Anda di halaman 1dari 15

CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON PSIKOTIK

Oleh:
Caesar Al-Ahmed D

01.209.5851

Dinar Kukuh Prasetyo

01.206.5876

Sofara Rezanti

01.209.6027

Akmalia Hayuningsih

01.210.6077

Bela Rizkiyani Fajrilah

01.210.6105

Pembimbing:
dr. Nur Dwi Esthi, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RSJD PROF DR SOEROYO MAGELANG
PERIODE 10 SEPTEMBER 3 OKTOBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. RA

Usia

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Gading III No. 159 Pringasri, Gunung Pring Muntilan Magelang

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Tanggal Masuk RS

: 20 September 2014

No. CM

: 110431

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI


Didapat dari data alloanamnesis dari keluarga:
Nama

: Tn. ABW

Usia

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Jl.Gading III No. 159 Pringasri, Gunung Pring Muntilan


Magelang

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Pernikahan

: Menikah

Hubungan dengan Pasien

: Ayah Kandung

1. Keluhan Utama
Pasien mencoba bunuh diri, mudah lelah saat beraktivitas dan pemurung
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada kurang lebih 10 tahun yang lalu, Ayah pasien bekerja sebagai koki di hotel
ternama di magelang, ayah pasien dijanjikan oleh seseorang akan dikirim ke amerika
untuk menjadi koki disana dan diminta untuk membayar sejumlah uang untuk
memuluskan langkahnya sebagai koki internasional. Tetapi niat baik tersebut ternyata
mengalami hambatan karena orang yang dipercaya ayahnya ternyata penipu. Keluarga
pasien mengalami kebangkrutan dan kini hidup lebih sederhana. Hal tersebut membuat
pasien merasa sedih, pasien ingin membantu ekenomi keluarga dengan bekerja tetapi
pasien tidak punya kemampuan. Sehingga dia merasa tidak berguna dan menjadi pribadi
yang lebih pendiam.
4 tahun yang lalu pasien diminta oleh ibunya untuk masuk ke sekolah favorit di
asrama. Pasien merasa kebaratan tetapi ibu pasien memaksa untuk masuk ke sekolah itu,
dengan terpaksa pasien menuruti permintaan ibunya. Selama di asrama pasien merupakan
pribadi yang tertutup jarang berinteraksi dengan teman asrama dan hanya sedikit
memiliki teman dekat. Pasien merasa minder karena memiliki teman sedikit sehingga
membuat pasien malas bersekolah dan sulit berkonsentrasi sehingga membuat prestasi
pasien menurun. Orang tua kemudian berkonsultasi dengan pihak sekolah dan
memutuskan untuk memindahkan pasien ke sekolah biasa.
Setelah pindah sekolah, pasien lebih banyak menyendiri, mudah lelah dan lebih
banyak tidur daripada beraktivitas. Karena khawatir dengan kondisi pasien, orang tua
membawa pasien ke klinik dokter umum untuk mendapatkan pengobatan. Oleh dokter,
pasien dinyatakan mengalami depresi dan mendapatkan obat. Pasien rutin kontrol dan
diminum obat, apabila obat habis, keluhan pasien kembali muncul.
Pada kurang lebih 1 tahun terakhir pasien lebih sering berada dirumah dengan
adiknya yang baru saja lulus sma. Sejak kecil hubungan mereka tidak harmonis, dari
keterangan adiknya pasien sering marah-marah saat meminta sesuatu dan suka
memerintah. Adik pasien tidak bisa menerima kondisi pasien yang depresi sehingga
mereka sering bertengkar bahkan untuk hal-hal sepele. Pada puncaknya saat sedang

emosi pasien mencoba membunuh adeknya dengan cutter, namun dapat dicegah oleh
ayahnya.
Pada 1 bulan terakhir gejala pasien semakin bertambah berat. Pasien tampak
murung dan sering melamun, merasa bingung, merasa dirinya berbeda dengan yang lain,
senang menyendiri didalam kamar, sulit berkomunikasi dengan keluarga maupun
tetangga, sulit tidur dan tidak mau makan. Pasien merasa menjadi beban orang tua,
merasa hidupnya tidak berguna bahkan pasien mencoba melakukan bunuh diri dengan
cara menelan obat tidur sebanyak 32 butir. Karena khawatir dengan kondisi anaknya,
orang tua membawa ke rumah sakit dan pasien juga setuju untuk dibawa ke IGD RSJ
Prof dr Soerojo Magelang karena merasa dirinya tidak seperti orang paa umumnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Psikiatri
Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya
b. Medis umum
Riwayat trauma kepala, kejang, darah tinggi, DM, asma disangkal.
c. NAPZA, merokok dan pengungunaan alkohol
Disangkal.
4. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Lahir di Magelang. Umur ibu saat
melahirkan 20 tahun. Pasien merupakan anak yang diinginkan oleh kedua orangtua.
Selama kehamilan, kondisi kesehatan ibu cukup baik, tidak terdapat penyulit selama
kehamilan dan proses persalinan. Pasien lahir di bidan, cukup bulan, spontan,
langsung mennagis, dengan berat lahir 3000 gram.
b. Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Selama bayi proses perkembangan dan
pertumbuhan sesuai dengan anak seusianya. Tidak pernah sakit berat, demam tinggi,
kejang ataupun trauma kepala. Pasien mendapat asi sampai usia 6 bulan, tidak
mengalami kesulitan dalam pemberian makanan, tidak ada kelainan prilaku yang
menonjol.

c. Riwayat masa anak-anak tengah (3-11 tahun)


Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien masuk SD saat umur 6 tahun. Pasien
tidak pernah tinggal kelas, prestasi pasien tergolong sedang.
d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)
Setelah lulus SD pasien melanjutkan ke SMP dan SMA. Prestasi tergolong sedang.
e. Riwayat masa dewasa
i. Riwayat keagamaan
Pasien rajin dan disiplin dalam menjalankan ibadah (shalat). Ketika gejala pasien
kambuh, pasien sering shalat terlambat dan harus disuruh dulu untuk
menunaikannya.
ii. Riwayat pendidikan
Pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasi pasien tergolong sedang. Pasien saat ini
sudah lulus dari SMA, namun tidak ada keinginan untuk melanjutkan sekolah atau
mencari pekerjaan.
iii. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja, hanya mengurusi pekerjaan rumah. Pasien hanya mau
berkomunikasi dengan keluarga, dengan orang disekitarnya hanya terbatas dengan
orang tertentu saja
iv. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
v. Riwayat aktivitas sosial
Pasien lebih sering tinggal di rumah, tidak aktif mengikuti kegiatan di desanya.
Saat masih SMA pasie hanya memiliki sedikit teman.
vi. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
vii. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan dua orang adik perempuannya.
f. Riwayat keluarga
i. Psikiatri
Tidak ada riwayat psikiatri pada keluarganya

ii. Medis umum


Tidak ada data.
iii. NAPZA dan merokok
Disangkal.
iv. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal
: cerai
------

: tinggal serumah

g. Riwayat psikoseksual
Tidak ada data.
h. Riwayat mimpi dan fantasi
Pasien tidak memiliki impian atau cita cita yang ingin di capai di kemudian hari.

i. Grafik perjalanan penyakit

Symptom 2009

2012

Present

III. STATUS MENTAL


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 September 2014 di bangsal W4 RSJS Magelang.
1. Gambaran Umum
a. Penampilan
Tampak seorang perempuan, sesuai umur, rawat diri cukup, berpakaian bersih dan
wajar.
b. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
c. Tingkah laku
Normoaktif
2. Mood dan Afek
a. Mood
Disforik
b. Afek
Tumpul
c. Kesesuaian
Appropriate
d. Emosi lain
3. Bicara
a. Kualitas dan kuantitas: Menurun
b. Gagguan bicara: 4. Gangguan persepsi
a. Ilusi: b. Halusinasi: c. Depersonalisasi: d. Derealisasi: -

5. Proses pikir
a. Bentuk pikir: Realistik
b. Arus pikir: Remming
c. Isi pikir: Idea of guilt: +
6. Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran neurologis
: Composmentis (GCS 15)
psikiatri
: Jernih
b. Orientasi Waktu: baik
Tempat: baik
Orang: baik
Situasional: baik
c. Daya ingat Segera: cukup
Jangka pendek: cukup
Jangka panjang: cukup
d. Konsentrasi: cukup
e. Perhatian: mudah ditarik, mudah dicantum
f. Kemampuan baca tulis: baik
g. Kemampuan visuospasial: tidak dilakukan pemeriksaan
h. Pikiran abstrak: tidak dilakukan pemeriksaan
7. Pengendalian impuls: cukup
8. Tilikan : true insight
9. Reliabilitas: alloanamnesis dapat dipercaya
autoanamnesis dapat dpercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Kesadaan umum: Kesan gizi cukup
2. Kesadaran: composmentis (GCS 15)
3. Tanda vital:
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Suhu :36.7C
4. Kepala: Mesocephali, tidak ditemukan bekas luka.
5. Mata: SI -/-, CA -/-, pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
6. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar. Ditemukan sikatrik dileher
saming kanan sepanjang 5 cm
7. Paru: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/8. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
9. Abdomen: Datar, bising usus (+), supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar

10. Ekstremitas: Tonus dan pergerakan normal, edema (-)


B. Status Neurologis
1. GCS: E4V5M6 = 15
2. Kaku kuduk: (-)
3. Nn. craniales: tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan motorik:
Superior
Kekuatan
5/5
Gerakan
bebas/bebas
Tonus
N/N
Trofi
eu/eu
Refleks Fisiologis
+/+
Refleks Patologis
-/5. Pemeriksaan Sensibilitas
+/+

Inferior
5/5
bebas/bebas
N/N
eu/eu
+/+
-/+/+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
: tidak dilakukan pemeriksaan
b. Foto Thoraks
: tidak dilakukan pemeriksaan
VI. DAFTAR MASALAH
a. Organik Biologik
o Terjadi perubahan komposisi neurotransmitter dimana terjadi penurunan jumlah
serotonin
b. Psikologik
o Pasien mengeluhkan depresi, sedih, tidak nafsu makan, dan mulai malas sekolah, serta
tidak konsentrasi saat belajar
o merasa tidak berguna dalam hidup, merasa hanya menjadi beban orang tua, mudah
lelah, merasa tidak punya pandangan hidup, serta berkeinginan mengakhiri hidupnya
c. Social
o Pasien dipaksa untuk masuk SMA berasrama oleh ibunya
o Pasien selama di sekolah ia merasa dikucilkan oleh teman-temannya
o Hubungan dengan adik tidak harmonis

VII. RESUME
Pada kurang lebih 10 tahun yang lalu keluarga pasien mengalami kebangkrutan dan
kini hidup lebih sederhana dan membuat pasien merasa sedih dan tidak berguna
kemudian pasien menjadi pribadi yang lebih pendiam.
4 tahun yang lalu pasien dipaksa ibunya masuk ke sekolah favorit di asrama,
dengan terpaksa pasien menuruti permintaan ibunya. Pasien merasa minder karena
memiliki teman sedikit sehingga pasien malas bersekolah dan sulit berkonsentrasi dan
membuat prestasi pasien menurun kemudian pasien pindah sekolah.
Setelah pindah sekolah, pasien lebih banyak menyendiri, mudah lelah dan lebih
banyak tidur daripada beraktivitas. Karena khawatir, orang tua membawa pasien ke klinik
dokter umum. Pasien dinyatakan mengalami depresi dan mendapatkan obat. Pasien rutin
kontrol dan diminum obat, apabila obat habis, keluhan pasien kembali muncul.
Pada kurang lebih 1 tahun terakhir pasien lebih sering berada dirumah dengan
adiknya yang baru saja lulus SMA. Mereka sering bertengkar bahkan untuk hal-hal
sepele. Pada puncaknya saat sedang emosi pasien mencoba membunuh adeknya dengan
cutter, namun dapat dicegah oleh ayahnya.
Pada 1 bulan terakhir gejala pasien semakin bertambah berat. Pasien tampak
murung dan sering melamun, merasa bingung, merasa dirinya berbeda dengan yang lain,
senang menyendiri didalam kamar, sulit berkomunikasi dengan keluarga maupun
tetangga, sulit tidur dan tidak mau makan. Pasien merasa menjadi beban orang tua,
merasa hidupnya tidak berguna bahkan pasien mencoba melakukan bunuh diri dengan
cara menelan obat tidur sebanyak 32 butir. Karena khawatir dengan kondisi anaknya,
orang tua membawa ke rumah sakit dan pasien juga setuju untuk dibawa ke IGD RSJ
Prof dr Soerojo Magelang karena merasa dirinya tidak seperti orang pada umumnya.
Dari pemeriksaan psikiatri didapat hal yang tidak normal berupa:
Mood disforik,
Afek tumpul,
Arus fikir : Kualitas remming
Isi piker berupa idea of guilt
Tilikannya True insight.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


F32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III
Memenuhi kriteria umum gangguan depresi
Ditambah sekurang-kurangnya empat dari gejala lainya
dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat
Bila ada gejala penting (misalya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin
tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejala secara rinci. Sehinga penilaian secara menyeluruh
terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangkurangnya dua mingu, akan tetapi jika gejala amat berat
dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan
untuk menegakan diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari dua minggu
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan
kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tanga
kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Pada pasien ini


Terpenuhi
Terpenuhi

F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III
Pada pasien ini
Kriteria untuk ganguan depresif berulang harus dipenuhi, terpenuhi
dan episode sekarang harus memenuhi kriteria episode
depresif berat anpa gejala depresif
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung Tidak terpenuhi
masing-masing minimal selama dua minggu dengan sela
waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang
bermakna

F43.21 Reaksi Depresif Berkepanjangan


Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III
Pada pasien ini
terpenuhi
Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan Tidak
antara:
karena
riwayat
social
pasien

bentuk, isi, dan beratnya gejala.


riwayat sebelumnya dan corak kepribadian.

kejadian, situasi yang stressful atau krisis kehidupan.

sebelum
diasrama
baik

tinggal
cukup

Adanya faktor ketiga diatas (3) harus jelas dan bukti yang
kuat bahwa gengguan tersebut tidak akan terjadi seandainya
tidak mengalami hal tersebut.
Menifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakupafek Terpenuhi
depresi, anxietas, campuran axietas-depresi. Gangguan
tingkah laku , disertai adanya disabilitas dalam kegiatan
rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang
spesifik untuk mendukung diagnosis
Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya Terpenuhi
kejadian yang stressful dan gejala-gejala biasanya tidak
bertahan melebihi 6 bulan. Kecuali dalam hal reaksi
depresif berkepanjangan (F43.21)
IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I

: F32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik

AKSIS II

: Z03.2 Tidak Ada Diagnosis

AKSIS III

: Tidak ada (none)

AKSIS IV

: Masalah keluarga dan pendidikan (dipaksa ibunya masuk SMA


berasrama dan tidak memiliki teman selama di

AKSIS V

: GAF admission: 20-11


GAF mutakhir: 40-31
GAF 1 tahun terakhir: 60-51

X.

TERAPI
Non farmakoterapi

Rawat inap

Edukasi keluarga

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan penyakit dan


prognosisnya.
Menasihati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.
Menasihati keluarga untuk memahami cara berpikir pasien.
Menasihati keluarga agar mengawasi pasien ketika minum obat dan membawa
pasien kontrol tepat waktu.
Farmakoterapi
Antidepresan gol. SSRI:

XI.

Fluoxetine 1 x 20 mg

PROGNOSIS
No. Faktor Risiko ke Arah Baik
1.
Onset lambat
2.
Faktor pencetus jelas
3.
Riwayat pekerjaan, sosial, premorbid baik
4.
Menikah
5.
Sistem pendukung baik
6.
Gejala positif menonjol
7.
Non-genetik
8.
Usia 15-25 tahun
9.
Tidak ada kekambuhan
Kesimpulan: dubia ad bonam

Terpenuhi?
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak

XII.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri Klinis.
Edisi Ketujuh.Jakarta: Binarupa Aksara.1997. h: 685-729.
2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh.
Jakarta.2007. h:14-22.
3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.2003. h: 46-9.

LAMPIRAN FOTO

Gambar 1 : Kamar Tidur Pasien

Gambar 2 : Ruang Keluarga

Gambar 3 : Rumah Pasien Tampak Depan dan Keluarga Pasien