Anda di halaman 1dari 51

.

id

kh

itd

hy
s

.c
o

PEDOMAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN
PESERTA DIDIK BARU PADA SATUAN
PENDIDIKAN DI KAB JOMBANG
TAHUN PELAJARAN
2016/2017

Keputusan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang
Nomor : 422/1235/415.28/2016

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pattimura Nomor 5 (0321) 866792
2016

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

TENTANG

.id

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG
NOMOR: 422.1/1235/415.28/2016

.c
o

PEDOMAN PELAKSANAAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PADA SATUAN PENDIDIKAN DI KABUPATEN JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

: bahwa untuk melaksanakan pasal 18 huruf b Peraturan Bupati


Jombang Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok dan
Fungsi Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang, dipandang perlu
menetapkan Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik
Baru Pada Satuan Pendidikan di Kabupaten Jombang Tahun
Pelajaran 2016/2017 dalam Keputusan Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Jombang.

Mengingat

: 1.

hy
s

Menimbang

itd

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem


Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 4496) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 No. 71, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No. 5410);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah
Provinsi,
dan
Pemerintah
Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Nomor 82 Tahun 2007,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);

2.

kh

3.

4.

pridjo.com

Page 1

5.

6.

8.
9.
10.

hy
s

11.

.c
o

.id

7.

Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib


Belajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 91);
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun
2010
tentang
Pengelolaan
dan
Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara tahun 2010 Nomor 112,
tambahan Lembaran Negara Nomor 5157);
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan;
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20 Tahun
2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan;
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 41 Tahun
2007 tentang Standar Proses untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 70 Tahun
2009 tentang Pendidikan Inklusi bagi Peserta Didik yang
Mengalami Kelainan dan Memiliki Potensi Kecerdasan atau
Bakat Istimewa;
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 5 Tahun 2015 tanggal 12 Maret 2015
tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik, Penyelenggaraan
Ujian
Nasional,
dan
Penyelenggaraan
Ujian
Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan pada SMP/MTs
atau yang sederajat dan SMA/MA/SMK atau yang
sederajat;
Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan (BSNP)
Nomor: 0031/P/BSNP/III/2015 tanggal 13 Maret 2015
tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan
Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015;
Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan
Menteri Agama Nomor:2/VII/PB/2014 dan Nomor: 7 Tahun
2014 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman
Kanak-kanak/Raudhatul
Athfal/Bustanul
Athfal
dan
Sekolah/Madrasah;
Peraturan Daerah Nomor: 7 Tahun 2008 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Jombang;
Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 14 Tahun
2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Tahun Anggaran 2016;

itd

12.

kh

13.

14.

15.
16.

pridjo.com

Page 2

17. Peraturan Bupati Nomor: 16 tahun 2009 tentang Tugas


Pokok dan Fungsi Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang
sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Bupati Nomor
32 tahun 2011;
18. Peraturan Bupati Jombang Nomor 27 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pelaksanaan APBD Tahun 2016;
19. Peraturan Bupati Jombang Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Tahun Anggaran 2016.

: Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang


tentang Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru
pada Satuan Pendidikan di Kabupaten Jombang Tahun
Pelajaran 2016/2017.

.c
o

Menetapkan

.id

MEMUTUSKAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

kh

itd

hy
s

Pasal 1
Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Penerimaan Peserta Didik Baru selanjutnya disingkat PPDB adalah proses
seleksi administrasi yang dimulai dari pendaftaran calon Peserta Didik Baru
sampai dengan penerimaan peserta didik pada Satuan Pendidikan;
2. Satuan Pendidikan adalah lembaga pendidikan yang meliputi: TK/TKLB,
SD/SDLB, SMP/SMPLB, SMA/SMK/SMALB Negeri lingkup Dinas Pendidikan
Kabupaten Jombang;
3. Sistem PPDB online adalah sistem PPDB dengan proses entrydata
menggunakan sistem database, diproses otomatis oleh komputer dan hasil
seleksi diketahui secara otomatis melalui online internet setiap waktu;
4. Pagu adalah jumlah maksimal peserta didik yang diterima di setiap satuan
pendidikan;
5. Tes Potensi Akademik (TPA) atau Uji Kompetensi Dasar (UKD) adalah tes
kemampuan dasar terhadap mata pelajaran dan materi esensial sebagai bahan
pertimbangan untuk penempatan calon peserta didik pada satuan pendidikan
sesuai dengan kemampuannya;
6. Masa Orientasi Peserta Didik Baru (MOPDB) adalah kegiatan awal tahun
pelajaran di satuan pendidikan berupa orientasi bagi Peserta Didik Baru melalui
kegiatan yang mendidik, murah, meriah, masal, menyenangkan agar Peserta
Didik Baru mampu dan cepat beradaptasi dengan lingkungan sekolah barunya;
7. Pendidikan Inklusi adalah sistem penyelenggaraan pendidikan yang
memberikan kesempatan kepada semua peserta didik yang memiliki kelainan
dan memiliki kecerdasan atau bakat istimewa untuk mengikuti
pendidikan/pembelajaran dalam satuan lingkungan pendidikan secara bersamasama dengan peserta didik reguler lainnya.
8. Nilai Ujian Sekolah (NUS) adalah angka yang diperoleh dari hasil ujian SD/MI
yang dicantumkan dalam Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS);
9. Nilai Ujian Nasional (NUN) adalah angka yang diperoleh dari hasil ujian
SMP/MTs yang dicantumkan dalam Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN);
pridjo.com

Page 3

(1)

Pasal 2
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan ini disusun sebagai pedoman bagi dinas,
satuan pendidikan, orang tua atau wali murid, dan peserta didik, dalam
melaksanakan proses PPDB pada satuan pendidikan;
PPDB bertujuan memberi kesempatan yang seluasluasnya bagi warga
negara usia sekolah agar memperoleh layanan pendidikan yang sebaikbaiknya sesuai dengan minat, bakat, dan kompetensinya.

hy
s

(2)

.c
o

.id

10. Nilai Tes Potensi Akademik atau Nilai Uji Kompetensi Dasar adalah angka yang
diperoleh dari hasil TPA/UKD yang dicantumkan dalam Surat KeteranganHasil
TPA/UKD;
11. Ijazah adalah dokumen resmi dan sah yang menyatakan bahwa seorang
Peserta Didik Baru telah menyelesaikan suatu jenjang pendidikan dan diberikan
setelah dinyatakan lulus dari satuan pendidikan;
12. Prestasi akademik adalah prestasi yang diperoleh melalui proses pembinaan
yang sebagian besar dari proses pembelajaran di sekolah (kurikuler);
13. Prestasi nonakademik adalah prestasi yang diperoleh melalui proses pembinaan
yang sebagian besar diperoleh dari pembelajaran di luar sekolah
(ekstrakurikuler);
14. Dinas adalah Dinas Pendidikan yang menangani bidang Pendidikan di
Kabupaten Jombang;
15. Luar Kabupaten adalah asal sekolah (SD/MI, SMP/MTs) calon peserta didik dari
luar Kabupaten Jombang;
16. Keluarga Miskin selanjutnya disingkat KM adalah keluarga yang memiliki Kartu
Miskin;

Pasal 3
Ruang lingkup keputusan ini meliputi Azas, Jalur, Pagu, Sistem PPDB, TPA/UKD,
Persyaratan, Jadwal Kegiatan, dan Pelaksanaan PPDB.

itd

BAB II
AZAS, JALUR DAN PAGU PPDB

kh

Pasal 4
Penerimaan Peserta Didik Baru berazaskan :
1. Objektivitas, artinya bahwa PPDB harus memenuhi ketentuan umum yang diatur
dalam Keputusan ini;
2. Transparansi, artinya pelaksanaan PPDB bersifat terbuka dan dapat diketahui
oleh masyarakat termasuk orangtua peserta didik, untuk menghindarkan
penyimpangan yang mungkin terjadi;
3. Akuntabilitas, artinya PPDB dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat,
baik prosedur maupun hasilnya;
4. Tidak diskriminatif, artinya PPDB dapat diikuti oleh setiap warga negara yang
berusia sekolah tanpa membedakan suku, daerah asal, agama dan golongan;
5. Kompetitif, artinya sistem PPDB memberikan kesempatan yang sama kepada
setiap calon Peserta Didik Baru.

pridjo.com

Page 4

Pasal 5
Seleksi PPDB dilaksanakan melalui 3 (tiga) jalur yaitu Jalur Umum, Jalur Keluarga
Miskin dan Jalur Prestasi.

(1)

(2)

(3)
(4)

(5)

Pasal 7
Jalur Keluarga Miskin (KM), adalah PPDB pada jenjang SMP, SMA, SMK
dengan memberi kesempatan kepada calon Peserta Didik Baru dari keluarga
miskin di wilayah Kabupaten Jombang dengan kuota maksimal 20 persen dari
jumlah pagu yang ditetapkan;
Jika jumlah pedaftar melalui Jalur Keluarga Miskin sebagaimana dimaksud ayat
(1) lebih besar dari kuota yang ditetapkan, maka calon peserta didik yang
diterima berdasarkan peringkat skor;
Kelebihan pedaftar sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak diterima sebagai
calon Peserta Didik Baru;
Jika jumlah pedaftar melalui Jalur Keluarga Miskin sebagaimana dimaksud ayat
(1) lebih kecil dari kuota yang ditetapkan, maka semua pedaftar pada Jalur
Keluarga Miskin diterima;
Sisa kuota padaJalur Keluarga Miskin sebagaimana dimaksud ayat (4)
dipenuhi melalui pedaftar jalur umum.

Pasal 8
Jalur Prestasi, adalah PPDB pada jenjang SMP, SMA, dan SMK dengan
memberi kesempatan kepada calon Peserta Didik Baru yang berasal dari
sekolah di wilayah Kabupaten Jombang berdasarkan prestasi akademik dan
nonakademik dengan kuota maksimal 5 persen dari pagu yang ditetapkan;
Jika jumlah pedaftar melalui jalur prestasi sebagaimana dimaksud ayat (1) lebih
besar dari kuota yang ditetapkan, maka calon peserta didik yang diterima
berdasarkan peringkat skor;
Kelebihan pedaftar sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak diterima sebagai
calon Peserta Didik Baru;
Jika jumlah pedaftar melalui jalur prestasi sebagaimana dimaksud ayat (1) lebih
kecil dari kuota yang ditetapkan, maka semua pedaftar pada jalur prestasi
diterima;
Sisa kuota pada Jalur Prestasi sebagaimana dimaksud ayat (4) dipenuhi
melalui pedaftar jalur umum.

kh

(1)

.id

(4)

.c
o

(3)

hy
s

(2)

itd

(1)

Pasal 6
Jalur Umum adalah PPDB pada jenjang SMP, SMA, SMK untuk memberi
kesempatan kepada calon Peserta Didik Baru dengan kuota minimal 75 persen
dari pagu yang ditetapkan;
Kuota minimal 75 persen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maksimal 5
persen calon peserta didik berasal dari luar wilayah Kabupaten Jombang
kecuali satuan pendidikan yang berlokasi di wilayah perbatasan dan atau
satuan pendidikan di lingkungan pondok pesantren;
Peserta didik baru yang memiliki kartu miskin dan mendaftar pada jalur umum
diperlakukan sebagai calon peserta didik dari jalur umum;
Daftar satuan pendidikan yang dikecualikan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) terdapat dalam lampiran-1 keputusan ini.

(2)

(3)
(4)

(5)

pridjo.com

Page 5

(3)
(4)

(1)
(2)

(3)

.id

(2)

Pasal 10
Jumlah calon peserta didik yang diterima sebagai Peserta Didik Baru pada
setiap satuan pendidikan adalah sejumlah pagu yang ditetapkan;
Pagu atau jumlah calon peserta didik yang diterima sebagai Peserta Didik
Barusebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdapat dalam lampiran-2
keputusan ini;
Jumlah pagu pada TK/SD ditentukan oleh Kepala TK/SD dengan persetujuan
komite sekolah dan Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan.

.c
o

(1)

Pasal 9
Calon peserta didik yang telah mendaftarkan pada salah satu dari 3 jalur
sebagaimana dimaksud pada pasal 5 dan sekolah pilihan/program, tidak dapat
mendaftarkan lagi melalui jalur lain, kecuali terlebih dahulu membatalkan
pendaftarannya;
Pembatalan pendaftaran sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan sendiri
oleh calon peserta didik melalui sistem PPDB online;
Pembatalan sebagaimana dimaksud ayat (2) dapat dilaksanakan sebanyakbanyaknya 3 (tiga) kali dan selebihnya akan ditolak oleh sistem PPDB online
Segala akibat pembatalan yang telah dilakukan oleh calon peserta didik,
menjadi tanggung jawab calon peserta didik.

hy
s

BAB III
SISTEM PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Pasal 11
PPDB pada TK dan SD menggunakan sistem manual (ofline) dengan mendaftarkan
secara mandiri ke panitia PPDB di satuan pendidikan sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan.

itd

Pasal 12
Untuk mewujudkan PPDB yang cepat, mudah, transparan, akuntabel, efektif dan
efisien, pada SMP, SMA dan SMK menggunakan sistem online, dengan aplikasi
berbasis web.
Pasal 13
Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, dan NUS
sebagai dasar perhitungan skor bagi pedaftar dari jalur umum dan jalur
keluarga miskin pada jenjang SMP;
(2) Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, dan NUN
sebagai dasar perhitungan skor bagi pedaftar dari jalur umum dan jalur
keluarga miskin pada jenjang SMA;
(3) Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, NUS dan
skor prestasi sebagai dasar perhitungan skor bagi pedaftar jalur prestasi pada
jenjang SMP;
(4) Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, NUN dan
skor prestasi sebagai dasar perhitungan skor bagi pedaftar jalur prestasi pada
jenjang SMA;

kh

(1)

pridjo.com

Page 6

(4)
(5)

(1)

(2)
(3)
(4)

Pasal 15
Sebelum pendaftaran PPDB online dimulai, calon peserta didik menerima
Personal Identification Number (PIN) dari sekolah tempat dilaksanakannya
TPA/UKD pada tanggal 3 Juni 2016 untuk SMP dan 4 Juni 2016 untuk
SMA/SMK;
PIN sebagaimana dimaksud ayat (1) diterima sekolah tempat dilaksanakannya
TPA/UKD dari panitia PPDB Kabupaten;
Pendaftaran peserta didik online dilaksanakan dengan cara calon peserta didik
melakukan entrydata online dengan menggunakan PIN perorangan;
Jika calon peserta didik tidak memiliki akses internet atau sebab lain sehingga
tidak dapat mendaftarkan secara online, ditugaskan sekolah/madrasah asal
atau sekolah tempat pendaftaran membantu mendaftarkan calon peserta didik
secara online sampai berhasil mencetak nomor pendaftaran;
Hasil cetak (printout) nomor pendaftaran merupakan tanda bukti sah
pendaftaran PPDB yang merupakan identitas yang digunakan dalam segala
urusan berkaitan dengan PPDB.

itd

(5)

.id

(3)

.c
o

(2)

Pasal 14
Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, NUN dan
nilai hasil tes bakat dan minat sebagai dasar perhitungan skor bagi pedaftar
dari jalur umum dan jalur keluarga miskin pada jenjang SMK;
Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, NUN,
skor prestasi, dan nilai hasil tes bakat dan minat sebagai dasar perhitungan
skor bagi pedaftar dari jalur prestasi pada jenjang SMK;
Tes bakat dan minat sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) diatur dan
dilaksanakan oleh masing-masing SMK dengan nilai maksimal 100 pada
masing-masing bidang keahlian;
Nilai tes bakat minat sebagaimana dimaksud ayat (3) sejumlah 3 bidang
keahlian sesuai dengan bakat peserta didik;
Biaya tes kesehatan, tes bakat dan minat, psikotes dalam rangka memenuhi
kriteria sesuai spesifikasi bidang/program keahlian di SMK ditentukan oleh
sekolah sesuai dengan jenis tes yang diselenggarakan.

hy
s

(1)

kh

Pasal 16
Calon peserta didik yang telah mendaftarkan secara online dan telah berhasil
mencetak nomor pendaftaran dapat mengakses pengumuman secara otomatis
melalui internet setiap waktu.

(1)

(2)

BAB IV
TES POTENSI AKADEMIK ATAU
UJI KOMPETENSI DASAR

Pasal 17
TPA/UKD SMP dilaksanakan untuk mengetahui kompetensi calon peserta didik
terhadap mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, dan
Kemampuan Logika;
TPA/UKD SMA/SMK dilaksanakan untuk mengetahui kompetensi calon peserta
didik terhadap mata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Matematika,
IPA, dan Kemampuan Logika.

pridjo.com

Page 7

(2)
(3)

(1)

Pasal 19
Tempat pendaftaran TPA/UKD dilaksanakan di SMP, SMA dan SMK Negeri
lingkup Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang;
Persyaratan pendaftaran TPA/UKD sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah:
a. Mengisi formulir pendaftaran TPA/UKD di sekolah tempat pendaftaran;
b. Menyerahkan pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar;
c. Menyerahkan copy sah ijazah atau Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
bahwa telah mengikuti Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2015/2016 bagi calon
peserta didik dari SD/MI, jika ijazah belum terbit;
d. Menyerahkan copy sah ijazah atau Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
bahwa telah mengikuti Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2015/2016 bagi
calon peserta didik dari SMP/MTs, jika ijazah belum terbit;
Calon peserta didik tidak diperkenankan mendaftar TPA di dua tempat atau
lebih;
Jika terbukti calon peserta didik mendaftar TPA di dua tempat,
keikutsertaannya dalam PPDB di batalkan.

(4)

(1)

Jumlah soal TPA/UKD SMP 100 item dengan 4 pilihan jawaban dengan alokasi
waktu 120 menitdankomposisi soal sebagai berikut:
JML SOAL KELAS SD/MI Kemampuan
No
MATERI
JML
Logika
IV
V
VI
1. Bahasa Indonesia
5
10
20
0
35
2. Matematika
5
5
15
0
25
3. IPA
5
5
15
0
25
4. Kemampuan
0
0
0
15
15
Logika

kh

(2)

Pasal 20
Naskah soal TPA/UKD disusun oleh tim penyusun soal TPA/UKD yang ditunjuk
oleh Panitia PPDB Kabupaten Jombang;

itd

(3)

hy
s

.c
o

(2)

.id

(1)

Pasal 18
TPA/UKD SMP/SMA/SMK dilaksanakan oleh panitia PPDB Kabupaten
Jombang dan dibantu oleh panitia PPDB sekolah;
TPA/UKD dilaksanakan di masing-masing sekolah tempat pendaftaran yang
penyelenggaraannya diatur oleh panitia PPDB sekolah;
Biaya penyelenggaraan TPA/UKD di sekolah termasuk honorarium pengawas
ruang, dibebankan pada Dokumen Kegiatan dan Anggaran Sekolah (DKAS)
Tahun Pelajaran 2015/2016.

Jumlah Soal

pridjo.com

15

20

50

15

100

Page 8

Jumlah Soal

20

45

20

100

Kegiatan penyusunan soal PPDB sebagaimana dimaksud ayat (1), (2), (3)
dilaksanakan pada :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TEMPAT

Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik
Studio 2 Rapendik

itd

11
12

PELAKSANAAN
TAHUN 2016
Penyusunan kisi-kisi soal TPA SMP
16 April
Penyusunan draf soal TPA SMP
18 s/d 29 April
Telaah draf butir soal TPA SMP
2 s/d 4 Mei
Analisa &penyusunan soal TPA SMP
7 Mei
Uji coba soal TPA SMP
12 Mei
Analisa hasil uji coba dan finalisasi soal 14 Mei
TPA SMP
Penyusunan kisi-kisi soal TPA SMA/K
16 April
Penyusunan draf soal PPDB SMA/K
18 s/d 25 April
Telaah draf soal TPA SMA/K
26 s/d 29 April
Analisa dan penyusunan soal TPA 2 Mei
SMA dan SMK
Uji coba soal TPA SMA dan SMK
4 Mei
Analisa hasil uji coba dan finalisasi soal 7 Mei
TPA SMA dan SMK
Penyerahan master soal ke percetakan 31 Mei
untuk SMP
Penyerahan master soal ke percetakan 1 Juni
untuk SMA dan SMK
JENIS KEGIATAN

hy
s

(4)

15

.id

Jumlah soal TPA/UKD SMA 100 item dengan 4 pilihan jawaban dengan alokasi
waktu 120 menitdan komposisi soal sebagai berikut:
JML SOAL KELAS
Kemampuan
SMP/MTs
No
MATERI
JML
Logika
VII
VIII
IX
1. Bahasa Indonesia
4
5
15
0
24
2. Bahasa Inggris
4
5
10
0
19
3. Matematika
3
5
10
0
18
4. IPA
4
5
10
0
19
5. Kemampuan
0
0
0
20
20
Logika

.c
o

(3)

13

kh

14

(1)
(2)

(1)

(2)

Pasal 21
TPA/UKD menggunakan Lembar Jawaban Komputer (LJK) yang disiapkan
oleh panitia PPDB Kabupaten Jombang;
Hasil pekerjaan TPA/UKD dikoreksi menggunakan scanner.
Pasal 22
Peserta TPA/UKD SMP mendapatkan Surat Keterangan Hasil TPA/UKD nilai
maksimal 30 dengan perhitungan skor dari jumlah jawaban benar dibagi 100
dikalikan 30;
Peserta TPA/UKD SMA/SMK mendapatkan Surat Keterangan Hasil TPA/UKD
nilai maksimal 40 dengan perhitungan skor dari jumlah jawaban benar dibagi
100 dikalikan 40;

pridjo.com

Page 9

(3)

Surat Keterangan Hasil TPA sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) diberikan
kepada peserta melalui panitia PPDB sekolah tempat TPA/UKD dilaksanakan.
BAB V
PERSYARATAN PPDB

Pasal 23
Persyaratan PPDB TK, SD, SMP, SMA dan SMK meliputi persyaratan umum dan
persyaratan khusus.

(1)

(2)

.id

Pasal 25
Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas I SD adalah:
a. Telah berusia 7 tahun sampai dengan 12 tahun wajib diterima;
b. Paling rendah berusia 6 tahun;
c. Berusia kurang dari 6 tahun dipertimbangkan apabila pagu belum
memenuhi;
d. Tidak dipersyaratkan telah mengikuti pendidikan TK dan tidak boleh
menyelenggarakan tes baca, tulis dan berhitung.
Persyaratan calon Peserta Didik Baru SDLB adalah anak berkebutuhan khusus
berusia lebih kurang 6 tahun.
Pasal 26
Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas VII SMP adalah:
a. Telah lulus dan memiliki Ijazah SD, SDLB, MI atau Ijazah Kejar Paket A;
b. Berusia setinggi-tingginya 18 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016;
c. Memiliki Surat Keterangan Hasil TPA/UKD;
d. Memiliki Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) SD/SDLBtipe
A,B,D,E/MI dan Kejar Paket A;
e. Calon peserta didik SMP Negeri dari luar wilayah Kabupaten Jombang harus
mendapatkan rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota asal dan
Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang.
Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas VII SMPLB adalah:
a. Anak berkebutuhan khusus yang telah lulus SD/SDLB/MI;
b. Memiliki ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS)
SD/SDLB/MI;
c. Berusia minimal 12 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016.

kh

itd

(1)

.c
o

(2)

Pasal 24
Persyaratan umum pendaftaran Peserta Didik Baru pada jenjang TK adalah:
a. Berusia 4 tahun sampai dengan 5 tahun untuk kelompok A;
b. Berusia lebih dari 5 tahun sampai dengan 6 tahun untuk kelompok B;
Persyaratan umum pendaftaran Peserta Didik Baru pada jenjang TKLB adalah
anak berkebutuhan khusus berusia 4 tahun.

hy
s

(1)

(2)

(1)

Pasal 27
Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas X SMA adalah:
a. Telah lulus dan memiliki Ijazah SMP, SMPLB, MTs atau Ijazah Kejar
Paket.B;
b. Berusia setingg-tingginya 21 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016;
c. Memiliki Surat Keterangan Hasil TPA/UKD;

pridjo.com

Page 10

(2)

d. Memiliki Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) SMP/MTs, Kejar Paket B,


SMPLB tipe A, B, D, E;
e. Calon Peserta Didik Baru SMA Negeri dari luar wilayah Kabupaten Jombang
harus mendapat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota asal
dan Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang.
Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas X SMALB adalah:
a. Anak berkebutuhan khusus yang telah lulus SMP/SMPLB/MTs;
b. Memiliki
Ijazah
dan
SertifikatHasil
Ujian
Nasional
(SHUN)
SMP/SMPLB/MTs;
c. Berusia minimal 15 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016.

.c
o

.id

Pasal 28
Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas X SMK adalah:
a.
Telah lulus dan memiliki Ijazah SMP, SMPLB, MTs, atau Ijazah Kejar Paket B;
b.
Memenuhi persyaratan sesuai spesifikasi program pendidikan di sekolah yang
bersangkutan;
c.
Berusia setinggi-tingginya 21 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016;
d.
Memiliki Surat Keterangan Hasil TPA/UKD;
e.
Memiliki Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) SMP,MTs,SMPLB;
f.
Calon Peserta Didik Baru SMK Negeri dari luar Kabupaten Jombang harus
mendapat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota asal dan Dinas
Pendidikan Kabupaten Jombang.

(3)
(4)

kh

(5)

hy
s

(2)

Pasal 29
Penyelenggaraan pendidikan inklusi dilaksanakan oleh satuan pendidikan yang
ditetapkan berdasarkan keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Jombang;
Satuan pendidikan penyelenggara pendidikan inklusi sebagaimana dimaksud
ayat (1) dapat menerima peserta didik yang memiliki kelainan dengan ketunaan
tertentu atau peserta didik yang memiliki kecerdasan, bakat istimewa dengan
mempertimbangkan sumberdaya yang dimiliki oleh satuan pendidikan;
Peserta didik melampirkan asesmen awal calon peserta didik (asesmen fisik,
psikologis, akademik, fungsional, sensorik dan motorik);
Prioritas diberikan kepada peserta didik yang berkebutuhan khusus (inklusi)
yang tempat tinggalnya paling dekat dengan sekolah penyelenggara
pendidikan inklusi tanpa membedakan status ekonomi dan keturunannya;
Apabila pendaftar lebih dari yang dibutuhkan, penetapannya diserahkan
kepada kebijakan sekolah penyelenggara program inklusi;
Jumlah peserta berkebutuhan khusus yang dilayani dalam 1 rombongan belajar
maksimal 5 peserta didik dengan tidak lebih dari 2 ketunaan atau
menyesuaikan dengan kemampuan sekolah.

itd

(1)

(6)

Pasal 30
Persyaratan khusus pendaftaran calon peserta didik TK dan SD harus didaftarkan
oleh orang tua atau wali peserta didik ke TK/SD yang dipilih.

(1)

Pasal 31
Persyaratan khusus pendaftaran calon peserta didik SMP, SMA dan SMK
melalui Jalur Keluarga Miskin harus memiliki satu kartu miskin sebagai bukti
pendaftaran yang harus terlebih dahulu diverifikasi oleh panitia PPDB sekolah;

pridjo.com

Page 11

(3)

(4)

(1)
(2)

Pasal 32
Persyaratan khusus pendaftaran calon peserta didik SMP, SMA dan SMK
melalui jalur prestasi harus memiliki piagam kejuaraan;
Piagam kejuaraan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah piagam prestasi
kejuaraan yang dikeluarkan oleh Induk Organisasi dan atau bekerjasama
dengan Induk Organisasi atau Dinas Pendidikan;
Copy sah piagam kejuaraan sebagaimana dimaksud ayat (1) dilegalisasi oleh :
a. Sekolah asal, induk cabang olahraga dan KONI untukkejuaraan olahraga
tingkat Nasional juara 1, 2, 3 dan harapan;
b. Sekolah asal dan Dinas Pendidikan untuk kejuaraan seni tingkat Nasional
juara 1, 2, 3 dan harapan;
c. Sekolah asal, induk cabang olahraga dan KONI untuk kejuaraan olahraga
tingkat Provinsi yang dilaksanakan di Kabupaten;
d. Sekolah asal, dan Dinas Pendidikan untuk kejuaraan POPDA, OOSN,
OSN, Pekan Seni, FLS2N, dan Siswa teladan;
e. Instansi terkait untuk kejuaraan Porseni, Pospenda, Kejurkab, Kejurprov,
Kejurnas, Por Prov, PON;
f. Kwarcab Gerakan Pramuka Kabupaten Jombang untuk kejuaraan
kepramukaan;
g. PMI Kabupaten Jombang untuk kejuaraan Palang Merah Remaja (PMR);
h. Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang untuk kejuaraan lomba Usaha
Kesehatan Sekolah.
Piagam kejuaraan sebagaimana dimaksud ayat (2) diverifikasi terlebih dahulu
oleh Tim Verifikasi Dinas Pendidikan untuk mendapatkan skor prestasi;
Calon Peserta Didik Baru yang mempunyai piagam prestasi kejuaraan Juara I,
II, atau III Nasional perorangan berjenjang dapat diterima secara langsung oleh
sekolah yang dipilih setelah piagam prestasi kejuaraannya diverifikasi oleh tim
verifikasi dan direkomendasi Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang;

(4)

kh

(5)

itd

hy
s

.c
o

(3)

Kartu miskin sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi Kartu Perlindungan


Sosial (KPS), Kartu Program Keluarga Harapan(PKH), Kartu Jamkesmas,Kartu
Jamkesda dan Kartu Indonesia Pintar (KIP)yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang;
Bukti miskin sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) tidak berlaku Surat
Pernyataan Miskin (SPM) atau Surat Keterangan Miskin (SKM) dari Pemerintah
Desa dan Kecamatan.
Kartu miskin sebagaimana dimaksud ayat (2) harus disertai foto copy Kartu
Keluarga (KK) dan menunjukkan aslinya.

.id

(2)

(1)
(2)

(3)
(4)

Pasal 33
Persyaratan khusus pendaftaran calon peserta didik SMK meliputi spesifikasi
program pendidikan tertentu dan tes bakat minat;
Spesifikasi program pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri atas
tinggi badan minimal, kesehatan jasmani, penampilan sesuai dengan
kebutuhan jurusan dan persyaratan khusus lainnya yang diberlakukan dunia
usaha/dunia industri;
Tes bakat minat sebagaimana dimaksud ayat (1) berbentuk tes tulis, psikotes
dan wawancara;
Persyaratan khusus sebagaimana dimaksud ayat (2) dan (3) diselenggarakan
oleh panitia PPDB di SMK.

pridjo.com

Page 12

(5)

kh

(9)

hy
s

(8)

itd

(7)

.c
o

.id

(6)

Tes bakat dan minat sebagaimana dimaksud ayat (3) meliputi bidang studi
keahlian:
a. Tenologi dan Rekayasa
b. Pariwisata
c. Bisnis dan Manajemen
Kelompok Bidang studi keahlian teknologi dan rekayasa sebagaimana
dimaksud ayat (5) huruf a, meliputi Kompetensi keahlian:
a. Teknik Kontruksi Kayu
b. TeknikBatu Beton
c. Teknik Gambar Bangunan
d. Teknik Survey Dan Pemetaan
e. Teknik Instalasi Tenaga Listrik
f. Teknik Otomasi Industri
g. Teknik Pemesinan
h. Teknik Kendaraan Ringan
i. Teknik Audio Vidio
j. Teknik Elektronika Industri
k. Teknik Komputer Jaringan
l. Multimedia
m. Teknik Kimia Industri
n. Farmasi Industri.
o. Teknik Pengolahan Hasil Pertanian
p. Agrobisnis.
Kelompok Bidang studi keahlian pariwisata sebagaimana dimaksud ayat (5)
huruf b, meliputi program studi keahlian:
a. Tata Boga/Jasa Boga
b. Tata Busana
c. Tata Kecantikan Rambut
d. Tata Kecantikan Kulit
e. Akomodasi perhotelan
Kelompok Bidang studi keahlian Bisnis dan Manajemen sebagaimana
dimaksud ayat (5) huruf c, meliputi program studi keahlian:
a. Administarsi Perkantoran;
b. Akuntansi;
c. Pemasaran;
d. Perbankan;
Sor tes bakat dan minat pada SMK terdiri dari 3 bidang keahlian sebagaimana
dimaksud ayat (5) dengan masing-masing skor maksimal 100;

(1)
(2)

(3)

BAB VI
JADWAL KEGIATAN

Pasal 34
Kegiatan PPDB dilaksanakan oleh panitia PPDB Kabupaten dan dibantu oleh
panitia PPDB sekolah dengan memperhatikan kalender pendidikan.
Pelayanan PPDB di Panitia Kabupaten Jombang pada hari Senin sampai
Kamis pukul 08.00 sampai dengan pukul 14.00 kecuali pada hari Jumat pukul
08.00 sampai dengan pukul 13.00;
Pelayanan PPDB di Sekolah setiap hari kerja mulai pukul 08.00 sampai dengan
pukul 12.00 kecuali hari Jumat mulai pukul 8.00 sampai dengan pukul 11.00.

pridjo.com

Page 13

Pasal 35
Jadwal kegiatan PPDB jenjang TK dan SD adalah:

1
2
3
4
5
6
7
8

JENIS KEGIATAN
Pendaftaran
Pengumuman Peringkat Sementara
Pengumuman PPDB
Daftar Ulang
Persiapan Masa Orientasi Peserta Didik
Awal Tahun Pelajaran
Pelaksanaan MOPDB
Laporan PPDB dan MOPDB

PELAKSANAAN
TAHUN 2016
27 s/d 30 Juni
28, 29, Juni
30 Juni
1 dan 2 Juli
13, 14, 15 Juli
18 Juli
18 s/d 20 Juli
25 s/d 30 Juli

TEMPAT
SD Negeri
SD Negeri
SD Negeri
SD Negeri
SD Negeri
SD Negeri
SD Negeri
SD Negeri

.id

No

Pasal 36
Jadwal kegiatan PPDB jenjang SMP, SMA dan SMK adalah:
No

PELAKSANAAN
TAHUN 2016

JENIS KEGIATAN
Sosialisasi PPDB

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Pelaksanaan TPA/UKD masuk SMP


Pelaksanaan TPA/UKD masuk SMA/SMK
Tes Bakat minat Masuk SMK
Penyerahan nilai bakat minat SMK
Pembagian hasil TPA/UKD
Verifikasi Piagam/Sertifikat Kejuaraan
Verifikasi Kartu Miskin
Pendaftaran PPDB Online
Pengumuman peringkat sementara
Pengumuman
Daftar Ulang atau pemberkasan
Laporan Pemenuhan Pagu
Pendaftaran PPDB Pemenuhan Pagu
Pengumuman Sementara Pemenuhan Pagu
Pengumuman hasil seleksi Pemenuhan Pagu
Daftar Ulang Pemenuhan Pagu
Persiapan MOPBD
Awal Tahun Pelajaran
Pelaksanaan MOPDB
Laporan Hasil PPDB dan MOPDB

itd

hy
s

Pendaftaran TPA/UKD

kh
(1)

(2)

23 S/d 27 Mei
28, 30, 31 Mei
dan 1 Juni
3 Juni
4 Juni
6 s/d 9 Juni
10 Juni
11 Juni
13 s/d 15 Juni
13 s/d 15 Juni
16 s/d 19 Juni
16 s/d 19 Juni
20 Juni
21 s/d 22 Juni
22 Juni
24 s/d 26 Juni
24 s/d 26 Juni
27 Juni
28 s/d 29 Juni
1 dan 2 Juli
18 Juli
18 s/d 20 Juli
25 s/d 30 Juli

Kec dan Dinas


SMP,SMA,SMK

.c
o

1
2

TEMPAT

SMP
SMA dan SMK
SMK
SMK
SMP,SMA,SMK
Dinas Pendidikan
SMP/SMA/SMK
Internet
Internet
Internet
SMP, SMA, SMK
Dinas Pendidikan
Internet
Internet
Internet
SMP, SMA, SMK
SMP,SMA,SMK
SMP,SMA,SMK
SMP,SMA,SMK
Dinas Pendidikan

BAB VII
PELAKSANAAN PPDB

Pasal 37
PPDB Tahun Pelajaran 2016/2017 di Kabupaten Jombang dilaksanakan oleh
panitia PPDB kabupaten yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Jombang sebagaimana terdapat pada lampiran-3
keputusan ini;
Dalam melaksanakan tugas panitia PPDB sebagaimana dimaksud ayat (1)
dibantu oleh Panitia PPDB sekolah yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Sekolah;

pridjo.com

Page 14

(3)

Panitia PPDB sekolah sebagaimana dimaksud ayat (2) terdiri atas:


No
1
2
3
4

JABATAN DALAM PANITIA


Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

DARI UNSUR
Kepala Sekolah
Wakasek
Guru/TU
Guru/TU

.id

Pasal 38
Pelaksanaan seleksi calon Peserta Didik Baru kelas I SD adalah:
1. Seleksi dilaksanakan jika calon Peserta Didik Baruyang mendaftar melebihi pagu
yang telah ditetapkan;
2. Seleksi calon peserta didik kelas I dilakukan berdasarkan usia, tempat tinggal,
kakak kandung yang bersekolah di SD setempat, dan kriteria lain yang ditentukan
oleh sekolah, dengan perhitungan skor sebagai berikut:
USIA

SKOR

DOMISILI

SKOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

< 6 Tahun
6 Th 0 Bln
6 Th 1 Bln
6 Th 2 Bln
6 Th 3 Bln
6 Th 4 Bln
6 Th 5 Bln
6 Th 6 Bln
6 Th 7 Bln
6 Th 8 Bln
6 Th 9 Bln
6 Th 10 Bln
6 Th 11 Bln
7 Tahun

4
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65

Luar Kabupaten
Satu Kabupaten
Satu Kecamatan
Satu Desa/ Kelurahan

5
10
15
30

Ada
Tidak Ada

SKOR
5
0

hy
s

itd

Maksimal Skor

SAUDARA

.c
o

No

65

30

kh

3. Jika terjadi skor sama pada batas bawah pagu setelah diperingkat, maka yang
diterima adalah calon peserta yang usianya lebih tua berdasarkan tanggal lahir;
4. Pengumuman PPDB dilaksanakan dalam bentuk tertulis, ditandatangani oleh
Kepala Sekolah dan disahkan oleh Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan;
5. Pengumuman ditempel di papan pengumuman dan digandakan dengan jumlah
cukup.

(1)
(2)

Pasal 39
Pendaftaran PPDB kelas VII SMP dan kelas X SMA, dilaksanakan secara
online dengan 2 pilihan sekolah;
Pendaftaran PPDB kelas X SMK, dilaksanakan secara online dengan 2 pilihan
kompetensi keahlian dalam satu sekolah berdasarkan pertimbangan bakat dan
minat calon peserta didik.

pridjo.com

Page 15

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (1) adalah:
No

KOMPONEN

BOBOT

Nilai Ujian Sekolah

60%

Nilai TPA/UKD

40%

Jumlah Skor

100%

RUMUS PERHITUNGAN

SKOR
MAKSIMAL

.id

(2)

Pasal 40
Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas VII SMP melalui Jalur Umum
dan Jalur Keluarga Miskin dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Sekolah mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika,
dan IPA, dengan bobot 60%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot 40%

60
40

.c
o

(1)

Skor US/M + Skor TPA/UKD

100

Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMA melalui Jalur Umum dan
Jalur Keluarga Miskin dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Nasional mata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa
Inggris, Matematika, dan IPA, dengan bobot 60%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot 40%

(4)

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (3) adalah:
NO

hy
s

(3)

KOMPONEN

BOBOT

Nilai Ujian Nasional

60%

Nilai TPA/UKD

40%

Jumlah Skor

100%

Skor UN + Skor TPA/UKD

SKOR
MAKSIMAL
60
40
100

kh

itd

RUMUS PERHITUNGAN

(5)

Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMK melalui Jalur Umum dan
Jalur Keluarga Miskin dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Nasionalmata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa
Inggris, Matematika, dan IPA, dengan bobot 40%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot 40%;
c. Nilai bakat dan minat dengan bobot 20%.

pridjo.com

Page 16

(6)

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (4) adalah:
NO

KOMPONEN

BOBOT

RUMUS PERHITUNGAN

Nilai Ujian Nasional

40%

Nilai TPA/UKD

40%

3.

Nilai Bakat Minat

20%

20

Skor UN + Skor TPA/UKD +


Skor Bakat Minat

100

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (1) adalah:
No

KOMPONEN

BOBOT

Nilai Ujian Sekolah

50%

Nilai TPA/UKD

35%

Nilai Prestasi

15%

kh

3.

JUMLAH SKOR

(6)

hy
s

(5)

40

Pasal 41
Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas VII SMP melalui Jalur Prestasi
dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Sekolah mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika,
dan IPA, dengan bobot 50%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot35%;
c. Nilai Prestasi akademik maupun nonakademik dengan bobot 15%

itd

(4)

100%

.c
o

JUMLAH SKOR

40

.id

SKOR
MAKSIMAL

100%

RUMUS PERHITUNGAN

Skor US + Skor TPA/UKD +


Skor Prestasi

SKOR
MAKSIMAL
50
35
15

100

Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMA melalui Jalur Prestasi
dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Nasionalmata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa
Inggris, Matematika, dan IPA, dengan bobot 50%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot35%;
c. Nilai Prestasi akademik maupun nonakademik dengan bobot 15%

pridjo.com

Page 17

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (3) adalah:
NO
1

KOMPONEN
Nilai
Nasional

Ujian

BOBOT

RUMUS PERHITUNGAN

50%

Nilai TPA/UKD

35%

3.

Nilai Prestasi

15%

JUMLAH SKOR

100%

SKOR
MAKSIMAL
50

35

15

.id

(7)

Skor UN + Skor TPA/UKD + Skor


Prestasi

100

hy
s

.c
o

(8) Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMK melalui Jalur Prestasi
dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Nasionalmata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris,
Matematika, dan IPA, dengan bobot 35%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot30%;
c. Nilai Prestasi akademik maupun nonakademik dengan bobot 15%
d. Nilai bakat dan minat dengan bobot 20%.
(9) Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud ayat
(4) adalah:
KOMPONEN

BOBOT

Nilai Ujian Nasional

35%

Nilai TPA/UKD

30%

Nilai Prestasi

15%

Nilai Bakat Minat

20%

3.

kh

4.

itd

No

JUMLAH SKOR

(1)
(2)
(3)

100%

RUMUS PERHITUNGAN

SKOR
MAKSIMAL

Skor UN + Skor TPA/UKD +


Skor Prestasi + Skor Bakat
Minat

35
30
15
20

100

Pasal 42
Penentuan skor piagam kejuaraan oleh tim verifikasi Dinas Pendidikan
berdasarkan tingkat kejuaraan dan perolehan peringkat kejuaraan;
Apabila calon peserta didik memiliki prestasi lebih dari satu, maka penentuan
skor prestasi diperhitungkan salah satu kejuaraan yang skornya tertinggi;
Apabila perolehan kejuaraan beregu, maka penentuan skor kejuaraan
diperhitungkan 70 persen per orang dari skor kejuaraan yang diperoleh;

pridjo.com

Page 18

(4)

Skor piagam kejuaraan akademis dan nonakademis adalah:

No.
1
2
3
4

(4)

(1)

(2)

(3)

Juara Harapan Harapan Harapan


III
I
II
III
90
85
80
75
75
70
65
60
60
55
50
45
45
40
35
30

.id

Pasal 43
Pengolahan data dalam seleksi PPDB berdasarkan perhitungan sebagaimana
dimaksud pasal 40 dan 41 menggunakan sistem informasi aplikasi PPDB
berbasis web;
Peringkat sementara hasil seleksi secara individu (person) dapat diakses oleh
calon peserta didik melalui internet pada jombang.siap-ppdb.comdengan entry
nomor peserta;
Pengumuman akhir hasil seleksi penerimaan calon Peserta Didik Baru secara
kolektif dilaksanakan secara online, dan tertulis ditandatangani oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang;
Pengumuman hasil seleksi PPDB sebagaimana dimaksud ayat (3) digandakan
dengan jumlah cukup dan ditempel di papan pengumuman sekolah sesuai
dengan jadwal sebagaimana dimaksud pasal 36.
Pasal 44
Calon Peserta Didik Baru TK dan SD yang dinyatakan diterima harus
melakukan daftar ulang dengan menyerahkan foto copy dokumen sah untuk
mendukung persyaratan sebagaimana dimaksud pasal 24, 25 dan 30;
Calon Peserta Didik Baru SMP, SMA dan SMK yang dinyatakan diterima harus
melakukan pemberkasan dengan menunjukkan ijazah asli dan menyerahkan
foto copy dokumen yang sah sebagaimana dimaksud pasal 26, 27, 28, 31, 32
dan 33;
Panitia PPDB sekolah memverifikasi kesesuaian antara bukti fisik dengan data
yang dientry pada saat pendaftaran online;
Jika berkas calon peserta didik berdasarkan hasil verifikasi panitia PPDB
sekolah tidak sesuai dengan data yang dientry pada saat pendaftaran online,
maka hak sebagai calon peserta didik di sekolah tersebut gugur dan tidak
dapat mendaftar di SMP, SMA, SMK Negeri lingkup Dinas Pendidikan
Kabupaten Jombang;
Panitia PPDB sekolah sebagaimana dimaksud ayat (4) melaporkan ketidak
sesuaian tersebut kepada pantia PPDB kabupaten dengan dilampiri berita
acara verifikasi data dan bukti fisik calon peserta didik.

kh

(4)

Juara
II
95
80
65
50

.c
o

(3)

Juara
I
100
85
70
55

hy
s

(2)

Nasional
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan

SKORE

itd

(1)

Tingkat
Kejuaraan

(5)

pridjo.com

Page 19

BAB VIII
PEMENUHAN PAGU PPDB

(2)

kh

(3)

Pasal 46
Pelaksanaan seleksi calon peserta didik untuk memenuhi kekurangan pagu
pada SMP, SMA dan SMK mempertimbangkan skor dari nilai UN/US, nilai
TPA/UKD dan skor domisili;
Skor domisili sebagaimana dimaksud ayat (1) sesuai dengan skor domisili yang
terdapat pada pasal 38 ayat (2);
Domisili calon peserta didik sebagaimana dimaksud ayat (2) dibuktikan dengan
copy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua atau wali peserta didik dan
Kartu Keluarga (KK).

itd

(1)

hy
s

.c
o

.id

Pasal 45
(1) SMP, SMA, yang karena suatu hal pagu PPDB kurang 10 peserta didik atau
lebih, melaporkan secara tertulis kepada panitia PPDB Kabupaten Jombang,
kecuali SMP Negeri 2 Wonosalam;
(2) SMK yang karena suatu hal pagu PPDB kurang dari 5 atau lebih pada tiap
program keahlian, melaporkan secara tertulis kepada panitia PPDB Kabupaten
Jombang;
(3) Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) Panitia PPDB
Kabupaten dapat membuka pendaftaran Peserta Didik Baru Pemenuhan Pagu
secara online;
(4) Pendaftaran Peserta Didik Baru sebagaimana dimaksud ayat (3) dilaksanakan
hanya melalui Jalur Umum dengan 1 pilihan sekolah.
(5) Pendaftaran peserta didik baru PPDB secara online untuk memenuhi pagu
dapat diikuti oleh :
a. Calon peseta didik yang telah memiliki Personal Identifikation Number (PIN)
dan belum diterima pada PPDB tahap pertama yang telah diumumkan pada
tanggal 20Juni 2016;
b. Calon peserta didik yang telah memiliki Personal Identifikation Number (PIN)
dan belum pernah mendaftar pada PPDB tahap pertama.
(6) Calon peserta didik yang telah mengikuti PPDB tahap pertama dan telah
diterima baik yang sudah daftar ulang (pemberkasan) maupun yang tidak daftar
ulang (pemberkasan) tidak dapat mengikuti PPDB pemenuhan pagu;
(7) Jumlah pendaftar PPDB Pemenuhan Pagu yang diterima adalah sejumlah
kekurangan pagu yang dilaporkan oleh kepala sekolah ditambah cadangan
sebesar 10% dari kekurangan pagu.

(1)

Pasal 47
Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas VII SMP untuk memenuhi
kekurangan pagu dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai Ujian Sekolahmata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika,
dan IPA, dengan bobot 30%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot30%
c. Skor Domisili 40%

pridjo.com

Page 20

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (1) adalah:
NO

KOMPONEN

BOBOT

Nilai Ujian Sekolah

30%

Nilai TPA/UKD

30%

Domisili

40%

Jumlah Skor

(3)

30

40

Skor UN + Skor TPA/UKD+Skor


Domisili

100

.c
o

NO

KOMPONEN

BOBOT

Nilai Ujian Nasional

30%

Nilai TPA/UKD

30%

Domisili

40%

Jumlah Skor

100%

kh
(2)

Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud


ayat (1) adalah:

(1)

30

hy
s

(2)

SKOR
MAKSIMAL

Pasal 48
Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMA dan SMK untuk
memenuhi kekurangan pagu dilaksanakan dengan memperhitungkan:
a. Jumlah nilai ujian nasional mata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa
Inggris, Matematika, dan IPA, dengan bobot 30%;
b. Nilai TPA/UKD dengan bobot 30%;
c. Skor Domisili 40%

itd

(1)

100%

RUMUS PERHITUNGAN

.id

(2)

RUMUS PERHITUNGAN

Skor UN + Skor TPA/UKD+Skor


Domisili

SKOR
MAKSIMAL
30
30
40
100

BAB IX
KETENTUAN TAMBAHAN

Pasal 49
Jika terdapat skor sama pada batas bawah pagu pengumuman calon peserta
didik yang diterima pada PPDB, maka prioritas yang diterima berdasarkan
jumlah UN/US tertinggi;
Jika jumlah nilai UN/US sebagaimana dimaksud ayat (1) sama, maka prioritas
diterima berdasarkan jumlah nilai TPA/UKD tertinggi;
Jika jumlah nilai TPA/UKD dan UN/US sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2)
sama, maka yang diterima adalah calon peserta didik yang mendaftar terlebih
dahulu.

pridjo.com

Page 21

Pasal 50
Dalam melaksanakan PPDB pada jenjang TK, SD, SMP, SMA dan SMK dilarang:
a. Melakukan pungutan, penyuapan, percaloan dan bentuk negatif lainnya;
b. Menerima peserta didik baru setelah selesainya PPDB ofline untuk TK/SD dan
online untuk SMP, SMA dan SMK dengan cara apapun;
c. Membuat kebijakan memberikan kuota atau jatah pada pihak manapun;
d. Membebani biaya sekolah atau biaya lainnya pada saat daftar ulang dan atau
pemberkasan;
e. Melakukan pertukaran antarsekolah terhadap calon peserta didik yang sudah
dinyatakan diterima;

.c
o

.id

Pasal 51
(1) Hal hal yang berkaitan dengan PPDB dan belum diatur dalam keputusan ini
akan diatur tersendiri;
(2) Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Jombang, 30 April 2016

hy
s

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


KABUPATEN JOMBANG

kh

itd

Drs. MUNTOLIP, MSi


Pembina Utama Muda
Nip : 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 22

Lampiran-1 : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan


Kabupaten Jombang
Nomor: 422.1/1235/415.28/2016
Tanggal :30 April 2016
DAFTAR
SATUAN PENDIDIKAN
WILAYAH PERBATASAN DAN
DILINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8

SMP Negeri 3 Peterongan


SMP Negeri 1 Mojoagung
SMP Negeri 2 Ngoro
SMA Negeri Bandar Kedungmulyo
SMA Negeri Plandaan
SMK Negeri Gudo
SMK Negeri Mojoagung
SMK Negeri Wonosalam

.id

SATUAN PENDIDIKAN

PP DU Rejoso Peterongan
Jln Veteran Mojoagung
Ds. Jombok Kecamatan Ngoro
Ds. Bandar Kedung Mulyo
Ds. Bangsri Kec. Plandaan
Jln Pawiyatan 06 Kec. Gudo
Jln Veteran Mojoagung
Jln Raya Wonosalam

.c
o

NO

hy
s

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


KABUPATEN JOMBANG

kh

itd

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 23

Lampiran-2a : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan


Kabupaten Jombang
Nomor: 422.1/1235/415.28/2016
Tanggal :30 April 2016
DAFTAR
PAGU PESERTA DIDIK
TIAP KELAS TAHUN PELAJARAN 2016/2017

.id

1. Pagu peserta didik tiap kelas ditetapkan maksimal seperti pada tabel berikut ini :
JENIS
No
SSN
NEGERI
SWASTA
SLB
SEKOLAH
TK

20

20

SD

40

40

SMP

32

36

SMA

32/36*)

36

SMK

36

40

.c
o

hy
s

2. Pagu kelas ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang;


3. Pagu kelas tidak termasuk siswa yang mengulang/tidak naik kelas;
4. *) Pagu SMA 36 siswa per kelas untuk SMAN Bareng, Jogoroto, Plandaan dan
Bandar Kedungmulyo.

kh

itd

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


KABUPATEN JOMBANG

pridjo.com

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

Page 24

Lampiran-2b : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan


Kabupaten Jombang
Nomor: 422.1/1235/415.28/2016
Tanggal :30 April 2016
DAFTAR
PAGU PPDB TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1. SMP NEGERI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN

kh

itd

hy
s

1 Jombang
2 Jombang
3 Jombang
4 Jombang
5 Jombang
6 Jombang
1 Tembelang
2 Tembelang
1 Megaluh
2 Megaluh .
1 Perak
2 Perak
1 Bandar Kdm
1 Diwek .
2 Diwek
1 Gudo
2 Gudo .
1 Mojoagung
2 Mojoagung .
3 Mojoagung
1 Sumobito
2 Sumobito
1 Kesamben
2 Kesamben
1 Peterongan
2 Peterongan
3 Peterongan
1 Jogoroto
2 Jogoroto
1 Ploso
2 Ploso
1 Plandaan
2 Plandaan
Kudu
Ngusikan
1 Kabuh

pridjo.com

JML
KELAS
10
10
9
8
9
7
9
6
6
6
9
7
7
8
7
8
5
9
7
6
8
7
7
6
7
7
10
9
5
10
5
6
4
8
6
7

PAGU
KELAS
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32

PAGU
PPDB
320
320
288
256
288
224
288
192
192
192
288
224
224
256
224
256
160
288
224
192
256
224
224
192
224
224
320
288
160
320
160
192
128
256
192
224

.id

NAMA SEKOLAH

.c
o

No

Page 25

NAMA SEKOLAH

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

SMPN 2 Kabuh
SMPN 1 Ngoro
SMPN 2 Ngoro
SMPN 1 Mojowarno
SMPN 2 Mojowarno
SMPN 1 Bareng .
SMPN 2 Bareng
SMPN 1 Wonosalam
SMPN 2 Wonosalam
SMP Wijana Jombang

JML
KELAS
5
9
9
9
6
9
4
6
2
2

JUMLAH

326

2. SMA NEGERI

SMAN 1 Jombang
SMAN 2 Jombang
SMAN 3 Jombang
SMAN Mojoagung
SMAN Kesamben
SMAN Ploso
SMAN Bandar KDM
SMAN Kabuh
SMAN Ngoro
SMAN Jogoroto
SMAN Bareng
SMAN Plandaan
SMA Muhamadiyah 1 Jombang
JUMLAH

kh

3. SMK NEGERI
NAMA
No
SEKOLAH

pridjo.com

SMK NEGERI
1 JOMBANG

SMK NEGERI
2 JOMBANG

PAGU
PPDB
160
288
288
288
192
288
128
192
64
72
10.440

PAGU
KELAS

PAGU
PPDB
288
320
320
288
192
224
216
192
224
252
216
180
144

.c
o

JML
KELAS

itd

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA SEKOLAH

hy
s

No

PAGU
KELAS
32
32
32
32
32
32
32
32
32
36

.id

No

9
10
10
9
6
7
6
6
7
7
6
5
4
92

KOMPETENSI KEAHLIAN

Adm Perkantoran
Akutansi
Pemasaran
Multi Media
AKM Perhotelan
Perbankan
JUMLAH
Tata Boga
Tata Busana
Tata Kecantikan Rambut
Tata Kecantikan Kulit

32
32
32
32
32
32
36
32
32
36
36
36
36

3.056

JML
KELAS

PAGU
KELAS

3
3
4
3
2
2
17
3
3
2
1

36
36
36
36
36
36
36
36
36
36

PAGU
PPDB

108
108
144
108
72
72
612
108
108
72
36
Page 26

SMK NEGERI
3 JOMBANG

SMK NEGERI
MOJOAGUNG

SMK NEGERI
GUDO

SMK NEGERI
WONOSALAM

SMK NEGERI
KABUH

kh

SMK NEGERI
KUDU

AgribisnisTanamanPerkebunan
Teknik Pemesinan

JUMLAH
TKR
T. Konstruksi Kayu
T. Pengolahan Hasil Hutan
Gambar Teknik
Teknik Pemesinan
JUMLAH
Kimia Industri
Farmasi Industri
JUMLAH

itd

JUMLAH
T. Kontruksi Kayu
T. Batu Beton
T. Gambar Bangunan
T. Survei Pemetaan
T. Instalasi Tenaga Listrik
T. Otomasi Industri
T. Pemesinan
T. Kendaraan Ringan
T. Audio Vidio
T. Elektronika Industri
T. Komputer Jaringan
JUMLAH
Akutansi
Adm. Perkantoran
Pemasaran
JUMLAH
TKJ
Tata Busana
Multimedia
JUMLAH
T. Kendaraan Ringan
Jasa Boga

hy
s

KOMPETENSI KEAHLIAN

JML
KELAS

9
1
1
2
1
2
2
3
1
1
1
1
16
5
4
4
13
4
1
1
6
2
1
2
1
6
2
2
2
2
2
10
2
2
4

PAGU
KELAS

TOTAL

PAGU
PPDB

324
36
36
72
36
72
72
108
36
36
36
36
576
180
144
144
468
144
36
36
216
72
36
72
36
216
72
72
72
72
72
360
72
72
144

36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36

.id

NAMA
SEKOLAH

.c
o

No

36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36

81

2.916

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008
pridjo.com

Page 27

Lampiran-2c : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan


Kabupaten Jombang
Nomor: 422.1/1235/415.28/2016
Tanggal :30 April 2016
DAFTARPAGU
MENURUT JALUR PPDB
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1. SMP NEGERI

kh
pridjo.com

UMUM
JBG
LUAR

228
228
205
182
205
160
205
137
137
137
205
160
160
182
160
182
114
205
160
137
182
160
160
137
160
160
228
205
114
228
114
137
91
182
137
160
114

KEL
MISKIN

PREST

64
64
58
51
58
45
58
38
38
38
58
45
45
51
45
51
32
58
45
38
51
45
45
38
45
45
64
58
32
64
32
38
26
51
38
45
32

16
16
14
13
14
11
14
10
10
10
14
11
11
13
11
13
8
14
11
10
13
11
11
10
11
11
16
14
8
16
8
10
6
13
10
11
8

.id

1 Jombang
2 Jombang
3 Jombang
4 Jombang
5 Jombang
6 Jombang
1 Tembelang
2 Tembelang
1 Megaluh
2 Megaluh .
1 Perak
2 Perak
1 Bandar Kdm
1 Diwek .
2 Diwek
1 Gudo
2 Gudo .
1 Mojoagung
2 Mojoagung .
3 Mojoagung
1 Sumobito
2 Sumobito
1 Kesamben
2 Kesamben
1 Peterongan
2 Peterongan
3 Peterongan
1 Jogoroto
2 Jogoroto
1 Ploso
2 Ploso
1 Plandaan
2 Plandaan
Kudu
Ngusikan
1 Kabuh
2 Kabuh

JML
PAGU
320
320
288
256
288
224
288
192
192
192
288
224
224
256
224
256
160
288
224
192
256
224
224
192
224
224
320
288
160
320
160
192
128
256
192
224
160

12
12
11
10
11
8
11
7
7
7
11
8
8
10
8
10
6
11
8
7
10
8
8
7
8
8
12
11
6
12
6
7
5
10
7
8
6

.c
o

SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN
SMPN

itd

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

NAMA SEKOLAH

hy
s

No

Page 28

UMUM
JBG
LUAR

SMPN 1 Ngoro
SMPN 2 Ngoro
SMPN 1 Mojowarno
SMPN 2 Mojowarno
SMPN 1 Bareng .
SMPN 2 Bareng
SMPN 1 Wonosalam
SMPN 2 Wonosalam
SMP Wijana Jombang

JML
PAGU
288
288
288
192
288
128
192
64
72

JUMLAH

10.440

7.439

JML
PAGU
288
320
320
288
192
224
216
192
224
252
216
180
144

UMUM
JBG
LUAR

38
39
40
41
42
43
44
45
46

NAMA SEKOLAH

205
205
205
137
205
91
137
46
50

NAMA SEKOLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

SMAN 1 Jombang
SMAN 2 Jombang
SMAN 3 Jombang
SMAN Mojoagung
SMAN Kesamben
SMAN Ploso
SMAN Bandar KDM
SMAN Kabuh
SMAN Ngoro
SMAN Jogoroto
SMAN Bareng
SMAN Plandaan
SMA Muhamadiyah 1 Jombg

itd
JUMLAH

3.056

58
58
58
38
58
26
38
13
14

14
14
14
10
14
6
10
3
4

391

2.090

520

KEL
MISKIN

PREST

205
228
228
205
137
160
151
137
160
176
151
128
103

11
12
12
11
7
8
11
7
8
13
11
7
5

58
64
64
58
38
45
43
38
45
50
43
36
29

14
16
16
14
10
11
11
10
11
13
11
9
7

2.169

123

611

153

KEL
MISKIN

PRES

22
22
29
22
14
14
123
22
22
14

5
5
7
5
4
4
30
5
5
4

hy
s

No

PREST

11
11
11
7
11
5
7
2
4

.c
o

2. SMA NEGERI

KEL
MISKIN

.id

No

3. SMK NEGERI

NAMA
SEKOLAH

kh

No

SMK NEGERI
1 JOMBANG

SMK NEGERI
2 JOMBANG

KOMPETENSI
KEAHLIAN
Adm Perkantoran
Akutansi
Pemasaran
Multi Media
AKM Perhotelan
Perbankan
JUMLAH
Tata Boga
Tata Busana
Tata Kecantikan Rambut
Tata Kecantikan Kulit
JUMLAH

pridjo.com

PAGU
108
108
144
108
72
72
612
108
108
72

UMUM
LUAR
JBG
77
4
77
4
103
5
77
4
51
3
51
3
436
23
77
4
77
4
51
3

36

26

324

231

12

65

16

Page 29

SMK NEGERI
3 JOMBANG

SMK NEGERI
MOJOAGUNG

SMK NEGERI
GUDO

SMK NEGERI
WONOSALAM

SMK NEGERI
KUDU

SMK NEGERI
KABUH

PAGU
36
36
72
36
72
72
108
36
36
36
36
576
180
144
144
468
144
36
36
216
72
36
72
36
216
72
72
72
72
72
360
72
72
144

itd

hy
s

KOMPETENSI
KEAHLIAN
T. Kontruksi Kayu
T. Batu Beton
T. Gambar Bangunan
T. Survei Pemetaan
T. Instalasi Tenaga Listrik
T. Otomomasi Industri
T. Pemesinan
T. Kendaraan Ringan
T. Audio Vidio
T. Elektronika Industri
T. Komputer Jaringan
JUMLAH
Akutansi
Adm. Perkantoran
Pemasaran
JUMLAH
TKJ
Tata Busana
Multimedia
JUMLAH
T. Kendaraan Ringan
Jasa Boga
Agribisnis
Teknik Pemesinan
JUMLAH
TKR
T. Konstruksi Kayu
T. Pengolahan Hasil Hutn
Gambar Teknik
Teknik Pemesinan
JUMLAH
Kimia Industri
Farmasi Industri
JUMLAH

TOTAL

kh

UMUM
LUAR
JBG
26
1
26
1
51
3
26
1
51
3
51
3
77
4
26
1
26
1
26
1
26
1
412
20
128
7
103
5
103
5
334
17
103
5
26
1
26
1
155
7
51
3
26
1
51
3
26
1
154
8
51
3
51
3
51
3
51
3
51
3
255
15
51
3
51
3
102
6

2.916

KEL
MISKIN

PRES

7
7
14
7
14
14
22
7
7
7
7
113
36
29
29
94
29
7
7
43
14
7
14
7
42
14
14
14
14
14
70
14
14
28

2
2
4
2
4
4
5
2
2
2
2
31
9
7
7
32
7
2
2
11
4
2
4
2
12
4
4
4
4
4
20
4
4
8

578

151

.id

NAMA
SEKOLAH

.c
o

No

2.079

108

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 30

Lampiran-3 : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan


Kabupaten Jombang
Nomor: 422.1/1235/415.28/2016
Tanggal :30 April 2016

1. Panitia
NO

NAMA

JABATAN

.id

DAFTAR SUSUNAN
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
KABUPATEN JOMBANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1 Drs. Muntholip, M.Si

Kepala Dinas Pendidikan

2
3
4
5
6
7
8
9

Sekretaris Dinas Pendidikan


Kepala Bidang Dikdas
Kepala Bidang Dikmen
Kasi Kurikulum SMP
Kasi Kurikulum SD
Kasi Pembinaan SMK
Staf Kurikulum Pend. SMP
Staf Kurikulum Pend. SMP

hy
s

.c
o

Karyono, S.Pd., MM
DR. Priadi, MM
Drs. Fatkhurrohman, M.MPd
Agus Suryo H, S.Pd., M.MPd
Jumadi, S.Pd., M.Si
Dra. Sunarsih
Dra. Ganjak Sani Dwi S.
Sugeng Hariyono, S.Sos

KEPANITIAAN

Penanggung
Jawab
Pengarah
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

2. Operator PPDB Dinas Pendidikan


NO

itd

Rendra Kusuma, S. Kom


Suhartono
Mohammad Sapii
Trisno

kh

1
2
3
4

NAMA

JABATAN

Staf PP&P
Staf Dikmen
Staf Kurikikulum Pend. SMP
Staf Kurikikulum Pend. SMP

KEPANITIAAN
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 31

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

Nama Sekolah
Pagu sekolah

: SD................
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Jumlah Skor
USIA

DOMISILI

SAUDARA

JML

KET

10

itd

hy
s

.c
o

No.
Urut

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 30 Juni 2016


Kepala Sekolah
..

_______________________

_______________________

kh

Kepala UPTD Pendidikan


Kecamatan

pridjo.com

Page 32

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMP...
: UMUM
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
US
(60%)

TPA/UKD
(40%)

JML

KET

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 33

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMP.........................
: KELUARGA MISKIN
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
US
(60%)

TPA/UKD
(40%)

JML

KET

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 34

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMP.................
: PRESTASI
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah
5

Jumlah Skor
US
(50%)

Prestasi
(15%)

JML

KET

(35%)

10

TPA

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 35

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMA ....
: UMUM
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
NUN
(60%)

TPA/UKD
(40%)

JML

KET

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 36

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMA .........................
: KELUARGA MISKIN
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
NUN
(60%)

TPA/UKD
(40%)

JML

KET

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 37

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMA ........
: PRESTASI
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
NUN
(50%)

UKD
(35%)

Prestasi
(15%)

JML

KET

10

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 38

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMK..........
: UMUM
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
NUN
(40%)

UKD
(40%)

Bakat
(20%)

JML

KET

10

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 39

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMK..........
: KELUARGA MISKIN
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
NUN
(40%)

UKD
(40%)

Bakat
(20%)

JML

KET

10

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 40

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

: SMK..........
: PRESTASI
:
:

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah

Jumlah Skor
NUN
(35%)

UKD
(30%)

Bakat
(15%)

Prestasi
(20%)

JML

KET

10

11

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Kuota

.id

PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, 20 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 41

KOP SEKOLAH SMP

LAPORAN HARIAN
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TPA)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nomor Ujian
Sekolah (US)

Nama Calon
Peserta Didik
Baru

Asal Sekolah
(Nama Sek Kec, Kab)

.id

Nomor
Pendaftaran

kh

itd

hy
s

.c
o

No
Urut

Jombang, .......................2016
Kepala Sekolah
Selaku Ketua PPDB

__________________________
Nip :

Keterangan :
1) Laporan dilakukan setiap hari setelah tutup pendaftaran pada hari itu dan dikirim
ke Panitia PPDB Kabupaten Jombang;
2) Data yang dilaporkan adalah pendaftar yang diterima pada hari tersebut.

pridjo.com

Page 42

KOP SEKOLAH SMA/SMK

LAPORAN HARIAN
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TPA)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nomor Ujian
Nasional (UN)

Nama Calon
Peserta Didik
Baru

Asal Sekolah
(Nama Sek Kec, Kab)

.id

Nomor
Pendaftaran

kh

itd

hy
s

.c
o

No
Urut

Jombang, .......................2016
Kepala Sekolah
Selaku Ketua PPDB

__________________________
Nip :

Keterangan :
1) Laporan dilakukan setiap hari setelah tutup pendaftaran pada hari itu dan dikirim
ke Panitia PPDB Kabupaten Jombang;
2) Data yang dilaporkan adalah pendaftar yang diterima pada hari tersebut.

pridjo.com

Page 43

KOP SEKOLAH SMK

Nama Sekolah : __________________


Alamat Sekolah : __________________
No
TPA

Nama
Calon Peserta Didik

Nilai Bidang Keahlian


Teknologi
dan
Rekayasa

Pariwisata

Bisnis dan
Manajemen

kh

itd

hy
s

.c
o

No
Urut

.id

REKAPITULASI
NILAI BAKAT DAN PRESTASI SMK
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jombang, .......................2016
Kepala Sekolah
Selaku Ketua PPDB

__________________________
Nip :

Keterangan :
1) Setian calon peserta didik memiliki 3 nilai bidang keahlian yang besarannya
sesuai dengan bakat dan minatnya;
2) Nilai tersebut harus disetor selambat-lambatnya

pridjo.com

Page 44

3)

4)

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418

Nama Sekolah

.c
o

SMPN 1 Jombang
SMPN 2 Jombang
SMPN 3 Jombang
SMPN 4 Jombang
SMPN 5 Jombang
SMPN 6 Jombang
SMPN 1 Tembelang
SMPN 2 Tembelang
SMPN 1 Megaluh
SMPN 2 Megaluh .
SMPN 1 Perak
SMPN 2 Perak
SMPN 1 Bandar Kdm
SMPN 1 Diwek .
SMPN 2 Diwek
SMPN 1 Gudo
SMPN 2 Gudo .
SMPN 1 Mojoagung
SMPN 2 Mojoagung .
SMPN 3 Mojoagung
SMPN 1 Sumobito
SMPN 2 Sumobito
SMPN 1 Kesamben
SMPN 2 Kesamben
SMPN 1 Peterongan
SMPN 2 Peterongan
SMPN 3 Peterongan
SMPN 1 Jogoroto
SMPN 2 Jogoroto
SMPN 1 Ploso
SMPN 2 Ploso
SMPN 1 Plandaan
SMPN 2 Plandaan
SMPN Kudu
SMPN Ngusikan

itd

kh

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Nomor Urut
Sekolah (NUS)
TPA/UKD
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135

hy
s

No

.id

DAFTAR
NOMOR URUT SEKOLAH (NUS) TPA/UKD SMP/SMA/SMK NEGERI
LINGKUPDINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

pridjo.com

Page 45

.c
o

.id

SMPN 1 Kabuh
SMPN 2 Kabuh
SMPN 1 Ngoro
SMPN 2 Ngoro
SMPN 1 Mojowarno
SMPN 2 Mojowarno
SMPN 1 Bareng .
SMPN 2 Bareng
SMPN 1 Wonosalam
SMPN 2 Wonosalam
SMP Wijana Jombang
SMAN 1 Jombang
SMAN 2 Jombang
SMAN 3 Jombang
SMAN Mojoagung
SMAN Kesamben
SMAN Ploso
SMAN Bandar KDM
SMAN Kabuh
SMAN Ngoro
SMAN Jogoroto
SMAN Bareng
SMAN Plandaan
SMA Muhammadiyah 1 Jombang
SMK Negeri 1 Jombang
SMK Negeri 2 Jombang
SMK Negeri 3 Jombang
SMK Negeri Mojoagung
SMK Negeri Gudo
SMK Negeri Wonosalam
SMK Negeri Kudu
SMK Negeri Kabuh

itd

kh

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

Nama Sekolah

hy
s

No

Nomor Urut
Sekolah (NUS)
TPA/UKD
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
301
302
303
304
305
306
307
308

pridjo.com

Page 46

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418
PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUPEMENUHAN PAGU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No.
Peserta

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah
5

Jumlah Skor

US
(30%)

Domisilii
(40%)

JML

KET

(30%)

10

TPA

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.id

: SMP.................
: UMUM
:
:
:

.c
o

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Cadangan 10%
Jumlah Diterima

Jombang, 27 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 47

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN

Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796


JOMBANG KODE POS. 61418
PENGUMUMAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUPEMENUHAN PAGU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama
Peserta

L/P

Asal
Sekolah
5

Jumlah Skor

.c
o

No.
Peserta

UN
(30%)

Domisilii
(40%)

JML

KET

(30%)

10

TPA

kh

itd

hy
s

No.
Urut

.id

: SMA/SMK
: UMUM
:
:
:

Nama Sekolah
Jalur
Pagu sekolah
Cadangan 10%
Jumlah Diterima

Jombang, 27 Juni 2016


KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si


Pembina Utama Muda
Nip. 19651024 199403 1 008

pridjo.com

Page 48

FORMULIR PENDAFTARAN TPA/UKD


(TES POTENSI AKADEMIK/UJI KOMPETENSI DASAR)
SMP NEGERI KAB. JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

DATA PENDAFTAR

Lembar Untuk Panitia Sekolah


:

SMP

No Peserta Ujian Sekolah SD/MI :


NISN

Nama Lengkap

Sekolah Asal

Jenis Kelamin ***)

Tempat / Tanggal Lahir

Alamat Rumah

Nomor Telepon/HP

Tahun Kelulusan **)

.c
o

Tempat Pendaftaran

.id

No. Pendaftaran TPA/UKD *) :

Kota/Kab :

Perempuan

Laki-laki

/
.

-(dd-mm-yyyy)

hy
s

Keterangan
: 1. Melampirkan Surat Keterangan dari Kepala SD/MI bahwa telah mengikuti
Ujian Sekolah (US) bagi Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran 2014/2015.
2. Melampirkan Foto copy SKHUN dan IJAZAH yang telah dilegalisasi bagi
Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran sebelumnya (Berusia setinggi-tingginya 18Th)
Jombang, Juni 2016

Petugas Pendaftaran,

Calon Siswa,

Ditempel
Foto ukuran
3x4

itd

(_________________________)

(_________________________)

kh

*) Nomor Pendaftaran dibuat 7 (Tujuh) digit, 3 (tiga) digit sesuai Nomor Urut Sekolah (NUS) dan 4 (empat)
digit nomor urut pendaftaran (DIISI PANITIA).
**) Diisi khusus bagi Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran sebelumnya (Berusia setinggi-tingginya 18 Th)
***) Dengan memberi tanda silang X sesuai jenis kelamin

pridjo.com

Page 1

Lembar Untuk Calon Siswa

DATA PENDAFTAR
:

No Peserta UN SMP/MTs

NISN

Nama Lengkap

Sekolah Asal

Jenis Kelamin ***)

SMA/K
Tahun Kelulusan **)

.c
o

Tempat Pendaftaran

.id

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMULIR PENDAFTARAN TPA/UKD


No. Pendaftaran TPA/UKD *) :
(TES POTENSI AKADEMIK/UJI KOMPETENSI DASAR)
SMP NEGERI KAB. JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Kota/Kab :

Laki-laki

Perempuan

/
.

-(dd-mm-yyyy)

Alamat Rumah

Nomor Telepon/HP

Keterangan

: Digunakan untuk mengikuti TPA/UKD dan mengambil Laporan Hasil TPA/UKD

Petugas Pendaftaran,

hy
s

Tempat / Tanggal Lahir

Jombang, ....... Juni 2016


Calon Siswa,

Ditempel
Foto ukuran
3x4

(_________________________)

(_________________________)

kh

itd

*) Nomor Pendaftaran dibuat 7 (Tujuh) digit, 3 (tiga) digit sesuai Nomor Urut Sekolah (NUS) dan 4 (empat)
digit nomor urut pendaftaran (DIISI PANITIA).
**) Diisi khusus bagi Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran sebelumnya (Berusia setinggi-tingginya 18 tahun)
***) Dengan memberi tanda silang X sesuai jenis kelamin

pridjo.com

Page 2