Anda di halaman 1dari 14

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tempat

: BPS Hj S Pandeglang

Nama : Ny.J

No Medrec

Umur : 28 tahun

WAKTU
Kala I
Rabu,

Ibu

S
mengatakan

01 ini

adalah

O
A
K/U baik, kesadaran : CM, Ny. J umur 28 -

P
Memberitahukan

keadaan emosional: stabil

hasil

tahun

G3P2A0

pemeriksaan

Mei 2013

kehamilannya

TTV: TD : 120/80 mmHg, hamil 40 minggu

kepada ibu bahwa

01.45 WIB

yang ketiga dan

N:83x/menit, R: 22x/menit, S: Janin

Presentasi

pembukaan sudah 6

tidak

36,70C.

Tunggal

cm, keadaan ibu dan

pernah

mengalami

Kepala

Mata : konjungtiva tidak pucat, Hidup

janin baik

keguguran,

Ibu

sklera tidak ikterik

Intrauterine

mengatakan

ini

Abdomen:

inpartu

kehamilan

anak

ketiga dan tidak

kala

Mengobservasi K/U,
TTV,

kemajuan

Inspeksi : Luka bekas operasi fase aktif

persalinan, DJJ dan

(-), linea nigra, pembesaran

his

menggunakan

TTD

pernah keguguran

perut sesuai usia kehamilan.

Ibu

Palpasi :

mengeluh

mules-mules sejak

Leopold I

jam 16.00 (30-04-

bulat, lunak, tidak melenting

2013) dan sudah

Leopold II : teraba bagian

keluar

memanjang

: teraba bagian

kebutuhan

nutrisi

dan hidrasi ibu


-

Memberikan support
mental kepada ibu

kecoklatan tetapi

disebelah kanan dan bagian-

bahwa persalinannya

belum keluar air-

bagian kecil disebelah kiri

akan berjalan lancer

air

Leopold III

pukul

seperti

Memenuhi

papan

sejak

lendir

partograf

: teraba bagian

Menghadirkan

01.00 WIB

bulat, keras, melenting

pendamping

HPHT : 29-07-

Leopold IV : divergen 2/5

keinginan ibu untuk

2012

TFU : 33 cm

menemani

TP : 04-05-2013

TBBJ : (33-11)x155 = 3255

proses persalinan

gram
DJJ (+) punctum maksimum 1

sesuai

selama

- Menganjurkan

ibu

untuk berkemih dan

tempat sebelah kanan bawah

tidak menahannya

pusat. Frekuensi 142x/ menit

- Mmembantu

ibu

His : 3x/10/40

untuk memilih posisi

Genitalia :

senyaman mungkin,

Inspeksi : oedema (-), varises

- Menyiapkan

(-), terdapat pengeluaran lendir


campur darah.

partus
Ny. J umur 28

set

alat
untuk

menolong persalinan

V/T : v/v tidak adak kelainan, tahun G3P2A0

secara APN, obat-

portio tipis lunak, ketuban (+), hamil 40 minggu

obatan

uterotonika,

pembukaan serviks 6 cm, teraba partus kala II

infus

set

UUK kanan depan, molase (-), Janin Presentasi


tidak teraba bagian-bagian kecil Kepala Tunggal
atau

tali

pusat

yang Hidup Intra

menumbung, penurunan kepala Uterine


hodge II+

dan

resusitasi set._____

Jam 03.50

His semakin kuat dan

WIB

sering

5x

dalam

10

menit lamanya 45 detik,


ibu

mengatakan

ibu merasa seperti ingin

mules-mules
semakin

Kala II

BAB
sering

ingin

meneran, ada tekanan

dan kuat adanya

pada

dorongan

menonjol

mengedan.

membuka ._________

Jam 03.50
WIB

dan

K/U baik, kesadaran : CM,

TTV: TD : 120/80 mmHg,

perineum
vulva

Melakukan Informed
Consent

keadaan emosional: stabil

anus,

Memberitahukan
hasil

pemeriksaan

N:83x/menit, R: 22x/menit,

kepada ibu bahwa

S: 36,70C.

pembukaan

sudah

lengkap

Abdomen:

diperbolehkan

1 tempat sebelah kiri bawah

kebutuhan

His : 5x/10/45

ibu
-

Genitalia :
Inspeksi : oedema (-), varises Ny. J umur 28

Ibu menngatakan
merasa
atas

senang
kelahiran

anak ketiganya.
Ibu

mengatakan

Memenuhi

pusat. Frekuensi 140x/ menit

(-),

terdapat

pengeluaran tahun

V/T

v/v

tidak

adak

Mengajarkan

Menaganjurkan ibu
mengedan disaat ada
his,

ketuban

sudah

serviks

lengkap

presentasi

pembukaan
10

cm,

belakang

ibu

baik

kelainan, portio tidak teraba,


(-),

nutrisi

cara mengedan yang

P3A0

partus kala III

lendir campur darah.

ibu

mengedan

DJJ (+) punctum maksimum

dan

bila

kepala
croning

pimpin ibu sacara


APN____________

masih
04.20 WIB

mulas

merasa

kepalateraba

UUK

kanan

depan, molase (-), penurunan

Bayi lahir spontan, jenis

kepala hodge III+________

kelamin

laki-laki,

menangis kuat, gerakan


aktif,

warna

kemerahan,

kulit
TFU

sepusat, kontraksi baik,


kandung kemih kosong,
terlihat
pelepasan

tanda-tanda
placenta

yaitu: uterus globuler,


tali pusat memanjang,
terdapat

semburan

darah._____________
Kala III

Meminta

persetujuan

Jam 04.21
WIB

tindakan

yang

akan

K/U baik, kesadaran : CM,

dilakukan,

Melakukan

keadaan emosional: stabil

manajemen aktif kala

TTV: TD : 120/80 mmHg,

III, Memeriksa fundus

N:84x/menit, R: 20x/menit,

untuk memastikan janin

S: 36,70C.

tunggal, kandung kemih

kosong

Abdomen:

kontraksi, Memberikan

adanya

TFU 2 jari bawah pusat,

oksitosin 10 U IM di 1/3

kontraksi

paha

baik,

kandung

Genitalia : Terdapat luka


laserasi perineum grade II
(mukosa
posterior,

vagina,komisura
kulit

bagian

luar,

Melakukan peregangan

kemih kosong.

dan

dan

otot

tali

pusat

terkendali/PTT,
Memastikan
-tanda

tanda
pelepasan

perineum). perdarahan 50 cc

plasenta yaitu: uterus


globular,

adanya

semburan darah dan tali


pusat yang memanjang,
Melakukan teknik Brand
Andrew

untuk

melahirkan
dengan

plasenta

tangan

kiri

melakukan dorso cranial


dan

tangan

kanan

melakukan peregangan
tali pusat sejajar lantai
tanpa
Melakukan

menarik,
masase

fundus uteri selama 15

detik,

Memeriksa

kelengkapan

plasenta,

Mengobservasi keadaan
Ny. J umur 28

umum,

tahun P3A0

vital, kontraksi uterus

partus kala IV

dan jumlah perdarahan.

Ibu merasa lega

dengan laserasi

Plasenta lahir lengkap

dan senang setelah

jalan lahir

spontan,

selaput

bayinya lahir

derajat II

ketuban utuh,

jumlah

Jam 04.31
WIB

Ibu
masih

tanda-tanda

mengatakan

kotiledon 20 tidak ada

merasa

yang tertinggal, insersi

mulas dan lemas

tali

pusat

sentralis,

panjang tali pusat 50


cm, tebal plasenta 2 cm,
diameter

plasenta

15

cm, berat plasena 500


gram, tidak ada vena
yang terputus,

tidak

terdapat laserasi pada


mukosa

vagina,

komisura posterior, kulit


perineum. TFU : 2 jari
di

bawah

pusat,

kontraksi baik,kandung
kemih

kosong,

Kala IV

perdarahan 75 cc

Jam 04.35

Melakukan

WIB

consent

informed

K/U baik, kesadaran : CM,

Memberitahu hasil pada

keadaan emosional: stabil

ibu

bahwa

terjadi

TTV: TD : 120/80 mmHg,

robekan pada jalan lahir

N:84x/menit, R: 20x/menit, S:

dan

36,70C.

penjahitan pada jalan

Abdomen:

lahir

TFU

jari

bawah

pusat,

akan

dilakukan

Memastikan

kandung

kontraksi baik, kandung kemih

kemih kosong

kosong.

Menyuntikan liddocain

Genitalia
laserasi
(mukosa
posterior,

Terdapat

perineum

grade

luka
II

vagina,komisura
kulit

dan

otot

1% di bagian laserasi
Melakukan

penjahitan

laserasi

dengan

menggunakan

tekhnik

perineum)

penjahitan subkutikuler

perdarahan 75 cc

Membersihkan ibu dan


mendekontaminasi alat
Mengobservasi

K/U,

TTV, TFU, kontraksi,


kandung

kemih,

perdarahan
menit

pada

setiap

15

jam

pertama dan setiap 30


menit pada 1 jam kedua
Mengajarkan ibu cara
masase uterus agar tidak
perdarahan
Memberikan

obat-

obatan amoxcilin 500mg


3x1, parasetamol 500mg
3x1, tablet Etabion (Fe
60 mg, Asam Folat 1
mg, Vit C 50 mg) 1x1

dan vit A 1x ( 200.000 u


) selama 2 hari
Menganjurkan ibu untuk
istirahat
Mencatat

seluruh

tindakan

ke

dalam

Jam 06.35

lembar partograf

WIB

Keadaan ibu membaik,


ibu

bisa

melakukan

masase uterus, ibu sudah


menyusui bayinya dan
ibu dapat dipindahkan ke
ruang

rawat

setelah

istirahat

jam
dan

gabung
untuk
dapat

menyusui bayinya