: ..
: ..
: ..
: Islam
: ..
: ..
: ..
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa staus saya sekarang adalah Duda / Janda yang
ditinggalkan mati oleh Istri / Suami saya :
Nama
Bin/Binti
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
: ..
: ..
: ..
: Islam
: ..
: ..
: ..
( ..)
Catatan :
Coret yang tidak perlu