Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

DENGAN PNEUMONIA
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi Pneumonia
Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacammacam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi
jaringan paru (alveoli) (DEPKES, 2006). Pneumonia adalah peradangan yang
mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (Zuh Dahlan. 2006).
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru yang biasanya
berasal dari suatu infeksi. Istilah pneumonia mencakup setiap keadaan radang
paru, dengan beberapa alveoli terisi cairan dan sel-sel darah. Pneumonia
adalah penyakit infeksi akut paru yang disebabkan terutama oleh bakteri;
merupakan penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yang paling
sering menyebabkan kematian pada anak dan anak balita (Said 2007).
2. Etiologi/Penyebab Pneumonia
a. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram
posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus
pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza,
klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
b. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama
pneumonia virus.
c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui

penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada


kotoran burung, tanah serta kompos.
d. Protozoa
Menimbulkan

terjadinya

Pneumocystis

carinii

pneumonia

(CPC).

Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves,


2001)
Menurut (Smeltzer, 2001) etiologi pneumonia, meliputi :
a. Pneumonia bacterial
Penyebab yang paling sering: Streptoccocus pneumonia
Jenis yan lain :
1) Staphiloccocus aureus menyebakan pneumonia stapilokokus
2) Klebsiella pnemoniae menyebabkan pneumonia klebsiella
3) Pseudomonas aerugilnosa menyebabkan pneumonia pseudomonas
4) Haemophilus influenzae menyebabkan Haemophilus influenza

b. Pneumonia atipikal
Penyebab

paling

sering:

Mycoplasma

penumoniae

menyebabkan

pneumonia mikoplasma
Jenis lain :
1) Legionella pneumophila menyebakan penyakit legionnaires
2) Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma
3) Virus influenza tipe A, B, C menyebakan pneumonia virus
4) Penumocyctis carini menyebakan pneumonia pnemosistis carinii
(PCP)
5) Aspergillus fumigates menyebakan pneumonia fungi
6) Cipittaci menyebabkan pneumonia klamidia (pneumonia TWAR)
7) Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberculosis
c. Pneumonia juga disebabkan oleh terapi radiasi (terapi radisasi untuk
kanker payudara/paru) biasanya 6 minggu atau lebih setelah pengobatan
selesai ini menyebabkan pneumonia radiasi. Bahan kimia biasanya karena
mencerna kerosin atau inhalasi gas menyebabkan pneumonitis kimiawi.
Karena aspirasi/inhalasi (kandungan lambung) terjadi ketika refleks jalan
nafas protektif hilang seperti yang terjadi pada pasien yang tidak sadar

akibat obat-obatan, alkohol, stroke, henti jantung atau pada keadaan


selang nasogastrik tidak berfungsi yang menyebabkan kandungan
lambung mengalir di sekitar selang yang menyebabkan aspirasi
tersembunyi.
Sedangkan dari sudut pandang sosial, penyebab pneumonia menurut Depkes RI
(2005) antara lain :
a. Status gizi anak
b. Imunisasi tidak lengkap
c. Lingkungan
d. Kondisi sosial ekonomi orang tua

3. Patofisiologi

Sistem pertahanan
terganggu

Organisme

Virus

Sel nafas bag bawah


Pneumokokus

Stapilokokus

Eksudat masuk ke
alveoli
Sel darah merah,
leukosit,
pneumokokus mengisi
alveoli

Thrombus

Kuman pathogen
mencapai bronkioli
terminalis merusak sel
epitel bersilia, sel
goblet

Toksin, coagulase

Cairan edema +
leukosit ke alveoli

Permukaan lapisan
pleura tertutup tebal
eksudat thrombus
vena pulmonalis

Leukosit + fibrin
mengalami
konsolidasi

Konsolidasi paru
Kapasitas vital,
compliance menurun,
hemoragik

Nekrosis hemoragic

Leukositosis
Suhu tubuh
meningkat

Intoleransi aktivitas

Produksi sputum
meningkat
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Kerusakan jaringan
parut
Ketidakefektifan
pola nafas

Hipertermi
Risiko kekurangan
volume cairan
4. Klasifikasi Pneumonia
Klasifikasi Pneumonia dapat dibagi menjadi :
a.

Klasifikasi klinis
1) Klasifikasi tradisional, meninjau ciri radiologis dan gejala klinis,
dibagi atas:
a) Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris yg
klasik antara lain awitan yg akut dengan gambaran radiologist
berupa opasitas lobus, disebabkan oleh kuman yang tipikal
terutama S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae.
b) Pneumonia atipikal, ditandai dgn gangguan respirasi yg meningkat
lambat dgn gambaran infiltrate paru bilateral yg difus, disebabkan
oleh organisme atipikal dan termasuk Mycoplasma pneumoniae,
virus, Chlamydia psittaci.

b.

Klasifikasi berdasarkan factor lingkungan dan penjamu,


dibagi atas:
1)

Pneumonia komunitas: sporadis atau


endemic, muda dan orang tua

2)

Pneumonia nosocomial: didahului


oleh perawatan di RS

3)

Pneumonia

rekurens:

mempunyai

dasar penyakit paru kronik


4)

Pneumonia aspires: alkoholik, usia


tua

5)

Pneumonia pad gangguan imun:


pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

c.

Sindrom klinis, dibagi atas :


1) Pneumonia bacterial, memberikan gambaran klinis pneumonia yang
akut dgn konsolidasi paru, dapat berupa :
a) Pneumonia bacterial atipikal yang terutama mengenai parenkim
paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar
b) Pneumonia bacterial tipe campuran dengan presentasi klinis
atipikal yaitu perjalanan penyakit lebih ringan (insidious) dan
jarang disertai konsolidasi paru. Biasanya pada pasien penyakit
kronik
2) Pneumonia non bacteria dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan
oleh Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae.

d. Area paru-paru yang terkena


1) Pneumonia lobaris: area yang terkena yang meliputi satu lobus atau
lebih.
2) Bronkopneumonia: proses pneumonia yang dimulai di bronkus dan
menyebar ke jaringan paru sekitar.
e. Klasifikasi berdasarkan etiologi, dibagi atas :
1) Bakterial:

Streptokokus

pneumonia,

Streptokokus

influenza, Klebsiella, dll


2) Non bacterial: tuberculosis, virus, fungi, dan parasite.
5. Gejala Klinis

aureus,

H.

Manifestasi klinis pneumonia pada anak:


a.

Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk,


takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, merintih
dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
Tanda Pneumonia berupa retraksi atau penarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi
nafas, perkusi pekak, fremitrus melemah. Suara napas melemah, dan
ronkhi.

b.

Gejala penyakit pneumonia berupa napas cepat dan


sesak napas, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat
adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada
anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, dan 40 kali permenit atau
lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun. Pada anak
dibawah usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia. Pneumonia
berat ditandai dengan adanya batuk juga disertai kesukaran bernafas,
napas sesak atau penarikan dinding dada sebelah bawah ke dalam pada
anak usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun. Pada kelompok usia ini
dikenal juga pneumonia sangat berat, dengan gejala pneumonia sangat
berat, dengan gejala batuk, kesukaran bernapas disertai gejala sianosis
sentral dan tidak dapat minum.

c.

Menurut Muttaqin (2008) pada awalnya keluhan batuk


tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk
produktif dengan mucus purulen kekuningan, kehijauan, kecoklatan atau
kemerahan, dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh
mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba tiba dan
berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritis, sesak napas,
peningkatan frekuensi pernapasan, lemas dan nyeri kepala.

6. Pemeriksaan Fisik
Pemerikasaan Fisik pada anak
a.

Inspeksi
Perlu

diperhatikan

adanya

takipnea

dispne, sianosis

sirkumoral,

pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif


menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Batasan
takipnea pada anak berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau
lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan
tampak jelas.
b.

Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan atau tachycardia.

c.

Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.

d.

Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke
hidung / mulut anak. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor.
Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang,
ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar bising gesek
pleura (Mansjoer, 2008).

7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Betz dan Sowden (2006) dapat dilakukan
antara lain :
a. Kajian foto thorak diagnostic, digunakan untuk melihat adanya infeksi di
paru dan status pulmoner (untuk mengkaji perubahan pada paru).

b. Nilai analisa gas darah, untuk mengevaluasi status kardiopulmoner


sehubungan dengan oksigenasi.
c. Hitung darah lengkap dengan hitung jenis untuk menetapkan adanya
anemia, infeksi dan proses inflamasi.
d. Pewarnaan gram (darah) untuk seleksi awal antimikroba.
e. Tes kulit untuk tuberkulin mengesampingkan kemungkinan TB jika anak
tidak berespons terhadap pengobatan.
f. Jumlah leukosit leukositosis pada pneumonia bacterial.
g. Tes fungsi paru, digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan
luas dan beratnya penyakit dan membantu mendiagnosis keadaan.
h. Spirometri statik, digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang
diinspirasi.
i. Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agens penyebabnya
seperti virus dan bakteri.
j. Kultur cairan pleura spesimen cairan dari rongga pleura untuk
menetapkan agens penyebab seperti bakteri dan virus.
k. Bronkoskopi, digunakan untuk melihat dan memanipulasi cabang-cabang
utama dari pohon trakeobronkhial; jaringan yang diambil untuk diuji
diagnostik,

secara

terapeutik

digunakan

untuk

menetapkan

dan

mengangkat benda asing.


l. Biopsi paru selama torakotomi, jaringan paru dieksisi untuk melakukan
kajian diagnostik.
8. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan umum pasien pasien pneumonia biasanya berupa pemberian
antibiotik yang efektif terhadap organism tertentu, terapi oksigen untuk
menanggulangi hipoksemia dan pengobatan komplikasi seperti pada efusi
pleura yang ringan, obat pilihan untuk penyakit ini adalah penisilin G.
(patofisiologi page 806).

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena


hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
a. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
b. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus.
c. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi menunjukkan

tanda-tanda.
d. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.

e. Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.
Terapi suportif yang bisa dilakukan, antara lain:
a.

Berikan oksigen

b.

Lakukan fisioterapi dada (lakukan hanya pada daerah yang terdapat


sekret)

Tahapan fisioterapi
1) Inhalasi
Inhalasi adalah pengobatan dengan cara memberikan obat dalam
bentuk uap kepada pasien langsung melalui alat pernapasannya (hidung ke
paru-paru). Alat terapi inhalasi bermacam-macam. Salah satunya yang
efektif bagi anak adalah alat terapi dengan kompresor (jet nebulizer). Cara
penggunaannya cukup praktis yaitu anak diminta menghirup uap yang
dikeluarkan nebulizer dengan menggunakan masker. Obat-obatan yang
dimasukkan ke dalam nebulizer bertujuan melegakan pernapasan atau
menghancurkan lendir. Semua penggunaan obat harus selalu dalam
pengawasan dokter. Dosis obat pada terapi inhalasi jelas lebih sedikit tapi
lebih efektif ketimbang obat oral/obat minum seperti tablet atau sirup,
karena dengan inhalasi obat langsung mencapai sasaran. Bila tujuannya
untuk mengencerkan lendir/sekret di paru-paru, obat itu akan langsung
menuju ke sana.

2) Pengaturan Posisi Tubuh


Tahapan ini disebut juga dengan postural drainage, yakni
pengaturan posisi tubuh untuk membantu mengalirkan lendir yang
terkumpul di suatu area ke arah cabang bronkhus utama (saluran napas
utama) sehingga lendir bisa dikeluarkan dengan cara dibatukkan. Untuk
itu, orang tua mesti mengetahui di mana letak lendir berkumpul.
Caranya:
a) Setelah letak lendir berhasil ditemukan (dengan melihat hasil rontgen
atau dengan penjelasan dari dokter mengenai letak dari sekret di paruparu), atur posisi anak.
b) Bila lendir berada di paru-paru bawah maka letak kepala harus lebih
rendah dari dada agar lendir mengalir ke arah bronkhus utama. Posisi
anak dalam keadaan tengkurap.
c) Kalau posisi lendir di paru-paru bagian atas maka kepala harus lebih
tinggi agar lendir mengalir ke cabang utama. Posisi anak dalam
keadaan telentang.
d) Kalau lendir di bagian paru-paru samping/lateral, maka posisikan anak
dengan miring ke samping, tangan lurus ke atas kepala dan kaki
seperti memeluk guling.
3) Pemukulan/Perkusi
Teknik pemukulan ritmik dilakukan dengan telapak tangan yang
melekuk pada dinding dada atau punggung. Tujuannya melepaskan lendir
atau sekret-sekret yang menempel pada dinding pernapasan dan
memudahkannya

mengalir

ke

tenggorok.

Hal

ini

akan

lebih

mempermudah anak mengeluarkan lendirnya.


Caranya:
* Lakukan postural drainage. Bila posisinya telentang, tepuk-tepuk
(dengan posisi
tangan melekuk) bagian dada sekitar 3-5 menit. Menepuk anak cukup
dilakukan dengan menggunakan 3 jari.
* Dalam posisi tengkurap, tepuk-tepuk daerah punggungnya sekitar 3-5
menit.

* Dalam posisi miring, tepuk-tepuk daerah tubuh bagian sampingnya.


Setelah itu lakukan vibrasi (memberikan getaran) pada rongga dada
dengan menggunakan tangan (gerakannya seperti mengguncang lembut
saat membangunkan anak dari tidur). Lakukan sekitar 4-5 kali.
9. Komplikasi
a. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat
b. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena
c.
d.
e.
f.

obstruksi bronkus oleh penumukan sekresi


Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)
Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
Delirium terjadi karena hipoksia
Super infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex:

penisilin
g. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
h. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
i. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
1) Anak (nama, anak ke berapa, tanggal lahir/umur, jenis kelamin,
agama).
2) Orang tua ayah/ibu (nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama,

alamat).
b. Genogram (3 generasi dari klien).
c. Alasan dirawat
1) Keluhan utama anak dengan pneumonia adalah sesak nafas, kadang
disertai nyeri dada.
2) Riwayat penyakit anak dengan pneumonia.
d. Riwayat anak
1) Perawatan

dalam

masa

kandungan

(dilakukan

pemeriksaan

kehamilan/tidak, berapa kali dilakukan, kapan dilakukan, tempat


pemeriksaan, obat-obatan yang diminum saat hamil anak, imunisasi
yang diperoleh ibu saat hamil anak, penyakit yang pernah diderita ibu,
penyakit dalam keluarga).
2) Perawatan pada waktu kelahiran (umur kehamilan, dilahirkan dimana,
ditolong oleh siapa, berlangsungnya kelahiran bagaimana, lamanya
proses persalinan, keadaan bayi setelah lahir, BBL, PBL, LK/LD)
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Spiritual

1) Bernafas (biasanya pada pasien pneumonia terdapat kesulitan


bernafas, suara nafas ronkhi karena terdapat penumpukan sputum di
alveoli)
2) Makan dan minum (keadaan sebelum sakit bagaimana nafsu makan,
jenis makanan, makanan pantangan, kebiasaan jajan serta keadaan saat
sakit)
3) Eliminasi (bagaimana frekuensi BAB/BAK anak, dibantu/tidak,
warna, bau, dan konsistensinya)
4) Aktifitas (apakah anak suka/tidak bermain, permainan yang disukai,
mainan yang dimiliki, teman bermain di rumah sakit)
5) Rekreasi

(jenis

rekreasi

yang

pernah

dilakukan

anak,

sering/tidak/jarang)
6) Istirahat/tidur (mulai tidur jam berapa, bangun tidur jam berapa, ada

kebiasaan tidur, kencing sebelum tidur, mengompol, mengorok,


mengigau, sering terjaga, tidur ditemani/tidak)
7) Kebersihan diri (mandi berapa kali, dibantu/tidak, gosok gigi
dikerjakan sendiri/tidak)
8) Pengaturan suhu tubuh (pada pasien dengan pneumonia biasanya
disertai dengan peningkatan suhu tubuh karena adanya proses infeksi
pada paru-paru)
9) Rasa nyaman (pada pasien pneumonia, rasa nyaman terganggu karena
adanya sesak yang disertai nyeri dada)
10) Rasa aman (mengenai psikologis anak, aman berada di rumah sakit
bersama orangtua, atau merasa terancam karena berada dirumah sakit)
11) Belajar (pengetahuan tentang penyakitm kesehatan lingkungan,
personal hygiene, tumbuh kembang anak)
12) Prestasi (kepandaian anak sekarang, prestasi yang dimiliki)
13) Hubungan sosial anak (orang yang paling dirasa dekat, orang yang
disegani, komunikasi antara anak dengan orangtua)

14) Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama


saat anak sakit)
f. Pengawasan kesehatan (bila sehat diawasi/tidak di puskesmas, bila sakit
minta pertolongan kepada siapa, kunjungan ke posyandu, pengawasan
anak dirumah, imunisasi 1-5 tahun, imunisasi apa yang sudah didapat.
g. Penyakit yang pernah diderita anak sebelumnya (jenis penyakit,
akut/kronis/menular, umur saat sakut, lamanya, pertolongan bagaimana)
h. Kesehatan lingkungan anak (bagaimana lingkungan dirumah, lingkungan
di rumah sakit)
i. Perkembangan anak (menjelaskan perkembangan anak sesuai dengan
umur anak)
j. Pemeriksaan fisik (head to toe)
Pada pemeriksaan fisik terdapat:
1) Inspeksi, perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk
semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu
menarik napas. Batasan takipnea pada anak berusia 12 bulan 5 tahun
adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan
dinding dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat,
tarikan dinding dada kedalam akan tampak jelas.
2) Palpasi, suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi
mungkin mengalami peningkatan atau tachycardia.
3) Perkusi, suara redup pada sisi yang sakit.
4) Auskultasi, auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung / mulut anak. Pada anak yang
pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan
terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan
ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi,
bronkofoni, kadang terdengar bising gesek pleura (Mansjoer, 2008).

k. Pemeriksaan penunjang (hasil lab, rontgen).


2.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul


a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi
berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh
batuk bercampur sputum, tampak batuk produktif berupa sputum, Px.
Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi nyaring.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sekresi berlebihan
sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas,
tampak sesak, px. tanda vital : respirasi meningkat, px. fisik : penggunaan
otot aksesori, suara nafas bronchial.
c. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan
pasien mengatakan badan panas, tampak menggigil, px. tanda vital : suhu
meningkat.
d. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral yang
tidak adekuat, takipneu, demam
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan isolasi respiratory

3.

Rencana Keperawatan

No.

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan

Hasil

1. Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

Respiratory status:

Airway suction

bersihan

jalan

nafas berhubungan
dengan

sekresi

dan

Ventilation
Respiratory

berlebihan

Kriteria Intervensi

1. Pastikan kebutuhan
status:

sekunder terhadap Airway patency


infeksi

ditandai

dengan

pasien

mengeluh

Aspiration Control

batuk Kriteria Hasil :

oral/tracheal
suctioning
2. Auskultasi

suara

nafas sebelum dan


sesudah suctioning.
3. Informasikan pada

bercampur sputum, 1. Mendemonstrasikan


tampak
produktif

batuk

batuk

efektif

berupa

suara

nafas

dan
yang

sputum, Px. Fisik :

bersih,

perkusi

pekak,

sianosis

dan

inspirasi

rales,

dyspneu

(mampu

ronchi nyaring.

tidak

ada

mengeluarkan
mampu

bernafas

dengan
tidak

ada

pursed lips)
2. Menunjukkan jalan
nafas

yang

tentang suctioning
4. Minta klien nafas
dalam

sebelum

suctiondilakukan.
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi

sputum,
mudah,

klien dan keluarga

suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang
steril

sitiap

melakukantindakan
7. Anjurkan
pasien

paten

untuk istirahat dan

(klien tidak merasa

napasdalam setelah

tercekik,

irama

kateter dikeluarkan

frekuensi

dari nasotrakeal
8. Monitor
status

nafas,
pernafasan
rentang

dalam
normal,

tidak ada suara nafas


abnormal)
3. Mampu

bagaimana
caramelakukan

mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang

dapat

menghambat

jalan

nafas

oksigenpasien
9. Ajarkan
keluarga

suksion
10. Hentikan

suksion

dan berikan oksigen


apabila

pasien

menunjukkan
bradikardi,
peningkatansaturasi
O2, dll.
Airway Management
1. Buka jalan nafas,

guanakan

teknik

chin lift atau jaw


thrust bila perlu
2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi

pasien

perlunya
pemasanganalat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dadajika perlu
6. Keluarkan
sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi

suara

nafas, catat adanya


suara tambahan
8. Lakukan
suction
pada mayo
9. Berikan
bronkodilator
perlu
10. Berikan

bila

pelembab

udara Kassa basah


NaCl Lembab
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkankes
eimbangan.

12. Monitor
2. Ketidakefektifan
pola

nafas

berhubungan
dengan

sekresi

dan status O2
NIC :

NOC :
Respiratory

status: Airway Management

Ventilation

1. Buka

Respiratory

berlebihan

status:

sekunder terhadap Airway patency


infeksi

ditandai

dengan

pasien

bernapas,

tampak

sesak, px. tanda


vital

respirasi

meningkat,

px.

fisik : penggunaan
otot aksesori, suara
nafas bronchial.

jalan

nafas,

guanakan teknik chin


lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan

Vital sign Status

pasien

untuk

sulit Kriteria Hasil :

mengeluh

respirasi

memaksimalkan

1. Mendemonstrasikan
batuk

efektif

suara

nafas

bersih,

ventilasi
dan 3. Identifikasi

yang

tidak

ada

sianosis dan dyspneu


(mampu
sputum,

pemasangan

alat

jalan nafas buatan


4. Pasang mayo bila
fisioterapi

mampu

dada jika perlu


6.
Keluarkan
sekret
dengan

bernafas
mudah,

perlunya

perlu
5. Lakukan

mengeluarkan

pasien

tidak

pursed lips)
2. Menunjukkan

ada

dengan batuk atau

suction
jalan 7. Auskultasi

suara

nafas

yang

nafas, catat adanya

paten(klien

tidak

suara tambahan
8. Lakukan
suction

merasa

tercekik,

pada mayo
irama nafas, frekuensi 9. Berikan
pernafasan
dalam
bronkodilator
rentang normal, tidak
perlu
ada

suara

nafas 10. Berikan

bila

pelembab

abnormal)
3. Tanda Tanda

udara Kassa basah


vital

NaCl Lembab
dalam rentang normal 11. Atur intake untuk
(tekanan darah, nadi,

cairan

pernafasan)

mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor
respirasi
dan status O2
Terapi Oksigen
1. Bersihkan

mulut,

hidungdan

secret

trakea
2. Pertahankan

jalan

nafas yang paten


3. Atur
peralatan
oksigenasi
4. Monitor

aliran

oksigen
5. Pertahankan

posisi

pasien
6. Observasi

adanya

tanda

tanda

hipoventilasi
7. Monitor
adanya
kecemasan
pasienterhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat
adanya
fluktuasitekanan

darah
3. Monitor
pasien

VS

saat

berbaring,

duduk, atau berdiri


4. Auskultasi TD pada
kedua

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nadi,
RR,

sebelum,

selama, dan setelah


aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor

frekuensi

dan

irama

pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor
pola
pernapasan abnormal
10. Monitor
suhu,
warna,

dan

kelembaban kulit
11. Monitor
sianosis
perifer
12. Monitor

adanya

cushing

triad

(tekanan nadi yang


melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi
penyebabdari
3.

Hipertermi
berhubungan

NOC:

perubahan vital sign


NIC :

dengan
parenkim
ditandai

inflamasi Thermoregulation
paru
dengan

Kriteria Hasil :

Fever treatment
1. Monitor

pasien mengatakan 1. Suhu tubuh dalam 2.


3.
rentang normal
badan
panas,
2. Nadi dan RR dalam
tampak menggigil,
4.
rentang normal
px. tanda vital :
3. Tidak ada perubahan
suhu meningkat.
warna kulit dan tidak 5.
ada pusing, merasa
nyaman

suhu

sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor

tekanan

darah, nadi dan RR


Monitor penurunan

tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb,
dan Hct
7. Monitor intake dan
output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan
untuk

mengatasi

penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan
tapid
sponge
12. Berikan

cairan

intravena
13. Kompres

pasien

pada lipat paha dan


aksila
14. Tingkatkan sirkulasi
udara
15. Berikan pengobatan
untuk

mencegah

terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor

suhu

minimaltiap 2 jam

2. Rencanakan
monitoring

suhu

secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi,
dan RR
4. Monitor warna dan
suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi

dan

hipotermi
6. Tingkatkan

intake

cairan dan nutrisi


7. Selimuti
pasien
untuk

mencegah

hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien
cara

mencegah

keletihan

akibat

panas
9. Diskusikan

tentang

pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan

efek

negatif

dari

kedinginan
10. Beritahukan
tentangindikasi
terjadinya keletihan
dan

penanganan

emergency

yang

diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari

hipotermi

dan

penanganan

yang

diperlukan
12. Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat
adanya
fluktuasi
darah
3. Monitor
pasien

tekanan
VS

saat

berbaring,

duduk, atau berdiri


4. Auskultasi TD pada
kedua

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nadi,
RR,

sebelum,

selama, dan setelah


aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor
dan

frekuensi
irama

pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor
pola
pernapasan abnormal
10. Monitor
suhu,
warna,

dan

kelembaban kulit
11. Monitor
sianosis

perifer
12. Monitor

adanya

cushing

triad

(tekanan nadi yang


melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi
penyebab
4. Risiko kekurangan NOC:
- Fluid balance
volume
cairan
- Hydration
berhubungan
-Nutritional

Status:

dengan intake oral Food and Fluid Intake


yang

tidak

adekuat, takipneu,
demam

Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan

usia

BB,

BJ

dan
urine

normal, HT normal.
Tekanan
darah,
nadi,

suhu

tubuh

dalam batas normal.


Tidak ada tandatanda
elastisitas

dehidrasi,
turgor

kulit baik, membran


mukosa

lembab,

tidak ada rasa haus


yang berlebihan.

dari

perubahan vital sign


NIC
Fluid Management
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan.
Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat.
Monitor
status
hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
nadi
tekanan

adekuat,
darah

ortostatik),

jika

diperlukan.
Monitor vital sign.
Monitor masukan
makanan/cairan
dan hitung intake
kalori harian.
Kolaborasikan
pemberian
IV.

cairan

Monitor

status

nutrisi.
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan.
Dorong masukan
oral.
Berikan
penggantian
nesogatrik
output.
Dorong
untuk

sesuai
keluarga

membantu

pasien makan.
Tawarkan
snack
(jus

buah,

buah

segar).
Kolaborasi dengan
dokter.
Atur kemungkinan
tranfusi.
Persiapan

untuk

tranfusi.

Hypovolemia
Management
Monitor
cairan

status
termasuk

intake dan output


cairan.
Pelihara IV line.
Monitor tingkat Hb

dan hematokrit.
Monitor
tanda
vital.
Monitor

respon

pasien

terhadap

penambahan
cairan.
Monitor

berat

badan.
Dorong

pasien

untuk

menambah

intake oral.
Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan.
NIC :

5. Intoleransi aktifitas NOC :


berhubungan
dengan
respiratory

isolasi

-Energy conservation
-Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
dalam

aktivitas

tanpa

disertai

1. Observasi
pembatasan

-Berpartisipasi
fisik

Energy Management

peningkatan

dalam

adanya
klien

melakukan

aktivitas
2. Dorong anal untuk

tekanan darah, nadi dan

mengungkapkan

RR
-Mampu

perasaan

aktivitas

melakukan
sehari

hari

(ADLs) secara mandiri

terhadap

keterbatasan
3. Kaji adanya factor
yang menyebabkan
kelelahan
4. Monitor nutrisi dan
sumber

energi

tangadekuat
5. Monitor
pasien
akan

adanya

kelelahan fisik dan


emosi

secara

berlebihan
6. Monitor

respon

kardivaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur
dan

lamanya

tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan

Tenaga

Rehabilitasi

Medik

dalam merencanakan
progran terapi yang
tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas

yang

mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas

konsisten

yangsesuai
kemampuan

dengan
fisik,

psikologi dan social


4. Bantu
untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber

yang

diperlukan

untuk aktivitas yang


diinginkan
5. Bantu

untuk

mendapatkan
bantuan

alat

aktivitas

seperti kursi roda,


krek
6. Bantu

untu

mengidentifikasi
aktivitas

yang

disukai
7. Bantu klien untuk
membuat

jadwal

latihan

diwaktu

luang
8. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan

dalam

beraktivitas
9. Sediakan penguatan
positif

bagi

yang

aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi

diri

dan

penguatan
11. Monitor respon fisik,
emoi,
spiritual

social

dan

DAFTAR PUSTAKA
Anonim.

2012.

Asuhan

Keperawatan

Bronkopneumonia.

Available

at

(http://kumpulanaskep.com/blog/asuhan-keperawatan-bronkopneumoniadengan-nic-noc-dan-nanda/). Diakses tanggal 4 September 2014.


Butti, Dyta. 2012. AsuhanKeperawatanPadaKliendenganPneumonia.Availableat
(http://didytabutti.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-pada-kliendengan.html).Diaksestanggal 4 September 2014.
Helmi, Rikayu. 2012. Asuhan Keperawatan Dengan Klien Pneumonia. Available at
(http://rikayuhelmi116.wordpress.com/2012/12/09/asuhan-keperawatandengan-klien-pneumonia/). Diakses tanggal 4 September 2014.

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M., Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.