Anda di halaman 1dari 9

NECROTIZING ENTEROCOLITIS

Necrotizing enterocolitis (NEC) atau enterokolitis nekrotikan adalah


suatu kondisi abdomen akut yang umum terlihat pada periode neonatal.
"Necrotizing" berarti kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil,
"colo" ke usus besar, dan "itis" berarti peradangan. Diagnosis dini
mengandalkan temuan imaging, dan institusi terapi segera sangat penting
untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas. NEC adalah salah satu
penyakit membawa kematian pada neonatus. Ini juga sangat sulituntuk
diberantas. Beberapa keadaan yang sangat mirip dengan NECpernah diteliti
sebelum tahun 1960-an, tapi kepastian akan hal ini belum dipelajari secara
meluas sehingga wujudnya perawatan neonatus intensif modern. Sejak itu,
insidensi NEC dan kaitannya dengan morbiditas dan morbilitas tida beruah
karena peningkatan kelangsungan hidup pada bayi; misalnya dalam
beberapa kasus, angka ini benar-benar meningkat. Atasdasar besar,
multisenter, data dasar jaringan neonatal dari AmerikaSerikat dan Kanada,
prevalensi rata-rata gangguan adalah sekitar 7% di antara bayi dengan berat
lahir antara 500 dan 1500 gram. Kematiandiperkirakan terkait dengan NEC
berkisar antara 20-30%, denganmerupakan penyebab tertinggi di kalangan
bayi yang perlu pembedahan.
Proses inflamasi yang berlebihan yang dimulai di usus sangat
immunoreaktif akibat NEC memperluas dampak sistemik, yang berdampak
kepada organ jauh seperti otak dan menyebabkan meningkatkan resiko bayi
mengalami keterlambatan perkembangan saraf. Bayi yang pulih dari NEC
25% daripadanya bisa mengalami keterlambatan perkembangan saraf dan
ukuran otak kecil berbanding sehingga memerlukan

perhatian yang lebih

dibandingkan masalah di saluran pencernaan. Kebanyakan pusat rawatan


khawatir untuk

pemberian

makanan secara enteral pada bayi yang

menderita NEC sehingga durasi pemberian makanan intravena diperpanjang.

Hal ini meningkatkan risiko terkenainfeksi dan memperpanjang waktu rawat


inap.
Etiologi
Etiologi NEC hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun diyakini erat
kaitannya dengan terjadinya iskemik intestinal, faktor koloni bakteri dan
faktor makanan. Iskemik menyebabkan rusaknya dinding saluran cerna,
sehingga rentan pada invasi bakteri. NEC jarang terjadi sebelum tindakan
pemberian makanan dan sedikit terjadi pada bayi yang mendapat ASI.
Bagaimananapun sekali pemberian makanan dimulai, hal itu cukup untuk
menyebabkan proliferasi bakteri yang dapat menembus dinding saluran
cerna yang rusak dan menghasilkan gas hidrogen. Gas tersebut bisa
berkumpul dalam dinding saluran cerna (pneumotosis intestinalis) atau
memasuki vena portal.
NEC sering dihubungkan dengan dengan faktor resiko spesifik, antara
lain: pemberian susu formula, asfiksia, Intrauterine Growth Restriction
(IUGR),

polisitemia

hiperviskositas,

pemasangan

kateter

umbilikal,

gastroskisis, penyakit jantung bawaan, dan mielomeningokel. NEC bisa


timbul sebagai kumpulan penyakit atau penyakit dominan di NICU. Beberapa
kumpulan tampaknya berhubungan dengan organisme spesifik (misalnya
Klebsiella, Escherichia coli, Staphylococcus koagulase-negatif), tetapi sering
kuman patogen spesifik tidak diketahui.
Patofisiologi
NEC adalah sekunder untuk interaksi yang kompleks dari beberapa faktor,
terutama pada bayi prematur, yang mengakibatkan kerusakan mukosa,
akhirnyamengarah ke iskemia usus dan nekrosis. Cedera mukosa mungkin
karena infeksi, isiintraluminal, imunitas yang belum matang, pelepasan
vasokonstriktor, dan mediator inflamasi. Hilangnya

integritas

mukosa

memungkinkan bagian dari bakteri dan toksinmasuk ke dinding usus dan

kemudian ke sirkulasi sistemik, sehingga terjadi respon inflamasi umum dan


sepsis pada NEC berat .
Proses inflamasi di NEC menyebabkan peningkatan aliran darah di segmen
usus yang terkena. Bakteri menembus pertahanan mukosa, dan dengan
produk metabolismebakteri terjadi pembentukan gas intramural (Gambar 1).
Sepanjang NEC berlangsung, platelet-activating factor yang diproduksi oleh
sel-sel inflamasi dan bakteri, menyebarkan kaskade inflamasi, terutama
sitokin dan komplemen, mengakibatkan ekstensif transmural yang terlibat
terdapat kompromi dari microvasculature sepertiiskemik maka terjadi
perubahan jaringan . Akhirnya, dinding usus yang tidak perforasimengalami
nekrosis, yang mungkin begitu parah sehingga peluruhan dinding usus
terjadi, mengakibatkan penipisan dinding usus dan akhirnya perforasi.
Gambaran Klinis
Bayi dengan NEC mempunyai variasi gejala klinis dan onset bisa secara
tersembunyi maupun tiba-tiba. Onset NEC biasanya muncul pada usia < 2
minggu pertama kelahiran sampai 3 bulan pada bayi yang berat lahir sangat
rendah.
Menurut WHO (2008), tanda-tanda umum pada NEC meliputi :
a.

Distensi perut atau adanya nyeri tekan

b.

Toleransi minum yang buruk

c.

Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung

d.

Darah pada feses

e.

Tanda-tanda umum gangguan sistemik :

Apneu

Terus mengantuk atau tidak sadar

Demam atau hipotermi

Tanda dan gejala klinis:


Gastrointestinal:

Makanan intoleransi

Perut kembung

Perut tegang

Emesis

Okultisme darah / kotor dalam tinja

Perut massa

Eritema dinding perut

Sistemik:

Kelesuan

Apnea distress / pernafasan

Suhu ketidakstabilan

Hipotensi

Asidosis

Glukosa ketidakstabilan

DIC

Kriteria Bells menurut Gomella:


Stadium 1 (suspek NEC)

a. kelainan sistemik

: tandanya tidak spesifik, termasuk apnu, bradikardia,

letargi dan suhu tidak stabil.


b. kelainan abdominal

: termasuk intoleransi makanan, rekuren residual

lambung, dan distensi abdominal.


c. kelainan radiologik

: gambaran radiologi bisa normal atau tidak spesifik.

Stadium 2 (terbukti NEC)


a. kelainan sistemik : seperti stadium 1 ditambah dengan nyeri tekan
abdominal dan trombositopenia.
b. kelainan abdominal : distensi abdominal yang menetap, nyeri tekan,
edema dinding usus, bising usus hilang dan perdarahan per rektal.
c. kelainan radiologik : gambaran radiologi yang sering adalah pneumatosis
intestinal dengan atau tanpa udara vena porta atau asites.
Stadium 3 (NEC lanjut)
a. kelainan sistemik : termasuk asidosis respiratorik dan asidosis metabolik,
gagal

nafas,

hipotensi,

penurunan

jumlah

urin,

neutropenia

dan

disseminated intravascular coagulation (DIC).


b. kelainan abdominal : distensi abdomen dengan edema, indurasi dan
diskolorasi.
c. kelainan radiologik
pneumoperitoneum

(udara

:gambaran yang sering dijumpai adalah


bebas

dalam

rongga

peritoneal

sekunder

terhadap perforasi).
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan fisik : intoleransi makanan, Peningkatan residu lambung, Perut


kembung, Okultisme darah / Hematochezia, Radang selaput perut,
Perubahan warna dinding perut, massa perut.
Pemeriksaan laboratorium :
a.

Darah lengkap dan hitung jenis

Hitung
jenis
leukosit
bisa
normal,
tetapi
biasanya
meningkat,
trombositopenia sering terlihat. 50 % kasus terbukti NEC, jumlahplatelet <
50.000 uL
b.

Kultur

Specimen darah, urin, feses, dan Cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa


untuk kemungkinan adanya virus, bakteri, dan jamur yang patogen.
c.

Elektrolit

Gangguan elektrolit seperti


hiperkalemia sering terjadi.
d.

hiponatremia

dan

hipernatremia

serta

Analisa gas darah

Asidosis metabolik, ataupun campuran asidosis metabolic dan respiratorik


mungkin terlihat.
e.

Sistem koagulasi

Jika dijumpai trombositopenia ataupun perdarahan screening koagulopati


lebih

lanjut

harus

dilakukan.

Prothrombin

Timememanjang,

Partial

Thromboplastin time memanjang, penurunan fibrinogen dan peningkatan


produk

pemecah

fibrin,

merupakan

indikasi

terjadinya

disseminated

intravascular coagulation (DIC).


Pemeriksaan penunjang
Modalitas pencitraan yang digunakan pada neonatus selama fase
aktif NEC termasuk polos perut radiografi dan sonografi perut. Studi yang
telah dievaluasi penggunaan kontras pemeriksaan saluran pencernaan,
dihitung tomografi, dan pencitraan resonansi magnetik tidak akan ditangani,
karena modalitas belum ditemukan untuk menjadi berguna dalam praktek
klinis.

Foto Polos Abdomen


Foto polos abdomen adalah modalitas pilihan saat ini untuk evaluasi
neonatus diduga memiliki NEC. Waktu tindak lanjut foto polos abdomen
tergantung pada keparahan dari NEC dan dapat bervariasi 6-24 jam. Namun,
foto polos abdomen juga diperlukan pada setiap saat kemerosotan klinis
akut. Pada pasien yang menyelesaikan klinis, interval waktu antara perut
polos radiografi dapat semakin berkepanjangan. Pada saat diagnosis, perut
radiografi polos harus mencakup satu gambar yang diperoleh dengan sebuah
balok vertikal dengan pasien terlentang dan gambar kedua diperoleh dengan
balok horisontal. Pengamatan utama yang harus dibuat di dataran rontgen
perut berhubungan terutama untuk kehadiran, jumlah, dan distribusi gas,
yang mencakup intraluminal gas, gas intramural, portal vena gas, dan gas
intraperitoneal bebas. Dari pengamatan gas intraluminal, mungkin kadangkadang mungkin untuk membuat kesimpulan tentang adanya penebalan
dinding usus, cairan bebas, dan fokus koleksi cairan.
Penatalaksanaan
Prinsip dasar tatalaksana NEC yaitu menatalaksananya ssebagai akut
abdomen dengan ancaman terjadi peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk
mencegah perburukan penyakit, perporasi intestinal dan syok. Jika NEC
terjadi pada kelompok epidemis, para penderita perlu dipertimbangakan
untuk isolasi.
Pengelolaan Dasar :
1.
Pasien dipuasakan untuk mengistirahatkan saluran cerna selama 7 14
hari. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dasar melalui perenteral total.
2.

Lakukan dekompresi lambung atau lakukan section berkelanjutan.

3.
4.

Lakukan monitoring ketat pada vital sign dan kondisi abdomen.


Lakukan monitoring perdarahan saluran cerna. Periksa semua cairan

aspirasi lambung dan feses, apakah ada perdarahan.


5.

Perbaikan kondisi respiratorik sesuai yang dibutuhkan pada keadaan

yang mengarah kepada syok. Penggunaaan inotropik mungkin dibutuhkan


untuk menjaga tekanan darah dalam batas normal.
6.

Lakukan monitoring yang ketat terhadap intake dan output cairan.

Usahakan untuk mempertahankan produksi urin 1 -3 mL/Kg/BB/jam.


7.

Lepas pemasangaan kateterisasi pada artei dan vena umbilical dan

ganti dengan kateterisasi arteri dan vena perifer, tergantung dari keparahan
penyakit.
8.

Lalukan monitoring hasil pemeriksaan laboratorium. Lakukan kultur

darah dan urin sebelum memulaipemberian antibiotic.


9.

Berikan antibiotik parentaral selama 10 hari. Mulai dengan pemberian

Ampicilin

dan

tambahkan

Gentamicin,

Metronidazol

pada

atau

keadaan

curiga

infeksi

stafilokokus

Climdamicin

untuk

meng-cover

kuman

anaerob.
10. Lakukan monitoring adanya DIC, tranfusi PRC dan trombosit mungkin
juga diperlukan.
11.
Pemantauan pemeriksaan radiografik untuk mendeteksi adanya
perforasi usus.
12. Konsul ke bagian bedah.
Penatalaksanaan Bedah :
Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi
bedah. Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding
abdomen, dilatasi segmen intestinal yang menetap dilihat dari radiaografi,

massa abdomen yang nyeri dan perubahan kondisi klinis yang refrakter
terhadap tatalaksana medis.
Pencegahan :
Mencegah prematuritas, pemberian antibiotic enteral dan
penggunaan cairan perenteral secara bijak, pemberian IgG dan IgM enteral,
pemberian

kortikosteroid

antenatal,

penundaan

atau

melambatkan

pemberian makanan pendampinng ASI, pemberian ASI dan penggunaan


prebiotik dapat menjadi pendekatan yang paling baik dalam mencegah
Enterokolitis Nekrotikan.