventura, al que se le tas hasta el pan
por los administradores quardosos,' si no es que se le recluy en el in pace
de un manicomio de ltima categora, perdiendo, por infeliz, juntamente con .
los bienes, la libertad, pues el art. 199 del Cdigo civil reza a la letra: "El
objeto de la tutela es la guarda de la persona y bienes, o solamente de los
bienes, de los que, no estando bajo la patria potestad, son incapaces para .
gobernarse por s mismos." Y en vano el 26g precepta : "El tutor necesita
autorizacin del Consejo de familia ... 3. Para recluir el incapaz en un establecimiento de salud ... " porque este mandamiento de la ley es casi siempre
medida sin eficacia ante la voracidad de los hombres."
Aleccionados por nuestra dilatada prctica forense, suscribimos los conceptos anteriormente expuestos, que ponen de manifiesto la absoluta necesi-:
dad de establecer en nuestro Cdigo Civil la "capacidad relativa", en :los
casos indicados .
. El artcu1o 83 del Cdigo civil que trata de los que no pueden contraer
matrimonio, precepta taxativamente lo siguiente :
No pueden contraer matrimonio:
r." Los varones menores de 14 aos cumplidos y las hembras menores .
de 12 aos tambin cumplidos.
0

:1 03 8

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

Los que no estuvieren en el pleno ejercicio de su razn al tiempo de

-contraer matrimonio.
3. Los que adolecieren de impotencia fsica, etc.'
Antes de ocuparnos del n. 2 de este articulado, que es el que realmente
: nos interesa, haremos constar que las edades de 14 y 12 aos, respectivamente,
. para el varn y fa hembra, para contraer matrimonio, deberan modificarse
.hasta los 18 y 15 respectivamente, aceptndose las mismas excepciones que
admite dicho artculo, pues el legislador ha confundido la pubertad con -la
.nubilidad, pudiendo dar margen dichos matrimonios precoces a prole e~f er. miza o .degenerada, y aunque no fuera as, los cnyuges no poseen en tan
.temprana edad la resistencia orgnica necesaria para soportar las duras cargas
. del matrimonio. Por lo tanto, en nombre de la Eugenesia se impone que se
. aumente la edad para contraer matrimonio.
El nmero 2 del mismo artculo precepta que no.pueden contraer matrimonio " ~os que no estuvieren en el pbeno ejercicio de su razn al tiempo 'de,
. contraer matrimonio".
Nada objetaramos a esto, pues, siendo el matrimonio un contrato, es
.natural y lgico para que no adolezca del vicio de nulidad, el consentimiento
de ambas partes contratantes con pleno conocimiento de lo. que realizan;
. pero, adems, debera prohibirse a los que padecen locuras peridicas o inter- mitentes, aunque en el momento de. contraerlo presenten aparente integridad
mental. Esta prohibicin tendra que hacerse extensiva a los grandes neurpa-.
tas: histricos, epilpticos, y, en general, a todos los que padecen enfermeda. des crnicas transmisibles a la prole, para lo cual debera ser obligatorio el
. certificado de sanidad prematrimonial.
Por ltimo, respecto a la testamentifaccin, dejando aparte la viciosa ter. minologa psiquitrica del art. 665 del Cdigo civil, debera modificarse el
.art. 695 que dice: "El notario har constar que, a su juicio, se halla el testaior con la capacidad legal necesaria para otorgar testamento", pues el notario
.no tiene competencia cientfica para determinar si el que otorga testamento
disfruta o no de integridad mental; por consiguiente, debera exigirse la in. tervencin de un mdico, a ser posible psiquiatra, en cuanto el estado mental
. del otorgante ofrezca la ms ligera duda y siempre que las disposiciones testa.rnentarias tengan marcada extravagancia o perjudiquen, sin justificacin, a
.los herederos forzosos o naturales.
Lo propio podramos decir acerca de los testamentos otorgados por enfermos graves o moribundos, en los que, predominando la emotividad y, sobre
todo, -~ temor a los castigos de ultratumba, no poseen casi nunca completa
. capacidad para testar; por lo tanto, desearamos que la Ley obligase, en estos
-casos, la intervencin de un facultativo para evitar la comisin de ciertos abu2.

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

1039

.sos, como captaciones de herencias, pues repetimos que el notario no est

-cientificamente capacitado para afirmar o negar la capacidad mental del testador.

Veamos, ahora, lo relativo a "Manicomios e ingreso en los mismos",

-materia que est regulada por el R. D. de 19 de mayo de 1885, con varias
modificaciones promulgadas despus (1).
En la imposibilidad de hacer un minucioso examen de todas las disposiciones legales acerca del ingreso de los alienados en los manicomios y Iuncionamiento de dichos Establecimientos, recordaremos globalmente la necesidad
de m~dificar profundamente cuanto a dicha legislacin se refiere por las razones que vamos a exponer. En efecto, son tantas las formalidades que . se
exigen para que pueda ingresar un alienado en un manicomio, a tenor de lo
preceptuado en el art. 3. del mentado R. D. que, en la gran mayora de los
casos; se retarda considerablemente el tratamiento del enfermo, precisamente
cuando hubiera dado resultados ms prcticos.
De los requisitos indicados, el que suele ofrecer ms dificultades es el
-informe 'del alcalde que, en poblaciones populosas, como en Barcelona, se
confiaban antes al alcalde de barrio del distrito del interesado, o a un guardia
urbano, teniendo carcter ejecutivo el informe de dicha autoridad municipal,
.aunque estuviese en contradiccin no pocas veces con el dictamen facultativo.
.Sin embargo, hay que hacer constar, en honor a la verdad, que, actualmente,
interviene un facultativo psiquiatra del cuerpo Mdico Municipal para realizar
dicho examen, lo cual ofrece toda suerte de garantas cientficas. Dichas difi.cultades aumentan extraordinariamente cuando se trata de enfermos mentales
indigentes, obstaculizndose de tal manera su ingreso que muchas veces transcurren varios meses. hasta que se ha tramitado todo lo necesario para el in. _greso manicomial.
Y como si todo esto no fuese bastante para entorpecer y dificultar el in-'
_greso manicomial y consiguiente tratamiento mdico, aade el art. 5. del
mentado Real Decreto, que el ingreso del alienado en el Manicomio para la
.observacin del mismo "no puede llevarse a cabo ms que en casos de verda0

(1) R. O. de 20 de junio de 1885; R. D. de 19 de abril de 1887; R. O. de 5 de marzo

de 1891; R. D. de 30 de abril de 1895; R. D. de 16 de septiembre de 1895; R. O. de 9
de febrero de 1899; R. O. de I.0 de diciembre de 1899; R. O. de 2 de agosto de 1902;
R. D. de 23 de diciembre de 1902; R. O. de 26 de noviembre de 1903; R. O. de .12 de julio
<le 1904; R. O. de 25 de marzo de 1908; R. O. de t." de junio de 1908; R. O. de II de
diciembre de 1908.

1040

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

- dera y notoria urgencia," lo cual significa que no podrn beneficiarse del tra
tamiento manicomial todos aquellos enfermos mentales que no constituyen uil"
peligro inminente para sus familiares
para el vecindario, -continuando;' por
consiguiente, sometidos a la perniciosa influencia que suele ejercer el medio
en que se ha desarrollado su trastorno mental y a las relaciones con sus deudos, quienes con ms cario que inteligencia, exacerban inconscientemente, con.
su proceder, el estado morboso del paciente que; ms adelante, puede acusar
reacciones psico-motrices de ndole agresiva que hubieran podido evitarse si,.
a su debido tiempo, se hubiese recluido al enfermo.
Todo esto evidencia de una manera palmaria' que la legislacin espaola
que regula la ~sistencia manicomial, adolece del defecto capital de preocuparse
exclusivamente de evitar la posible reclusin del individuo mentalmente hgido
y retardar considerablemente la salida del enfermo por los peligros que puede
irrogar al ser reintegrado a la sociedad, prescindiendo en absoluto del aspectomdico, es decir, de la conveniencia de ser as-istidoslos enfermos mentales como:
los dems enfermos, lo ms pronto posible para tener ms probabilidades de
alcanzar la curacin de los mismos, en los Hospitales adecuados, o sea los .
Manicomios.
Adems, dejando a un lado que huelga la observacin en los casos de
indubitable locura, no es menos cierto que no debera incoarse el expediente
de reclusin definitiva, a tenor de lo {preceptuado en el artculo 6 del men:cionado Real Decreto, en todos los casos en que el pronstico de la enfermedad.
mental sea favorable, aunque exceda del plazo mximo de observacin.
Al tramitarse el. expediente de reclusin, definitiva, segn dispone la vi-gente legislacin, el juez, despus de disponer que se ratifiquen los mdicos.
que firmaron el dictamen, se persona en el Manicomio, para reconocer al interesado, acompaado 0 no del mdico forense, estando facultado para nnr'\'n,ArC'A.. '.
a Ja reclusin si, despus del interrogatorio del enfermo, la estima
cedente. Huelga hacer constar el absurdo de que la legislacin que
conceda competencia psiquitrica para diagnosticar los. morbos
profanos en tan difcil disciplina cientfica.
Los lunares .que sealamos, amn de otros que omitimos, en gracia
brevedad, seguramente que se subsanarn cuando se promulguen fas nuevas
disposiciones. legales sobre asistencia de alienados; teni~ndo en cuenta la competencia de los seores que integran la Comisin encargada de asesorar a los
depositarios de los poderes pblicos acerca de materia tan interesante.
Para sintetizar nuestra opinin acerca de las reformas que desearamos.
ver implantadas en nuestro pas, nada ms oportuno .que reproducir las pro~
posiciones que resumen la reforma de Kolb :

Estudio crtico de la Legislacin

Espaolaen

el orden psiquitrico

1041

a) El ingreso en el Manicomio debe ser tan fcil y rpido como en cualquier hospital.
b) El Manicomio no debe diferenciarse en lo ms mnimo de un hospital.
e) Tanto en el momento del ingreso, como durante la estancia del enfermo en el establecimiento, y aun despus de su salida de l, una bien organizada proteccin legal velar por asegurarle, mediante medidas en consonancia
con su estado, la aproximacin a sus condiciones normales de vida anteriores.
d) La salida se facilitar todo lo posible en todos los casos, en los cuales
la seguridad de los dems y del propio enfermo pueda alcanzarse 'fuera del
tratamiento o asistencia manicomial; igualmente se facilitar el reingreso r. pidamente en el establecimiento en todos los casos apropiados en que esta po
sibilidad se presente.
e) Para los enfermos dados de alta, principalmente para aquellos que no
fueron' tratados en un establecimiento, se organizar una segura proteccin
legal, que les proporcione asistencia pblica, aconseje, atienda sus reclamaciones y les socorra.
De la lectura de las proposiciones que acabamos de exponer se infiere
lgicamente que para ser aplicables en nuestra patria, se requiere ante todo
intensificar la cultura psiquitrica organizando convenientemente la enseanza
- . de . tan importante disciplina cientfica y crear una serie de organismos protectores y tutelares para atender debidamente a los enfermos de la mente en
consonancia con . su estado mental, . . estableciendo . .adems . una bien .organizada
proteccin y vigilancia extramanicomial. De la misma manera se impone la
creacin de Dispensarios y Clnicas libres, al igual que en el extranjero, llenando
de esta suerte la inmensa laguna que existe en el tratamiento de un gran sector
de enfermos de la mente que no pueden ser asistidos en los hospitales ordinarios, sector integrado principalmente por neurastnicos, psicastnicos, histricos, obsesionados, ciertos melanclicos y no pocas formas de psicosis agudas
susceptibles de curacin tratados en sus comienzos. Los resultados obtenidosen el extranjero son ta_n satisfactorios que cada vez van aumentando el nmero de estos Dispensarios y Clnicas abiertas, en las que los psicpatas son
admitidos libremente o mediante un mnimo de formalidades, mereciendo consignarse por su perfecta organizacin las de los Estados. Unidos de Norteamrica.
Interin no se pongan en vigor las medidas antes sealadas y mientras se
est estudiando la c_reacin de los organismos antes indicados, es indispensable
hacer constar por 10 que respecta al funcionamiento de los Irenocomios espaoles en general, que debera cumplimentarse con todo rigor lo dispuesto en
el art. 12 del mencionado Real Decreto, 'que hace depender la inspeccin de
los mismos del Ministro de la Gobernacin y Direccin General de Beneficen66

1042

Estudio crtico de la Legislacin Espaola en el orden psiquitrico

cm y Sanidad, estando encargados de efectuar dichas inspecciones los Gobernadores civiles de provincia, por s o por medio de delegados idneos, Inspectores provinciales de Sanidad y los Subdelegados de Medicina. Decimos que
deberan cumplimentarse con todo rigor dichas inspecciones para evitar posibles abusos.
Es indispensable reorganizar todos estos servicios en consonancia con los
progresos psiquitricos, proscribindose los anticuados procedimientos de contencin; exigindose que haya, en todos estos establecimientos, el nmero suficiente de facultativos en relacin con el nmero de alienados; crendose . el
cuerpo de enfermeros especializados, como se aprob en la Asamblea espaola de Neuro-psiquiatras de Barcelona (junio 1926), para secundar cientficamente todos los requisitos que entraa e] tratamiento institudo por los
facultativos, y no como actualmente acontece, exceptuando algunos manicomios, en que el personal subalterno se recluta entre gente indocumentada que
desconoce en absoluto todo lo referente a la asistencia de alienados. Por ltimo, mientras los poderes pblicos no regulen todo lo relativo al nombramiento del personal facultativo, disfrutando este ltimo de la autonoma que
tienen otros Cuerpos facultativos oficiales, el tratamiento de los enfermos
mentales adolecer siempre de muchos inconvenientes imposibles de orillar,
sin poner en prctica las reformas que hemos esbozado.

.LA

ANATOMA

DE LAS

P51'C0515
POR EL

Dr.. B. KLARFELD <i

DIRBCTOR DEL LABORATORIO HISTOPA.TOLGICO DE LA CLNCCA
NBUROPSIQUIATRICA

(1)

Aparecido en folleto aparte.

DE LEIPZIG

Introduccin
La anatoma patolgica de las psicosis se ocupa en estudiar las alteraciones morfolgicas cerebrales que pueden ser demostradas en los enfermos
mentales. Lgicamente parece que deberamos comenzar por discutir el denominado "problema cerebaro-anmico". Mas esto sera tan lgico como innecesario. Pues la relacin. entre cuerpo y espritu, la dependencia de lo psquico
de lo fsico es, para el punto de vista cientfico, una condicin previa, un postulado y no un problema; debe existir, en efecto, una relacin psico-fisica sea sta de una dependencia causal, de paralelismo, monismo o cualquier otra
naturaleza - y hemos de admitirla si queremos edificar un tratamiento cientfico, esto es, objetivo, de los sntomas psquicos.
De otra parte, tal relacin es factible y comprensible desde el punto de
vista de la experiencia. Tras de no poco tiempo hemos llegado a ver en el .
cerebro el "rgano" corporal de la psique. As, postulamos que todos los fe
nmenos psquicos - tanto normales como patolgicos-e- tienen que hallarse
asociados, de algn modo, con procesos materiales del cerebro; y aadimos:
en el sentido del determinismo cientfico tal relacin tiene que ser legislable,
esto es: sujeta a leyes.
Sin embargo, nada de dudas ni confusin! La necesidad de una relacin
cgular entre los fenmenos psquicos y los procesos materiales cerebrales nada
presupone acerca de la naturaleza de tal relacin. As, nada sabemos acerca
de si los fenmenos psquicos sencillos o simples corresponden a procesos materiales anlogamente simples y si las vivencias complejas requieren un aumento cuantitativo o una alteracin cualitativa de los correspondientes procesos cerebrales. No se debe olvidar que tanto lo psquico como lo fsico son
inconmensurables y por consiguiente no podemos esperar - como se hizo en
alguna poca - que se llegue a encontrar algn da el substractum material
de una "sensacin" o de una "representacin".
Adems, los procesos cerebrales materiales que corresponden a los sntomas psquicos normales nos son completamente desconocidos e incluso imperceptibles, desde el punto de vista morfolgico, hasta la fecha. Y los cerebros
de los anormales de la mente slo en raros casos muestran alteraciones que
puedan ser diferenciadas del aspecto de los cerebros normales y reconocidas
corno patolgicas.
Todava es demasiado pronto para querer obtener una imagen de "los
fundamentos materiales de nuestro pensamiento, sentimiento y voluntad"
(C. y O. VoGT) y por ahora son vlidas aun estas palabras de GRIESINGER:'
"no es posible pensar por ahora en el reconocimiento de la relacin interna
existente entre la clase de alteracin lesional y la clase de la perturbacin psquica. Pero ya es suficientemente importante saber si en determinados casos
concretos de locura existen procesos morbosos cerebrales palpables, saber cules son, cul es su forma y cmo se comportan las variaciones de sta en relacin' con la estructura y el pronstico de la enfermedad psquica general".
Consiguientemente, a _esto debemos limitar el actual esfuerzo en pro de

1046

Introduccin

una anatoma patolgica de las psicosis. Existe una serie de enfermedades'-denominadas psicosis orgnicas - que evolucionan regularmente, de una parte, con sntomas psicticos y, de la otra, con alteraciones materiales del cerebro.
La anatoma tiene la misin de encontrar para cada una de estas afecciones la
lesin histolgica caracteristica : gracias a ello se podr conocer la etiopatogenia de la afeccin, su identidad o parentesco, o por el contrario su divergencia, respecto a otras y, finalmente, tener un medio de comprobacin plstica del diagnstico en cada caso. Adems podremos intentar investigar la
regularidad y las leyes que presiden la relacin entre el conjunto de las alteraciones cerebrales y algunos sndromes psquicos groseros. Claro es, no obstante, que el actual estado de nuestros conocimientos no permite que soemos
siquiera en poder establecer una ntima relacin entre cada alteracin cerebral y cada sntoma psquico. Es decir, trataremos de comprobar si un determinado 'sndrome clnico- el de la demencia paraltica por ejemplo_____.: corresponde. a un caracterstico cuadro antomopatolgico, intentaremos poner
ste en evidencia y delimitarlo bien por todos los procedimientos a nuestra
disposicin; pero no esperaremos poder relacionar los distintos sntomas de
la parlisis (el estado de nimo expansivo o depresivo, la falta de juicio, la
debilidad de la memoria, etc.), con esta o aquella alteracin cerebral aislada.
De la relacin psico-fsica se deduce sin contradiccin posible que a cada
afeccin psquica deben corresponder alteraciones materiales. Pero en una
serie de enfermedades las citadas alteraciones son de tal naturaleza que no
podemos evidenciarlas ; posiblemente divergen en tan poca escala (cualitativa
y cuantitativamente) de los procesos normales, que esta desviacin no llega a
traducirse en una alteracin morfolgica. Esta otra serie de psicosis recibe,
por consiguiente.. el calificativo de funcionales.
En las psicosis orgnicas incluiremos solamente - siguiendo el parecer de
ALZHEIMER - las afecciones en las que el tejido nervioso es destruido de un
modo demostrable, o sufre alteraciones que resultan incompatibles con su normal funcionamiento. De esta definicin se deduce que el crculo de las psicosis
orgnicas no se encuentra definitivamente cerrado y es, por consiguiente, susceptible de irse ampliando a medida que progresen nuestros conocimientos antomopatolgicos. As, por ejemplo, ALZHEIMER ha podido demostrar - mediante la aplicacin de mtodos microqumicos y analtico-cromticos - una
destruccin del tejido nervioso en casos en los que hasta entonces se haba
supuesto que no existan tales alteraciones, incluyndolos, por consiguiente, de
un modo errneo, entre las psicosis funcionales. De todos modos parece verosmil que aun en los tiempos futuros,' siempre quedar "un residuo" de
casos en los que la desviacin de la estructura normal es tan escasa que no
podr ser puesta de manifiesto ni con los mtodos ms delicados que imaginarse
puedan': este resto constituir las psicosis funcionales en la acepcin de BuMKE.

Se comprende por s mismo que bajo el concepto de anatoma de las psicosis solamente deben estudiarse aquellas alteraciones cerebrales que se encuentran en relacin directa (causal?) con los fenmenos psicopticos. Pero
en los enfermos mentales no es raro encontrar aliteraciones capaces de presentarse tambin en personas sanas de la mente, a consecuencia de una grave
afeccin corporal. Como quiera que los psicticos acaban siendo tambin

Introduccin

1047

graves enfermos somticos -hasta

el punto de que suelen morir por
estas enfermedades intercurrentes - nada tiene de particular que resulte en
extremo difcil, a veces, saber cules son las alteraciones cerebrales imputables
a la enfermedad corporal y cules a la psicosis. Tambin precisa pensar en
que la mayora de las psicosis orgnicas tienen un curso crnico, que las alteraciones cerebrales pueden variar durante la evolucin del proceso y que ste
puede, o no, dejar huellas o ser substituido por otros, de modo que en el momento de la muerte, al practicar la autopsia, nos encontremos ante un cuadro
histopatolgico que no corresponda, en modo alguno, al real y propio de la
psicosis. As, vemos cun prudentes precisa ser en la valoracin de las alteraciones cerebrales que se encuentran en los enfermos psquicos y cun difcil
resulta poder sealar una lesin cerebral concreta como tpica de una determinada afeccin del espritu.
Cuando hablamos de alteraciones cerebrales nos referimos siempre a las
de orden microscpico. Anteriormente se conceda, no obstante, una gran im..
portancia a las alteraciones macroscpicas, es decir, a los cambios de consistencia del crneo, a los engrosamientos y adherencias de las meninges, a las
variaciones en la ordenacin de las circunvoluciones y surcos. Hoy se ha limitado en gran manera la significacin de estos datos. Tambin el tamao y
el peso desempeaban antes un papel importante; sin embargo, REICHARDT
ha demostrado que ni uno ni otro, aisladamente, merecen ser tenidos en cuenta,
sino la proporcin entre la masa enceflica y la capacidad craneal; pero incluso con esta correccin, la determinacin del peso cerebral (por medio de
los mtodos fsicos propuestos por dicho autor) no ha permitido hasta la. fecha
obtener deducciones dignas de mencin respecto _a las bases materiales de las
psicosis. Y tan escasos o aun menores han sido los datos proporcionados por
la investigacin- qumica de la substancia cerebral.
Tal como hoy estn las cosas nicamente el microscopio es capaz de hacer progresar en alguna medida nuestros conocimientos sobre la cuestin.
Cuando se ha conseguido obtener una impresin sobre la base material de
las psicosis, demostrar una lesin caracterstica o separar dos procesos morbosos semejantes, ha sido siempre, gracias a la investigacin microsc pico del
tejido nervioso central. RoDOLFO VrRCHOW tiene el mrito de haber sido el
primero en introducir aqu - como en otros dominios de la anatoma patolgica - los mtodos de investigacin microscpica sistemtica y habernos proporcionado, as, la ocasin de hacer nuevos progresos. CARLOS WEIGERT,FRANZ
Nrssr., Ar.ors ALZHEIMERson los nombres de quienes pueden ser considerados
como verdaderos paladines y constructores de la aun naciente anatoma patolgica de las psicosis. El trabajo publicado en 1904 por Nrssr. y ALZHEIMER
respecto a la anatoma patolgica de las psicosis, constituye un jaln en este
camino; en dicho trabajo se prueba que la anatoma puede colaborar' en gran
medida al progreso de la Psiquiatra, y aunque no podemos suscribir la pre~
tendida superioridad de la anatoma patolgica para fundar la clasificacin
cientfica de las psicosis (como pretenden C. y O. VoGT), no podemos tampoco
negar - frente a las modernas tendencias especulativas - que los nicos hechos definitivamente adquiridos en el campo de la Psiquiatra son, precisamente, los que se hayan apoyado por datos antomopatolgicos.

1048

Introduccin

La anatoma patolgica de fas psicosis es la anatoma patolgica aplicada

del cerebro. Por consiguiente, su estudio presupone el previo conocimiento de
la histologa normal y patolgica o, ms exactamente, de la anatoma microscpica del sistema nervioso. En el estrecho marco de una seccin de un Tratado hemos de limitamos a lo ms esencial, prescindiendo de toda discusin
y de toda enumeracin referente a la histopatologa general del sistema nervioso (cuyos problemas solamente sern rozados de un modo incidental). Correspondiendo al estado actual de nuestros conocimientos daremos el mximo
valor a la histologa, esto es ; a la naturaleza de las alteraciones histolgicas;
la arquitectnica en el sentido de C. y O. VoGT, esto es: las aliteraciones groseras en el cuadro estructural general, las modificaciones en la ordenacin y
nmero y en la forma global de los elementos, as como la localizacin territorial de las alteraciones sern consideradas en la medida de nuestros, por
desgracia aun escasos, conocimientos. No dudo de que en una ulterior descripcin estas materias ocuparn un lugar mucho ms extenso que el que tienen
hoy; creo tambin que una investigacin intensiva en esta direccin nos proporcionar datos de extraordinario inters; desgraciadamente esta direccin
de las investigaciones- que trabaja con series de cortes hechos a travs de
todo el encfalo - exige grandes medios, lo que constituye una dificultad no
despreciable en los tiempos que corremos.
Si queremos ahora progresar en nuestro trabajo tropezamos con una
primera dificultad: cmo vamos a ordenar nuestra materia de estudio?, qu
puntos de vista van a servirnos para clasificarla? Ciertamente, para los anatmicos resultara lo ms fcil establecer grupos antomopatolgicos oponiendo,
por. ejemplo, entre s, las detenciones del desarrollo, los procesos puramente degenerativos, los inflamatorios y los angigenos, o bien colocar en primer plano la
histognesis y diferenciar las afecciones ectodrmicas de las meso y endodrmicas. Pero al clnico no le bastara esta diferenciacin y la anatoma patolgica de
las psicosis -que como hemos dicho es una ciencia de aplicacin (a la Psiquiatria) -debe tratar, a diferencia de la anatoma cerebral, por ejemplo, de dar
ms facilidades a la clnica, para satisfacer sus necesidades. No quiero negar
el alto valor que la anatoma patolgica .tiene para poder establecer una clasificacin psiquitrica racional, COJ:110 han puesto de manifiesto C. y O. VoGT,
pues en principio coincido con su idea. Pero hoy en da me parece prematura
esta direccin para el clnico; nuestros grupos antomopatolgicos seran demasiado extensos para el clnico -Y sobre todo no podramos suministrar a ste
datos suficientes para subdividir debidamente el grupo de los procesos puramente degenerativos. Por consiguiente, de buen grado o por fuerza, hemos
de dejar a la clnica el criterio clasificador y aceptar el sistema de ordenacin
ms corrientemente seguido, esto es, el que se basa en distintos puntos de
vista (etiolgicos, anatmicos y sintomatolgicos ), con ligeras modificaciones.
As dividiremos la totalidad de las psicosis orgnicas en dos grandes grupos: r., estados congnitos o precozmente adquiridos (en la primera infancia)
y afecciones que dan lugar a una inhibicin del desarrollo psquico (idiotas e
imbciles), y 2., afecciones adquiridas o manifiestas en los perodos ulteriores
de la vida.

l. Estados congnitos o precozmente adquiridos y afecciones que se acompaan

de una detencin en el desarrollo psiquico (Idiocias e imbecilidades)
En la Psiquiatra clnica el grupo de las idiocias e imbecilidades comprende
una multitud de afecciones y estados bastante diferentes en parte, pero cuya
caracterstica comn es la de acompaarse de una detencin del desarrollo psquico. La alteracin cerebral bsica del cuadro clnico de la debilidad mental
puede ser muy diversa, y consecutiva a procesos bien distintos. En primera
lnea tenemos, de una parte, ,verturbac'iones del desarrollo yde otra las consecuencias inmediatas del proceso morboso, que deben ser diferenciadas de
aqullas. En muchos casos se encuentran combinadas en el cerebro iditico
ambas clases de alteraciones. Pues es propio del cerebro afectado en su desarrollo que la destruccin de una de sus partes perturbe la formacin de las
restantes (no inmediatamente afectadas por el proceso morboso) en, virtud de
las leyes del desarrollo (de la correlacin, de la diferenciacin; de la regulacin, etc.), de suerte que de aqu, segn cual sea el perodo en que el cerebro se
ha afectado, pueden presentarse las ms variadas cornbinacions de aliteraciones
procesales y de perturbaciones del desarrollo. nicamente cuando una afeccin postnatal recae en un cerebro ya desarrollado encontramos solamente las
alteraciones lesionales propias del proceso morboso, sin perturbaciones concomitantes del desarrollo. De todos modos, precisa no olvidar que el desarrollo
cerebral no termina con el nacimiento, sino que se extiende tambin a los
primeros aos de la vida. De ort:ra parte, es posible el mero hallazgo de una .
perturbacin del desarrollo, sin huellas de las alteraciones lesionales que lo
provocaron en su tiempo. Esto puede suceder cuando se trata de una perturbacin del desarrollo de origen germinal, o cuando el proceso morboso ha
tenido lugar en una poca muy precoz del desarrollo.
De lo dicho se desprende que el signo caracterstico del cerebro 'idicico,
10 que le distinguir ulteriormente del cerebro del adulto normal, hay que encontrarlo en la perturbacin del desarrollo. Cuando sta falta, no puede establecerse sin ms el diagnstico de la idiocia. Por ello vamos a ocuparnos con
alguna mayor detencin de estas perturbaciones del desarrollo.
Perturbacionesdel desarrollo, Desde un punto de vista puramente terico las perturbaciones del desarrollo del cerebro pueden diferenciarse en dos
grupos: r., en el que pudiramos denominar idigeno (de origen germinal), en el

'

La anatoma

1050

de las psicosis

que el primer germen ya es anormal y el embrin comienza ya su desarrollo

ele un modo viciado; y, 2. en el que el plasma germinal es normal, el primer
impulso para el desarrollo embrionario cerebral se encuentra bien dado, pero
es luego perturbado en el curso del desarrollo por diversos factores (traumticos en el sentido ms amplio de la palabra. MNCKEBERG). En el primer caso
nos encontramos frente a una perturbacin "idigena" o "primitiva" del
desarrollo, y en el segundo con una perturbacin "secundaria" o "peristtica".
Esta ltima es tarito ms grave cuanto ms pronto se haya visto perturbado
el desarrollo normal por un proceso morboso. Si el cerebro se ve afecto pQCO
antes (o tambin poco despus) del nacimiento, por una afeccin, hemos de
habrnoslas con una perturbacin del desarrollo bastante leve, de suerte que
el papel ms importante , en el cuadro clnico corresponde a las consecuencias
anatmicas inmediatas de la enfermedad (procesos inflamatorios o degenerativos del tejido en cuestin).
Tan sencillo como parece la diferenciacin terica resulta difcil, en
algunos casos, la diferenciacin prctica. No es raro que no podamos siquiera
llegar a reconocer si se trata de una perturbacin del desarrollo de origen idigeno o de origen peristtico. Tal diferenciacin es especialmente difcil cuando
el cerebro se ha detenido en un perodo muy precoz de su desarrollo. Las dificultades se deben en parte a que aun no conocemos lo bastante el modo de
reaccin del tejido nervioso joven (inmaduro), que parece ser bastante diferente del de el tejido nervioso adulto (maduro). Las investigaciones de SPATZ
nos han abierto nuevas y prometedoras vas en este punto, aun cuando todava
estamos lejos de la solucin. Otra dificultad estriba en que los cerebros iditicos no siempre pueden considerarse como el resultado de un proceso a extinguido. Existen casos, en efecto, en los que un proceso que parece ser idigeno extiende su accin despus del nacimiento, como ocurre, por ejemplo, con
la esclerosis tuberosa, o se instala tambin postnatalmente (el caso de la idiocia
b.miliar amaurtica). En realidad resulta imposible mantener estrictamente
separados - aun desde el punto de vista terico - los dos grupos de perturbaciones del desarrollo antes citados, incluyendo en uno o en otro cada uno
de los cuadros conocidos de la idiocia. Por este motivo en nuestra descripcin
procederemos de un modo preferentemente enumerativo, sealando una tras
otra las diferentes lesiones o datos histopatolgicos, pero sin querer decidir en
cada caso si se trata de perturbaciones de origen primario (idigenas) o secundario (peristticas). Consiguientemente, tampoco nos entretendremos en
discutir la cuestin de hasta qu punto - en algunas formas de idiocia caracterizadas clnicamente por la existencia de perturbaciones endocrinas ( cretinismo, idiocia tmica) - las alteraciones cerebrales dependen causalmente de
la disfuncin endocrina, o se encuentran simplemente coordinadas con ella.
No puede ser nuestro objetivo tampoco estudiar detenidamente aqu
la cuestin- anatmicamente muy importante- de las malformaciones y
perturbaciones del desarrollo. Sobre todo, dejaremos de lado los trastornos
que se acompaan de una grosera modificacin de la forma externa (macroscpica) y que por consiguiente se designan con el calificativo de malformaciones propiamente dichas (monstruosidades). Por muy interesante que resulte,
desde el punto de vista teratolgico, un anencfalo o un hemicjalo, y por mu0,

Estados

congnitos

o precozmente

adquiridos

1051

chas conclusiones que sobre la historia del desarrollo cerebral puedan deducirse analizando una arinencefalia, una etmocejalia o una ciclopia, tales graves
grados de malformacin no pueden interesarnos aqu, por la sencilla razn de
que son incompatibles con la vida (sus portadores viven solamente unas horas
o unos das) y no ofrecen, por consiguiente, ningin inters clnico - psiquitrico. Casos como el de ciclopia descrito por SELIGMANN, que vivi 7 meses,
o el nio anenceflico de EDINGER, que vivi 3 aos, son extraordinariamente
raros.
Tambin la cuestin de los defectos parciales, especialmente de la falta del
cuerpo calloso, tiene nicamente, casi, un inters anatmico.
Microencefaliia. Entre' las anomalas anatmicas ms graves que encontramos en los idiotas se hallan las referentes a las alteraciones de peso y volumen, microencefalia, que siempre se acompaa de microcefalia. Lo primario .
parece ser aqu la perturbacin de desarrollo del cerebro, pues la atrofia craneal parece ser secundaria, 'segn la opinin de diversos autores, esto es:
debida a la disminucin del volumen cerebral. El volumen y el peso del cerebro
pueden hallarse considerablemente disminuidos en los microcfalos; as, el
cerebro' de un microcfalo de 46 aos, observado por MARCHAND, pesaba
345 grs., el microcfalo de 41 aos, Cecilia Gravelli, 370 grs. (HrLLY), en
tanto que el cerebro del hombre normal pesa por trmino medio r36o grs., y
1250 grs. el de la mujer. No siempre es tan significativa la disminucin; como
lmites inferiores normales en el adulto pueden sealarse 900- rooo grs. ; los
valores inferiores a ste deben conceptuarse como propios ya de la microencefalia. MAR<;'.HAND distingue los microenceflicos de grado avanzado (500 gramos), de grado medio (800 grs.) y de grado leve (ms de 800 grs.). La forma del
cerebro microceflico puede ser idntica a la del normal; en otros casos se
observan, no obstante, manifiestas desviaciones en cuanto hace referencia a
la morfologa superficial, disposicin de las cincunvoluciones, simetra, proporcin de los distintos lbulos entre s (v. la fig. I ).
A veces la conformacin cerebral seala la persistencia de rasgos embrionarios o de reminiscencias animales ("surcos de mono"), en otras ocasiones los surcos y circunvoluciones son, finalmente, por completo atpicos. Muy
frecuentemente los gyrus son anchos, obtusos (toscos), en nmero escaso y
poco articulados (macrogiria, v. las figs. 2 y 3); ms raramente se ven en
puntos aislados pequeos gyrus o formaciones giboides (microgiria, fig. 4).
JV[icroscpicamente se encuentran desviaciones ms o menos marcadas de la
normalidad: disposicin irregular de las capas, faltas o desarrollo insuficiente
de algunas formas celulares, por ejemplo, de la capa de grandes clulas piramidales en un caso de MARCHAND, adelgazamiento de la corteza, heterotopias
(desplazamiento de la substancia gris en la mdula), formacin medular defectuosa. En una parte de los casos se demuestran adems huellas de procesos
inflamatorios; GrACOMINI cree que son accesorias y habla aqu de microcefalia
"combinada". En relacin con esto vamos a decir algunas palabras acerca de
la esencia de la microcefalia.
GrACOMINI fu el primero que dividi en varios grupos, segn su patogenia, al conjunto de cerebros pequeos. Dicho autor ha diferenciado en
primer lugar la pseudomicrocei alia de la verdadera snicrocejalia. Bajo el

1052

La anatoma

de las psicosis

Fig I. Microencejalia
(PFLEGER y Pn.cz)
Hemisferio izquierdo del mcroenceflico H. Convexidad

F 1, F II
primera, segunda cirvunvoluci n frontal; F1 F 2 = surco frontal superior, inferior;
F A = circunvolucin central anterior; P A
circunvolucin central poster ior ; R
fisura de Rolando; S. pre.
sulcus pr aecentrales ; S. Pe
sulcus postcerrtralis ; Srn
gyrus supramarginalis;
PO
fisura parieto-occipital ; J P
surco interparietal; Ang
gyrus angularis; O tr - surco
occipital transverso; T 1 T :! T 3
surcos temporales superior, medio e inferior; T I
primera circunvolucin temporal; S = cisma de Silvio; J
insula de Reil; P. op., P. orb., P. tr.
partes opercular, orbitarin y triangular de la tercera circunvolucin frontal; R ah, R aa = ramo anterior horizontal, ramo anterior, cisura de Silvio

Fig.

2.

=
=
=

Microencejatia con macroqtrui

(Caso de PIWBST)

==

Estados

congnitos

o precozmente

1053

adquiridos

ncmbre de pseudomicrocefalia designa la disminucin del volumen cerebral,

que es debida a procesos patolgicos tales corno la porencefalia, atrofias, hidrocefalias, etc. La verdadera microcefalia constituye para GrACOMINI una

Fig. 3. Microencejalia con macrooiria

Hemisferio derecho. (Caso de PRoBST)

Fig, 4. Microencefalia con microgiria

(PFLEGER y Pn.cz). Hemisferio izquierdo del microcfalo
(La misma notacin que en la fig. r)

M. Convexidad

simple detencin del desarrollo (microcefalia "pura"). Ciertamente, existen

casos en los que adems de la citada detencin del desarrollo se observan
alteraciones patolgicas, pero entonces se trata de la aparicin tarda de una

1054

La anatoma de las psicosis

afeccin, es decir, de la combinacin de la microencefalia con una enfermedad

("microcefalia combinada").
Desde el punto de vista anatmico nada puede objetarse contra la divisin
de GIACOMINl ; indudablemente, en un caso solamente se encuentra una inhibicin del crecimiento y en el otro se hallan en cambio alteraciones que permiten deducir la existencia de un proceso inflamatorio. Resulta, no obstante,
cuestionable saber si estas alteraciones patolgicas no tienen nada que ver
con la microencef alia.
La afeccin podra constituir aqu el primer momento patolgico, que
hubiese originado como consecuencia una perturbacin del desarrollo ulterior.
Que debe existir una forma de microencefalia preformada en el germen nos lo
confirma el hecho de que dicha alteracin se presenta con cierta frecuencia de
un modo familiar (familia Becker, los tres microcfalos ,de Riola, las tres fa
milias estudiadas por H. VoGT y muchas otras). No obstante, puede preguntarse si se trata de 'una anormal estructura primitiva del germen o bien de
una lesin germinal (por Les, alcohol). Tambin se ha querido interpretar la
microcefalia familiar como debida a una anomala del tero materno. No
tengo opinin formada sobre la microcefalia heredada, pero en todo caso sera
lo primero que resultara comprobado acerca de una anomala germinal primitiva. En el ejemplo de la microencefalia vemos confirmarse la dificultad
antes citada para diferenciar la naturaleza idigena y peristtica.
Megaloencefalia. Ms raro que la disminucin de volumen es un aumento del mismo y del peso del cerebro: la megaloencefalia. 'Segn la opinin
de Vrncrrow, MARBURG, v. HAUSEMANN, debe diferenciarse entre el aumento
de volumen debido a una hipertrofia del tejido nervioso y el originado por
un aumento difuso de la glia. La primera - la verdadera megaloencefalia,
segn v. HAUSEMANN, los cefalones fisiolgicos de VlRCHOW (Kephalonen) puede acompaarse de un desarrollo mental normal o incluso superior al corriente; el cerebro de Turgenjeft parece haber pesado 2012 grs., el de Cromscell zoo, el de Byron 1807 y el de Bismarck tambin 1807. La megaloencefalia, ocasionada por el aumento de la glia, se encuentra, en cambio, siempre,
ligada a un dficit psquico. Casi siempre se encuentran, al mismo tiempo que
la hipergliosis, signos evidentes de una detencin del desarrollo (vanse los
casos de VoLLAND y ScHMINCKE).Esta variedad de megaloencefalia es quizs
muy prxima pariente de los procesos, aun poco conocidos, de la esclerosis
difusa y el glioma difuso. Por consiguiente, no resulta claro, cuando se observa
un aumento de la glia, saber si existe una perturbacin del desarrollo con infiltracin blastomatosa o si se trata solamente del resultado de un proceso inflamatorio. Difcilmente puede tratarse de una perturbacin del desarrollo
puramente idigena; verosmilmente algunos procesos morbosos desempean
un papel determinante, pero la inhibicin del desarrollo sera secundaria y de
origen peristtico. Hoy en da nada sabemos aun acerca de la naturaleza etiolgica de tales procesos. Hasta qu punto puede llegar el aumento de peso
puede verse en el caso descrito por WALSEN, de un idiota epilptico cuyo cerebro ha pesado 2850 grs.
Anomalas de las circunvoluciones. Entre las perturbaciones groseras
del desarrollo hay que incluir las que dan lugar a una anormal formacin de

Estados

congnitos

o precozmente

1055

adquiridos

las circunvoluciones, a una defectuosa conformacin de la superficie cerebral.

La anomala puede consistir en una falta parcial o total de las circunvoluciones
(agyria, lissencefalia ), o bien stas se encuentran tan slo en nmero escaso,
tosca y escasamente formadas, mostrando los lbulos y surcos las caractersticas fetales (rnacroqyria, paquigyria, figs. 2 y 3). Muy frecuentemente la
niacrogyria se encuentra asociada a una microgyria, anomalia - sta__. en la
que en vez de circunvoluciones normales el cerebro ofrece en su superficie
pequeas formaciones nudosas (fig. 4). (Con el nombre de falsa microgyria,
microgyria secundaria o alegyda, se designan formaciones anlogas de origen
encefaltico, vascular o traumtico). Hemos visto que las anomalas de las
circunvoluciones se presentan preferentemente en los cerebros microceflicos.

Fig, 5. Status uerrucosus deformis

Corte sagital a travs de la regin par ieto-central. (Segn

RANKE)

a
nsula de substancia cortical, rodeada de substancia blanca; b
partes aisladas .de mdula en el
interior de la corteza; e = mancha clara de zona molecular en el centro de la corteza; d = nsula
de clulas nerviosas en el interior de dicha zona; r
corteza

Status verrucosus deformis. La configuracin anormal de la superficie

corresponde, por regla general, a una anormal formacin de la capa superficial de la corteza. RANKE ha descrito en este aspecto un estado muy caracterstico al cual ha designado con el nombre de status corticis errucosus deformis (fig. 5). En la superficie del cerebro alternan territorios macro y microgyricos; pero en su interior la corteza penetra en la mdula bajo la forma
de prolongaciones irregulares, mientras que en otros puntos, al revs, es la
capa blanca fa que llega, formando estrechas tiras, hasta cerca de la superficie.
El cuadro recuerda ms bien una formacin glandular multifoliada que la
corteza cerebral humana,
El mismo, o un anlogo, estado, ha sido 'anteriormente descrito por
BERSTEINER
con el nombre de microqyria interna.

I056

La anatoma

de las psicosis

Heterotopias. No podemos entretenernos. en el estudio de la gnesis y

la . patogenia de estas anomalas. Segn las investigaciones de H. VoGT,
ALZHEIMER,RANKE, 0BERSTEINER,etc., se encuentran ntimamente unidas con
el problema de las heteroto puis, Aqu los neuroblastos no llegan de un modo
normal hasta la corteza, sino que quedan detenidos en su emigracin desde la
pared ventricular a la corteza (fig. 6). Se trata de la fijacin de una determinada fase del desarrollo (H. VoGT), quizs asociada a una normal prolifera-.
cin (RANKE).As, RANKE ha interpretado el estado verrugoso deforme como
una anormal proliferacin de la corteza que ha persistido en el status verrucosus simplex descrito por RETZIUS en el 5. mes del embrin. Otros autores
cerno HocHSTETTER, STREETER, R. Lowv, han explicado, no obstante, las.
verruguillas de Retzius diciendo que eran un producto de putrefaccin y que
0

Fig. 6. Idiocia con epilepsia

Heterotopias extensas en la masa medular del hemisferio. (Microfotografa
racin original de ALZHEIMER)

de una prepa-

nada tenan que ver con las fases del desarrollo normal. Segn BIELSCHOWSKY,
la vascularizacin de la corteza cerebral desempea un. papel muy importante
en la gnesis de la microgyria.
No es raro que los cerebros de los idiotas no ofrezcan ninguna desviacin de lo normal macroscpicamente visible. No obstante, la investigacin
microscpica nos permite entonces reconocer alteraciones ms delicadas del
desarrollo que afectan a la estructura de la corteza cerebral. Se trata de irregularidades en la disposicin de las capas histolgicas, grosor o seriacin celular anormal, defectuosa madurez de las clulas, persistencia de las formas
embrionarias, contenido anormal de fibras, etc. Ofrece un especial inters el
hallazgo de las denominadas "clulas horizontales" de CAJAL en la capa molecular de la corteza. Como ha demostrado especialmente RANKE, se trata de
elementos fetales que normalmente desaparecen en el curso del desarrollo o"
como cree RANKE - pierden su carcter celular. Su persistencia puede, pues,
considerarse como indicio de una detencin del desarrollo.
Esto tiene importancia porque, como luego veremos, las clulas de CAJAL
se encuentran con bastante frecuencia en el cerebro de los epilpticos genui-

Estados

congnitos

o precozmente

1057

.adquiridos

nos, y esto podra contribuir a iluminar de un modo especial nuestro conocimiento respecto a la etiopatogenia de esta enfermedad. Tambin son dignas de
men~in las . formaciones "glomerulares" descritas por GERSTMANN, que representan acmulos de clulas ganglionares intensamente alteradas y de ele-

Fig. 7.

Esclerosis

(BouRNEVILLE

tuberosa

y BRISSAUD)

surco de Rolando; S = cisura de Si!vio;

N. Pe

tuberosidades

:v

Fig. 8. Esclerosis tuberosa

Fotograma de un corte frontal de ambos hemisferios. (Segn una preparacin
Sr. Prof. Dr. M. BrnLSCHOWSKY)
t

circunvolucin con alteracin tuberosa; v

tumor ventricular; lt

original del

heterotopia

mentos proliferados de la gla. GERSTMANN ha encontrado estos glomrulos en

la corteza de idiotas, pero tambin en la epilepsia y en la demencia precoz;
ms adelante insistiremos sobre este punto.
67

1058

La anatoma de las psicosis

Esclerosis tuberosa ( I ). Mientras que las perturbaciones del desarrollo

que hasta ahora nos han ocupado pueden considerarse desde 'el punto de vista
anatmico como puras "displasias", es decir, como debidas a un simple trastorno de la organognesis, tenemos en la esclerosis tuberosa una displasia con
infiltracin blastomatosti, segam BIELSCHOWSKY. La enfermedad fu descubierta y descrita primeramente por BouRNEVILLE, en 1880. En este mismo ao,

Fig. 9. Esclerosis tuberosa

Formaciones gliosas y arboriformes en la capa marginal de .un ndulo cortical. Microfotografa. (Segn una preparacin original del Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)

pero de un modo independiente, HARTDEGEN public otro caso de esta enfermedad, detenidamente estudiado desde el punto de vista microscpico, pero
hasta ms tarde no se reconoci la identidad de este caso de HARTDEGEN con
la esclerosis tuberosa.
Las particularidades anatmicas de la afeccin han despertado el inters
de numerosos investigadores: PELLIZZI, GEITLIN, H. VoGT, STERTZ, NEURATH,
RZEc HOWSKI y N owrcxr, BIELSCHOWSKI y GALLus, Kurs, VoLLAND, J osEPHY
(1) Las preparaciones originales de las figuras referentes a la esclerosis tuberosa y
a la idiocia familiar amaurtica han sido graciosamente cedidas por el Sr. Prof. doctor
M. BIELSCHOWSKY, por cuyo motivo le expresamos desde aqu nuestro reconocimiento.

Estados congnitos o precozmente adquiridos

Fig.

Escierosis

IO.

tuberosa

"'Gran" clula de carcter nervioso .. Impregnacin argntic. Microfotografa.

preparacin original del Sr. Prof. Dr. M .. BIELSCHOWSKY)
v

)059

(Segn una

vacuola

Fig, r r. Esclerosis tuberosa

'"Gran" clula de carcter nervioso. Impregnacin argntica. Microfotografa.
preparacin original del Sr. Prof. Dr. M. BrELSCHOWSKY)
f = estructura fibrilar

(Segn una

1060

La anatoma

de. las psicosis

y muchos otros, han publicado casos- incidentales estudindolos para el escla-

recimiento del problema: Ante todo la anatoma patolgica y la patogenia de

la afeccin, han sido las que han despertado el mayor inters ~e lo~ investiga-

Fg.

12..

Esclerosis tuberosa

"Gran'' clula de carcter nervioso con claras frbrillas en una prolongacin. Impregnacin
argn ti ca. Microfotografa. (Segn' una preparacin original del - Sr. Prof. BrnLSCHOWSKY)

. ::

fbrtlas

dores; los problemas que aqu se plantean rozan a los mayores enigmas de la
patologa; desde luego, no se encuentran todava resueltos, aun cuando parece
hallarse cercana una explicacin de los mismos.

"Gran" clula de carcter nervioso con dendritas muy ramificadas. Impregnacin argntica.
Microfotografa. (Segn una preparacin original del Sr. Prof. Dr. M. BrnLSCHOWSKY)

EL e~~men del cerebro muestra, incluso desde el punto de vista macroscpico -(fig. 7), caractersticas particularidades. Su conformacin general, incluyendo las meninges, no ofrece ninguna alteracin, pero en cambio en la:
superficie cerebral y especialmente en fa. convexidad, llaman la atencin unos.
ndulos redondos de consistencia. dura, de color gris blanquecino, que se encuentran ms o menos limitados .y salientes,. ofreciendo un dimetro transver-

Estados

congnitos .o precozmente

1061

adquiridos

sal que oscila entre varios milmetros y 3 centmetros, y presentando con

frecuencia en el centro una depresin crateriforme. Adems se .encuentran
porciones de algunas circunvoluciones, ensanchadas, plidas y endurecidas,

Fig. 14. Esclerosis . tuberosa

~Gran"

clula de carcter
preparacin

glioso. Impregnacin argntica, Microfotografa.

original del Sr. Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)

sin que por ello est modificada la

cuencia se hallan tambin formas
des de lesiones. El nmero de las
caso de BAuMANN, y 38 en el caso

(Segn

una

forma ni el curso de las mismas .. Con frede transicin entre estas dos modalidatuberosidades es muy variable: tres en un
de HoRNOWSKI y RuDIZKI. En cuanto a la

Fig. 15. Esclerosis tuberosa

"Grandes"

clulas de carcter impreciso. Impregnacin argntica. Microfotografa.

una preparacin original del Sr. Prof. Dr. M. B'IELSCHOWSKY)

(Segn

localizacin, parecen hallarse preferentemente afectos los lbulos frontales

y despus las circunvoluciones centrales, pero las dems regiones del cerebro
no estn indemnes.
De un modo aislado se - han encontrado focos tambin en el cerebelo, en
,el bulbo y en Ia mdula,

1062

La anatoma

de las psicosis

En las circunvoluciones con degeneracin tuberosa la corteza aparece

ensanchada, los lmites. entre la mdula y la corteza han desaparecido, y la
lobulacin o diseo cortical, especialmente en la cima de la circunvolucin; se
muestra descolorido. En Ia mdula se encuentran porciones aisladas de color
gris. Muy frecuentemente, casi en las dos terceras partes de los casos, se observan despus de abrir los ventrculos laterales, nodulillos redondos o alargados de un tamao que oscila entre un grano de mijo y una cereza, que
tienen una superficie lisa o jibosa, de consistencia dura, y situados casi siempre por debajo del epndimo, a lo largo de la Stria terminalis, en los lmites.
entre los cuerpos estriados y el-tlamo ptico (fig. 8). A veces estos ndulos
ventriculares contienen concreciones arenosas.

Fig. 16. Esclerosis tuberosa

"Grandes" clulas atpicas. Microfotografa.

(Segn una preparacin

Dr. M. BIELSCHOWSKY)

original del Profesor

Microscpicamente se encuentran los ndulos de la corteza cerebral constitudos en su esencia por una red de fibrillas de la glia ms o menos rica en
ncleos. La disposicin de la glia es atpica y especialmente en la zona cortical se encuentran caractersticas formaciones columnares y arboriformes llamadas "cabellos greudos" ("zerzauste Haare") y "espadas cruzadas"
(gekreuzte Schwerte); v. fig. 9. Los elementos nerviosos de los ndulos son
muy escasos y en las porciones ms duras, en fas que la red de la glia es ms.
espesa, faltan por completo. La arquitectnica celular se encuentra intensamente alterada. Las clulas ganglionares ofrecen un defectuoso desarrollo,.
son de tipo embrionario, otras muestran alteraciones -regresivas, atrficas, y
se hallan "crnicamente" enfermas, Resulta especialmente caracterstico el
iallazgo de unas clulas particulares ms grandes, fusiformes, triangulares o

Estados congnitos

o precozmente

adquiridos

1063

poligonales, con ncleo plido, pobre en cromatina y manifiesto nucleolo (figura 10 ). En las preparaciones teidas con el Nissl las clulas presentan porciones cromatfilas, con el mtodo de BIELSCHOWSK!Y muestran una estructura fibrilar; las fibrillas se continan con axones que pueden seguirse hasta
muy lejos (figs. 11 y 12). BIELSCHOW(~KY afirma que tales clulas presentan
tambin dendritas muy ramificadas (fig. 13). Estas "grandes" clulas de carcter nervioso se ven en los ndulos casi siempre reunidas en grandes cornplejos; segn BIELSCHOWSKY poseen sitios de predileccin y se encuentran con
gran frecuencia IJnicamenteen donde los sntomas de proliferacin de la glia
han alcanzado un alto grado. As nunca faltan en las paredes de las depresiones
crateriformes.

"Grandes"

Fig. r7. Esclerosis tuberosa

clulas atpicas. Microfotografa. (Segn una preparacin original del Profesor
Dr. M. BIELSCHOWSKY)

U na segunda clase de las "grandes" clulas es de origen gliocoso; por

su nmero este tipo predomina mucho respecto al anterior (ganglionar). Las
"grandes" clulas gliales (fig. 14) pueden alcanzar hasta un tamao de IOO micras, son muy ricas en protoplasma, redondeadas u ovales, po'seen un ncleo
con fr.ecuencia muy grande y formaciones nucleoliformes, o bien exhiben dos
o ms ncleos y un cuerpo celular homogneo o granujiento, que a veces presenta tambin alteraciones regresivas. En estas clulas ni se observan Ios
grnulos de N lSSL ni tampoco fibrillas, pero en cambio se ven, segn
VoLLAND, delicados fascculos de g1ia. Las "grandes" clulas de origen glioso
SE' presentan en los ndulos formando casi siempre a.cmulos que se encuentran
de preferencia en las capas ms profundas de la corteza y en las zonas esponjosas de la substancia blanca o medular. En estos acrnulos celulares se en-

1064

La anatoma de las psicosis

cu entran violentos procesos de proliferacin, divisiones nucleares y a veces

tambin particiones celulares. Segn BIELSCHOWSKY nunca se hallan, en cambio, clulas ganglionares. No es raro encontrar en los ndulos grandes astrocitos fasciculares. Ofrece mucho inters terico la presencia de "grandes" clulas de carcter impreciso que se parecen en parte a los elementos gliales y
en parte a los elementos nerviosos (fig. 15).
En las porciones hipertrofiadas de las circunvoluciones las condiciones de
estructura, aun cuando anlogas, son menos marcadas. La citoarquitectnica se
encuentra aqu con menos alteraciones yla disminucin de los elementos nerviosos no es tan pronunciada.. Las "grandes" 'clulas ganglionares se presentan casi
siempre aisladas, ms raramente lo hacen formando filas o grupos ; las "grandes" clulas de la glia son menos numerosas que en los ndulos (figs. 16 y 17).

Fig. 18. Esclerosis tuberosa

Tumor ventricular. Microfotografa. (Segn una preparacin original del Sr. Pr. doctor

M.

BIELSCHOWSKY)

La red fascicular de la glia no es tan uniformemente espesa como en los ndulos, sino que permite reconocer una disposicin estratificada; a una capa externa rica en fibras sigue otra pobre en ellas que comprende el rea de la corteza propiamente dicha; finalmente viene otra zona rica en fibras, en las cercanas de la transicin con la substancia blanca. Cuando el proceso se extiende
ms all de la substancia medular, la glia muestra una estructura esponjosa
(la zona medular esponjosa). En la segunda capa (pobre en fibras) se evidencia
con mayor intensidad el armazn plasmtico de la glia, y en la tercera capa
(rica en fibras) se encuentran astrocitos ricos en plasma.
Los vasos de los territorios con alteracin tuberosa as como los de los
territorios libres de focos no muestran ninguna alteracin inflamatoria; ordi-

Estados

congnitos

o precozmente

adquiridos

1065

nariamente contienen en las capas de la adventicia productos de desecho, ms

.abundantes en los focos.
Los focos grises en la mdula consisten esencialmente en nidos de "gran-des" clulas gliales, enclavados en un retculo de fibras. Las clulas de estos
focos muestran con frecuencia intensas alteraciones regresivas. V LLAND ha
encontrado tambin aqu clulas ganglionares; lo mismo que Kurs, y VoGT ha
interpretado los focos medulares como heterotopias (parecer, ste, combatido
.por Bnn.scnowsxv).
La corteza libre de focos se encuentra microscpicamente casi siempre
alterada de un modo no especfico; las clulas nerviosas estn disminuidas,
.alteradas regresivamente, y se observa tambin en ellas un ensanchamiento de

'Tumor ventricular.

Fig. 19. Esclerosis tuberosa

Elementos gliales. Microfotografa.
(Segun una preparacin
del Sr. Prof. Dr. M. BIELSCHoWSKY)
Ji

original

concrecin calcrea

VoLLAND y J osEPHY encontraron clulas ganglionares

.atipicas e incluso "grandes" clulas gliales en puntos de la corteza que parer
can inalterados; en cambio Bncr.scnowsxv nunca ha hallado clulas ganglio.,.
nares atpicas en la corteza, normal, sino, solamente, en donde la produccin
fibrosa glial ha alcanzado un cierto grado. Esto es de bastante importancia
para su concepcin patognica de la esclerosis tuberosa.
Los ndulos ventriculares (figs .. 8 y 18) se observan esencialmente formados de glia; consisten en un tejido fundamental fasciculado, ms o menos
espeso, y en clulas ms o menos ritas en inclusiones, que pueden tomar diversas formas, pero que en ltimo trmino corresponden a las "grandes" clufas gliales de los focos corticales y medulares (fig. 19).
A veces se encuentran tambin elementos fusiformes acintados, _dispuestos

'la capa gliosa marginal.

La anatoma de las psicosis

1066

en serie y unidos en forma de manojo, cuya naturaleza no se conoce an con

seguridad (fig. 20). Los ndulos ventriculares contienen aun concreciones masivas y vasos con degeneracin calcrea y al propio tiempo hialina (figs. 21 y 22)_
Resulta digna de notarse, y es muy importante para la comprensin de
la esclerosis tuberosa, la circunstancia de que en la mayora de los casos, adems de la alteracin enceflica se observan tambin trastornos de otros rganos y especialmente tumores del rin, del corazn y de la piel, o tambin de
las cpsulas suprarrenales y del cuerpo tiroides. Kuss encontr una cpsula
suprarrenal accesoria en un ovario. Son especialmente frecuentes y revisten la
mxima importancia los tumores renales y cutneos. En los primeros se trata.
casi siempre de tumores mixtos, de carcter benigno, que se presentan de un

k.::::

Fig.
Tumor ventricular. Microfotografa.
gl

elementos

gliales;

sp

20.

M.

Esclerosis tuberosa

(Segn una preparacin original del Sr. ?rof. doctor

B1ELSCHOWSKY)

elementos

fusiformes;

concreciones

calcreas

modo mltiple y se hallan integrados por la mezcla, en diversas proporciones,

de los tejidos adiposo. muscular y conjuntivo y por elementos vasculares y
epiteliales. Existen, no obstante, casos con formaciones sarcomatoides. Los.
tumores cutneos, que son de mayor importancia para el diagnstico clnico de
la esclerosis tuberosa, se presentan en parte como fibromas mltiples y en
parte tambin bajo la forma del adenoma sebceo. Segn el criterio de los autores modernos, el adenoma sebceo debe ser considerado como una clase especial de naevi y no ha de ser atribudo a una progresiva alteracin de las glndulas sebceas. Los fibromas son parecidos a los que se observan en la enfermedad de RECHLINGHAUSEN.
Todas estas alteraciones orgnicas y cutneas deben ser interpretadas.
como debidas a perturbaciones del desarrollo embrionario.

Estados

congnitos o precozmente

adquiridos

106T

No obstante, a veces se agrega a ello una cierta tendencia al desarrollo-:

blastomatoso de algunas partes histolgicas, de modo que encontramos entonces una combinacin de malformacin y de neoformacin. Este reconocimientoha sido de gran importancia para la comprensin de las alteraciones enceflicas. BouRNEV,ILLE y su escuela crean que la esclerosis tuberosa era un proceso inflamatorio, una "polio-encefalitis tuberosa" (BRISAUD ), pero tal parecer
no ha podido sostenerse. Tampoco ha resultado satisfactoria la teora tumoral
que crea ver en el tejido con degeneracin tuberosa tan pronto un neuroma.
ganglionar, como un glioma.
En cambio, ha encontrado bastante aceptacin la teora de la malforma--cin, cuyos principales defensores han sido PELLIZZI, GmTLIN y H. VoGT...

Fig. ar.
Calcificaciones

Esclerosis tuberosa

en un tumor ventricular. Microfotografa. (Segn una preparacin original'

del Sr. Prof. Dr. 1L BrnLSCHoWSKY)

Segn esta concepcin se trata de una detencin del desarrollo, es decir, deuna formacin embrionaria insuficiente; lo primitivo sera una insuficiencia de
desarrollo e integracin de las partes parenquimatosas, una falta de diferen- ciacin de. los neuro y los espongioblastos; secundariamente se producira entonces la proliferacin de la substancia gliosa. Pero tampoco esta teora ha
conseguido resolver de un modo satisfactorio todas las partes del problema;
especialmente cuando se han conocido las ntimas relaciones existentes entre
la esclerosis tuberosa y la enfermedad de RECKLINGHAUSEN (BIELSCHOWSKY,
RZECHOWSKI
y Nwrcxr), BIELSCHOWSKY ha llegado finalmente, despus del"
hallazgo de las alteraciones viscerales, a una especial concepcin de la esencia.
de la esclerosis tuberosa. Tambin este autor cree que el punto de partida del.
proceso radica: en una perturbacin del desarrollo, en una insuficiencia de la ..

 1068

La anatoma de las psicosis

-evolucin embrionaria, pero a su juicio esta falta no radica en los elementos

:-parenquimatosos ni consiste en una insuficiente diferenciacin de los neuro
y los espongioblastos, sino en una tendencia a la formacin blastomatosa de
: la glia.
Lo primitivo sera el proceso blastomatoso -en la neuroglia, cuyo principal
"desarrollo se. encuentra en la vida fetal, aunque no siempre ha terminado en
el nacimiento; la formacin de las "grandes" clulas gliales sera un fenmeno
parcial del proceso. La atipia de la arquitectnica cortical resultara solamente
,, del excesivo desplegamiento espacial de la glia y no de una falta germinal..
Por la proliferacin de la glia se destruye una parte de las clulas ganglio.mares, otras persisten y se desarrollan, por compensacin, ms .de lo normal ;

--------l

Tumor ventricular. Vaso con degeneracin hialina y calcrea. Microfotografa.

una preparacin original del Sr. Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)
l

luz vascular; h

pared vascular con degeneracin hialina; k

(Segn

calcificaciones

fas "grandes" clulas ganglionales deberan, pues, ser consideradas como sn .tornas de un proceso de compensacin por hipertrofia. Las estrechas relaciones de la esclerosis tuberosa con la enfermedad d RECKLINGHAUSEN y con
la pseudoesclerosis podran comprenderse si se hablase de una espongiobla-tosis diseminada central, de una perifrica y de otra central.
La teora de BIELSCHOWSKY muestra, como vemos, puntos de contacto
con la antigua teora de CoHNHEIM, segn la cual todo tumor debera ser
.. considerado como una neo formacin histolgica atpica, producida por una
-desviacin germinal. Asi, como se comprende, la esclerosis tuberosa se apro- xima a la gliomatosis, y en realidad BIELSCHOWSKY ha publicado un caso en
el que podan reconocerse transiciones entre las alteraciones tuberosas y las
~ gliomatosas. Es innecesario decir que la concepcin de BIELSClIOWSKY tam-

Estados

congnitos o precozmente

adquiridos

1069 '

poco ha escapado a. las criticas, pero de todos modos parece seguro que a ;
esclerosis tuberosa no es una simple displasia sino que es una displasia con.
infiltracin blastomatosa. As como las alteraciones viscerales constituyen una
combinacin de malformacin y neoformacin, pueden tambin concebirse lasalteraciones enceflicas como la consecuencia de una defectuosa predisposicin,
germinal, entre cuyas manifestaciones cabra incluir el exceso de neo formacin histolgica.
Si hablamos de perturbaciones del desarrollo entendemos generalmentebajo este calificativo las malformaciones (alteraciones morfolgicas) que:
por su estructura anatmica anormal pueden ser consideradas . como pertur-baciones. Sin embargo, ya hemos visto que e~ la patogenia de la esclerosis tu--

Fig. 23
Forma infantil
Microfotografa.

J diocio amaurtica

(TAY-SAcHs). Clulas con hinchazn dendrtica. Impregnacin argntica ..

(Segn una preparacin original del Sr. Prof. Dr. M. BrnLSCHOWSKY)
d

= hinchazn de las dendritas;

gl

= clulas gliales

berosa, segn BrnLSCHOWSKY, este concepto de "perturbacin del desarrollo?"

se encuentra concebido de un modo ms amplio. Para dicho autor la perturbac.cn del desarrollo no consiste aqu en una anomala morfolgica, sino en una
defectuosa tendencia germinal (blastomatosa), esto es, en una anormalidad
biolgica.
Se pcdria hablar aqu, pues, de una perturbacin biolgica del desarrollo,..
diferencindola de las perturbaciones morfolgicas (malformaciones). Ahora
nos es dable concebir que dicha anormalidad biolgica puede consistir en una vitalidad sobrenormal (como en la esclerosis tuberosa) o infranormal, en otros.
casos, de ciertos tejidos. La falta germinal puede igualmente traducirse tan.
slo en una debilidad vital de algunos elementos que se encuentran desde el
primer momento en condicin de inferioridad, envejecen precozmente y Iun- cionan de un modo anormal.

1070

La anatoma de las psicosis

Por este precoz fracaso de los elementos se engendra un estado o proceso

- patolgico que slo se debe a causas internas pero que no es congnito. Para.
-designarlo se ha propuesto el trmino de abiotrofia. Se ha intentado descubrir
"la mecnica de esta debilidad vital y se ha llegado a creer que era debida a una
perturbacin del quimismo celular de las funciones celulares vegetativas. De"ben faltar o ser deficientes determinados fermentos necesarios para el meta. bolismo de los elementos afectados. Resulta imposible saber si dicha falta

_.;gl:::::::::::

. d

gl

- ~

: .. gl __ ..

_
gl

Fig. 24. 1 diocia omourtica

Forma infantil (de TAY-SActts). Clulas con hinchazn dendrtica. Impregnacin argntica.
Microfotografa. (Segn una preparacin original del Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)
d

hinchazn dendrtica; gl

clulas ganglionares

-de fermentos se debe a una defectuosa predisposicin (germinal) del elemento

.afectado por la lesin o bien si radica en el sistema endocrino. En todo caso,
-existc una disposicin defectuosa, una perturbacin del desarrollo normal. en este caso, qumico - que no se presenta hasta algn tiempo despus del
nacimiento.
Idiocia familiar amaurtica. Si se acepta un criterio tan lato de la rer-turbacin del desarrollo es posibe considerar tambin como tal (de naturaleza
.biolgica) el cuadro clnico, bien conocido, de la idiocia familiar amourcic.

Estados

congnitos

o precozmente

adquiridos

1071

Las perturbaciones morfolgicas del desarrollo no constituyen ninguna parte

esencial del cuadro microscpico, aunque pueden observarse ocasionalmente
las de naturaleza ms delicada (desarrollo medular incompleto).
Por regla general faltan las alteraciones macroscpicamente visibles, de
suerte que no se hallan ni malformaciones ni huellas de un proceso patolgico

Fig. 25.
Forma infantil tarda (BIELSCHoWSKY).
Irnpregnacin argntica. Microfotografa.
Dr. M.
p

1 diocia amaurtica
Acumulacin pigmentaria masiva en las clulas.
(Segn una preparacin original del Sr. Profesor
BrnLSCHoWSKY)

pigmento

(y mucho menos de un proceso inflamatorio). Ciertamente, Sc:aAFFER ha encontrado recientemente, en algunos casos, determinados signos morfolgicos
de una 'alteracin germinal, tales como : unin de los bordes de la cisura de
Srr.vro, operculizacin parcial del lbulo occipital, disposicin f etal del cordn
lateral de la mdula; abollonamiento pitectoide de la corteza. Pero, de una
parte, C. y O. VoGT y B!ELSCHOW~KY han rechazado la posibilidad de interpretar estos hallazgos como signo de un defecto germinal y, de otra parte, tales
alteraciones halladas por ScHAFFER faltan en muchos casos, de suerte que no
pueden ser consideradas como partes tpicamente integrantes del cuadro P<
tolgico. Tambin las lesiones denotadas en los casos aislados de la forma ju.

La anatoma

1072

de las psicosis

venil, tales como : el ensanchamiento del encfalo, la hidrocefalia, ligeros.

enturbiamientos de las meninges y atrofia de la substancia cerebral no deben.
ser consideradas como esenciales.
De todos modos, solamente la investigacin microscpica nos da la .clave
para la comprensin de la enfermedad. Como ScHAFFER ha sido el primero en
demostrar la naturaleza histopatolgica de la afeccin, consiste esencialmente

----

t+:':

Fig. 26. Idiocia amaurtica

Forma juvenil (SPIELMEYER-VoGT).
preparacin

Impregnacin argntica. Microfotografa.

original

del Prof. Dr.

p = pigmento

M.

(Segn una:

BIELSCHoWSKY)

en un proceso general cito patolgico: una alteracin total de las clulas gan-,,
glionares. De todos modos la palabra total no significa aqu que siempre y en
todos los puntos del encfalo todas las clulas ganglionares se encuentren afectas del mismo modo. Existen en este aspecto diferencias sobre las que insistiremos luego.
'
La alteracin de las clulas ganglionares consiste - segn el parecer de
la mayora de los autores modernos como SPIELMEYER, ALZHEIMER, BIELS:CHoWSKY y ScHOOL en una acumulacin intracelular de substancias lipoides o
prelipoides (v. las figs. 24 y 25), a la cual se agrega una mayor o menor hin-

Estados

congnitos

o precozmente

adquiridos

1073

chazn y palidez del cuerpo celular y de sus dendritas (y, segn las ms recien-

tes investigaciones de SCHAFFER, tambin del axn). Para BIELSCHOWS'KY

esta hinchazn (en tanto no se explica por la acumulacin local de substancias lipoides) tiene solamente la significacin de un fenmeno secundario, producido por la mayor capacidad de hidratacin que acarrean las infiltraciones,
y por consiguiente depende de las relaciones de intercambio fsicoqumico entre
las clulas y el medio lquido que las baa. Por el contrario, segn ScHAFFER
la hinchazn inicial es un proceso primario y esencial, debido a la hidratacin
del hialoplasma. En cambio, la acumulacin de productos prelipoides en las
clulas es para ScHAFFER un fenmeno secundario, debido a la transforma-

Fig. 27. 1 diocia cmaur tica

Clulas de PuRKINJE con dndritas hinchadas. Impregnacin argntica. Microfotografa.
(Segn una preparacin original del Sr. Prof.' Dr. M. BIELSCHOWSKY)
d

turgencia dendrtica

cion. quimica del protoplasma, amorfo e hidratado, en una masa granulosa; a

la fase de hinchazn sigue, pues, segn su opinin, la fase destructiva.
Sea de ello lo que quiera, considerando la cuestin desde un punto de
vista morfolgico, la hinchazn del cuerpo celular, que puede conducir a deformaciones grotescas, con el sntoma a ella aadido de la desaparicin de
las placas tigroides, el rechazamiento de las neurofibrillas hacia la superficie
celular y la hinchazn 'baloniforme de las dendritas constituyen signos bien
caractersticos de la idiocia amaurtica, y que son de la mayor importancia
para su diagnstico histopatolgico (figs. 23 y 24). La vesiculacin y deformacin de las clulas se encuentra distintamente manifiesta segn. se trate de una
forma infantil o de una forma juvenil. En la forma infantil de TAYSAcHs.
la hinchazn es ms intensa, el cambio morfolgico mucho ms manifiesto y
68

1074

La anatoma de las psicosis

las dendritas se hallan regularmente distendidas en forma de bola (figs. 23 y 24);

el proceso conduce aqu a una destruccin celular y, consecutivamente, a un
enrarecimiento cortical. En la forma juvenil de SPIELMEYER~VoGT la hinchazn
de las clulas no es en modo alguno tan considerable y la distensin de las
dendritas resulta bastante rara (fig. 26); de ordinario es excepcional que se
observe una destruccin celular y por ello se conserva tambin, en sus rasgos
esenciales, la arquitectnica cortical.
Tanto en las formas infantiles como en las juveniles el aumento de las
Clulas ganglionares se observa en todas partes, aun cuando - como ya hemos
dicho antes...:_ esta obicuidad hay que comprenderla cum qrano salis. Y a SPIEL

Fig. 28.

1 diocia amaurtica

Dendritas ensanchadas de una clula de PuRKINJE. Impregnacin argntica, Microfotografa.

(Segn una preparacin original del Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)
d

ensanchamiento dendrtico

encontr en sus casos una diferente distribucin regional (en cuanto a

intensidad) de estas lesiones celulares: las alteraciones no eran tan marcadas
ni tan extensas en los ganglios de la base, en el tlamo ptico, en los pedlnculos cerebrales y en el cerebelo como en el resto del encfalo (corteza cerebral) ;
incluso en muchas clulas de dichas regiones no pudo llegar a descubrir lesienes.
De otra parte se publicaron casos de JANSKY, STRAUSSLER, ScHOB y &ELs
cnowsxv, en los que el proceso celular presentaba una manifiesta acentuacin
en determinadas partes (especialmente en el cerebelo, v. las figs. 27, 28 y 29),
y recientemente el propio ScHAFFER que al principio crea en la obicuidad
del proceso celular - ha demostrado que la degeneracin de las clulas nerviosas presenta diferencias areales y segmentaras: las primeras por la parMEYER

-1

Estados congnitos o precozmente

adquiridos

1075

ticipacin ms precoz e intensa de los lbulos frontal y temporal respecto al

occipital, y las segundas por la degeneracin de las clulas nerviosas de la
mdula, lo que demuestra un descenso del proceso desde la corteza cerebral
hacia la mdula. Finalmente, deben citarse los hallazgos hechos en el tlamo
pco; mientras que en los casos de la forma TAY-SACHS las clulas ganglionares de la retina muestran las caractersticas alteraciones (frecuentemente
.unidas al edema retiniano y a la atrofia ptica), en los casos de SPIELMEYER
se encontraban poco afectadas, pero en cambio se demostr una destruccin
de la zona de los conos y bastones. No podemos entretenernos ahora en detallar ms las diferencias entre las formas infantil y juvenil; solamente querra
llamar la atencin acerca de la ntima relacin que todo ello guarda con el
problema de las lesiones de la mcula. En los casos de. la forma infantil -

Fig. 29. Idiocia cmaurtica

Cilindroje ensanchado y prominente de una clula de PuRKINJE. Impregnacin argntica.
Microfotografa. (Segn una preparacin original del Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)
a

.ensanchamientos del cilindroeje ; s

cuerpo celular

contrariamente a lo que sucede en los de la forma juvenil - se observa con

regularidad la falta de .capas medulares; no es raro que se encuentren sin
mielina sistemas enteros de fibras. Verosmilmente se trata aqu menos de una
degeneracin que de una ausencia o una insuficiencia de desarrollo. En algunos
casos la falta de mielina es tan manifiesta que las preparaciones recuerdan
las del rarsimo cuadro morboso de la aplasia axuilis iextracoruicalis congnita,
descrita por lVIERZBACHER. Como veremos, BIELSCHOWSKY ve la causa de esta
falta de mielinizacin o medulizacin en la insuficiencia de la glia plasmtica.
Recientemente ScHAFFER afirma que adems de la detencin del desarrollo
,pueden desempear un cierto papel las alteraciones degenerativas de las fibras
meduladas.
Resulta de gran inters terico el comportamiento de la neuroglia en
la idiocia amaurtica. En todos los casos - aunque en distinta medida - se
encuentran alteraciones de la glia protoplasmtica; las clulas gliales de sostn
~stn aumentadas, progresivamente alteradas, se presentan grandes elementos

')076

La anatoma de las psicosis

protoplsmicos de forma de placa, que con frecuencia forman pequeos nidos

(fig. 30). Estas clulas gliales gigantes, que se encuentran con entera regularidad en las formas infantiles, han sido descritas primeramente por ScHAFFER.
Los elementos gliales contienen en el plasma inclusiones cuyo contenido
histoqumico ha sido especialmente investigado por SPIELMEYER; no podemos
entretenernos ms aqu en estas particularidades, aun cuando son de gran significacin para la comprensin del curso del metabolismo en el sistema nervioso
central y de las 'relaciones entre el tejido nervioso y la glia (fig. 31). Tambin
los fenmenos regresivos pueden ser denotados por regla general en los elementos gliales, tanto en las clulas como en la substancia fundamental; han
sido especialmente puestos de manifiesto en estos ltimos tiempos por ScHAFFER.

Fig. 30. Idiocia amaurt-ica

Forma infantil (TAY-SAcHs). Clulas gliales gigantes en la corteza. Impregnacin argntica. Microfotografa. (Segn una preparacin original del Sr. Prof. Dr. M. BIELSCHOWSKY)
gl

clulas gliales gigantes

La glia fasccu.lada se encuentra muy poco aumentada en la mayora de los

casos; slo por excepcin - como en las observaciones de WESTPHALy BIELSCHOWS,KY ___:_...alcanza la hipertrofia gliofascicular un mayor grado. En estos
.ltimos aos se han formulado pareceres muy diversos respecto al carcter
'de las alteraciones gliales. Mientras que antes eran juzgadas sin excepcin
como formaciones substitutivas (en el sentido de WEIGERT),ahora se cree que
reconocen un origen primario, aunque de otra naturaleza (ScHAFFER y BIELS';CHOWSI(Y). Esto es vlido sobre todo para los fenmenos observados en la glia
plasmtica.
Segn ScHAFFERse trata de una afeccin propia de la glia, que se 'presenta bajo la forma de una grave degeneracin, capaz de llegar a la necrosis

Estados congnitos o precozmente .adquiridos

;1077

y que parece ser un fenmeno paralelo y equivalente al proces gangliocelular.

.Por ello ScHAFFER. ya no cree ver la esencia histopatolgica de la idiocia amau; rtica en una afeccin aislada de las clulas ganglionares sino en la degeneracin de todo el tejido ectodrmico (nervioso y glial), es decir, en una afeccin
.de la hoja blastodrmica. Tambin BrnLsCHOWSKY interpreta .los sntomas en
el tejido de la glia como signos de una insuficiencia primaria que dara lugar
a desviaciones en 1a constitucin y el metabolismo de las fibras nerviosas. No
podemos entretenernos ahora en sealar la gran importancia que entraa este
cambio en nuestras concepciones respecto a la patologa de la glia.

Fig, 31: Idiocia aniaur.tica .

Forma infantil (TAYSAcHs). Clulas gliales en la mdula. Impregnacin argntica. Microfotografa. (Segn una preparacin original del Sr. Prof. Dr. M: Brni.scHOWSKY)

Alteraciones .lesionales. Despus de haber pasado revista: a las perturbaciones ms importantes del desarrollo en los cerebros de idiotas, vamos a considerar la' segunda serie de alteraciones que se nos ofrecen como consecuencias
anatmicas inmediatas de un proceso patolgico de cualquier naturaleza. Este
proceso puede consistir, en efecto, indiferentemente, en un trauma, en una
perturbacin nutritiva, en una alteracin txica o infecciosa o, finalmente, en
una formacin tumoral. En este ltimo caso puede, no obstante, discutirse si,
cuando menos en parte, no sera susceptible de incluirse entre las perturbaciones del desarrollo. Hemos considerado este problema de un modo muy superficial al ocuparnos de la esclerosis tuberosa; ahora, sin embargo, no podemos
ocupamos de l con ms detalle.
As como no hemos podido separar las perturbaciones del desarrollo en
grupos bien delimitados (guindonos por un criterio de gnesis. causal), as
tambin no siempre nos ser posible saber en las alteraciones lesiohales aqu

1078

La anatoma

de las psicosis

proceso patolgico se deben. As, p. ej., una poroencefalia puede lo mismo ser
debida a un trauma que a una infeccin vascular o a un proceso inflamatorio,
sin que estas diferencias de gnesis lleguen a ser reconocibles en su resultado
final. El diagnstico causal es tanto ms difcil cuanto ms precozmente se ha
visto afectado por la lesin el cerebro infantil. En otros casos, no obstante,
podremos identificar en seguida el proceso patolgico, sobre todo si ha actuado
despus del nacimiento.
Debo hacer constar aqu que desde el punto de vista terico yo no querra
designar las consecuencias directas del proceso patolgico en el cerebro feta]
como perturbaciones del desarrollo, ni tampoco como alteraciones secundarias

Fig. 32. .Poroencefalia

P. s., P. d.

bilateral

con microgyria

(ANToN)

poro izquierdo y derecho; P. o. = surco parietooccipital; Sr

F. S. = cisura de Silvio

surco radial;

o de origen "peristtico". Se trata de alteraciones lesionales que, como sabemos,

pueden dar lugar a perturbaciones en el desarrollo ulterior; solamente stas
pueden ser consideradas como "de origen peristtico". As, p. ej., a mi juicio,
la misma poroencefalia, es decir, el defecto cerebral, no debe ser considerada
como una perturbacin del desarrollo; en cambio s pueden serlo las' detenciones morfolgicas ocasionadas por ella, como las microgirias y las heterotopias.
Segn nuestra opinin, por consiguiente, las denominadas perturbaciones del
desarrollo directamente peristticas no han de ser consideradas como tales sino
como alteraciones lesionales, y solamente las perturbaciones indirectas merecern entonces el calificativo de peristticas. El hecho de que no siempre ser
posible establecer en la prctica la debida diferenciacin no constituye una
objecin fundamental contra el concepto de la necesidad de la misma.
Poroencefalia. Entre las alteraciones lesionales ms interesantes y discutidas que afectan al cerebro de los idiotas figura, sin duda alguna, la poroencefalia (figs. 32 y 33). Bajo este nombre se designa un defecto de la substancia cerebral que casi siempre - aunque no siempre - adopta la forma de

Estados

congnitos o precozmente- adquiridos

1079

un embudo; que_ se .extiende de la superficie. a la profundidad y a veces llega,

inclusive, a comunicar con el ventrculo. El -poro (Porus) se encuentra en la
superficie generalmente recubierto por las meninges blandas distendidas, y tambin sus paredes se hallan recubiertas por membranas conjuntivas; .a veces el
defecto de la superficie se encuentra limitado por un reborde cortical. Ordinariamente el espacio vaco est lleno de un lquido claro, ms raramente
lechoso, y contiene a veces inclusiones pigmentarias pardas o rojizas
(ANTON). El volumen y la extensin del defecto pueden ser muy diversos: a
veces la prdida de substancia es tan considerable que solamente se encuentran
huellas de los hemisferios cerebrales, y en cambio en otras ocasiones el defecto
slo puede verse con la ayuda del microscopio. El sitio del mismo se encuentra

Fig. 33. Corte frontal a travs de un cerebro poroenceflico. Reblandecimiento de las circunvoluciones temporales en su convexidad y en la regin parietal inferior (ANTON)
Po. = permetro del poro hasta cerca de la pared ventricular y del lbulo insular interno; Glp. cr, =

puentes medulares de la corona radiada; th, v. = ncleo ventricular del tlamo ptico; th. m.
tlamo medio;-th. l.= ncleo lateral del tlamo ; p. c.= pie peduncular (muy adelgazado); c. c. d.=
zona superior, degenerada, del cuerpo calloso; dg. 3 = campo degenerativo en el sistema de las fibras
de asociacin

pref eren temen te en la convexidad, en la zona de vascularizacin de la arteria

cerebral media; el hemisferio izquierdo parece hallarse afecto con algo ms
de predileccin. En el 30 por 100 de los casos (SrGMUNDT) la poroencefalia
es bilateral, aunque los hemisferios no se hallan afectados por igual. Al propio
tiempo---'--en el 17 por 100 de los casos, segin SIGMUNDT se encuentran
tambin afectos los ganglios de la base.
Debe hacerse notar, como caracterstica muy importante, que en el hemisferio lesionado pueden encontrarse grandes territorios con circunvoluciones
del tipo microgyrico. Y tambin se han observado heterotopias y defectos de
formacin de la mdula espinal. La relacin de estas detenciones del desarrollo
con la poroencefalia resulta importante porque, como veremos, - de ella se han
deducido conclusiones para la patogenia de la enfermedad.

,., 080

La

anatoma de las psicosis

Hasta hace poco tiempo se distinguan en cuanto a su gnesis dos clases

de poroencefalia : la primera, primaria o tpica, poroencefalia congnita, que
era interpretada como una perturbacin del desarrollo de origen germinal, y
la pseudoporoencefalia secundaria o atpica, llamada falsa poroencefalia por
ser adquirida. KAHLDEN ha sido quien con mayor inters ha afirmado el origen
disontognito de la poroencefalia verdadera, con lo cual parecan comprobarse

Fig. 34. Idiocia postencefalitica

Destruccin y calcificacin del lbulo occipital. Fotografa de un corte horizontal

sus relaciones con las detenciones del desarrollo tales como la microgyria y
las heterotopias. Pero investigaciones ms recientes, especialmente Ias llevadas
a cabo por SPATZ, han puesto en duda la justificacin de esta diferencia. Segn
el criterio actual predominante, pues, la poroencefalia debe considerarse siem'Pre como la consecuencia inmediata de un proceso patolgico, sea de una perturbacin nutritiva angigena (embolia, trombosis segn KuNDRAT, compresin
vascular por hidroencefalia segn BERSTEINER, afeccin lutica de vasos) o
de un proceso inflamatorio. La ausencia de alteraciones cicatriciales se explica
por la propiedad que el tejido nervioso joven tiene de reabsorber rpida y completamente las partes muertas. Las alteraciones concomitantes de la poroence-

Estados congnitos o precozmente adquiridos

falia. (microgyria, heterotopias) deben ser consideradas como perturbaciones

formativas de origen peristtico, explicables por la falta de estmulos forma. ti vos, por perturbacin de las correlaciones, etc.
Esclerosis lobar, Vamos a decir algo tambin de la denominada esclerosis lobar (esclerosis atrfica) que parece tener una cierta analoga con la
poroencefalia. Se designa con dicho. nombre un estado terminal, posiblemente de gnesis variada, en el cual un gran territorio - que comprende a uno
o varios lbulos o incluso a un hemisferio - se presenta con las circunvoluciones atrofiadas, adelgazadas, retradas y endurecidas, con los surcos ensanchados y ms profundos. Microscpicamente se encuentra una notable desaparicin del parnquima nervioso que es substituido por una proliferacin fibro-

Transformacin

Fig. 35. I diocia postencefaltica

de extensas porciones corticales en tejido mucilaginoso. Microfotografa

gliosa (esclerosis). Tambin la substancia medular est afectada por

el proceso. En los casos recientes puede aun ponerse en evidencia el mecanismo
de formacin del mismo. Desde el punto de vista etiolgico parecen ser responsables (lo mismo que en la poroencefalia) alteraciones nutritivas de gnesis vascular (afecciones vasculares luticas) o procesos inflamatorios. Algunos
investigadores (como FREUD y Rrn, W EYGANDT) creen que la poroencefalia y la esclerosis lobar son procesos cualitativamente iguales, que slo
difieren por una cuestin de grado (intensidad). Si, p. ej., la oclusin de una
determinada arteria cerebral es completa, todas las partes cerebrales vascularizadas por ella sufren una necrosis, se origina en el tejido nervioso joven un
defecto y tenemos el cuadro de una poroencefalia. En cambio, si la oclusin
vascular ha sido incompleta, entonces solamente se necrosan en el territorio

1082

La anatoma

de las psicosis

correspondiente los elementos nerviosos, pero persisten los elementos, ms resistentes, de la glia, los cuales proliferan y forman una cicatriz substitutiva;
entonces se constituye una esclerosis lobar. SPATZ cree que sta, como la poroencefalia, es un proceso caracterstico del tejido nervioso inmaduro.
Sin embargo, esto no puede aceptarse sin discusin. Me parece que existen relaciones muy amplias entre la esclerosis- lo bar y las esclerosis difusas o mltiples, y de otra parte, el cuadro clnico de la enfermedad puede no empezar
(segn la descripcin de KRAEPELIN) hasta en la edad juvenil (20 aos). La
gran rareza de estos casos tardos no contribuye en modo alguno a facilitar la
solucin de este problema.
De un modo fundamentalmente anlogo, aunque de una menor intensidad,
sera la atrofia cerebral esclertica que O. RANKE ha observado como consecuencia de una afeccin vascular primitiva (angiodistrofia cerebral).

Fig. 36. Hidrocefalia congnita

Ensanchamiento

de los ventrculos

laterales. Fotograma
la coleccin de Leipzig

obtenido

de una preparacin

de

Encefalitis. La poroencefalia y la esclerosis atrfica, la desaparicin del

tejido nervioso sin reparacin ulterior y la degeneracin parenquimatosa con
substitucin por la glia, son estados terminales en cuyo fondo deben encontrarse
dos procesos esenciales : o una perturbacin nutritiva por lesin de los vasos
nutricios, o un proceso inflamatorio, es decir, una encefalitis. Desde que se ha
conocido mejor el modo de reaccionar el tejido nervioso joven (inmaduro) se
sabe que las afecciones inflamatorias del cerebro fetal e infantil tienen un gran
papel en la patologa de la idiocia, tanto por las consecuencias anatomopatolgicas directas de las mismas, como por las perturbaciones del desarrollo que
secundariamente pueden ocasionar. En los cerebros de los idiotas se encuentran con frecuencia residuos de procesos inflamatorios, ms raramente procesos
activos. Se trata casi siempre de procesos meningo-encefaliticos que han afectado al cerebro en mayor o menor extensin, y con frecuencia se encuentran
esparcidos en mltiples focos. Cl~icamente estos casos se caracterizan con
frecuencia por la presencia de sntomas focales y en ellos se incluye la mayor
parte de los casos de idiocia con parlisis cerebral infantil. Si el proceso ha
afectado a un territorio ms extenso, encontramos como consecuencia extensas

Estados congnitos o precozmente

adquiridos

1083

esclerosis atrficas, microgyrias, retracciones cicatriciales y defectos poroenNo es raro hallar un lbulo entero destrudo, atrofiado y secundariamente calcificado (fig. 34). Entonces solamente se encuentra una atrofia cerebelosa cruzada cuando el proceso se ha desarrollado despus del nacimiento ;
las encefalitis fetales no ocasionan ninguna atrofia cerebelosa secundaria.
En los casos leves la conformacin externa del cerebro se encuentra relativamente poco alterada; microscpicamente se ven conservadas en las partes
enfermas las capas corticales superficiales y las profundas (aun cuando se presentan esclerosadas y limitadas). En cambio la capa media se encuentra transformada en un magma compuesto de glia, vasos y tejido conjuntivo (fig. 35).
La mdula puede estar relativamente intacta; en otros casos, en cambio,

.ceflicos.

Fig. 37.

Clulas del plexo coroideo en la hidrocefalia congnita (segn SAITo)

se halla intensamente alterada mientras que la corteza apenas si muestra lesiones (encefalitis subcortical).
A veces se observan en los bordes cicatriciales alteraciones inflamatorias
recientes, infiltrados vasculares, sntomas destructivos recientes del parnquima nervioso, hipertrofia de la glia protoplsmica y proliferacin vascular, como
prueba de que el proceso aun no se ha extinguido por completo. Forman un
grupo especial los casos en los que se trata de un proceso inflamatorio crnico,
en actividad y progresivo; casi siempre son afecciones de naturaleza lutica,
siendo en realidad la les responsable de una gran parte de las alteraciones
que se observan en los cerebros de los idiotas. Histolgicamente puede reconocerse el origen lutico cuando se encuentran las alteraciones vasculares caractersticas de la sfilis. La afeccin vascular puede a su vez provocar perturbaciones nutritivas angigenas, de suerte que nos encontramos entonces ante
una combinacin de perturbaciones inflamatorias y secundarias, que no siempre
pueden ser bien separadas.
Como ya hemos dicho, en las afecciones encefalticas se encuentran casi
siempre concomitantemente afectas las meninges blandas que muestran entur-

.J 084

La .anatoma de las psicosis

biamientos, engrosamientos, adherencias e infiltraciones. Pero existen casos

en los que las alteraciones menngeas ocupan el primer plano, en los qu las
meninges fueron afectadas manifiestamente de un modo primitivo y slo despus se lesion fa substancia cerebral (idiocia meningtica de BoURNEVILL:E);.
El cerebro sufre aqu o por propagacin del proceso menngeo a la corteza
o por presin de las meninges engrosadas y por dificultacin de la circulacin
y la nutricin, Segn PELLI(ZZ!I la microencefalia puede ser la consecuencia
de una afeccin menngea. Desde el punto de vista etiolgico hay que citar
en primer trmino la sfilis y la meningitis cerebroespinal epidmica, ms
raramente otras infecciones como la escarlatina y el tifus. La meningitis tu'. bercuosa conduce casi siempre a la muerte. Los casos de curacin 'relativa
con debilidad mental son extraordinariamente raros.
Hidrocefalia.
Ofrecen especial significacin las Ieptomeni.igitis serosas que se acompaan de hidrocefalia; se habla aqu de hidrocefalia adqui-

Fig. 38. Crneo de una runa de 5 aos con hidrocefalia congnita. Longitud corporal,
I metro. Contenido craneal, 844 cma ; longitud craneal, 25,5 cm. ; ancho, 25 cm. ; permetro,
8o cm. Font~nela anterior de 16 cm. de largo por 23 cm. de ancho. Sutura lmbdica con
ancho hueso intersticial (segn GLH)

rida y se la designa-;- para diferenciarla de la hidrocefalia secundaria por x-tasis - como primaria o idioiptica. Segn es sabido se distinguen tambin una
hidrocefalia externa (aumento del lquido en el espacio subaracnoideo) y otra
interna o ueniricular (aumento del lquido en los ventrculos) ; esta ltima tiene
una especial importancia patolgica. El aumento de lquido en los ventrculos
se debe a una afeccin inflamatoria de los plexos coroides y quizs tambin del
tejido ependimario y subependimario; se habla aqu de una mening~tis ventricular (recientemente puesta en tela de juicio por SAITO).
En oposicin a la adquirida se habla de una hidrocefalia congnita cuando el proceso morboso se ha instalado ya durante la vida fetal. Se hace difcil,
no obstante, establecer una divisin muy absoluta, porque algunas hidrocefalias
congnitas no se hacen visibles hasta cierto tiempo despus del nacimiento.
Patognicamente debera tratarse en ambos casos del mismo proceso, es decir,
de una meningitis ventricular, aun cuando las consecuencias antomopatolgi-

Estados .congntos

o precozmente adquiridos

1085

cas de la enfermedad suelen ser mayores "en el organismo fetal. La

etiologa de la hidrocefalia congnita es aun poco conocida; antes se creia,
generalmente, que era debido a una predisposicin defectuosa; en cambio ahora se concede mayor papel a las influencias lesionales de naturaleza txica
infecciosa. Indiscutiblemente la sfilis desempea aqu un gran papel, .en cambio
resulta ms obscura la influencia del tantas veces incriminado alcoholismo de
los padres.
Las alteraciones anatmicas dependen, de una parte, del momento en que
ha comenzado la enfermedad y, de otra parte, de su duracin (aguda o crnica)
Y de su intensidad. La ms constante es la dilatacin, mayor o menor, de los ventrculos cerebrales y sobre todo del ventrculo lateral (fig. 36); muy frecuentemente se encuentran asimtricamente afectados los ventrculos, de suerte que
slo una mitad cerebral, o una porcin de la misma es manifiestamente hidroceflica. La cantidad de lquido oscila entre ~ -0 r litro, incluso se conocen.
casos de 5 r litros, mientras que normalmente la cantidad no pasa de r 5 cm-. La.
pared ventricular se encuentra casi siempre manifiestamente alterada y el
epndimo engrosado; _se forman elevaciones granulares o lentiformes ( opendimits granulosa o reticular), las clulas ependimarias se alteran y disgregan
formndose adherencias y aplastamientos del tejido subependimario. Pueden
constituirse as divertculos y espacios huecos en forma de bolsa, a la vez que son
aislados segmentos enteros del ventrculo y en especial su ncleo caudal (AN
TON). Los plexos coroideos se encuentran tan ,pronto llenos de sangre e hipertrofiados (fig. 37), como aparecen aplanados, anmicos y atrfico_s, mostrando.
sus vasos gruesas paredes y una luz vascular estrechada.
El cerebro parece ms o menos hinchado, voluminoso y, en los hidrocfalos intensos, redondeado y vesiculiforme. .La substancia cerebral . est
adelgazada (fig. 36), las circunvoluciones aplanadas, los surcos borrados y la
zona medular atrfica. Parece sufrir especialmente el cuerpo calloso, y la va
piramidal sufre tambin una intensa reduccin. La corteza cerebral conserva.
su estructura durante un tiempo relativamente largo, aun cuando aparece adelgazada y empobrecida en clulas; tambin la fina estructura celular, su disposicin y ordenacin son distintas de lo normal (MruRA).
En los casos graves la corteza puede llegar a tener un espesor papirceo,
comunicndole entonces un caracterstico aspecto los espacios perivasculares
intensamente dilatados. Los ganglios de la base estn aplanados, el infundibulum aparece prominente y vesiculoso, la protuberancia y el bulbo se hallan
comprimidos y el cerebelo se encuentra en parte (tonsilas) incrustado en el
canal vertebral. En la mdula espinal se observan con frecuencia hidromielia
y espina bfida.
Con el aumento del volumen cerebral se ve generalmente, sobre todoen la hidrocefalia congnita, un aumento de volumen del crneo. La porcin
cerebral del crneo se encuentra casi exclusivamente afecta, mientras que la
porcin de la cara est apenas alterada. Los huesos craneales aparecen delgados y transparentes, las fontanelas dilatadas y las suturas serniabiertas; los.
espacios entre los bordes seos se hallan ocludos por membranas conjuntivas
(figura 38). No es raro que en determinados puntos se observe una usura de
la substancia sea .

'

.
1

1086

La anatoma de las psicosis

Hasta qu punto puede llegar la. dilatacin craneal lo demuestra un caso

de HIMLY, en el cual la cabeza de un muchacho de 12 aos alcanz el enorme
perimetro de I ro,8 cms. De otra parte existen casos en los que el crneo apa~
rece incluso ms pequeo de lo normal, mientras el cerebro ha desaparecido
casi por completo y tan slo se observan pequeos restos de su corteza (hidro:
microcefalia). En tales casos se trata de infantes que han nacido muertos, o
han fallecido al poco tiempo de nacer, y cuya conducta psquica no ofrece por
ello ningn inters clnico. No son, pues, cerebros de idiotas.
Hemos intentado dar un resumen de las alteraciones ms importantes que
se encuentran en los cerebros idicicos. Por .razones bien comprensibles nuestra exposicin tena que resultar incompleta, toda vez que se limitaba a describir lo ms importante y conocido. Pero existen aun muchos hechos que
hemos pasado por alto y que- a pesar de resultar aun confusos o discutidos quizs nos darn la clave para poder explicar estas cuestiones. Como ejemplo
de los mismos voy a citar los hallazgos hechos en los cerebros de los cretinos
por ScHOLZ y ZINGERLE. Junto a los signos de. perturbaciones del desarrollo
se han encontrado all degeneraciones celulares difusas y procesos reaccionales
de la gla sin huellas de inflamacin, sntomas - stos - que quizs pueden
ser debidos a procesos txicos. ALZHEIMERha encontrado en otros casos simples regresiones corticales que han sido interpretadas - por HAMMARBERG, por
ejemplo -como detenciones del desarrollo. Existe aun tanto por saber, antes
de que pueda hablarse de una anatomia patolgica de los idiotas y que podamos conocer claramente la patogenia de las formas aisladas! Por ahora retendremos como lo ms importante : r. , que existen idiotas por perturbacin del
desarrollo y por enfermedad; 2. que las alteraciones anatmicas pueden ser
ya extinguidas, estacionarias o activas, es decir; progresivas.
0,

II. Afecciones .adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida
La sistematizacin de los cuadros morbosos pertenecientes a este grupo
tropieza con dificultades aun mucho mayores que las que hemos encontrado
para la clasificacin de las imbecilidades e idiocias. Claro es 'que bajo puntos
de vista tericos pueden establecerse diversos subgrupos, pero en la prctica
resulta a veces imposible decidir en cul de stos debe incluirse un determinado cuadro clnico. As, p. ej., parecera natural dividir estas afecciones en
los grupos segn que reconociesen una causa externa o una causa interna.
Pero, de una parte, los modernos estudios acerca de las constituciones y
predisposiciones nos han enseado que aun en las afecciones exgenas por excelencia desempean, un papel .importante las. predisposiciones e influencias
constitucionales, de modo que casi no es posible hablar de una afeccin debida
solamente a factores externos. Y, de otra parte, en muchos casos no estamos
en condiciones para poder poner claramente . de manifiesto las causas de la
afeccin que tenemos ante nuestros ojos. Cuando hablamos de una enfermedad
exgena queremos en realidad con ello, solamente, expresar la idea de que la
aparicin de dicha enf errnedad parece haber necesitado la coexistencia de un
determinado factor morbgeno externo, de una infeccin, p. ej., mas ello no
supone que tal factor sea exclusivo, ni siquiera el ms importante en la produccin de la enfermedad. Todava peor es el caso cuando se habla de causas
"internas". Si decimos que un morbosismo es debido a una causa interna, expresamos en realidad con ello nuestra ignorancia acerca de esta causa. En
efecto, la "constitucin", la "predisposicin", la "idiosincrasia", etc., son conceptos que nos hacen posible un pensamiento causal y para ello precisamente
fueron creados - pero que en verdad no corresponden a nada concreto o materializable. Conocemos, por as decirlo, los efectos o acciones de la "constitucin", la "disposicin" o la "predisposicin", mas no a stas en s ; del propio
modo como conocemos los fenmenos elctricos, pero no la electricidad.
La psiquiatra clnica sufre con estas dificultades tanto como la anatoma.
La parte clnica de esta obra, elaborada por BuMKE, pone este hecho bien de
manifiesto. Vamos a seguir su ejemplo y tratar aisladamente los diversos cuadros clnicos sin querer establecer groseras analogas entre ellos. En nuestra
descripcin nos circunscribiremos a las afecciones que aun se prestan para uri
estudio sistemtico (de Tratado) y dejaremos de lado todo lo obscuro y buena
parte de lo discutible. En este terreno, si hablamos de la anatoma de la demencia precoz lo haremos, simplemente, teniendo en cuenta la importancia de este

La anatoma de las psicosis

1088

problema, que no puede pasarse por alto. As estableceremos

descriptivo :
I.
Psicosis sifiltica.
2.
Psicosis de la involucin y de la vejez.
3. Epilepsia genuina.
4.
Demencia precoz.

el siguiente

orden

1. Psicosis stfllgenas
Las alteraciones cerebrales que se encuentran en los casos de psicosis sifi
lticas pueden dividirse en dos grupos : r.", las sifilticas en sentido estricto o
propiamente dichas (sfilis cerebral), y 2., las paralticas. Ya veremos que hoy
en da no pueden establecerse lmites tan precisos entre ambos grupos como en
el tiempo en que Nrssr. y ALZHEIMER demostraron, frente a los investigadores
franceses, la especificidad e individualidad de la parlisis. Tambin patognicamente se han aproximado la sfilis cerebral y la parlisis, desde que el pri:..
mitiuo concepto de la metales como enfermedad ulterior ha sido abandonado.
De todos modos existen aqu demasiados problemas y se necesita an una
buena cantidad de aclaraciones antes de que podamos decidirnos a cambiar
algo en esta diferenciacin fundam~ntal. Tanto ms cuanto que no puede ponerse en duda la especial posicin que anatmica y patognicamente ocupa
la P. C. entre las afecciones sifilgenas; esto s: al separar ambos grupos no
deben olvidarse demasiado los hechos que los unen.

Sfilis cerebral
Las afecciones sifilticas del cerebro pertenecen al tercer perodo. Ya sahemos que incluso en el perodo secundario el sistema nervioso central puede
hallarse afecto (HAUPTMANN, GENNERICH), pero por regla general la enfermedad
permanecer latente en este perodo. Slo por excepcin se presentan ya en el
perodo inicial sntomas nerviosos; as, JAKOB ha publicado un caso en el que
a las cuatro semanas de haber aparecido la esclerosis inicial se presentaron
f enmenos meningticos y al cabo de seis meses de enfermedad se pudo de,
mostrar en la necropsia la existencia de alteraciones caractersticas en el sistema nervioso. Antes ya haba sealado MINGAZir:m la existencia de esta
sfi lis maligna precoz ; tambin KRAUSE ha . publicado tres casos. De todos
modos, hemos de habrnoslas con excepciones; por regla general se trata de
afecciones terciarias.
Segn el criterio antomopatolgico
predominante hoy da, la sfilis
provoca, unas veces, en el perodo terciario, inflamaciones difusas "intersticiales crnicas", que nada muestran de especfico, y otras veces inflamaciones
"especficas" que conducen al cuadro del granuloma circunscrito (gomas, sifilomas ). Tambin en el cerebro se observan estas dos formas de reaccin
histolgica, unas veces de un modo puro y otras mezcladas en distinta proporcin. Por ello se explica en parte la multiformidad de los cuadros anatmicos
que encontramos en el cerebro de los sifilticos.
Desde el punto de vista antomopatolgico
la diferencia entre la parlisis
1

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el' curso ulterior

de la vida

1089

general y la sfilis cerebral puede comprenderse de un modo esquemtico admitiendo que en la parlisis existe una afeccin primaria, tanto de la porcin
ectodrmica como de la porcin mesodrmica del sistema nervioso, mientras
que en la sfilis se trata de una afeccin del mesodermo, afectndose el ectodermo nicamente de un modo secundario. Como se comprende, este criterio
no debe tomarse en un sentido absoluto - pronto volveremos sobre l al ocuparnos de la patogenia de la parlisis - pero de todos modos constituye un
concepto aproximado de las posiciones anatmicas que respectivamente ocupan
Ja parlisis y la sfilis cerebral.
Las alteraciones del tejido cerebral que se encuentran en los casos de
psicosis sifilticas tienen su origen en una lesin menngea o en ambas a la vez.

Fig. 39. Sfilis cerebral

gomosos caseificados. Microfotografa

Ndulos
g

= vaso

con alteracin endartertica

Es raro, o al menos as me lo parece, observar afecciones meningticas sin

alteraciones vasculares - incluso muchos autores dudan entonces de su origen
sifiltico-; tampoco son muy frecuentes las alteraciones vasculares aisladas, si
prescindimos de la posibilidad de una arterioesclerosis sifiltica. En cambio sucede en muchos casos que las alteraciones del tejido cerebral pueden referirse
casi exclusivamente a las lesiones vasculares, mientras que la componente meningtica no llega a provocar efectos. Tal es el caso, por ejemplo, de los reblandecimientos de naturaleza sifiltica.
Las afecciones meningticas son divididas por la mayora de autores,
incluyendo a N ISSL y ALZHEIMER, en gomosas y meningomieloencealiticas.
ALZHEIMER
seala la estrecha relacin entre ambas formas y conced~ a las
gomosas un lugar especial solamente porque en ellas, aqu y all, pueden presentarse ndulos gomosos bastante aislados, que alcanzan un desarrollo tumo6g

1090

La anatoma de las psicosis

ral y son capaces entonces de provocar sntomas de neoplasia cerebral (fig. 39).
Pero tambin en las formas relativamente raras, localizadas en el interior del
cerebro, se encuentra con regularidad segn N ONNE una meningitis crnica
hiperplstica. Nrssr. afirma que la diferenciacin de las formas es de naturaleza puramente formal (terica), pues se trata de procesos esencialmente idnticos y que slo difieren por su diversa configuracin. Segn los ms recientes
pareceres la distincin entre las inflamaciones gomosas y las no gomosas qui-

Fig. 40.

Sfilis cerebral

Goma vascular. Microfotografa

zs no es tan terica como se crea, sino que tiene races ms hondas. Ms

adelante volveremos sobre este punto.
El lugar de formacin de los ndulos gomosos debe buscarse siempre en
las meninges, en las blandas o en las duras ; los granulomas colocados ms
profundamente proceden de los revestimientos piales que acompaan a los
vasos (fig. 40). Segn su consistencia pueden distinguirse ndulos bien circunscritos y formaciones superficiales ms extensas; las meninges blandas se
encuentran siempre afectas en mayor extensin.
Se designa ordinariamente con el nombre de meningitis gomosa la formacin superficial de tejido granulomatoso en la superficie basal cerebral, con
tendencia a la necrosis caseosa o a la transformacin conjuntvo-callosa ;
(schwielig-bindegewebiger); en el tejido de granulacin se encuentran includas mltiples formaciones gomosas ms circunscritas.

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

Fig. 4I. Sfilis cerebral

Per ineuritis gomosa. Microfotografa
VITI

nervio acstico

Fig. 42. Sfilis cerebral

Goma tpicamente estudiado. Microfotografa
elementos Iinfocitarios: e

= clulas

"epiteloides"; r

clulas gigantes

1091

La anatoma

1092

Pequeos

Pequeos

gomas corticales.

de as psicosis

Fig. 43. Sfilis cerebral

Preparacin con azul de toluidina.

Fig. 44. Sfilis cerebral

gomas corticales en organizacin conjuntiva. Impregnacin
Microfotografa

Microfotografa

tanino-argntica.

Afecciones adquiridas

o mani {estadas en el curso ulterior de la vida

109 .3

Tambin en la convexidad se llega a la produccin de una meningitis

gomosa, especialmente en el territorio de los lbulos frontal y parietal (BEcH
EREw). Precisamente esta meningitis de fo convexidad se acompaa regularmente de perturbaciones psquicas. La meningitis de la base se encuentra ordinariamente asociada a una perineuritis gomosa y a una infiltracin intersticial
de los nervios basales, especialmente del ptico y del motor ocular comn,
pero tambin de otros nervios enceflicos (fig. 41). Como puso de manifiesto
Nrssr., si la mdula se encuentra regularmente afecta puede afirmarse que no
existe una afeccin meningtica aislada del cerebro anterior. Las alteraciones

Fig, 45. Sfilis cerebral

Extensin del proceso gomoso de la . pa a la corteza. Microfotografa

espinales corresponden a las dems que se observan en el encfalo y no nos

entretendrn ahora de un modo especial.
Podemos asimismo prescindir, por ser sobradamente conocida, de la descripcin detallada de los gomas. Las figuras 42 y 43 ilustran los momentos
histolgicos ms importantes de la neoformacin gomosa. Las meninges se
encuentran difusamente infiltradas e inflamadas alrededor del goma, los vasos
de la pia se encuentran rodeados de un espeso manto celular y con frecuencia
sufren alteraciones gomosas. En los estudios ulteriores se encuentra una transformacin 'conjuntiva (fig. 44).
A partir. del goma el proceso inflamatorio se propaga a la substancia nerviosa y se extiende a lo largo de los vasos (fig. 45). Se encuentran en la zona
anexa al goma vasos infiltrados, en los perodos iniciales, con linfocitos y clulas
plasmticas, clulas de infiltracin en el parnquima, elementos nerviosos con
alteraciones necrobiticas y glia intensamente proliferada (Gliarasen, v. las
figuras 46 y 47). Tambin se hallan reblandecimientos extensos, como conse-

'1094

La anatoma de las psicosis

cuencia de la obliteracin o la compresin de los vascs nutricios correspondientes. En procesos ms avanzados resulta difcil establecer, incluso microscpicamente, los lmites entre la meninge y el tejido cerebral, porque se en' .cuentra en este lugar a una organizacin conjuntiva o porque se .confunden
en una infiltracin o caseificacin general la meninge y la substancia cerebral.
Tambin en los puntos en que se ve solamente una infiltracin difusa de las
meninges, sin formaciones gomosas, puede extenderse el proceso inflamatorio
al tejido cerebral subyacente; ordinariamente las alteraciones se encuentran
aqu menos masivamente extendidas (fig. 49). Como pone de manifiesto BECH-

Fig. 46. Sfilis cerebral

Clulas ganglionares con alteraciones "crnicas". Destruccin de numerosos elementos.
Proliferacin glial. Microfotografa

existen, no obstante, casos en los que evoluciona una meningitis sifiltica casi sin participacin del tejido nervioso subyacente. Es posible que estos
casos sean aquellos en los que clnicamente se encuentran las denominadas
perturbaciones nerviosas funcionales de los sifilticos (CHARCOT, FouRNIER,
DuPR); respecto a este asunto me falta experiencia personal.
Resulta un problema mucho ms discutido la cuestin de saber si existe
una meningitis de origen sifiltico y no gomosa. Entre los investigadores actuales tal cuestin es afirmativamente contestada por la mayora. Se sabe, en
efecto, como antes hemos dicho, que la sfilis puede provocar inflamaciones intersticiales crnicas inespecficas en otros rganos sin formacin de gomas; no
TEREW,

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior

de la vida

I095

existe ninguna razn para excluir esta posibilidad en el sistema nervioso. Nrssr,
ha visto procesos meningoencefalticos difusos . con neoformacin lutica circunscrita concomitante y sin ella; tambin ALZHEIMER distingue meningitis
con y s~n ndulos gomosos, creyendo que no es rara la falta de gomas. En
cambio O. FrscHER cree que la naturaleza sifiltica de las meningitis simples
no est suficientemente comprobada ni anatmica ni patolgicamente. Tambin
STRAUSSLER es de esta opinin. Pero este criterio divergente no es generalmente aceptado; KRAUSE, en su excelente trabajo, publica 9 casos de meningitis sin formacin gomosa y en los cuales, sin embargo, no puede dudarse de
su naturaleza sifiltica. Histopatolgicamente esta meningitis simple aparece

Fig. 47. Sfilis cerebral

Proliferacin

de la glia. Microfotografa.
r = red de gla

como tina inflamacin productora e infiltrante, en la que unas veces se pone

ms de manifiesto el elemento infiltrativo y otras el elemento productivo. En
los casos antiguos la infiltracin puede retrogradar de tal manera que slo
aparezca visible el cuadro de una simple meningitis hiperplstica.
Ya hemos indicado que los vasos de la pia inflamada acostumbran a in
tervenir regularmente en el proceso. Ms adelante insistiremos en detallar la
clase de las alteraciones, en relacin con otras afecciones vasculares sifilticas.
Respecto a la propagacin del proceso meningtico existen los ms diversos cuadros. En la mayora de los casos solamente se encuentran afectos territorios aislados, especialmente en la base, pero tambin de la convexidad del
cerebro. Existen, no obstante, casos indudables en los que las meninges blandas parecen morbosamente alteradas en toda su extensin; de todos modos

1096

La anatoma de las psicosis

a intensidad de estas alteraciones no es la misma en todos los territorios.

Entonces es cuestin de gustos el hablar de una sfilis cerebral difusa; el trmino "sfilis cerebral difusa" ha sido, como sabemos, fuertemente desacreditado por N[1ssL en su polmica con los investigadores franceses. Debe notarse, sin embargo, que a pesar de la afeccin menngea difusa, la corteza
cerebral no tiene por qu aparecer tan difusamente alterada, sino que tambin
aqu es posible que las lesiones nerviosas - en oposicin a las menngeas aparezcan localizadas. De todos modos el calificativo de "sfilis cerebral difusa"
es inadecuado para tales casos y sera ms correcto hablar de una meningitis
sifiltica difusa. Adems, existen sin duda casos en los que los elementos nerviosos aparecen enfermos difusamente de un modo completamente independiente de la alteracin menngea. KRAUSE ha recogido en su trabajo varios

Fig. 48. Sfilis cerebral

Fusin de la pa y la corteza en una infiltracin comn. Microfotografa

de estos casos. Tambin ALZHEIMERha publicado un caso en el que un enfermo mental gravemente demenciado presentaba, en la autopsia, adems de
un goma (del tamao de una cereza) en el centro semioval, cerca de la cpsula
interna, procesos atrficos de las clulas nerviosas, y proliferacin de las clulas gliales. Dejando aparte el goma, no se encontraron en este cerebro ni
infiltraciones vasculares ni alteraciones endarterticas graves. Es todava discutible si el calificativo de "sfilis cerebral difusa" podra reservarse para
designar los casos como este, que por lo dems son muy raros de observar.
Resulta igualmente difcil saber con qu puede relacionarse esta alteracin
difusa del tejido nervioso. Indudablemente deben desempear un papel importante en su produccin las perturbaciones nutritivas consecutivas a la

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

109 7

alteracin vascular; a pesar de todo, deberan entrar en juego tambin otros

factores, posiblemente de naturaleza txica. En un caso publicado por J AKOB
se encontraban exclusivamente extensas y graves degeneraciones de los elementes nerviosos, sin sntomas de infiltracin y sm manifiesta alteracin
vascular.
Aqu resulta difcil pensar en otra cosa que no sea una alteracin de origen
txico. Que en tales casos no se trata de una parlisis, es fcil demostrarlo por
la ausencia completa de toda infiltracin. Solamente queda, pues, una hiptesis,
a saber: que la sfilis haya atacado aqu primitivamente al ectodermo - hecho
que, como dijimos, constituye un signo diferencial de la parlisis frente a la

Fig. 49. Sfilis cerebral

Meningitis . .Microfotografa
m

meninges blandas

sfilis cerebral. Vemos, por consiguiente, cmo se borran aqu las lneas de
separacin de las afecciones sifilticas y paralticas. Ms adelante nos ocuparemos del valor terico de este hecho.
ALZH~IMERha llamado la atencin de que junto a las formas agudas y
subagudas, bien conocidas, de meningomieloencefalitis, existen otras, deseonocidas, que se diagnostican como parlisis o arterioesclerosis por su curso
crnico e insidioso (fig. 50). Resulta caracterstico de estos casos el predominio
de clulas plasmticas en los infiltrados y tambin la coexistencia de fenmenos regresivos y proliferati vos en los elementos de las paredes vasculares.
Muchas de las formas simplemente demenciales de la les deberan, segn
ALZHEIMER,resultar de meningomieloencefalitis crnicas.
Un segundo grupo de manifestaciones luticas en el cerebro lo constituyen
las alteraciones uasculares. Ya al ocuparnos de la meningoencefalitis hemos

)098

La anatoma de las psicosis

indicado que los vasos de la pia inflamada toman una parte regularmente activa en el proceso inflamatorio. Tambin pueden alterarse aisladamente, como
afeccin autnoma, de suerte que puede decirse que la alteracin vascular
constituye el signo ms constante y caracterstico de toda afeccin sifiltica del
encfalo. Segn la opinin actualmente predominante, la afeccin vascular sifiltica es siempre de naturaleza inflamatoria (ms adelante hablaremos de la
forma endartertica, no inflamatoria, de sfilis cerebral estudiada por N ISSL y
ALZHEIMER).
Tambin en los vasos puede diferenciarse una inflamacin sencilla y otra gomosa, entre las que existen numerosas formas de transicin. La

Fig. 50. Sfilis cerebral

Desaparicin

lacunar

de elementos corticales.
a

Microfotografa

lacuna

afeccin vascular gomosa no requiere una descripcin ni discusin muy largas;

se presenta de ordinario acompaando a la meningitis gomosa. Se encuentran
'aqui, en la adventicia, pequeos nodulillos que denotan la constitucin de un
goma o bien adrnulos, ms o menos difusos, de elementos linfocitarios. La
ntima se encuentra engrosada, se hallan aqu tejido joven de granulacin y
elementos linfocitarios, estos .ltimos ms bien en las capas externas.
Con cierta frecuencia he visto en la pa con alteraciones gomosas vasos en
los que se encontraba una infiltracin ms o menos difusa de la adventicia sin
engrosamiento de la ntima.
Aqu se trata de una periarteritis que debe interpretarse como el estado

Afecciones adquiridas

Endartertis

tabular de

Endarteritis

de

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

Fig. SI.. Sfilis cerebral

en un vaso de la base. Microfotografa

l!EUBNER

Fig. 52. Sfilis cerebral

en un vaso de la base. Microfotografa

HEUBNER

1099

1100

La anatoma

Proliferacin

de las psicosis

Fig. 53; Sfilis cerebral

de la ntima en un vaso de la base. Microfotografa
1'.

endotelio

proliferado

-----l

Proliferacin

Fig. 54. S-filis cerebral

de la ntima en un vaso de la base. Corte transversal
Microfotografa
l = luz vascular

en la luz vascular.

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1'1O1

inicial de una panarteritis. La inflamacin vascular no gomosa (arteritis sifiltica, HEUBNER), ordinariamente designada como endarteritis de HEUBNER
(figs. sr y s2) es hoy interpretada - despus de la polmica de HEUBNERBAUER-GARTEN-KosTER
- como un proceso inflamatorio procedente de la adventicia. A pesar de ello se conserva la designacin de endarteritis, porque la
proliferacin de la ntima constituye el signo ms evidente de la afeccin
vascular (v. figs. S3 y S4), mientras que la infiltracin puede haber desaparecido
por completo en los estadios ulteriores. La tnica elstica se hiende en lminas
aisladas (fig. SS) y de otra parte se observa la ne~formacin de fibras elsticas.
Por la proliferacin de la ntima se estrecha en gran proporcin la luz vascular (fig. 56) e incluso puede observarse la completa oclusin del vaso (endarteritis obliterante, v. fig. 57). Pueden asimismo formarse en la luz vascular diversas luces nuevas, sin duda por entrecruzamiento de los diversos filetes de
la ntima, que llegan a formar puentes
(figura 58). Un signo importante de esta
afeccin vascular sifiltica es la escasa tendencia que el tejido proliferado tiene a
las alteraciones regresivas, en oposicin a
lo . que sucede en la arterioesclerosis. No
debe hablarse, sin embargo, de una absoluta diferenciacin, puesto que, como ha
puesto de manifiesto ALZHEIMER,se presenta tambin en la endarteritis de HEUBNER una destruccin adiposa y existen casos en los que es imposible establecer el
diagnstico diferencial entre la arterioesclerosis y la sfilis. La arteritis sifiltica es
Fig. 55. Sfilis cerebral
una afeccin ele los grandes vasos cereDivisin o hendidura de la tnica
brales, y segn Nrsst. la endarteritis de
elstica en un vaso enfermo.
HEUBNER se encuentra solamente en los
Microfotografa
sp = hendidura
vasos que tienen diversas tnicas musculares, pero no en los vasos corticales.
Ya hemos indicado que la afeccin vascular se presenta casi siempre en
combinacin con alteraciones menngeas. Existen casos, sin embargo, en los
que no puede demostrarse una meningitis y la afeccin vascular se presenta
aisladamente. Como que en tales casos tambin puede faltar toda infiltracin
de las paredes vasculares y existir solamente una proliferacin de la ntima,
se podra hablar aqu, en realidad, de una forma no inflamatoria de la sfilis
cerebral, tal como lo hace Nrssr.. Este autor ha partido para ello del antiguo
criterio de HEUBNER, segn el cual la proliferacin de la ntima sera primi-
tiva y de naturaleza no inflamatoria. Como que esta concepcin hoy en da ha
sido abandonada se debera admitir, en todo caso, que en las formas no inflamatorias de Nrssr. ha existido, en realidad, una infiltracin, pero que ha desaparecido o retrogradado luego. ALZHEIMER,que manifest desde luego sus dudas, hablaba-'-- en divergencias con Nrssr, - no de formas no inflamatorias, sino
de formas endarterticas de la sfilis cerebral, que opona a las formas meningomielticas o inflamatorias de Nrssr.,

1102

La anatoma de las psicosis

Ms difcil de contestar es la cuestin de la naturaleza de las otras formas

de sfilis cerebral no inflamatorias de. Nrsst, Este autor y ALZHEIMER han es-

Endarteritis

Fig. 56. Sfilis cerebral

de un vaso de la pa. Microfotografa

tudiado con detencin las afecciones luticas de los pequeos vasos de la cortesa cerebral y han encontrado que podan presentarse, unas veces, en combinacin con otras alteraciones sifilticas (incluso con el proceso de la P. C.) y,

-------------ob

Fig, 57. Sfilis cerebral

Vaso cortical obliterado. Microfotografa
ob

luz vascular obliterada

otras, de un modo aislado. El signo caracterstico de esta endarteritis de los

pequeos vasos corticales es la proliferacin de las clulas endoteliales y de
la adventicia (figs. 59, 6o y 61), con lo cual se llega a la formacin vascular
y de los denominados paquetes vasculares (ALZHEIMER). La luz vascular puede
verse estrechada o incluso desaparecer por el proceso proliferativo. La proli-

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1103

feracin de las clulas parietales es tan intensa que finalmente conduce a una
completa mezcla de los lmites de las diversas tnicas vasculares. Pero en
cambio falta por completo la infiltracin celular.

Endoflebitis

Fig. 58. Sfilis cerebral

de un vaso de la pa. Formacin de numerosas

luces nuevas. Microfotografa

La afeccin puede. ser ms difusa o limitarse a determinados territorios,

acentuando as un carcter de focalidad (JAKOB). Las clulas nerviosas de
los territorios afectos .se encuentran asimismo ms o menos gravemente enfermas. SAGEL ha encontrado clulas muy- bellamente "isquemiadas" (SPIELMEYER) en la
corteza de su caso (fig. 62). Resulta asimismo
muy caracterstica la reaccin glial, que muestra
exclusivamente formas celulares plasmticas y
caractersticas.
Por obliteracin vascular puede llegarse a
la destruccin focal de un territorio cortical, de
un modo anlogo a lo que ocurre en la arterioesclerosis. Tampoco son raras las pequeas hemorragias y los reblandecimientos (ALZHEIMER).
Segn JAKOB, se presentan ocasionalmente graFig. 59 Sfilis cerebral
ves procesos de atrofia histolgica, preferente- Proliferacin de las clulas de
la pared vascular de un pemente en los lbulos temporales. En 1os perodos queo vaso cortical. Microfoavanzados los elementos parietales proliferados
tografa
sufren alteraciones regresivas de modo que puede llegar a ser entonces muy difcil el diagnstico diferencial con la arterio- .
esclerosis (ALZHEIMER).
Slo en muy raros casos se observa de un modo puro la endarteritis de
los pequeos vasos. N rssr., que ha sido el primero en aislar esta forma de
sfilis cerebral (ScHLE haba descrito antes, no obstante, un caso incluible
aqu), dijo, al cabo de varios aos de su comunicacin, que no haba vuelto a
ver un caso semejante, y crey, en virtud de esto, que la endarteritis de los
pequeos vasos corticales es un. proceso sumamente raro de observar en su
forma pura. En cambio, ALZHEIMER pudo llegar a recoger 9 observaciones de

1104

La anatoma de las psicosis

este gnero. Hojeando la bibliografa alemana he encontrado publicados, segn

ALZHEIMER,otro caso de SAGEL, I de lLBERG, 13 de ]AKOB (de los cuales 6 de
forma pura y 7 combinada con otras alteraciones sifilticas o paralticas). y
un caso de SrnLI. El caso de NISSL ha vuelto a ser descrito con todo detalle
por WrLMANNS y RANKE. Ya este grupo de observaciones, aunque sea escaso,
no nos permite dudar de la existencia de. una endarteritis cerebral sififitica,
Pero no es en modo alguno fcil hacerse una clara idea de la naturaleza del
proceso antomopatolgico.

g.:. ::~ ... -- -

..... ..
-;

Fig. 60. Sfilis cerebral

Endarteritis de los pequeos vasos. Proliferacin de las clulas parietales. Microfotografa
(segn ALZHEIMER)
g = clulas parietales proliferantes

Como hemos dicho, Nrssr. crea que se trataba de una forma no inflamatoria de la les cerebral. Anatmicamente es evidente que no queda otro
recurso ms que considerar como no inflamatorio este proceso exclusivamente
proliferante, pero sin componente de infiltracin. Y no obstante, nuestras concepciones actuales respecto a la naturaleza de las lesiones sifilticas (que son
siempre de naturaleza inflamatoria) se encuentran en manifiesta contradiccin
con este hecho. Por ello ALZHEIMER se inclin a ver en l no un proceso sifiltico sino un proceso "metalutico"; con esto se aproximaba al proceso paraltico. J AKOB, que defiende la concepcin moderna segn la cual una accin
txica no resulta de la "metal es" sino simplemente de la les, cree que dicha
lesin reconoce un origen txico-lutico. Como una prueba demostrativa en

Afecciones adquiridas o manifestadas en el curso ulterior de la vida

1 105

favor de esta gnesis txica se ha aducido la ausencia de espiroquetas en la

endarteritis. Pero SroLI ha podido hacer ver que, aun cuando con rareza,
es posible observar espiroquetas en dichos puntos. En mi opinin esto no significa tampoco nada en contra de la hiptesis de una gnesis txicolutica, pues
resulta muy verosmil que el agente productor de la sfilis produzca, cuando
menos en el sistema nervioso, con igual facilidad, procesos inflamatorios y
procesos txicos, tanto en las estructuras mesodrmicas como en las ectodrmicas. Con esto desaparece, sin embargo, la oposicin terica fundamental entre la les y la metales (en su acepcin moderna) y queda solamente el problema de saber por qu en la mayora de los casos la accin txica de la les se halla en segundo plano
respecto a la accin inflamatoria, y de averiguar
bajo qu condiciones (que se encuentran exce-

Fig. 6r. Sfilis cerebral

Endarteritis de los pequeos vasos. Fotografa de un dibujo (segn ALZHEIMER)

ez

=
=

clulas parietales proliferantes;

clulas endoteliales;
l
luz
vascular;
mr
clula cebada

Fig. 62. Sfilis cerebral

Endarteritis de los pequeos vasos. Afeecin celular deletrea con incrustaciones
de estructuras pericelulares. Microfotografa (segn SAGEL)

lentemente cumplidas en la "rnetales ") la componente txica pasa a ocupar

el primer lugar. Al tratar de la patogenia de la parlisis estudiaremos este
problema.
Aun cuando, segn hemos visto, la sfilis puede atacar en algunos casos
directamente el ectodermo (caso de }AKOB, quizs en parte las alteraciones parenquimatosas en la endarteritis de los pequeos vasos), existe, no obstante,
como regla general, vlida para la inmensa mayora de los casos, la de que
el tejido nervioso se afecta en la sfilis de un modo secundario, sea a canse70

1106.

La anatoma de las psicosis

cuencia de trastornos nutritivos angigenos, sea por propagacin de una inflamacin menngea.
Los datos anatmicos en la sfilis congnita son esencialmente anlogos
a los de la sfilis cerebral de los adultos. Tambin aqu se encuentran procesos
gomosos, menngeos y vasculares, aun cuando existen diferencias respecto a
la frecuencia de las diversas formas en comparacin con la de la sfilis de los
adultos. En la vida fetal parece 'ser extraordinariamente rara la formacin
de gomas. RAKE ha descrito alteraciones especialmente graves en los infantes
nacidos muertos en partos prematuros o en los muertos a los pocos das del
nacimiento (septicemia espiroquetsica). Todava cabe discusin para saber
si se presentan tambin procesos degenerativos primarios (atrofia genuina de
los nervios cerebrales).
La sfilis congnita posee, no obstante, un sello caracterstico por el hecho
de que junto a las alteraciones netamente luticas se observan en ellas perturbaciones del desarrollo cerebral, ocasionadas por la actuacin lesional en el
perodo de formacin enceflica. Una gran parte de los trastornos del desarrollo que hemos estudiado al ocuparnos de la anatoma patolgica de los cerebros de los idiotas puede ser de origen sifiltico, dejando aparte las consecuencias anatmicas inmediatas del proceso morboso. La microgyria, la esclerosis lobar, las alteraciones encefalticas, la hidrocefalia, las aplasias, los trastornos delicados de la atoarquitectnica cortical, todo ello puede presentarse
como consecuencia del proceso sifiltico. Vase, para ms detalles, lo expuesto
en el captulo ref.erente a la idiocia.
Queda todava algo por decir respecto a la sfilis cerebral, pero antes
hemos de conocer el segundo grupo de alteraciones sifilgenas, esto es: las de
parlisis general.

Parlisis general progresiva

Solamente por respeto a la tradicin diremos algunas palabras sobre
las alteraciones macroscpicas, pues mi experiencia personal me ha enseado
que slo en raros casos existen stas de un modo suficiente para permitir siquiera sospechar el diagnstico. Autores antiguos han descrito en este aspecto
alteraciones que slo por excepcin encontramos hoy en la prctica. Resulta
difcil saber a qu puede deberse este cambio, e incluso se ha llegado a suponer
que el cuadro de la P. G. ha podido modificarse en el curso de los aos;
posiblemente, no obstante, se debe tambin esta diferencia a la distinta clase
del material examinado, pues yo, p. ej., veo casi siempre material de clnica,
esto es,. casos relativamente recientes, mientras que los antiguos investigadores
vean sobre todo material de asilo, es decir: casos antiguos. Sea de ello lo que
quiera, lo cierto es que en la actualidad es raro que los cerebros de paralticos
autopsiados exhiban lesiones manifiestas a simple vista.
De vez en cuando, al realizar la autopsia se encuentra una gruesa caleta
craneal; la espongiosa ha desaparecido y el hueso se presenta homogneo, esclerosado y. "eburneizado". Con cierta frecuencia la duramadre est
tan adherida al techo craneal que solamente puede despegarse de l desgarrndola. En cambio es bastante rara la comprobacin de una paquinienirigitis

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

:d 107

hemorrgica interna, con depsitos membranosos fcilmente sangrantes;. delicados o ms o menos fibrosos en la superficie interna de la dura.

Fig, 63. Parlisis progresiva

Vasos precapilares infiltrados. Microfotografa

"Rellenamiento " (tapizado)

Fig, 64. Parlisis proqresiuo

de un capilar con clulas plasmticas.

Microfotografa

Antes el hematoma dural era ms frecuente y su desaparicin debe explicarse, sin duda, por el mejor cuidado y trato que hoy se guarda con estos
enfermos.

 1'108

La anatoma

de las psicosis

Con alguna mayor frecuencia se ven enturbiamientos y ligeros engrosamientos tan pronunciados como los que he visto en algunos cerebros antiguos
de la coleccin de Leipzig. En la mayora de los casos el enturbiamiento menngeo muestra una caracterstica localizacin y acostumbra a Iimitarse a los
dos tercios anteriores del manto cerebral:

Infiltracin
tul z

Fig. 65. Parlisis progresiva

vascular. Dibujo (segn ALZHF.'IMER)

clulas adventicias; ez
lz
linfocitos; mz

clulas endoteliales; esp

brotes endoteliales;
clulas cebadas; plz
clulas plasmticas

luz;

Bastante amenudo, en cambio, se aprecia una atrofia ms o menos

marcada de segmentos cerebrales aislados, reconocible en el adelgazamiento
y en la presentacin pectiniforme de las circunvoluciones, a la vez que en
un ensanchamiento y abrimiento (1) de los surcos. En los casos tpicos la
atrofia se observa, sobre todo, en el lbulo frontal, ms raramente en las circunvoluciones frontales, en los lbulos parietales y temporales y en la nsula.
El lbulo occipital aparece inalterado en la mayora de los casos. En cambio
en los casos de la denominada parlisis focal atpica de LISSAUER puede hallarse
(r)

Perdnese el neologismo.

Afecciones adquiridas

o manifestadas en el curso ulterior de Ja vida

1109

intensamente alterado. Segn ALZHEIMER, en la tercera parte de los casos se

encuentra tambin una manifiesta alteracin del tlamo ptico. Con ms Ir-

Fig, 66. Parlisis proqresiua

Proliferacin juvenil ele las clulas parietales en un pequeo vaso cortical. Microfotografa

Aumento

Fig. 6. Parlisis proqrcsiu

de los vasos en la corteza, Impregnacin tanino-argntica.

M icrofotografa

cuencia parece hallarse tambin manifiestamente consumida la mdula; muy

raramente, el cerebelo.
La atrofia del cerebro se acompaa ordinariamente de un ensanchamiento
de las cmaras ventriculares. Slo en raros casos he encontrado granulaciones

TllO

La anatoma de las psicosis

.ependimarias en la autopsia, aun cuando la investigacin microscpica parece

sealar que su presencia no es tan rara.

Fig. 68.
Aumento

de los vasos en la corteza.

Parlisis progresiva
Impregnacin

tanino-argntica.

Microfotografa

Fig. 69. Parlisis progresiva

Juvenil. Red mesenquirnatosa. Impregnacin tanino-argntica. Microfotografa

Recordaremos solamente que pueden hallarse tambin diversas lesiones

. en .otras regiones corporales. En este aspecto resulta digna de especial mencin

Afecciones

adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior

de la vida

1111

la frecuente alteracin sifiltica (arterioesclertica) de la porcin inicial de la

aorta y de los grandes vasos de la base cerebral.
Todos estos datos macroscpicos apenas si tienen importancia desde que
poseemos un diagnstico histolgico de la parlisis. Como quiera que ni son
constantes ni caractersticos (pues pueden presentarse en forma anloga en
los procesos seniles) a nadie se le ocurrir basar en ellos el diagnstico. Para
ste solamente puede resultar decisivo el hallazgo histopatolgico, cuya comprensin debemos agradecer siempre a N1ssL y ALZHEIMER.
Y a al hablar de la sfilis cerebral hemos sealado como caracterstica especial del proceso paraltico la de que la parlisis afecta primitivamente por

Fig. 70. Parlisis progresiva

Juvenil. Pequeos vasos corticales con lesiones endarterticas. Microfotografa

sus lesiones tanto a las estructuras ectodrmicas como a las mesodrmicas.

N1ssL ha formulado este hecho as: "en todas las parlisis evolucionan dos
series de procesos, los de naturaleza inflamatoria - que se caracterizan por la
presencia de infiltraciones en la adventicia - y otros, histopatolgicos, sin participacin simultnea de los vasos en el sentido de procesos exudativos ".
Estos ltimos procesos "que se caracterizan por transformaciones regresivas del tejido funcional y por la progresiva alteracin del aparato glial"
son designados brevemente por N ISSL, como "procesos degenerativos" en oposicin a los "inflamatorios".
Como puede verse por la misma formulacin de N1ssL, la componente inflamatoria del proceso se traduce por una difusa infiltracin de las estructuras
mesodrmicas, es decir, de las meninges y del aparato de sostn y nutrido.
La intensidad de la infiltracin vara entre lmites muy extensos; tan pronto
es masiva, como en los casos ms graves de sfilis cerebral, como es tan escasa

1112

La anatoma de las psicosis

, que debe ser investigada con especial atencin para ser descubierta (especialmente en los casos de la llamada parlisis estacionaria). Nunca debe faltar, sin
embargo, pues la ausencia de infiltracin permite excluir el diagnstico de la
parlisis. Resulta especialmente caracterstica la infiltracin de las vainas linfticas de los pequeos vasos y capilares de la corteza (fig. 63); se ven aqu
cuadros caractersticos : as como las clulas plasmticas estn dispuestas "en
mosaico" (al estilo de las clulas epiteliales), as las vainas de los capilares se
encuentran "tapizadas" (fig. 64 y 65). El infiltrado consiste especialmente en
clulas plasmticas y en linfocitos que se muestran de preferencia en las meninges y en los grandes vasos. Adems, entre los elementos del infiltrado se observan clulas cebadas aisladas, con productos de excrecin, y las clulas de

Fig. /I. Parlisis progresiva

Juvenil. Vasos corticales con alteracin gomosa. Microfotografa

hemosiderina descritas por LuBARSCH, SPATZ, etc. LuBARSCH concede una gran
significacin al hallazgo de depsitos de hemosiderina en la parlisis y cree
que stos tienen mucha importancia diagnstica. Como quiera que tales depsitos se presentan con igual intensidad y extensin en los casos estacionarios
o leves de parlisis, en los que las clulas plasmticas son difciles de encontrar, .resultan, en efecto, de un gran valor para el diagnstico. SPATZ ha demostrado su presencia mediante la reaccin del sulfato amoniacal y la utiliza
para un diagnstico rpido. Segn LuBARSCH los depsitos ms intensos de
hemosiderina se encuentran bajo la forma de verdaderas capas celulares de
hemosiderina en la corteza de los lbulos frontal y temporal; todava ms
extensas en el cuerpo estriado, menos en el globus pallidus, nunca en la protuberancia. En la pia los depsitos de hemosiderina son siempre escasos:
A veces la reparticin es algo diferente, pero no podemos entretenernos
ahora en considerar las excepciones. Desde el punto de vista del diagnstico

Afecciones adquiridas

o manifestadas en el curso ulterior de la vida

11 13

diferencial solamente debe considerarse, segn LUBARSCH, la enfermedad del

sueo y segn SPATZ quizs tambin la sfilis cerebral.
Como un signo diferencial muy importante frente a la sfilis ha sealado
ALZHEI YIER el hecho de que las infiltraciones de los vasos corticales y de la
pia no evolucionan paralelamente. Una infiltracin pial muy intensa puede ir
acompaada de una infiltracin muy escasa de los vasos corticales, y viceversa. En cambio en la meningoencefalitis sifiltica existe una clara dependencia entre las infiltraciones vasculares de la corteza y de la pia; la infiltracinparece entonces disminuir con la profundidad. Los infiltrados paralticos se

Fig. 72. Parlisis progresiva

Juvenil. Goma miliar. Microfotografa

encuentran generalmente limitados a las vainas vasculares, de suerte que las

clulas no emigran por el tejido.
N1ssL inclua la parlisis entre los procesos en los que se conservan los
lmites biolgicos entre el ecto y el mesodermo . Aun cuando esto es cierto
para la inmensa mayora de los casos, no puede considerarse como un criterio
inmodificable. Ya ALZHEIMER ha descrito una ocasional migracin de elementos linfocitarios en el tejido, y JAKOB la ha visto con regularidad en las parlisis accidentales. Este autor ha descrito tambin, hace poco, un caso en el
cual en algunos puntos se imbricaban en el tejido los linfocitos y las clulas
plasmticas.
Si se observan varios casos de parlisis es fcil convencerse de que exis-

/
JI 14

La anatoma de las psicosis

~en notables diferencias respecto a la conducta de los elementos vasculares.

Mientras que unas veces las clulas parietales de los vasos se comportan indiferentemente, muestran en otras ocasiones sntomas de proliferacin ms o
menos viva (fig. 66). Crecen y se hipertrofian tanto los elementos endoteliales
como los de la adventicia, formndose brotes vasculares y nuevos capilares
(figs. 65, 67 y 68), originndose nuevas luces vasculares y establecindose nidos
conjuntivos que parten de la adventicia y penetran en el ectodermo (especialmente en la parlisis juvenil; fig. 69). Tambin es posible que algunos elementos celulares se separen del conjunto y emigren en el tejido, en el cual fre-

Fig, 73. Parlisis progresiva

Juvenil. Goma miliar. Microfotografa

cuentemente se les observa an unidos al vaso mediante un hilo plasmtico ( clulas en bastoncito de procedencia mesodrmica).
Si el proceso adquiere mayor intensidad podemos ver entonces el cuadro
correspondiente a una sfilis cerebral endartertica (fig. 70). De todos modos
CERLETTI ha demostrado que los procesos vsculoproductivos no alcanzan ni
con mucho el grado que primitivamente admiti ALZHEIMER. Tambin algunas
particularidades como, p. ej., la supuesta formacin de nuevas luces vasculares
en los vasos son explicadas por CERLETTI como una falsa interpretacin de
las imgenes microscpicas. En cuanto he podido apreciar por m mismo, CERLETTI tiene razn en lo que se refiere a los pequeos vasos ; yo tambin creo
que no se trata aqu de noviformacin de luces vasculares sino de depsito de
capilares en el eje longitudinal. Casi siempre estas proliferaciones vasculares
no son uniformemente intensas, sino que muestran una acumulacin focal. Segtn J AKOB, existen casos en los que .el proceso endartertico se presenta en
algunos puntos bajo una forma pura, sin mezcla de sntomas infiltrativos,

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 U;S

mientras que en otros territorios puede verse el cuadro infiltrativo-inflamatorio

ordinario.

Fig, 74.
Foco linfocitario

Parlisis

progresiva

en la corteza. Microfotografa

Fig. 75. Parlisis progresiva

Foco linfocitario en la pa. Microfotografa

En los casos antiguos se observan con regularidad en los elementos vasculares alteraciones regresivas tales como lesiones nucleares picnticas, pigrnen-

1116

La anatoma

de las psicosis

tacin, atrofias, etc. No es raro que se presenten asimismo alteraciones fibrosas

y tambin hialinas en los pequeos vasos corticales; no obstante, este sntoma
no tiene una significacin esencial.
Los fenmenos infiltrativo-inflamatorios de la parlisis muestran de ordinario el carcter de una inflamacin "inespecfica", es decir, que no conducen
a. la formacin ele un granuloma en forma ele ndulo gomoso. N I1SSL escribia
en 1904: "todo conocedor de la anatoma patolgica de la parlisis progresiva
me dar la razn cuando digo que los ndulos gomosos circunscritos en la
corteza cerebral de las parlisis clsicas no pueden ser hallados". Esto es vlido tambin hoy en da cuando se trata de gomas de mayor tamao. Pero ya

::::::::::::.::::>e
. : . ..

.. ...

Fig. 76. Parlisis progresiva

Corteza .con "focos inflamatorios" miliares, Microfotografa
e

"focos

inflamatorios"

en 1906 STRAUSSLER describi dos casos de parlisis en cuya corteza cerebral

se encontraron granulomas miliares diseminados. Dicho autor public otras
dos veces casos anlogos que interpret como debidos a una combinacin de
la parlisis con la sfilis terciaria. De todos modos se trataba de hallazgos
aislados. Pero en 1919 J AKOB investig un mayor nmero de parlisis accidentales y encontr con gran asombro, en cerca de la mitad de los casos, alteraciones gomosas de las paredes vasculares, y en una quinta parte gomas miliares
frecuentemente esparcidos en gran n{"mero (figs. 71, 72 y 73). Divergiendo de
STRAUSLER,
J AKOB interpret dichos casos no como simples combinaciones
de la parlisis con la sfilis terciaria, sino como una especie de formas de transicin. En la Les el organismo se encuentra en condiciones de formar granulomas para defenderse de la infeccin, mientras que en la parlisis no puede
hacerlo y por esto las reacciones defensivas muestran en ella un carcter ms

Afecciones adquiridas o manifestadas en el curso ulterior de la vida

Fig. 77. Parlisis progresii1a .

"Foco inflamatorio" miliar. Microfotografa
e

foco inflamatorio

Fig. 78. Parlisis progresiva

"Foco inflamatorio" miliar. Microfotografa

1117

ti 18

La anatoma

de las psicosis

difuso y especfico. En las formas de transicin, no obstante (tal como vienen

a representar en la parlisis las formaciones gomosas), el organismo puede
iniciar una reaccin histolgica especfica, pero se paraliza pronto, los f enmenos inflamatorios se tornan difusos y adquieren un carcter inespecfico.
Sin penetrar en la interpretacin terica que J AKOB da de estos hehos querra, no obstante, sealar bien la importancia de sus afirmaciones, pues constituyen una muestra ms de que entre la parlisis y la sfilis no existe ningn
abismo, sino toda clase de transiciones. insensibles.

Fig. 79. Parlisis proqresiua

Alteraciones celulares. Microfotografa

Adems de los gomas y focos linfocitarios (figs. 74 y 75) tal como JAKOB
los ha descrito, se encuentra en los casos de marcha aguda una acentuacin
focal de las alteraciones paralticas tpicas. En las figs. 76, 77 y 78 vemos
"focos inflamatorios" de esta naturaleza. Este dato no es menos importante
que la comprobacin de la existencia de los gomas, pues nos .rnuestra que son
sumamente imprecisos los lmites entre las inflamaciones difusa y focal. Para
la comprensin general de los procesos histopatolgicos del sistema nervioso
-central es este conocimiento de gran importancia, y no lo es menos para la
comprensin de-la parlisis, cuya inclusin en el cuadro del gran sndrome antomopatolgico se encuentra as facilitada. Ciertamente, se trata aqu de par-

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 1 19

lisis "atpicas", que escapan del marco normal, pero - como ALZHEIMERha
podido demostrar con su gran experiencia - son precisamente estos casos atpicos l~s que ms sirven para profundizar nuestros conocimientos. Estos focos
inflamatorios "miliares" merecen el mismo tratamiento que la parlisis focal
de LiiSSAUER, cuyo parentesco con la parlisis ha sido finalmente aceptado,
aunque no sin discusin.
Las alteraciones de los elementos nerviosos pueden dividirse en dos grupos: I., en el que constituye una parte del complejo inflamatorio en el sentido
de Nrssr, y LuBARSCH, y 2., el de las alteraciones degenerativas primarias del

Fig. So. Parlisis progresiva

Afeccin

celular vacuolar.

Microfotografa

parnquima. De todos modos es difcil establecer una precisa demarcacin entre ambos grupos, y de otra parte sta resulta innecesaria para la descripcin
de las alteraciones, pues la forma anatmica de manifestacin de los dos grupos
es en muchos puntos idntica. Colocndonos, sin embargo, en el punto de vista
de MARCHAND, que en parte sustenta asimismo SPIELMEYER, desaparece tambin la necesidad terica de una tal diferenciacin, pues segn MARCHAND las
alteraciones aqu observadas deben considerarse no como una parte del proceso
inflamatorio, sino como un fenmeno subordinado al mismo: Solamente cuando
las alteraciones degenerativas primarias del parnquima se presentan bajo
una forma especial - como p. ej. - en la degeneracin cordonal sistemtica de la mdula, deben ser consideradas de un modo aparte.
Las clulas ganglionales de la corteza cerebral se encuentran ms o menos alteradas en todos los casos de parlisis. Pero no debe creerse que esto
ocurre si empre en todas las clulas; con mucha frecuencia se ven junto a
territorios en los que se encuentran las clulas enf errnas otros que tienen ele-

1120

La anatoma de las psicosis

mentos de apariencia normal. La clase de alteracin celular no es en modo

alguno caracterstica .' de la parlisis ; se encuentran repartidos diversos tipos
de lesiones, algunos de los cuales, como "la afeccin celular aguda" de Nrssr.
(que no debe ser confundida con la "degeneracin axnica ") son relativamente
raros, mientras que otros, como la necrosis celular, se presentan con mayor
frecuencia (figs. 79, 80 y 8r). Tambin con los mtodos de tincin fibrilar
puede demostrarse la existencia de la afeccin de los elementos celulares. Lo
ms importante es el hecho de que la afeccin conduce regularmente a la

Incrustaciones

Fig. Sr. Parlisis progresiva

ele estructuras pericelulares. Microfotografa

destruccin completa de un cierto nmero de elementos, lo que entraa una

rarefaccin ms o menos pronunciada de la corteza. Esta rarefaccin puede
afectar de un modo ms extenso a la corteza y extenderse a todas las capas o
bien, especialmente en la denominada parlisis focal de LrssAUER, limitarse
a algunas y atacar entonces, preferentemente, la segunda o la tercera capa
(figura 82). Tambin se presentan degeneraciones maculares (fig. 83).
Los fascculos nerviosos se encuentran igualmente enfermos con regularidad en las parlisis. Antes de la poca de N rssr ALzHEirMER las alteraciones
de las fibras ocupaban el centro del inters de los investigadores, y Bo_RDAS,

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

l 1~l

Fig. 82. Parlisis progresiva

Calcificacin laminar. Microfotografa

Fig. 83. Parlisis progresiva

Degeneracin macular. Microfotografa
d

foco degenerativo

71

1 i22

La anatoma

de las psicosis

FrscHER'S y

SPIELMEYER han contribudo con sus trabajos acerca de los focos

de desmielinizacin a dar an mayor importancia a las fibras. Pero estas alteraciones fibrilares no encierran en si nada de especfico, la seriacin en que se
destruyen las fibras no es tpica de la parlisis, sino que depende manifiestamente de la diversa sensibilidad y capacidad de resistencia de sus diversas
categoras. Parecen ser an ms sensibles las fibras suprarradiales y tangenciales, por lo que se encuentra tambin su destruccin con mayor regularidad.
En los casos muy avanzados el cuadro de las fibras meduladas puede demostrar

Fig. 84. imagen normal de los lmites medulares

Microfotografa

la existencia de una completa rarefaccin (en realidad desaparicin) de la corteza. Tambin las fibras de la substancia medular aparecen lesionadas, con lo
que se plantea la cuestin de saber si se trata de una degeneracin secundaria
de origen cortical o de una lesin directa. Recientemente ha comenzado a predominar esta ltima hiptesis, especialmente cuando se trata de destrucciones
[ocales.
BORDA, FrscHER y SPIELMEYER han demostrado que no es tan raro corno
antes se crea el hecho de que la atrofia de las fibras meduladas tenga lugar
en forma macular o cordonal en lugar de ser en forma difusa (segn FrsCHER

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1123

en el 65 por 100 de los casos; v. fig. 87). Estos focos tienen la particularidad
de que en ellos comienzan por retrogradar las vainas medulares mientras que
el cilindro-eje aun .aparece intacto en las preparaciones de las fibrillas. Esta
conducta recuerda la de la esclerosis mltiple y se encuentra en oposicin con
las formas difusas de la parlisis, en las que las imgenes fibrilares muestran
claros correspondientes casi siempre a la desaparicin medular._ De todos modos
no creo que exista por ello una diferencia cualitativa, e interpreto la "desmielinizacin" como un perodo precoz de la desaparicin de las fibras, pues bajo

Fig. 85. Parlisis progresiva

Imagen

de las vainas medulares

la: actuacin ms prolongada de las noxas se llega a un estadio en el que tambin parecen afectados los cilindro-ejes. Esto se ve asimismo con frecuencia
en la esclerosis mltiple.
Los focos de desmielinizacin se encuentran en la parlisis casi siempre
limitados a la corteza, pero pueden extenderse aqu y alli por la substancia
blanca. En las preparaciones de fibras gliales se ve entonces un cuadro interesante, que aclara intensamente las particularidades de la reaccin glial en
las distintas capas corticales. Mientras que la porcin medular del foco se
encuentra organizada de un modo gliofibrilar, falta esta produccin gliofibrilar

t 124

La anatoma

de las psicosis

en la porcin cortical (SPIELMEYER). En el territorio del foco el radio medular

aparece intensamente delimitado en el principio de su irradiacin hacia la corteza, es decir, como "afeitado" ("fresado medular cortical" de SPIELMEYER,
figura 88 a-b-c-d). En la poca de las investigaciones sobre los espiroquetas
los focos de desmedulizacin han ofrecido un inters especial, pues se les quera considerar como la manifestacin visible de la presencia y nidacin focal
de los espiroquetas. De todos modos las condiciones de esta presuncin no han
variado tan absolutamente y la identificacin de los focos de desmedulizacin
con los focos espiroquctsicos es una cuestin que aun est sub-judu:e.

Fig. 86. Parlisis progresiva

Imagen

de las vainas

medulares

La parte no nerviosa del ectodermo, la neuroglia, muestra en la parlisis

profundas alteraciones. En primer lugar, estas son progresivas. La ms conocida de ellas es la intensificacin fibroglial de las capas superficiales, tanto
frente a las meninges como alrededor de los vasos. La produccin de fibras
puede ser muy intensa aunque anisomorfa en el sentido de STORCH; la superficie glial llega a ser extraordinariamente ancha en algunos puntos. Especialmente en el cerebelo es posible ver el grado mximo de la proliferacin glial,
no siendo raro en l que la glia penetre en la pia en forma de pincel (fig. 89).
Como han demostrado ALZHEIMER, SPIELMEYER y otros autores, la pro-

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1125

liferacin glial en la parlisis es groseramente fasciculada, de modo

que las clulas productoras se comportan como elementos muy frtiles, de los
cuales parten enteros haces de fibras. En las capas profundas de la corteza
y en el cono medular volvemos a encontrar una proliferacin fibrosa. Desde
N I'SSL y ALZHEIMER se concede, sin embargo, un valor especial a la reaccin
plasmtica de la glia. Se la observa casi de un modo pum en las capas corticales medias: No podemos entretenernos ahora en fa descripcin de las formas

Fig, 87.

Parlisis

progresiva

Foco ele desrnedulizacin. Microfotografa

especiales; quien se interese especialmente por la histopatologa de la parlisis

encontrar una descripcin clsica en los estudios de ALZHEIMER y de NISSL
acerca de la parlisis. Slo diremos que aqu se presentan diversas formas celulares, aisladas o unidas simplsticamente (redes de glia), de un modo anlogo
a lo que se observa en la sfilis cerebral (fig. 90). Puede obtenerse una imagen
cescriptiva muy viva acerca de la intensidad y extensin de la proliferacin
glial en la parlisis con la ayuda del sublimado ureo de CAJAL (figs. 91, 92 y 93),
aun cuando hemos de prescindir entonces de saber si el mtodo nos da solamente la glia plasmtica o la fascicular y si no simula una individualidad ce~
lular en donde en realidad existe un sincytium.

1126

La anatoma

de las psicosis

Una forma celular conocida desde los tiempos de Nrssr. y ALZHEIMER

es la clula en bastoncito (fig. 94). Los pareceres respecto al origen y las condiciones de aparicin de estas clulas han variado bastante desde la poca de
estos autores. Hoy se defiende por la mayora de investigadores el criterio de
que n las clulas en bastoncito precisa ver una particularidad morfolgica que
pueden exhibir tanto los elementos mesodrmicos como los ectodrmicos. Hemos visto que las clulas desprendidas de las paredes vasculares pueden tomar

Fig. 88. Parlisis

Imagen

prooresiua

de los lmites de la substancia blanca.

Microfotografa

la forma de clulas en bastoncito; de otra parte, una buena porcin de estas

clulas es de procedencia glial.

STRAUSSLER ha demostrado que las clulas en bastoncito gliales pueden

producir ocasionalmente fibras gliales y yo, en mis investigaciones acerca de
la blastomicosis, he puesto en evidencia que las clulas en bastoncito producen
en determinadas circunstancias fibrillas argnticas, y por consiguiente reconocen indudablemente una procedencia mesodrmica. Se trata, pues, de una particularidad morfolgica que no tiene limitacin histogentica y cuyas condiciones aun no se conocen bien. De todos modos sabemos que la aparicin de las
clulas en bastoncito no se encuentra ligada a la parlisis, sino que puede en-

Afecciones adquiridas o manifestadas

Cerebelo. Intromisin

en el curso ulterior de la vida

Fig. 89. Parlisis progresiva

pincelular de la gla en la pa. Microfotografa

Fig. 90. Parlisis proqresiua

Proiiferacin de la glia, Microfotografa
gl

clulas gliales

1127

::))28

La anatoma

de las psicosis

Proliferacin

Fig. 9r. Parlisis progresiva

de la glia, Mtodo del sublimado ureo de CAJAL. Microfotografa

Proliferacin

Fig. 92. Parlisis progresiva

de la gla. Mtodo del sublimado ureo de CAJAL. Microfotografa

Afecciones adquiridas

o manifestadas en el curso ulterior de la vida

Fig. 93. Parlisis

Proliferacin

de la gla. Mtodo

1129

progresiva

del sublimado

ureo de CAJAL. Microfotografa

Fig, 94. Parlisis progresiva

Clulas en bastoncito. Microfotografa

1130

La anatoma de las psicosis

Fig. 9_5. Parlisis prooresiua

Imagen cortical. Desaparicin de las capas. Atrofia del parnquima. Proliferacin de la gla.
Microfotogra ia

Imagen cortical. Desaparicin

Fig. 96. Parlisis proqresiua

de las capas. Atrofia parenquimatosa.
Microfotografa

Proliferacin

glial.

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 13 1

contrarse en los ms diversos procesos. Pero en la parlisis dichas clulas se

presentan con tal frecuencia y constancia - sobre todo en sus formas ms
alargadas - que puede concedrseles un importante valor para el diagnstico
de dicho proceso. Por lo dems existen particularidades estructurales en diversos territorios y algunas capas corticales parecen a veces monopolizar la
presencia de tales clulas.
De mayor importancia para la histopatologa del sistema nervioso es aun
la pregunta de saber si la produccin
glial en la parlisis tiene un carcter
primario o secundario. No podemos
ahora entretenernos en discutirla, pero
tampoco podamos ignorarla, teniendo
en cuenta su significacin terica. Las
alteraciones regresivas de la glia desempean en la parlisis un papel mucho menos importante, aun cuando no
acostumbran a faltar en ningn caso.
En las formas graves de la enfermedad se encuentran numerosas alteraciones regresivas de elementos que al
principio exhibieron alteraciones progresivas (Nrssr.),
El conjunto de las alteraciones
descritas en los vasos, del tejido nervioso funcional y de la glia denota una
perturbacin ms o menos intensa de
la estructura cortical normal (figs. 95,
96 y 97). Se pierde la caracterstica
disposicin en capas de las clulas y
stas se presentan irregularmente colocadas y desplazadas (imbricamiento de
las capas segn SPIELMEYER; SAITO
Fig, 9(7. Parlisis progresiva
habla de una delaminacin). La perturImagen cortical. Atrofia. Microfotografa
bacin de la arquitectnica cortical
es uno de los signos ms caractersticos de la corteza paraltica, aun cuando el grado y la naturaleza
del trastorno pueden variar en amplios lmites, segn que la atrofia
parenquimatosa se encuentre ms o menos manifiesta, que la proliferacin
vascular sea ms o menos pronunciada y que el crecimiento de 1a glia sea ms
o menos exuberante. Se pueden ver cortezas muy espesas y muy delgadas y
no es raro tampoco encontrar una especial estructura esponjosa de algunas
capas corticales aisladas (estado esponjoso). Asimismo se presentan degeneraciones lacunares (fig. 83). En los casos de parlisis focal se ven en los territorios afectos intensas alteraciones de la imagen cortical. La destruccin puede
ser aqu tan enorme que partan de estos focos degeneraciones ascendentes que
pueden ser seguidas entonces hasta la mdula. Como se comprende, tales dege-

La anatoma de las psicosis

.1132

Fig. 98. Parlisis progresiva

Esclerosis del asta de AMMON. Microfotografa

Degeneracin

Fig. 99. Parlisis progresiva

de los cordones posteriores y de un cordn lateral. Microfotografa

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

11 J.3

/ neraciones secundarias no deben ser confundidas con las degeneraciones cordonales primarias.
Respecto a la reparticin de las lesiones paralticas en las 'diversas porciones de la corteza, podemos decir que ningn territorio es persistentemente
respetado. No obstante, el proceso se encuentra ordinariamente ms pronun-

Fig.
Esclerosis

IOO.
Parlisis progresiva
cerebelosa lacuuar. Microfotograf ia

ciado en los lbulos frontales en los llamados casos tpicos) y despus vienen
por orden de lesin : los lbulos parietales, los lbulos temporales, las circunvoluciones centrales, y los Ibulos occipitales (en los que ya apenas se encuentran alteraciones). Repetidas veces se ha comprobado que con frecuencia se
encuentra afecta el asta de AMMON, y BRATZ ha encontrado la esclerosis de
dicha asta en la cuarta parte de los casos (fig. 98). Recientemente SAITO ha
realizado detenidos trabajos sobre ."el mapa cerebral" de los paralticos, ha
tratado de comprobar la mayor o menor validez de las afirmaciones de los autores anteriores y las ha confirmado en sus lneas generales.
Como hemos dicho repetidamente, el proceso paraltico afecta no solamente
a la corteza sino tambin y con entera regularidad a otras porciones del sistema
nervioso central y perifrico.
Las recientes investigaciones han demostrado que los ganglios cerebrales

1134

La anatoma

de las psicosis

de la base toman parte casi siempre en la enfermedad; anlogamente pueden

encontrarse lesiones en la mdula en todos los casos. La afeccin medular se
presenta como una degeneracin cordonal sistemtica que puede afectar tanto
a los cordones posteriores como a los laterales.
En mi opinin no se han encontrado diferencias esenciales entre la degeneracin cordonal posterior en la parlisis. Los casos en los que la enfermedad se ha manifestado primeramente como tabes y ms tarde se ha "desarrollado" como parlisis, se designan como taboparlisis. Parece que la discutida
atrofia del nervio ptico se presenta casi siempre exclusivamente en la taboparlisis ( BERSTEINER).
Existen grandes discusiones respecto a la cuestin de si se trata de una
degeneracin cordonal primitiva o de una degeneracin inflamatoria, lo mismo

Atrofia

y esclerosis

Fig, IOI. Parlisis progresiva

de una circunvolucin cerebelosa. Preparacin teida
toluidina. Microfotografa

por el azul de

que respecto al origen de la degeneracin tabtica y de la atrofia del n. ptico.

No queremos ahondar en este problema y solo diremos q 11e los pareceres en
favor de que se trata de una degeneracin primitiva cordonal de la mdula
son def en di dos con razones de peso por las principales figuras de la neurohistopatologa, como son : Nrssr., ALZHEIMER y SPIELMEYER.
Esta cuestin nada tiene que ver con el problema de la localizacin de
los espiroquetas, que ser discutido al ocuparnos de la patogenia.
Con mayor rareza 'se encuentra alterado el cerebelo; RAECKE, ALZHEIMER,
STRAUSSLER, RANKE, han buscado y descrito estas alteraciones, especialmente
en los casos de parlisis juvenil. Segn STRAULER y SPIELMEYER, .en el cerebelo
predominan las alteraciones puramente degenerativas sobre las de naturaleza
inflamatoria. Especialmente en los brotes agudos de la' enfermedad se observa

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

113 5

la retrogradacin de las clulas de PuRKINJE o de sus dendritas, en cuyo .lugar

puede presentarse un retculo arboriforme de glia, como en la epilepsia. Tambin se ven esclerosis lacunares, pero otras veces se presenta la esclerosis en
las circunvoluciones aisladas, cuyos elementos parenquimatosos haban sufrido
una regresin (figs. 100, 101 y 102). Al ocuparnos de la parlisis juvenil trataremos de las perturbaciones del desarrollo que se observan en los cerebelos
de los paralticos.
Frente a estos casos tpicos se alzan los casos "atpicos". Desgraciada-

Fig. 102. Parlisis progresiva

Circunvolucin cerebelosa esclerosada. Microfotografa
S

esclcrosis

mente el concepto de la parlisis atpica ha sido utilizado en diversas acepciones. Casi siempre se comprende con l la denominada parlisis focal de Lissauer, en la cual el proceso paraltico parece desarrollarse de un modo parcelar,
afectando casi siempre, de una manera preferente, la mitad posterior de los hemisferios. En este mismo sentido anatmico resultan tambin "atpicas" las
parlisis que afectan con la mxima intensidad al cerebelo o a los ganglios de
la base. Otros, en cambio, utilizan la expresin "atpica" para designar las
formas paralticas que presentan alguna particularidad evolutiva (aun cuando
sta puede tambin explicarse por alguna particularidad histopatolgica}; as,
se designan como atpicas las formas galopantes o siderantes y, de otra parte,
las denominadas parlisis estacionarias, las formas seniles, catatnicas, etc.

1136

La anatoma

de las psicosis

Sera deseable una cierta homogeneizacin del criterio para la aplicacin

de dicho calificativo. Entre las diversas modalidades de las parlisis atpicas
hemos mencionado repetidas veces las de curso agudsimo. Los datos anatmicos que aqu encontramos nos proporcionan importantes conocimientos
para el estudio de las relaciones entre la parlisis y la sfilis cerebral (gomas
miliares y "focos inflamatorios"). La agudeza del proceso se traduce bastantes veces desde el punto de vista anatmico por pequeas hemorragias o re-

Fig. rn3. Sfilis cerebral

Clula cortical de ncleo doble. Microfotografa

blandecimientos, infiltracin masiva, procesos destructivos recientes en el parnquima nervioso, reaccin glial plasmtica particularmente intensa, aparicin
de elementos amiboides y tambin de clulas granulosas. De otra parte existen
casos (entre los que se incluyen los casos precoces manifiestamente galopantes,
JAKOB) en los que los fenmenos infiltrativos se encuentran dbilmente manifiestos y en cambio aparecen en primer plano graves alteraciones parenquimatosas difusas (ALZHEIMER, SPIELMEYER, JAKOB). Estos ltimos casos muestran
relaciones innegables con los casos descritos por ALZHEIMER, KRAUSE y J AKOB
de sfilis cerebral puramente degenerativa; resulta muy difcil trazar aqu lmites precisos.
Entre los otros grupos de parlisis "atpica" merece un mayor inters la

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

113 7

denominada parlisis estacionaria, especialmente por cuanto hace referencia al

problema de la curabilidad de la parlisis. Como GAUPP ha sealado ya en
su referate, el concepto de una "enfermedad estacionaria" es extrao a la
patologa gq.eral. Poi- regla corriente un proceso morboso tiende a la curacin
o a progresar hasta el trmino de la vida. Pero en realidad la cuestin es algo
diferente para los anatmicos: se trata de saber si el estacionamiento del cuadro clnico puede ser debido a una curacin anatmica del proceso con dficit.
Para contestar a esta cuestin se lucha con dificultades en gran parte consistentes en que son muy raros los casos de parlisis estacionaria que han podido ser
despus bien comprobados anatmicamente.
No obstante, entre los casos' pub'licados los menos han podido ser considerados "curados", es decir, sin seales de progreso reciente; aqu debera
incluirse el caso publicado por FRIEDRICHScHULTZEe investigado por ALZHEI-
MER desde el punto de vista antomopatolgico, el caso de PLAUT-SPIELMEYER
y dos de los cinco casos de J AKOB. En los restantes no se puede hablar de una
"curacin" anatmica del proceso. Por el contrario, el conjunto de los casos
muestra una escasa intensidad del proceso y un predominio de las alteraciones
degenerativas del parnquima frente a los sntomas inflamatorios. J AKOB ha
visto - y se desprende tambin de las investigaciones anatmicas - que en los
casos de parlisis estacionaria no se trata de una detencin completa del proceso, sino que ste progresa lentamente en algunos puntos, siendo incluso capaz
de sufrir una reagudizacin violenta en cualquier momento.
Como resultado final deberamos decir que aun cuando desde el punto de
vista anatmico no puede negarse la posibilidad de una curacin con defecto del
proceso paraltico, sta es extraordinariamente rata de observarse en la realidad..
No obstante, esta afirmacin entraa ya una enorme importancia respecto a las
posibilidades de 'la teraputica de la enfermedad.
Entre las formas "atpicas" se incluyen tambin las de la denominada "parlisis juvenil". Los interesantes problemas que aqu se plantean, y que van
unidos a la cuestin de la herencia de la les, han sido tratados en la parte
clnica; la anatoma poco puede decir acerca de este particular. Encontramos en
los paralticos juveniles, por regla genera1, los mismos sndromes antornopatolgicos que en la parlisis de los adultos. Solamente que aqu las "atipias " son
muy frecuentes: fenmenos inflamatorios muy intensos, con formacin de gomas miliares (los gomas de las figuras 71, 72 y 73 fueron encontrados en un
caso de parlisis juvenil), tendencia a la inclusin de elementos mesodrmicos.
en el ectodermo y presentacin de reblandecimientos. Como nota propia de 1a
parlisis juvenil debe citarse la presentacin aparentemente regular de perturbaciones de desarrollo, sobre todo de clase fina o delicada. Esta ha sido indiscutiblemente demostrada por las investigaciones de STRAUSSLER, RoNDONI,ALZHEIMER, TRAPET, RANKE, VoGT, etc. Un sntoma especialmente frecuente es
la presentacin de clulas de PuRKINJE_con dos y ms nlcleos. Respecto a la
significacin de este hallazgo se ha desarrollado una discusin literariamente
muy viva, en la cual no podemos entrar ahora. El punto 'a discutir consiste en
decidir si se trata de una alteracin germinal o de una lesin fetal producida por
12. les; y entonces, saber si las clulas de PuRKINJE de doble ncleo se encuentran ms ligadas a la parlisis general que a otras enfermedades mentales.

1138

La anatoma

de las psicosis

Segn un trabajo de STEINy O. FrscHER, que luego ha sido confirmado; parece que la presencia de clulas de PuRKINJEde doble ncleo es un hecho muy
frecuente en los casos de enfermedad mentaL E. ScHRODERlas ha demostrado
especialmente en la demencia precoz. Su presencia slo denotara la existencia
de una inferioridad orgnica, sobre cuyo terreno podra evolucionar la parlisis lo mismo que otras enfermedades mentales. Sin embargo, el frecuente hallazgo de las clulas de PuRKINJEbinucleadas, sobre todo en la parlisis juvenil,
habla en favor de su relacin con la sfilis.
Todava ms confusas son sus relaciones con la Les congnita; WoHLWILL
no ha encontrado ninguna clula 'de PuR:KINJEbinucleada en 20 luticos congnitos que ha investigado; en su virtud; cree que la hiptesis de KoLB segn
la cual estas clulas deben ser consideradas como un producto degenerativo
tiene algo de verdad. La cuestin aumenta de importancia si se tiene en cuenta
que las corrientes imperantes en los ltimos tiempos tienden a hacer desempear un mayor papel en la produccin de la parlisis a los factores endgenos.
No sabemos aun qu valor puede concederse a la afirmacin de SIBELIUS, segn el cual tambin en las parlisis de los adultos se observara frecuentemente
la coexistencia de perturbaciones del desarrollo. Por lo dems, aunque raramente, pueden observarse las clulas de PuRKINJE,binucleadas en otros puntos
del sistema nervioso central y no solamente en el cerebelo. As, en un caso de
les he encontrado una de dichas clulas en la corteza cerebral (fig. roj), he
visto tambin tales elementos celulares en el lbulo ptico en un caso de encefalitis epidmica, y en la mdula oblongada en otro.
STRU{SSLER, TRAPET y GERSTMA~N han publicado otros trastornos del
desarrollo observados en paralticos generales. Pero tales hallazgos no han
contribudo mucho al esclarecimiento del problema; especialmente, las hiptesis de STRUSSLER, respecto a las relaciones entre la parlisis juvenil y la
heredodegeneracin, no han encontrado eco ninguno.

Algo acerca de la patogenia de las afecciones sifilticas

del cerebro
El problema de la patogenia de la parlisis general ha sido ampliamente
tratado en la parte clnica, de suerte que ahora voy a limitarme a la discusin
de algunos puntos "selectos", que entraan un especial inters antomopatolgico. De un modo particular deben ocuparnos las relaciones anatmicas entre
la les cerebral y la parlisis.
Desde luego, no hay duda que para ambas manifestaciones morbosas
existe como factor exgeno responsable el espiroqueta pallidum. Este haba
sido demostrado ya, hace tiempo, en los cerebros afectos de sfilis, pero desde
las investigaciones de N OGUCHI y de sus seguidores se sabe que se presenta
igualmente en el cerebro de los paralticos (v. figuras ro.; y ro5). La primitiva
concepcin de la "metales" como una post-eni ermedad (Nachkrankheit), apenas si es hoy mantenida por nadie. Pero existen, no obstante, dos preguntas
aun incontestadas: r., en qu consisten. las diferencias entre ambas enf ermedades sifilticas? 2., ~cmo se engendran?

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 139

Como se comprende, el problema de las relaciones entre la sfilis cerebral

y la parlisis general ser discutido aqu exclusivamente desde el punto de
vista antomopatolgico, pues todo lo dems pertenece a la parte clnica. Y
entonces tenemos que recordar solamente lo que llevamos dicho: la sfilis cerebral es anloga a la visceral y esencialmente-afecta al tejido de origen mesodrmico, es decir, a las meninges y a sus prolongaciones, as como al tejido
intracerebral de sostn y portador de los vasos.
El ectodermo puede afectarse en la sfilis cerebral de un modo secundario,
sea por trastorno nutritivo (a consecuencia de la perturbacin vascular), sea

_'

Espiroquetas

en la corteza.

Fig. 104. Parlisis progresiva

Mtodo de la uranpiridina de

}AHNEL.

Microfotografa

por: propagacin del proceso desde los elementos conjuntivos a los elementos
ectodrmicos. En cambio en la parlisis se encuentran desde el principio, primitivamente, afectos tanto los elementos procedentes del mesodermo como los
del ectodermo; la afeccin del mesodermo se manifiesta en sntomas infiltrativo-inflamatorios y productivos (en parte tambin regresivos) de los vasos y
del aparato de sostn conjuntivo, al paso que ,la del ectodermo lo hace en procesos degenerativos en el parnquima nervioso, as como en alteraciones productivas y degenerativas de la neuroglia.
Otra diferencia debe verse en el carcter mesodrmico de la afeccin que
en la parlisis se presenta casi siempre como una inflamacin "inespecfica"
y "simple", mientras que en la sfilis cerebral conduce con mucha frecuencia
a la formacin de granulomas especificos, con lo cual representa una inflamacin "especfica crnica". Esta manera puramente anatmica de considerar la

J 140

La anatornia. de las psicosis

cuestin no necesita ms argumentos, y en realidad apenas si es discutida ya

en cuanto se refiere a la sfilis cerebral. Pero en cuanto a la parlisis, basta
ver al microscopio un cierto nmero de preparaciones histolgicas para convencerse de que se pueden encontrar alteraciones degenerativas de los elementos nerviosos en sitios del cerebro en los que falta la componente mesodrmica y por consiguiente en los que deben ser consideradas, nolens uolens, como
d naturaleza primaria, El hecho anatmico como tal no puede, pues, ser negado, aun cuando se pusiese en duda la fuerza comprobante de las parlisis
incipientes (SPIELMEYER) y estacionarias (ALZHEIMER).La suposicin de que

Fig. rn5. Parlisis progresiva

Espiroquetas en la corteza, difusamente

repartidos. Mtodo de la uranpiridina de

Dibujo

JAHNEL.

en estos puntos la infiltracin hubiese podido desaparecer tan completamente

que no hubiese dejado ninguna huella parece sumamente forzada, si se tiene
en cuenta que tambin en los casos de parlisis "curada" (ALZHEIMER,SPIELMEYER) se ven, aqu y all, aunque en nmero escaso, linfocitos y clulas plasmticas. Por lo dems, he tenido ocasin de demostrar que el hecho de la
presentacin de alteraciones puramente degenerativas del tejido nervioso en
enfermedades infecciosas del sistema nervioso central no es en modo alguno
extraordinario. Se encuentra tal comportamiento tanto en la encefalitis epidmica como en la rabia y en el tifus exantemtico. Se trata, por consiguiente,
no de una particularidad exclusiva de la parlisis general, sino de un hecho
bastante corriente, aun cuando sus condiciones de produccin tengan, por lo
dems, que ser an investigadas.
Intencionadamente no he dado como ejemplo de inespecificidad ninguna
alteracin degenerativa primaria del cerebro que pudiese tener un carcter

Afecciones adquiridas e manifestadas en el curso ulter ior de la vida

1141

sistemtico, porque aqu las circunstancias son ms claras y transparentes que

en las degeneraciones cordonales sistemticas de la mdula espinal o en la
atrofia del nervio ptico. Sin querer o poder tomar una posicin en el problema, hoy tan discutido, de la patogenia de la tabes, querra, sin embargo, sealar
que la terminacin de la discusin, sea cual sea, nada puede alterar el hecho
de las degeneraciones propias de la parlisis. Pues siempre quedan las degeneraciones "inespecficas ", no sistemticas, y solamente podra verse reducida
la extensin de las degeneraciones sistemticas.
Esta afirmacin, puramente anatmica, nada tiene que ver en principio
con el problema de los espiroquetas. Tambin RAECKE lo ha comprendido as
recientemente y cree que admitiendo la "biparticin morfolgica" puede comprenderse y concederse que las dos componentes del proceso paraltico resultan
de la accin directa de los espiroquetas. Por este camino, no obstante, no puedo
seguirle, pues aunque veo claro el hecho anatmico, su explicacin me parece
ser tan hipottica ahora como antes. No puedo negar que la degeneracin deba
ser explicada por la accin de los espiroquetas, bajo la influencia de determinadas toxinas directas; incluso he sostenido esta posibilidad contra HAUPTMANN. Pero en el momento actual tampoco puedo suoonerlo y por esto prefiero
no moverme del seguro terreno de los hechos.
La explicacin de la diferencia anatmica antes formulada entre la sfilis
cerebral y la parlisis han credo hallarla diversos parasitlogos en la diversa
presentacin de los espiroquetas en la les y en la parlisis. En la Mes se
tratara de una espiroquetosis menngea, mientras que la parlisis sera debida
a una espiroquetosis cerebral. Segn GENNERICH, la' espiroquetosis cerebral,
es decir, la parlisis, resultara directamente de la espiroquetosis menngea, es
decir, de la sfilis, porque tendra lugar una penetracin de lquido cerebroespinal (y con l, de espiroquetas) en el tejido nervioso. Una vez en ste los
espiroquetas se transforman en parsitos ectodrmicos y permanecen fijados
en el tejido nervioso. De todos modos los hechos no parecen ser tan sencillos
y un investigador tan escrupuloso como J AHNEL se mantiene por ello a la
espectativa. Este autor afirma no saber si los espiroquetas se presentan, o no,
en el tejido nervioso de los sifilticos cerebrales del mismo modo que en los
paralticos. En cambio se ha convencido de que en la parlisis se pueden hallar
los espiroquetas tambin en las meninges y en las paredes vasculares del cerebelo, de la protuberancia, etc. ( espiroquetosis menngea}. J AHNEL cree tambin
que no est justificado establecer una diferencia entre la "verdadera" s1filis
y la parlisis tomando por base el tipo de distribucin de los espiroquetas, pues
todos los tipos que 1 ha encontrado: el diseminado, el focal y el vascular, se
presentan lo mismo en los chancros que en los cerebros de los paralticos. , Me
parece que no podra caracterizarse mejor el estado actual de nuestros conocimientos respecto a la patogenia de . la parlisis que citando esta frase de
JAHNEL : "Nos falta todo conocimiento respecto a las relaciones de los espiroquetas con e1 sistema nervioso central, desde el momento de la infeccin sifiltica hasta el de aparicin de la parlisis ". Podra aadirse que apenas si
sabemos tampoco por qu mecanismo los espiroquetas producen las alteraciones paralticas..
'
As, el ejemplo de la endarteritis de los pequeos vasos nos muestra que

1142

La anatoma

de las psicosis

la. presencia de los espiroquetas no puede ser tomada como criterio de la naturaleza de la lesin (inflamatoria, txica o degenerativa). Hasta hace poco
tiempo pareca seguro que en la forma endartertica de la sfilis cerebral no se
encontraban espiroquetas, pero SrnLI se ha encargado de demostrar lo contrario en un caso. De otra parte, se sabe que no existe paralelismo entre la
intensidad de la infiltracin vascular y la presencia de los espiroquetas alrcdedor de los vasos. A qu debe, pues, referirse la diferencia entre la sfilis
cerebral y la parlisis? Por qu la sfilis provoca unas veces "verdaderas" alteraciones sifilticas en el cerebro y otras ocasiona en l lesiones paralticas?
Todava es imposible en la actualidad contestar correctamente estas preguntas, pues todo lo que acerca de ellas se dice se basa en hiptesis ms o
menos verosmiles e ingeniosas, que pueden aceptarse como un punto de partida para la investigacin, pero que de ningn modo representan una adqui- sicin segura de nuestros conocimientos: Esencialmente las teoras imperantes
pueden dividirse en dos grupos: uno de ellos busca la razn de la diferencia
entre la sfilis cerebrall y la parlisis en los parsitos, el otro la busca en el
husped. El primer grupo comprende las "teoras de la neurobes " en todas
sus modalidades (espiroquetas "neurotropos precoces'' y- "neurotropos tardos"), al paso -que el otro trabaja con la "transformacin del tejido", la "sensibilizacin de la substancia cerebral" y "la debilidad inmunolgica". Es evidente que estas ltimas teoras conceden el papel ms importante al factor
endgeno (aunque lo consideran de un modo distinto _a como lo hizo N ACKEl).
Aqu resulta de un valor definitivo "la disposicin" del organismo enfermo,
disposicin que sera congnita segn NA.cKE y es adquirida segn las nuevas
teoras. ltimamente se han combinado ambos modos de ver el problema; se
relaciona la debilidad inmunolgica del organismo atacado con la dbil virulencia de los parsitos y se trata de buscar por ah una representacin del
proceso. Pero todas estas teoras adolecen del defecto de la falta de un material real. Ello es tanto ms extrao cuanto que en los ltimos aos la investigacin experimental de la sfilis ha adquirido un extraordinario - empuje.
STEINER, WEYGANDT y JAKOB, UHLENHUTy MuLZER, HAuPTMANN, JAHNEL,
PLAUT, MuLZER y NEUBRGER, para citar nada ms que algunos de los investigadores alemanes, han aportado el material necesario y suficiente para permitir de una vez la resolucin del problema que nos ocupa, sin tener que recurrir a hiptesis. Algo, sin embargo, puede ya decirse: la relacin entre la les
y la parlisis es mucho ms ntima de lo que supona la antigua teora de la
"metasfilis". No se trata de una "postenfermedad", sino que la parlisis se
contina sin lnea de transicin con la sfilis. Es, pues, cuestin de gustos en
tales condiciones hablar de metales (en la acepcin moderna) o de les tarda,
aunque de todos modos, como decamos, el concepto de la metales se concibe
ahora de un modo muy distinto a como fu ideado por Msms y STRMPELL.
Por esto, en la misma tendencia evolutiva se comprende la inclinacin actual
de los antomopatlogos a sealar, ms que signos para el diagnstico "dif erencial" entre la parlisis y la sfilis cerebral, conexiones, es decir, hechos comunes que sirvan para acortar la distancia entre ambos procesos sifilgenos (que
en realidad no se encuentran separados por un abismo, sino unidos por insensibles gradaciones y formas de transicin). Hemos visto que existen casos de

Afecciones adquiridas

o manifestadas

1143

en el curso ulterior de la vida

sfilis cerebral en los que el momento parenquimatoso-degenerativo (que ordinariamente se observa tan slo en la parlisis)es el que domina aqu el cuadro. De otra parte hemos visito asimismo que con cierta frecuencia, en la .
parlisis puede observarse junto a la produccin de inflamaciones "inespecificas"; la formacin de granulomas "especficos" (que se crea propia del dominio de la sfilis cerebral).
Las afecciones sifilgenas no se nos presentan ya como grupos aislados
y diferentes sino como una serie continua, en uno de cuyos extremos encontramos la sfilis cerebral (en el sentido estricto) y en el otro extremo la parlisis, existiendo entre ambos, diversas formas de transicin (aunque no sean
muy frecuentes).

2. Psicosis de la involucin de la vejez

Las alteraciones cerebrales que se encuentran en los casos de psicosis de
la involucin y de la vejez, se deben esencialmente a dos influencias o momentos lesionales : a las afecciones arterioesclerticas y seniles propias del tejido
cerebral. La participacin que estas dos causas tienen en la produccin de
la enfermedad es diversa segn los casos, de suerte que unas veces predomina
el factor angigeno y otras el trastorno nutritivo. Sin duda existen casos en
los que solamente la componente vascular o solamente la componente regresiva senil han actuado. As se ve especialmente en las afecciones del 6. decenio de la vida aparecer casi exclusivamente alteraciones de gnesis vascular.
En las edades ms avanzadas se presentan casi siempre mezcladas, en rlivcrsa
proporcin, ambas clases de alteraciones; pero he observado cerebros de dementes seniles (como antes lo haban hecho ALZHEIMER,SPIELMEYER, etc.) en
los que la afeccin vascular desempeaba un papel insignificante, siendo la
inmensa mayora de las lesiones de naturaleza regresiva senil.
Como es sabido, la antigua psiquiatra haba englobado todas las psicosis
de las edades avanzadas en el amplio concepto de las psicosis seniles o de la
demencia senil. Bajo el influjo de las investigaciones de KLIPPEL, WILLE y
ALZHEIMERha sido posible convencerse de que las psicosis cuya base lesiona!
consista en una afeccin arterioesclertica del cerebro deberan ser separadas
como perturbaciones mentales (arterioesclerticas) de la demencia senil.
Pero aqu hay que hacer una observacin; nada hay que objetar contra
la existencia clnica de la denominada "forma nerviosa de la arterioesclerosis" ni contra la concepcin de la demencia que se observa despus de af ecciones arterioesclerticas focales del cerebro (demencia postapopltica). Aqu
se trata, de una parte, de cuadros bien caracterizados psicopatolgica o neurolgicamente y, de otra parte, en su mayora, de individuos que se encuentran
por debajo de la edad en que acostumbran a presentarse las alteraciones regresivas seniles. Otro es el caso en la denominada demencia arterioesclertica
propiamente dicha (sensu strictiori). Muchos clnicos, entre los cuales se cuenta
BuMKE y a BLEULER, admiten que desde el punto de vista psicopatolgico
no es posible diferenciar las demencias arterioesclertica y senil. El diagnstico de la demencia arterioesclertica debe hacerse entonces, en primer lugar,
por la presencia de sntomas focales ; cuando estos faltan re:sulta imposible
0

La anatoma de las psicosis

1144

afirmar con seguridad la existencia de alteraciones cerebrales arterioesclerticas. Existen, sin embargo, casos indudables, en los que la afeccin de los pequeos vasos corticales ocasiona una regresin ms o menos difusa de los
elementos corticales sin que se presenten sntomas focales; tambin he visto
casos con mltiples reblandecimientos pequeos, que no daban sntomas de
foco y clnicamente no podan diferenciarse de una demencia senil. En tales
casos se diagnostica clnicamente una demencia senil, mientras que la investigacin anatmica demuestra una afeccin cerebral de origen arterioesclertico.
As he visto un caso que durante varios aos constituy un tpico ejemplo
de demencia senil verdadera (v. la parte clnica) y hasta 'poco tiempo antes de su
muerte no present sntomas focales, 10 cual no impidi que en la autopsia no
se pudiese encontrar ni una sola placa senil, ni una sola clula con las altera-

Arteria

Fig. ro. Arierioesclerosis

basilar arterioesclertica. Microfotografa

ciones arterioesclerticas evidentes. Hemos, por consiguiente, de dejar bien

sentado que lo que en clnica se denomina demencia senil o arterioesclertica
no tiene por qu ser necesariamente debido a alteraciones seniles o arterioesclerticas del cerebro. Respecto a los sntomas psicticos no se ha de creer,
pues, que dependen en lnea recta de la afeccin cerebral existente. La configuracin clnica de la psicosis depende aparentemente no tanto de la clase del proceso como de su mayor o menor extensin, del tiempo y de otros varios factores. Por ello debe hacerse notar que el cuadro clnico de la demencia senil tal
como es comprendido hoy en da no tiene por qu acompaarse necesariamente de alteraciones seniles regresivas del tejido cerebral, sino de una afeccin cerebral arterioesclertica. De otra parte veremos que los sntomas de
foco, tal como pueden ser provocados por la arterioesclerosis, son capaces de
presentarse tambin una acentuacin focal de los procesos regresivos seniles.
Despus de esta breve excursin por el terr.eno elnicopatolgico volve-

Afecciones adquiridas omaniestadas

en el curso ulterior de la vida

1145

remos a nuestro campo anatmico, Vamos a empezar con la arterioesclerosis.

Arterioesclerosis. La arterioesclerosis de los vasos cerebrales se presenta
esencialmente en dos formas: como arterioesclerosis (afeccin ateromatosa)
de los grandes vasos de la base, de los vasos del pednculo cerebral y de los
ganglios cerebelosos (figs. 106, ro7 y rn8); y como degeneracin hialina o
fibrosa de los pequeos vasos de la corteza y de la mdula (figs. roo y no).
Nos resulta imposible, en el lmite de este captulo, extendernos ms respecto
a la .naturaleza, anatoma, riqueza de formas y terminacin de la arterioesclerosis. Una clara y completa descripcin del problema de la arterioesclerosis,
considerado desde el punto neurohistopatolgico, la ha dado SPIELMEYER
en su Tratado (1), en el cual puede ser leda con provecho. Este autor diferen-

Fig. 107. .Arterioesclerosis

Arteria del asta de AMj\:lON arterioesderosada.

Microfotografa

cia ain una alteracin vascular senil, que trata de separar de la arterioesclerosis. ALZHEIMER, a su vez, haba descrito tambin una afrofia cortical. senil
que crea debida a una afeccin senil de los pequeos vasos corticales; ms
tarde consider tales alteraciones vasculares como una subforma de la arterioesclerosis cerebral. La cuestin tiene un inters ms terico, pues desde el
punto de vista prctico solamente es importante el hecho de que la atrofia
cortical senil (y la afeccin vascular que la ocasiona) se presenta aparejada
preferentemente con alteraciones regresivas seniles, siendo ms raro que se
la encuentre unida con otras formas indiscutiblemente arterioesclerticas de
afeccin vascular.
Con respecto a la extensin y accin territorial del proceso en el cerebro
(r) W.
Berlin 1922.

SPIELl'vil::YER,

Histopathologie

des Nervcnsysterns. T. I.

julius

Springer,

1146

La anatoma de las psicosis

se han distinguido dos formas principales de arterioesclerosis. La forma "grave" de arterioesclerosis de ]ACOBSON, que se debe a la arterioesclerosis de los
grandes vasos de la base y a sus. ramas inmediatas y provoca focos de reblandecimiento y hemorragia {apopleja) en la protuberancia y en el bulbo, tiene
casi exclusivamente un inters neurolgico. La demencia que a veces se instala a consecuencia de las afecciones focales (demencia postapopltica) depende, como hemos visto, no de la afeccin de los vasos de la base sino de
las alteraciones arterioesclerticas simultneamente presentes (degeneraciones
hialina y fibrosa) de los pequeos vasos corticales y medulares.
Esta ltima afeccin pertenece verdaderamente al dominio de la anatoma
psiquitrica. Debe sealarse la falta de un paralelismo regular entre la af ec-

Fig. 108. Arterioesclerosis

Vaso arterioesclertico de los ganglios pedunculares. Microfotografa

cin de los grandes vasos de la base y los pequeos vasos corticales y medulares.
Como hemos dicho, vamos a ocuparnos ahora exclusivamente de la afeccin cerebral resultante de la arterioesclerosis de los pequeos vasos de la
corteza y de la mdula. Toda descripcin de esta afeccin debe partir de las
investigaciones fundamentales de ALZHEIMER, despus de las cuales, en realidad, bien poco puede aadirse .
. ALZHEIMER
distingui .primeramente - partiendo de consideraciones clnicas - dos formas principales de arterioesclerosis: r., la forma ligera, y 2., la
degeneracin cerebral arterioesclertica progresiva y grave. La primera se
presenta clnicamente bajo el nombre de forma nerviosa de WrnscHEIDT
y
tiene un inters antomopatolgico muy escaso. En ella no se encuentran lesiones graves en el tejido nervioso, y las alteraciones observadas consisten - adems de una considerable arterioesclerosis de los grandes vasos - en una hiperemia y ligero engrosamiento de la pia, en intensa dilatacin de los espacios

Afecciones adquiridas o manifestadas en el curso ulterior de la vida

Fig. 109.
Pequeo

Arterioesclcrosis

vaso de los ganglios pedunculares, Coloracin

con la hematoxilina v. Grzsox,

Microfotografa

Pequeo vaso ganglionar

1147

Fig, r 10. rteriocsclerosis

con alteracin fibrosa. Impregnacin
Microfotografa

tano-argntica.

1148

La anatoma

de las psicosis

perivasculares alrededor de los vasos de la corteza, de la mdula y de los ganglios de la base, y a veces tambin en la presencia de zonas de reblandecimiento. La glia se encuentra indudablemente condensada alrededor de los vasos, en
el confn medular se encuentran asimismo clulas fusiformes neoformadas; la
capa gliosa superficial aparece aumentada. Las clut'as ganglionales contienen
pigmento adiposo en mayor proporcin, pero no muestran ninguna alteracin
intensa; no puede demostrarse una regresin de fibras. ALZHEIMERopinaba que
todas estas alteraciones podan explicarse por fenmeno de estancacin de la
corriente sangunea. En esta forma no se presentan perturbaciones circulatorias ms graves, que lleven tras de s una destruccin del tejido nervioso.

Fig. I I I. Artcrioesclerosis
Eusanchamiento .del espacio perivascular alrededor de un vaso en la substancia
Condensacin del reborde g lioso, Microfotografa

blanca.

En la segunda forma, de alteracin arterioesclertica cerebral progresiva

que designa
con el calificativo de forma ordinaria de la atrofia arterioesclertica- se
presenta todo el cerebro afectado difusamente. Ya rnacroscpicamente llama
ta atencin una atrofia ms o menos considerable, los vasos se encuentran intensamente alterados, la pia aparece uniformemente .engrosada y las cmaras
ventriculares se hallan dilatadas. Eri el corte transversal se notan luces vasculares intensamente dilatadas (fig. I I I), Ja substancia medular se nota resistente
y endurecida y aparece teida en gris a lo largo de los. vasos.
Aqu y all se ven pequeos reblandeciminetos y aneurismas miliares.
En los ganglios pedunculares se encuentra el estado criboso (tat cribl 'de los
franceses); en el cerebelo llama la atencin el ncleo dentado que se encuentra
atrfico y teido en gris. Microscopicomen:e se nota general y uniformemente
aumentada la capa gliosa superficial (fig. I I2), tambin alrededor de los vasos
se encuentra aumentada la glia (fig. I u) y se hallan numerosas clulas gray grave, ALZHEIMER distingue varias subformas. En la primera -

Afecciones adquiridas o manifestadas en el curso ulterior de la vida

1149

nulosas, elementos linfocitarios, pigmentos sanguneos, productos amorfos de

desintegracin (fig. r 13). Tanto en la corteza como en la mdula y en los gan-'
glios optoestriados, se ven pequeos focos de reblandecimiento en cuyo
permetro los elementos y las fibras nerviosas han sido destrudos, hallndose
el foco lleno de clulas granulosas y de elementos gliales y mesodrmicas proliferantes (figs. 114 y rr5). Segn el grado de la perturbacin circulatoria, el
tiempo de la destruccin y la naturaleza predominantemente glio5a o meso-

Fig. I 12. Arterioesclerosis

A u~ento de la capa gliosa superficial. Penetracin ,de, la zona molecular.

Microfotografa.

drmica del proceso de reparacin pueden verse aqu diversas imgenes histolgicas (Status reticularis, Status aerolaris de Lhermiite y Klarf eld). Junto
a los focos de reblandecimiento existen otros en los que no se ha llegado a la
fusin del tejido fundamental. En stos se hallan solamente afectos y destrudos los elementos nerviosos (a consecuencia de afecciones vasculares menos intensas), mientras que la glia casi no parece lesionada y se muestra "suficiente",.
tratando incluso de substituir por su proliferacin al tejido nervioso muerto;
en otros casos, no obstante, la glia se halla tambin afectada y aunque no es
destruida se comporta corno "insuficiente" y no prolfera. Entonces hemos de
habrnoslas con los denominados focos de rarefaccin, de los cuales nos ocuparemos ms adelante. En algunos casos se presentan asimismo pequeas hemorragias, recientes o antiguas, n~ siendo raro que lo hagan en las cercanas
de un vasito capilar con dilatacin aneurismtica.
Pero tambin fu era de los focos arterioesclerticos aparece lesionado difusamente el tejido nervioso. Las clulas ganglionares se encuentran, en parte,.
atrofiadas, esclerosadas y parcialmente llenas de pigmento. No tiene por qu
observarse una perturbacin manifiesta de la citoarquitectnica cerebral, aun

1150

La anatoma de las psicosis

cuando no es raro percibir claros que se extienden difusamente por determinadas capas de la substancia gris. Se trata aqu de una perturbacin nutritiva
ms general, consecutiva a la afeccin vascular general, en oposicin a la
destruccin focal del territorio irrigado por un vaso determinado.

Fig. n3.
Vainas

vasculares

Arterioesclerosis

llenas de productos

de desintegracin. Microfotografa

Esta forma "ordinaria" de la atrofia arterioesclertica, en la que todo el

cerebro parece ms o menos atrofiado, ha sido opuesta por ALZHEIMER a varias
subformas de localizacin ms limitada. La ms frecuente de stas se conoce

e,

Pequeos

reblandecimientos

Fig. I 14. Arteriaesclcrosis

mltiples. Impregnacin tano-argntica.
e = reblandecimiento

Microfotografa

con el nombre de "rarefaccin cortical senil ". Resulta caracterstica de esta

forma la presentacin de pequeos focos cuneiformes en la corteza, colocados
de manera que la base de la cua asienta en la superficie cerebral (fig. u7~.
En el interior de estos focos los elementos nerviosos, clulas y fibras, se en-

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1151

cuentran destrudos; en los focos recientes se observan clulas ganglionales

aisladas, especialmente en la perifera, atrofiadas, esclerosadas, incrustadas (1)

Fig.
Foco de reblandecimiento

115.

Arterioesclerosis

en organizacin conjuntiva.
Microfotografa

Impregnacin

tano-argntica

o llenas de pigmento, mientras que en los antiguos se ven casi 'siempre

completamente desaparecidas. En cambio el tejido fundamental no experi-

efe rarefaccin

Fig, I 16. Arierioesclerosis

Pequeo foco de rarefaccin. Microfotografa

menta aqu su fusin, la glia prolifera y forma una cicatriz .(fig. I r8) o se
manifiesta como "insuficiente" y se comporta pasivamente. Ya hemos hablado
(1)
SPJELMEYER dice que "la afeccin isqurnica
de las clulas ganglionares" no se
presenta et: los focos de rarefaccin. Verosmilmente incluye aqu solamente los focos cicatriciales de rarefaccin, pues en sus focos "coagulados" de rarefaccin las clulas muestran
en su mayora el tipo. caracterstico de la coagulacin isqumica.

l J 52

La anatoma de las psicosis

antes de esto (fig. r 17). Segn la opinin de ALZHEIMER,que ha sido generalmente aceptada, no' se trata en estos focos de rarefaccin de las consecuencias .
de una brusca oclusin vascular que lleva consigo un reblandecimiento, sino
de una regresin lenta. y progresiva, ocasionada por una dis~inucin del aporte
de sangre. Una diferencia principal no existe entre los focos cuneiformes de
la. superficie y los maculares de la profundidad de la. corteza; en aqullos se
trata de la afeccin de un vaso cortical corto; y en stos de la de un vaso largo.
Segn ALZHEIMER,la atrofia o "rarefaccin cortical" se encuentra con
especial frecuencia en los cerebros con alteraciones seniles y de aqu su denominacin: "senil". Los focos cuneiformes se limitan de ordinario a alg,unas cir-

Fig, I 17. Arterioesclerosis

Foco de rarefaccin cortical. Microfotografa

cunvoluciones que pertenecen al territorio irrigado por una arteria de mayor

calibre (fig. r 19). Las circunvoluciones atrficas muestran retracciones puntiformes en los sitios en que asientan los focos de rarefaccin.
Un proceso manifiestamente anlogo, aunque gradualmente distinto, hemos de verlo en el denominado "tat vermoulu" (1), descrito por PIERRE JVIARIE, LF.Rl, RossBACH (fig. 120). Aqu la corteza muestra numerosos defectos
pequeos, crateriformes, de forma cnica, cuya base asienta en la superficie
(como la de los focos de rarefaccin) mientras que la punta penetra en la
substancia medular. No podemos entrar en ms detalles respecto a las particularidades - por dems interesantes - de la estructura microscpica de este
(1) N del T.-Esta expresin significa: corrodo y sirve para designar el resultado
de la accin de los gusanos sobre una substancia. Por ejemplo, el queso de Gruyere est
generalmente ucrmoulu,

Afecciones

adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

ll53

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Fig. 118. Arterioesclerosis

Foco de rarefaccin con organizacin gliosa. Preparacin con toluidina, Microfotografa

Fig. II9. Arterioesclerosis

Circunvolucin con focos de rarefaccin cortical. Microfotografa
73

1154

e-;

La anatoma de las psicosis

defecto (LRI, LHERMITEy KLARFELD, RossBACH). Segn LRI, el "tat

vermoulu" no se debe a una oclusin vascular sino a una lenta perturbacin
nutritiva {anloga a la que engendra la rarefaccin cortical). RossBACH cree
que se trata de un proceso de reblandecimiento. Histolgicamente este proceso
llama la atencin porque provoca una alteracin de los tejidos en las personas
adultas, que es idntica a la que en el tejido nervioso inmaduro ((infantil)
conduce a-la poroencefalia. Aqu- como all vemos originarse un defecto que no
es reemplazado por tejido de substitucin, sino que persiste como tal. Dicho
estado acostumbra (como la rarefaccin cortical) a encontrarse limitado a
determinadas circunvoluciones, casi siempre en los lbulos frontales y ms
raramente en los temporales,

Fig.

120. _

Arterioesclerosis

"Etat vermoulu".

Microfotografa

Otra subforma de la arterioesclerosis cerebral circunscrita es la que ALZHEIMER ha denominado gliosis perivascular (fig. 121}. Patognicamente se
trata del mismo proceso que en los focos de rarefaccin con glia "suficiente",
con la sola diferencia de que aqu las alteraciones se encuentran limitadas a
una delgada tira a lo largo de los vasos.
En el interior de esta tira los elementos nerviosos sufren una involucin
mientras que la glia prolifera y forma una cicatriz substitutiva. Y a hemos visto
que incluso en la forma "ordinaria" de la arterioesclerosis la glia muestra
una tendencia a servir de sostn para los vasos ; en "la "gliosis peri vascular"
el aumento de la glia alrededor de los vasos no solamente se encuentra mucho
ms manifiesto, sino que constituye la -alteracin ms evidente del cuadro anatmico. Tambin esta forma puede hallarse limitada a ciertas circunvoluciones
que pertenecen al territorio de irrigacin de una arteria.

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1155

U na forma bastante rara de arterioesclerosis cerebral la constituye la

denominada encefalitis subcortical crnica, que ha sido primeramente descrita
por BrnswANGER y luego estudiada por ALZHEIMER y Nrssr, (fig. 122). En
esta forma la corteza se encuentra poco afecta, hallndose en cambio verdaderamente enferma la substancia blanca de los hemisferios. A pesar de la
denominacin, "encefalitis", no se trata de un proceso inflamatorio sino de
una atrofia medular ocasionada por la perturbacin nutritiva. Como ALZHEIMER ha demostrado, el punto de partida del proceso hay que verlo en una
afeccin arterioesclertica de los largos vasos medulares. Y desde luego, como

Gliosis

perivascular.

Fig. 12r.
Preparacin

Arterioesclerosis
con azul de toluidina.

Microfotografa

en las rarefacciones corticales, no se trata de una brusca oclusin del vaso

enfermo sino de una obliteracin parcial de su luz, en virtud de la cual disminuye el aporte sanguneo y resulta de ello un progresivo empeoramiento de
la nutricin en el territorio correspondiente.
Como en las rarefacciones corticales no se presentan (o son muy exceponales) los reblandecimientos, observndose en cambio la desaparicin de
los elementos nerviosos, de las vainas medulares y del cilindroeje, mientras
que la glia se conserva y prolifera o se mantiene pasiva. Las alteraciones se
presentan en focos ms o menos circunscritos, que pueden confluir. Segn el
grado de la atrofia parenquimatosa pueden diferenciarse aqu focos destructivos y territorios de lacunacin (I). El proceso afecta unas veces a un pequeo
(1) N. del T.-En los primeros
servan solamente "claros".

la destruccin

es completa, en los segundos se ob-

1156

La anatoma

de las psicosis

nmero de circunvoluciones y otras se extiende, en cambio, a lbulos enteros

o afecta solamente a la substancia blanca de un lbulo. La atrofia se encuentra
con la mxima frecuencia en los lbulos occipital y temporal, observndose
aqu la transformacin vacuolar (cavitaria) de los cuernos o astas posterior e
inferior.
Todas las formas descritas hasta ahora de arterioesclerosis cerebral tenan
de comn que las alteraciones arterioesclerticas del tejido nervioso aparecan
de un modo focal. Bien al contrario de lo que sucede en la variedad descrita

------------/

Encefalitis

Fig. 122. A rteriocsclcrosis

subcortical crnica. Fotograma. (Segn una preparacin
li

de

ALZHEIMER)

foco medular

primeramente por SPIELMEYER y que vamos a considerar ahora. Aqu no se

encuentran lesiones focales groseras y s, solamente, alteraciones difusas de
las clulas ganglionares y proliferaciones de la glia alrededor de los vasos con
alteracin fibrosa. Tambin llaman la atencin fibras medulares hinchadas e
intensamente engrosadas, que se hallan en desintegracin; en tales puntos se
encuentran tambin clulas gliales amiboides. La afeccin de la corteza, especialmente la atrofia de las fibras medulares, puede conducir a una manifiesta
rarefaccin (SPIELMEYER).
Esta forma descrita por SPIELMEYER de arterioesclerosis cerebral me parece muy interesante. He visto cuadros anlogos en casos que desde el punto
de vista clnico podran designarse como de demencia senil simple y creo que

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 157

esta coincidencia de demencia senil clnica y arterioesclerosis anatmica constituye una demostracin ms del escaso valor que tiene toda tentativa, demasiado esquemtica, de relacin directa entre las manifestaciones clnicas y las
alteraciones anatmicas. Claro es que podra formularse la objecin de que no
se trata de alteraciones de naturaleza arterioesclertica, sino de origen 'senil,
regresivo. Pero contra una tal interpretacin habla el testimonio de un investigador tan experimentado como SPIELMEYER, y la completa ausencia de alteraciones regresivas especficas seniles, entre las que cabe contar las placas seniles y las alteraciones fibrilares descritas por ALZHEIMER. Volveremos .sobre
esta cuestin al ocuparnos de las alteraciones regresivas seniles.
Hemos diferenciado las diversas formas de la arterioesclerosis cerebral;
de todos modos no debe esperarse encontrarlas muy frecuentemente en la
prctica. Ordinariamente se observan formas mixtas, en las que pueden
verse - unas junto a otras - las diversas alt~raciones. Ms 'complicado resulta el cuadro cuando se trata de un sujeto que ha pasado el sptimo decenio
de la vida; entonces se presentan, adems, las alteraciones regresivas seniles,
que van a ocuparnos ahora.
Demencia senil. Todo estudio de los procesos seniles debe partir del
hecho de la edad. Sabemos que, normalmente, con los progresos de la . edad,
los diversos rganos sufren alteraciones que pueden considerarse hasta cierto
punto como fisiolgicas o normales. Vamos a prescindir del problema de si
se trata simplemente de una usura por exceso funcional o de una verdadera
lesin producida por la contnua intervencin de influencias perjudiciales para
la clula y necesariamente ligadas a su vida. Sea de ello lo que quiera, persiste
invariable el hecho de la edad: es un sntoma general - aunque existen excepciones -que con el aumento de la edad aparecen en el organismo determinadas alteraciones que conducen a una disminucin del valor funcional del
rgano en que se observan. Esto es vlido tambin para el cerebro. Si se investiga el cerebro de un anciano sano. de la mente se encuentran en la mayora
de los casos alteraciones que pueden ser consideradas como la expresin de
un defectuoso cambio metablico. Entre los fenmenos ms corrientes de esta
naturaleza se cuenta un aumento ms o menos manifiesto del pigmento adiposo en las clulas ganglionales. Tambin los elementos de la glia y las vainas
vasculares contienen mayores cantidades que las corrientes de substancias
adiposas o de otro gnero, pero resultantes del metabolismo celular. Si se
trata de un anciano que se encuentra en el 9. el I0. decenio de la vida
se encuentran substancias aisladas, especiales, pero poco conocidas qumicamente, que se presentan en las denominadas placas seniles. Igualmente se observan substancias muy degradadas (desde el punto de vista qumico} en
el plasma histolgico, ya sea en la forma de granulaciones (glebas, en realidad)
bsicas o teibles por las bases metacromticas, ya sea como cuernos arniloideos (fig. 131). Los elementos celulares muestran toda clase de signos de una
vitalidad disminuda, no slo los elementos nerviosos sino las clulas de las
paredes vasales.
Hasta qu punto tales alteraciones pueden conducir a la total desintegracin del tejido nervioso es difcil saberlo; lo cierto es que nunca se encuentran
clulas o fibras muertas. Ni tampoco se ha demostrado una eventual prolife0

1158

La anatoma

de las psicosis

----al{

----gk

-----al{

Fig.
Asta de
gk

AMMON.

Demencia senil

123.

Parafina

de

clula con degeneracin granular grosera;

BIELSCHOWSKY.

alz

Microfotograma

clula con alteracin fibrilar

Fig.
Asta de

124.

Demencia senil

Parafina de BIELSCHOWSKY. Microfotografa

Alteracin fibrilar de ALZHEIMER inicial

A.i\1MON.

f = fibrillas intensamente impregnadas de plata

de

ALZHEIMER

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1159

racin de la glia. En todo caso no se observa una atrofia manifiesta, de modo

que el peso del cerebro difiere muy poco del normal, por regla general.
Los hallazgos en los cerebros de los dementes seniles se diferencian muy
poco desde' el punto de vista cualitativo, de los que acabamos de describir en
los viejos sanos (en los sanos mentales parece no presentarse la alteracin
fibrilar de ALZHEIMER);lo morboso se refiere, pues, sobre todo a perturbaciones cuantitativas. As, el cerebro de los dementes seniles llama la atencin

Fig ..
Asta

de A?,1MoN. Parafina

125.

Demencia senil

de BIELSCHOWSKY. Microfotograma.
teracin fibrilar de ALZHEr:MER

Estado

inicial de la al-

ya en el momento de la autopsia por una atrofia ms o menos pronunciada;

sta es, principalmente, visible en los lbulos frontales, menos en las circunvoluciones centrales y menos aun en las occipitales. En los casos atpicos de los cuales hemos an de ocuparnos - puede hallarse atrofiado un solo lbulo y en tal caso acostumbra a ser ste el temporal izquierdo. Las meninges
blandas pueden hallarse regularmente , engrosadas y enturbiadas en los segmentos atrofiados, mientras que la duramadre aparece unas veces engrosada
y otras extraordinariamente delgada. Los vasos de la base se hallan ms o

rt 60

La anatoma

de las psicosis

menos arterioesclerosados, aun cuando no es raro. tampoco encontrarlos normales.

Microscpicamente los elementos nerviosos aparecen alterados de una manera dif usa, Las clulas ganglionares contienen una enorme cantidad de pigmentos adiposos, que con frecuencia llenan todo el cuerpo celular, desplazando
hacia un lado al ncleo y extendindose incluso por las prolongaciones protoplasmticas, Con frecuencia las clulas se. hallan al propio tiempo atrofiadas
y esclerosadas, alteracin - sta - que se designa con el nombre de esclerosis adiposa (Srxcnowrcz). Tambin se hallan otras formas de 'alteracin ce-
lular : rarefaccin, calcificacin, destruccin pulverulenta, y en el asta de AM-

- -::.>al.z

al.z--- --

Fig.
Enfermedad
ale

de

126.

ALZHEIMER.

Demencia senil
B1ELSCHOWSKY.

clulas con degeneracin fibrilar de

ALZHEIMER

Microfotografa
avanzada; pl

placa

la denominada degeneracin granular grosera (ALZHEIMER, fig. 123). En

las preparaciones de las fibrillas se observa a veces una fragmentacin de las
fibrillas endocelulares o bien una hinchazn y un apelmazamiento fBrnLSCHOWSKY y BRODMANN); casi siempre, no obstante, en el cuerpo celular no
se hallan fibrillas sino un retculo espongioplasmtico (rseau pigmentaire), en
cuyas mallas se encuentra el pigmento adiposo. En los casos intensos se observa
en algunas o en numerosas clulas de los lbulos frontales y temporales, pero
sobre todo en el asta de AMMN, una particular alteracin que ha sido designada por ALZHEIMER como degeneracin fibrilar o alteracin fibrilar, por
BIELSCHOWSKY como proceso celular de madejamiento, por O. FISCHER como
proliferacin fibrilar grosera, y por SPIELMEYER y ALZHEIMER como afeccin
fibrilar (fig. 123). Se presentan entonces en la clula, en las preparaciones de
BIELSCHOWSKY, estructuras fibriloides, impregnadas nmy intensamente
con
MN

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1161

la plata (figs. 124 y 125); se apelmazan, forman anchas bandas, lazos y ovillos.
En muchas clulas el ncleo se encuentra excntricamente situado, como si
hubiese sido rechazado; en otras, apenas si se ve ncleo, el contorno celular
se ha perdido, el ovillo impregnado se encuentra libre en el tejido. Ms raramente se ven esferas compactas impregnadas con plata (figs. 126, 127, 128,
129 y 130).
.
Respecto a la gnesis de la afeccin fibrilar de ALZHEIMER y con l la
mayora de los autores ven en estas estructuras especiales neurofibrillas enfermas, en las cuales se ha depositado una substancia intensamente argentfila,
aun no bien conocida. Algunos autores se han pronunciado en favor de la
naturaleza gliosa de estas fibrillas (cesta glial pericelular impregnada, LAFORA),
O. FrscHER las interpreta como fibrillas uniformadas de naturaleza no nerviosa, sin poder decir, sin embargo, nada ms acerca de su gnesis. La subs-

Fig.
Alteracin

fibrilar de

Enfermedad de ALZHEIMER
avanzada. Impregnacin argntica
Microfotografa

127.

ALZHEIMER

con el

BIELSCHOWSKY.

tancia argentfila puede tambin depositarse. en otras estructuras, as en las

cestas gliosas pericelulares (AcHCARRO ), en los vasos fi.brticos (BrELsCHOWSKY), o en las clulas gliales amiboides (Rrn HoRTEGA). Es difcil saber
(teniendo en cuenta el defectuoso conocimiento de su naturaleza qumica) si
la substancia argentfila de las placas seniles es idntica a la substancia argentfila de .las fibrillas.
La afeccin fibrilar de ALZHEIMERse presenta, como hemos dicho, solamente en los casos graves de demencia senil; Srxcnowrcz la ha encontrado
6 veces en 3 r casos, SPIELMEYER ro veces en 44 casos, de los cuales en 4 se
hallaban en mayor nmero. Es constante y muy abundante en los casos, que
ms adelante researemos, de enfermedad de ALZHEIMER. Las alteraciones
fibrilares descritas por CAJAL y sus discpulos en la rabia y en el sueo invernal, han sido diferenciadas por ALZHEIMER de la degeneracin fibrilar senil,
porque dan otras reacciones cromticas, de modo que la afeccin fibrilar de
ALZHEIMER es caracterstica y patognomnica de las afecciones seniles y especialmente de la enfermedad de ALZHEIMER.

1162

La anatoma

de las psicosis

Las fibras nerviosas se encuentran asimismo afectas en los procesos seniles. En las preparaciones de las vainas medulares se encuentra un aclaramiento difuso de las fibras medulares, especialmente en la capa tangencial y
tambin en la capa suprarradial. Segn MRlYASU se observan tambin difusamente aclaradas las zonas fibrilares extracelulares.
Correspondiendo a la destruccin de los elementos nerviosos, se encuentra
con bastante frecuencia en los cerebros seniles un aumento de la glia. Ante
todo la capa superficia:l se halla reforzada, tanto en la pa como en los vasos; a diferencia de la parlisis, los fascculos son aqu finos y cortos (figuras 131 y 132). En las denominadas cmaras gliales existen casi siempre numerosos corpsculos amiloides.

Fig. 128.

Alteracin

fibrilar de ALZHEIMER de las clulas ganglionares. Dibujo

(segn ALZHEIMER)

El aumento de las fibras puede verse anm en la capa medular, mientras

que en las restantes slo puede comprobarse una proliferacin de los ncleos
de la glia, especialmente de los pequeos obscuros. En la profundidad de la
corteza se puede hallar tambin un aumento de las clulas satlites. Alrededor
de los ncleos gliales se encuentran numerosos nodulillos y gotitas; son tambin muy frecuentes de observar en el ncleo las alteraciones regresivas.
Los vasos se hallan prominentes y en la mayora de los casos estn ms
o menos alterados. Dejando aparte las alteraciones arterioesclerticas y fibroseniles se observan fenmenos regresivos en las clulas de la pared vascular, picnosis, coloracin blanca, adiposis y, tambin, proliferacin irregular
de la ntima. Las alteraciones que CERLETTI ha descrito con el mximo detalle
(cambios de longitud, torsiones, apelotonamientos, etc.) no pueden entretenernos ahora, a pesar de su gran inters anatmico. En las vainas vasculares se
encuentran numerosos productos de desintegracin.
La arquitectnica cortical no tiene por qu encontrarse muy alterada. No

Afecciones

adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior

1163

de la vida

obstante, dejando aparte las "rarefacciones corticales seniles", se ven en algunos puntos regresiones celulares ms difusas (fig. 133), la mayora de ellas
en forma de capas, especialmente en la 2. y en la 3. capa.

Fig, 129. Alteracin .fibrilar de ALZHEIMER avanzada, en las clulas ganglionares.

Dibujo

(segn ALZHEIMER)

Fig. I30.

Estado terminal de la alteracin fibrilar de ALZHEIMER en las clulas

glionares. Dibujo (segn ALZHEIMER)

gan-

Al estudiar la demencia precoz veremos que no se trata de una afeccin

sistemtica. En los casos atpicos se ha observado tambin un estado esponjoso
(O. F1sCHER), pero, como decimos, son excepciones.

1164

La anatoma

de las psicosis

Citaremos solamente que tambin se observan alteraciones ms o menos

caractersticas en el cerebelo y en la mdula, pero por muy interesantes que
ellas sean para el antomopatlogo tienen poca importancia prctica para el
psiquiatra.
Finalmente, nos hemos reservado para hablar de las formaciones que
segn la opinin de la mayora de autores constituyen lo ms tpico y caracterstico del cuadro histopatolgico de la senilidad cerebral : me refiero a las
placas seniles (figs. 134 y 135). Vistas primeramente por REDLICH en preparaciones teidas con carmn, han sido observadas y descritas luego por ALZHEIMER, LRI, MIYAKE, GIERLICH y HERXHEIMER,O. FISCHER, WADA, PERUSINI, S1MCHOW1cz, etc., constituyendo hasta ahora un objeto del ms vivo inters. Recientemente un autor japons-americano, UYEMATSU, les ha dedicado

Intensificacin

Fig. r31. Demencia senil

de la capa gliosa superficial. HEIDENHAINv.
a

Grzsox, Microfotografa

cuerpos amiloides

un estudio completsimo, en el que ha resumido todo lo que acerca de ellas

-se conoce, considerndolo luego desde un punto de vista crtico, basado en
sus investigaciones personales.
Una prueba de lo poco conocida que es la esencia de tales formaciones la
encontramos en el gran nmero de calificativos que han sido utilizados para
designarlas : esclerosis miliares, necrosis miliares, rosetas gliales, placas, placas
seniles, placas miliares, placas de REDLICH-F1scHER.
De todas ellas la que ha tenido mayor fortuna es la introducida por la
escuela de ALZHEJMER: placas seniles, entre otros motivos porque no presupone nada acerca de su constitucin. Segn su morfologa, las placas tienen
un tamao diferente; unas veces se presentan en forma de esferas bien limi-

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 165

tadas (fig. 136), otras de un modo ms difuso (fig. 137), libres en el tejido o
dispuestas perivascularmente. UYEMATSU ha diferenciado diversas formas:
placas esfricas, difusas, perivasculares, con o
sin ncleo central, con o sin contenido granuloso.
Cuando se presentan en escaso nmero se encuentran limitadas casi siempre a las capas corticales medias, mas cuando estn en mayor nmero se hallan en toda la anchura de la corteza,
tambin en la mdula, cerca de la corteza, y ms
raramente en el interior de la substancia medular (blanca). Respecto a su distribucin territorial hay que citar en primer trmino el asta de
AMMN; este es el sitio en que se presentan con
mayor constancia y abundancia, y en donde alcanzan tambin un mayor volumen. La corteza
Fig. 132. Demencia senil
cerebral es asimismo un sitio de predileccin para Introduccin pinceliforme de
las placas, mientras que en cambio es bastante la glia en la pia IhmENHAIN
v. Grzsox, Microfotografa
raro observarlas en los lbulos occipitales. En el

Fig. 133. Demencia senil

. Corteza intensamente iluminada .. Microfotografa

1166

La anatoma de las psicosis

pednculo cerebral y en el cerebelo no son frecuentes, excepto en los casos de

enfermedad de ALZHEIMER.En la mdula espinal este autor las ha encontrado
una vez en el asta posterior.
Los pareceres se encuentran divididos respecto a la estructura interior y
la gnesis de estas placas. REDLICH las interpretaba como condensaciones en
ei tejido glial (gliosis miliar), a las cuales haba precedido verosmilmente una
destruccin del tejido nervioso. ALZHEIMERy su escuela (PERUSINI, SIMcaowrcz) creen que se trata de un depsito de productos metablicos anormales en el tejido, alrededor del cual se desarrollan entonces procesos reaccionales y de desintegracin. El "ncleo central" de la placa es formado por la
substancia metablica amorfa, y en el "vestbulo" se encuentran clulas gli-

Fig, 134. Enfermedad de ALZHEIMER

Placas.' Levaditi. Microfotografa

genas de desintegracin, productos catablicos, fibras gliales, las clulas fusiformes que se presentan fuera de la placa, estructuras gliales protoplsmicas
y, finalmente, cestas axnicas. SPIELMEYER sustenta una concepcin anloga.
W ADA, BoNFIGLIO, CrARLA, creen que las placas se deben a necrosis miliares
de elementos nerviosos o gliales, con sntomas reaccionales. O. FrscHER, en
cambio, tiene una concepcin muy diferente: segn l, el ncleo de la placa al que llama glndula - consiste en una masa filamentosa que en todos los
casos muestra una desintegracin radiada de hilillos. Alrededor del ncleo se
encuentran - en las glndulas desarrolladas (FiscHER ha distinguido 8 estadios evolutivos) - formaciones especiales bajo la forma de cestas, asas y
ovillos, que se impregnan bien con la plata y que son interpretados por FrsCHER como sntomas de regeneracin en el cilindro eje. Originariamente este
autor, teniendo en cuenta su constante relacin aparente con los vasos y su
semejanza con las glndulas estreptotrqueas, crea que dichas placas eran

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 16 7

colonias de microorganismos. Y de aqu la denominacin que propuso (glndulas). Pero todas sus tentativas de cultivo fracasaron. ALZH.EIMER puso en
tela de juicio que el' ncleo de la placa tuviese siempre una estructu-

Fig. 135. Enfermedad de ALZHEIMER

Placas. Levaditi. Microfotografa

Fig. 136. Enfermedad de ALZHI.MER

Placa. Impregnacin por el mtodo de B1ELSCH0WSYK. Microfotograma

ra filamentosa; solamente aqu y all se encuentra una estructura de agujas

dispuestas radialmente, que simulan masas cristalinas, mientras que por
, regla general el ncleo aparece amorfo. Las formaciones que F1scHER interpreta como sntomas de regeneracin del cilindro-eje son, segn ALZHEIMERJ
en parte, expresin de procesos degenerativos. BIELSCHOWSKY cree que lo

1168

La anatoma de las psicosis

primitivo del proceso consiste en una alteracin morfolgica y quurnca de la

glia protoplasmtica. En los puntos alterados se nota el depsito de una masa
cristalina de procedencia desconocida. Si los focos han alcanzado un cierto tamao son decapsulados por la glia que les rodea. Las formaciones en masa
deben set consideradas como productos degenerativos de origen nervioso, pero
no estn en ninguna relacin causal con el desarrollo de la placa, sino que
deben ser consideradas como el resultado del depsito de una substancia extraa. Tambin UYEMATSU cree que el proceso primitivo consiste en un engrosamiento del retculo endotelial, que debe ser interpretado como un proceso
de reaccin a la degeneracin de las estructuras ecto Y. mesodrmicas. Precisamente este anormal modo de reaccionar sera el signo caracterstico del proceso senil.
La naturaleza qumica de las substancas depositadas en las placas ha sido
asimismo objeto d numerosas investigaciones. FISCHER crea que Se trataba
de materiales albuminoideos, ZIVERI pensaba en combinaciones calcio-amilodicas, MARINESCO y MINEA suponan que se trataba de fosfatos monoaminados, SQHONFELD las interpreta como integradas por un ester glicrico-colesternico. Lo cierto _s que ningn autor ha podido demostrar de un modo
irrefutable sus afirmaciones.
En la bibliografa de las placas seniles ha desempeado tambin un papel
importante la cuestin de la procedencia de las mismas. No podemos entretenernos ahora en detallar las diversas suposiciones y controversias tenidas. En
resumen, parece saberse que l~s placas se presentan, sobre todo, en las psicosis
seniles y en la enfermedad de ALZHEIMER, siendo ms raras de observar en
los viejos afectos de otras enfermedades mentales. Tambin en los viejos sanos
de la mente pueden presentarse, aunque lo hacen entonces en nmero escaso
y a edades muy avanzadas (enel 9. o en el rn. decenio). Por excepcin han
sido balladas en sujetos ms jvenes, no afectos de enfermedad de ALZHEIMER; as, p. ej., este autor las encontr en un tabtico de 3I aos; yo mismo
he tenido ocasin de observarlas en un epilptico de 46 aos, en el cual no
exista ninguna alteracin fibrilar. Hasta aqu las cosas parecen relativamente
claras, pero las dificultades comienzan tan pronto como se lanza la pregunta
de si las placas seniles pueden hallarse en todos los casos de demencia senil
o slo en determinados grupos. El principal obstculo para responder a esta
cuestin estriba, de otra parte, en que el concepto clnico para la divisin de la
demencia senil vara de una escuela a otra y de un .autor a otro; o bien se
conservan los mismos nombres, pero con acepciones diferentes. Lo que WERNICKE denomina "presbiofrenia" se confunde con lo que KRAEPELIN, BLEULER
o GRUHLE(pero no O. FISCHER) llaman "demencia presbiofrnica"; en cuanto a la ''demencia senil agitada" de SIGGS es ms amplia que la presbiofrenia.
BuMKE concede poco valor a la diferenciacin <le la presbiofrenia y la demen-.
cia senil simple ; clnicamente cree que las bases para tal distincin no son de
importancia ni significacin principal (fundamental), sino que consisten en particularidades de las diversas componentes psicopatolgicas.
Ya resulta difcil - teniendo en cuenta estas fluctuaciones sistcmticas=->.
decidir si esta o aquella forma clnica se acompaa con regularidad de la
presentacin de placas, mas la dificultad aumenta cuando se erige el hallazgo

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

J J 69.

de tales placas por muchos autores (sobre todo los orientados antomopatolgicamente) como un criterio para la clasificacin y se quiere supeditar a l
la sistemtica dnica. Pues en realidad O. F1scHER parte del hallazgo de las
placas, rene los casos que presentan sus "glndulas" en un grupo especial,
dice que ste es una forma morbosa bien caracterizada : la "Sphaeorotrichia
cerebri multiplex" y lo proyecta en la clnica como una forma clnica especial:
"la demencia presbiofrnica". Otros autores como SIMCHOWICZ, SPIELMEYER,
UYEMATSU, aceptan la presencia de estas placas como criterio para el diagnstico de la demencia senil y excluyen de . ella todos los casos "placone>
gativos" (plaquesnegativen). La confusin consiste en que en el campo de las
psicosis seniles se han mezclado los puntos . de vista clnico y antomopatolgico

Placas

Fig. 137. Enfermedad de ALZHEIMER

difusas en el asta de AMMN. Levaditi. Microfotografa

y que en el establecimiento de sus nter-relaciones se ha procedido con demasiada ligereza en la generalizacin de hallazgos aislados. En efecto, existen casos
indudables (que ya conocemos) en los que el diagnstico clnico de una demencia senil - simple o agitada, poco importa - ha podido ser establecido con
seguridad y; no obstante, no se han encontrado luego, en la autopsia, placas
seniles. Segn Sracnowrcz, SPIELMEYER, UYEMATsu, estos casos no son de
demencia senil, pero los clnicos se alzan contra este exclusivismo diagnstico
y afirman la imposibilidad de diferenciar estos casos de los otros. Tal dificultad desaparece en cuanto el problema es bien planteado. No se debe preguntar si las placas constituyen un criterio para la afirmacin del diagnstico
de la demencia senil, sino si son un signo necesario de las alteraciones cerebrales regresivas seniles. Formulando as la pregunta quizs podran explicarse
las discrepancias entre los datos clnicos y los antomopatolgicos.
Nadie cree que las placas sean la causa de la psicosis, pero puede supo74

170

La anatoma de las psicosis

nerse que el proceso regresivo ocasionante de la formacin de las mismas es

tambin el responsable de la demencia senil. Esto apenas si puede discutirse.
Mas en qu consiste este proceso regresivo, es decir, cmo debe ser juzgado
antomopatolgicamente? ALZHEIMER y sus discpulos afirman que precisa considerarlo como una exageracin cuantitativa de un proceso normal, producido
por la edad. La edad del cerebro no se traduce solamente por la formacin
de las placas sino por otros procesos, igualmente regulares en su presentacin,
como son: la atrofia de los elementos nerviosos, el aumento de la glia, las alteraciones vasculares, etc. nicamente cuando aumenta extraordinariamente este
proceso, es decir, en personas de mucha edad, se llega a la formacin de placas. Por regla general, la perturbacin necesaria para la produccin de una
psicosis senil es ms intensa que la que precisa para la aparicin de las placas.
Puede, no obstante, pensarse que en determinados individuos predispuestos,
o bajo condiciones diversas aun no bien conocidas, tenga lugar una intensificacin del envejecimiento, que no llegue a la formacin de las placas, pero
que sea capaz, en cambio, de provocar los sntomas clnicos de una demencia
senil. La base anatmica del defecto psquico no debe, pues, buscarse en la
presencia de las placas sino en las alteraciones del cerebro senil, en la atrofia
del tejido nervioso. La falta de las placas no bastara, por consiguiente, para
excluir el diagnstico clnico de una demencia senil; esto sin contar. con la dificultad de diferenciar un tal proceso senil sin placas, especialmente frente a
la forma de arterioesclerosis descrita por SPIELMEYER. En cambio resulta
comprensible que los antornopatlogos traten de englobar en un solo grupo
los casos "placopositivos", a los cuales pertenece una esencial posicin anatmica.
A pesar de estas objeciones tericas, en la prctica los procesos regresivos
seniles se caracterizan preferentemente por la presencia en ellos de fas citadas
placas. Su ausencia debe despertar la sospecha de que no se trate de un proceso
regresivo senil y se requerirn, por consiguiente, nuevos argumentos o pruebas
para poder ratificar el diagnstico.
Atrofia cerebral de Pick. Hemos dicho que en la mayora de casos las
alteraciones regresivas seniles muestran una distribucin difusa, aunque afectan p;eferenternente a algunas porciones del cerebro. Sucede, sin embargo, que
en la atrofia senil hmicamente se encuentra lesionado un lbulo cerebral, de
ordinario el_ lbulo temporal izquierdo. Clnicamente se presentan en tales casos, en primer trmino, sntomas focales como los que caracterizan la arterioesclerosis. A. Prcx ha descrito tales casos, relativamente raros, bajo el calificativo de "atrofia cerebral senil circunscrita" y los ha considerado corno
anlogos a la forma de LISSAUER de la parlisis, es decir, corno una forma
atpica y focal del proceso senil. Sus casos no han sido, sin embargo, investigados al microscopio. ALZHEIMER, que ha analizado otros dos histolgicarnente,
ha encontrado en ellos alteraciones que recuerdan las dems de carcter
regresivo senil, pero sin confundirse con ellas. No existan placas seniles y
en cambio pudo observarse una alteracin fibrilar que, aunque no era idntica
con la descrita por ALZHEIMER (que lleva su nombre), se encontraba, sin duda,
muy cercana (esferas argentfilas). Asimismo se observ una atrofia esponjosa
cortical. Faltaban las alteraciones focales de naturaleza arterioesclertica.

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 171

Patognicamente estos casos deben interpretarse segn Prcx como una

.atrofia debida a momentos funcionales. ALZHEIMER se ha opuesto a este criterio y ha manifestado la sospecha de que la causa de tal atrofia consista en
-una grave alteracin arterioesclertica de una gran arteria nutricia. Por la
falta de un material conveniente el problema aun no ha podido ser resuelto.
Enfermedad de Alzheimer. Al ocuparnos de. las alteraciones seniles hemos citado repetidas veces esta enfermedad. ALZHEIMER describi el primer caso
de la misma en 1906; se trataba de un enfermo en el que existan muy intensas
alteraciones regresivoseniles tpicas, pero que se diferenciaban clnicamente de
las de la demencia senil porque la enfermedad se haba presentado en la poca
,presenil y haba conducido rpidamente a una demencia pronunciadsima, con
.sintomas de foco, hechos, todos, que eran impropios de la demencia senil. Un
discpulo de ALZHEIMER, PERUSINlI, describi al poco tiempo otros cuatro ca.sos. Tambin otra serie de autores como BrnLSCHOWSKY, FuLLER, FREY, LAFORA, SALA, ZrvERI, etc., han publicado observaciones demostrativas de esta es.pecie. Como ya haba sealado ALZHEIMER, la investigacin microscpica solamente denota en tales enfermos la existencia de una enorme exageracin de las
alteraciones regresivoseniles : placas en gran cantidad, abundantsima alteracin
fibrilar de ALZHEIMER e intensa atrofia del parnquima nervioso. Solamente la
extensin territorial del proceso es algo diferente de la que se observa en la
-dernencia senil, los lbulos parietales y temporales parecen tambin con bastante
frecuencia ms afectados que los lbulos frontales. Anatmicamente, estos
casos deben ser considerados, siguiendo la opinin de ALZHEIMER, como formas atpicas de atrofia cerebral senil. Frenrte a esta concepcin KRAEPELIN,
-partiendo de consideraciones clnicas, ha estatudo una especial forma morbosa
.que ha denominado enfermedad de Alzheimer y diferenciado de la demencia
senil. Saber si tal diferenciacin es justificada resulta difcil, pero, en todo caso,
el criterio a seguir para ello debe basarse en los datos clnicos y no en los
antomopatolgicos; pues dos psicosis clnicamente muy diversas pueden tener
un mismo substractum anatmico (pero ser diferentes por la accin de otros
factores que modifiquen su configuracin externa).
.
Con esto queremos terminar nuestro estudio acerca de la anatoma patolgica de las psicosis de la involucin y la senilidad, mas no, ciertamente,
porque el tema haya sido agotado. Existe una serie de casos en los que han
sido encontradas otras lesiones, como, p. ej., en el descrito por SPiELMEYER
_y en los de demencia presenil de Brnsw ANGER (he visto un caso verosmilmente
incluble en este grupo), los hallazgos de ALZHEIMER y Nrssr, en casos que
fueron etiquetados por KRAEPELIN como "catatonias tardas" o "psicosis angustiosas", y los hallazgos de ZIVERI y KSALA en las "psicosis perniciosas
preseniles ". Y o mismo he tenido ocasin de investigar microscpicamente una
serie de casos de "psicosis climatricas" (v. su descripcin en la parte clnica
-de esta obra) y he encontrado diversas alteraciones difcilmente interpretables.
Mas en todos estos datos no se trata de alteraciones caractersticas y por consiguiente su discusin corresponde ms al dominio de. la especialidad histopatolgica que al cuadro de un Tratado de psiquiatra. Basta aqu con indicar
que una descripcin ulterior (venidera) de las psicosis seniles y preseniles anatmicamente representables (orgnicas) ser posiblemente mucho. ms extensa

1172

La anatoma de las psicosis

que la actual. Tampoco me entretendr en discutir la enfermedad de PARKINni la corea de HNT~NGTON, toda vez que el problema de sus alteraciones.
mentales concomitantes es an muy obscuro.
SON

3. La epilepsia genuina (verdadera, idioptica

o esencial)
El concepto nosolgico primitivo de la epilepsia se ha ido haciendo cada
vez ms sintomtico, a medida que han ido avanzando nuestros conocimientos:
.neurolgicos: Se habla de "un sndrome epilptico" que bajo una correspon.diente "predisposicin epilptica" aparece, cono sin la accin favorecedora de
diversos factores. Segnla naturaleza de stos se distinguen una forma traumtica, una forma orgnica (debida a afecciones focales del cerebro), una.
. forma txica, otra txico-infecciosa, otra arterioesclertica, otra senil, etc .
.Estas epilepsias "sintomticas" son opuestas por la mayora de los psiquiatras.
a otro grupo de casos en los que la epilepsia constituye por s sola una enf er.,.medad independiente y no un simple sntoma, es decir, que se ha opuesto la
''epilepsia-enfermedad" a la "epilepsia-sntoma". En tal caso la epilepsia e~~
_":es_encial ", "idioptica'' y se habla, por consiguiente, de una epilepsia genuina:
ouerdodera. A diferencia de las epilepsias sintomticas, aqu, tanto la etiologa
co_mo la patogenia, son completamente obscuras, a menos que no echemos.
~:11' como ltimo recurso explicativo, a la "predisposicin".
En la imposibilidad de caracterizar etiolgica y patognicamente la epi:'""
Iepsia "genuina", la psiquiatra ha tratado de establecer una determinacin:
_conceptual puramente clnica. BuMKE parte de la afirmacin de que existe une
determinado grupo morboso ~poco conocido en cuanto a su esencia, pero
suficientemente limitado=-. al cual debe designrsele provisionalmente con el
calificativo de "epilepsia genuina" y que se manifiesta por multitud de signos
corporales y psquicos a. la par que conduce frecuentemente a una paulatina yprogresiva transformacin de la personalidad psquica.
Con esta aotitud el antomopatlogo tiene ante s el problema de averiguar, en primer trmino, si en los casos etiquetados, por el clnico, de epilepsia,
genuina existen alteraciones cerebrales que puedan ser morfolgicamente denotables; y, en segundo lugar, saber - si tales alteraciones se encuentran cmo deben valorarse: como causa, fenmeno concomitante o consecuencia de
los procesos visibles clnicamente, o como hallazgos anatmicos que nada tienen que ver con ellos.
Antes de ocuparnos en estas cuestiones deseara decir algunas palabras;
respecto a la anatoma de las epilepsias sintomticas. Esta se confunde con la
.anatomia de la enfermedad causal. Pero el factor especfico, es decir, lo que
hace que en un caso de tumor cerebral, p. ej., aparezcan convulsiones y en.
otro no, no nos es conocido.
Solamente podra sealarse en este aspecto una forma especial de epilepsia _ sintomtica (groseramente orgnica), me refiero a la denominada "idioepilptica", la cual, cuando se acompaa de escasas perturbaciones mentales.
puede dar lugar a dificultades para el diagnstico diferencial. Casi siempre nos.

da

Afecciones adquiridas o manifestadas en el curso ulterior de la vida

TI 73

-encontramos entonces ante alteraciones encefalticas que han ocasionado groseras destrucciones del tejido cerebral y pueden ser reconocidas, ya, por los
sntomas neurolgicos a que dan lugar. Pueden asimismo provocar grandes dificultades diagnsticas para el clnico los casos abortivos de esclerosis tuberosa,
-corno uno publicado por J AKOB, en los que durante la vida se observan ataques
epilpticos, que son entonces interpretados como de naturaleza esencial.
En cuanto a las alteraciones anatmicas de la idiocia encefaltica y de
1a esclerosis tuberosa, ya las hemos estudiado en los captulos anteriores y no
'hemos de insistir ahora en ellas.
Ert la mayora de los casos .de epilepsia genuina - en el sentido que hemos precisado - se encuentran alteraciones cerebrales ms o menos intensas.
Es difcil dar cifras procentuales y yo mismo no poseo un material suficiente
para poder establecerlas; en cuanto a los dems autores hay que decir que
variando su criterio respecto al diagnstico de los casos, han - de variar tambin
sus estadsticas y as se ven en ellas porcentajes mayores . menores segn
que se acepte como un criterio necesario, o no, para el diagnstico la presencia
.de la demencia epilptica.
Tambin las alteraciones craneales macroscpicamente
visibles en la autopsia ( calota craneal engrosada, capacidad extraordinariamente aumentada),
de las meninges (engrosamiento), del cerebro (circunvoluciones adelgazadas,
atrofia, pequeas hemorragias), vamos a pasarlas por alto, pues no son en modo
.alguno caractersticas. Solamente una alteracin macroscpica ofrece importancia: ya hace tiempo, pero sobre todo despus de las investigaciones de
MEYNERT, se sabe que en los epilpticos se encuentran con mucha frecuencia
.alteradas una o las dos astas de AMMN. La alteracin consiste en una atrofia
con esclerosis, de modo que el asta alterada aparece ms - pequea y ms dura
que lo norrnal.. A veces se encuentra un reblandecimiento de un asta, pero me
parece cuestionable la afirmacin de que tales casos pertenezcan tambin al
cuadro de la epilepsia genuina. La frecuencia de la esclerosis de dicha asta es
-diversarnente valorada por los autores, p_ero desde que se emplea regularmente
la investigacin microscpica se encuentran .alteraciones : caraotersticas en el
:50 60 por roo de los casos (BRATZ, ALZHEIMER, TuRNER).
Desde el punto de vista microscpic_o la lesin del asta de AMMN aparece como una atrofia difusa, o circunscrita a un territorio de las clulas piramidales del asta (figs. 138 y 139). Tambin en el stratum granulosum de la
Iascia dentada puede encontrarse la alteracin. Se trata de una atrofia numrice, es decir, que un nmero de clulas ha desaparecido por completo, mientras que las que se conservan en el territorio afecto aparecen ms pequeas,
retradas y esclerticas. Tambin las fibras nerviosas sufren una atrofia, espe-cialmente en el territorio circunscrito por la fascia dentada y a lo largo de la
banda celular. En lugar de los elementos nerviosos desaparecidos se encuentra
un grueso reticulo glial que es el responsable del endurecimiento del asta ob
servado en la autopsia. En algunos casos he visto solamente una discreta atrofia y esclerosis en el territorio circunscrito 'por la fascia dentada. No puedo
decir si la proliferacin substitutiva de Ja glia evoluciona siempre paralelamente a la desaparicin del parnquima.
La esclerosis del asta de AMMN no es en modo _alguno patognomnica

'1'74

La anatoma de las psicosis

de la epilepsia. Como ha visto BRATZ, el 25 por roo de los cerebros paralticos

muestran la misma alteracin. Tambin se la observa ocasionalmente en la
demencia senil. En realidad, hoy sabemos que el asta de AMMN reacciona con
la mxima sensibilidad a todas las alteraciones posibles.
Como otro dato hasta cierto punto caracterstico de tales casos se ha
citado la denominada gliosis marginal de CHASLIN (fig. 140). Se comprende
con este calificativo el desarrollo de una capa superficial fibro-gliosa muy
gruesa, en un territorio cerebral ms o men.os extenso.
A partir de esta capa superficial penetran numerosas fibras de grueso calibre en las capas corticales profundas, en las cuales se entrecruzan e imbrican

Fig, 138. Epilepsia

Atrofia del asta de AMMN. Microfotografa

parcialmente. Tambin en fa mdula y alrededor de los vasos se puede comprobar un aumento de la glia fascicular. Las clulas gliales de la zona superficial
muestran alteraciones progresivas (aumento de ncleos, hipertrofia) y regresivas (retraccin nuclear, adiposis). Tanto en las capas profundas como en la
mdula, se pueden ver clulas fusiformes. ALZHEIMER ha llamado la atencin
sobre el hecho de que esta proliferacin glial muestra la tendencia a disponerse con arreglo a la ordenacin normal de la glia (esclerosis isomorfa de
STORCHS);consiguientemente ha sacado la conclusin de que se trata de una
substitucin del parnquima paulatinamente destrudo y no de una formacin
anormal por perturbacin del desarrollo en el sentido de CHASLIN. Un apoyo
para esta concepcin acerca del caroter primario de la degeneracin nerviosa
lo encontramos, a mi juicio, en los sntomas de destruccin del tejido nervioso,.
los cuales ha sido posible verlos en cerebros y en territorios cerebrales, en los
que no existe una gliosis (especialmente en el estado de mal).
En cambio la disposicin con arreglo al plan normal no me parece cons-

r
Afecciones adquiridas o manifestadas

Rarefaccin

en el curso ulterior de la vida

Fig. 139. Epilepsia

del asta de AMMN. Microfotografa

Fig. 140. Epilepsia

. Gliosis marginal. Preparacin con azul de toluidina. Microfotografa

11 7 5

1176

La anatoma

de las psicosis

tituir una seria objecin contra la hiptesis de un trastorno del desarrollo,

excepto cuando se trata de una delimitacin con la esclerosis tuberosa, .en la
que. no es posible hablar de una proliferacin isomorfa.
Como hemos dicho, en la epilepsia genuina tierie lugar una destruccin
ms o menos marcada de elementos nerviosos, no slo de clulas sino de fibras.
Las clulas, en las capas .piramidales (VoLLAND), se encuentran parcialmente
atrofiadas en algunos puntos y en parte muestran signos degenerativos de. diversa clase. De los haces la capa tngencial parece ser la ms constante y
f recuntemente afecta, viniendo en segundo trmino la red suprarradial. MoRIYASU ha encontrado una destruccin y desaparicin de las fibrillas intracelulares y un aclaramiento de las extracelulares, especialmente de la r. y
la 2. capa; de todos modos este hallazgo no parece ser regular. ALQUIER ha
podido encontrar cuatro casos sin alteraciones fibrilares difusas'.
No se puede demostrar una preferencia por determinados segmentos cerebrales-c-prescindiendo del asta de AMMN-. La afeccin se extiende casi siempre a toda la corteza aun cuando no es raro que en- algunos territorios se pueda
encontrar una acentuacin focal de las alteraciones:' Tampoco es g.eneral la
caracterstica distribucin laminar de las degeneraciones; la afeccin de las
fibras tangenciales no puede ser juzgada como tal (es decir, como caracterstica), pues se 'presenta en demasiados procesos de ndole diferente..
Las alteraciones del.tejido mesodrmico no desempean ningn papelimportante en el ~uadro anatmico de fa epilepsia genuina, aun cuando no es
raro observar un engrosamiento de las paredes vasculares, ligeros sntomas de
proliferacin, clulas cebadas en las tnicas vasculares (ALZHEIMER.), pequeas
extravasaciones y trombus hialinos. Tampoco deb_en considerarse aqu. las alteraciones de la pia.
En los .epilpticos que han muerto en estado de mal se encuentran, adems de fas alteraciones descritas, signos de un proceso' morboso agudo. Ha
vuelto a' ser ALZJIEIMERquien ha llamado la atencin sobre esto y ha sometido
un preciso anlisis las alteraciones ..
Junto a diversos cambios de las clulas . ganglionares se encuentra aqu
una destruccin de los cilindroejes ms finos (ALZHEIMER)y, sobre todo, procesos extensos de la g1ia plasmtica, carioquinesis, aumento de ncleos, hipertrofia, arniboidosis. Tambin se encuentran signos de un aument del catabolismo ; la glia y los vasos contienen a veces cantidades considerables de productos de desintegracin:
Hace poco tiempo que SPIELMEYER y otros autores han podido demostrar
tambin, en el 'estado de mal epilptico, un interesante proceso en el cerebelo.
Se trata de una proliferacin macular '(en forma de mancha) de las clulas g~iales en la. zona molecular de la corteza cerebelosa, que recuerda por su ramificacin a un a~bolillo y que' SPIELMEYER ha designado con el nombre de "arborizacin gliaI"-{Glistrauchwerk), v. la fig. r4r. Como este autor ha puesto en
evidencia, dicha proliferacin glial debe relacionarse con una destruccin electiva de las clulas de PuRKINJE y de sus prolongaciones. La "arborizacin:
glial" es un precioso indicador de la agudizacin de un proceso progresivo
crnico, pero r-esulta tari poco caracterstica del estado epilptico esencial como
los otros hallazgos mencionados (SPIELMEYR,SAG~L). Se encuentra la arbo-

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

11 7 7

-rizac1on glial tanto en la epilepsia genuina como en la sintomtica y en la

-parlisis, cuando solamente ha tenido lugar un brote agudo del proceso
.morboso.
Las alteraciones que hemos descrito hasta ahora deben ponerse en inmediata relacin con el proceso morboso epilptico. No obstante, teniendo en
-cuenta todo lo que sabemos, especialmente desde ALZHEIMER, no pueden ser
interpretadas como. la causa de la afeccin clnica. Los sntomas de destrucn del tejido nervioso deben. valorarse simplemente como una correlacin
.antornopatolgica de los procesos que se manifiestan clnicamente, con lo

Fig. 141. Epilepsia

Arborizacin glial. , Microfotografa

-cual no hemos de rompernos la cabeza para averiguar hasta qu punto repre.sentan la correlacin anatmica de los ataques. y del proceso crnico, insidioso
-y progresivo de la epilepsia.
Despus del. estudio de ALZHEIMER creemos que la gliosis es una forma-cin substitutiva, aun. cuando no debe olvidarse que a veces se presenta en
-condiciones que parecen denotar en ella un exceso de substitucin. J AKOB piensa
-que esta- anormal tendencia proliferante tiene su gnesis en perturbaciones de
-ia diferenciacin que colocan a la glia en condiciones de. reaccionar de un modo
.anormal a los estmulos de la vida ulterior. Segn esta opinin, la proliferacin
-de la glia sera secundaria y producida por la destruccin parenquimatosa, pero
.su intensidad y extensin se encontraran determinadas por influjos constitu.cionales.
Esta correccin no modifica la opinin primitiva de ALZHEIMER, pues
tampoco J AKOB cree en la hiptesis de CHASLIN de una proliferacin glial primaria, que sacrificara al.tejido nervioso y sera la causa de la epilepsia. .Tam:poco es aceptable la opinin de BIELSCHOWSKY, que cree. que los casos en los

1178

La anatoma de las psicosis

que se nota una tendencia blastornatosa de la glia ocupan una posicin intermedia entre la epilepsia genuina y las perturbaciones del desarrollo con tendencia blastomatosa. Un solo hecho aparece claro para nosotros: en estas alteraciones no debe verse la causa de la epilepsia genuina. La desaparicin del
tejido nervioso puede ser juzgada como causa responsable de la intensa y
"masiva" demencia de los viejos epilpticos ; pero esta demencia "secundaria"
me parece hallarse injertada (por as decirlo) en. las caractersticas. alteraciones
del carcter de los epilpticos y por consiguiente tener solamente una relacin
mediata con el proceso morboso ..
No son claros los pareceres respecto a la interpretacin de 1a esclerosis.
del asta de AMMN. Solamente se sabe que sta no constituye la causa de la
enfermedad. En cambio, unos la consideran como un caso especial de la esclerosis de CHASLIN, ALZHEIMER habla de un sntoma concomitante de la degeneracin epilptica y un buen nmero de autor.es la incluye entre el grupo de
alteraciones "que aun deben de estudiarse.
Pues lo mismo que en la demencia precoz se encuentran en la epilepsia.
diversas alteraciones que solamente tienen con la enfermedad una relacin
indirecta. Y a RoNCORONI, BEVAN LEWIS y TuRNER han sealado la frecuentepresencia de perturbaciones del desarrollo en la corteza cerebral de los epilpticos. ALZHEIMER, en su referate, ha diferenciado un grupo de "epilepsias:
junto a inhibiciones del desarrollo", pero parece haber comprendido en l solamente las perturbaciones muy intensas del desarrollo (Status verrucosus deformis, esclerosis tuberosa). Estos casos, segn el criterio de ALZHEIMER, nodeben ser includos en la epilepsia genuina sino en el grupo de las epilepsias.
orgnicas ( 1). Y a nos hemos ocupado de esto. Mas no se trata de estas perturbaciones del desarrollo que son tan intensas que pueden verse a simple vista ..
Como TURNER, RANKE, ALZHEIMER, JAKOB, WoHLWILL, ~ERSTMANN, PoLLAK,.
etctera, han demostrado, se encuentran en los epilpticos anomalas corticales.
de naturaleza .ms delicada, en las cuales resulta imposible ver la causa dela enfermedad. Por lo dems, .personalmente me parece bastante poco verosmil que una perturbacin tan poco intensa del desarrollo pueda provocar un.
proceso tan duraderamente progresivo como la epilepsia. Solamente en el caso
de la esclerosis tuberosa cambian las cosas, pues aqu no se trata de un estadolimitado, sino, indudablemente, de un proceso progresivo, que se basa en una
perturbacin del desarrollo, como vimos en el captulo de la esclerosis tube. rosa. La "epilepsia con inhibicin del desarrollo" es __.:. en tanto se presentan
en ella alteraciones mentales - lo mismo que la "epilepsia idicica", es decir;
resultante de una aplasia de la psique y no de una atrofia, como en la epilepsia
genuina. Con lo cual, claro es que no queda dicho que se trata de una anomala germinal; ya sabemos que las aplasias pueden ser debidas tambin a.
lesiones fetales, con tal que stas se hayan instalado en un perodo relativamente precoz del desarrollo.
Entre las perturbaciones del desarrollo ms delicadas y constantes de observar en los epilpticos hemos de citar la persistencia de las llamadas clulasde CAJAL (figs. 142, I43 y 144). RANKE fu el primero que llam la atencin.
(1)

V. }AKOB; Zur Pathologie der Epilepsie. Z. f. d. g; N. u., P. 23, 1, 1914.

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1179'

. sobre este hecho y .lo consider como un punto de apoyo anatmico para con- cluir que "en la epilepsia genuina nos encontramos ante un proceso. que se
desarrolla sobre. el terreno de una especial predisposicin, es decir, de una lesin fetal". Casi todos los investigadores ulteriores han confirmado el hallazgo
de RANKE, as ALZHEIMER, }AKOB, GERSTMANN, PoLLAK, etc. GERSTMANN las
ha encontrado preferentemente en las circunvoluciones frontales y en el lbulo
frontal.
En el captulo de las idiocias se encuentran ms detalles acerca de las c- lulas de CAJAL.

Fig. 142. Epilepsia

Clulas de CAJAL en la capa molecular.

Microfotografa

Otra perturbacin del desarrollo no rara consiste en la imf recisa delimitacin de la primera capa cortical (normalmente desprovista de clulas) y la .
segunda, as como tambin en la presencia de las denominadas clulas medula.res. Adems, se encuentran: una defectuosa orientacin de las clulas gan- '.
glionales, presentacin de formas celulares embrionorsas y extraordinarios acmulos celulares, como las "formaciones glomerulares" que han sido descritas.
por GERSTMANN. Ciertamente, tiene razn WoHLWILL cuando afirma que las .
clulas de CAJAL, lo mismo que las clulas medulares, se .encuentran en personas que no han tenido el menor motivo para exhibir una perturbacin del desarrollo. Pero, en primer lugar, se trata entonces de hechos muy raros y, adems, nadie puede negar la posibilidad de que sujetos normales, desde el punto
de vista clnico, muestren, no obstante, leves alteraciones histolgicas (que por 1

.,:,

 1 l 80

La anatoma

de las psicosis

- s mismas no pueden producir una enfermedad o . afeccin, pero s pueden en. gendrar quizs un aumento de la predisposicin morbosa). Tambin en los
epilpticos las perturbaciones del desarrollo no son puestas en relacin directa
con la enfermedad, sino que son juzgadas solamente corno un indicio del insu.ficiente desarrollo del cerebro, que posiblemente favorece a su vez el desarrollo
.de la enfermedad epilepsia, o lo hace factible. Anlogamente a corno - bajo
.condiciones que nos son desconocidas - hace posible eventualmente el origen
de la demencia precoz.
Con esto llegamos a la conclusin de que el problema de la patogenia de epi-1
e;

.. cz: ..... -
--------- ....

Fig. 143. Epilepsia

Clulas . de CAJAL en la capa molecular.

Microfotografa

"lepsia genuina escapa. a nuestro campo de estudio. Solamente quisiera decir

; algunas palabras acerca de la cuestin actual del origen endocrino de la enf errnedad. A mi entender no se han aducido pruebas definitivas acerca de la
exactitud de esta concepcin. Especialmente las investigaciones antomopoto.quias (que son las que ms nos interesan) de las glndulas endocrinas realizadas por CLAUDE y SMIERGELD, VoLLAND, BoRBERY, FAUSER y HEDDAEus,
L. MARCHAND . y otros autores, no han conducido a ningn hallazgo positivo.
- Hasta qu punto han podido ser ms convincentes los resultados obtenidos con
"la investigacin qumica ya no me compete decirlo, mas, no obstante, me pa. rece que tampoco han conducido a un juicio definitivo.
Si queremos resumir ahora nuestros conocimientos acerca de. este captulo
, diremos: en la mayora de los casos que son designados por los clnicos como
-de epilepsia genuina. encontramos alteraciones cerebrales que son en cierto

Afecciones adquiridas

o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

118 L'

suficientemente probada, puede sacarse la conclusin de que esta anomalia-.

morfolgica indica una inferioridad biolgica y traduce un aumento de Ia ,
predisposicin cerebral a los procesos patolgicos (estigmatizada en las perturbaciones del desarrollo observadas); '.Pero vuelvo a insistir: estas pertur--baciones del desarrolio . no deben ser consideradas como 1a causa de la "pre- '
modo caractersticas y permiten un diagnstico de probabilidad. Sin embargo, .
en tales alteraciones no debe verse la causa de. la enfermedad clnica sino en.,
parte la correlacin antornopatolgica y en 'parte 1a consecuencia de los proce- sos morbosos clnicamente a_parentes. As~mis1Ilo,.se encuentra una serie de:
alteraciones que no tienen una relacin directa con la- afeccin y que traducen
solamente una. anormal constitucin morfolgica del cerebro. Aunque no est..

Clulas de

CAJAL

Fig. _ 144. Epilepsia

en. la capa molecular.

Microfotografa

disposicin" morbosa (corno tampoco lo son por BERSTEINER y su escuela)>

sino, todo lo ms, han de ser consideradas como un indicador o "estigma" _de
la inferioridad cerebral. En dnde deben buscarse las causas de tal inferioridad?; para contestar a esta pregunta remito al lector a la parte clnica de:
la obra.

Demencia precoz

La descripcin de la anatoma patolgica de la demencia precoz requiere

algunas observaciones preliminares. La inseguridad que domina en la psiquia. fra clnica respecto a la determinacin conceptual y la delimitacin de esta- forma o formas morbosas hace imposible, como es natural, al antomopatlogo precisar debidamente los lmites de sus investigaciones. _ Segn que -

La anatoma de las psicosis

la demencia precoz se considere de un modo limitado o extenso, parece tambin

el cuadro antomopatolgico ms uniforme o variado. As resulta imposible
en realidad hablar de una anatoma patolgica de la demencia precoz; antes
. de pasar a su descripcin precisa fijar exactamente a qu casos clnicos corresponde. En este trabajo se utilizan para estudiar la anatoma patolgica de.
la demencia precoz los datos hallados en cerebros pertenecientes a enfermos
. . que caen de lleno, tericamente, en el concepto actual de la psicosis (proceso) y
. que, prcticamente, habran sido diagnosticados, por cualquiera psiquiatra ale-mn, de "demencia precoz". Nuestra descripcin se refiere, por consiguiente,

Fig. 145. Demencia precoz

Afeccin celular de tipo "crnico". Microfotografa

: a los denominados casos "seguros", es decir, a aquellos en los que la enfermedad dura y se manifiesta lo bastante para permitir un diagnstico prctico
:seguro.
Habiendo efectuado esta previa seleccin del material, podemos decir que
en todos los casos de demencia precoz se encuentran lesiones cerebrales, ms
o menos manifiestas. Es muy raro observar alteraciones microscpicas en la
autopsia y no deben relacionarse, cuando se encuentran, con la demencia pre. coz, sino considerarse como complicaciones o anomalas constitucionales. As
no es raro encontrar en los veteranos esquizofrnicos de los Irenocomios adherencias y engrosamientos de las meninges cerebrales, atrofia de algunas circunvoluciones, adelgazamiento de la corteza cerebral; mas todo ello son conse-cuencias de procesos seniles complicantes y no la expresin anatmica de la

Afecciones adquiridas o manifestadas

Afeccin

en el curso ulterior de la vida

Fig. 146. Demencia precoz

celular de tipo "crnico". Microfotografa

"Grave"

Fig. 147. Demencia precoz

afeccin celular. Microfotografa
Z

clula enferma

1183

1184

La anatoma de las psicosis

demencia precoz. En algunos casos se ha observado una atrofia lateral o total'

del cerebelo (KLIPPEL y LHERMITTE, CLAUI?E) y anomalas de la estructura.
superficial (MONDIO, ZINGERLE) o asimetras de los hemisferios; sin duda nos.
encontramos aqu ante trastornos del desarrollo que, en pequea extensin,.
no constituyen ninguna excepcin en la demencia precoz. Ms adelante volveremos a ocuparnos de esto.
Las alteraciones cerebrales en la demencia precoz son - como hemos di

Fig, 148. Demencia precoz

Microfotografa
destruccin macular en las capas corticales profundas

cho - exclusivamente de naturaleza _.microscpica. Parece hallarse solamente

afectado el tejido ectodrmico, mientras que el mesodrmico puede hallarse
afecto nmicamente de un modo indirecto, en el sentido de desintegracin. Falta,.
por consiguiente, todo signo de proceso inflamatorio ; en la demencia precoz nos
hallamos ante un proceso de carcter netamente degenerativo.
El tejido ectodrmico se encuentra afectado en sus dos porciones constituyentes, la nerviosa y la glial. Entre los elementos nerviosos las clulas aparecen ms extensa y constantemente afectas que las fibras. Poco puede
decir se acerca de la naturaleza de la afeccin celular, pues ya sabernos que salvo contadas excepciones -----' no existen alteraciones celulares caractersticas.
As se pueden encontrar los ms diversos tipos de lesiones celulares, aun cuan-

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida .

11"8'5

do en los casos particulares parece predominar ora ste, ora el otro tipo. Con
especial frecuencia se. observa la atrofia y esclerosis celular (figs. 145 y 146),
luego la adiposis o una combinacin de ambas formas (esclerosis lipoidica}:
pero tambin se presentan otros tipos de N1ssL, la afeccin celular aguda y
grave, la vacuolizacin, la incrustacin, la desaparicin celular (fig. 147). Ordinariamente sufre tambin una completa retraccin un determinado nmero
de elementos celulares, que desaparecen sin dejar huellas. En todo caso antiguo se encuentran atrofias celulares, sea en forma Iacuriar circunscrita, sea en
forma difusa (claros, v. fig. 148). De todos modos, la comprobacin de una

Proliferacin

Fig. 149. Demencia precoz

glial en la, zona superficial. Preparacin de azul toluidina,

Microfotografa

. atrofia leve puede ser muy difcil y requiere una gran experiencia y familiaridad con la estructura citoarquitectnica de la corteza.
Junto a las atrofias celulares se encuentran perturbaciones en la disposicin
de las capas, aunque nunca alcanzan stas un grado tan intenso como en la
parlisis. No es raro ver que las clulas de una capa han perdido su orientacin normal y envan sus prolongaciones en todas direcciones, en vez de dirigirlas regularmente hacia la superficie.
Las neurofibrillas intracelulares se encuentran siempre alteradas en los
casos graves: se observan en ellas hinchazn, adherencia, apelmazamiento,
fragmentacin y destruccin. Por el contrario, en los casos poco_ avanzados las
neurofibrillas no parecen hallarse enfermas, aun cuando el N1ssL denota la
75

1186

La anatoma de las psicosis

presencia de considerables alteraciones celulares. Manifiestamente las fibrillas

son ms resistentes que las dems estructuras celulares y solamente enferman
cuando el proceso adquiere ms intensidad.
Mayor importancia tiene la cuestin (aun no resuelta en la actualidad)
de la influencia que la reparticin territorial y laminar de la afeccin celular
tiene respecto a la prdida definitiva de las clulas. Respecto a la distribucin
territorial parece ser que el lbulo frontal es el ms constante e intensamente
afecto, mas a pesar de ello no puede hablarse de una afeccin electiva del
lbulo frontal. Se encuentran alteraciones y desapariciones celulares en todos
los territorios de la corteza cerebral, aunque quizs con diversa intensidad.
Mas no slo en Ia corteza sino en los ganglios subcorticales, en la protuberancia, en el cerebelo y en la mdula se ven tambin alteraciones ms o menos
evidentes.
El problema de la localizacin laminar ha sido repetidamente objeto de
extensas investigaciones, pero aun necesita ser aclarado. Se encuentran, indudablemente, alteraciones en todas las capas de la corteza; pero parecen hallarse
especialmente afectas la segunda, la tercera y quizs la quinta. En mi opinin
esta intensa participacin de algunas capas no debe referirse a particularidades del proceso, sino, ms bien, a particularidades reaccionales de la corteza.
En el estado actual de nuestros conocimientos no nos hallamos autorizados
para hablar de una afeccin sistemtica de las capas y querer hacer sobre ella
especulaciones fisiopatolgicas. En la demencia precoz se encuentran afectas
todas las capas de la corteza, unas ms que otras, pero sin que pueda hablarse
de una preferencia electiva sistemtica.
En comparacin con las clulas, las fibras nerviosas estn mucho menos
.afectas, aun cuando se encuentran, en los casos avanzados, "claros" de las
fibras meduladas en la capa tangencial de fibras, en la corona radiante y sobre
todo en el retculo suprarradial. En los casos recientes las fibras estn intactas.
Los mtodos de tincin fibrilar proporcionan imgenes semejantes.
Desde hace tiempo se ha concedido un valor especial a las alteraciones del
tejido glial. De las numerosas investigaciones realizadas en este aspecto se
ha llegado a la conclusin de que sin duda, en todos los casos seguros de demencia precoz se observan tanto alteraciones progresivas como regresivas
del tejido glial (fig. 149). Correspondiendo a la constitucin arquitectnica de
la glia se encuentran en las capas medias de la corteza alteraciones de la glia
plasmtica, aumento de ncleos, formacin de redes, hipertrofia del cuerpo
celular, engrosamiento del syncytium calloso en la zona molecular, y aumento
de fibras en las capas profundas de la corteza. En algunos casos se ven
en el dominio de la zona lmite medular y en las capas corticales profundas
pequeas proliferaciones focales de la glia plasmtica (AHEIMER,
WALTER;
JosEPHY).
Junto a fas alteraciones progresivas se observan otras regresivas de la
glia que se manifiestan en el ncleo, en la consistencia y riqueza granular del
plasma celular. ErsATH ha llamado la atencin acerca de una especial forma
degenerativa de las clulas gliales, que luego ha sido confirmada por ALZHEIMER. Desde los trabajos magistrales de este ltimo autor hemos conocido las
transformaciones arniboides de la glia (fig. 150). Se sabe que esta transfor-

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

1 187

macin se presenta especialmente en los casos agudos de demencia precoz, que

evolucionan bajo el cuadro de una catatonia. Parece, no obstante, que depende
menos del proceso de esta enfermedad que de un proceso de hinchazn cerebral que se complica en los casos agudos (ya se trate de una hinchazn cerebral en el sentido de RErCHARDT, ya se trate de un edema cerebral). No podemos entretenernos ahora en considerar el complicado problema de la hinchazn
cerebral, pues aun est lejos de hallarse resuelto.
La glia manifiesta una particular conducta en los focos de rarefaccin

Fig.
a

150.

Demencia

Microfotografa

precoz

clulas gliales amiboides

cortical; aqu se echa de menos la hipertrofia glial que debera compensar la

prdida de las elementos nerviosos ; ya hemos visto algo anlogo en las rarefacciones que se presentan en algunos casos' de arterioesclerosis o de les.
En las zonas ms profundas del sistema nervioso central la glia se comporta anlogamente a como lo hace en la corteza. De un modo extraordinario
se muestra en el cuerpo estriado la tendencia a producir ncleos grandes, claros, en forma de pera y lobulados; he podido comprobar este hecho en varios
casos. La significacin del mismo me parece, no obstante, obscura.

: 188

La anatoma de la:s psicosis

Finalmente; hay que sealar que en todos los casos de demencia precoz.
pueden hallarse sntomas ms 'o menos evidentes de desintegracin del tejido
nervioso. Cuando existe. una desintegracin muy intensa y las vainas vasculares se llenan de productos de desintegracin, pueden originarse sntomas proliferativos en los elementos de la pared vascular; se trata aqu de una consecuencia indirecta del proceso de la demencia precoz.
Las alteraciones qu hasta ahora han ocupado nuestra atencin deben
ser relacionadas, con grandes probabilidades de .acierto, con. el proceso de la

Fig, ISI. Demencia precoz

Clulas de CAJAL en la zona molecular. Microfotografa

demencia precoz. Pero no es raro encontrar tambin otras desviaciones que dejando aparte los procesos morbosos complicantes - aun cuando no pertenezcan al cuadro histopatolgico directo de la enfermedad, ofrezcan con l y
con sta alguna relacin. Me refiero a las perturbaciones del desarrollo, no
tan raras de manifestarse en estos casos, Casi siempre se trata de anomalas
de clase delicada, de perturbaciones en la estructura cortical, inhibiciones del
desarrollo en fases relativamente t~rdas del mismo. As, no es raro encontrar
una persistencia de las clulas fetales de CAJAL en la capa molecular (figuras
y 152), tambin formas celulares especiales, difcilmente interpretables y, finalmente, las formaciones "glomerulares" descritas por GERSTMANN,
que se manifiestan como acmulos de elementos gliales y de clulas ganglionares intensamente degeneradas (GERSTMANN). Repetidamente han sido des

ISI

Afecciones adquiridas o manifestadas

en el curso ulterior de la vida

f 189

critas tambin alteraciones en la evolucin del cerebelo .. E. ScHRODER se ha

interesado especialmente por fa presentacin de clulas de fuRKINJE binucleadas en la demencia precoz.
Si ahora se pregunta acerca de la posibilidad de diagnosticar antomopatolgicamente una demencia precoz hemos de contestar negativamente: Ciertamente, es posible establecer un diagnstico de probabilidad basndonos en la
presencia de atrofias celulares, alteraciones de la glia y sntomas de desintegracin, con ausencia de alteraciones mesodrmicas. Mas con igual seguridad

Fig. 152. Demencia precoz

Clulas de CAJAL. Microfotografa

que se establece el diagnstico histopatolgico de una parlisis, de una sfilis

cerebral, de una demencia senil, no puede establecerse el de . una demencia
precoz. Este siempre es dudoso.
Para terminar, deseara decir algo acerca del problema de la patogenia de
la demencia precoz. Para la discusin se presentan tres hiptesis: a) origen
exgeno; b) afeccin por perturbaciones endocrinas; e) procesos abiotrficos
en elementos defectuosamente predispuestos - con lo cual se postula la intervencin de un segundo factor. En el momento actual faltan todas las pruebas
para admitir el origen exgeno de la demencia precoz. Cuanto se ha escrito
acerca de la gnesis toxituberculosa de esta enfermedad ha sido en su mayor
parte pura especulacin. Que los dementes precoces sufren con mayor fre-

1190

La anatoma de las psicosis

cuencia la tuberculosis que los otros enfermos mentales (Low) es cierto,

mas no basta para probar algo, pues sabemos que una parte de tales enfermos
son constitucionalmente astnicos (KRETSCHMER) y la tuberculosis se desarrolla preferentemente sobre el terreno de la constitucin astnica. Por consiguiente, la coexistencia de ambos hechos no nos autoriza para establecer entre
ellos una relacin causal.
Desde las investigaciones serolgicas de FAUSER ha ganado mucho terreno la hiptesis del origen endocrino o "humoral" de la demencia precoz.
De todos modos todas las investigaciones histopatolgicas impecablemente
realizadas han fracasado en el intento de evidenciar lesiones de estas glndulas. El mismo FAUSER y BORB.ERG, JosEPHY y WrTTE, no han podido encontrar
ninguna prueba. Solamente F. MoTT pretende haber demostrado una atrofia
primitiva de las clulas intersticiales del testculo y del folculo primario del
ovario, cuyas lesiones cree responsables de la demencia precoz. Un trabajo ulterior, ms extenso y exacto, de MORSE, ha contradicho la opinin de Morr
y muestra-:--- bajo pruebas de control - que las alteraciones de las glndulas
endocrinas (genitales, hipfisis y suprarrenales) que se presentan en los dementes precoces nada tienen que ver con la enfermedad y dependen meramente
del estado terminal, de la caquexia o de la tuberculosis, que con frecuencia la
complica. La anatoma habla tambin en contra de la gnesis endocrina de la
demencia precoz. .

Y finalmente, la tercera hiptesis: procesos abiotrficos en elementos de- .

fectuosamente predispuestos. Como es natural, aqu no pueden aducirse pruebas, pero se utiliza en su lugar la presencia de perturbaciones del desarrollo
como demostracin de la anormal consistencia del cerebro.
Pero la deduccin de que una anormal constitucin morfolgica - de naturaleza tan delicada como la que se encuentra en la demencia precoz - prueba
una disposicin patolgica para la enfermedad, me parece insuficientemente
fundamentado. La aparicin de un segundo factor provocara entonces la enfermedad. Nada sabemos, sin embargo, acerca de la constitucin de tal factor.
F. MoTT cree que es debido a una falta de armonizacin consecutiva a una
atrofia primaria de las clulas intersticiales o del folculo primitivo de las glndulas germinales; este autor, por lo dems, ve una coordinacin entre la defectuosa disposicin del cerebro y la atrofia 'de las glndulas germinales.
KqPPEL y LHERMitrTE piensan en una influencia exgena y especialmente
la tuberculosis. MONAKOW y KITABAYASHI creen hallarlo en un defecto de los
plexos coroideos, que tendran por misin proteger al cerebro de las influencias lesionales. Pero SA;ITO no ha podido encontrar ningn punto de apoyo
para la suposicin de una funcin protectora del plexo.
Vemos que ninguna de las tres hiptesis se encuentra suficientemente
fundamentada, aun cuando la 3., basada en la intervencin de dos factores,
parece ser la ms probable. En fin de cuentas el problema de la patogenia de
la demencia precoz est an por resolver.

Las pruebas mentales en Psiquiatra

Por el doctor E. MIRA
Del "lnternational

Committee

of Psychologists"

El Prof. BuMKE, en el magnfico Tratado de Enfermedades Mentales que

acabamos de traducir, se muestra, a nuestro entender, excesivamente severo al
juzgar el valor que debe concederse a fa exploracin psiquitrica realizada
mediante el empleo de los denominados "tests" o "reactivos mentales". Con el
fin de proporcionar - a quien no sustente este criterio de escepticismo - los
medios de poder utilizar dicho recurso de investigacin mental, nos vamos a
permitir resear brevemente algunas de Ias pruebas que pueden realizarse en
enfermos de habla espaola, para el conocimiento de su personalidad o del
estado de sus funciones psquicas en particular. Tales pruebas tienen la ventaja
de haber sido sancionadas por la prctica en diversos centros frenocomiales
del 1pas y por consiguiente se 'hallan suficientemente conocidas y valoradas
desde el punto de vista estadstico (standardizacin) para permitir obtener de
ellas un juicio vlido respecto al estado actual de la funcin o funciones exploradas.
El 1principal valor de tales pruebas nos parece ser el de proporcionar una
objetividad, muy esiimable en la apreciacin del estado mental de los enfermos,
cuando se trata de establecer su diagnstico, y muy necesaria cuandose intenta
fundamentarlo ante personas no peritas (casos mdico-legales, p. ej.). Nadie
niega, en efecto, "que un interrogatorio psiquitrico hbilmente conducido por
un especialista experimentado puede prcporcionar datos ms vlidos para el
diagnstico del sindrorne de un enfermo que la ejecucin de unas cuantas
pruebas mentales" (BuMKE), mas el hecho de la :posibilidad no implica la certeza y, adems, el valor de las pruebas mentales no es tanto un valor de diagnstico como un valor de reoelccin sintomatolgica. Sin duda alguna, hay
un .prometedor campo en el terreno de las pruebas mentales aplicadas al diagnstico psiquitrico, pero est an por cultivar. Para ello precisa la creacin
de pruebas especiales psicopatolgicas, del propio modo como se han creado
pruebas especiales psicopedagg~cas.
Circunscribindonos al estado actual de las pruebas mentales, stas no
deben tener otro objeto que el de suministrar a quien las emplee una mejor
ocasin de explorar las funciones mentales a que se apliquen, y desde este
punto de vista puede invertirse la afirmacin de BuMKE diciendo : "unas cuantas pruebas mentales hbilmente conducidas e interpretadas pueden informarnos ms exactamente del estado de las d~versas [unciones psquicas que varias
horas de interrogatorio".

1192

Las pruebas mentales en Psiquiatra

De todos modos, no es nuestra intencin entrar en discusin en esta materia y por consiguiente, hecha la anterior aclaracin, vamos a exponer seguidamente los mtodos psicomtricos que juzgamos ms valiosos para la exploracin de la ipersonalidad psquica y de las diversas funciones psquicas de
los enfermos mentales. de habla espaola, dejando, desde luego, a cada cual
la facultad de elegir. entre su ejecucin o la de un interrogatorio o y esta
es, desde luego, la solucin natural y lgica - la aplicacin
ambos procedimientos de exploracin, lamentando que no haya an un tercero.

de

A. Pruebas para la exploracin de la personalidad

psquica
Con este ttulo designamos todas las pruebas que podramos denominar
. "globales", esto es, destinadas a darnos una impresin de conjunto del tipo
psquico momentneo del sujeto examinado. En realidad caben en este grupo
todas las pruebas psicanaliticas, pero renunciamos a describirlas, por ser sobradamente conocidas y por tener que ahorrar espacio. No obstante, por su
novedad, por su escasa divulgacin entre los lectores de habla espaola y por
haber tenido ocasin de comprobar personalmente sus excelentes resultados
en la prctica psiquitrica, vamos a ocuparnos de

El

psicodiagnsfco

de Rorschch

En el ao 1921 el Dr. HERMANN RoRSCHACH, mdico del manicomio cantona l de Herissau, public en los "Arbeiten zur Angerwandten Psychiatrie"
un trabajo acerca de la antigua prueba "de las manchas de tinta" (ideada
en 1895 por BINET y HENR1), que l consideraba como una "prueba para la
interpretacin de formas" (Test zum Formdeutversuch). Este autor afirmaba
en dicho trabajo, que a .base de ro lminas con manchas de tinta especiales
(que pueden obtenerse de la casa editorial Bircher, de Berna) es posible establecer todo un sistema de exploracin de la psiquis normal y patolgica, que
denominaba "psicodiagnstico" (Psychodiagnostik ).
Veamos ante todo en qu consiste la
Tcnica del psicodiagnstico.. "Ante el sujeto se coloca -el experimentador, dispuesto a anotar sus respuestas. Sucesivamente le son entregadas a
aqul las diez lminas que integran el material empleado - y que pueden obtenerse de la casa Bircher, de Berna - y se le invita a decir qu pueden representar las manchas que contienen. El sujeto puede contemplar cada lmina
, el tiempo que .desee, la puede mover a voluntad, pero no puede alejarla ms
que lo que le permiten sus brazos extendidos hacia delante. Si nos pide explicaciones suplementarias, se las daremos : "Dganos qu le parece ver en
esta lmina, qu puede ser esta figura o qu ve ustd en ella", etc. En ningn
caso se le pondr un ejemplo, pues esto podra influir en el curso de sus respuestas ulteriores.
1

Pruebas

para la exploracin

de la. personalidad

psquica

1193

Como se comprende, no se entrega una nueva lmina al sujeto hasta tanto

que ste no, afirma haber agotado sus interpretaciones de la que tiene delante.
Otro detalle conveniente es el de dar las lminas 1por el mismo orden de su
numeracin (que figura en su reverso).
La experiencia dura, por trmino medio, de veinte a . treinta minutos, y
se obtienen generalmente en sujetos adultos normales y de mediana cultura,
de quince a treinta respuestas en las diez lminas."
Precisa ahora saber qu resultados - desde el punto de vista diagnstico
- puede dar esta experiencia, y en este sentido nos dice RoRSCHACH que para
-la valoracin de la misma hay que tener en cuenta sucesivamente:
a) CunJto se ha visto (nmero total de respuestas, valor del tiempo de
reaccin y nmero de lminas sin respuesta).

b) e mo se ha visto (es decir: si las respuestas han sido dictadas nicamente por la f arma, por el color o por las sensaciones cinsicas que determinan
las manchas; y, de otra .parte, si la imagen ha sido primeramente interpretada
en su totalidad o en detalles o en pequeos detalles).
c) Qu se ha visto (clasificacin de las respuestas de acuerdo con su
contenido material).
El primer factor, o sea el nmero de respuestas, vara entre lmites muy
extensos : es ordinariamente mayor en las personas excitadas y menor en las
deprimidas. Contra lo que pudiera suponerse a primera vista, los epilpticos y
los aligofrnicos acostumbran a dar valores ms altos que los normales ( 15 a 30).
Los esquizofrnicos se diferencian en este aspecto ms bien por la rapide
extraordinaria de sus contestaciones, que determina en ellos un tiempo medio
de reaccin muy escaso.
El segundo elemento de juicio, o sea el integrado por el modo de apercepcin de las respuestas y por 'la naturaleza iesencial de.las mismas es, sin duda,
el ms importante y el que ms valiosos datos aporta para .psicodiagnstico.
Bajo el primer aspecto, las respuestas se dividen en:
R. globales (que dan una interpretacin a la totalidad de la lmina).
R. de detalle (que interpretan un detalle de la misma).
R. de pequeo detalle (no necesitan explicacin).
R. de figura intermedia (que interpt etan no los contornos ni las partes
obscuras de la imagen, sino los espacios limitados por stas).
Las primeras se designan abreviadamente por G (1), las segundas por D,
las terceras por Dd (o por Do= detalle oligofrnico ; se da este nombre a los
detalles vistos en partes que son objeto de una interpretacin general por
la mayora de las personas sanas), y, finalmente, las .ltimas, por DZw
(Zwischenfigurdetail} en la notacin germnica, que conservaremos inalterada
en el curso de este trabajo. _
En cuanto a su naturaleza esencial se distinguen estas tres importantes
y fundamentales clases :
R. de forma (dictadas por la forma o contorno de la mancha)= F.
R. de color (dictadas por el color de la mancha) - Fb.
(1) Cuando para dar la interpretacin global se toma nicamente un detalle como
punto de referencia, se origina, en general, una forma mal vista que se designa as : D G.

1194

Las pruebas mentales en Psiquiatra

R. de movimiento (dictadas 1por sensaciones. cinsicas dimanadas de fa

percepcin de la imagen visual ; generalmente se distinguen porque el sujeto
. se ve obligado a introducir un tiempo de verbo al expresarlas) = B. (Beweg.ungsantworten).
Como se comprende existen respuestas mixtas de forma y color (F Fb),
de color y forma (Fb F), etc.
En cuanto al tercer elemento, o sea, su contenido material, las respuestas
se clasifican as :

R. oriiginales (dadas por un I por roo de las personas examinadas)= o.

R. vulga11es (dadas por una tercera parte de fas personas examinadas)= V.
R. de animales (Zoomrficas) =T. (Tierenantworten).
R. de [iquras humamas+-M. {M enschenantworten.)
R. de partes anatmicas= A. (Anotomischeantuiortew.)
R. de objetos= O.
R. de paisaje= L. (Landschaftsantworten.)
Ordenando por su frecuencia las respuestas, clasificadas de acuerdo con
la extensin de mancha a que se refieren, obtendremos el tipo d:e apercepcisi
del sujeto, que ya de por s nos informa acerca de sus particularidades intelectua'les. As, un tipo de apercepcin expresado por la frmula G-D corresponde a un sujeto inteligente; la frmula G (D-Dd) ipre<lomina en los artistas;
la D-Do corresponde a los dbiles mentales : la DG-D-Dd, a los epilpticos;
la DdG-Dd, a los esquizofrnicos con sntomas abundantes de disgregaciones, etc.
La proporcin relativa de las respuestas de forma (F), color (Fb) y movimiento (B) nos proporciona asimismo notables enseanzas respecto a la af ectividad del sujeto examinado.
Desde este punto de vista deben distinguirse cuatro tipos, a saber:
Tipo introoersiuo, en el cual predominan las respuestas cinsicas.
Tipo extrauertido, en el cual predominan las respuestas de forma.
Tipo coartado, en el cual predominan las respuestas de forma.
Tipo ambivalente, en el cual se hallan equilibradas las respuestas de forma
En general, puede afirmarse que la afectividad de la persona examinada
y de movimiento.
es tanto ms inestable cuanto ms predominan las Fb sobre las B, y tanto
ms estable cuanto ms predominan estas !litimas sobre las primeras. La proporcin (relacin) entre unas y otras constituye lo que RoRSCHACH ha denominado "tipo de vivencia" (Erlebnilstypus).
En la imposibilidad de entrar en ms detalles respecto a las mltiples
deducciones que con esta prueba pueden hacerse - segn su autor -, nos limitaremos a reproducir el cuadro en el cual sintetizaba, en 1922, los resultados
obtenidos en las diversas psicosis y las frmulas (psicogramas) que en stas
se obtenan con su psicodiagnstico :

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196

Las pruebas mentales en Psiquiatra

Resaltados del psicodiagnstico. Todos los autores que han empleado

esta prueba mental se muestran conformes en atribuir-le un gran valor, no
solamente para el conocimiento de la personalidad psquica patolgica sino
de 1a personalidad normal. Nosotros lo hemos ersayado detenidamente y hemos publicado nuestra opinin en un trabajo (v. nota bibliogrfica n. 12) al
cual remitimos al lector que desee conocer con detalle la' cuestin, Aqu solamente diremos, que nuestras conclusiones respecto a dicha prueba son las siguientes:
I.
El psicodiagnstico de RoRSCHACH constituye una excelente prueba
para la exploracin de la personalidad "psquica normal y patolgica y de las
principales funciones mentales que la integran. Consiguientemente sera deseable su divulgacin entre nosotros como un valioso medio auxiliar de diagnstico psiquitrico.
2.~ En el terreno normal la prueba de RoRSCHARCH ofrece posibilidades
para descubrir aptitudes de visualizacin artstica en los infantes .y adultos,
Constituye asimismo un buen recurso para darnos cuenta de la estabilidad 'de
su espritu. El valor de esta propiedad viene expresado directamente por el
ndice de estabilidad (porcentaje de interpretaciones repetidas en un segundo
examen efectuado al cabo de 15 das). Los valores superiores .de este ndice
han sido obtenidos por nosotros en personas de constitucin paranoide, extraordinariamente testarudas y .perseverantes en sus ideas y acciones.
3. El psicodiagnstico de RoRSCHACH nos parece un buen medio para
juzgar el estado del juicio de la realidad del sujeto examinado, es decir, del
valor de su autocritica y de su capacidad de diferenciar los mundos real y autstico. A juzgar por nuestra casustica esta funcin vara en razn directa del
porcentaje de formas bien vistas y en razn inversa de las formas mal vistas,
especialmente de las respuestas confabulatorias y personales. Consiguientemente, hallamos su valor mnimo en algunas formas de psiconeurosis y en las esquizofrenias.
Precisa advertir, no obstante, que no hemos encontrado - ni en esta ni en
otras prucbas
relacin alguna entre el juicio de realidad y la extraversin
o intraversin de los sujetos (contra lo que a primera vista podra suponerse).
En general, no obstante, existe cierta correlacin inversa entre el mismo
y el nmero total de respuestas obtenidas. Expresando aqul . directamente en
funcin del porcentaje de formas bien vistas, el coeficiente 'obtenido en 45 casos mezclados (normales y 1patolgi.cos)es igual a 0,27, con un probable error
-c-

de

0,029.

4. Los resultados obtenidos en el grupo de sujetos muy inteligentes

y en el grupo de. casos patolgicos nos hacen dudar de que el psicodiagnstico
de RoRSCHACH pueda aplicarse para el diagnstico directo de las diversas
entidades morbosas, basndose nicamente en la estructura del psicograma
obtenido en cada caso.
5. La prueba de RoRSCHACH sirve en bastantes casos de psiconeurosis,
sobre todo si se asocia con algn dispositivo de registro objetivo de las alteraciones somticas concomitantes de la emocin, para descubrir la naturaleza
del conflicto mental existente, y por ende, para establecer la patogenia del
sndrome y fundamentar su tratamiento.

Pruebas

para la exploracin

de la personalidad

psquica

1197.

Bibliografa
l.
2..

BINET y HENRI: La psychologie individuelle. An. Psych. 2. 1895, pg. 444.

G. DEARBORN: Blots of ink in experimental psychology. Psych, Review. IV, 1897,
0

pg. 390.
3. ~ KIRKPATRICK: Individual tests of school children. Psych. Review, 1900, pgina 274
4. W. H. PYLE: The examination of school children. New York, 1913.
5. G. DEARBOR.N": A study of imaginations. Amer. Jour. of Psych. IX, 1893, pg. 183.
6. BERHOLZER y RoRSCHACH: Zur Auswertung des Forrndeutversuches fr die Psychoanalyse (completando un trabajo de RoRSCHACH sobre este ttulo). Zeitschrift f. d.
ges. Neurol. u. Psych., 1923. Traduccin espaola: Valor del experimento de interpretacin de forma para el psicanlisis. Rev. de Psiquiatra y clise. conexas, octubre de 1924.
7. H. BEHN~EscHEN:BURG: Psychische Schileruntersuchungen
mit dem Forrndeutversuch. Ernst. Bircher. Bern. Leipzig, 1921.
8. L. BrnswANGER: Bemerkungen zu Hermano Rorschachs Psychodiagnostik.
Internation. Zeitschr. f. Psychan. 1923.
.
9. E. MuNZ: .Die Reaktion des Pynikers im Rorschachsen psychodiagnostischen Versuch. Zeitschr. f. d. ges. Neur .. u. Psych., 1924.
10.
O. PFISTER: Ergebnisse des Ronscnxcnschen Versuches bei den Oligophrenen.
Z. f. d. g. N. u. Ps ., 1925.
II. A. LoPPE: ber RoRSCHACHsche Formdeutversuche mit 13 jhrigen Knaben.
J. Ambrosius Barth. Leipzig, 1925.
12. E. MIRA : Sobre el valor del psicodiagnstico de RoRSCHACH. Progresos de la Clnica. Diciembre de 1925, pgs. 8o8-845.

La exploracin mental durante los estados

de onirismo qumico
BREUER y FREUD, al aplicar en 1893 el hipnotismo para favorecer la exploracin de los complejos reprimidos, iniciaron, sin duda, un nuevo mtodo
de investigacin psiquitrica; al suprimir el freno de la consciencia y la autocrtica se manifiestan con mayor pureza e intensidad todas las tendencias que
constituyen el verdadero ncleo de la personalidad psquica - tanto de Jos
sanos como de los enfermos-. Desgraciadamente la hipnosis no siempre. es conseguible por todo el mundo. y menos cuando se trata de enfermos mentales.
Por esto, desde hace pocos aos, se han multiplicado las tentativas para lograr
suprimir con seguridad, por medios qumicos, la autocritica - y por consiguiente el factor disimulacin - de los psicpatas, facilitando as en gran
manera su diagnstico. Prescindamos de citar el antiguo y emprico recurso
- tan empleado en la literatura truculenta -de hacer ingerir una determinada dosis de bebidas espirituosas a la persona de la cual se trata de obtener
sus secretos (no cabe duda de que en este medio tenemos el primer ejemplo
del mtodo que vamos a estudiar). Dirigindonos solamente a los ensayos cientficos;' citaremos sucesivamente el empleo del camo indiano, propuesto por
el Dr. O'ScHAUGNESSY y seguido por ScHRENCK-NOTZING,
la utilizacin del

1198

Las pruebas mentales en Psiquiatra

doral, recomendada por el Dr. ALBERT MoLL, de la morfina (ClucHTONM1LLER),del doroformo (HERRERO),del paraldehido (AsH} de la escopo. lamina (BERILLON, Houss) y de los diversos preparados barbitricos (KL.As1).
La utilizacin de la escopolarnina con fines de exploracin psiquitrica ha sido
especialmente estudiada por el Dr. P. R. Vzssrz (Scopolarnin sleep in psychiatric work) y parece haberse conseguido con ella excelentes resultados. Nuestra
experiencia ~s demasiado escasa para podernos pronunciar respecto a la misma; en cambio s podemos hablar con conocimiento de causa de la exploracin
psiquitrica realizada en el estado de onirismo barbitrico.
He aqu la tcnica que aconsejamos: el da de .la experiencia el enfermo,
previamente laxado, recibe una inyeocin intramuscular de meconato de morfina y escopolarnina (0,015 y 0,0003 grs., respectivamente). .Al cabo de una
hora se le administra una inyeccin intravenosa de 3 a 5 cm.. 3 de Somnifene
(segn su peso, edad, estado general y estado de excitacin en que se encuentre). Ordinariamente bastan estas dosis para producir en l un estado de
sueo, ms o menos absoluto, que - al cabo de cierto tiempo - es seguido
de un estado especial de atontamiento, al cual algunos autores denominan
estado crepuscular y nosotros, en este caso, designamos con el calificativo de
onirismo barbitrico. Lo particular de tal estado consiste en que el sujeto no
est dormido, como lo prueba el heoho de que contesta (aunque con dificultad)
a nuestras preguntas, pero, de otra parte, ha perdido el dominio sobre s, de
suerte que est hecho un verdadero autmata, .y se nos muestra tal cual es
en realidad.
Al cabo de media o una hora dicho estado desaparece, disminuye la agitacin motora automtica que le acompaaba y el sujeto vuelve paulatinamente a la normalidad, si bien se queja en muchos casos de dolor de cabeza.
Qu casos son tributarios de tal e.%'ploracin? Todos aquellos en los que
quepa sospechar un disimulo o una exageracin o deformacin de sus sntomas morbosos, conscientemente Iavorecidas. En tal situacin se encuentran,
en ,primer lugar, los enfermos psiconeurticos y tambin buen nmero de delirantes (paranoicos y esquizofrnicos leves).
Qu resultados p ueden obtenerse'! Dependen, como es natural, del tacto
y habilidad de quien utilice el mtodo. De un modo genera 1 puede decirse que
son tanto mejores cuanto ms influencia ejeroe en la deformacin del cuadro
psictico la voluntad del sujeto. Quien desee conocer en detalle este aspecto
puede consultar la bibliografa anexa. Ahora debemos hacer una advertencia
final: es un asunto delicado y que debe ser objeto de un particular estudio en
cada caso el planteamiento de la experiencia al enfermo y la determinacin de
1a conducta a seguir despus de sta. No es raro, en efecto, que el paciente
conserve un cierto recuerdo de lo sucedido y en tales condiciones puede interpretar fa prueba como una tentativa de envenenamiento, etc., si antes o despus no tornamos las precauciones necesarias para evitar tal suposicin (y
con ella el odio hacia el mdico ).

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

1 199

Bibliografa
KL.As1: ber die therap.

Anwend.

der "Dauernarkose",

T. 74, pg. 362.

SACRISTAN

mero

2,

y PINTO:

La narcosis

permanente

etc. Z. f. d. g. N. u. P.

de KLA.sr, etc., Arch. de Neurol.,

n-

1924.

CLAUDE: Un nouveau proced d'investig.

psych., l'etherisation. L'Encephale. Julioagosto de 1924.
.
MIRA, E. : Un nou mtode d'exploraci del subconscient. Annals de Cincies Mediques,
enero de 1925.

B. Pruebas para la exploracin de las funciones

mentales en particular
En la imposibilidad de dedicar a este importantsimo tema la extensin
que se merece, remitimos al lector a las obras insertas en la 'Seleccin biblio. grfica final. De los libros en ella citados juzgamos preferible, para una visin
de conjunto, el .manual de SH. I. FRANZ: Handbook of mental examination
Methods (Newyork. M. Millan 1920). Este autor, doctor en medicina, en leyes
y en filosofa, profesor de fisiologa y psicologa experimental en la Universidad de G. Washington, es al propio tiempo el director cientfico y el psiclogo
del hospital psiquitrico de St. Elizabeth. Su propsito al escribir este manual
ha sido el de "poner 1en manos de los neurlogos y ,psiquiatras mtodos de
examen que han sido utilizados en la prctica psicolgica con buen resultado
y que les ayudarn a conducir el examen mental de sus pacientes de un modo
ms sistemtico y cientfico". Sin exagerar un pice podemos decir que ha
sabido conseguido.
Y vamos ahora a pasar una breve revista a las pruebas que pueden recomendarse 1pref erentemente ipara la exploracin de algunas de las ms importantes funciones mentales: la memoria, la imaginacin, la asociacin de ideas,
el juicio y raciocinio, la atencin y la afectividad, terminando por la descripcin de las pertinentes para la investigacin de dos funciones-resultado: la
inteligencia y la moralidad.

Pruebas mentales para la investigacin de las funciones

rnnrncas
Nada menos que 12 .mtodos pueden utilizarse, segn WHIPPLE, para la
investigacin de la memoria mediante los "tests" o pruebas mentales. Para
comprender esta diversidad precisa tener en cuenta que lo que llamamos memoria, es decir, la capacidad de retener las impresiones recibidas, vara notablemente en un mismo sujeto (segn cules sean los centros y vas nervio-

1200

Las pruebas mentales en Psiquiatra

sas que hayan intervenido en la fijacin de las mismas), de suerte que - dada
su complejidad- no puede explorarse debidamente con un slo mtodo o
tcnica de investigacin.
Sin entrar en detalles diremos que cabe diferenciar dos aspectos de fun-.
ciones mnmicas, en cuanto a la naturaleza del material sobre el cual operan,
y cuatro aspectos de .las mismas, en cuanto a la evolucin de sus procesos ..
Desde .el primer punto de vista hay que distinguir la denominada memoria
mecnica o anasociativa (memoria propiamente dicha) y la memoria lghr; o
asocioiitra. La primera interviene principalmente en la fijacin, conservacin
y reproduccin o evocacin de las impresiones producidas por estmulos entre
los que no es posible establecer ninguna relacin o asociacin lgica, al paso que
la segunda acta sobre los estmulos entre los que cabe crear una relacin
de significado: '(y es precisamente en virtud de sta como tiene lugar su recuerdo).
En cuanto a su euolucin el proceso rnnmico .se descompone en 4 esta
dios que dan lugar a: la memoria de fijacin o aprehensin (inmedrote memore),
de los ingleses; M erkfahigkeit, de los alemanes), la memoria de conservacin, memoria de evocacin (conmemorativa) y memoria de reconocimiento.
El primer aspecto se investiga dando al sujeto durante unos segundos (4 a 6 ordinariamente) un determinado nmero d~ estmulos e invitndole a que inmeduamente despus de desaparecidos stos los enumere. El segundo (memoria
. de conservacin) no puede ser investigado directamente, toda vez que los nicos
procedimientos experimentales de que actualmente disponemos .para saber si
una persona conserva el recuerdo de una determinada impresin consisten en
invitarla a que nos reprodueca sta verbal o grficamente (tercer aspecto del
acto mnmico y memoria evocativa), o a que la reconozca cuando le vuelve
a ser proporcionada entre unconjunto de otras nuevas {cuarto aspecto o memoria de reconocimiento). Pero es perfectamente posible que el sujeto experimentado fracase en sus tentativas de evocacin o 'reconocimiento de la impresin y no obstante, se conserve en su sistema nervioso la capacidad de
reproducirla en un momento dado, ya sea espontneamente, ya sea bajo la
influencia del hipnotismo, por ejemplo (1).
Antes de exponer las pruebas que conceptuamos ms esenciales para la
investigacin . de los diversos aspectos de las funciones mnmicas, hemos de
sealar la enorme dificultad que entraa su aplicacin en .los enfermos mentales. En efecto, la memoria es quizs la menos "independiente de las
actividades mentales : un enfermo al cual le damos una lista de palabras
y le invitamos despus a que nos Ia repita .de memoria puede fracasar en fa
experiencia por mil motivos que nada tienen que ver con el estado de su
funcin mnrnica. As, un manaco no podr pasar la prueba porque el aceleramiento de todos sus procesas psquicos le ocasiona 'una distraibilidad de
su atencin y por consiguiente no es capaz de fijarse el tiempo suficiente en
la lista para recordarla luego; un melanclico fracasar igualmente porque
1

(1) Quin. no ha tenido ocasin de rememorar espontneamente imgenes visuales o

verbales (nombres propios sobre todo) que haban permanecido inevocables voluntariamente
o, incluso, irreconciliables durante un larg perodo de tiempo?

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

1 2O 1

su vnhibicin Ic priva de sentir el inters necesario para aprender los nombres

que le mostramos; un demente orgnico puede no entender siquiera nuestras
instrucciones ; un esquizofrnico es capaz de no responder por negativismo
a pesar de recordar perfectamente las palabras de la lista), etc., etc. Por esto
nunca debe juzgarse el resultado de una prueba mnmica sin antes relacionarlo
con Ios proporcionados por las restantes pruebas de las dems funciones mentales y, sobre todo, con el estado de la personalidad psiquica del sujeto .examinado.
Dejando aparte estas consideraciones, es evidente que el examen: de .~
memoria mediante las pruebas mentales es capaz de ayudarnos a estableoer
un diagnstico p,reooz ,en casos de ,sndrom.e amnstico, die procesos. demenciales solapados; puede servirnos para diferenciar la pseudoamnesia de los
neurastnicos de las amnesias verdaderas, etc. Veamos, pues, cmo podemos
conseguir tal _ben.eficio.
Inve'tigacin de la denominada memoria inmediata (capacidad de aprehensin de estmulos). a) en su forma mecnico o anasociativa. I. Repeticin
de cifras .. Se pronuncian con voz clara, y con un intervalo de un segundo
para cada Cifra, series de 4, 5 y 6 cifras, 'invitando previamente al enfermo
a que se fije en ellas y nos las repita inmediatamente despus. Para evitar la
fatiga de la atencin no se dar~ ms de .3 series de cada tipo, con un intervalo
de IO segundos cada una. He aqu las series que aconsejamos:
0

8-1-7-3

5-1-9-4

3-r-8-6

Alternativa: 5-8-2-9

3-1-9-17-2

8-5-6-12-4

3-5-2-9-7

Alternativa: 4-7-2-11-8

1-8-3-6-4-5

4-2-7-16-8-l

5-2-9-13-6-4

Alternativa: 7-2-4-6-5-8

Ordinariamente los adultos normales repiten correctamente todas las series de 4 cifras, 2 3 de las de 5 y 1 2 de las de 6. Para valorar debidamente
los resultados obtenidos en. esta prueba precisa tener muy en cuenta el grado.
de cultura del sujeto, pues un mismo r~sulltado puede ser normal en un trabajador manual y manifiestamente patolgico en un intelectual, Hay que insistir mucho en que las cifras tienen que ser dichas montonamente, con el
mismo ritmo, para evitar que el sujeto establezca entre ellas asociaciones que
faciliten su reproduccin.
,
Una ltima advertencia: si se da Inicamentela serie de 6 cifras, el resultado, para ser considerado normal, ha de ser 2 3 repeticiones correctas
(pues ahora no interviene, como :en el ,e.aso anterior, la fatiga de la atencin).
2.
Repeticum de sdabas inconexas. Se dice al sujeto: "cuando vuelva
este cartn haga el favor de fijarse en las silabas que ver escritas y trate de
aprenderlas todas de memoria, para decrmelas despus, cuando yo se lo pida".
Acto seguido se da vuelta a un cartn en el que hay escritas, con letras maysculas de imprenta, las siguientes sllabas:

PIC
ZEM

LAT
BUR

RET
NAG

DOT
LEJ

1202

Las pruebas mentales

en Psiquiatra

Dicho cartn se. expone durante veinte segundos, a la distancia de la visin prxima, e inmediatamente se retira y se pide al sujeto que repita todas
las slabas que recuerde, a ser posible, ,por el mismo orderi. Los adultos normales acostumbran. a repetir 3 4 slabas correctamente y una o dos incorrectamente. (Esta prueba se diferencia de la anterior en que los estmulos son
visuales en vez de auditivos).
3; Enumeracin. de objetos. Con el fin de evitar la influencia que la
mayor o menor facilidad de lectura puede 'tener en la prueba anterior, se
aconseja emplear sta cuando se trata de enfermos de escasa lectura; o que
no saben leer: En un cartn se. dibujan con la mayor fidelidad posible los siguientes objetos: una .silla, una ,.palmatoria, un bastn, un libro, un vaso, una
cara, una flor, una pelota, unas tijeras, un martillo, una cruz y un. tenedor.
Se expone tambin durante 20 segundos ante el enfermo ls se le invita previamente a fijarse en los objetos para poder enumerarlos despus). Ordinariamente se retienen de 4 a 6 objetos. 1En los pacientes que tienen confabulaciones (y especialmente en los enfermos del .sndrome de KoRSSAK01W} es
curioso notar ,el nmero de objetos ,que afirman haber percibido (ninguno de
los cuales le ha sido expuesto).
.
b) en su forma lgioa o asociativa.
r . Prueba de los pareados de Ziehen. Consiste en pronunciar lentamente (o exponer por un determinado tiempo en la pizarra o en un cartn, generalmente durante .3 segundos) diez pares de palabras que se encuentran ligadas (dos a dos) por una relacin lgica (de causa a .efecto, de todo a parte,
etctera). Acto seguido se pronuncian o muestran las palabras del primer par
y el sujeto debe decir la correspondiente del segundo, en cada caso.
He aqu los pares generalmente utilizados por nosotros :
Silla-mueble;
clavel-flor;
balanza-peso; martillo-clavo; pera-fruta;
balcn-casa; chimenea-humo; perro-animal; soldado-militar; sol-luz.
Se concede un punto por cada asociacin correctamente retenida. Los
adultos normales acostumbran. a conseguir en esta prueba de 6 a 8 puntos.
2.
Prueba de la memoria de ideas. Se lee, o se deja leer, al sujeto, una
pequea historieta o noticia y se le invita acto seguido a reproducirla, tal como
se le ha advertido previamente, sin omitir ningn detalle y utilizando, a ser
posible, las mismas palabras.
El material generalmente empleado para esta prueba es el siguiente :
La estatua de. mrmol (183 palabras; 88 ideas).
.
Un joven - escultor - trabaj - varios aos - para modelar - una
blanca - estatua - de mrmol - de una bella - muchacha. La estatua era cada da - ms bonita - y el artista - empez a - enamorarse - de
ella. - Un da - no pudo contenerse - y le dijo: - Dara - todo lo que
poseo - con tal de lograr - que vivieses - y fueses mi mujer. - En aquel
momento - el reloj sealaba - las doce - y la fra - estatua - empez a animarse. - El mrmol - se calent - sus mejillas - enrojecieron, - su
ca bello - ennegreci - y sus labios - empezaron a - moverse. - La
estatua, - convertida en - una bella...,..--- joven - baj - de su pedestal y el escultor - consigui - su deseo .. - Vivieron - felices - muchos aos - y tuvieron - cuatro - hermosos ~hijos. - Pero un da - el artista
1

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales

en particular

1203

- estaba malhumorado - y, sin motivo, - peg a - su mujer. - Esta - se.

puso a llorar, - bes a - cada uno de - sus hijos - y a su marido, e subi
.otra vez - al pedestal y - lentamente ____:_ se fu volviendo fra -'- plida e inmvil, --'- cerr~ los ojos - y al dar las doce - en el reloj - qued conwertida - en una pura - y blanca - estatua - de mrmol, . - como haba .
.sido - varios aos atrs.
Tres casas mcenduulas (50 palabras, 20 ideas).
Pars - S - de' septiembre. - Un incendio - ha destrudo - esta noche
- tres casas - de la calle Mayor. Tard algn tiempo - en extinguirse. Las prdidas - fueron de 50.000 - duros.- y 17 - familias - se quedaron
.sin hogar. - Al salvar - una muchacha - que estaba durmiendo - en su
.cama, - un bombero - se quem - las manos.
En esta prueba se concede un punto por. cada idea reproducida. correctamente, una cruz por cada idea deformada o inventada (pseudomemoria} y
.un o por cada idea olvidada.
Por regla general se observa que los sujetos retienen el significado o idea
.directriz de la historieta y la noticia, pero olvidan un importante. nmero de
.ideas de detalle. El promedio de ideas retenidas por roo adultos normales en
la primera prueba ha sido igual a 39 y en la segunda igual a 13.

Pruebas para la exploracin de la memoria evocarva

y de reconocimiento
En realidad las pruebas que hemos descrito hasta ahora no pueden ser
.consideradas como verdaderas pruebas de memoria, toda vez que esta es una.
funcin mental cuyo desarrollo y manifestacin exige un cierto tiempo para
,poder tener Jugar. Por ello los alemanes emplean para designar este primer
.aspecto de la funcin mnmica una palabra bien diferente: M erkfiihigkeit,
.es decir, capacidad de notacin u observacin, o mejor, capacidad de aprehensin de estmulos. Los ingleses y norteamericanos prefieren, en cambio, desig.nar dicha actividad como memoria inmediata, diferencindola de la memoria
mediata, cuyas pruebas de exploracin vamos a estudiar seguidamente. Esta,
.a su vez, hay que diferenciarla en dos clases, segn se refiera a acontecimientos prrximos o remotos; en ambos casos se manifiesta mediante la evocacin
o el reconocimiento de los estmulos previamente percibidos y fijados (aprehen.didos).
Todas las pruebas que hemos descrito para la memoria de fijacin sirven
tambin para la exploracin de la memoria evocativa mediata, de acontecimientos prximos. Basta para ello alargar el tiempo que ha de mediar entre la
_presentacin de los estmulos y la repeticin de stos por el sujeto. As, en la
prueba de la enumeracin de objetos, p. ej., podemos preguntar a ste qu
objetos haba visto al da siguiente de haberles sido mostrados. En la prueba
-de la memoria lgica de ideas (historietas de la estatua. y del incendio) podemos invitar al enfermo al cabo de ocho das a que nos d cuenta de lo que oy
.o ley en el momento de la experiencia. En tal caso, como se comprende, los

1204

Las pruebas mentales en Psiquiatra

resultados obtenidos son harto diferentes, y por regla general mucho peores;
que procediendo con arreglo a la tcnica primitiva. La diferencia entre unos y
otros ser tanto menor cuanto mejor sea la memoria de conservacin y evo-cacin. pe. todos modos, en muchos casos nos sorprender. el hecho de que
ambos procesos: fijacin y conservacin de estmulos (expresada en funcin,
de su evocabilidad) no marchan paralelamente. Dicho ms claro: existen muchos enfermos mentales que pasan equivocadamente por haber perdido la memoria y en realidad lo que han perdido (por un trastorno 'atentivo la mayora
de las veces) es su capacidad de aprehensin de estmulos, pero los pocos de
stos quellegan a ser aprehendidos y fijados se conservan y evocan luego con.
toda regularidad. Viceversa, existen sujetos en los que la capacidad de fijacinse encuentra muy bien conservada y en cambio disminuye rpidamente la me-maria evocativa. Como ejemplo del primer caso citaremos los enfermos maniacos puros. Como ejemplo del segundo algunos estados pseudodemencialesde naturaleza txica o infecciosa (en la amencia por ejemplo).
La exploracin de la memoria mediata de . acontecimientos remotos tiene
que hacerse mediante el interrogatorio, recurriendo al artificio de preguntar al
sujeto datos referentes a los primeros aos de su vida o a su juventud. Conceptuamos, desde luego, una psima tcnica interrogarle acerca de sus conocimientos escolares, pues no sabemos en qu forma lleg a adquirirlos, ni qu
influencias extramnmicas han podido contribuir despus a su afianzamiento,
u olvido. Lo mejor es interrogarle acerca de "vivencias", es decir, hechos que
hayan sido vividos o experimentados por l, en cuyo caso estamos ciertos de
que habrn sido fijados con la mxima intensidad. As, los nombres de sus.
amigos de juventud, sus profesiones, etc., tienen ms probabilidad de ser recordados que los artculos de la Constitucin, o los sucesos de la Historia Sagrada.
Otra mala costumbre, seguida por muchos psiquiatras, es la de obligar
al sujeto a precisar fechas. Cuando se trata de personas de escasa cultura es.
muy raro que tengan una nocin exacta del calendario y del tiempo. As, preguntar - como hemos odo infinidad de veces - en qu ao tuvo lugar su
matrimonio?, en qu fecha se muri su padre?, etc., y juzgar de la memoria
del sujeto por la mayor o menor precisin con que nos contesta, es sencilla-mente absurdo. Existen infinidad de personas normales que no saben exactamente en qu ao viven. De otra parte, quien desee darse cuenta de hasta.
qu punto es fcil equivocarse en este terreno puede leer la bella monografa
de J. LANGE (v. la nota bibliogrfica inserta al final).
Para obviar tales inconvenientes pueden utilizarse listas de preguntas que
hayan sido previamente seleccionadas en cada caso, teniendo en cuenta las informaciones que acerca de su pasado hayamos podido procurarnos por
mediacin de algn familiar (y que nos servirn al propio tiempo de. comprobante). He aqu algunas de tales preguntas:
De dnde es usted? En qu poblaciones ha estado? En dnde ha pasado usted ms tiempo? Qu destinos ha tenido? En qu cuerpo o regimiento,
prest sus servicios? Cmo se llamaban algunos de sus amigos ms ntimos;
de su juventud? Ha sido usted herido alguna vez? Ha tenido algn accidente? alguna enfermedad? - D detalles acerca de ello, etc. (Cuando se
1

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

1205

.trate de una mujer ser necesario substituir tales cuestiones por sus anlogas,
correspondientes a su sexo.)
Pruebas para la exploracin de la capacidad necoqnoscitiua. Tales pruebas tienen una esfera de accin mucho ms limitada que las anteriores.
No obstante, existen casos en los que conviene realizarlas y sobre todo
cuando se trata de enfermos deprimidos, que afirman haber perdido la memoria. Entonces ser difcil convencerse de que Io nico que se halla debilitado
.en ellos es la evocacin de los recuerdos. Para probar este hecho lo mejor es
.recurrir a .retratos antiguos de gente conocida, pero que haga tiempo . que no
han tenido ocasin de ver, o de lugares en los que haga tiempo que no han
estado. Veremos como los enfermos los reconocen sin dificultad, diferencindolos inclusive de otras caras o paisajes semejantes, que pueden darse para
.aumentar la dificultad de la prueba. Este procedimiento puede convertirse as
en un mtodo teraputico para luchar con las amnesias lacunares (casos de
.shock o de psicosis conmocionales, por ejemplo).

Pruebas para la investigacin de la funcin imaginativa

La investigacin de la fantasa o imaginacin creadora es muy importante
llevarla a cabo de un modo sistemtico en los enfermos mentales, pues ella
.nos puede dar excelentes datos, no slo para fundamentar un diagnstico sino
para explicarnos la patogenia de bastantes sntomas morbosos (y condicionar
.debidamente su tratamiento). En primer lugar puede servirnos para apreciar
la mayor o menor tendencia confabulatoria, capaz en ocasiones de dar lugar
por s sola a psicosis autnomas que han sido magistralmente descritas por DuPR bajo el nombre de delirios imaginwtivos (mitomana delirante). En segundo
trmino nos permitir desechar en no pocos casos la sospecha de un cuadro
:alucinatorio, entrever la evolucin solapada de una demencia, despistar un estado -de onirismo, descubrir una actitud reacciona! esquizofrnica, en una palabra: orientarnos nosolgicamente.
Las pruebas que aconsejamos para este efecto son:
r .' La construccin de una historieta sencilla con pie forzado. Para
ello se dice al sujeto : deseo que con calma escriba usted una narracin en
forma de historieta o de cuento, en la que han de entrar forzosamente estas
palabras : Rey, casamiento, Princesa, soldados, flores, castillo, guerra. Usted
arrglese como pueda para meter estas palabras en su escrito, de modo que
resulte un cuento largo y bonito. Desde luego puede aadir todas las palabras
que quiera, y si alguna de las que le he dicho le sobra, djela; la cuestin es
que la narracin resulte interesante y que tenga mucha imaginacin.
2.
Desarrollo del fema: Q u hara usted si fuese millonario? Se invita
al enfermo a que exponga...,.-- a ser posible por escrito y con el tiempo necesario - cmo distribuira su vida y su dinero en el caso de tener un milln de
pesetas.
'.
3. Interpretar de varias maneras una escena ambigua. Pueden 'servir
para tal efecto dibujos especiales (facilitados por la casa Stoeltng, de New1

Las pruebas mentales en Psiquiatra

1206

York) o bien; simplemente, fotografas de peridicos ilustrados (llegada de

personajes, escenas teatrales, etc.).
4. Dar .terminaciones posibles auna sV.tuinenmaraada. A tal efecto
es posible utilizar el mismo material de la prueba de las situaciones complejas
(\i\TEBB), que ms adelante expondremos como reactivo de inteligencia. Las
respuestas a la primera parte de dicha prueba constituyen sin duda un buen
medio para conocer la imaginacin del sujeto.

,5. Improvisar una reaccin imaginaria. Se trata de convertir al sujetoen .cmico por breves momentos. Para ello - teniendo en cuenta la forma y
naturaleza de sus ideas delirantes, si las tiene, de sus temores o de sus deseos
morbosos, en una palabra, teniendo en cuenta su actitud psqwica de reaccin se le invita a que proceda como si la realidad le hubiese colocado en situacin
.de expresar tal actitud. As, p. ej., a un perseguido le pediremos se figure que
nosotros somos sus perseguidores y nos diga cuanto dira a ellos si pudiese,
etctera. Nunca trabaja con mayor brillantez la imaginacin que cuando se
encuentra alimentada por un intenso sentimiento; por ello en tal circunstancia
podremos darnos perfecta cuenta de esta funcin en el enfermo. La mayor o
menor facilidad con que se adapte a la experiencia nos dar asimismo el valor
de su juicio de realidad (aunque claro es que ste puede ser explorado mucho
ms directamente por otros procedimientos).
Una forma especial de la imaginacin, que ofrece, no obstante, un inters
relativamente escaso en psiquiatra es la denominada imaginacin espacial (facilidad de visualizacin). Puede ser bien explorada con la prueba de la inversin
de figuras.
En sta se invita al sujeto a que en un papel que se le entrega dibuje
invertidas, o vueltas 90 hacia la izquierda o la derecha, figuras rectas y curvas, de complicacin creciente. Nosotros utilizamos el material expuesto en la
figura I. Los dos polgonos A son correctamente invertidos por la generalidad

U L~Jj r1 ~ ctJ ~~

~~~

11

Figura

(
I

de los sujetos; los tres del grupo B lo son tambin pero con algn error de
tamao (no de direccin) y en cuanto a las tres figuras del grupo e nicamente
llegan a serlo de un modo relativamente satisfactorio por las personas poseedoras de una buena aptitud imaginativa espacial.

Apndice
Prueba . de fo [idelidad del testimonio
Como apndice a las pruebas de la memoria y la imaginacin hemos de
citar la 'prueba de la fidelidad del testimonio, que tiene un gran valor desde el
punto de vista mdico-ilegal.Esta prueba debera realizarsepreviamente con todo

12 O 7

Pruebas para la exploracin de las funciones mentales en particular

sujeto, sano o enfermo, que desee actuar de testigo en un juicio. Mas ya

que todava en nuestro pas no se ha conseguido, como en algn otro, su generalizacin, hemos de aconsejar su empleo, cuando menos, en los enfermos
mentales que deban tener algn contacto con el juez. Es sobre todo una excelente prueba para despistar 'a los paranoicos, en los que tan intensamente
actan las deformaciones catatmicas. En esquema la prueba consiste, cuando
es bien practicada, en advertir al sujeto que observe con la mayor atencin
posible una escena que va a desarrollarse ante l, y en la cual se procura que
l tenga una participacin indirecta (se habla de l) para aumentar su inters.
Una vez terminada se le invita a que describa con la mayor minuciosidad y
fidelidad posibles lo que ha visto y ha odo.

En das sucesivos se repiten sus declaraciones, con arreglo al mismo plan :

r., se le deja relatar los hechos espontneamente; 2. despus se le interroga
sugestivamente (mas en esta parte conviene introducir de vez en cuando preguntas no sugestivas para evitar que el sujeto note que se le trata de hacer caer
en el error).
No podemos dar aqu detalles de la prueba. Quien desee conocerlos puede
consultar el manual de WrPPLE (prueba 32. V. la siguiente nota bibliogrfica).
0,

Bibliografa
BREITWEISER: Psychological experiments. Apex Book Co. 1914.
FRANZ, I. S.: Handbook of mental examination methods. Macmillan Co.
LANGE., ]. : Intelligenzprufungen bei Normalen. Psychol. Arbeiten V. 7, nm.
lviIRA, E.: Investigacin de la memoria. Rev. de Pedagoga, nm. 20, 1923,
Totn.ousz, VASCHIDE ET Prznox : Technique de Psychol. experim. Par is 1912.
\VHIPPLE,
G. M.: Manual of Mental and Physical Tests. Baltimore 192r.

I.

Pruebas mentales para la exploracin de las funciones

asociativas
Aun cuando no hay una sola prueba mental que no explore, en mayor o en
menor escala, las funciones asociativas, se reserva generalmente esta propiedad
para aquellas en las que su estructuracin tcnica se ha realizado con este nico
fin. Un mtodo propuesto por HEILBRONNER consiste en dar al enfermo imgenes seriadas, que representan cada vez con mayor detalle, objetos conocidos
(v. la fig. 2). El estado de los procesos asociativos se considera tanto peor en
el sujeto cuanto ms particularidades necesita apreciar en cada imagen de
objeto para reconocer a este (es decir, cuanto ms avanzado es el nlmero de
la misma). Por regla general cada objeto se encuentra desarrollado en 6 imgenes y las personas normales lo reconocen ya a partir de la r . o la 2.Ji. Los
enfermos confusos tienden a fijarse aisladamente en los detalles sin llegar a
integrarlos en un conjunto (sntesis asociativa). El paciente afecto de fuga de
ideas da mltiples soluciones para cada imagen, pero casi todas ellas incorrec ...

1208

Las pruebas mentales en Psiquiatra

tas. El melanclico con inhibicin del pensamiento muestra una intensa torpeza, no slo en el reconocimiento de los dibujos aislados, sino en la percepcin
de sus diferencias. Finalmente, en los casos de obnubilacin intelectual puede
llegar a ser imposible incluso la percepcin de los aspectos parciales del dibujo (RAECKE).
Ejemplos (tomados de Heilbronner):
1.

Lmpara.

nr,

II.
2.

r,

JV.

Iglesia.

m.

IL

IV.

na la h
8

v.

VI.

VIII.

Vil.

3. Carretilla.

o\\ cf'
m

4.

Arbol.

1 1
L

11.

Figura

.III.

Las pruebas que podramos denominar clsicas para el estudio de las asociaciones son dos: la prueba de las asociaciones libres y la prue ba de las asodones determinadas. La primera, continuamente usada por psicanalistas, ha
sido objeto de una despiadada crtica, en la parte general de esta obra, por
1

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

J 209

parte del Prof. BuMKE. Por ello y por creer que en realidad se necesita dominar mucho su tcnica para no obtener resultados equivocados prescindiremos
ahora de su descripcin. Mas no renunciamos, en cambio, a exponer la prueba
de las asociaciones determinadas, por creer que se trata de un artificio explorador de verdadero valor, no slo para los casos de psiconeurosis sino para la
_generalidad de los de psicosis funcionales.

Tcnica de la prueba de asociaciones determinadas

Corno es sabido, la tcnica generalmente seguida es la siguiente:
El examinador coloca al sujeto cmodamente sentado o acostado. Si no
se trata de un enfermo miedoso, lo mejor es vendarle los ojos o decirle que los
entorne, para que no se distraiga con los estmulos que le rodean; de todos
modos no es un detalle esencial. El experimentador se sienta cerca de l, con
Ia lista de las palabras-estmulo, lpiz para anotar las respuestas y las observaciones que haga, y un crongrafo que marque dcimas o quintos de segundo. A continuacin se dan las instrucciones en la siguiente forma: "Voy a
-decirle una serie de palabras, una a una. Usted me har el favor de fijarse
bien en cada una de ellas y en seguida me responder con la primera palabra o
reflexin que se le ocurra." "Se trata de que usted se coloque en una actitud
pasiva, sin pensar en nada, se deje impresionar el cerebro por cada una de las
palabras que yo le diga y me comunique lo primero que se le ocurra como resultado de esta impresin, por extrao y absurdo que parezca." Si la persona
nos dice que no ha comprendido estas instrucciones trataremos de ampliarlas
hasta hacerle entender lo que pedimos de ella, pero en ningn caso le pondremos ejemplos prcticos, pues es muy fcil que tome al pie de la letra tales
ejemplos y nos d exclusivamente asociaciones correspondientes a los tipos
que en ellos se encuentran.
El examinador debe registrar durante la prueba: a), las dcimas o quintos de segundo transcurridos entre la enunciacin de cada palabra y la obtencin de la respuesta correspondiente; b), la respuesta en cuestin, copiada
pedem liiteram ; c), todos los signos objetivos que la hayan acompaado
(cambio de la voz, repeticin de la pregunta, titubeos, movimientos de impaciencia, etc., etc.). Una vez terminada la prueba se deja descansar al sujeto
breves instantes y se le invita seguidamente a que escuche nuevamente la lista
de palabras-estmulo y repita las mismas contestaciones que ha dado en la
primera experiencia. En esta segunda parte de la prueba se anota igualmente
el tiempo que tarda en producirse la contestacin, la reproduccin (correcta
o incorrecta) y la conducta de la persona durante el tiempo de la evocacin.
Como se comprende, no es en modo alguno indiferente la eleccin de las
palabras-estmulo. Generalmente se utiliza una lista de roo palabras que han
sido cuidadosamente elegidas para este fin. Adems, se facilita la inscripcin
de los resultados mediante el uso de hojas-registro especiales, en las que existen columnas "ad-hoc" para cada uno de los datos que precisa anotar. He aqu
el modelo que utilizamos nosotros;

1210

Las pruebas mentales en Psiquiatra

TIEMPO
Palabra-estimulo

Cabeza
Cielo
Agua
Muerte
Humo
Amistad
Fro
Simpata
Cuenta
Dinero
Pueblo
Desengao
Sospecha
Religin
Luz
Carta
Libertad
Camisa
Rosa
Bandera
Novio
Sangre
Viaje
Pjaro
Matrimonio
Beso
Cada
Familia
Locura
Oracin
Esperanza
Caja
Venganza
Secreto
Pureza
Ridculo
Mordisco
Intimidad
Vejez
Hijos
Mes
Hambre

Tiempo
en un 1/5 Observaciones
de segdo.

Respuesta

1
1

.1

epro uccio- Observaciones.

nes

1------

Pruebas

Palabra-estmulo

Mdico
Abuso
Padre
Vida
Libro
Arte
Vientre
Vino
Perro
Sueo
Desprecio
Confesin
Descubrimiento
Desnudo
Camino
Amor
Ideal
Anillo
Huda
Ciencia
Soledad
Incomprensin
Llave
Nmero
Noche
Mentira
Sorpresa
Fingimiento
Pecado
Recuerdo

Fe

Castigo
Cuerpo
Crimen
Voluntad
Suerte
Madre
Dolor
Justicia
Pasin
Prdida
Temor
Esconder

para la exploracin

Respuesta

de las funciones mentales en particular

Tiempo
R
d

en un 1/,. Observaciones
epro uccio- Observaciones
de segdo.
nes

~~--~-1-------------

:~1212

Las pruebas

Palabra-estmulo

Fuego
Deseo
-Belleza
Mujer
Jesucristo
Envidia
Curacin
Pecho
Vicio
Felicidad
.Disimulo
Nio
'Hermanos

mentales en Psiquiatra

Tiempo
en un 'l, Observaciones

Respuesta

de segdo

Reproduccio-

Observaciones

nes

!
1

i1
1
1

Perdn

"Suicidio
Nos es imposible entretenernos ahora en detallar el sin fin de datos inte. resantes que esta prueba puede proporcionar al psiquiatra, sobre todo cuando
: se la usa en casos iniciales, en los que los sntomas no permiten el diagnstico
d'embl. Remitimos al lector a la obra de JuNG (Analitical Psychology) o a
-cualquiera de las citadas en la nota bibliogrfica, para formarse una idea de lo
que se puede obtener con esta tcnica (de JuNG-KENT-RosANOFF).Finalmente,
una prueba sencilla y prctica, para darse cuenta del estado de los procesos asociativos de un sujeto, sano o enfermo, consiste en la denominada
Prueba de las Pes. Se fuerza al sujeto a decir todas las palabras dife<rentes que recuerde que comiencen por la letra P. Durante 5 minutos se le
estimula para conseguir de l el mayor. rendimiento posible. Aun cuando la
-cultura puede tener alguna influencia en el resultado, el nmero total de pa 1abras dichas durante la prueba nos da una indicacin bastante valiosa acerca
-del estado de los procesos asociativos.
He aqu los promedios obtenidos por nosotros en sujetos normales:
N'. de palabras

Edad

6 aos
7 "
8 "
9 "

dichas

15
20

10
12

14
.Adultos normales
inteligentes
"
muy inteligentes y cultos
"

6
10

.
.
.
.

24
30
36
42

50

6o

Pruebas para la exploracin

de las funciones mentales en particular

1 2 1 J.;

Pruebas para la investigacin de la atencin

La atencin, como funcin mental independiente, no existe, evidentemente, .
pero, no obstante, resulta til la exploracin de la intensidad con que el sujeto
es capaz de concentrarse en un trabajo, pues ello nos puede dar en cierto modola medida del valor energtico de su actividad mental en un momento dado.
Existen infinidad de pruebas denominadas atentivas, entre las cuales se incluyen
tambin casi todas las que hemos descrito al ocuparnos de la capacidad de
aprehensin de estmulos (memoria de fijacin o inmediata). No obstante, las .

Figura 3

que generalmente se designan as consisten en proponer al sujeto un trabajoque exige de su parte un esfuerzo y que debe ser mantenido durante cierto.
tiempo, venciendo el desinters, la fatiga y el automatismo que se oponen a su
perfecta ejecucin. Entre ellas la ms clsica es la consistente en sealar la presencia intermitente de un determinado estmulo (letra, cifra, color, sonido, etctera) entre otros varios que se le parecen. Desde este punto de vista creemos .
preferible utilizar formas poco vistas, como las de la figura 3 (tomada de
FRANZ).

Otra interesante prueba es la denominada del contaje de puntos o de espacios. Esta ofrece la ventaja de sealar las pausas o fluctuaciones de la atencin:
con mayor evidencia que la anterior. En efecto, en aqulla el sujeto puede detenerse un momento si se encuentra fatigada su atencin, pero aqu no, pues .
toda detencin supondra perder el punto y tener; que comenzar de nuevo. (Porello, cuando se utiliza el primer tipo de prueba, se suele presentar los estimulos con un aparato de exposicin que obligue al sujeto a un trabajo continuo y'.
con arreglo a un mismo ritmo.)

 1214

Las pruebas 'mentales en Psiquiatra

He aqu el material que recomendamos para la prueba del contaje de pun.tos y espacios :

. ... ..
. . . . ..
.
.
.
.
.. . . . . . .
. :. . .. ... .. . .
....... ... .. . .. -...... ~ ..
. . .. .

Figura 4

Al sujeto se le dice simplemente que sin valerse de ningn medio auxiliar,

ni siquiera del dedo, cuente todos los puntos, espacios, rayas, etc., de cada figura
y nos diga o escriba el resultado. Lo mismo que en la prueba anterior (en la
cual debe tachar una determinada forma) se anotan el tiempo que tarda en
-ejecutar su trabajo y los errores que en. l ha cometido. Ordinariamente los sujetos adultos normales acostumbran a realizar la primera prueba en un tiempo
que oscila entre 3 y 5 minutos y cometen de 1 a 2 errores. En cuanto a la segunda prueba el promedio de error para todas las figuras es igual a 3.
Un modo ms rudimentario de efectuar la prueba del contaje consiste en
esparcir las cerillas de un par de cajas sobre una mesa e invitar al enfermo a
-que las cuente lo ms exacta y rpidamente posible (pero esto tiene el inconveniente de hacer intervenir factores motores como, p. ej., la mayor o menor agilidad de sus manos, el mayor o menor tacto para coger las cerillas, etc., que
nada tienen que ver con la atencin).
Otra prueba ms difcil, pero sencilla de realizar, consiste en leer al sujeto
un texto cualquiera e invitarle a que d un golpe o haga una raya cada vez que
-oiga pronunciar en l la slaba : s. Ni que decir tiene que la velocidad y la
-claridad de la lectura deben tenerse muy en cuenta para juzgar los resultados

1215.

Pruebas para la exploracin de las funciones mentales en particular

-de la prueba (as como la eleccin del texto, que es preferible resulte intcre.sante).

Bibliografa
J UNG:

Analytical

Psychology, Bailliere Tyndall. Londres,

1920.

]\1IRA, E: El psicanlisi. Monografies Mediques, nm. 2. Barcelona, 1926.

MIRA, E.: La prueba de las Pes (Archivos de Neurobiologa,
1920, Madrid).

ber die psychologische Methoden der Intelligenzprfung. Kong. of Experim. Psychology, Leipzig 1912.
\'v HIPPLE: Manual of Mental and physical tests. Baltimore, 192r.
Woonwonrrr {WELLS): Association tests. Ps. Mon. 19u, nm. 57.
STERN:

Pruebas para el estudio de la afectividad

Se hace muy difcil aconsejar en este aspecto pruebas dignas de confianza.
'Que nosotros sepamos, slo pueden realizarse sin un material apropiado las
pruebas en forma de cuestionario (de WooDWORTH,de PRESSEY, etc.). Para
lar una idea de ellas transcribimos a continuacin la tcnica de la
Prueba de la inestabilidad emocional de W ooduiorth: Esta prueba con.siste en una lista de r 16 cuestiones que deben ser contestadas secamente por
el sujeto en esta forma: SI o NO. Cada cuestin tiene una respuesta correcta
_y otra incorrecta, consideradas desde el punto de vista del sujeto normal. Mediante un gran nmero de experiencias ha podido ponerse de manifiesto que
los adultos sanos de la mente no acostumbran a dar ms all de ro 15 respuestas incorrectas (morbosas o indicadoras de un patologismo) en todo el
cuestionario. Por ello se ha convenido en que cuando el nmero de las mismas
'pase de 30 es indicio de una anormalidad afectiva o emocional manifiesta en
el sujeto examinado. En un grupo de enfermos mentales (12 dementes precoces, ro neurastnicos, 9 epilpticos, 5 histricos y 5 personalidades psicopticas) el porcentaje de respuestas incorrectas o morbosas fu igual a 36.
He aqu, ahora, la lista en cuestin:
Se encuentra usted generalmente bien?
..
Duerme usted bien?
.
.
3. Despierta con frecuencia asustado por la noche?
.
4. Suea usted con frecuencia acerca de su trabajo?
.
5. Tiene usted pesadillas ?
6. Tiene muchos sueos sexuales?
.
.
7. Ha andado alguna vez dormido?
8. Tiene a veces la sensacin de caerse cuando se va a dormir?
9. Le resuena el pulso en la almohada de modo que le impide
l.

2.

dormir?

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI NO

Las pruebas

1216

mentales en Psiquiatra

10. Le marean ideas o preocupaciones de modo que le dificultan el dormir?

.
r I. Se encuentra cansado por la maana?
.
12. Le hacen dao los ojos con Irecuencia P.
.
13. Le parece a veces que los objetos se mueven o se borran
ante sus ojos?
.
.
14. Siente con frecuencia sofocaciones ?
.
15. Le pica mucho la cara?
16. Se 'pone muy colorado con facilidad?
..
.
17. Sufre usted de palpitaciones?
r8. Se encuentra casi siempre cansado?
.
.
19. Ha tenido usted vrtigos ?
20. Siente usted molestias en alguna parte del cuerpo?
.
2I. Ha sentido alguna vez una sensacin de molesta presin
sobre la cabeza?
.
22. Tiene con frecuencia dolores molestos en el cuerpo?
.
.
23. Padece mucho de dolores de cabeza?
.
24. Se marea en seguida si da vueltas?
.
25. Se ha desmayado alguna vez?
26.
Se desmaya usted con frecuencia?
.
.
27. Ha estado usted ciego, semiciego o sordo alguna vez?
28. Ha tenido usted alguna vez paralizada una pierna o brazo ?
29. Ha perdido usted la memoria alguna vez, durante un cierto
tiempo?

30.
3r.
32.

33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

Tuvo usted una infancia alegre y feliz?

..
Se senta en general contento entre los 14 y los r8 aos? .
Era usted considerado como un mal muchacho?
.
Cuando era nio le gustaba ms jugar solo que con los
dems? ..............................................................
Los otros nios le dejaban jugar con ellos?
..
Era usted tmido frente a los otros nios?
..
Se escap usted de su casa alguna vez?
..
Ha sentido usted alguna vez un fuerte deseo de huir del
hogar?
.
Su familia le ha tratado siempre con justicia?
.
Los maestros en la escuela le trataban tal como se mereca?
Los empleados le han tratado bien, por regla general?
.
Conoce usted a alguien que est tratando de hacerle dao?
La gente le juzga peor de lo que se merece?
.
Se hace usted amigos con facilidad?
~
.
Ha estado usted enamorado alguna vez de una muchacha?
Se adapta con facilidad a las nuevas ocupaciones?
.
Encuentra con facilidad en cada caso su lnea de conducta?
Le gustan las bebidas espirituosas?
.
Cree que la bebida le ha perjudicado?
.
Cree que el tabaco le ha perjudicado?
.
Cre.e que se ha gastado V. yendo demasiado con mujeres?

SI NO
SI NO
SI NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
N'
N'
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Pruebas para la exploracin

5 I.

de las funciones mentales en particular

Se ha gastado usted con un exceso de masturbacin?

1217

52. Ha credo usted alguna vez haber perdido su potencia

53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

6I.
62.

66.

67.
68.
69.

70.
7I.
72.

73.
74.

75.
76.
77.

78.
79.
80:

sexual?
.
Ha tenido usted alguna grave conmocin moral?
.
Ha tenido usted alguna vez una visin?
.
Ha tenido usted alguna vez el hbito de tomar narcticos?
Siente usted molestias cuando camina en la obscuridad? ...
Ha sentido usted alguna vez como si alguien lo hipnotizase
y le hiciese actuar en contra de su voluntad?
.
Se ha sentido usted, alguna vez molesto por la idea de que
la gente lee en su frente sus pensamientos?
.
Ha sentido usted alguna vez la sospecha de que usted no
era el mismo de antes ?
.
Es usted molestado a veces por el sentimiento de que las
cosas no son reales ?
.
Se siente usted a veces molesto. por la idea de que hay gente
que le observa o le sigue por la calle?
.
Tiene usted miedo de ser aplastado cuando se encuentra
entre la multitud?
.
Le molesta tener que pasar un puente sobre un ro?.........
Le molesta tener que atravesar un tnel o pasar por debajo
de un andamio?
.............
Le molesta tener que atravesar una calle muy ancha o una
gran plaza ?

.
Se siente intranquilo en una habitacin pequea, con la
puerta cerrada ?

.
Se siente usted muy molesto cuando tiene entre sus manos
un trabajo a medio acabar?
.
Le parece que le cuesta mucho concentrarse en el trabajo?
Puede trabajar bien cuando hay gente que le mira como
trabaja?
.
Se siente atolondrado fcilmente?
..
Puede permanecer sentado largo tiempo sin empezar a mover los pies ?
.
Se distrae con facilidad su atencin de modo que pierde el
hilo de lo que est haciendo ?
.
Siente alguna idea particular que le molesta continuamente?
Puede usted desempear las pequeas ocupaciones domsticas sin sentirse aburrido por ellas?
.
Siente usted vacilaciones con frecuencia despus de haber
decidido algo ?

.
Se siente usted . temeroso de su responsabilidad?
.
Siente usted que se le va el cuerpo hacia delante cuando se
encuentra a una gran altura?
.
Por la noche le molesta la idea de que alguien le sigue?
.
.
.
.
. d
' ?
L e cuesta armar en presencia e otras personas
.
Tiene usted mucho miedo al fuego?
.

SI NO
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

SI NO
SI NO
SI NO

si

NO

SI NO
SI NO
SI NO
_SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
77

1218

Las pruebas mentales en Psiquiatra

Sr.
82.
83.
84.
85.

Ha sentido a veces un fuerte deseo de incendiar algo ?

.
Siente a veces un intenso deseo de robar algo?
.
Ha tenido alguna vez la costumbre de morderse las uas?
Ha tenido alguna vez el hbito de tartamudear?
.
Ha tenido alguna vez "tics" de la cara, del cuello o de los
hombros?
.
86. Se orinaba usted en la cama cuando tenia ya algunos aos?
87. Se encuentra molesto por "chiribitas" (lucecitas) en los

.?
OJOS. ,

88.
89.
90.
or.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
lOI.

102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
1(o9.
IIO.
III.
l 12.
II3.
II4.

Tiene buen apetito?

,
.
Es fcil hacerle rer?
.
Es fcil encolerizarle?
.
Es fcil abatirle o ponerle de malhumor?
.
Se cansa pronto de las personas?
.
Se cansa pronto de las diversiones ?
..
Se cansa pronto del trabajo?
..
Cambian con facilidad sus deseos e intereses?
..
Sus sentimientos oscilan de la tristeza a la alegra, o viceversa, sin motivo?
.
Se encuentra triste o deprimido la mayor parte del tiempo?
Ha sentido alguna vez una fuerte tendencia a suicidarse?
Ha tenido alguna vez una enfermedad del corazn?
..
Ha tenido alguna vez corea?
.
Ha tenido alguna vez convulsiones ?
.
Ha tenido alguna vez una anemia intensa?
.
Ha tenido alguna vez dispepsia?
..
Ha tenido usted asma o fiebre del heno?
.
. Ha tenido usted alguna vez neurastenia?
.
Ha sentido miedo alguna vez de volverse loco ?
.
Hay alguien en su familia que sea loco, epilptico o tonto?
Ha habido algn suicidio en su familia?
..
Ha habido alguien en su familia que tomase drogas
txicas?
.
Ha habido algn bebedor en su familia?
.
Puede usted resistir un dolor ?
.
Puede usted sufrir la vista de la sangre ?
.
Puede resistir los malos olores?
.
Le gusta la vida callejera?
..

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI NO
SI NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO

NO

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Pruebas para la exploracin del nivel mental y de la

inteligencia
Las conocidas escalas de BINET-S1MON, YERKES, Rossor.rao, TERMANN, etctera, no tienen por qu ser ahora descritas. Se encuentran integradas por un
conjunto de pruebas muy diversas, cuya prctica en el sujeto nos da un valor
medio, al que se llama nivel mental. La investigacin de este nivel mental (pre-

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

1 2 19

ferentemente realizable en los adultos utilizando los conocidos Army Mental

Tests del ejrcito norteamericano, publicados en volumen aparte por YERKES) no
tiene una gran utilidad en psiquiatra, contra lo que pudiera creerse. En efecto,
si se quiere diagnosticar una debilidad mental poco intensa {las formas intensas, las imbecilidades y las idiocias no ofrecen ninguna dificultad) ser muy
preferible recurrir para ello a las pruebas especficas de inteligencia. Y lo
mismo diremos si deseamos descubrir un sndrome demencial, pues en ste lo
que primeramente se afecta son las funciones intelectuales superiores, el juicio
y el raciocinio. La denominada demencia afectiva (propia de los esquizofrnicos) no es en realidad una verdadera demencia (Demenz) sino una parademencia (Verbldung).
Las pruebas que vamos a describir ahora como reactivos de inteligencia
tienen la ventaja de haber sido ampliamente ensayadas por nosotros en sujetos normales de habla espaola, y por consiguiente ofrecen un buen punto
de apoyo para comparar sus resultados con los que obtengamos en los enfermos mentales. Las dividiremos en tres grupos, segn se refieran a la exploracin de la inteligencia que denominamos verbal o a la inteligencia espacial o
a la abstracta.

Pruebas para el reconocimiento de la inteligencia verbal

La inteligencia verbal se manifiesta, como sabemos, por la facilidad y justeza de expresin de todos nuestros estados internos (conocimientos, impresiones, tendencias, sentimientos, ctc.), mediante el lenguaje hablado o escrito.
Prweba de las definiciones. Si el sujeto no sabe escribir se le preguntar
simplemente: Qu es ... ? Si el sujeto sabe escribir, la prueba deber hacerse
por escrito, bajo las siguientes instrucciones: "Usted sabe lo que es ... Bueno,
pues figrese que. alguien no lo supiese y se lo preguntase. Vamos a ver cmo
se las arreglara para hacrselo comprender. Aqu tiene papel y lpiz. Procure
definir... de modo que no pueda confundirse con nada ms." Los resultados
se evahian con arreglo a una puntuacin arbitraria (de o a 10) y con anotaciones complementarias que ahora expondremos.
El hacer las definiciones escritas no solamente tiene la ventaja de fijarlas
(cosa apreciable, pues de otro modo en muchos casos, sin saber taquigrafa, no
podramos hacerlo), sino que tambin se logra con ello hacer pensar .ms al
nio, y por lo tanto, se obtiene un r cflejo ms fiel de su capacidad en este
aspecto.
Esta prueba puede proporcionarnos, si somos observadores, valiosos datos
para juzgar no solamente de la capacidad intelectual verbal de los sujetos, sino
tambin para conocer interesantes datos de su personalidad psquica. Por lo
pronto, es clsica la distincin entre el tipo subjetivo y el tipo objetivo que se
ponen claramente de manifiesto en esta prueba. El primero, exageradamente
afectivo, no define las cosas por lo que son, sino por la impresin que a l le
causan. El segundo, en cambio, deja aparte todo juicio personal acerca de las
mismas y se limita a una descripcin fra y casi pudiramos decir matemtica.
A continuacin ponemos unos ejemplos - sacados de nuestros archivos de

1220

Las pruebas mentales en Psiquiatra

experimentacin- que juzgamos suficientemente elocuentes para hacer comprender la distincin de los dos tipos.
DEFINICIONES DE TIPO SUBJETIVO. Qu es un automvil? Un vehculo
molesto. Una muestra de la barbarie de los pueblos civilizados. Una mquina
para matar gente. La comodidad que nos brinda el progreso para llegar a
tiempo a todas partes. Un medio que debe usarse con prudencia y puede proporcionar placeres deliciosos; pero cuesta muy caro. Lo que comprar en
cuanto pueda.
Qu els un libro? Una fuente de instruccin para m. Mi mejor amigo.
Lo que me gusta leer cuando e~toy solo. Segn, si . es de estudio, un martirio,
si es literario, una distraccin. Es una cosa muy difcil de hacer, pero que da
mucha gloria a quien la hace; ojal yo pudiese hacer uno!
Qu es una casa? El albergue de todos los rencores, las pasiones y las
suciedades de varias familias. Un medio para explotar un burgus a unos
pobres inquilinos. Lo que hermosea la ciudad; todo el mundo debera contribuir a que las casas fuesen bellas, limpias, y estuviesen bien cuidadas.
DEFINICIONES DE TIPO OBJETIVO. Qu es un automvil? un medio moderno de locomocin, a base de un motor de explosin, alimentado por la bencina, o de un motor elctrico accionado por acumuladores. Un coche de cuatro
ruedas con llantas de goma, que se mueve solo, por la bencina.
Qu es un libro? Un conjunto de pliegos de papel impreso, en el que
se desarrolla una determinada materia cientfica o literaria. Un objeto cuadrangular, con tapas de cartn en las que consta el ttulo; unos tienen figuras
y son ms caros, otros no. Lo que forma el material de las bibliotecas ; para
poderlo utilizar precisa saber leer; su tamao oscila entre cinco centmetros y
un metro. Un medio para la difusin grfica de las ideas. El nmero de libros
publicados en una nacin es el valor mejor para juzgar sobre su grado de
cultura.
Qu es una casa? Un conjunto de ladrillos, cemento, madera, hierro
y papel, debidamente estructurado para servir de albergue contra la intemperie a una serie de personas. El elemento del cual, por sucesin inmediata al
mismo nivel, se forman las calles de las ciudades. Un conjunto de habitaciones
colocadas una encima de la otra.
Otra clasificacin de tipos intelectuales hecha tomando por base esta
prueba, es la siguiente: tipo erudito,. tipo imaginativo, tipo artstico, tipo razonador. Digamos desde luego que los tipos I. y 4. coinciden muchas veces
con el tipo objetivo antes descrito, al paso que los 2.0 y 3.b lo hacen con el tipo subjetivo. No nos parece necesario explicar en qu
consisten dichas cuatro modalidades de reaccin intelectual, pues sus
nombres lo indican claramente. Slo haremos notar que en muchas ocasiones la distincin del tipo a que pertenece un determinado sujeto se har
mejor basndose en la extensi que concede a cada definicin (segn se trate
de un objeto que se preste a dar muestras de cultura, gusto artstico, imaginacin o juicio para definirlo). As, por ejemplo, el tipo erudito acostumbra
a extenderse en las definiciones para las cuales cuenta con la ayuda de sus
conocimie~tos escolares, pero queda absorto y define pobremente cuando se
le presenta u11 objeto desconocido o se le invita a definir un concepto poco
0_

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

122 J

comn, El tipo imaginat'rivo encuentra ancho campo, en cambio, en la defini-'

cin de palabras poco corrientes. (Qu es un dragn? Qu es un monstruo?
Qu era la Atlntida? Qu es el Infierno?). El tipo artistico ser sobre todo
impresionado por el aspecto ntimo de los objetos definidos, por su estilo, etctera. Finalmente, el tipo razonador se pondr de manifiesto de un modo pref erente en la definicin de objetos artificiales, construdos de acuerdo con un
plan lgico y no de un modo natural (as por ejemplo, dar una mayor extensin y brillantez a las definiciones de: casa, automvil, etc., que a las de flor,
perro, etc.). A continuacin damos unos ejemplos para acabar de fijar ideas.
DEFINICIONES DEL TIPO ERUDITO. - Qu es un perro? Un animal de la
clase ele los vertebrados, grupo mamferos, orden fieras, gnero canis, etc.
Qu es un cigarrillo? Un objeto constituido, en primer lugar, por una
envoltura de papel fino, llamado papel de seda. Dentro de ste se encuentra el
tabaco, que es un producto vegetal que se desarrolla en todos los pases de
temperatura templada. Para prepararlo precisa someter las hojas de la planta
a manipulaciones y acciones diversas que suelen durar incluso varios aos.
El. tabaco es pernicioso porque contiene un alcaloide, la nicotina, que excita
el sistema nervioso.
DEFINICIONES DEL TIPO IMAGINATIV. - Qu es un cigarrillo? Es un
objeto blanco, largo, delicado y blando. Encendido no slo procura distraccin
y placer a quien lo fuma, sino que embellece el aire de la estancia con las
elegantes espirales del humo que exhala. Nada ms efmero que la vida de un
cigarrillo ; y no obstante, cuntas terribles decisiones, cuntos momentos de
suprema emocin habrn podido existir en su transcurso!. .. _
Qu es un perro? El ms fiel compaero del hombre. En esta vida
trgica cun consoladora es la visin de nobleza. que nos brinda, en todo momento, la conducta de este animal! Nada hay tan conmovedor como la solicitud
con que el perro de San Bernardo socorre y acoge al imprudente excursionista
perdido en el desierto de nieve y yerto de fro ...
DEFINICIONES DEL TIPO ARTSTICO. - Qu es un cigarrillo? Un objeto
que sirve excelentemente para conocer el gusto y la distincin de quien lo
fuma. Si es un plebeyo veris cun pronto mancha la albura delicada de su
cubierta, la deforma, la machuca y vomita su humo hasta producir asco. Si
es un espritu dotado de sensibilidad, respetar su alma y la libertar graciosamente en actitud indolente. Parece mentira que aun no se hayan creado
escuelas para ensear a fumar con arte; el fumar, como todo, exige un ritmo
que slo . poseen unos pocos escogidos.
Qu es un perro f Un animal de intensa belleza plstica. Su noble y
recia cabeza, sus ojos de brillante mirada, su cuerpo de lnea elegante, sus
giles movimientos, le colocan entre los elementos de mayor valor pictrico
como fondo para cuadros dinmicos.
DEFINICIONES DEL TIPO RAZONADOR. - Qu es un cigarrillo? Un objeto.
formado por tabaco y papel, destinado a ser quemado por uno de sus extremos,
para producir un placer especial en ciertas gentes que, colocando el extremo
opuesto en su boca y aspirando con fuerza, ingieren los. vapores resultantes
de la combustin.

1222

Las pruebas mentales en Psiquiatra

Qu es un perro? Un animal domesticado que todo el mundo conoce

y no necesita, por tanto, describirse .
. Qu es una casa? El resultado del esfuerzo de uno o varios hombres
(generalmente lo ltimo) hecho para proporcionarse un medio artificial de
resguardarse contra la intemperie y contra los semejantes. La casa consta de
dos partes: cimientos (subterrneos) y casa propiamente dicha. Esta ltima,
a su vez, se descompone en... etc.
Como puede verse por los ejemplos precedentes, existe cierta analoga entre los tipos erudito y razonador de una parte, y artstico e imaginativo
de otra. Esto se debe a que - como ya hemos indicado - suelen ser los primeros obje tivos y subjetivos los segundos.
Todava existe otro tipo, que no hemos visto descrito en ningn sitio,
pero que es extraordinariamente frecuente entre nosotros. No encontramos
nombre apropiado para designarlo, pero diremos que su principal caracterstica
es la ausencia de ideas directrices, es decir, la falta de un elemento asociativo
Jgico que d unidad a la definicin. Podramos, por lo tanto, denominarlo
tipo incoherente (aunque esta palabra es, quizs, un poco demasiado fuerte).
Vanse unos ejemplos del mismo.
DEFINICIONES
DEL TIPO INCOHERENT.E. a). Grado leve. - Qu els un
Cigarrillo? Un cigarrillo es una cosa para la distraccin y echando humo uno
se distrae encendiendo el cigarrillo.
Qu es un perro'! El perro es lo que ladra siendo un amigo del hombre
que no siempre se aprecia y su tamao es muy variable con pelos y distintos
colores. Los hay blancos y otros negros, pero el perro siempre es bueno y come
por lo que le dan, muy a diferencia del gato, que te puede araar.
b). Grado avanzado. - Qu es una casa'! La casa que por s est
hecha de ladrillo, pero no tengo ninguna, pues soy pobre. La casa es de los
ricos que comen ms. Si miras el tejado te ves muy alto y la puerta es negra.
Qu es un aufomvil ? Es el tranva, pero ms bonito y yo los veo muy
pequeos. Yo fu con uno con mucho humo por detrs. El automvil va sin
hierros por donde quiso y es Ford y Citroen.
Precisa advertir que las definiciones del tipo incoherente no solamente
se encuentran con preferencia en los nios retrasados (o muy jvenes) sino
que se dan con frecuencia en adultos que pasan por inteligentes. Vase el siguiente ejemplo, dado por un conspicuo abogado: "El automvil es un gran
fenmeno del universo, admirado por las gentes que quieren el progreso, abominando la negra estulticia que vino imperante en los tiempos de la inquisicin, refractarios por el avance de la mecnica." No pocas veces tales definiciones sirven para ponernos en guardia contra una esquizofrenia latente ..
Un buen observador puede adivinar, adems, no pocos rasgos de la personalidad psquica en esta prueba. El carcter ampuloso, egosta, superficial,
tmido, bromista, metdico, etc., etc., del sujeto, puede quedar claramente plasmado en sus definiciones. Claro es, no obstante, que para la interpretacin de
stas no cabe dictar reglas fijas y por lo tanto, preferimos sealar, simplemente,
las posibilidades que ofrece.
En lneas generales puede decirse que hasta los 6 aos predominan las definiciones por el uso; de los 6 a los I2 las descriptivas y a partir de esta edad
1

Pruebas para la exploracin

de las funciones mentales en particular

t 223

las interpretativas. Desde los 14 aos deben hacerse definir palabras que expresen conceptos abstractos. (Qu es la justicia? Qu es la bondad? Qu
es la religin? Qu es el tiempo? Qu es la vida?, etc.), para ver si se ha
desarrollado ya el pensamiento abstracto, pero entonces la prueba de las definiciones deja de ser un reactivo de la imaginacin verbal y pasa a serlo de la
inteligencia sinttica o abstracta, razn por la cual preferimos dejar para ms
adelante - cuando nos ocupemos de la exploracin de ella - la descripcin de
esta nueva modalidad y aplicacin de la prueba.
Prueba de la transposicin de frases. Se cogen varios cartones y en cada
uno de ellos se escribe una de las siguientes frases :

"Pepito ha perdido la pelota."

"Si hoy no llueve saldremos luego a pasear."
"Los Reyes traern a Jos muchos juguetes, porque ha sido bueno."
"La escuela ensea a ser buenos a los nios malo~ y a ser mejores a los
nios buenos."
"Todo trabajo tiene un principio; buscarlo atentamente y comenzar por
l es, sin duda, tan difcil como necesario."
Para infantes menores de diez aos se utilizan las tres primeras frases;
entre los diez y los doce se agrega la cuarta y por encima de esta edad puede
aadirse la quinta.
Con unas tijeras se cortan los cartones de modo que queden sueltas las
palabras y entonces se coloca cada una de las frases anteriores ante el sujeto,
pero dislocada del siguiente modo :
pelota "ha" Pepito perdido la
luego llueve hoy saldremos no "Si pasear" a
bueno". juguetes Jos muchos a Reyes traern "Los sido porque ha
a mejores a nios y buenos" ser malos a buenos escuela a "La nios ensea los los a
atentamente duda sin comenzar ~ecesario" difcil por trabajo "Todo es
l tan principio; como tiene y un buscarlo
Como se comprende, no se expondr al examinado la segunda frase sin
que haya reconstrudo la primera, y as sucesivamente. Las instrucciones. dadas
son las siguientes: "fjese en las palabras que estn escritas en estos cartones.
Antes estaban puestas de manera que hacan una frase y tenan sentido, es
decir, significaban algo, expresaban una idea. Ahora yo las he cambiado de
sitio y las he puesto de modo que no quieren decir nada . Vamos a ver si
usted puede colocarlas como estaban y podemos saber lo que decan. Y o solamente le dir que la primera y la Itltima palabra estaban mateadas con comillas."
A continuacin se le llama la atencin sobre Pepito y pelota, que son las
que aparecen con comillas en la primera frase y se insiste en que deben ir
en los extremos de la frase reconstruda. Si es necesario puede ponrsele un
ejemplo aclaratorio utilizando la frase : "Pap es muy bueno", que le colocar
as: muy "Pap bueno" es, hacindole ver entonces cmo por la simple transposicin de palabras queda aclarado el significado de la misma.
He aqu ahora los promedios de tiempo tardados por los nios examinadas en nuestro laboratorio:

Las pruebas mentales en Psiquiatra

1224

Frase 1.

.Edad mental
7 aos

8
10
12

2130

'4c;
45

20

14

15

m.

Frase t.
7 m.
4'30
2

55

2s

Frase 5.
9 m.
5

1'30

Frase 4.

Frase 5.

13 m.
7
4

16 m.

Se debe tener una amplia tolerancia al juzgar las soluciones dadas y

siempre que tengan un contenido lgico, no demasiado atenta:torio a la gramtica, se aceptarn como buenas. As, por ejemplo, para la. frase segunda es
indiferente que el sujeto la construya tal como estaba o que diga: Si luego no
llueve hoy saldremos a pasear; Si hoy llueve luego no saldremos a pasear, etc.
Cuando el sujeto nos construya una frase absurda y se d por muy satisfecho con ella, se la haremos explicar diciendo que no la entendemos. Es
frecuente que entonces se d cuenta de que no tiene significado y vuelva al
trabajo para encontrar la solucin. Si no lo hace es un indicio de inferioridad
intelectual que precisa tener en cuenta.
Hay que advertir que conviene estimular al individuo durante la prueba - pues se cansa con facilidad de sus tenta:tivas - pero en ningn caso
podremos ayudarle poniendo en su sitio ni una sola palabra.
Todo sujeto que - en el conjunto de resultados de esta prueba - aparezca con un retraso mayor de un 30 por roo respecto a los promedios correspondientes a su edad mental, debe ser considerado como portador de un notable
dficit -de inteligencia verbal.
Prueba de la com plementacin de palabras. Esta prueba, debida a EBBINGHAUS, es, en realidad, una prueba de inteligencia, toda vez que demanda, no
solamente - como muchos creen - la' creacin o complementacin de la palabra incompleta, sino, adems, la revisin crtica del resultado, para ver si
la frase est bien construda entonces desde el punto de vista lgico.
Su tcnica es bien sencilla y el material nos es ofrecido casi a diario por
las revistas ilustradas que, en su seccin de pasatiempos, ponen constantemente fugas de vocales y de consonantes.
Nosotros utilizamos el siguiente material :
a) Primer grado (de 7 a ro aos de edad mental).
Juan.t. ha s.do mu .. uen. y su mam .o quie.e .ucho
L.. n.os d.be. s.b.r .as reg.as .e la b . :na .duc .cin
b) Segundo grado (de ro a 14 aos de edad mental).
Cuan .. L..s ten .. tre. a.os .i.a en .na c.b. . .l p.e d. un m.nte
L.s m.rg .. itas .ran .lli .an .. undant.s q.e .1 .on.e p .. eca .mar .llo
U. d.a s. m .. l . p.s. el s.mbrer. y .e .ijo que s. fue ... a .ugar .l
m.nte .ero le r.com.nd q.e .o se a.ej.se m.ch , p.es .or .a .oche
.e h.ban .do a.llid.s q.e p.r.cian .e 1.bos
He aqu ahora fas instrucciones que damos: "mire, en el papel que va~
leer han sido quitadas varias letras y en vez de ellas se han puesto puntos.
Como que faltan letras, a primera vista parece que lo escrito no significa
nada, pero si se entretiene en poner la letra que corresponde a cada 'punto,
ver como llega a leer el principio de una historia interesante (si se trata del
material del 2. grado), o cosas que le interesan (si se trata del r.v). En este
0

Pruebas

para la exploracin

de las funciones

mentales en particular

1225

ltimo caso es bueno que el nombre puesto en primer lugar sea el del propio
sujeto examinado, con lo cual se le facilita el comienzo de la prueba y se le
estimula a seguirla.
Para valorar los resultados, lo mejor es penalizar en 1IQ segundos cada
error y contar el tiempo tardado en la resolucin total. En efecto, la prctica
nos ha demostrado que los errores se cometen casi siempre en las mismas palabras y por lo tanto, es posible homogeneizarlos. En estas circunstancias puede
decirse que no hay peligro de infravalorar los errores, pues sucede tambin
en la prctica que el que pasa de un cierto nmero de ellos (3 4 por cada
ro puntos) pierde el sentido de la frase y no puede seguir adelante.
Prueba de las asociaciones opuestas. Se trata en realidad de un reactivo
mixto para la inteligencia verbal y la abstracta, No obstante, utilizando palabras cuyo concepto se halle bien formado en la mente del sujeto (por no ser
de naturaleza abstracta) puede considerarse que se explora predominantemente
la inteligencia verbal.
. He aqu las listas que usamos y las instrucciones dadas:
Lista primera. S, alto, blanco, arriba, da, Este, blando, largo, calor,
muerte, pronto, encima, falso, liso, sucio, perdido, lejos, dormido, hmedo,
pesado.
Lista segunda. Despacio, enfermo, abierto, delante, obscuro, rico, ancho,
verano, nuevo, feo, fuera, bueno, grande, saliente, Norte, ir, dbil, despus,
cido, alegre.
Lista tercera. Raro, honesto, paciente, tierno, dudoso, cuidadoso, mejor,
difcil, unin, olvidar, ignorante, soberbio, enfadado, calma, seriedad, progreso,
anticuado, confuso, temerario, militar.
Lista cuarta. Desastroso, obstculo, ocupar, lugar, protegido, hbil, miseria, empobrecerse, generoso, crueldad, inocente, recordar, insignificancia,
confianza, conclusin, animado, tonto, aumentar, adelante, ingenuo.
Instrucciones: Y o le voy a ir diciendo palabras y usted me contestar
diciendo la palabra contraria a cada una de las que yo le diga. As, por ejemplo, si le digo: s, usted dir no; si le digo: alto, usted dir bajo; si le digo
blanco, usted dir negro; y as sucesivamente. Ha comprendido?
Acto seguido se comienza la prueba. Si el sujeto se equivoca, precisa advertirle diciendo: "No es esto; hay otra palabra que significa exactamente
lo contrario; bsquela." nicamente cuando nos convenzamos de que el sujeto desconoce la palabra que se le pide, pasaremos a la siguiente (mejor dicho: cuando nos convenzamos de que la desconoce como contraria). Tendremos buen cuidado de anotar los errores cometidos 'Y nunca dejaremos de hacer
ms. de 2 para una misma palabra. El tiempo tardado para efectuar la prueba
no es un factor que deba tenerse muy en cuenta para juzgar la inteligencia del
sujeto. En cambio, s lo es el nmero de contestaciones exactas obtenidas de
primera intencin. Utilizando las 4 listas antes expuestas, hemos encontrado los
siguientes promedios':
A los 9 a11s A los 12 A los 14 A Jos 16
Nm. de asociaciones opuestas correctas, obtenidas
de primera intencin....................................

de edad mental

27

44

68

1226

Las pruebas

mentales en Psiquiatra

Toda desviacin de tales cifras medias, si es superior a un IO por 100 indica un dficit o un exceso de inteligencia verbal (segn tenga lugar en ms o
en menos). La intensidad de este dficit o de este exceso se encuentra en razn
directa de la intensidad de 1a desviacin.

Pruebas para el reconocimiento de la inteligencia espacial

Ya hemos dicho que designamos con este nombre el conjunto de disposiciones que permiten la resolucin de los problemas mecnicos, en los cuales precisa
manipular con cuerpos y no con palabras. La inteligencia espacial viene condicionada por determinados factores sensoriales de los cuales depende en gran
manera. Entre stos no hay duda que se debe citar en primer lugar la p ercepcin
de formas, tamaos y distancias (correspondiente a lo que los alemanes llaman
"Augenmass") y la imaginacin espacial (dependiente de factores kinestsicos). Por esto en las pruebas que siguen, hemos mezclado reactivos globales
de dicha inteligencia y otros que sirven para apreciar aisladamente alguno de
sus factores integrantes ms importantes.
Prueba de la reconstruccin de un puzzle. Nosotros utilizamos el siguiente modelo de 13 piezas, que es reconstrudo en veinte minutos (trmino
medio) por los adultos normales.
He aqu las instrucciones: se da al sujeto un rectngulo de papel que tiene exactamente la misma forma y dimensiones del
puzzle. Se colocan en desorden las 13 piezas de ste (fcilmente obtenibles reproduciendo en un cartn grueso el dibujo de la
figura y cortando con unas tijeras las lneas
Figura S
en l marcadas) y se dice al sujeto "vamos
a ver si consigue juntar estos trece trozos de cartn de modo que formen un
rectngulo (o "una figura" - si no tiene nociones de geometra) completamente igual a sta sealndole el modelo de papel)". Para facilitar la tarea se
le obliga a reconstruir el puzzle encima del patrn, con lo cual tiene la posibilidad de comprobar mejor la marcha de su trabajo. He aqu, ahora, los promedios de tiempo que hemos obtenido por edades:
1

Edad mental en aos...............

Tiempo en minutos..................

8 IO
55 39

12

14

16

28

20

16

Dada la dificultad de esta prueba, existe un tanto por ciento de sujetos que
pierden la paciencia y renuncian a hacerla, a pesar de nuestra insistencia.
Si abandonan el trabajo a los pocos minutos de haberlo comenzado cuando aun no ha habido tiempo para que un sujeto normal haya podido reconstruir el rompecabezas o puzzle
es indicio, las ms de las veces, de una
falta de paciencia, que tiene tambin una gran significacin, pues no hay duda
c->

Pruebas para la exploracin de las funciones mentales en particular

122 7

que esta cualidad es indispensable (en mayor o menor proporcin) para la

resolucin de un. gran nmero de problemas mecnicos.
Prueba de las transposiciones espaciales. Consiste en dar figuras geomtricas descompuestas en varias partes que se han cambiado de posicin y en
invitar al sujeto a que indique sobre el papel el modo de llegar a reconstruirlas.
Como quiera que no se puede hacer ningin ensayo manual, es evidente que
la solucin ha de ser encontrada nicamente merced al esfuerzo de la imaginacin visual y al concurso de la inteligencia espacial (que comprobar en
cada caso las tentativas de solucin dadas por la primera).
'
.
Ordinariamente se utilizan 6 figuras de dificultad progresiva. Hlas aqu,
junto con las instrucciones dadas: (Vase fig. 6).
Para la figura r. se pregunta al sujeto: cmo puede hacerse un crculo
con estos tres pedazos? Dibuje la forma cmo los juntara para hacerlo.
Para la figura 2. se dice: cmo puede hacerse un tringulo equiltero
con estos tres pedazos? Dibuje la forma cmo los juntara.
Para la figura 3. se dice: cmo cortara esta figura para hacer un cua-

Figura 6

drado? Solamente debe hacer un corte. Dibjelo en la figura y dibuje luego

el cuadrado que resultara.
Para las figuras 4, 5 y 6 se dan anlogas instrucciones. Conviene advertir
que para dar el corte en la i;ltima precisa doblar antes el papel, de modo que
con un solo tijeretazo quede cortada la figura .por dos lneas).
Como puede verse, la dificultad de la prueba aumenta desde la 1 . figura
a la 6. Esta es la ms difcil, y slo un 5 por roo de los adultos consiguen re-'
.solverla. En general, puede decirse que a los 12 aos de edad mental deben
resolverse correctamente, cuando menos, dos de estos problemas para considerar pasada la prueba normalmente. A los 14 aos de edad mental, tres y a
los 16, cuatro. Todo lo que sea pasar de esta cifra indica, desde luego, la posesin de una buena inteligencia espacial, tanto mayor relativamente, cuanto
menor sea la edad del infante y el tiempo tardado en resolver los problemas
planteados. (No se deben conceder ms de 30 minutos para los 6).
Prueba de ferro carril. . Se trata de una prueba excelente, para la cual
precisa tener: r." dos vagones de juguete (uno de carga Y otro de pasajeros)
y una mquina de ferrocarril juguete; 2. un cartn de unos 50 centmetros de
ancho por 35 de largo, en el cual se dibuja con tinta la siguiente figura (vase
0

Las pruebas mentales en Psiquiatra

1228

figura 7) que representa las vas por fas que deben moverse los vagones, impulsados por la mquina. El vagn de carga se coloca en la va a, el vagn de
pasajeros se coloca en la va b y la mquina en la va c. En esta disposicin se
dice al sujeto: "vamos a ver cmo se arregla para pasar el vagn de carga a
la va del vagn de pasajeros y ste a la va del de carga, movindolos con la
il
mquina, siguiendo los rieles y dejando al final la
mquina en va libre, tal como est ahora. Adems,
los vagones pueden pasar por la plataforma giratoria d, pero la mquina no. Puede hacer lodos los
ensayos que quiera, pero le advierto que no basta
que resuelva el problema una vez, sino que es necesario que averige los movimientos que precisan para
resolverlo sin titubear, siempre que quiera. Procure
Figura 7
tardar el menor tiempo posible para esto".
Durante el trabajo del sujeto estaremos presentes para corregir sus probables faltas a las reglas que se le han dado, y al propio tiempo para
observar cmo discurre, si procede al tun-tun o sigue un orden de trabajo, si
repite tentativas intiles, etc., etc. Ordinariamente se tardan como promedio
de 14 aos en adelante - 26 minutos para la resolucin de la prueba. Por
debajo de los IO aos hemos visto fracasar a todos los que han intentado
pasarla ; y entre los IO y los 14 se tardan como promedio de 45 a 26 minutos
respectivamente.
De todos modos precisa advertir que esta es una prueba muy independiente de la edad, hasta el punto de que muchachos de 12 aos han llegado a
resolverla en 12 minutos, mientras que hombres de carrera no han podido pasarla en una hora.
Y es que la inteligencia espacial, pasado el perodo escolar, tiene todava
menos ocasiones de desarrollarse que las otras formas intelectuales, a excep-'
cin, claro es, de los casos en que se elija una profesin espacial (ingeniero,
arquitecto, electricista, etc.) como medio de vida.
El mero hecho de que un nio mayor de 12 aos no llegue a resolver esta
prueba indica en l un dficit de la aptitud buscada (ya que dicho problema es
pasado por un 72 por IOO de sujetos en esta edad).
Prueba de la compr~nsin de series espaciales. Es sta, sin duda, la
mejor de todas, y por ello la hemos dejado deliberadamente para el final,
con la intencin de detenernos en ella como merece. Se trata de una prueba
de reciente creacin, debida al ingenio de DoNNAIEVSKY. Consiste en varias
series o figuras geomtricas sencillas, construdas de tal modo que el paso de
cualquiera de ellas a la siguiente tenga siempre lugar mediante una modificacin constante (que es como si dijramos la razn de la serie). El sujeto, mediante la observacin de las 4 primeras figuras o trminos de cada serie espacial, debe ser capaz de percibir la ley de formacin de las restantes, y ha de
poner de manifiesto esta percepcin mediante la construccin de los dos elementas siguientes (5. y 6.'). Para que no pueda haber dificultad en la comprensin, cada conjunto de series tiene 2 ejemplos iniciales. De otra parte las
instrucciones son bastante minuciosas. Hlas aqu (para la I. coleccin de
series): "Fjese en estas 4 figuras (se sealan los rectngulos acoplados del
e=

Pruebas

para la exploracin

de las funciones mentales en particular

1229

primer ejemplo) y ver que cada una se diferencia de la anterior en lo mismo:

en que le falta un rectngulo. As, p. ej., ve que la primera tiene 6 rectngulos,
la segunda 5, la tercera 4 y la cuarta 3. Para hacer las dos figuras siguientes
tendremos que continuar quitando un rectngulo y as la quinta tendr 2 y la
sexta tendr 1, tal como ve aqu (sealando a la derecha). Fjese ahora en
estas otras 4 figuras y ver cmo cada una tiene una raya ms que la anterior; esta raya primero se coloca a la izquierda, luego a la derecha y despus
encima. Pues bien, para obtener las dos figuras siguientes no hay ms que con-

Cl

l:i7!Epc:

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ixL99w

Figura 8

tinuar aplicando la misma regla y aadir otra raya a la izquierda y luego otra
a la derecha; tal como ve aqu (se sealan las soluciones de la derecha).
Fjese ahora en estas otras 4 y ver cmo para pasar de una a otra se
quita una raya, como si fuesen las hojas de una margarita. Fjese, adems, en
que se ha empezado a quitarlas por la izquierda y se va de izquierda a derecha
ve?, en la 2. se ha quitado sta, en la 3. sta y en la 4. esta otra. Ahora
en la 5. quitaremos sta y en la 6. sta, ve?, as (sealando las soluciones).
As, pues, si se fija bien en las 4 primeras figuras de cada serie, puede construir las otras que le siguen; para ello basta con que siga haciendo el cambio
mediante el cual se pasa de una a otra. Vamos a ver si ahora es capaz de dibujar las figuras que deben seguir en estas series; no dibuje nada al tun-tun :
fjese hasta encontrar la regla mediante la cual se pasa de una figura a la
siguiente; y nicamente cuando la sepa, la aplica y dibuja.
.

1230

Las pruebas

mentales en Psiquiatra

El factor tiempo no debe tenerse en cuenta, puesto que no se invita a)

sujeto a que trabaje con rapidez. nicamente se contarn, por lo tanto, los
errores y de este modo la inteligencia espacial del sujeto vendr directamente
expresada por el nmero de series que ha conseguido completar correctamente.
Los adultos normales pasan as las dos terceras partes de la prueba.

Pruebas para el reconocimiento de la ciencia abstracta

No hay duda de que la inteligencia abstracta o sinttica - la capacidad
de establecer relaciones lgicas entre los conceptos - puede confundirse en un
examen superficial con la inteligencia verbal. Por ello precisa recurrir a su diferenciacin mediante pruebas especiales. Entre ellas he aqu las que utilizamos
nosotros.
Prueba de las dif erencuiciones. Se trata de precisar en qu se dif erencian palabras correspondientes a conceptos semejantes. Nosotros utilizamos la
siguiente lista, de dificultad progresiva: pequeo-corto; grueso-grande; fuerteduro; alto-elevado; antiguo-viejo; valiente-audaz; prudente-tmido; posibleprobable; preciso-conciso; amable-agradable; paciencia-calma : inteligenciahabilidad ; altruismo-generosidad; mtodo-orden.
Las instrucciones dadas son las siguientes: "Va a ver una lista de palabras reunidas por partes. Las palabras de cada par significan cosas muy pareci<las, pero no iguales. Vamos a ver si consigue explicar en qu se diferencia una
de otra. As, p. ej., si yo le digo nene-nio, usted escribir que no son lo mismo, porque el nene es un nio pequeo, pero el nio puede ser grande. Si le
<ligo ira-iuenqanea, usted dir tambin que son diferentes, porque la rabia
es un estado de nimo, mientras que la venganza . es una mala accin que
acostumbra a ser la consecuencia de la ira. Ha comprendido? Trate de
poner de manifiesto las diferencias entre las palabras que le diga y procure hacerlo sin escribir demasiado. Piense antes de escribir: tiene todo el
tiempo que quiera; la cuestin es que lo haga bien."
Apresurmonos a decir que incluso no todas las personas mayores normales son capaces de hacer bien esta prueba. Ordinariamente los adultos de mediana inteligencia y cultura consiguen poner de relieve las diferencias de los
IO primeros pares de palabras, pero fracasan en algunos de los 4 ltimos. Los nios de 12 aos - si son normales en cuanto a inteligencia abstracta - dan
correctamente unas 5 diferencias; a los 14 aos se obtienen como promedio
8 diferencias; a los 16 aos el resultado es igual al de los adultos.
Ni que decir tiene que no se dar un par de palabras al sujeto sin que
ste haya escrito la diferenciacin del anterior. Cuando el sujeto afirma que
no conoce alguna de las palabras que se le proponen para diferenciar, nos
valdremos de algunos de los pares siguientes (alternativos); tristeza-malhumor;
ambicin-soberbia; contento-f eliz : dbil-enfermo.
La inteligencia abstracta vendr expresada - en esta prueba - en funcin del nmero de diferenciaciones correctamente establecidas. Nunca nos

Pruebas para la exploracin

de las funciones mentales

en particular

123 l

contentaremos con que el sujeto nos ponga como ejemplo para la diferenciacin, frases en las que entran las palabras propuestas. (Por ejemplo: "Se dice
que Juan es alto, y se dice que Pedro est en posicin elevada." "Se dice que
un bastn es corto y se dice que un traje es pequeo", etc.).
Prueba de la comparacin die conceptos. Esta prueba puede revestir diversas formas. Una de las ms prcticas es la adoptada por los psiclogos.
americanos en sus cuestionarios (singularmente el de THURSTONE) y que consiste en dar como tema dos palabras, entre las cuales existe una determinada
relacin e invitar al sujeto a que en una lista seale otro par de ellas que
ofrezcan la misma clase de. asociacin lgica.
He aqu el material y la tcnica que empleamos:
Se dice al sujeto: "Fjese bien en esta hoja y ver cmo debajo de cada
lnea de maysculas hay otra de letras pequeas. Las maysculas forman en
cada lnea dos palabras y las minsculas cinco. Entre las dos palabras escritas
con mayscula en cada lnea existe una relacin; pues bien, usted deber poner
una raya de bajo me las dos palabras de la lnea siguiente que tengan la misma
relacin que ellas. As, por ejemplo, usted ve que en esta primera lnea estn
escritas con mayscula: Humo y Fuego. Entre estas dos palabras existe la
relacin de que el fuego es la causa del humo; pues bien, en la lnea siguiente
usted pondr una 'raya debajo de lluvia y barro, porque tambin la lluvia es
la causa del barro y por consiguiente tienen la misma relacin. En esta otra
lnea ve escritas con maysculas: Pequeo y Grande, pues bien: usted debe
poner una raya debajo de dbil-fuerte, porque tienen la misma relacin, es
decir, pequeo. es lo contrario de grande y dbil es lo contrario de fuerte. Ha
comprendido? (si el sujeto nos dice que no, le pondremos otro ejemplo, o dos
ms, si fuese necesario). Bueno, pues ahora puede empezar a trabajar tal como
le he dicho. Recuerde que slo puede subrayar dos palabras. No vaya de prisa.
Lo importante es que lo haga bien."
1

FUEGO-HUMO lluvia sol luna barro pan.

PEQUEO-GRANDE conejo dbil saco casa fuerte.
I.

2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.

9
10:

MANO-GUANTE americana hombre pie sombrilla calcetn.

NARIZ-CARA letra papel pescado palabra agua.
CASA-VENTANA camisa perro encarnado gato puo.
PLUMA-TINTA goma pincel cuadro lpiz pintura.
CANARIO-PJARO golondrina escopeta carne mercurio metal.
RELO }-TIEMPO contador metro noche distancia lmpara.
CRIMEN-iCASTIGO ladrn polica crcel insulto bofetn.
LIBRO-ENSEANZA martillo pelota trabajo maestro obrero.
JUEGO-VICIO 'soldado victoria prudencia batalla virtud.
SABIO-CIENCIA sacerdote astronoma iglesia religin telescopio.

Las soluciones correctas son, como fcilmente se adivina, las siguientes :

pie-calcetn, letra-palabra, camisa-puos, pincel-pintura, mercurio-metal, metrodistancia, insulto-bofetn, martillo-trabajo, prudencia-virtud y sacerdote-religin.

i232

Las pruebas mentales en Psiquiatra

Por cada solucin correcta se conceden 2 puntos y un punto por cada

semierror, considerando nicamente como semierrores las siguientes soluciones: hombre-americana (1), letra-papel o pescado-agua (z), cuadro-pintura (4),.
noche-lmpara (6), ladrn-crcel (7), maestro-obrero (8), telescopio-astronoma (ro),
En general puede decirse que los sujetos de 12 aos de edad mental acostumbran a conseguir en esta prueba un mnimum de IO puntos, los de :14 aos
llegan a un promedio de 14 puntos, y los de r6 aos dan - como los adultos
normalmente culturados e inteligentes - 17 puntos. El mero hecho de no pasar
la prueba, por no llegar a comprender las instrucciones, es indicio de un dficit
notable de la inteligencia abstracta. Viceversa, efectuar la prueba con la mxima puntuacin es indicio de una capacidad de abstraccin y lgica.
Prueba silogstica. Esta prueba consiste en sentar dos afirmaciones (premisas) y preguntar al sujeto examinado si encuentra o no justificada una tercera afirmacin que se deduce, aparentemente, de ellas. La dificultad tcnica
de esta prueba radica en el hecho de que por clculo de probabilidad el mu-'
chacho tiene ya un 50 por roo de stas de acierto y por consiguiente se hace
difcil conceder un valor real a las respuestas, a menos que stas no se amplen
dando explicaciones de por qu se considera justificada o injustificada la
deduccin en cuestin. Pero entonces interviene tambin la inteligencia verbal
que puede enmascarar los resultados. En efecto, son muchas las personas que
comprenden por qu una deduccin es justificada o injustificada, y no obstante luchan con dificultades para explicar los motivos a los dems.
Con ~l fin de obviar estos inconvenientes nosotros seguimos la siguiente
tcnica, que nos da buenos resultados (el material utilizado es el preconizado
por TouLOUSEy PIERON).Se dice al sujeto: "En el papel que le voy a dar
ver .escritos varios silogismos. Un silogismo es un razonamiento en el cual,
teniendo en cuenta dos afirmaciones que se suponen ciertas, se 'deduce una
tercera. As, por ejemplo, si yo le digo: "Todas las personas que son buenas
van al cielo... (el nombre del sujeto) es bueno." "Luego ... ir al cielo." He
hecho un silogismo, porque partiendo de dos hechos ciertos (que las personas
buenas van al cielo y que usted es bueno) he sacado una conclusin : que ir
al cielo. Pues bien, en cada uno de los silogismos que encontrar escritos en
este papel, usted tiene que fijarse y comprender si la tercera afirmacin, es
decir, la conclusin de ellos, se encuentra justificada o no.
Si se encuentra justificada, o sea, que dando por ciertas las dos primeras
afirmaciones tambin tiene que serlo la tercera, pondr debajo una B para significar que el silogismo est bien. Por el contrario, si la conclusin no se encuentra
plenamente justificada por las afirmaciones que la preceden, o sea, que aun
siendo stas ciertas, la otra puede no serlo, pondr debajo una M para
significar que el silogismo est mal. No se ha de fijar en si las dos afirmaciones
primeras son verdad o no, pues eso no nos interesa ahora. Lo nico que ha de
ver es si dando por ciertas dichas afirmaciones resulta tambin cierta la 'tercera. As, por ejemplo, si yo le digo: "Todos los hombres son monos." "Pedro
es un hombre." "Luego Pedro es un mono", he hecho un buen silogismo, a
pesar de no ser ciertas estas afirmaciones. En cambio, si digo: "La naranja
es una fruta." ''La pera es una fruta." "Luego la naranja es redonda", he

':

Pruebas para la exploracin 'de las funciones mentales en particular

1233

hecho un mal silogismo, a pesar de ser ciertas las tres afirmaciones, pero en
este ejemplo la conclusin que se deduce no tiene nada que ver, es decir, no
se encuentra justificada, con las afirmaciones que la preceden. Ha comprendido? Bueno; pues empiece a trabajar, poniendo una B a cada silogismo bien
hecho y una M a cada silogismo mal hecho."
r.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

ro.

rr,

12.

La mentira es un vicio.
Todo vicio es malo.
Por consiguiente, la mentira es mala.
Todas las palabras sirven para expresar el pensamiento.
Todos los gestos sirven para expresar el pensamiento.
Por consiguiente, todos los gestos son palabras.
Ningn metal tiene color.
El oro tiene color.
Por consiguiente, el oro no es un metal.
Hay negros que son negros.
Hay antropfagos que son hombres.
Por consiguiente, hay antropfagos que son hombres.
Todo lo que sirve para escribir es .til.
El papel es til.
Por consiguiente, el papel sirve para escribir.
El hielo es agua.
El hielo es un cuerpo slido.
Por consiguiente, el agua es un cuerpo slido.
Hay metales lquidos.
El mercurio es lquido.
Por consiguiente, el mercurio es un metal.
El animal es un ser que se mueve.
El hombre e5 un animal.
Por consiguiente, el hombre es un ser que se mueve.
Todo negro es un hombre.
Ningn negro es cristiano.
Por consiguiente, hay hombres que no son cristianos.
Todos los hombres que tienen los labios gruesos, tienen la boca ancha.
Este hombre tiene la boca ancha.
Por consiguiente, este hombre tiene los labios gruesos.
Todo el que sirve para escribir es 1itil.
El papel sirve para escribir.
Por consiguiente, el papel es Iitil.
Hay acciones humanas que son malas.
La mentira es una accin humana.
Por consiguiente, la mentira es mala.

Bueno; ahora le dar otra lista de silogismos incompletos, es decir, silogismos a los que falta la conclusin. Fjese bien en ellos, pues hay algunos de
78

Las pruebas mentales en Psiquiatra

1234

los cuales no puede deducirse nada, porque no tienen conclusin posible. En

los que crea que s la tienen, la escribir. Recuerde que la conclusin tiene
que ser una afirmacin que sea cierta, siempre que lo sean las dos afirmaciones
que la anteceden y justifican.
r.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ro.

r r.

12.

No hay un solo pez que no sea mamfero.

Hay mamferos que viven en el agua.
Por consiguiente
.
Todos los lobos comen corderos.
Este animal come corderos.
Por consiguiente
.
La lluvia es agua.
La lluvia es lquida.
Por consiguiente
.
No hay ningn hombre capaz de ahogar a un oso.
Un oso no puede ser ahogado por ningnin animal.
Por consiguiente
.
Algunos animales comen hierba.
Algunos comedores de hierba no beben
Por consiguiente
.
Todos los negros tienen cabellos rizados:
Este hombre tiene cabellos rizados.
Por consiguiente
.
Hay negros que son cristianos.
Hay cristianos que son buenos.
Por consiguiente
.
No hay serpiente que tenga patas.
El lagarto tiene patas.
Por consiguiente
.
Todos los taburetes son asientos.
Ningn taburete tiene respaldo.
Por consiguiente
.
Todos los rboles son plantas que tienen corteza.
Hay flores que crecen sobre rboles.
Por consiguiente
.
La iglesia de mi pueblo no es tan alta como una montaa.
La catedral de mi pueblo no es tan alta como una montaa.
Por consiguiente
.
A ningn hombre vivo le puede faltar la cabeza.
No hay ningn animal al que le pueda faltar la cabeza.
Por consiguiente
.

La valoracin de los resultados de esta prueba puede dar lugar a mltiples discusiones: en primer lugar, porque en su primera mitad entra en juego
la suerte, que puede hacer marcar correctamente al sujeto, ms silogismos de

Pruebas para la exploracin ele las funciones mentales en particular

1235

los que en realidad ha juzgado bien, y en segundo lugar porque no es exacto

penalizar igualmente todos los errores, toda vez que existen silogismos ms
difciles de juzgar o resolver que otros. De todos modos, como no se trata de
hacer ningn trabajo de filigrana y s, solamente, de ver si la inteligencia abstracta del sujeto es igual, superior o inferior a la normal, nos parece que el
mejor mtodo - y el ms sencillo a la vez - es el que consiste en conceder
un punto por cada silogismo bien juzgado de la primera mitad y dos puntos
por cada silogismo bien completado o juzgado de la segunda. Hacindolo as,
hemos obtenido los siguientes promedios :
&dad de los examinados
Estudiantes de Instituto.
1)

.
.

Puntos

14 aos

18

15

21

16

))

25
16

Adultos, profesiones inferiores.

medias .
. . . , .

seleccionados (intelectuales, telogos, filsotos, matemticos. ingenieros, hombres de

laboratorio, etc.) . .

24

30

El hecho de que los estudiantes de bachillerato den a los 16 aos (6. curso) un mejor promedio que los adultos poco o medianamente calificados (desde
el punto de vista profesional), se explica perfectamente por la seleccin espon ...
tnea de stos y tambin por el hecho de que en el 6. curso del bachillerato
se estudia la Lgica y en ella se llega a comprender la tcnica de los silogismos:
Prueba de las definiciones abstractas. Esta prueba en nada difiere
de la prueba de las definiciones, que estudiamos al ocuparnos de
la exploracin de la inteligencia verbal, a no ser porque las palabras que aqu
se utilizan para ser definidas expresan conceptos abstractos, sobre los cuales
el sujeto - generalmente - ha pensado poco, y por consiguiente se ve obligado,
en el momento del examen, a efectuar una labor de abstraccin para definirlos.
Las instrucciones son enteramente anlogas a las que conocemos y tambin
aqu precisa advertir a los sujetos que no se les pide un ejemplo sino una d'finicin, que debern dar de modo que quien no sepa lo que significa la palabra definida pueda, con ella, saberlo. Teniendo en cuenta la precisin se concede una puntuacin arbitraria de o a IO (siendo S la normal).
He aqu las palabras que usarnos en esta prueba corno objeto de definicin: Virtud, Justicia. Tiempo. Vida. Amor. Trabajo.
Darnos a continuacin algunos de los tipos de definiciones que considerarnos
normales (puntuacin 5) a los 1 S aos (y en los adultos de mediana cultura e
inteligencia): Virtud: es el don de ser bueno, es lo que tienen las personas que
saben resistir las tentaciones, es una palabra que sirve para designar la facultad
de ser moral y bondadoso. Justicia: es lo que premia al bueno y castiga al
malo, es el acto de dar a cada uno lo que se merece, es la funcin encargada
, de restablecer el orden y la normalidad de los actos de los hombres, castigando
a quienes se apartan de las leyes. Tiempo: es lo que mide el reloj, es lo que
pasa siempre sin que podamos evitarlo y nos hace ser viejos, es lo que marca
el curso de .los acontecimientos. Vida: es la propiedad de moverse y sentir que
tienen los animales y las plantas, es una: palabra que sirve pata designar un
0

1236

Las pruebas

mentales

en Psiquiatra

atributo que slo Dios nos ha dado y (lUe slo El nos puede quitar, es lo contrario de la muerte y significa la facultad de crecer y reproducirse, comer,
respirar, moverse y sentir.
Esta prueba puede servir indirectamente para conocer la tica del sujeto
examinado.

Bibliografa
FRANZ : Handbook
of Mental Exarnination Methods. Op, cit.
FR. Grssz : Handbuch. Psychotech. Prfungen. C. Marhold. Verlag, 1924.
WHIPPLE:
Manual of Mental and Physical Tests, Op. cit.
]ERKES:
Army Mental Tests. New York, 1920.
TERMAN: The measurement of Intelligence. Mifflin Co., 1921.

''.

Indice de autores

Abderhalden, 516.
Abraham, 682.
Achcarro, 1161.
Adler, 182.
Aebly, 722, 728, 798.
Alber, 644.
Albrecht, 843.
Alexancler, 697.
Allers, 854.
Alt (K.), 389.
Alzheimer, 617, 660, 713, 719, 7(l5 783,
822, 834, 836, 843, 845, 846, 896, 898,
1072, 1086, 1089, 1096, I !02, II IO, 1 II I,
IIJ4, II25, 1140, II43, 1154, 1171, 1173,
I 187.
Amman, 878.
Autheaume, 288, 449, 674.
Anton, 243, 6r8, 641, 892.
Arndt, 341, 693, 723, 749, 766, 769, 771,
772, 778.
Aschaffenburg, 64, rn6, 126, 134, zr r, 239,
286, 356, 357, 456, 620, 64~ 712, 867,
896.
Auerbach, 706.
Aufbau, 2Q.
Babes y Sion, 701.
Babinsky, 429, 890.
Baer, 70I.
Blz, 28, 202.
Bauer, .30, r ror.
Baumann, 24.
Beard, 263, 407.
Berger, 363, 368, 701, 972.
Bernard (Claude), 669.
Bernstein, 108.
Berthold, 712.
Bezold, 321.
Biberfeld (J.), 673, 7or.
Bider, 693.
Bi, 880.
Biedl, 641.
Bielschowsky, 1065, 1057; 1071, 1074, rn77,
II7L
Binet y Henri, 41.
Binet y Secuni, 235.
Binswanger, 18, 20, 50, 59, 67, 2II, 506,

706, 720, 721, 724, 798, 810, 846, 863,

882, 896.
Birnbaum, 7, 29, 30, 87, 188, i:96, 398, 506,
598, 600.
Bischoff, 108, 620.
Bleuler, XIII, 55, 76, 86, 104, 106, 146, 148,
149, 179, 188, 190, 197, 205, 224, 228,
230, 297, 360, 497, 600, 648, 817, 899,
901, 902, 904, 906, 916, 922, 930, 953,
956, 960, 967, 972, 975.
Bobertag, 234, 246.
Boldt, 94; 99.
Bolten, 870, 896.
Boufiglio, 1166.
Bonhoeffer, 20, 25, 30, 44, 52, 65, 76, 86,
92, 193, 203, 225, 231, 260, 272, 302,
322, 393, 437, 566, 602, 608, 609, 622, 627,
634, 64 T, 647, 655, 665, 701, 779, 864, 892,
901' 956, 965, 973.
Borberg, u8o, 1190.
Borgrnann, 566.
Bostroem, 307, 327, 669, 701.
Bttcher, 689.
Boven, 862.
Bratz, 467, 701, 796, 846, 848, 885, 896,
1173.
Bravais, 236.
Breuer, 494.
Brosius, 731.
Brugsch, 403, 404, 506.
Biihler. l 12, T 13.
Bumke, xrrr, xv, 7, 30, 111, 119, .142, 197,
228, 261, 327, 346, 349, 367, 375, 398,
506, 566, 600, 642, 652, 701, 798, 843,
ro87.
Bur ckart, 682, 701.
Busch (A.), 99.
Buschau, 515.
Cajal, 1125, 1128, u51, u79,
Cerletti, 1114, rrz.
Chaslin, 1178.
Charcot, 59, 701; 429, 1094.
Cheyne-Stokes, 765.
Chotzen, 92, 607, 702.
Claude, 883, 896, r rSo, II84.
Claus, 849,
Cloeetta, 672, 701.

1189

1238

Indice de autores

Combemale, r9.
Cohn, 672.
Collins, 849.
Cramer, 54, 76, 228, 5o6, 653, 66r, 706,
923.
Curschmanns, 314.
Czerny, 506.
Delbrck, rn6.
Demole, 633.
Deutsch, 672.
Deycke, 725.
Diem, IO.
Dollken, 505.
Donath, 795.
Dreyfuss, 506, 550, 805, 806, 842, 962.
Dubois, 215 500, 506,
Dhring, 725.
Dupr, 1094.
Ebbinghaus, 81, 83, 110, r t r , 236, 241, 246.
Economo, 642.
Edel, 142.
Edinger, 724.
Eichen, 68.
Elas, 883, 896.
Elzholz, 66I.
Emminghaus, 97, 129, 161, 164; 165, 197.
En<lerlen, 975.
Engelhardt, 618, 642.
Erben, 702.
Er lenmeyer , 687, 672, 682, 702.
Ernst, 363.
Essbach, 722.
Ewald, 224, 516, 566, 608, 627.
Falciolla, 361.
Fauser, 369, 375, II8o, 1190.
Faust, 672, 702.
Fr, 896.
Finger, 17, 20, 634.
Finkh, 243, 846, 896.
Finze, 80.
Fischer, 24, 30, 795, 798, 843,
1095, 1122, 1160, 1166.
Fleischmann, 725, 733.
Focke, 670.
Fones, 87.
Forel, 152, 670, 682, 684.
Fournier, 20, 330, 722, 798, 882,
Forster, 228, 237, 327, 345 705,
880.
Franck, 622.
Frnkel, 327, 642.
Freud, 83, 117, 200, 250, 495,

852, 896,

Frisch, 884, 896.

Fritsch, 853.
Frolioh, 783.
Fromme, 684.
Fuller, II7I.
Frer, 702.
Fuhrmann, 242
Furstner, 280, 341, 627, 778.
Galen, 25, 7G4.
Gallus, 1058.
Gans (A.), 515, 725, 726.
Ganser, 29, 6o, 299, 434, 435, 661, 663.
Ganther, 243.
Garten, 1101.
Grtner, 727.
Gaupp, 187, 402, 506, 568, 584, 600, 702,
719, 772, 775, 777, 778, 807, 826, 827,
843, 870, 1137.
Glineau, 888.
Gene, r I.
Gennerich, rn88, r qr.
Ger lach, 849.
Gerstmann, 798, rn57, II78, 1189.
Gierlich, 1164.
Gilbert, 353.
Goldstein, 76, 97, 973, 974.
Gring, 407, 456.
Gottfried-Keller, r66.
Gomer, 616.
Gowers, 340, 896.
Grter, 194.
Gregor, 91, 93, 95, 111, 237, 700.
Griesinger, 329.
Gross, 389, 772.
Gruber, 702.
Gruhle, 849, 878, 896, rn68.
Grnewald, 327, 640.
Grnthal, 92, II r ,
Gudden, 653.
Hafner, 750, 751, 798, 939.
Hagen, 54, 76.
Hartmann, 243, 896.
Haupt, Hans Georg, 702.
Hauptmann, 308, 327, 353, 368, 378, 407,
641, 733, 798, 841, 847, 877, 894. 995,
II4I.

1094.
712, 787,

583, 880,

i08I.

Freund, 95, 614.

Frey, 690, II7I.
Fr iedlnder. 688.
Friedmann, 121, 122, 155, 16o, 166, 168,
172, 174, 197, 506, 570, 600, 642, 706,
888.
Friedrich, 896.

Hayrnan, 90, 681, 702.

Hecker, 214, 644.
Heddaeus, 1180.
Hegar (Alfred), 613, 642.
Heilernann, 368.
Heilbronner, 23, 65, 92, 132, 141, 155, 163,
170, 197, 225, 228, 230, 246, 256, 320,
441, 547, 600, 647, 766, 772, 846, 863,
872, 88o, 892, 896.
Heilig, 896.
Heller, 614.
Hellpach, 403, 462, 506.
Herxheimer, II64.
Heunemberg, 243.
Heubner, 1099, rror.
Hilger, 41.

('

Indice de autores
Hipcrates, 794.
Hirsch!, 770.
Hitzig, 159, 220, 540, 628, 702,
Hobhause, 695.
Hache, 7, 46, 57, II6, 228, 286,
505, 566, 607, 727, 754, 789,
837, 843, 887, 894, 896, 912.
Hoenigswald, 197.
Hoffmann (H.), 12, 30, 224, 514,
972.
Hollowag, 688.
Holzmann, 369.
Homburger, 566.
Homsen, 46.
H:ipli, 371.
Hoppe, 618, 643, 702.
Hosch, 655.
Hosson, 41.
Hubner, 558.
Huss, Magnus, 702, 885.

852, 896,
355, 394,
798, 807,
849, 969,

Ibsen, 275.
Isserlin, 127, 133.
Itten, 368.
Ivnyi,
702.
Jaksch, 702.
Jackson, 886.
jacob, 559.
Jacquet, 676.
Jahrmarker, 697, 698, 699, 749.
Jahnel, 731, 798, 1141, II42.
Jahrreiss, 779.
Jakob, 750, 751, 796, r roj, uo5, 1II6, III8,
r 136. II42.
Jakobi, 794, 798
James, 213.
J anet, l 55, 506.
Jansky, 1074.
Jaspers, 7, 38, 39, 42, 43, 48, 76, llI,
115,
229, 239, 243, 246, 595.
Jastrowitz, 681, 682, 675, 702.
J ellineck, 889.
J endrassik, 335.
Jenny, IO.
J ensen, 85.
Jessen, 161, 722.
Jolly, 456, 532, 778.
josephy, rn58, u87.
Jung, 127, 242.
Junius, 341, 723, 749, 771, 772.
Kaes, 724, 772, 798.
Kahl, 380.
Kahlbaum, 51, 52, 327, 812, 898.
Kahlden, rn8o.
Kahn, 779, 970, 971, 072.
Kail, 155.
Kalischer, 655.
Kandinsky, 76.
Kant, 181.
Karplus, 350, 890.
Kasper, 168.
Kauffmann, 661, 669, 702.

1239

Kehrer, 278, 367, 506, 584, 592, 593, 600,

671' 695, 702, 829, 843, 898, 896.
Kionka, 691, 702.
Kipling, 477.
Kirchof f, 661.
Kirchbaum, 795, 798.
Kitabayashi, 1190.
Klages, 443.
Klarfeld, xrv, 721, 733, 735, 776, 785, 798,
811, 822, 846, 853, 1154.
Kleist, 29, 192, 272, 290, 291, 293, 294,
327, 336, 516, 566, 601, 608, 624, 633,
634, 637, 642, 706, 707, 808, 825, 844,
973, 912.
Klieneberger, 240, 783.
Klippel, u43, u84, II90.
Knecht, 627, 751.
Kobert, 672, 691, 693, 696, 702, 799.
Koch, 506.
Koche, 620.
Koichi, 655.
Koller, 634.
Klpin, 550.
Koppen, rn8.
Korssakow, 28, 85, 90; 91, 93, 94, 95, 108,
268, 603, 631, 635, 648, 649, 667, 692,
697, 705.
Koster, 261, 339, 375, 662, 693, 702, 1101.
Koustmann, 270, 276.
Kraepelin, XIII, XIV, 38, 50, 60, 71, 80, 85,
93, 94, roo, 127, 135, 147, 152, 186, 188,
189, 192, 194, 195, 197, 209, 212, 254,
265, 271, 273, 292, 300, 362, 429, 452,
465, 474, 5o6, 509, 512, 513, 517, 518,
525, 526, 552, 556, 566, 596, 597, 629.
630, 647, 655, 658, 663, 665, 672, 674,
675, 682, 685, 687, 693, 702, 710, 718,
725, 749, 789, 805, 808, 824, 828, 839,
844, 846, 860, 865, 896, 912, 930, 937,
939, 940, 950, 956, 961, 1082, 1r71.
Krafft-Ebbing, 8, 157, 671, 799.
Kraus, or.
Krause, 1088, 1095, 1096, n36.
Kretschmer, 12, 29, 30, 186, 216, 221, 223,
224, 228, 273, j30, 331, 332, 443, 474,
516, 517, 566, 572, 573, 574, 583, 600,
968, 969, 972, l 190.
Kroenig, 642.
Krisch, 548.
Krger, 263, 368.
Krueger, 768, 799.
Kiilpe, 112, 119.
Kundrat, ro8o.
Ki.ipper, 364, 367, 375.
Kurella, 700.
Kurt-Schneider, 443, 456, 473.
Krz, 647.
Kussrnaul, 17.
Kiittner, 893.
Kutnitzky, 108, 616, 642.
Ladame, 162.
Laehr, 642.
Lamar ck, 9.
Lamprecht, 263.

1240

Indice de autores

Lange, 213, 545, 566, 96o.

Laponge, 329.
Las ser, 579.
Laudenheimer, 621, 690, 693, 694, 702.
Le Blanc, 691.
Le Gendre, 18.
Lehmann, 363, 368.
Leubscher, 467.
Leubuscher, 887.
Levaditi y Marie, 73 I.
Levinstein, 672, 676, 682, 685, 702.
Lewandowsky, 506, 651.
Lewin, 680, 683, 688, 696, 702.
Leyser, 852.
Lhermite, u84, u90.
Lichtheim, 320.
Liohtenberg, 147, 153.
Liepmann, 46, 51, 62, 76, 87, 93, 117, IIQ,
121, 123, 126, 131, 132, 134, 142, 186.
191, 197, 230, 252, 256, 261, 286, 311,
312, 315, 327, 658.
Lissauer, 139, 349, 783, II19, 1120, II70.
Litten, 692.
'
Loofs, 673, 702.
Lorenz, 9, 14.
Loewenfeld, 197, 246, 506, 642, 803, 844. ,
Ludwig, 25, 452, 724, 794.
Mackenzie (Ph.), 67I.
Magnau, 600, 661, 702.
Magnus, 490.
Maier, 688.
Majet, 14.
Manfred, 19.
Maury, 114.
Marburg, 770.
Marchand, 1119.
Marie (Pierre), 314, 1152.
Marie y Levaditi, 731.
Marinesco, 1068.
Marquart, 691.
Masselon, 241.
Matzenauer , 733.
Mattauschek, 722, 724, 726, 728, 770, 786,
799.
Max MUer, 112.
Mayer, 122, 308, 327, 367.
Meggendorfer, 724, 729, 799, 849.
Mendel, 10, 15, 702, 772, 778, 799.
Mengazzi, 693.
Merklin, 157, 174.
Merzbacher, rn75.
Meyer, 44, 520, 615, 642.
Meynert, 178.
Mingazzini, 1088.
Mira, XII, XIV, XV, 944, 965.
Mischafekt, 553.
Miyake, 655, II64.
Miura, 1085.
Moebius, 271, 510.
Moeli, 340, 649.
Mohr, 614.
Mott, 1192:
Moller, 242.
Mllenhof f, 332, 517.

Monakow, n90.
Mongeri, 725.
Monckernoller, 90, 667, 729.
Moreira, 725, 772.
Morel, ().
Moskiewicz, II7, II8, II9.
Mugdan, 509.
Mulzer , 731, 732, 734, 1142.
Mller, 45, 55, 76, 139, 647, 682, 703.
M unk, 324, 634.
Muralt, 972.
Muskens, 857.
Myers (Ch.), 229.
Naecke, 730.
Naegeli, 52.
Neisser (U.), 139, 384, 764, 765, 799.
Neubrger, 1142.
N eumann, 614.
Neurath, 1058.
Niceforo, 329.
Nissl, 602, 713, 824, 1088, IIlI,
u25, n55,
II85, II86.
Nitsche, 94.
Nonne, 348, 375, 407, 653, 713, 724, 731,
755, 769, 783, 799, 882, 896, 1090.
N otnagel, 853.
N owicki, rn58.
Obersteiner, 73, 682, 749, 766, 799, 1080,
II34, II8I.
Oksala, 1 II I.
Olpp, 685.
Olshausen, 616, 642.
Oppenheim, 212, 228, 278, 421, 466, 467,
503, 507, 673, 681, 684, 887, 896.
Opitz, 614.
Orth, 122.
Otfried, 787.
Otto Mayer, 718.
Orzec.howski, rn58.
Pappenheim, 794, 870, 880.
Parkinson, 706.
Parrot, 755.
Patrick, 353.
Pawlow, 266.
Pan, 892.
Peligaeus, 335.
Pellizi, 1058, 1084.
Peretti, 642.
Person, 950.
Perumer, u64.
Perusini, II7I.
Pette, 729, 770, 799.
Pfaundler, 639.
Pfeiffer, 705, 709, 712, 973.
Pfister, 972, 890.
Pick, 51, 90, 140, i69, 197, 267, 274, 327,
507, 885, 835, 844, 1170.
Pierre Marie, 314.
Plcz s , 360, 515, 614, 7'22, 728, 770, 778,
786.

Indice
Pilzecker, 139.
Plaut, 73, 76, 370; 407, 717, 724, 731, 770,
775, 796, 799, 1142.
Pollak, I 178, I r79.
Pnitz, 507, 799, 974.
Poppelreuter, 973.
Prados Such, 22.
Probst, 67I.
Quensel, 694, 695, 703.
Raecke, xv, 58, 76, 34r, 389, 616, 618, 642,
778, 799, 834, 835, 836, 844, 859, 868,
1134, 1141.
Raimann, 67I.
Ranke, n78.
Ranschburg, 96, 98, IIO, r r r,
Raven, 467.
Reder, 634.
Redlich, 345, 826, 846, 849, 852, SFo, 883,
884, 895, I 164.
Rehm, 370, 514, 517, 518, 556, 841.
Reibmayr, 14.
Reichardt, 302, 363, 658, 708, 853, 877, 880,
896, II87.
Reinhold, 671.
Reiss, 5IO.
Ribot, 78, 89, 97, rrr.
Rieger, 87, IIl, 239, 246, 327, 507.
Ro Hortega, I I6I.
Ritteshaus, 46, 548, 896.
Rodenwalt,. 109, 232, 246.
Rodet, 703.

Rmer, rn8, 852, 897.

Rorschach, 43.
Rose, 669.
Rosebach, u54.
Rosenfeld, 357, 566.
Rosenhain, 283.
Rdin, 10, I I, I 5, 30, 849, 850, 897, 97 r ,
Ruge, 703.
Rlf, 76.
Rumpf, 882.
Runge, 615, 619, 620, 634, 640, 844.
Saforcada, xv.
Sagel, 1 roa, I rn5.
Saito, II90.
Sala', II7I.
Samt, 251, 847, 876.
Sanchs Bans, 'xv, 575, 913.
Sarb, 769.
Sauerbruch, 897.
Sarwey, 618.
Schabelitz, 688, 703.
Schacherl, 799.
Schaffer, 634, 635, 642, rn76.
Schaxel, 8rn.
Scheer, 30.
Scholz, rn86.
Schnfeld, 1068.
Schottmller, .370.
Schickele, 642, 804, 844.
Schmidt, 799, 932, 944-.

de autores

1241

Schneider , 93, 566, 607.

Schnizer, 600.
Schob, 1074.
Schramer, 755.
Schrder, 49, 50, 65, 76, 9, 91, r29, r31,
r97, 436, 607, 646, 656, 703, 707, 712,
777, 799, 885, 939, rr89.
Shol, rn72.
Schile, 190, 794, r I03.
Schultz, 368, 613, 642, rr37.
Sohuppius, 435.
Schuster (P.), 728.
Schwalbe, 329.
Seashore, 42.
Seelert, 398, 552, 556, 600.. 692, 703, 800,
805, 807, 826, 844.
Seiffert, 286.
Seige, 632.
Serko, 844.
Sfica, 693.
Sibelius, 90, 703.
Sieiert, 568, 600.
Siernens, .697, 703.
Siemerling, 6I6, 618, 642, 681, 859.
Simorton, 687.
Simchowitz, rr64, u69.
Sioli, I 104.
Soelder, 140, 197:
Sommer, 95, roz, rn8, 109, 239, 242, 246,
329, 377, 520, 672.
Spatz, rn82, r I 12.
Spearrnann, 229, 236, 246.
Specht, ro4, 178, 184, r97, 2~5, 228, 389,
510, 550, 553, 566, 574, 6po, 606, 608,
844.
Spielrnann, 246.
Spielrneyer, 775, 800, 823, 824, 841, 844,
881, roza, r r ro, r rzz, 1125, 1136, u40,
n69, l 176.
Spitzka, 515.
Steinach, 825.
Steiner, 308, 327, 642, 796, 880, II42.
Steinfeld, Else, 642.
Stendhal, 498.
S tern, 4 I, rn8, 33 I, 332, 514, 566, 730.
Stertz, 30, 327, 435, 603, 608, 632, 642, 692,
703, 705, 823, 844, 864, 1058.
Steyerthal, 794.
Stiefler , 21, 415.
Stierlin, 28, 202.
Stocker, 170, 551, 648, 784.
Stoddart, 360.
Storath, 688, 703.
Storell, 849.
Stransky, 151, 197, 2r3, 527, 566, 928.
Strassmann, 643..
Straussler, III6, n26, rn74.
Strickers, 121.
Stromayer, II, 125, 586.
Strmpell, 179, 27r, 277, 305, 425, 507
Struzima, 78r.
_Suchten, 283.
Sully, roz.
Sung, 122.
Sydenharn, 712.

1242

Indice

Taii1e, 97, u4.

Tay-Sachs, 1073.
Thabitzer, 515, 550, 844.
Thiernich, 897.
Thomsen, 162, 360.
Tillmanns, 853.
Toni-Schmidt, 769, 783, 784.
Touchet, 676.
Toulouse, 894.
Trendelenburg, 712, 883, 897.
Trousseau, 886.
'fuczek, 697, 698, 699, 703.
Turner, 1173.
Uhlenhut, 1142.
Uhtoff, 52, 76, 78, 689.
Ulrich, 689, 703, 894, 897.
Uyernatsu, u64, II68.
Van der Kolk, 853.
Vauvenargues, 411.
Veit, 614.
Virchow, 713.
Vogt, 882, 884, 888.
Volk, 794.
Volland, 892, 1065, 1058.
Voss, 507.
Wachsmuth, 9().
Wada, II64 .
.Wagner von Jauregg, IO, 24, 669, 794, 800.
Wahle, II7.
Walker, 559.
Walter Scott, 85, 329, II87.

de autores
Wasserrneyer, 62, 650, 660, 661, 703, 897.
Weber, 359, 375, 507, 844.
W ehr leim, 242.
W eichhardt, 614.
Weigert, rn76.
. Weiler, 346, 349, 350, 755.
Weilbroodt, 800.
Wernicke, 51, 65, 76, 87, 126, 132, 171, 181,
197, 216, 240, 295, 296, 297, 301, 314,
316, 320, 322, 325, 327, 435, 543, 590,
600, 663, 66g, 703, 812, 906, 909, 935,
973, rn88.
Westphal, 155, 156, 159, 254, 308, 347, 350,
352, 550, 639, 642, 703, 764, 800, 934,
958.
Wetzel, 29, 30.
Weygandt, xrrr, 46, 773, 795, ro8r. 1142.
Wilderrnuth, 897.
Wilmar, 224.
Wilmanns, 2II, 546, 568, 600, 969, 971,
972, 974, 975, 1104.
Wilson, 306.
Winslow, 87.
Witte, 1190.
W olf skehl, 98.
Wolff, So, 87.
Wolffenstein, 849, 877.
Wollenberg, 21, 46, 422, 637, 867.
Wundt, 198.
Wuth, 30, 375, 854. 897.
Ziehen, 58, Sr, 107, IIO, 239, 240, 246, 340,
661' 675, 765, 859, 874.
Zingerle, rn86, u84.
Zireci, ro68, II7I.

Indice alfabtico

Actos impulsivos, pgina 287.

Afasia, 314.
Afecciones centrales, 52.
Afecciones cerebrales, 704.
Afecciones enceflicas, 709.
Afecciones epilpticas, 892.
Afectividad, 83.
Agnoscia tactil, 325.
Alcohol (epilepsia), 884.
Alexia y agrafia, 325.
Alucinosis alcohlica, 663.
Alucinaciones hipnaggicas, 45.
Alucinaciones obsesivas, 46.
Alucinaciones reflejas, 52.
Alucinosis sifiltica, 73.
Angustia, 212.
Apraxia, 3ro.
Arterioesclerosis, 1 r45.
Atrofia senil de Pick, 822.
Atropina (intoxicacin), 688.
Aturdimiento, 38.
Autismo, oor.
Binet y Simon (escala de), 234
Binet y Simn (pruebas de), 235.
Bocio, 622.
Bromo (intoxicacin por el), 688.
Capacidad de fijacin, 88.
Carcter, 33.
Carcter (en la mana), 543.
Catatonia, 939.
Causas de la esquizofrenia, 970.
Causas de la nerviosidad constitucional, 407.
Causas de las enfermedades mentales, 8.
Causas de las paratirnias, 226.
Causas de oligofrenia, 1007.
Ceguera psiquica, 324.
Cleptomana, 287.
Cocainismo, 686.
Concepcin psicolgica (en los procesos esquizofrnicos), 975.
Conducta corporal en la mana, 544.
Conducta prepsictica de los esquizofrnicos, 946.
Consanguinidad, 13.
Consciencia onrica, 253.
Constelacin, I r6.

Constitucin corporal (en las enfermedades

endgenas), 516.
Constitucin hipornaniaca, 218.
Constitucin histrica, 270.
Constitucin psquica (en las enfermedades
endgenas, 517.
Constituciones psicopticas, 464.
Cretinismo, rozz.
Criptomnesia, 86.
Cuadros paranoicos, 552.
Dbiles de nimo, 472.
Debilidad alucinatoria, 665.
Debilidad de la voluntad, 263.
Debilidad mental; 1007.
Defectos (de la memoria), 95.
Delimitacin (la de la esquizofrenia), 967.
Delirio (celos), 650.
Delirio cocanico, 66.
Delirio (de la epilepsia genuina), 86r.
Delirio querulante, 576.
Delirio sensitivo egocntrico, 581.
Delirios febriles, 6I.
Delirium tremens, 654.
Demencia adquirida, 244.
Demencia arterioesclersica, 836.
Demencia fantstica, 999.
Demencia orgnica, 204.
Demencia paraltica, 72r.
Demencia precoz, 898.
Demencia senil, 7 4.
Demencia simple, 935.
Depresin, 522.
Desarrollo mental, 32.
Deseos obsesivos, 283.
Desplazamientos afectivos, 199.
Diagnstico de las parafrenias, roro.
Diagnstico diferencial (defectos congnitos y adquiridos), 95.
Diagnstico diferencial (demencia arterioesclersica), 839.
Diagnstico diferencial (demencia paraliti-.
ca), 784.
Diagnstico diferencial (epilepsia afectiva),
888.
Diagnstico diferencial (mana), 544.
Diagnstico diferencial (perturbaciones del
pensamiento), 191.

Indilce alfabtico

1244

Diagnstico diferencial (predisposiciones paranoides), 595.

Diagnstico diferencial (presbiofrenia), 93.
Diagnstico diferencial (pseudopercepciones), 74.
Diagnstico diferencial (psicosis seniles),
822.
Diferencias (de las alucinaciones), 46.
Dipsomana, 647.
Disgregacin, 150.
Divisin (de las psicosis), 393.
Embriaguez patolgica, 62.
Encefalitis epidmica, 637.
Enfermedad de Alzheimer, 822.
Enfermedades endgenas, 509.
Epilepsia, 99.
Epilepsia genuina, 849.
Epilepsia saturnina, 885.
Epilepsia traumtica, 883.
Equivocaciones sensoriales, 38.
Esclerosis Iobar , rn81.
Esclerosis tuberosa, 1019.
Escrpulos obsesivos (de las perturbaciones del pensamiento), 160.
Estados congni tos, ro77.
Estereotipias, 904.
Estmulos morales, 52.
Estupor (trastornos catatnicos), 294.
Esquizofrenia, 947.
Exhibicionismo, 286.
Extravagancias, 300.
Fanticos, 477.
Fetichismo, 285.
Fobias funcionales, 167.
Formaciones delirantes ele los degenerados,
187.
Formas delirantes (de la mana), _c;41.
Formas deliran.tes (de la melancola), 530.
Forrnas paranoicas, 194.
Fros de nimo, 473.
Fuga de ideas, 127.
Ganser (sndrome de), 434.
Germinales (lesiones), 17.
Grandeza (ideas de), 534.
Gusto y olfato (alteraciones),

55.

Hebefrenia, 93.
Herencia (de las causas ele las enfermedades mentales), 8.
Herencia (de las enfermedades endgenas),
513.
Heterotipias, rn56.
Hidrocefalia, ro84.
Hiperestesias, 36.
Hipnosis (en el tratamiento de las reacciones nerviosas anormales), 493.
Histeria, 209.
Homosexualidad, 285.
Idea directriz, .J 18.
-1deas de aparicin peridica,
Ideas de contraste, 166.

187.

Ideas de grandeza, 183.

Ideas delirantes, 174.
Ideas delirantes (epilepsia), 192.
Ideas delirantes y deliriosas, 191.
Ideas hipocondracas,
180.
Ideas melanclicas, 182.
Ideas paranoicas, 188.
Ideas paranoides, 524.
Ideas sobrevaloradas, 17r.
Idiocia familiar amaurtica, roro.
Ilusiones, 47.
Imbecilidad, 244.
Impulsos morbosos, 283.
Incoherencia, l 52.
Incorregibilidad, 176.
Inestables, 465.
Inhibicin, 136.
Inteligencia y juicio, 230.
Inteligencia y lenguaje, 232.
Inteligencia y memoria, 23r.
Inteligencia y utilidad social, 233.
Interrupcin artificial del embarazo, 502.
Intoxicacin por el bromo, 688.
Intoxicacin por el cloroformo, 688.
Intoxicacin por el opio, 685.
Intoxicacin por el xido de carbono (ps.cosis de), 690.
Intoxicacin por la adarina, 66.
Intoxicacin por la aspirina, 66.
Intoxicacin por la atropina, 688.
Intoxicacin por la cocana, 686.
Intoxicacin por la escopolamina, 68.
Intoxicacin por la morfina, 672.
Intoxicaciones por el paraldehido y el ter,
671,
Intoxicaciones por el plomo, 694.
Intoxicaciones por el sulfuro de' carbono,
693.
Intoxicaciones por el veronal, 66.
Jaqueca, 889.
Juicio, 543.
Lbiles del humor, 47r.
Labilidad afectiva, zro.
Legislacin espaola, rn27.
Lenguaje en la demencia paraltica, 6r.
Lenguaje (en la demencia precoz), 909.
Lesiones germinales, 17.
Ley (de la regresin), 89.
-Leyes del pensamiento, I 14.
Limitacin de la consciencia, 253.
Lquido cerebroespinal. 30.
Locura manacodepresiva, 195.
Locura moral. 1016.
Locura peridica, 104.
Logorrea (de la mana), 540.
Lunticos, 476.
Mma; 53r.
Masoquismo, 285.
Masturbacin, 285.
Megaloencefalia,
rn54.
Melancola, 52:r.
Memoria, 77.

Indice alfabtico
Menstruacin, 358.
Mercurio (intoxicacin), 697.
Mtodos (de Binet y Simn), 235.
Mtodos (de exploracin de las perturbaciones de la memoria), 107.
Mtodos de exploracin (de las perturbaciones del pensamiento), 123.
Microencefalia, rog r.
Mixedema, rozz.
Morfinismo, 672.
Mudez pura, 320.
Negativismo, 297.
Nerviosidad constitucional, 407.
Neurosis accidentales, 503.
Neurosis de guerra, 420.
Neurosis traumticas, 425.
Obsesiones impulsivas, 165.
Oligofrenia, rooz.
Opio (intoxicacin por el), 685.
Origen (de la constitucin histrica), 445.
Origen (el de las equivocaciones sensoriales), 50.
Origen (de la idea delirante), 178.
Oxido de carbono (intoxicacin).
Para renias, 983.
Parlisis general, 1 rn6.
Parlisis juvenil, 783.
Parlisis psicgenas, 278.
Paranoias, 58.
Paratimias, 225.
Pareidolias, 43.
Perturbaciones catatnicas, 292.
Perturbaciones (consciencia), 245.
Perturbaciones corporales, 932.
Perturbaciones del nimo, 928.
Perturbaciones (desarrollo), rn49.
Perturbaciones endocrinas, IOIO.
Perturbaciones (escritura), 325.
Perturbaciones (inteligencia), 229.
Perturbaciones (lenguaje), 314.
Perturbaciones (memoria), 93.
Perturbaciones neurolgicas, 332.
Perturbaciones (pensamiento), 114.
Perturbaciones sifilticas, 713.
Perturbaciones vasomotoras, 36I.
Perturbaciones (vida afectiva), 198.
Perturbaciones (voluntad), 262.
Plomo (epilepsia), 885.
Poroencefalia, rn78.
' Pseudoalucinaciones, 44.
Pseudologa fantstica, rn5.
Pseudornemorias, 82.
Pseudopercepciones, 50.
Psicoanlisis, 494.
Psicosis carcelarias, 5<;)7.
Psicosis febriles, 624.
Psicosis infecciosas, 622.
Psicosis involutivas, 74.
Psicosis seniles, Sto.
Predisposiciones paranoides, 569.
Predisposiciones psicopticas, 399.
Presbiofrenia, 93.

1245

Procesos esquizofrnicos, 972.

Quejas subjetivas, 415.
Querulantes, 570.
Reacciones epilpticas, 845.
Reacciones exgenas, 601.
Reacciones (neurastnicas), 402.
Reacciones psicgenas, 428.
Reclusin frenocomial, 381.
Reconocimiento (de la esquizofrenia), 955.
Reconocimiento (de la constitucin histrica), 462.
Reconocimiento
(de las ideas delirantes),
106.
Reconocimiento (de la nerviosidad constitucional), 417.
Reconocimiento (de las parafrenias), rorz,
Reconocimiento (de las reacciones psicgenas), 440.
Recuerdos espaciales, 86.
Recuerdos obsesivos, 159.
Reflejos cutneos, 342.
Regresin, 89.
Representaciones dominantes, 121.
Representaciones obsesivas fisiolgicas, 158
Sadismo, 285.
Sensitivos, 186.
Signos degenerativos, 328.
Signos morbosos corporales, 328.
Simulacin, 441.
Sndrome arnnstico, 666.
Sndrome de Ganser, 434.
Sndrome de Korssakow, 90.
Sndrome estriado, 304.
Sntomas corporales (de la demencia paraltica), 754.
Sntomas (de la constitucin histrica), 447.
Sntomas (de la demencia paraltica), 734.
Sntomas (de la demencia precoz), 899.
Sntomas (de la epilepsia genuina), 854.
Sntomas (de la intoxicacin por el plomo), 605.
Sntomas (de la oligofrenia), ror z,
Sntomas (de las enfermedades endgenas),
521.
Sntomas (de las equivocaciones sensoriales), 44.
Sntomas (de las perturbaciones psquicas
de origen arterioesclersico), 835.
Sntomas (de las perturbaciones de la vida
afectiva), 202.
Sntomas (de las psicosis seniles), 812.
Sntomas del cretinismo, rozj.
Sntomas (del mixedema), rozg.
Sntomas (del morfinismo), 675.
Sntomas de perturbacin de la vida afeetiva.e 202.
Sntomas espinales (de la demencia paraltica), 759.
Sintomatologa general, 36.
Sfilis cerebral, rn88.
Sordera verbal pura, 32.2.
Status verrucosus, rn55.

1246

Indice alfabtico

Sugestibilidad, 4 t.
Sulfuro de carbono (intoxicacin), 693.
Temperamento depresivo, 218.
Temperamento eufrico, 217.
Temperamento histrico, 222.
Temperamentos, 216.
Tendencias determinantes, l 19.
Tentativas, 460.
Tipos de inteligencia, 231.
Tipos (de la constitucin histrica), 457.
Tipos (de la esquizofrenia), 93$
Tipos (de nerviosida_? constituc:onal), 410.
Txicos (de las lesiones germinales), 17.
Trastornos articulares del lenguaje, 333.
Tratamiento (del cretinismo), 1025.
Tratamiento (de la demencia paraltica),
727.
Tratamiento (de la demencia senil), 842;
Tratamiento (de las enfermedades endgenas), 564.
Tratamiento de la epilepsia, 892.

Tratamiento de la intoxicacin por la morfina, 682.

Tratamiento de la intoxicacin por el plomo), 696.
Tratamiento de la parlisis sifiltica, 793.
Tratamiento (de las parafrenias), 1019.
Tratamiento de las perturbaciones mentales, 376.
.
Tratamiento (de las psicosis alcohlicas),
670.
Tratamiento de las reacciones nerviosas
anormales, 4b4.
Tratamiento (del mixedema), 1026.
Tratamiento frenocornial, 384.
Traumatismos encef ticos, 22.
Uremia, 620.
Valoracin social de las perturbaciones
filticas, 797.
\Terbigeracin, 15r.

si-

ndice general
Pginas

Prlogo de la I. edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prlogo de la 2." edicin .
.. .. ..
.. ..
..
..
Prlogo de la traduccin espaola .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introduccin. Bibliografa
P a .r t e

g e n.

r a

l . . .....

IX
IX
XI

~. ............................
. .

A. Las causas de las enfermedades mentales

1-7

Herencia. - Polimorfismo. - Consanguinidad. - Herencia de

formas aisladas. - Lesiones germinales. - Txicos. - Infecciones.
- Enfermedades generales. - Formas de las perturbaciones provocadas por la lesin germinal. - Causas de enfermedad adquiridas
durante la vida. - Agotamiento. - Traumatismos enceflicos.
Intoxicaciones. - Alteraciones endocrinas. - Causas psquicas. ~
Anlisis estructural. - Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apndice. -- La anamnesis. - Desarrollo mental. - Carcter.
Locura manacodepresiva. - Antecedentes epilpticos. --'- Parlisis, etc. - Demencia precoz

B. Sintomatologiageneral
l. Alteraciones

8-30

31-35

de la percepcin

Hiperestesias e hipoestesias sensoriales. - Hipersensibilidad. Hipoestesia. -,- Represin. - Aturdimiento. -,- Equiuocaciones sensoriales. - Definiciones. -- Advertencias. psicolgicas preliminares.
- Percepcin y representacin. - Sugestibilidad. - Ilusiones normales. - Percepcin y sensacin. -- Pareidolias
.
Sintomatolocia de las equivocaciones sensoriales. -,- r. Pseudoalucinaciones. - Alucinaciones hipnaggicas, - Alucinaciones obsesivas. - Diferenciacin de las alucinaciones. - 2. Ilusiones; -,- Pareidolias. - 3. Alucinaciones. - Origen de las equiuocaciones sensoriales o psewioper cepciones. -,- Ideas delirantes'. .:_ Influencias sugestivas. -- Estados de irritacin perifrica. - Afecciones centrales. Falta de estmulos normales. -- Origen reflejo. -,- Estado del conocimiento. - Emociones y afectos
~
.
Pscudopercepciones de los diversos sentidos en particular. ~Odo,
vista, gusto y olfato, esfera tactil, pseudopercepciones
quinestsi-

4453

Indice general

XVIII

Pginas

cas, -

Presentacin. -En

manacodepresiva.

los sujetos sanos de la mente. -- Locura

Paranoia.

Histerismo.

Psicosis carcela-

rias .. - Delirios febriles. - Amencia. - Embriaguez patolgica. Delirium tremens. - Alucinosis alcohlica. - Debilidad alucinatoria de los bebedores. _:_ Delirio cocariico. - Otras intoxicaciones. Epilepsia. - Demencia precoz. -- Parafrenia. -- Demencia fantstica. - Imbecilidad. -- Parlisis. - Alucinosis sifiltica. - Demencias
arterioesclertica y senil. - Psicosis de la involucin. - Reconoci-

miento de las equivocaciones sensoriales. -

Bibliografa

ll. Perturbaciones de la memoria

77

Preliminares psicolgicos: conceptos. - Recuerdos antiguos y

nuevos. - Capacidad de la aprehensin y memoria. ___:_ Memoria "mecnica" y memoria "lgica". - Conservacin. -- Reproduccin. Olvido. - Falseamiento de los recuerdos; confabulaciones; sugestibilidad. - Memoria y sentimiento. - Recuerdos de sentimientos.
- Ordenacin o localizacin temporal. - El fenmeno de "lo ya
visto" o de la "falsa identificacin del recuerdo". - Criptomnesias.
Recuerdos espaciales
..

77-86

Clnica de las alteraciones de la memoria: prdidas parciales de

la memoria. - Alteraciones de la capacidad de fijacin. nesia retrgrada. -- Ley de la regresin

Am.

Diagnstico diferencial de las perturbaciones orgnicas de la memoria. -- Sndrome de KoRSSAKOW. - Presbiofrenia. - Demencia
paraltica. - Diagnstico diferencial
moria congnitos y adquiridos

entre los defectos de la me.

90-97

Defectos de la memoria en los psicpatas y en las psicosis funcionales. -- Esquizofrenia. - Defectos de la memoria en los epilpticos. - Falseamiento del recuerdo. Pseudorreminiscencias. Confabulaciones (delirium tremens). KoRSSAKOW.
Presbiofrenia.
Confusin senil. ___:_ Confusin arterioesclersica. - Parlisis general.
- Demencia fantstica. Esquizofrenia (forma paranoide). - Relaciones con la afectividad. -- Locura peridica. - Afecciones paranoicas. - Pseudologa fantstica
.
Mtodos de exploracin: capacidad de fijacin (inmediata). Memoria propiamente dicha. - Bibliografa
.
lll. Perturbaciones del pensamiento

97-107
107-III
112

Observaciones psicolgicas preliminares: representaciones e ideas .

. - Leyes del pensamiento. - Constelacin. - Idea directriz. - Tendencias determinantes. - Sentimiento y pensamiento. - Representaciones dominantes
_.
.

Mtodos de exploracin
:
.
Clnica de las perturbaciones del pensa.niiento.- Flujo de ideas.

112-123
123

r'

Indice general

XIX
Pginas

- Fuga de ideas "pensadas" y fuga de ideas "habladas". -----' Exploracin del flujo de ideas. - Atencin. - Tiempo del pensamien- '.
to en la fuga de ideas. Presentacin y diagnstico diferencial
.

..
..
, -.

124-136
136-139
139-141
142-146

- Perturbacin del
pensamiento y formacin delirante. - Destruccin de los conceptos.
- Disgregacin y flujo de ideas. - Disgregacin y juicio. - Ver-~
bigeracin
..
Incoherencia : Incoherencia y disgregacin. - Incoherencia y
flujo de ideas
:
.

152-155

Inhibicin del pensamiento

Perseveracin
Prolijidad
~
Pensamiento esquizofrnico: disgregacin.

Re-

Pensamiento obsesivo: fijacin del concepto. -

Anlisis. presentaciones obsesivas fisiolgicas. - Recuerdos obsesivos. - Escrpulos obsesivos. - Obsesin de la duda. - Crtica. - Man:a u
obsesin de la especulacin. - Obsesiones impulsivas. - Ideas de.'
contraste. --'- Fobias funcionales. - Presentacin
~
.

155-171

Ideas sobrevaloradas e ideas delirantes. - Ideas sobrevaloradas

o creencias. - Ideas sobrevaloradas e ideas obsesivas. - Ideas delirantes. - Falsedad del contenido. ~ Incorregibilidad. - Idea . delirante e idea obsesiva. -- Origen morboso. - Formas: el complejo
accidental. - Ideas hipocondracas. - Ideas melanclicas. - Ideas
de grandeza. - Ideas de persecucin. - Ideas paranoicas. - Quernlantes. -- Sensitivos. - Ideas de aparicin peridica. - Formaciones delirantes de los degenerados. - Ideas paranoicas no comprensibles psicolgicamente. - Ideas delirantes deliriosas
..

Diagnstico diferencial: formas orgnicas. - Epilepsia. - In

fecciones e intoxicaciones, - Formas paranoicas. -- Locura maniacodepresiva, - Reconocimiento. -- Bibliografa
.
IV. Perturbaciones de la vida afectiva

191-197

..

Generalidades. -- Combinaciones de sentimientos. - Desplazamientos afectivos. - Abreaccin de las emociones. - Sentimiento

y pensamiento. - Acciones somticas de los sentimientos ...... : .....
Sintomatologa: disminucin de las reacciones afectivas. - Psicopatas. -- Imbecilidad. - Locura moral. - Demencias orgnicas.
- Esquizofrenia
,
,
.

198-202

202-207

Aumento de la e xcitabiiidcd afectiva: mana, melancola,

teria. -

Intranquilos. -

Labilidad

titucional y neurastenia adquirida. lismo - Epilepsia

Angustia. - Presentacin

Temperamentos normales
Constitucin

hipornaniaca.

afectiva. ~

hisNerviosidad cons-

Dbiles irritables. ,

Alcoho
..
.

morbosos: temperamento eufrico.

Temperamento depresivo. - Persa-

208-2II
212-216

Indice general

XX

Pginas

nalidades paranoides. - Personalidades querulantes. - Personalidades sensitivas. - Temperamento histrico. - Esquizoidia

.
Paraiimuis : presentacin. - Causa:s internas y externas. Bibliografa
.
V.

Perturbaciones

la inteligencia

216-224
225-228
229

Concepto. -- Inteligencia y juicio. - Tipos de inteligencia. Inteligencia y memoria. - Inteligencia y lenguaje. - Inteligencia y
utilidad o valor social
.

229-234

Mtodos de exploracin : escala de BINET. - Pruebas de BINETSrMoN. - Correlaciones. - Mtodos de exploracin clnica: atencin y comprensin. - Inventario. -- Exploracin del juicio (diferenciaciones, definiciones, generalizaciones).
- Mtodos combinatorios. - Pruebas de semejanzas. "Prueba de las asociaciones". Mtodo de repeticin. Prueba del testimonio. Mtodo de los proverbios
Formas dcmenciales : Imbecilidad. - Demencias adquiridas. Bibliografi.a
VI. Perturbaciones

234-243

247

. de la consciencia

Concepto. - Consciencia y subconsciencia. - Contenido de la

consciencia. - Limitacin de la consciencia. +:: Subconsciencia
.
Formas de las perturbaciones del conocimiento: Embotamiento.
Consciencia onrica. - Limitacin o estrechez de la consciencia
Clinica de las perturbaciones del conocimiento. - Bibliografa
VII. Perturbaciones

de la voluntad,

Debilidad' de la tioluntad, -

de la conducta

y del lenguaje

Dbiles irritables

Inhibicin depresiva y excitacin

citacin manaca .. . . .

maniaca. -

251-256
256-261

.
Inhibicin. -

Ex.

Perturbaciones psic oqenas : Sugestibilidad normal y patolgica'.

Reaccin histrica (psicgena). --- Sntomas psicgenos y constitucin histrica. - Patogenia. -- Sintomatologa. -- Perturbaciones
sensitivas. - Parlisis. - Estados de excitacin. - Presentacin
Impulsos morbosos: deseos obsesivos o pasiones. Impulso
sexual. - Masturbacin.
Masoquismo, sadismo. fetichismo, horno.sexualidad. ~ Exhibicionismo
.
Actos impulsivos .. -:. Piro y cleptomana
:
.
Perturbaciones catatnicas: Excitacin catatnica. - Aquinesia.
Interceptacin. - Estupor. - Influenciabilidad aumentada y disminuda. -- Flexibilidad crea. - N egativisrno. - Para-respuestas.
- Extravagancias. - Estereotipias. ~ Presentacin. - Reconoc. miento. - Valorizacin del estupor .:
: :
;
.
Sindromc estriado. --'- Alteraciones psquicas
,
~

266-283

er

283-287
287-289

289-304
304-309

Indice general

XXI
Pginas

Apraxia

3ro-3r3

Perturbaciones del lengua.je .'.V de la escritura. - Afasia. - Afasia motriz completa. - Mudez pura. - Afasia sensorial completa.
Sordera verbal pura. - Afasia total. - Afasias insulares. Formas transcorticales.
- Afasia amnstica. - Afasia sensorial
transcortical
Ceguera psquica. -- Aqnoscia tctil. Mtodos de exploracin. - Bibliografa
VIII. Signos

morbosos

Alexia y agrafia
,

.
.

314-324
324-326
326-327

corporales

Signos 'deqeneratiuos. - Constitucin corporal y disposicin psquica. -- Perturbccioncs neurobqicas, - Trastornos articulares del
lenguaje. - Perturbaciones de la escritura. - Anomalias de los reflejos. -- Reflejos tendinosos. - Reflejos cutneos. - Pupilas: Ob'seruaciones fisiolgicas prclim-rnares. - Movimientos concomitantes.
- Reaccin a la luz. - Reaccin sensitiva. - Psicorreflejo, - Inquietud pupilar. - Mtodos de e:rploracin. - Perturbaciones pupilares: Rigidez pupilar refleja. - Rigidez pupilar absoluta. - Rigideces pupilares. histrica y epilptica. - Rigidez pupilar catatnica.
- Dimetro pupilar. - Falta de la reaccin sensitiva. - Alteraciones del reflejo galvnico a la luz. - Peso corporal. - Menstruacin. -Pidso. -- Presin sangidnea. --'-Perturbaciones uasomotoras.
--'- Distribucin de la sangre en el cuerpo. - Frmula sangunea.
Coagulacin sangu'nea. - Examen del lquido cerebro-espinal. .;4.pndice. - Biblioarafia
~
.
IX. El tratamiento

de las perturbaciones

mentales

328-375

Profilaxia. - Prohibicin del casamiento.

Castracin.
Interrupcin del embarazo. - Prohibicin de casamiento. - Reclusin frenocomial. - Tratamiento frenocomial. - Modo <le tratar
a los enfermos. - Bibliografa
.
La posici de los enf ermos mentales ante las leyes

Posicin de los peritos

Secreto profesional

ante el Derecho.

Formalidades.

391-392

, Parte
. es p e c i al

393

Di'vi.n'n de las psicosis. -

Bibliografa

A. Predisposiciones psicoptieas, reacciones

l.
II.

Las reacciones
Nerviosidad

c'ausas. -

neurastnicas

y "desarrollos

.. :
,

_:_ Tipos. -

lacin con las otras formas. -

constitucional

Aparicin.

Quejas subjetivas.

Reconocimiento.

..
;

Re-

Curso ..... . ......

399-401

Indice general

XXII

Pginas

111. Reacciones

paicge nas

Neurosis de guerra. - N eurosis traumtica. - Formas hipocondracas. - Ataques y psicosis: Ataques. - Estupor, estados crepusculares, etc. -- Sndrome de GANSER. Pseudodemencia. - Second
tat (estado segundo). Fugas histricas. -~ Reconocimiento. Simulacin

IV. La

constitucin

420-442
histrica

~sencia. - Origen. - Sntomas. - Tipos. suicidio y autolesionamiento. - Reconocimiento

.
Tentativas

443

de
.

V. Otras constituciones psicopticas

Inestables. - Epilpticos afectivos. - Excitables. - Porimanos. - Lbiles del humor. - Dbiles de nimo. - Fros de nimo.
- Enemigos de la sociedad. - Amorales. - Perversos sexuales. Impulsivos. - Lunticos. -- Fanticos
.
VI. El tratamiento de las reacciones nerviosas anormales y de. las
psicopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .
Reacciones neurastnicas. - Nerviosidad constitucional.
Sanatorios, etc. - Tratamiento psquico. - Temores sexuales. - Te-.
mores hipocondracos. -- Estados obsesivos. - Reacciones psicgenas. - Hipnosis. - Psicoanlisis. - Histeria. - Interrupcin del
embarazo. - "Neurosis accidentales". - Tratamiento de otros tipos
psicopticos. - Bibliografa
.

VII. Enfermedades endge'nas

tituicin manacodepresiva

y reaccionales

479

479-507

del nimo y la cons.

Delimitacin. -- Periodicidad. - Herencia. - Patoqnesis. ~

Causas determinantes. - Constitucin: constitucin corporal y constitucin maniacodepresiva, - Constitucin psquica. - Depresiones
reaccionales
.
Si1ifomatologa. - 111 elancolia, -- Hbito. - Depresin. - Angustia. - Ideas delirantes. - Ideas hipocondracas. - Ideas paranoides.
Pseudopercepciones. - Inhibicin. -'--- Diagnstico diferencial. - Depresin fisiolgica. - Depresiones "reaccionales ". - Depresiones "nerviosas''. - - Perturbaciones corporales. - Reacciones
neurastnicas. - Depresiones histricas. Depresiones sintomticas y esquizofrnicas. - Formas delirantes de la melancola. Depresiones climatricas y seniles
:.
.
Mana: Estado del nimo (humor). ~ Ideas. de grandeza. ---;
Ideas de perjuicio. - Ideas hipocondracas. -- Impulso al movimiento y a la actividad. - Logorrea. - Flujo de ideas. - Formas delirantes. Juicio. -- Carcter. - Conducta corporal. - Dia_qnstico

5o8

5o8-52r

52r-531

..

Indice general

.xxrrr
Pginas

diferencial.

-:-- Excaciones exgenas. __. Excitaciones

esquizofr-

nicas. - Imbecilidad. - Epilepsia. - Histeria. - DASSEDOW. - Corea. - Parlisis. - Demencia senil

,
.
Estados mixtos. -- Cuadros paranoicos. - Formas evolutivas ..
- Mana y melancola simples. Excitacin y depresin constitucionales. Locura circular y peridica. Ciclotimia. - Curso en los casos
aislados. - Pronstico. -- Tratamiento. - Bibliografa
.
VIII.

Predisposiciones

y desarrollos

531-549

549-566

567

paranoicos

Fijocion del concepto. - Predisposiciones paranoides. -- Naturalezas querulantes. - La predisposicin sensitiva. - Medio y motivos. - Motivacin. - Formas deiirantes manifiestas y abortivas.
- Detirio querulante, -- Delirio sensitivo egocntrico o de autorre[erimienio. - Curso. - Casustica -, - Diagnstico diferencial. Tratamiento. - Apndice. - Psicosis carcelarias o correccionales.
-

Biblioqrafia

657-6oo

B. Las formas de reaccin exgena y las psicosis orgnicas - E il6or-6o9

bliografa
l. Psicosis en las enfermedades
generales, en las afecciones de los
. rganos internos y ein las mfecciones agudas
(psicosis
sintomticas)
'.
,
. . .. .. . . . ..
.. . . . . . ..

6<)9

Prdida de sangre. -- Afecciones internas: Enfermedades del

corazn. -- Pulmones. - Estmago e intestinos. - rganos genitales. - Psicosis de la generacin: Menstruacin. - Embarazo. Patognesis. - Corea de las embarazadas. - Eclampsia. - Teraputica. - Parto. -- Puerperio. - Psicosis de la lactacin. - Autointoxicaciones: Uremia. - Diabetes. - Bassedow. - Operaciones del
bocio. - Tetania. - Psicosis infecciosas. - Psicosis febriles. Delirio. -- Alucinosis, - Amencia. - Perturbaciones psquicas postfebriles. - Estado de debilidad ernotivohiperestsica.
- Sndrome
amnstico. - Cuadros pscudopcraliticos,
Tifus. - Grippe~ Ti/its exantemtico. - Rabia. - Corea. - Encefalitis epidmica.
- Bibliografa
:
.
11. Psicosis

po~ intoxicacin

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

Alcohol: Desde el punto de vista qumico. Punto de vista social. -- Intoxicacin aguda. - Embruurues patolgica. - Dipsomana
y alcoholismo: Concepto. - Degeneracin. - Delirio de los celos. Signos corporales morbosos del alcoholismo. - Dcliriwm tremens.
--- Sntomas. - Sntomas corporales. - Accesos epilpticos. - Pro""
nstico. --'- Presentacin. - Diagnstico. - Tratamiento. -:- Alucino.sis alcohlica.

Sntomas. -- Delimitacin.

Reconocimiento,

643

Indice general

XXIV.

Pginas

- Curso. - Debilidad alucinatoria. - Sndrome amnstico, - Sntomas. - Curso. - Pronstico. - Reconocimiento y diagnstico. Patugena de las psicosis alcohlicas. - Tratamiento, - .Lntoxicaclones por el paraldehido y el ter. - M orfinismo, - Escpcrimeniacin animal y patoqnesis. - Presentacin, - Causas. - Constitucin. --- Sntomas. - Hbito. - Sntomas corporales de la intoxicacin. - Alteraciones psquicas. - Sntomas de abstinencia. Tratamiento. - Pronstico. - Opio, etc. - Cocainismo, - Reconocimiento. - Tratamiento. Escopolamina,
Atropina.
Cloroformo . ...,..... Bromo. - Patognesis. - Tratamiento. - Intoxica-.
ciones por el xido de carbono: Qumica (KoBERT). - Experimentos
sobre animales. - Patogenia. -:- Sntomas. - Reconocimiento. Curso. -- Tratamiento. - Sulfiwo de carbono. ~ Perturbaciones
psquicas. - Plonw. -- Presentacin. - Sntomas. - Teraputica,
- Mercurio, - Arsnico. - Ergotina. - Pellagra (maidismus):
causas. - Sntomas y curso. - Tratamiento. - Bibliografa
.
111. Psicosis

en las afecciones

cerehrales

.'

Traumatismos cerebrales. - Conmocin. - Contusin enceflica.

Pronstico. -- Teraputica. - "Demencia" traumtica. - Afeecienes enceflicas: Esclerosis mltiple. - Esclerosis lobar. - Corea
de HuNTINGTON. - Tumores. - Meningitis. c.__ Encefalitis. - Bibliografa
.
IV. Perturbaciones

713

Neurastenia sifiltica. - Paratimias hipocondracas en los sifilticos. - Psicosis en los sifilticos. - Locura rnaniacodepresiva.
- Alucinosis. - "Parafrenia ". - Esquizofrenias. - Psicosis tabtica, - Taboparlisis, -- Demencia sifiltica no paraltica
.

713-72r

Demencia

sifilticas

paraltica

Etiologa: Sfilis. - Causas coadyuvantes. - Traumas. - Alcohol. - Trabajo mental. - Emociones. - Cultura. - Razas. Tratamiento precoz. - Constitucin. -- Lues nerviosa
.
Sintomaioiocia : Alteraciones psquicas. - Sntomas . corticales.
Forma depresiva. - Estados manacos. - Estados paranoides. Pseudopercepciones. -- Cuadros esquizofrnicos. - Sndrome catatnico. -- Sntomas corporales. - Pupilas. - Sntomas espinales.
- Lenguaje. -- Ataques paralticos. - Suero sanguneo y lquido
cefalorraqudeo. ~ Curso. - Tiempo de incubacin.
Epoca
en que preferentemente se observa la parlisis general. - Duracin
de la enfermedad. - Parlisis "estacionaria". - Remisiones. -
Terminacin. - Frecuencia. - Formas atpicas: Parlisis de L1:..
SAT;ER. - Parlisis juvenil. - Delimitacin .. '-'-- Diagnstico diferencial. - Tratamiento de las perturbaciones sifilticas: cura combinada de mercurio y salvarsn. - Tratamiento de la parlisis: Te-

721-722

722-734

Indice general

:XXV.:
Pginas

raputica especifica.v=N ucleinato sdico, -

Teraputica inespecifica, -'- Tuberculina.

Malaria. -

Valoracin

social. -

Bibliografa

734-800

V. Las psicosis de las edades madura y senil

Perturbaciones

Estados depresivos. cos. -

Estados

801-802

mentales climatricas

Formas paranoides.

803-804

Estados catatn- . .J

histricos

Psicosis seniles

,'.'-~
.-;

Srn-812

Sintomatolooia : Sntomas psquicos. - Debilidad de la capad ...

dad de notacin. -- Comprensin. - juicio, - 'Lenguaje. - Debilidad de la voluntad. -- Perturbaciones del nimo. - Sntomas corporales. - Diaqnostico diferencial. - Formas atpicas: Atrofia senil
de Prcx. - Enfermedad de ALZHEIMER. - Otras afecciones seniles,
- Pronstico. -Psicosis
paranoides de la involucin. - Formas cli ...
matricas. - Curso. - Teraputica. - Formas preseniles, - For ..
mas seniles
,
,
:
,
.

812-833

Perturbaciones

psquicas

-._

;; "

.-

de ozigen arterioesclertico

Sntomas iniciales. - Perturbaciones psquicas.

Diagnstico
diferencial. - Condiciones de presentacin.
-,--- Curso .. - Tratamiento, - Bibliografa
,
..
VI. Reacciones epilpticas

y enfermeclad~s epilpticas

Delimitacin. - Epilepsia genuina: Etiologa. - Causas coadyuvantes. - Patognesis, - Sintomooloqa : Aura. - Ataque. Pequeo mal. - Estupor. - Delirio, estado crepuscular. - Amnesia.
- Distimias. - Fugas. Poriornania. Dipsomana. Demencia y alteraciones del carcter. - Estado somtico. -- Curso. - Terminacin
Epilepsias sinto nuicas. - Ataques tpicos y jacksonianos. -Sntomas terminales en ambos casos. - Formas aisladas de la epilepsia sintomtica. -----:- Lues. - Arterioesderosis. - Traumatismos
craneales. - Alcohol. - Plomo. - Autointoxicaciones. - Ataques psicasinicos, - Epilepsia afectiva. - Diagnstico diferencial: Pequeos accesos acuminados en los nios. - Narcolepsia. Jaqueca. - Histerismo. -'-- Teraputica. - Bibf.iografa
.
VII. Procesos m~rbosos

es.quizofrlnicos (demencia

precoz)

Esencia. - Sntomas : Perturbociow del pensamiero, --'- Formaciones delirantes. - Autismo. - Diferencias con el flujo de ideas.
- Extravagancias. -- Rigidez. - Estereotipias. - Negativisrno. Clausura o interceptacin, - Robo. del pensamiento. - Perplejidad. -- Conocimiento. - Lenguaje. - Escritura. - Actos extra-

898

XXVI
Pginas

vagantes:

~ Eitereopa:S:~-, ""-'-''.,j-se1.f;J.bpeitep'c~ones.Y';~.;

Tra'stt:rtO's''a'fectivos~
corporales. -

--" F armas

llusione~:

en ciniino; -:iiYtrlkiio'iies ;.

Peftiirbaeiones

Tipos: Demencia simple. - Hebefrenia. - Catatonia.

iparanoides. '-':Cuh6. .-, Cotnieifib.: :.: P-itWn'-6:: ' ;

Uidi>': 'ti-'tt'::.

.:..._; - pfitici pi' p~6piittleiiti

Conducta 1' prepsictica":

cip,-. ~ ;. Pron.~,~ico. .-:----:: R~lJ1_i~io,r;es. .70 . ,T erminacin, . :77 .Demencia

es.q~~zo~rnica. - !(econocim_ie~to_._. ~ peli1ryi~a~i6n.;;: ::g,squizoide,s.,- Causas: Herencia. - Fundamentos biolgicos. - Perturbaciones
endocrinas :-c-. Concepcin psicolgica .. .-;-:-- .Influencias patopletics, -...:.+. f
- Tratamiento. ~ J udicacin social. - Bibliografa
.
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.'

898-982

._

.; . ... ;:. )' . ~~~

r.

P,ar.afre.nias: Formas sistematizadas ... 2 Formas. ~~pansiva?._ 7

---,. Terminacin. ---:-Apndice.
--:-. Pe_niencia.
fa~'IJtqstica. - Bibliografa
'.~,

_ ................... ;...

Fgnn~. confabulatoria.

,,_

IX. Estad~s de ?ebilidad mental (oligofrenia) corignitos

mera 1nfanc1a
,
'.., .. ""., "." .; .;

en la: pri~ .

1007

Causas: Enfermedades
enceflicas adquiridas. - Debilidad endgena. - Lesin germinal. - Perturbaciones
endocrinas. - Sintomas: Conocimiento. -'- J uicio. .___:__ Conceptos ticos. - Imbciles
apticos y er ticos. - Locura moral. - Moral. - Emociones. 'Grado. - Lenguaje. - Reconocimiento,
-- Curso. '--- Esclerosis
tuberosa, - l diocia [amiliar amaurotica. - Tratamiento. - Bibliografa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

X. Ci-etinismo

y mixedema

1007-1021

!022

. Presentacin y patogenia. - Sntomas. -,- Tratamiento. - Cretinisrno espordico. -- Mixedema. - Bibliografa

Estudio crtico de la Legislacin espaola en el orden psiquitrico

1022-rn26
1027-ro42

Anatoma .de las psicosis

1043

Introduccin

1045-ro48

l. Estados congnitos o
se acompaan

983-rno6

de

precozmente

uria

detencin

adquiridos y afecciones que

en el desarrollo psquico
: '::
~- ~

!049

cefalia. - Anomalas .. de l~s circunvoluciones, - Status verucosus

deforrnis, -- Heterotopias, ~ Esclerosis tuberosa. - Idiocia farniliar amaurtica. :-- Alteraciones lesionales. - Poroencefalia. - Esclerosis J.obar. -.Encefalitis.
- Hidrocefalia ..... :........................

ro49-1086

(Idiocias e imbecilidades) .

",,,.,

Perturbaciones

del desarrolo.

11. Afecciones adquiridas

la vida
_

-:-,.:Mi:croencefalia.

o . manifestadas
:

Megaloen-

en el curso ulterior

de
,.....

1087

Indice general

XXVII

Pginas
1.

2.

3.
4.

Psicosis sifilgenas: Sfilis. cerebral. - Parlisis general progresiva. - Algo acerca de la patogenia de las afecciones sifilticas del cerebro .... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psicosis de la involitcin de la vejez: Arterioesclerosis. - Demencia senil. - Atrofia cerebral de P1cK . . : . .__ Enfermedad de

1088- 1143

ALZHEIMER

.. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Epilepsia genuina (verdadera,

Demencia precoz
~

Las pruebas mentales en Psiquiatra

idioptica

o esencial)
,

..................
~

,..................................

143-1172
1172-1181
1182-1190
u91-1192

A. Pruebas para la exploracin de la personalidad psiquica. El psicodiagnstico de RoRSCHACH." - Tcnica del psicodiagnstico.
Resultados del psicodiagnstico. -- Bibliografa. - La exploracin mental durcnte los estados de onirismo qumico. - Bibliografa
B. Pruebas para la exploracin de las. funciones mentales
particular. - Pruebas mentales para la investigacin de las funciones mnmicas. - Pruebas para la exploracin de la memoria evocativa y de reconocimiento. - Pruebas para la investigacin de la funcin imaginativa. - Apndice: Prueba de la fidelidad del testimonio.

en

Bibliografa
Pruebas mentales para
vas. - Tcnica de la prueba
para la investigacin de la

'
la exploracin de las funciones asociatide asociaciones determinadas. - Pruebas
atencin. - Bibliografa .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. Pruebas para el estudio de la afectividad. - Pruebas para la

e x ploracin del nivel mental y de la inteligencia. - Pruebas para el
reconocimiento de la inteligencia verbal. - Pruebas para el reconocimiento de la inteligencia espacial. - Pruebas para el reconocimiento de la inteligencia abstracta. - Bibliografa
.
Indice de autores
.
Indice alfabtico .. .'
~
:
,
;
.

1192-n99

1199-1207

1207-1215

1215-1236
1237-1242
1243-1246