Pendahuluan

Demam berdarah dengue merupakan penyakit endemis di Indonesia dan sampai saat ini masih
merupakan masalah utama kesehatan masyarakat dan dapat berakibat fatal. Dalam waktu yang relatif
singkat, penyakit ini dapat merenggut nyawa penderitanya jika tidak ditangani secepatnya. Demam
berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk
ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypty dan termasuk dalam famili Flaviviridae dan
genus Flavivirus yang bermanifestasi klinis berupa: demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai dengan leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada
Demam Berdarah Dengue (DBD) akan terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh dan dapat
ditandai dengan adanya renjatan atau syok yang disebut dengan Dengue shock syndrome. DBD
terdapat dibanyak Negara Asia Tenggara & Selatan, Pasifik & Amerika Latin, Berikut penjelasan
mengenai Demam berdarah dengue yang akan dibahas dalam referat ini.

Pembahasan
Definisi
Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagis fever / DHF) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue yang dapat menyerang anak dan dewasa dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD dapat terjadi perembasan plasma yang ditandai
oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Demam
berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok disebut dengan Sindrom renjatan dengue (dengue
shock syndrome).1,2

Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
dalam kelompok B Arthropod virus (Arbovirus) yang saat ini dikenal sebagai genus flavivirus, famili
flaviviride, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat
molekul 4 x 106. Salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan,
sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut.
Keempat serotipe tersebut dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia, namun yang paling
banyak ditemukan dan bermanifestasi klinik yang berat yakni serotipe 3. 1-3

Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia.
Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Infeksi virus
dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke 18. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per
100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga
35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga
mencapai 2% pada tahun 1999. 1
Faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu: 1)
pertumbuhan penduduk yang tinggi; 2) Urbanisasi yang tidak terencana dan terkendali; 3) tidak
adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis; 4) peningkatan sarana transportasi. 1
Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain
status imunitas pejamu, kepadatan vekor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus
dengue, dan kondisi geografis setempat. 1
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A.aegypti
dan A. Albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dan
tersedianya tepat perindukan bagi nyamuk betina yakni bejana yang berisis air jernih (bak mandi,
kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya). 1
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu
manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan
nyamuk Aedes Aegypti. Nyamuk Aedes spesies lain (A. Albopictus, A. Polynesiensis)juga dapat
menularkan virus ini, namun kurang berperan. Nyamuk aedes yang mengandung virus dengue pada
saat mengigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus berada di kelenjar liur
berkembang biak dalam waktu 8 10 hari (extrinsic incubation period) sebelum ditularkan kembali
kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan
kepada telurnya (transovarian transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting.
Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat
menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas
4 - 6 hari (intrinsic incubation period), sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia
kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia,
yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul. 1-3
Vektor
Virus demam berdarah ditularkan melalui hospes perantara nyamuk aedes aegypti termasuk
kelas insekta, ordo diptera dan famili Tribus culicini dan merupakan spesies nyamuk tropis dan
subtropis. 3,4
Ciri-ciri nyamuk aedes aegyepti adalah : 1) sayap dan badannya putih belang-belang atau
bergaris-garis putih ; 2) berkembang biak di air yang jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak
2

mandi, WC, tempayan, drum dan barang-barang penampungan air sperti kaleng; 3) jarak terbang
100m ; 3) nyamuk betina bersifat multi biters (menggigit beberapa orang sebelum nyamuk itu
kenyang sudah berpindah tempat) ; 4) tahan dalam suhu panas dan kelemban tinggi. 2,3
Nyamuk aedes ini memiliki daur hidup
metamorfosis sempurna yang terdiri dari: telur
larva pupa dewasa. Perilaku aedes bertelur di
tempat perindukan berair jernih yang berdekatan
rumah penduduk. Kebiasaan menghisap darah pada
siang hari baik di dalam ataupun di luar rumah. Jarak
terbang biasanya pendek mencapai jarak rata rata
40m. Umur nyamuk dewasa kira kira 10 hari.4

Telur
Selepas menghisap darah, nyamuk betina bertelur
sekelompok ('kelompok telur berbentuk rakit) telur
yang mengandungi 40 hingga 400 telur halus yang
berwarna putih yang terapung pada permukaan air
Gambar 1. Telur Nyamuk

bertakung atau air yang mengalir amat perlahan.4

Larva
Dalam masa seminggu, telur itu akan menetas
menghasilkan larva (atau dipanggil jentik jentik)
yang mana ia bernafas melalui tiub yang terkeluar
pada permukaan air. 4
Larva memakan sebagian kecil bahan organik yang
terapung dan juga makan sesama mereka. Larva
membentuk sebanyak 4 kali sepanjang perkembangan
Gambar 2. Larva

mereka; selepas pembentukan keempat, ia dipanggil

sebagai pupa. 4
3

Pupa
Pupa juga tinggal berhampiran dengan permukaan air,
bernafas melalui dua tiub berbentuk seperti tanduk
(dipanggil sifon) yang terletak pada bahagian
belakang pupa. 4
Gambar 3. Pupa
Nyamuk dewasa
Nyamuk dewasa keluar dari pupa apabila kulit terbuka
selepas beberapa hari. Nyamuk dewasa hanya boleh
hidup beberapa minggu saja. 4

Gambar 4. Nyamuk Dewasa

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi dengan hewan mamalia seperti tikus,
kelinci, anjing, kalilawar dan primate serta dapat bereplikais pada nyamuk genus aedes (stegomyia)
dan toxorhynchites.

Patogenesis
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue masih merupakan masalah yang kontroversial.
Dua teori yang banyak dianut pada demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome adalah
hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infectionI) atau hipotesis immune
enhancement. Secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya
dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar untuk
menderita DBD/ berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang
akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan
dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog
maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel
makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang
akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan
terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Sebagai
akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi
anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi
limfosit dan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue
4

terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah
banyak. Hal ini mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen antibodi ( virus atibody
complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a
akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan
merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok
berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam.
Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar
natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak
ditanggulangi secara adekuat akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. Oleh
karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. 1
Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain
mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem
koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan
perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit dapat terjadi sebaai akibat dari perlekatan kompleks
antigen-antibodi pada membran trombosit yang mengakibatkan pengeluaran ADP (Adenosin
diphospat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit
dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi
trombosit ini akan menyebabkan platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif
(KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP ( fibrinogen
degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. 1
Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun
jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Disisi lain, aktivasi koagulasi akan
menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem inin sehingga memacu
peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan masif
pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan
fungsi trombosit dan kerusakan dinding endotel kapiler.akhinya, perdarahan akan memperberat syok
yang terjadi. 1
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam
yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue (SSD). Pada
umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada
waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika
tidak mendapat pengobatan tidak adekuat. 1

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah
melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk
melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. 1
5

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen
virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain Reaction),
namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody
spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG. 1
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain: 1

Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative
(>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total

leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit

20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan

yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau

komponen darah.
Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM: terdeksi mulai
hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi
primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari

ke-2.
Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji
ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi
perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto
rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah
kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. 1

Diagnosis
Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala
prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

Demam Dengue (DD).

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis
sebagai berikut:

Nyeri kepala.
Nyeri retro-orbital.
Mialgia / artralgia. Universitas Sumatera Utara
Ruam kulit.
Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif).
Leukopenia. dan pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DD/DBD yang
sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

Pada penderita demam dengue tidak ditemukan kebocoran plasma. Hasil pemeriksaan serologis
(dengue rapid test) untuk infeksi akut, primer menunjukkan peninggian (positif) IgM. 1

Demam Berdarah Dengue (DBD).

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi
yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. 1
A. Kriteria Klinis
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2 7 hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
Uji tourniquet positif
Retekia, ekomosis, epitaksis, perdarahan gusi.
Hemetamesis dan atau melena.
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan
dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
B. Kriteria Laboratoris
1. Trombositopenia (100.000 sel/ mm3 atau kurang)
2. Hemokonsentrasi peningkatan hematoksit 20% atau lebih
Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratoris (atau hanya peningkatan hematokrit)
cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. Dari keterangan di atas terlihat
bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.
Efusi pleura yang terlihat pada pemeriksaan radiologi atau hipoalbuminemi dapat memperkuat
terjadinya kebocoran plasma. 1

Diagnosis Banding
Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam
tifoid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis. 1
7

Demam Tifoid
Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman
Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi. Tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) biasanya
mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna, dan
gangguan kesadaran. Demam tifoid dan paratifoid merupakan penyakit infeksi akut usus halus. Dari
demam tifoid dan paratifoid adalah typhoid dan paratyphoid fever, enteric fever, tifus, dan paratifus
abdominalis. Demam paratifoid menunjukkan manifestasi yang sama dengan tifoid, namun biasanya
lebih ringan. 5
Etiologi demam tifoid adalah Salmonella typhi. Sedangkan demam paratifoid disebabkan oleh
organisme yang termasuk dalam spesies Salmonella enteritidis, yaitu S. enteritidis bioserotipe
paratyphi A, S. enteritidis bioserotipe paratyphi B, S. enteritidis bioserotipe paratyphi C. kumankuman ini lebih dikenal dengan nama S.paratyphi A, S. schottmuelleri, dan S.hirschfeldii. 5
Gejala klinik. Demam, kesadaran menurun,
mulut bau, bibir kering dan pecah-pecah (rhagaden),
lidah kotor (coated tongue) dengan ujung dan tepi
kemerahan dan tremor, perut kembung, pembesaran
hati dan limpa yang nyeri pada perabaan.5

Gambar 5 .Bakteri Salmonella typhi

Tanda komplikasi di dalam saluran cerna perdarahan usus tinja berdarah (melena). Perforasi
usus pekak hati hilang dengan atau tanpa tanda-tanda peritonitis, bising usus hilang. Peritonitis :nyeri
perut hebat, dinding perut tegang dan nyeri tekan, bising usus melemah/hilang. Tanda komplikasi di
luar saluran cerna meningitis, kolesistitis, hepatitis, ensefalopati, bronkhopneumonia, dehidrasi dan
asidosis.5
Chikungunya
Demam chikungunya adalah penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk (aedes sp)
yang terinfeksi. Penyakit ini digambarkan sebagai demam dengue yang mempunyai karakteristik
nyeri persendian yang hebat dan kadang terus menerus (artritis) dan diikuti demam dan kemerahan
pada kulit. Penyakit ini jarang mengancam jiwa, namun bisa menyerang siapa saja. Penyakit ini
merupakan penyakit epidemik yang timbul dalam jangka waktu 7-8 tahun namun bisa sampai 20
tahun baru timbul kembali. 3-5

Etiologi. Penyakit chikungunya disebabkan oleh sejenis virus yang disebut virus Chikungunya.
Virus ini termasuk keluarga Togaviridae, genus alphavirus atau group A antropho borne viruses.
Virus ini telah berhasil diisolasi di berbagai daerah di Indonesia. Vektor penular utamanya adalah
Aedes aegypti, namun virus ini juga dapat diisolasi dari dari nyamuk Aedes africanus, Culex fatigans
dan Culex tritaeniorrhynchus.3-5
Akan tetapi, nyamuk yang membawa darah bervirus didalam tubuhnya akan kekal terjangkit
sepanjang hayatnya. Tidak ada bukti yang menunjukkan virus Chikungunya dipindahkan oleh nyamuk
betina kepada telurnya sebagaimana virus demam berdarah. 3-5
Gejala klinik. Chikungunya yang timbul mirip dengan demam dengue yaitu demam, sakit
kepala, meriang, mual ,lemah, muntah, nyeri sendi dan bercak kemerahan pada kulit.
Yang membedakan gejala penyakit ini dengan
demam dengue adalah nyeri di persendian yang hebat
dan kadang terus menerus sehingga tangan dan kaki
sulit digerakkan. Seringkali pada anak tidak timbul
gejala apapun.5

Campak

Gambar 6. Virus
Chikungunya

Campak juga dikenal dengan nama morbili atau morbillia dan rubeola (bahasa Latin), yang
kemudian dalam bahasa Jerman disebut dengan nama masern, dalam bahasa Islandia dikenal dengan
nama mislingar dan measles dalam bahasa Inggris. Campak adalah penyakit infeksi yang sangat
menular yang disebabkan oleh virus, dengan gejala-gejala eksantem akut, demam, kadang kataral
selaput lendir dan saluran pernapasan, gejala-gejala mata, kemudian diikuti erupsi makulopapula yang
berwarna merah dan diakhiri dengan deskuamasi dari kulit. 5
Etiologi. Campak, rubeola, atau measles Adalah penyakit infeksi yang sangat mudah menular
atau infeksius sejak awal masa prodromal, yaitu kurang lebih 4 hari pertama sejak munculnya ruam.
Campak disebabkan oleh paramiksovirus ( virus campak). Virus ini terdapat dalam darah dan sekret
(cairan) nasofaring (jaringan antara tenggorokan dan hidung) pada masa gejala awal (prodromal)
hingga 24 jam setelah timbulnya bercak merah di kulit dan selaput lendir. Virus dalam jumlah sedikit
saja dapat menyebabkan infeksi pada individu yang rentan. Penyakit campak sangat infeksius selama
masa prodromal yang ditandai dengan demam, malaise, mata merah, pilek dan trakeobronktis dengan
9

manifestasi batuk. Infeksi campak pertama kali terjadi pada epitalium saluran pernafasan dari
nasofaring, kongjungtiva, dengan penyebaran ke daerah limfa. Viremia primer tejadi 2-3 hari setelah
individu terpapar virus campak,diikuti viremia sekunder 3-4 hari kemudian. Viremia sekunder
menyebabkan infeksi dan relikasi virus lebih lanjut pada kulit kongjungtiva, saluran pernafasan dan
organ lainnya. Replikasi virus memerlukan watu 24 jam. Jumlah virus dalam darah mencapai
pncaknya pada hari 11-14 setelah trpapar dan emudian menurun cepat 2-3 hari kemudian. 5

Gejala klinik
Gejala mulai timbul dalam waktu 7-14 hari
setelah terinfeksi, yaitu berupa: Panas badan nyeri
tenggorokan hidung meler ( Coryza ) batuk
( Cough ) Bercak Koplik nyeri otot mata merah
(conjuctivitis ), 2-4 hari kemudian muncul bintik putih
kecil di mulut bagian dalam (bintik Koplik). Ruam
kemerahan di kulit) yang terasa agak gatal muncul 3-5
hari setelah timbulnya gejala diatas. 4,5
Ruam ini bisa berbentuk makula (ruam kemerahan yang mendatar) maupun papula (ruam
kemerahan yang menonjol). Pada awalnya ruam tampak di wajah, yaitu di depan dan di bawah telinga
serta di leher sebelah samping. Dalam waktu 1-2 hari, ruam menyebar ke batang tubuh, lengan dan
tungkai, sedangkan ruam di wajah mulai memudar. Pada puncak penyakit, penderita merasa sangat
sakit, ruamnya meluas serta suhu tubuhnya mencapai 40 Celsius. 3-5 hari kemudian suhu tubuhnya
turun, penderita mulai merasa baik dan ruam yang tersisa segera menghilang. Demam, kecapaian,
pilek, batuk dan mata yang radang dan merah selama beberapa hari diikuti dengan ruam jerawat merah
yang mulai pada muka dan merebak ke tubuh dan ada selama 4 hari hingga 7 hari. 5

Leptospirosis
Leptospirosis adalah infeksi yang disebabkan oleh Leptospira, suatu jenis bakteri golongan
Spirochaeta. Diantara lebih dari 20 Leptospira yang sering dijumpai adalah Leptospira
icterohaemorrhagica, Leptospira batavia, Leptospira canicola dan Leptospira javanica. Hospes
perantaranya adalah tikus atau anjing.1
Patogenesis
Infeksi pada manusia terjadi karena makan-makanan atau minum air yang telah terkontaminasi
oleh urin tikus atau anjing yang menderita leptospirosis atau kontak langsung melalui luka di kulit.

10

Pada permukaan sakit, Leptospira terdapat dalam darah yang kemudian dapat menyebar ke otototot, hati, ginjal, mata dan selaput otak. 1
Gejala klinis
Masa tunas 1-2 minggu. Gejala klinis dapat ringan sampai berat. Pada yang berat gejala
khasnya adalah panas mendadak, kadang-kadang sampai mengigil, kemudian diikuti panas yang
remiten berkisar antara 39 C - 40 C, nyeri otot, nyeri kepala, muntah-muntah dan sakit mata
(terdapat injeksi konjungtiva). Pada hari ketiga sampai kelima sakit, dapat timbul ikterus dan
perdarahan. Kesadaran kemudian menurun, disorientasi dan koma. Lamanya sakit dapat
berlangsung sampai 2 bulan. Pada yang ringan gejala tidak khas, kadang-kadang hanya demam
dan injeksi konjungtiva saja. 1
Pada bentuk yang meningeal dapat trjadi tanpa disertai ikterus dan kelainan ginjal. Gejala
berupa nyeri kepala mendadak, fotofobia, injeksi konjungtiva dan nyeri otot. Kuduk sedikit kaku,
sedangkan gejala meningitis lain kadang-kadang tidak ada. Pungsi lumbal jernih, tekanan likuor
serebrospinal agak meninggi dan sel antara 50 500, pada permulaan sakit lebih banyak
polimorfonukleus (segmen) sedangkan pada stadium lanjut lebih banyak limfosit. Kadar gula,
klorida dan protein tidak banyak mempengaruhi. Kelainan ini berlangsung tidak ama. Leukositosis
kadang-kadang tidak ada. 1
Pemeriksaan laboratorium
Diuresis berkurang (oliguria) dan pemeriksaan urin menunjukkan albumin, silinder dan
eritrosit. Terdapat juga retensi nitrogen dalam darah dan terdapat kelainan fungsi ginjal.
Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dengan pergeseran ke kiri. Pungsi lumbal
menghasilkan kelainan likuor serebrospinal yang menyerupai meningitis serosa. Isolasi spirochaeta
dari darah dapat dilakukan pada permulaan sakit baik urin harus dilakukan pada minggu kedua
sampai keempat. Isolasi juga dapat dikerjakan dari bahan LCS, terutama pada bentuk meningeal.
Antibodi spesifik ditemukan dalam darah permulaan sakit dan meninggi pada minggu kedua. Titer
antibodi ini dapat menetap selama 2-3 tahun. Antara satu dan jenis leptospira lain terdapat reaksi
silang. 1
Pengobatan
Tidak ada pengobatan khusus. Pengobatan dengan penisilin dan tetrasiklin pada awal sakit
memberikan hasil baik. 1
Prognosis umumnya baik. Mortalitas berkisar antara 4-48%. Pada anak angka kematian lebih
rendah dibandingkan dengan orang dewasa. 1

Influenza (flu)
Influenza (flu) adalah infeksi pada paru-paru dan saluran nafas oleh virus influenza. Infeksi ini
menyebabkan demam, hidung meler, sakit kepala, sakit tenggorokan, batuk, nyeri otot, dan rasa
tidak enak badan.6
11

Penyebabnya adalah virus influenza tipe A atau B. Virus ditularkan melalui percikan air liur
yang terinfeksi yang keluar saat penderita batuk atau bersin. Atau dapat melalui kontak langsung
dengan sekret hidung penderita. 6
Gejala
Penderita bisa menggigil dan demam pada beberapa hari pertama. Banyak penderita yang
merasa sakit dan nyeri di seluruh tubuhnya. Sakit kepala seringkali besifat berat, dengan sakit yang
dirasakan di sekeliling dan dibelakang mata. Pada awalnya gejala saluran nafas relatif ringan,
berupa rasa gatal di tenggorokan, rasa panas di dada batuk kering dan hidung meler. Kemudian
batuk akan menghebat dan berdahak, terkadang dapat terjadi mual muntah, terutama pada anakanak. 6
Setelah 2-3 hari sebagian besar gejala akan segera menghilang dan demam biasanya mereda.
Bronkhitis dan batuk bisa menetap sampai 10 hari atau lebih dan diperlukan waktu 6-8 minggu
untuk terjadinya pemulihan total dari perubahan yang terjadi pada saluran pernapasan. 6
Komplikasi
Influenza merupakan penyakit yang serius, tetapi sebagai besar penderita akan kembali sehat
dalam waktu 7-10 hari. Adanya komplikasi bisa memperberat penyakit ini. Resiko terjadinya
komplikasi ditemukan pada penderita yang masih sangat kecil, berusia lanjut atau orang-orang
dengan penyakit jantung, paru-paru atau sistem saraf. Beberapa komplikasi yang bisa terjadi antara
lain : 6
-

Peradangan saluran nafas berat yang disertai dahak yang berdarah.

- Pneumonia virus, yang bisa berkembang dengan cepat dan menyebabkan kematian dalam
waktu 48 jam
Pneumonia bakteri
Peradangan pada otak, jantung, atau otot (jarang)
Sindroma Reye, merupakan komplikasi serius yang bisa berakibat fatal, terutama terjadi jika
anak-anak mendapatkan aspirin atau obat yang mengandung aspirin.

Diagnosa
Diagnosa didasarkan dari gejala-gejala yang ada. Beratnya penyakit dan adanya demam tinggi
membedakan influenza dari common cold. Untuk memperkuat diagnosa dilakukan pembiakan
virus dari sekret penderita. 6
Pengobatan
Pengobatan flu yang utama adalah istirahat, tirah baring di tempat tidur, minum banyak air dan
hindari kelelahan. Tirah baring sebaiknya dilakukan segera setelah gejala timbul sampai 24-48 jam
setelah suhu tubuh kembali normal. Untuk mengatasi demam bisa diberikan ibuprofen. Anak-anak
tidak boleh diberikan Apirin karena resiko terjadinya Sindrom Reye. Penanganan lain yang bisa
diberikan antara lain dengan terapi inhalasi (diuap). Terapi terbaik untuk mencegah terjadinya
influenza adalah dengan vaksinasi yang dilakukan setiap tahun. 6

12

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat
dan lemah, tekanan darah turun ( 20 mmHg) dan hipotensi, kulit dingin dan lembab serta gelisah.
Namun, kebanyakan pasien masih dalam keadaan sadar sekalipun sudah masuk stadium akhir.
Dengan diagnosis dini dan pengantian cairan yang adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera,
namun bila terlambat akan menjadi syok berat dengan berbagai penyulit seperti asidosis metabolik,
perdarahan hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang
biasanya terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul
ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. 1

Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue1

DD/DBD
DD

Derajat

Gejala
Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit
kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia

Laboratorium
Leukopenia
Trombositopenia, tidak ditemukan
bukti kebocoran plasma
Serologi dengue positif
Trombositopenia (<100.000/l),

DBD

Gejala diatas ditambah uji bendung positif

DBD

II

Gejala

perdarahan

bukti ada kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000/l),

DBD

III

spontan
Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi

bukti ada kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000/l),

DBD

IV

(kulit dingin dan lembab serta gelisah)

Syok berat disertai dengan tekanan darah

bukti ada kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000/l),

diatas

ditambah

dan nadi tidak teratur

bukti ada kebocoran plasma

Penatalaksanaan
Pengobatan demam berdarah dengue bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian cairan
oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena muntah atau
nyeri perut yang berlebihan maka cairan intravenaperlu diberikan. 1,6
Berikut pedoman tatalaksana awal DBD pada anak dapat dibagi menjadi 3 bagian yaitu : 1
1. Tatalaksana tersangka DBD (Bagan 2 dan Bagan 3)
2. Tatalaksana penderita DBD Derajat I dan II (Bagan 3 dan bagan 4)
3. Tatalaksana penderita DBD Derajat III dan derajat IV (Sindrom syok dengue /SSD Bagan 5)
Tatalaksana tersangka DBD (Rawat Jalan)
Tanda/gejala awal DBD adalah demam tinggi 2-7 hari mendadak tanpa sebab yang jelas, terus
menerus, badan terasa lemah/ anak tampak lesu. Pertama yang ditentukan lebih dahulu: 1
- Bila terdapat tanda kegawatdaruratan berupa tansa syok ( gelisah, nadi cepat, bibir biru,
tangan dan kaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang, kesadaran menurun,
13

muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat atau dirujuk (tatalaksana sesuai
-

pada bagan 3,4,5).

Bila tidak dijumpai tanda kegawatdaruratan, periksa uji Tourniquet (Rumple leede/uji
bendung) dan hitung jumlah leukosit dan trombosit.
a. Bila uji tourniquet positif,
leukosit normal atau menurun
dan

trombosit

100.000/l,

pasien dirawat/rujuk (bagan 3)

b. Bila uji tourniquet positif, dan
trombosit
Leukosit

>100.000/l,
<4000/l

pasien

dirawat ruang rawat sendiri

(RRS) untuk di observasi.
c. Bila uji tourniquet negatif
dengan leukosit >4000/l dan
trombosit

>100.000/l

atau

normal. Pasien boleh pulang

dengan pesan untuk datang
kembali setiap hari sampai
suhu turun.
Pasien dianjurkan minum banyak air
seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus
buah, dan lain-lain. Sebaiknya hindari
cairan berwarna coklat dan merah
(menghindari

salah

interpretasi

apabila pasien muntah). berikan obat

antipiretik
jangan

golongan
golongan

parasetamol
salisilat

atau

ibuprofen karena dapat menyebabkan

gastritis atau perdarahan.
Bila selama dirumah demam tidak turun pada hari sakit ketiga, evaluasi tanda klinis berupa
tanda syok. Apabila terdapat tanda syok atau terdapat peningkatan Hb/Ht dan/atau
penurunan trombosit, segera kembali ke rumah sakit. 1
Tatalaksana penderita DBD Derajat I dan II (Lanjutan Bagan 2)
Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji Tourniquet positif atau disertai perdarahan
spontan dengan peningkatan hematokrit yang belum nyata (<20%) dan trombositopenia ringan dapat
dikelola seperti tertera pada bagan 3. 1

14

Bila pasien masih dapat minum, berikan minum sebanyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan
setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu
atau oralit. Obat antipiretik (parasetamol) diberikan bila suhu >38 C. Pada anak dengan riwayat
kejang dapat diberikan antikonvulsif. 1

Bila pasien tidak dapat minum atau

muntah terus-menerus, sebaiknya diberikan
infus NaCL 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) dipasang
dengan tetesan rumatan sesuai berat badan.
Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaan Hb,
Ht, Trombosit setiap 6-12 jam. 1
Bila

setelah

ditindaklanjuti

terjadi

perbaikan klinis dan laboratoris, anak dapat

dipulangkan, namun bila kadar Ht cenderung
naik dan trombosit menurun, maka infus cairan
diganti ringer laktat dan tetesan disesuaikan
seperti bagan 4. 1

Tatalaksana DBD Derajat II dengan peningkatan Hematokrit >20%

Pasien DBD bila terdapat demam tinggi mendadak, terus-menerus selama 2-7 hari tanpa sebab
yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan (tersering perdarahan kulit dan mukosa yaitu ptekiae
atau mimisan) disertai penurunan jumlah trombosit 100.000/l dan peningkatan nilai hematokrit
(20%).
Bila pasien datang, dapat diberikan cairan kristaloid ringer laktat/NaCL 0,9% atau Dekstrosa
5% dalam ringer laktat/NaCL 0,9%, 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital dan hematokrit serta
jumlah trombosit tiap 6 jam. Selanjutnya evaluasi 12-24 jam. 1
1. Bila selama observasi keadaan umum mebaik, yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat,
tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht cenderung turun minimal dalam 2 kali
pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Apabila
15

observasi selanjutnya tanda vital stabil tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB.jam
dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam.
2. Perlu diingat bahwa sepertiga kasus akan jatuh ke dalam syok. Maka apabila keadaan klinis
pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat (distres pernafasan), frekuensi
nadi meningkat, diuresis kurang, tekanan nadi 20 mmHg memburuk, disertai peningkatan
Ht, maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam, setelah 1 jam tidak ada perbaikan tetsan
dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Apabila distres pernafasan, Ht naik maka berikan cairan
koloid 20-30 ml.kgBB. tetapi apabila Ht turun berarti terdapat perdarahan, berikan transfusi
darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila keadaan klinis membaik, maka cairan disesuaikan seperti
poin 1. 1

Sindrom Syok Dengue (SSD)

16

Sindrom syok dengue adalah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau
tidak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi
20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada produksi urin. 1
1. Segera beri infus kristaloid (Ringer laktat atau NaCL 0,9% 10-20 ml.kgBB secepatnya (diberi
dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2-4 liter / menit. Untuk SSD berat (DBD Derajat
IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB/jam bersama
koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa
elektrolit dan gula darah.
2. Bila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan 15-20
ml/kgBB/jam, ditambah plasma (Fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) sebanyak 1020ml/kgBB, maksimal 30 ml/kgBB (koloid diberikan pada lajur infus yang sama dengan
kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap
15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah.
a. Bila syok teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, tekanan nadi
20mmHg. Nadi kuat maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam dan dapat
dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil dan hematokrit menurun <40%.
Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB sampai keadaan klinis dan hematokrit
stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml/kgBB/jam dan seterusnya 3
ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi.
Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin >1
ml/kgBB/jam, BD urin <1.020) serta pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam
sampai keadaan umum membaik.
b. Bila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun, tetapi masih
>40vol% berikan darah dalam volume kecil (10ml/kgBB). Apabila tampak perdarahan
masif, berikan darah segar 20 ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10 ml/kgBB/jam.
Pemasangan CVP (dipertahan 5-8 cmH20) pada syok berat kadang-kadang diperlukan,
sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.
c. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan dan
pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal (>10mmH 20),
maka diberikan dopamin. 1

17

Komplikasi
Ensefalopati Dengue
Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan
perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik
seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab terjadinya
ensefalopati. Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara, maka kemungkinan dapat juga
disebabkan oleh trombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat dari koagulasi
intravaskular diseminata (KID). 1,3
Kelainan Ginjal
18

Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak
teratasi dengan baik. Dapat dijumpai adanya sindrom uremik hemolitik namun jarang. Diuresis
merupakan parameter yang penting untuk mengetahui apakan syok telah teratasi. Diuresis
diusahakan >1ml/kgBB/jam.oleh karena itu, bila syok belum teratasi dengan baik, sedangkan
volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok berulang. Pada keadaan syok berat seringkali
dijumpai acute tubular necrosis, yang ditandai dengan penurunan jumlah urin, peningkatan
kadar ureum dan kreatinin. 1,3
Edema Paru
Edema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat berlebihan pemberian
cairan. Pemberian cairan pada hari ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan,
biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi.
Akan tetapi apabila pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstra, apabila cairan masih
diberikan (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit
tanpa memperhatikan hari sakit) pasien akan mengalami distres pernafasan, disertai sembab
pada kelopak mata, dan tampak adanya gambaran edema paru pada foto dada. 1,3

Pencegahan
Memutuskan rantai penularan dengan cara : 1,3
1. Menggunakan insektisida :
Malathion (adultisida) dengan pengasapan
Temephos (larvasida) dimasukkan ketempat penampungan air bersih.
2. Tanpa Insektisida :
Menguras bak mandi dan tempat penampungan air bersih minimal 1x seminggu.
Menutup tempat penampungan air rapat rapat.
Membersihkan halaman rumah dari kaleng
kaleng bekas, botol botol pecah dan benda lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.

Prognosis
Pada umumnya kasus demam berdarah dengue (DHF) memiliki
prognosis yang baik (dubia ad bonam). Namun pada beberapa kasus
apabila mengalami syok dan terlambat mendapatkan pertolongan maka
kemungkinan sebesar 40-50% (dubia ad malam). Apabila terjadi syok dan
mendapatkan pertolongan secara intensif, angka kematian akan kurang
dari 2%.1,3

Kesimpulan
Demam berdarah merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh vektor nyamuk Aedes
aegypti betina dan Aedes albopictus betina yang tersebar di banyak negara tropis. Penyakit ini
19

merupakan penyakit menular yang infeksinya disebabkan oleh virus DBD berjenis flavivirus (terdapat
4 gen). Infeksi pertama menimbulkan DD, dan pada infeksi sekunder heterologous menyebabkan
DBD yang apabila tidak tertangani dengan baik akan mengarah ke DSS. Untuk mengetahui dengan
pasti tentang demam berdarah dengue perlu dilakukan diagnosa banding dan diagnosa
laboratorium dengan pemeriksaan hematokrit dan trombosit. Selain itu masyarakat juga
dianjurkan untuk mengenal gejala kliniks dari demam berdarah. Belum ada obat dan vaksin
yang langsung mematikan virus ini, namun dengan diagnosa dan penanganan yang tepat, maka
penyakit dapat ditangani dengan baik sampai penyakit ini sembuh (self limiting disease).

Daftar Pustaka
1. Hadinegoro, Sri Rezeki H. Soegianto, Soegeng. Suroso, Thomas. Waryadi, Suharyono. TATA
LAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE DI INDONESIA. Depkes & Kesejahteraan
Sosial Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan Lingkungan Hidup 2006. Hal 1
33.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus A. Buku ajar Ilmu Penyakit dalam. Ed.5. Jilid III. Jakarta:
InternaPublishing, 2009.h.2773-6
3. WHO. Demam berdarah dengue; diagnosis, pengobatan, pencegahan dan pengendalian. Ed.2.
Jakarta: EGC, 2004.h.10-36
4. Srisasi G, H Herry DI, Wita P. Parasitologi kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI;2006
5. Prasetyo AA. Infeksi Virus Dengue. Infeksi Virus Dengue. Penerbit Pustaka Cakra Surakarta.
Surakarta, 2005: 138-142
6. Diunduh dari : Centers for Disease Control and Prevention, et all. Prevention and control of
seasonal influenza with vaccines. Recommendarions of the Advisory Comittee on
Immunization

Practices-

United

States,

2013;62;1.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6207a1.htm?s_cid=rr6207a1_w. Tanggal 14
Desember 2016.
7. Diunduh dari: International Child Health; Demam Berdarah Dengue: Diagnosis dan
tatalaksana
8. Widyastuti,

Palupi.

Pencegahan

dan pengendalian dengue

dan

demam

berdarah

dengue:panduan lengkap. Jakarta: EGC, 2005.h.41-5.

20