Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Mediastinum adalah suatu bagian penting dari thorax. Mediastinum
terletak di antara kavita pleuralis dan mengandung banyak organ penting
dan struktur vital. Proses penting yang melibatkan mediastinum mencakup
emfisema, infeksi, perdarahan serta banyak jenis kista dan tumor primer.
Kelainan sistemik seperti karsinoma metastatic dan banyak penyakit
granulomatosa juga bisa terlibat dalam mediastinum. Lesi terutama berasal
dari esophagus, trakea, jantung dan pembuluh darah besar biasanya
berhubungan dengan susunan organik spesifik yang terlibat daripada
mediastinum.1
Data frekuensi tumor mediasinum di Indonesia antara lain didapat
dari SMF Bedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo
Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi
terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma,
24% timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo
menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus,
mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari
kepustakaan luar negeri diketahui bahwa jenis yang banyak ditemukan
pada tumor mediastinum anterior adalah limfoma, timoma dan germ cell
tumor. Dari tumor mediastinal yang memberikan gejala, setengahnya
adalah maligna. Sebagian besar tumor yang asimptomatik adalah benigna.2
Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum
telah dimungkinkan dengan peningkatan penggunaan rontgen dada,
tomografi komputerisasi, teknik sidik radioisotope dan MRI, serta telah
memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi mediastinum. Bersama
dengan kemajuan dalam teknik diagnostik ini, kemajuan dalam anestesi,
kemoterapi, immunoterapi, dan terapi radiasi telah meningkatkan
kelangsungan hidup serta memperbaiki kualitas hidup. 1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI MEDIASTINUM
Bagian tengah cavitas thoracis, yakni ruang antara kedua kantong
pleura, dikenal sebagai mediastinum. Struktur dalam mediastinum diliputi
oleh jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe. Jarangnya jaringan ikat, dan
elastisitas paru-paru dan pleura parietalis memungkinkan mediastinum
menyesuaikan diri kepada perubahan gerak dan volume dalam cavitas
thoracis.

Gambar 1. Pembagian Mediastinum

Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting:


a. Mediastinum superior : mulai pintu atas toraks (aperture thoracis superior
superior) sampai ke batas garis yang menghubungkan manubrium sterni
dengan diskus intervertebra Th IV-V. Dari ventral ke dorsal struktur utama
dalam medistinum superior ialah:
- Thymus
- Pembuluh besar yang berhubungan
-

dengan

jantung

dan

pericardium: v. brachiocephalica, v. cava superior dan arcus


Aortae
N. phrenicus dan n. vagus kedua sisi
Plexus cardiacus

Trachea
N. laryngeus recurrens sinister
Oesophagus
Ductus thoracicus

Gambar 2. Mediastinum superior


b. Mediastinum anterior: dari dinding belakang sternum sampai dinding
depan pericardium. Dalam mediastinum anterior terdapat jaringan ikat
jarang, lemak, pembuluh limfe, beberapa kelenjar limfe dan cabang
pembuluh thoracica interna.

Gambar 3. Mediastinum anterior


c. Mediastinum medius : mulai dari dinding depan pericardium ke dinding
belakang pericardium.

Gambar 4. Mediastinum medius


d. Mediastinum posterior : mulai dari dinding belakang pericardium sampai
dinding depan korpus vertebrae torakalis. Mediastinum posterior berisi
pars thoracica aortae, ductus thoracicus, nodi lymphatici mediastinales
posteriors, v. azygos, oesophagus, plexus oesophagealis, kedua truncus
sympathicus torakal dan nn. Splanchnici thoracici.1,3,4

Gambar 5. Mediastinum posterior

BAB III

PEMBAHASAN
3.1 DEFINISI
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum
yaitu rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan
arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan
ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.2
Sempitnya rongga mediastinum dan adanya organ vital di dalamnya
menyebabkan beberapa persoalan yang terjadi karena tumor mediastinum:
1. Desakan pada organ sekitarnya. Dalam hal ini sekalipun tumor itu jinak
dapat menimbulkan gejala gejala serius akibat desakan ini.
2. Tidak mudah untuk mendapatkan hasil patologi anatomi yang pasti, karena
susah mengambil jaringan untuk pemeriksaan.
3. Sering timbul persoalan untuk mencari tumor primer.
4. Pada tumor mediastinum yang ganas biasanya, prognoses tidak baik dan
tumor mediastinum yang jinak yang tidak ditangani secara baik sering
menimbulkan keadaan gawat.4
3.2 EPIDEMIOLOGI
Ada beda frekuensi relative kelainan dalam rongga mediastinum pada
anak anak dan dewasa. Pada dewasa, sekitar 65% lesi di temukan di anterior,
25% di posterior, dan 10% di mediastinum medium. Pada anak anak hanya
sekitar 25% lesi ditemukan di anterior dan sebagian besar (65%) di
mediastinum posterior. Lesi yang paling umum ditemukan pada dewasa
adalah jinak (75%), sedangkan hamper separuhnya pada anak anak adalah
maligna.5
Data frekuensi tumor mediasinum di Indonesia antara lain didapat dari
SMF Nedah Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo
Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi
terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24%

timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo


menjelaskan

lokasi

tumor

pada

mediastinum

anterior

67%

kasus,

mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari


kepustakaan luar negeri diketahui bahwa jenis yang banyak ditemukan pada
tumor mediastinum anterior adalah limfoma,timoma dan germ cell tumor.2
3.3 ETIOLOGI
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:
1. Penyebab kimiawi.
Antigen tumor yang ditimbulkan bahan kimia mempunyai spesifitas
antigen masin masing. Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit
pada pekerja pembersih cerobong asap. Zat yang mengandung karbon
dianggap sebagai penyebabnya.
2. Faktor genetik (biomolekuler).
Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan
pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.
3. Faktor fisik.
Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik
trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet
yang berasal dari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X
(rontgen) dan radiasi bom atom.
4. Faktor nutrisi
Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan
oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya
tumor.
5. Penyebab bioorganisme
Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan
ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang
percobaan. Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada
manusia. Tumor yang ditimbulkan virus onkogenik DNA atau RNA
menunjukkan reaksi sialng yang luas. Setiap virus tersebut menetuskan
ekspresi antigen yang sama yang tidak bergantung dari asal jaringan.
6. Faktor hormon
Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian
peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor
bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.

7. Tidak diketahui.
Tumor yang timbul dengan sebab yang belum diketahui. Sampai sekarang
antigen permukaan pada kebanyakan tumor hanya dapat ditemukan
dengan bantuan serum allogenic atau xenogeniec.5
3.4 Patofisiologi
Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya
karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga
berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan
manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.9
Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu
yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waktu
bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. 9
Dengan semakin meningkatnya volume massa

sel-sel

yang

berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan


sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti
prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan
sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel
kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan
yang relatif lemah. 9
Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang
longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih
mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya
(metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa
mekanis dalam tubuh. 9
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara
mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta
dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi
seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi,
peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna
merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh
darah. Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder;
sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada

infeksi saluran nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin


secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol. 9
3.5 TUMOR MEDIASTINUM ANTERIOR
Timoma
Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan
derajat keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior.
Timoma termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi
lokal ke jaringan sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar toraks. Insiden
puncak pada umur antara 40 tahun dan 50 tahun, jarang dijumpai pada anak
dan dewasa muda.6
Jika pasien datang dengan keluhan maka keluhan yang sering
ditemukan adalah nyeri dada, batuk, sesak atau gejala lain yang berhubungan
dengan invasi atau penekanan tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau lebih
tanda dari sindrom paratimik sering ditemukan pada pasien timoma, misalnya
miastenia gravis, hipogamaglobulinemia, SLE, polymiositis, inflamatory
bowel disease dan aplasia sel darah merah.5,8
Dari gambaran patologi anatomi sulit dibedakan timoma jinak atau
ganas. Definisi timoma ganas adalah jika tumor secara mikroskopik
(histopatologik) dan makroskopik telah invasif ke luar kapsul atau jaringan
sekitarnya. Istilah lain yang digunakan untuk timoma invasif adalah timoma
ganas. Ada beberapa klasifikasi untuk timoma, klasifikasi yang digunakan di
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI- RS Persahabatan
dan pedoman diagnosis penatalaksanaan dari PDPI tahun 2002 adalah
klasifikasi oleh Muller- Hermelink, seperti yang dapat dilihat pada tabel 1.
Klasifikasi histopatologi timoma secara umum dibagi 3 yaitu medular,
kortikal dan campuran dan berhubungan dengan tingkat invasinya ke kapsul
atau jaringan sekitarnya.8
1 Timoma (klasifikasi Muller Hermerlink)
Tipe meduler
Tipe campuran
Tipe kortikal predominan

Tipe kortikal
Timik karsinoma
Low Grade
High Grade
2 Timik Karsinoid dan Oat Cell Carsinoma
Tabel 1. Klasifikasi histology timoma
Stage I

: makroskopis berkapsul, tidak tampak invasi ke kapsul secara


mikroskopis

Stage II

: Invasi secara makroskopis ke jaringan lemak sekitar pleura


mediastinum atau invasi ke kapsul secara mikroskopis

Stage III

: Invasi secara makroskopis ke organ sekitarnya

Stage IV.A : penyebaran ke pleura atau perikard


Stage IV.B

: metastasis limfogen atau hematogen

Tabel 2. Pembagian stadium timoma berdasarkan Masaoka


Limfoma
Limfoma mediastinum paling sering terdapat di mediastinum anterior
dan muncul pada 50% penderita dengan limfoma Hodgkin dan nonHodgkin.
Pengobatan standar ialah radiasi dengan tambahan kemoterapi pada adanya
penyebaran sistemik.4

Tumor sel germinal


Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminoma, teratoma dan
nonseminoma. Tumor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukan
daripada timoma, lebih sering pada laki-laki dan usia dewasa muda. Kasus
terbanyak adalah merupakan tumor primer di testis sehingga bila diagnosis
adalah tumor sel germinal mediastinum, harus dipastikan bahwa primer di
testis telah disingkirkan. Lokasi terbanyak di anterior (superoanterior)
mediastinum.8

Secara histologi tumor di mediastinum sama dengan tumor sel


germinal di testis dan ovarium. Secara radiologi teratoma tampak bulat dan
sering lobulated dan mengandung jaringan lunak dengan elemen cairan dan
lemak, kalsifikasi terlihat pada 20-43% kasus. Seminoma tampak sebagai
massa besar yang homogen. Penampakan nonseminoma ganas adalah massa
heterogen dengan pinggir ireguler yang disebabkan invasi ke jaringan
sekitarnya. 8
Untuk membedakan seminoma dengan nonseminoma digunakan
serum marker beta-HCG dan alfa-fetoprotein. Meskipun pada seminoma yang
murni konsentrasi beta-HCG terkadang tinggi tetapi alfafetoprotein tidak
tinggi. Sedangkan pada nonseminoma konsentrasi kedua marker itu selalu
tinggi. 8
Konsentrasi

beta-HCG

dan

alfa-fetoprotein

lebih

dari

500

mg/mladalah diagnosis pasti untuk nonseminoma. Teratoma terdiri dari


derivat sel ektodermal, mesodermal dan endodermal, sehingga sering
dijumpai komponen kulit, rambut, tulang rawan atau gigi pada tumor.
Teratoma lebih sering pada usia dewasa muda, dengan insidensi yang hampir
sama pada laki-laki dan perempuan. Kira-kira 80% teratoma mempunyai
pertumbuhan jinak dan 20% ganas. Subtipe histopatologi tumor sel germinal
dapat dilihat pada tabel 3.
Seminoma
Non seminoma
Embrional
Koriokarsinoma
Yolk sac Carsinome
Teratoma
Jinak (benign)
Ganas (malignant)
- Dengan unsure sel germinal
- Dengan unsure non-germinal
- Immature
Tabel 3. Klasifikasi histology tumor sel germinal
Klasifikasi teratoma berdasarkan

Klasifikasi teratoma berdasarkan


10

maturitas :
Grade 0 atau mature (jinak)
Grade 1 atau immature (masih
cenderung jinak)
Grade 2 atau immature (cenderung
ganas)
Grade 3 atau Frankly Malignant
(ganas)

konsistensinya :
Teratoma Solid (berisi jaringan /
struktur kompleks )
Teratoma Cystic (berisi cairan/ gel,
seperti cerebrospinal fluid, sebum,
atau lemak)
Teratoma campuran

Tabel 4. Klasifikasi teratoma berdasarkan maturitas dan konsistensinya


Teratoma grade 0, 1, 2 berpotensial menjadi ganas
Teratoma grade 1, sulit dibedakan dengan tumor lainnya : (Wilms tumor atau
Lymphoma Non-Hodgkin)
Teratoma grade 1, Nampak jinak (sebab AFP normal), namun potensial ganas
dan memerlukan adequate follow-up
Teratoma yang kecendrungan jadi ganas, di duga terdiri dari elemen somatic
(non germ cell) malignancy
Teratoma grade 3 adalah potensial terjadi metastase
3.6 GEJALA KLINIS
Untuk melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu
dilihat apakah pasien datang dengan kegawatan (napas, kardiovaskular atau
saluran cerna). Pasien yang datang dengan kegawatan napas sering
membutuhkan tindakan emergensi atau semiemergensi untuk mengatasi
kegawatannya. Akibatnya prosedur diagnostik harus ditunda dahulu sampai
masalah kegawatan teratasi.2
1. Anamnesis
Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi
pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya
mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan
terjadinya penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat
menimbulkan gejala akibat penekatan atau invasi ke struktur mediastinum.
Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat:2
11

a. Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi
pada trakea dan/atau bronkus utama.
b. Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagussindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor
mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak.
c. Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat,
paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus.
d. Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada
penekanan sistem syaraf.2
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi,
ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke
organ sekitarnya. Kemungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau
dikaitkan dengan beberapa keadaan klinis lain, misalnya:2
-

miastenia gravis mungkin menandakan timoma


limfadenopati mungkin menandakan limfoma

3.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG


3.7.1 Prosedur Radiologi
1.

Foto toraks. Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi
tumor, anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran
tumor yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti. Adanya struktur
berupa lesi kistik, kalsifikasi, lemak dan vaskuler dapat dinilai dengan
lebih akurat dibandingkan film polos
Tumor mediastinum anterior (tiga T-tiroid, timus, teratodermoid)
- Tiroid retrosternal: massa berbatas tegas dan mungkin berlobul.
Perluasan ke mediastinum terjadi dalam berbagai derajat hingga
-

mencapai karina
Tumor timus: bersifat jinak/ganas
Temuan khas radiologi pada

Limpoma umumnya tampak

sebagai pelebaran bayangan mediastinum atau berupa massa bulat


berbatas tegas atau bergelombang dengan densitas homogen dan

12

dapat dilihat dari hilus sampai leher serta biasanya bilateral


-

namun tidak simetris


Teratodermoid/tumor sel germinal: tumor ini biasanya jinak
namun berpotensi menjadi ganas. Biasanya dapat terlihat lemak,
bayangan homogen kalsifikasi di bagian tepi, fragmen tulang dan
gigi

Gambar 6. Gambaran foto thorax Timoma

Gambar 7. Gambaran foto thorax Teratoma

2.

Tomografi. Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat


mendeteksi klasifikasi pada lesi, yang sering ditemukan pada kista
dermoid, tumor tiroid dan kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin
jarang digunakan.

13

3.

CT-Scan toraks dengan kontras. Dengan memberikan gambaran


anatomi potongan melintang mediastinum, CT mampu memisahkan
massa mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama
dengan penggunaan materi kontras intravena untuk membantu
menggambarkan struktur vascular, sidik CT mampu membedakan lesi
asal vascular dari neoplasma mediastinum. Selain dapat mendeskripsi
lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih baik dan
dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor,
misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage
pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi
atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan
pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi.
Untuk menentukan luas radiasi beberapa

jenis

tumor

mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan


abdomen. Temuan

khas

pada

Timoma adalah pada CT scan

didapatkan tumor (massa) berbatas jelas yang ireguler yang kadangkadang menekan jantung dan pembuluh darah. Tumor ini pada masa
kanak-kanak didapat dalam bentuk hiperplasia atau kista.

Gambar 8. CT Scan Timoma

14

Gambar 9. CT Scan Teratoma


4.

Flouroskopi. Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan

5.

aneurisma aorta.
Ekokardiografi. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi

6.

pada tumor yang diduga aneurisma.


Angiografi. Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma

7.

dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram.


Esofagografi. Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau
penekanan ke esofagus.

8.

Gambar 10. Pemeriksaan Esofagografi


USG, Magnetic Resonance Imaging (MRI) mempunyai potensi yang
memungkinkan diferensiasi struktur vascular dari massa mediastinum
tanpa penggunaan materi kontras atau radiasi. Di masa yang akan
datang, teknik ini bisa memberikan informasi unggul tentang ada atau
15

tidaknya keganasan di dalam kelenjar limfe dan massa tumor. dan


Kedokteran

Nuklir.

Meski

jarang

dilakukan,

pemeriksaan-

pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa kasus tumor


mediastinum.2,8
3.7.2

Prosedur Endoskopi

1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.


Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan
atau penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping
itu melalui bronkoskopi juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi
tumor ke saluran napas. Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor
mediastinum dari kanker paru primer.
2. Mediastinokopi. Tindakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di
mediastinum anterior.
3. Esofagoskopi
4. Torakoskopi diagnostik2

3.7.3

Prosedur Patologi Anatomik


Beberapa tindakan, dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu

dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor.2


1. Pemeriksaan sitologi
Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk
pemeriksaan sitologi ialah:
- biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy, FNAB),
-

dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor supervisial.


punksi pleura bila ada efusi pleura
bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi
biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang
dilakukan bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur
bronkoskopi yang amat mudah berdarah, sehingga biopsi amat

berbahaya
biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila
massa dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan di dinding dada

16

dan lokasi tumor tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada kecurigaan
aneurisma. Untuk tumor yang kecil (<3cm), memiliki banyak
pembuluh darah dan dekat organ yang berisiko dapat dilakukan TTB
dengan tuntunan flouroskopi atau USG atau CT Scan.
2. Pemeriksaan histology2
Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenis histologis, perlu dilakukan
prosedur di bawah ini:
- Biopsi KGB yang teraba di leher atau supraklavikula. Bila tidak ada
KGB yang teraba, dapat dilakukan pengangkatan jaringan KGB yang
-

mungkin ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi Daniels.


Biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil belum

didapat.
Biopsi eksisional pada massa tumor yang besar
Torakoskopi diagnostic
Video-assisted thoracic surgery (VATS), dilakukan untuk tumor di
semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior.

3.7.4 Pemeriksaan Laboratorium


-

Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan


informasi yang berkaitan dengan tumor. LED kadang meningkatkan

pada limfoma dan TB mediastinum.


Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB
Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid.
Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor
mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika

ada keraguan antara seminoma atau nonseminoma.


Kadar a-fetoprotein dan b-HCG tinggi pada golongan nonseminoma.2

3.7.5 Tindakan Bedah


Torakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya
diagnostik tidak berhasil memberikan diagnosis histologis.2
3.7.6 Pemeriksaan Lain
EMG adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum
jenis timoma atau tumor tumor lainnya. Kegunaan pemeriksaan ini adalah
mencari kemungkinan miestenia gravis atau myesthenic reaction.2
3.8

DIAGNOSIS BANDING
17

Tumor Mediastinum biasanya menunjukkan preferensi untuk


lokalisasi tertentu. Yang merupakan petunjuk untuk diagnosis differensial.
Tetapi, juga terdapat perkecualian dan tumor besar dapat meluas jauh di
luar daerah asalnya. 5
Pada diagnosis differensial tumor mediastinum di samping tumor
primer atau kista juga harus dipertimbangkan proses patologik sekunder.
Dalam hal ini penting apakah penderita pada umur anak atau orang
dewasa. Presentase kelainan maligna pada anak lebih tinggi. Pada orang
dewasa, tumor yang sering terdapat di mediastinum adalah tumor
neurogen, kista (bronkhogen, pericardial atau enterogen), thymoma dan
limfoma. Dalam golongan umur ini harus dikesampingkan kelainan yang
berkesan tumor seperti struma, aneurisma, proses inflamasi atau hernia. 5
Sejumlah lesi intrathorax dan ekstrathorax bisa menyerupai kista
dan tumor primer mediastinum. Kelainan kardiovaskuler seperti aneurisma
pembeluh darah besar atau jantung dan pola vascular abnormal yang
timbul dalam penyakit congenital bisa tampak sebagai massa mediastinum
pada foto thorax.1
Kelainan kolumna vertrebalis, seperti meningokel harus dibedakan
dari massa mediastinum posterior. Lesi seperti akalasia, divertikulum
esophagus, herniasi diafragma, koarktasio aorta, hernia hiatus, herniasi
lemak peritoneum dan mediastinits bisa juga meniru gambaran kista dan
tumor primer. Melalui penggunaan CT dan myelografi maupun perangkat
diagnotik lain, kebanyakan lesi ini harus dibedakan dari massa primer
mediastinum sebelum interbensi bedah.5
Diagnosis banding tumor mediastinum anterior

18

Gambar 11. Kista pericardial


Diagnosis banding tumor mediastinum posterior

Gambar 12. Akalasia

Gambar 13. Aneurisma aorta


19

PENATALAKSANAAN 5,10

3.9

Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah


pembedahan sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel
kanker. Tumor mediastinum jenis limfoma Hodgkin's maupun non
Hondgkin's diobati sesuai dengan protokol untuk limfoma dengan
memperhatikan masalah respirasi selama dan setelah pengobatan.5
Penatalaksanaan tumor mediastinum nonlimfoma secara umum
adalah multimodality meski sebagian besar membutuhkan tindakan bedah
saja, karena resisten terhadap radiasi dan kemoterapi tetapi banyak tumor
jenis lain membutuhkan tindakan bedah, radiasi dan kemoterapi, sebagai
terapi adjuvant atau neoadjuvan.5
Syarat untuk tindakan bedah elektif adalah syarat umum, yaitu
pengukuran toleransi berdasarkan fungsi paru, yang diukur dengan
spirometri dan jika mungkin dengan body box. Bila nilai spirometri tidak
sesuai dengan klinis maka harus dikonfirmasi dengan analis gas darah.
Tekanan O2 arteri dan Saturasi O2 darah arteri harus >90%.5
Syarat untuk radioterapi dan kemoterapi adalah:
1
2
3
4

Hb > 10 gr%
Leukosit > 4.000/dl
Trombosit > 100.000/dl
Tampilan (performance status) >70 Karnofsky
Jika digunakan obat antikanker yang bersifat radiosensitaizer maka
radio kemoterapi dapat diberikan secara berbarengan (konkuren). Jika
keadaan tidak mengizinkan, maka kombinasi radiasi dan kemoterapi
diberikan secara bergantian (alternating: radiasi diberikan di antara siklus
kemoterapi) atau sekuensial (kemoterapi > 2 siklus, lalu dilanjutkan
dengan radiasi, atau radiasi lalu dilanjutkan dengan kemoterapi). Selama
pemberian kemoterapi atau radiasi perlu diawasi terjadinya melosupresi
dan efek samping obat atau toksisiti akibat tindakan lainnya. 10

Tumor Timus
Klasifikasi histologis

20

Timoma (klasifikasi Muller Hermelink)


Tipe medular
Tipe campuran
Tipe kortikal predominan
Tipe kortikal
1

Karsinoma timik
Derajat rendah (Low grade)
Derajat tinggi (High grade)

Karsinoma timik dan Oat Cell Carcinoma


Staging berdasarkan sistem Masanoka
Stage 1

: Makroskopik berkapsul, secara Mikroskopik tidak


tampak invasi ke kapsul

Stage II

: Invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar


pleura mediastinal atau invasi ke kapsul secara
mikroskopik

Stage III

: Invasi secara makroskopik ke organ sekitarnya

Stage IV.A : Penyebaran ke pleura atau perikard


Stage IV.B : Metastasis limfogen atau hematogen
Penatalaksanaan Timoma
Stage 1

: Extended thymo thymecthomy (ETT) saja

Stage II

: ETT, dilanjutkan dengan radiasi, untuk radiasi harus


diperhatikan batas-batas tumor seperti terlihat pada
CT sebelum pembedahan

Stage III

: ETT dan extended resection dilanjutkan radioterapi


dan kemoterapi

Stage IV.A : Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan


radioterapi
Stage IV.B : Kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan
debulking

21

Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.A


Dapat diberikan kemoradioterapi adjuvant 2 siklus dilanjutkan radiasi
4000 cGy, diikuti debulking dan kemoterapi siklus berikutnya.
Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.B bersifat paliatif,
yaitu kemoterapi dan radioterapi paliatif. Penatalaksanaan timoma
tipe medular stage I - II lebih dahulu dibedah, selanjutnya kemoterapi.
Pada stage III diberikan kemo/radioterapi neoadjuvant. Pada timoma
tipe campuran, penatalaksanaan disesuaikan dengan tipe histologik
yang dominan.2
Penatalaksanaan karsinoma timik
Penatalaksanaan untuk tumor ini adalah multi-modaliti sama
dengan penatalaksanaan untuk kanker di paru. 10
Penatalaksanaan karsinoid timik dan oat cell carcinoma
Penatalaksaan untuk tumor ini adalah pembedahan dan karena sering
invasif maka direkomendasikan radiasi pascabedah untuk kontrol
lokal, tetapi karena tingginya kekerapan metastasis maka kemoterapi
diharapkan dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. Kemoterapi
yang diberikan hampir sama dengan kemoterapi untuk kanker paru
jenis karsinoma sel kecil (KPKSK), yakni antara lain sisplatin +
etoposid sebanyak 6 siklus. 10
Penatalaksanaan Tumor Sel Germinal Nonseminoma Mediastinum

22

Tumor Sel Germinal


Klasifikasi histologi
1
2

Seminoma
Nonseminoma
1

Karsinoma embrional
1 Koriokarsinoma
2 Yolk sac carcinoma

Teratoma
1
2
1
2
3

Jinak (benign)
Ganas (malignant)
Dengan unsur sel germinal
Dengan unsur nongerminal
Imatur

Penatalaksanaan seminoma
Seminoma adalah tumor yang sensitif terhadap radiasi dan
kemoterapi. Tidak ada indikasi bedah untuk tumor jenis ini.
Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai tetapi respons terapi akan
lebihbaik dengan cara kombinasi radio-kemoterapi. Bila ada
kegawatan napas, radiasi diberikan secara cito, dilanjutkan dengan
kemoterapi sisplatin based. 10
23

Penatalaksanaan Tumor Medistinum Nonseminoma


Tumor-tumor yang termasuk kedalam kelompok nonseminoma
bersifat radioresisten, sehinggatidak direkomendasikan untuk radiasi.
Pilihan terapi adalah kemoterapi 6 siklus. Evaluasidilakukan setelah 3
- 4 siklus menggunakan petanda tumor b-HCG dan a-fetoprotein serta
fototoraks PA dan lateral, selanjutnya menurut algoritma.
Penatalaksanaan Teratoma jinak
Penatalaksanaan teratoma jinak adalah pembedahan, tanpa adjuvant.
Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh, agar tidak ada tumor
yang tertinggal dan kemungkinan akan berkembang menjadi ganas. 10
Penatalaksanaan Teratoma Ganas
Karena teratoma ganas terkadang mengandung unsur lain maka terapi
multimodaliti (bedah +kemoterapi + radioterapi) memberikan hasil
yang lebih baik. Pemilihan terapi didasarkan pada unsur yang
terkandung di dalamnya dan kondisi penderita. Penatalaksanaan
teratoma ganas dengan unsur germinal sama dengan penatalaksanaan
seminoma. 10
3

Tumor Neurogenik
1

Klasifikasi Histologik
Berasal dari saraf tepi (peripheral nerves)
1 Neurofibroma
2 Neurilemoma (Schwannoma)
3 Neurosarkoma
Berasal dari ganglion simpatik (symphatetic ganglia)
1 Ganglioneuroma
2 Ganglioneuroblastoma
3 Neuroblastoma
Berasal dari jaringan paraganglionik
1 Fakreomasitoma
2 Kemodektoma (paraganglioma)
Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik
Adalah pembedahan, kecuali neuroblastoma.Tumor ini radisensitif
sehingga pemberian kombinasi radio kemoterapi akan memberikan

24

hasil yang baik. Pada neurilemona (Schwannoma), mungkin perlu


diberikan kemoterapi adjuvan, untuk mencegah rekurensi. 10
Evaluasi
Evaluasi efek samping kemoterapi dilakukan setiap akan
memberikan siklus kemoterapi berikut dan/atau setiap 5 fraksi radiasi
(1000 cGy). Evaluasi untuk respons terapi dilakukan setelah pemberian 2
siklus kemoterapi pada hari pertama siklus ke-3 atau setelah radiasi 10
fraksi (200 cGy) dengan atau foto toraks. Jika ada respons sebagian
(partial respons atau PR) atau stable disease (SD), kemoterapi dan radiasi
masih dapat dilanjutkan. Pengobatan dihentikan bila terjadi progressive
disease (PD). 10

3.10

KOMPLIKASI
Komplikasi dari kelainan mediastinum

merefleksikan patologi

primer yang utama dan hubungan antara struktu anatomic dalam


mediastinum. Tumor atau infeksi dalam mediastinum dapat menyebabkan
timbulnya komplikasi melalui: perluasan dan penyebaran secara langsung,
dengan melibatkan struktur-struktur (sel-sel) bersebelahan. Dengan
tekanan

sel-sel

bersebelahan,

dengan

menyebabkan

sindrom

paraneoplastik, atau melalui metastasis di daerah lain. Empat komplikasi


terberat dari penyakit mediastinum adalah: 1. Obstruksi trakea, 2. Sindrom
VCS, 3. Invasi vaskuler dan catastrophic hemorrhage, dan 4. Rupture
esophagus.5
3.11

PROGNOSIS
Prognosis tumor mediastinum jinak cukup baik, terutama jika
tanpa gejala. Berbeda variasi prognosisnya pada pasien dengan tumor
mediastinum ganas, dimana hasil diagnosis spesifik, derajat keparahan
penyakit dan keadaan spesifik pasien yang lain (komorbid) akan

25

memengaruhi. Kebanyakan tumor mediastinum ganas berespon baik


terhadap terapi konvensional.5
Umumnya penyakit infeksi berespon baik dan cepat terhadap
pemberian antibiotic yang tepat dan tindakan bedah. Teknik pembedahan
vaskuler yang baru sangat efektif mengatasi berbagai lesi vaskuler.
Besarnya variasi individual penyakit mengakibatkan terjadinya berbagai
kelainan mediastinum beragam.5
BAB IV
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum
yaitu rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan
arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan
ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.
Tumor mediastinum anterior adalah Germ cell neoplasm 60 70%
jinak, misal: Teratoma, Cysta Dermoid, Lymphoma Merupakan tumor ganas.
Cysta Pericardial jinak, berasal dari pericardium. Thymoma dan Cyste
Thymic Terbanyak adalah jenis Thymoma jinak (berkapsul/pembungkus).
Gejala klinis penyakit mediastinum bervariasi tergantung dari
diagnosis yang spesifik dan system sekitarnya yang terlibat. Penegakkan
diagnosis tumor mediastinum berdasarkan pemeriksaan rontgenografi. Foto
thorax lateral dan posteroanterior standar bermanfaat dalam melokalisir
massa di dalam mediastinum.
Foto polos bisa mengenal densitas relatif tumor, apakah padat/kistik,
dan ada atau tidaknya kalsifikasi. Ultrasonografi bermanfaat dalam
menggambarkan struktur kista dan lokasinya di dalam mediastinum.
Fluoroskopi dan barium enema bisa membantu menggambarkan bentuk
massa dan hubungannya dengan struktur mediastinum lain. Penggunaan CT
scan memberikan memberikan gambaran anatomi potongan melintang yang
memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan massa mediastinum

26

dari struktur mediastinum lainnya. Penggunaan materi kontras intravena


untuk membantu menggambarkan struktur vascular, CT scan mampu
membedakan lesi asal vascular dari neoplasma mediastinum.
Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah
pembedahan sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel
kanker.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, D.C., Jr, M.D. 2004. Buku Ajar Bedah : Essentials Of Surgery
Bagian 2. Jakarta : EGC.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Tumor Mediastinum:
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
3. Rasad, Sjahrir. 2010. Radiologi diagnostic Edisi kedua. Jakarta : Balai
Penerbit FK UI.
4. Reksoprodjo, Soelarto. 2000. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Ilmu
Bedah FKUI/Binarupa Aksara.
5. Aru W.Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.
2009. Jakarta: Interna Publishing.
6. Seymour, I., Schwartz. 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.
Jakarta : EGC.
7. Sjamsuhidrajat R, I W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
8. Strollo DC. Primary mediastinal tumors. Part I. Tumor anterior
mediastinum.

Chest

1997.

Available

from

http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Okto09JRI/Penatalaksanaan%20tumor
%20mediastinum_6_.pdf. Accessed on March, 28th, 2016.
9. Price, Sylvia A.Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit, Jakarta:ECG
10. Elisna Syahruddin dkk. Penatalaksanaan Tumor Mediastinum Ganas.
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia RS Persahabatan, Jakarta

27