FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 KebunJeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT : Family Medical Centre

Nama : Sylvia
NIM : 112015106
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Ruchika, Sp.BTKV, FIHA, FICS

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. I

Jenis kelamin : Laki laki

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 21 Juni 1975

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SMA

Alamat

Tanggal Masuk RS : 7 Maret 2016

: Mega Sentul

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis

Tanggal: 7 Maret 2016 Jam: 00.35 WIB

Keluhan Utama:
Luka robek di bagian telapak tangan kanan sejak 20 menit sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : Nyeri dan terdapat perdarahan aktif di telapak tangan kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan luka robek di bagian telapak tangan
kanan. Luka ini disebabkan terkena pecahan kaca 20 menit sebelum masuk rumah sakit.
Ukuran luka sekitar 3 cm x 1 cm x 0,5 cm dengan dasar jaringan ikat. Saat masuk ke IGD,
pasien dapat berjalan dengan normal namun dari telapak tangan kanan pasien terdapat
darah yang terus menetes walaupun sebelumnya telah dibalut oleh kain dari rumah.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Wasir

(-) Appendisitis

(-) Struma Tiroid

(-) Batu Ginjal/sal kemih

(-) Tumor

(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Hernia
(-) Typhoid
(-) Batu empedu
(-) Tifus abdominalis
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Tuberculosis
(-) Invaginasi
(-) Penyakit degeneratif
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

(-) Penyakit Prostat

(-) Diare kronis
(-) DM
(-) Kelainan kongenital
(-) Colitis
(-) Tetanus
(-) Hepatitis
(-) Fistel

(-) Perdarahan Otak

(-) Gastritis
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh darah
(-) ISK
(-) Volvulus
(-) Abses hati
(-) Patah tulang

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Anak

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Tidak diketahui
Tidak diketahui
60
58
10

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Kecelakaan
Tua
-

Riwayat Masa Lampau

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Penyakit terdahulu : tidak ada

Trauma terdahulu : tidak ada
Operasi
: tidak ada
Sistem saraf
: tidak ada kelainan
Sistem kardiovaskuler
: tidak ada kelainan
Sistem gastrointestinalis : tidak ada kelainan
Sistem urinarius
: tidak ada kelainan
Sistem genitalis
: tidak ada kelainan
Sistem muskuloskeletal
: tidak ada kelainan

PRIMARY SURVEY
Airway + C-spine control : tidak ada sumbatan jalan napas dan tidak ada cedera servikal
Breathing
: nafas normal, gasping (-), wheezing (-), stridor (-)
Circulation : perdarahan di telapak tangan kanan, CRT < 2 detik, akral hangat
Disability
: GCS 14
Exposure
: tidak ada luka di bagian tubuh yang lain
STATUS PRAESENS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
TD 120/80 mmHg
Nadi =80 kali/menit
Pernapasan = 20 kali/menit

Suhu = 36,0oC
Kepala
: Normosefali
Mata
: Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga
: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung
: Normosepta, sekret (-)
Tenggorokan
: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher
: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak terjadi retraksi,gerakan dada

Palpasi

simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.

: Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris, taktil

Perkusi

fremitus normal.
: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2

Auskultasi

jari.
: Vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar.

: Sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.
: Batas kanan , kiri, atas , dan pinggang jantung normal.
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Hati
Limpa
Ginjal

: Perut bagian bawah tidak membesar, tidak ada bekas operasi dan luka.
: Bising usus normoperistaltik
: Timpani di seluruh lapang abdomen.
: Tidak terdapat nyeri tekan
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Dubur
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan :
+5
+5
+5
+5
Edema :

Sensori :

+5
+5

+5
+5

Sianosis :

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Kulit
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

STATUS LOKALIS

Vulnus Laceratum dengan

ukuran 3 cm x 1 cm x 0, 5 cm

1. Look
Tampak luka robek / vulnus laceratum pada regio manus dextra dengan ukuran 3 cm x 1
cm x 0,5 cm. Tampak perdarahan aktif pada luka dengan dasar jaringan ikat. Tepi luka
rata. Tidak ada tanda pasti fraktur seperti deformitas, pemedekan, rotasi, angulasi dan
false movement dan tidak ada tanda tidak pasti fraktur seperti hematom, hiperemis,
oedem, dan gerakan terbatas.
2. Feel
Terasa nyeri di luka dan sekitarnya. Teraba pulsasi arteri radialis kanan.
3. Move
Range of movement normal, tidak terbatas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan.
RESUME

Laki-laki usia 41 tahun datang dengan luka di bagian telapak tangan kanan akibat
terkena pecahan kaca. Ukuran luka sekitar 3 cm x 1 cm x 0,5 cm dengan dasar jaringan
ikat. Saat tiba di IGD, telapak tangan pasien telah terbalut kain dari rumah namun tetap
ada perdarahan. Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital normal, dan kesadaran kompos
mentis. Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
DIAGNOSIS KERJA
1. Vulnus Laceratum regio lateral manus dextra
DIAGNOSIS BANDING
1. Vulnus schissum regio lateral manus dextra
2. Vulnus excoriatum region lateral manus dextra
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah rutin
PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5.

Debridement
Hecting pada VL
Tetanus Toxoid inj 0,5ml 1 amp IM
Asam mefenamat 500mg 3x1 tablet
Amoksisilin tab 500mg 3x1 tablet

Edukasi
1. Luka jangan sampai basah
2. Apabila jahitan lepas / robek tiba tiba maka segera periksa ke rumah sakit terdekat
3. 1 minggu kemudian kembali konsul ke dokter untuk pembukaan perban
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam