TUTORIAL KLINIS

NAMA

: An. R

Usia

: 15 tahun

Preceptor

: dr. Adnan Abdulah, Sp.THT

Problem

Anamnesis
Keluhan utama :
Keluar cairan pada telinga kanan

Hipotesis
Diagnosis Kerja :
Otitis Media Akut
Stadium
perforasi
Auris Dextra

RPS :
Seorang perempuan usia 15 tahun datang ke
DD :
poli THT RS PKU Muhammadiyah
OM Supuratif Kronis
Yogyakarta dengan keluhan keluar cairan
pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu.
Cairan tersebut berwarna putih kekuningan
dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali
dirasakan. Pasien mengeluhkan nyeri telinga
bagian dalam dan adanya penurunan fungsi
pendengaran. Keluhan tersebut disertai
dengan demam, batuk, pilek yang dirasakan
sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari
telinga. Pasien tidak mengeluhkan telinga
berdengin ataupun telinga terasa penuh.
Telinga kiri tidak ada kelainan.
RPD :
Tidak pernah mengalami gejala nyeri telinga
sebelumnya.

Data
Tujuan Belajar
Tambahan
Tidak ada 1. Mampu
mengenali
gejala otitis media
akut (OMA)
2. Mampu menegakkan
diagnosa OMA
3. Mampu
melakukan
penatalaksanaan OMA

Decision maker
Dari anamnesis didapatkan
pasien mengeluh keluar cairan
berwarna putih kekuningan
dan berbau dari telinga kanan,
disertai rasa nyeri dan terdapat
penurunan
fungsi
pendengaran,
keluhan
dirasakan baru pertama kali.
Keluhan tersebut disertai
demam, batuk, pilek 1 minggu
sebelumnya.
pada
pemeriksaan fisik didapatkan
membrane timpani tampak
suram,
hioeremis
dan
perforasi. Tampak cairan
berwarna putih kekuningan
pada telinga kanan. Maka
disimpulkan diagnosis pada
pasie ini adalah otitis media
akut (OMA) stadium perforasi
auris dextra.

Pasien sering menderita batuk, pilek.

Riwayat trauma, sering mengkorek telinga
dan berenang disangkal.
RPK :
Keluarga tidak ada yang mengalami gejala
serupa.
Riwayat alergi dan asma disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 105/70
RR : 20x/menit
HR : 82x/menit
T : afebris
Pemeriksaan Hidung :
- Inspeksi : tak tampak adanya
deformitas , cavum nasi kanan-kiri
tampak hiperemis, discharge (+)
warna kuning kehijauan, deviasi
septum (-), konka inferior dan media
kanan-kiri tampak hiperemis dan
edema.
- Palpasi : nyeri tekan dorsum nasi (-),
edema (-)
Pemeriksaan Tenggorok :
- Inspeksi : mukosa mulut basah, uvula
tampak simetris, faring tampak
hiperemis (+), ukuran tonsil T1-T1.
Pemeriksaan Telinga :

Terapi:
Cefadroxil tab 500 mg No.X
S 2 dd tab I
Pseudoefedrin HCL 60 mg
No.X
S 3 dd tab I
Ambroxol tab 30 mg No.X
S 3 dd tab I
Obat cuci telinga H2O2 3%
selama 3-5 hari

Inspeksi : kanalis aurikularis eksterna

dextra hiperemis (-), tampak cairan
berwarna putih kekuningan yang
mengalir keluar di sepanjang kanalis
aurikularis eksterna dextra.
- Palpasi: nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-)
Otoskopi
Membran timpani tampak suram, hiperemis
dan perforasi
Fungsional (Test Pendengaran : Garpu Tala)
- Rinne : belum dapat dilakukan
- Webber : belum dapat dilakukan
- Swabach : belum dapat dilakukan