Anda di halaman 1dari 18

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITASMUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
FEBRUARI, 2016

REFERAT

THALASEMIA PADA ANAK

Oleh :
ST HUZAIFAH
Pembimbing :
dr. H. NIRWAMA LODDO, Sp. A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama

: St Huzaifah

Judul Referat : Thalasemia Pada Anak


Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Februari 2016

Pembimbing,

(dr. Hj. Nirwana Loddo, Sp.A)

Alhamdulillahirabbilalamin puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah


SWT atas segala Rahmat, Berkah dan Karunia-Nya. Shalawat dan salam kepada
Rasulullah Muhammad SAW serta sahabat dan keluarganya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan Referat ini dengan judul Thalasemia sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
Selama persiapan dan penyusunan referat ini, penulis mengalami kesulitan dalam
mencari referensi. Namun berkat bantuan, saran, dan kritik dari berbagai pihak akhirnya
referat ini dapat terselesaikan.
Selanjutnya penulis sampaikan rasa hormat dan terimakasihkepada dr. hj Nirwana
Loddo Sp. A selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu dan sabar dalam
membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama penulis menyelesaikan tugas
ini.Semoga amal dan budi baik dari semua pihak mendapatkan pahala dan rahmat yang
melimpah dari Allah SWT dan dibalas dengan sebaik-baik balasan.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan refrerat ini terdapat banyak kekurangan
dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran
untuk menyempurnakan penulisan yang serupa dimasa yang akan datang. Penulis
berharapreferat ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya diri pribadi. Amin Yaa
Rabbalalamin.
Makassar, Februari 2016
Hormat Saya,

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Darah memegang peranan inti dalam kehidupan manusia. Darah beredar dalam
pembuluh darah membentuk suatu sistem sirkulasi, dengan jantung sebagai pompanya.
Darah mengalir membawa oksigen untuk metabolisme sel dan berbagai zat lain yang
dibutuhkan oleh tubuh. Gangguan pada darah atau sirkulasinya tentu membawa dampak
yang sangat serius bagi tubuh. Salah satu jenis gangguan hematologi yang diturunkan
secara genetik adalah talasemia.
Thalasemia adalah suatu kelainan genetic yang sangat beraneka ragam yang
ditandai oleh penurunan sintesis atau dari globin.1
Thalasemia tersebar diseluruh ras di mediterania, Timur tengah, India sampai Asia
tenggara dan presentasi klinisnya bervariasi dari asimptomatik sampai berat hingga
mengancam jiwa, tetapi tidak menutup kemungkinan penyakit ini dapat ditemukan dimana
saja diseluruh dunia.
Saat ini, penyakit thalasemia merupakan penyakit genetika yang cukup banyak di
Indonesia. Frekuensinya terus meningkat per tahun. Walupun begitu, masyarakat tidak
menaruh perhatian yang cukup besar terhadap penyakit yang sudah menjadi salah satu
penyakit genetika terbanyak ini. Hal ini disebabkan karena gejala awal dari penyakit
sangat umum. Padahal gejala akhir yang ditimbulkan akan sangat fatal jika tidak ditangani
secara akurat, cepat, dan tepat.
Melihat kenyataan ini, maka sebaiknya kita harus mewaspadai dengan cara
mengetahui dengan benar informasi tentang penyakit ini, sehingga penyakit ini dapat
diidentifikasi dan penanganannya pun dapat dilakukan secara dini dengan cara yang tepat.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Thalasemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalasso yang berarti laut dan haema
yang berarti darah. Sehingga thalassemia merupakan gangguan terkait defektif sintesis
globin subunit atau dari hemoglobin (Hb).2,3
II. Epidemiologi
Sekitar 5 persen populasi dunia memiliki varian globin, tetapi hanya 1,7 persen yang
mengalami thalasemia alfa atau beta. Thalasemia mengenai laki- laki dan perempuan
secara sama dan terjadi sekitar 4,4 dari setiap 10.000 kelahiran hidup. Thalasemia alfa
paling sering mengenai orang Afrika dan Asia Tenggara, dimana thalasemia beta lebih
sering terjadi pada orang- orang Afrika Mediteranian dan Asia Tenggara. Thalasemia
mengenai 5 hingga 30 persen orang pada kelompok etnik tersebut.4
III. Patofisiologi
Hemoglobin terdiri dari besi- berisi cincin heme dan empat rantai globin: dua alfa
dan dua non- alfa. Komposisi ke- empat rantai globin menentukan jenis hemoglobin.
Hemoglobin fetal (HbF) memiliki dua rantai alfa dan dua rantai gamma (alfa2 gamma2).
Hemoglobin A pada dewasa (HbA) memiliki dua rantai alfa dan dua rantai beta (alfa2
beta2), dimana hemoglobin A2 (HbA2) memiliki dua rantai alfa dan dua rantai delta (alfa2
delta2). Pada saat lahir, HbF menyumbang setidaknya 80 persen hemoglobin dan HbA
sekitar 20 persen. Transisi dari sintesis globin gamma (HbF) menjadi sintesis globin beta
dimulai sebelum lahir. Sekitar usia enam bulan, bayi sehat kebanyakan akan bertransisi ke
HbA, sedikit HbA2, dan setitik HbF.3,5

Gambar 1. Hemoglobin normal (hemoglobin F,A dan A2) dan hemoglobin abnormal
(hemoglobin H dan Bart). Hemoglobin terdiri dari besi- berisi cincin heme dan empat
rantai globin: dua alfa dan dua non- alfa. Kompoisi empat rantai globin menentukan jenis
hemoglobin.3
Thalassemia ditandai oleh penurunan produksi Hb dan kelangsungan sel darah
merah, akibat dari berlebihnya rantai globin yang tidak terkena, yang membentuk
homotetramer tidak stabil yang dipresipitasi sebagai badan inklusi. Homotetramer- pada
thalasemia- lebih tidak stabil daripada homotetramer- pada thalasemia- dan memicu
kelangsungan hidup sel darah merah lebih cepart, menyebabkan kerusakan sel darah merah
yang ditandai dan hemolisis berat terkait dengan eritropoiesis yang tidak efektif atau
ineffective erythropoiesis (IE) dan hemolisis ekstramedular. Pada thalasemia- , IE
menyebabkan ekspansi kavitas sumsum tulang belakang yang bergeseran dengan tulang
normal dan menyebabkan distorsi cranium, dan fasial serta tulang panjang. Selain itu,

aktivitas eritroid berproliferasi dalam lokasi hematopoietic ekstramedular, menyebabkan


limfadenopati

ekstensif,

hepatosplenomegali,

dan

pada

beberapa

kasus,

tumor

ekstramedular.2,6

Gambar 1. Mekanisme IE dan hemolisis pada thalassemia3


IE berat, anemia kronik, dan hipoksia juga menyebabkan peningkatan absorpsi besi
saluran gastrointestinal (GI). Tanpa transfuse, ~85% pasien dengan thalasemia-
homozygous berat atau heterozygous campuran akan meninggal saat berusia 5 tahun
karena mengalami anemia berat. Namun, transfuse menyebabkan akumulasi besi progresif
karena jalur ekskretori yang tidak adekuat. Ketika saturasi serum transferin melebihi 70%,
spesies besi bebas, seperti plasma besi labil, telah ditemukan berada di dalam plasma
sebagaimana pool besi labil dalam sel darah merah. Spesies besi terutama bertanggung
jawab terhadap generasi reactive oxygen species dengan adanya kerusakan jaringan,
disfungsi organ, dan kematian. Terdapat percobaan untuk memperbaiki stress oksidatif

dalam sel darah thalasemik dengan menggunakan anti- oksidan, tetapi sejauh ini belum
mencapai keberhasilan yang signifikan secara klinis.2,7

Gambar 2. Gambaran patofisiologis thalasemia mayor.7


IV. Thalassemia Alfa
Thalasemia alfa merupakan akibat dari defisien atau tidak adanya sintesis rantai
globin alfa, menyebabkan berlebihnya rantai globin beta. Produksi rantai globin alfa
dikontrol oleh dua gen dari setiap kromosom 16. Defisiensi produksi biasanya disebabkan
oleh penghilangan satu atau lebih pada gen ini. Penghapusan gen tunggal menyebabkan
status karier silent thalasemia alfa, yang asimtomatik dengan temuan hematologis normal.
Penghapusan dua gen menyebabkan thalasemia alfa (minor) dengan mikrositosis dan
biasanya tanpa anemia. Penghapusan tiga gen menyebabkan produksi hemoglobin H yang
signifikan (HbH), yang memiliki empat rantai beta (beta4). Thalasemia alfa intermedia,
atau penyakit HbH menyebabkan anemia mikrositik, hemolisis, dan splenomegali.
Penghapusan empat gen menyebabkan produksi signifikan hemoglobin Bart (Hb Bart),
yang memiliki empat rantai gamma (gamma4). Thalasemia mayor alfa dengan Hb Bart
biasanya menyebabkan fatal hydrops fetalis.3
V.

Thalasemia Beta
Thalasemia beta merupakan hasil dari defisiensi atau tidak adanya sintesis rantai

globin beta, yang menyebabkan berlebihnya rantai alfa. Sintesis globin beta dikontrol oleh
satu gen pada setiap kromosom 11. Thalasemia beta terjadi pada sekitar 200 titik mutasi
dan (jarang) menghapus dua gen. Produksi rantai globin beta dapat berkisar dari mendekati

normal hingga tidak ada, yang menyebabkan bermacamnya tingkatan berlebihnya produksi
rantai globin alfa atau rantai beta globin. Defek pada satu gen, thalasemia beta (minor)
asimtomatik dan menyebabkan mikrositosis dan anemia ringan. Jika sintesis dari kedua
gen sangat berkurang atau tidak ada, orang tersebut terkena thalasemia beta mayor, yang
juga diketahui sebagai anemia Cooley. Orang dengan thalasemia mayor hampir tidak
bergejala pada saat lahir karena adanya HbF, tetapi gejala mulai terlihat pada usia enam
bulan. Jika sintesis rantai beta sangat berkurang, orang tersebut mengalami thalasemia beta
intermedia. Orang tersebut mengalami gejala yang kurang berat dan tidak membutuhkan
transfusi seumur hidup untuk bertaham hingga usia 20 tahun.3

VI. Diagnosis
a) Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Suhu diukur, terutama pada anak dengan splenektomi. Denyut jantung dapat
takikardia jika terdapat anemia yang signifikan. Perlu diperhatikan tekanan darah,
saturasi oksigen, laju pernapasan. Parameter pertumbuhan biasanya menunjukkan
pertumbuhan yang buruk.5

Gambar 3. Tampak samping dan depan dua bersaudara dari Qatar dengan thalassemia
mayor yang diobati. Pertumbuhannya stunting berat, terdapat gross hepatosplenomegali,
dan tangan serta kakinya seperti tongkat. Foto diambil oleh dr. Hugh Jolly.8

Abdomen
Pada abdomen, didapatkan splenomegali dan hepatomegali. Nyeri abdomen akibat
infark splenik.5
Kulit
Pada kulit, biasanya didapatkan sianosis, pucat bibir dan kuku, serta kuning.5
Jantung
Biasanya didapatkan murmur ejeksi sistolik, jika terdapat anemia berat.5 Fasial
Pada wajah, didapatkan hyperplasia maksilar dan maloklusi dental.5
Endokrin
Kelebihan besi dapat menjadi toksik akibat kelenjar endokrin yang menyebabkan
disfungsi dan spectrum gejala yang mencakup retardasi pertumbuhan dan
tertundanya perkembangan seksual.5
Tulang

Fraktur

patologis

dan

osteoporosis

akibat

eritropoiesis

ekstramedular.5

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium5,9
-

Darah rutin (biasanya didapatkan anemia)

Apusan darah tepi

Elektroforesis hemoglobin

Serum feritin, urin urobilin dan urobilinogen

Pemeriksaan fungsi hati

Analisis genetic rantai gen globin

High Performance Liquid Chromatography (HPLC)

Pada anak- anak yang anemic sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah khusus
sebelum diberikan transfuse darah pertama atau setidaknya 3 bulan setelah terakhir
dilakukan transfusi darah. Pada beberapa kasus yang membutuhkan genotype
definitive untuk diidentifikasi, pemeriksaan darah untuk penilaian molekul pada
gen globin dapat dilakukan kapan saja, terkait dengan waktu transfuse darah.9
Pencitraan
-

Tidak rutin

USG

Analisis MRI

Foto polos X- ray vertebrae dan ekstremitas

Gambar . Perubahan tulang pada thalassemia. Pada radiograf kiri tangan dari pasien
berusia 12 tahun thalasemia yang tidak ditransfusi dibandingkan dengan tangan anak- anak
12 tahun normal pada kanan. Perhatikan nutrient foramina (panah) terlihat pada falangx
pertama.8
VII. TERAPI
1) Tranfusi darah
Pemberian

tranfusi

darah

ditujukan

untuk

mempertahankan

dan

memperpanjang umur atau masa hidup pasien dengan cara mengatasi komplikasi
anemia, memberi kesempatan pada anak untuk proses tumbuh kembang,
memperpanjang umur pasien. Terapi tranfusi darah dimulai pada usia dini ketika
ia mulai menunjukkan gejala simtomatik. Transfusi darah dilakukan melalui
pembuluh vena dan memberikan sel darah merah dengan hemoglobin normal.
Untuk mempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan secara
rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati. Khusus untuk
penderita beta thalassemia intermedia, transfuse darah hanya dilakukan sesekali
saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalssemia mayor (Cooleys
Anemia) harus dilakukan secara teratur

Tranfusi darah diberikan bila Hb anak < 7 gr/dlyang diperiksa 2x berturut


dengan jarak 2 minggu danbila kadar Hb > 7 gr/dl tetapi disertai gejala klinis
seperti Facies Cooley, gangguan tumbuh kembang, fraktur tulang curiga adanya
hemopoisis ekstrameduler. Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah
diberikan Hb 8 gr/dl sampai kadar Hb 11-12 gr/dl. Darah diberikan dalam
bentuk PRC, 3 ml/kgBB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dL.
2) Besi
Pasien thalasemia dengan terapi tranfusi biasanya meninggal bukan
karena penyakitnya tapi karena komplikasi dari tranfusi darah tersebut.
Komplikasi tersebut adalah penumpukan besi diberbagai organ.
Desferoxamine diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai
1000 mg/L atau saturasi transferin sudah mencapai 50 %, atau sekitar setelah 10
-20 kali transfusi. Pemberian dilakukan secara subkutan melalui pompa infus
dalam waktu 8-12 jam dengan dosis 25-35 mg/kg BB/hari, minimal selama 5
hari berturut-turut setiap selesai transfusi darah. Dosis desferoxamine tidak
boleh melebihi 50 mg/kg/hari. Evaluasi teratur terhadap toksisitas desferoxamin
direkomendasikan pada semua pasien yang mendapat terapi ini.
Saat ini sudah tersedia kelasi besi oral, namun penggunaannya di
Indonesia belum dilakukan.
3) Suplemen Asam Folat
Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel
darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping
melakukan transfusi darah ataupun terapi khelasi besi..Asam Folat 2x1
mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
4) Splenektomi
Splenektomi

merupakan

prosedur

pembedahan

utama

yang

digunakan pada pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung


sejumlah besar besi nontoksik (yaitu, fungsi penyimpanan). Limpa juga
meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini
harus

selalu

dipertimbangkan

sebelum

memutuskan

melakukan

splenektomi.. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik,


sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa
yang terlalu dini dapat membahayakan.Sebaliknya, splenektomi dibenarkan
apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan penghancuran sel darah
merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan
transfusi darah, menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.
Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih
dari 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10
gr / dL karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%.
Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak
prosedur sekarang dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur
ditunda bila memungkinkan sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih.
Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap
keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin
setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari
600.000 / L pasca splenektomi
Indikasi :
a. Limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien,
menimbulkan peningkatan tekanan intra-abdominal dan bahaya
terjadinya ruptur
b. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam
1 tahun terakhir

5) Transplantasi sumsum tulang10


Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan
tahun 1982.

Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi

definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.


VIII. PEMANTAUAN11
1) Terapi
a. Pemeriksaan
kecenderungan

kadar

feritin

kelebihan

setiap 1-3 bulan,

karena

besi sebagai akibat absorbsi besi

meningkat dan transfusi darah berulang.


b. Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut,
sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi
dihentikan.
2) Tumbuh kembang
Anemia
kembang,

kronis

memberikan

dampak

pada

proses

tumbuh

karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh

kembang penderita
3) Gangguan jantung, Hepar dan Endokrin
Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan
gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar),
gangguan

endokrin

patologis.12,13

(diabetes

melitus, hipoparatiroid) dan fraktur

IX.

KOMPLIKASI
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi
darah yang berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi
dalam darah sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jarigan tubuh
seperti

hepar,

limpa,

kulit,

jantung

dan

lain lain. Hal ini menyebabkan

gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur
akibat

trauma

ringan.

Kadang

kadang

thalasemia

disertai

tanda

hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama


disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi
telah diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan
sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila
ada hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin.16,17

X.

PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia.
Seperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat
bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa

BAB III
PENUTUP
1.

KESIMPULAN
a)

Thalassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis hemoglobin yang


heterogen. Thalassemia memberikan gambaran klinis anemia yang
bervariasi dari ringan sampai berat.

b)

Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada


thalassemia agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara normal.

c) Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi transfusi tipe cepat maupun


tipe lambat.
d) Transfusi
dampak,

berulang
antara

pada

thalassemia

akan

menyebabkan

berbagai

lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta

hipersplenisme.
e)

Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi dari obat


pengkelasi besi (iron chelating drugs), terapi infeksi bakteri adalah
pemberian antibiotik, dan terapi hipersplenisme yaitu dengan splenektomi.

2.

SARAN
a) Sebaiknya dilakukan pemantauan fungsi organ secara berkala agar
berbagai dampak transfusi dapat dideteksi secara dini.
b) Perlu adanya kerjasama dan komunikasi yang baik dari dokter dan pasien
agar tujuan terapi dapat tercapai dengan maksimal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bakta Made : Hematologi Klinik Ringkas. Penerbit Buku Kedokteran EGC 2003.
Hal 89
2. Rahmilewitz, EA; Giardina, PJ. How I treat thalassemia. 2011: The American
Society

of

Hematology.

Available

on

http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/118/13/3479.full.pdf?ssochecked=true
3. Muncie, HL; Campbell, JS. Alpha and Beta Thalassemia. 2009: American
Academy

of

Family

Physician.

Available

on

http://www.aafp.org/afp/2009/0815/p339.pdf
4. Pradipta eka adip. Hanifati Sonia dkk : Kapita Selekta kedokteran essentials of
medicine, edisi 4 jilid I. Hal 59
5. Dominelli, GS. Approach to Thalassemia. Adapted from: Irwin, J; Kirchner, J.
2001: Anemia in Children. American Family Physician. Available on
http://learnpediatrics.com/body-systems/hematologyoncology/files/2010/07/Thalassemias.pdf.
6. Olivien, NF; Pakbaz, Z; Vichinsky, E. Review article: Hb E/ beta thalassaemia: a common &
clinically diverse disorder. Indian J Med Res 134, October 2011. P 522- 531.

7. Ministry of Health Malaysia. Clinical Practice Guidelines: Management of


Transfusion Dependent Thalassaemia. 2009.
8. Modell, CB. Haemoglobinopathies: The Patophysiology of beta- thalassaemia
major. J. clin. Path., 27, Suppl. (Roy. Coll. Path.), 8, 12-18
9. Varichsetakul, P. Thalassemia: Detection, Management, Prevention & Curative
Treatment. 2011: The Bangkok Medical Journal.
10. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK
UNHAS SMF ANAK. RS. Dr Wahidin Sudirohusodo.
11. Pudjiadi Antonius, Badriul Hegar dkk. Panduan Pedoman Medis

Anda mungkin juga menyukai