autoanticuerpos, lo que implicara un trastorno primario de los linfocitos. Por lo tanto, no es posible trazar unas lneas claras entre enfermedades que afectan a los tejidos mieloides y linfoides. Reconociendo esta dicultad, dividimos, de una forma un tanto arbitraria,
las enfermedades de los tejidos hematopoyticos en dos captulos. En
este captulo comentamos las enfermedades leucocitarias y los trastornos que afectan al bazo y al timo, mientras que en el captulo 14
consideraremos las enfermedades de los eritrocitos y las que afectan
a la hemostasia. Antes de profundizar en cada una de las enfermedades, comentaremos brevemente los orgenes de las clulas hematopoyticas, ya que muchos trastornos de los leucocitos y los eritrocitos
implican trastornos de su desarrollo y maduracin normales.
Desarrollo y mantenimiento
de los tejidos hematopoyticos
Los progenitores de las clulas sanguneas aparecen por primera vez
durante la tercera semana del desarrollo embrionario en el saco vitelino,
pero se cree que las clulas germinativas hematopoyticas (CGH) denitivas surgen varias semanas ms tarde en el mesodermo intraembrionario de la regin artica-gonadal-mesonfrica.1 Durante el tercer
mes de embriogenia, las CGH migran hacia el hgado, que se convierte
en el lugar principal de formacin de las clulas sanguneas hasta poco
antes del parto. Hacia el cuarto mes de desarrollo, las CGH comienzan
a cambiar de locacin de nuevo, esta vez hacia la mdula sea. Por
nacimiento, la mdula de todo el esqueleto es hematopoyticamente
activa y la hematopoyesis heptica se reduce hasta un mero goteo que
persiste slo en focos dispersos, que quedarn inactivos poco despus
del nacimiento. Hasta la pubertad, la mdula hematopoyticamente
activa se distribuye en todo el esqueleto, pero poco despus se limita
al esqueleto axial. Por lo tanto, en los adultos normales slo la mitad
del espacio medular es hematopoyticamente activa.
Los elementos sanguneos formados (eritrocitos, granulocitos, monocitos, plaquetas y linfocitos) tienen un origen comn desde las CGH,
clulas pluripotenciales que se sitan en el vrtice de la jerarqua de
los progenitores de la mdula sea (g. 13-1). La mayor parte de las
evidencias que apoyan este esquema proceden de estudios en ratones, pero se cree que la hematopoyesis humana tiene lugar de una
forma similar. Las CGH dan lugar a dos clases de clulas pluripotenciales, los progenitores linfoides comunes y mieloides comunes.
Los progenitores linfoides comunes son el origen de los precursores
de los linfocitos T, los linfocitos B y los linfocitos citolticos naturales (clulas NK). Volveremos a hablar de los orgenes de las clulas
linfoides cuando comentemos los tumores derivados de esas clulas.
Desde los progenitores mieloides comunes surgen varios tipos de
progenitores comprometidos estrictamente para diferenciarse en
linajes concretos. Esas clulas se denominan unidades formadoras
de colonias (UFC) (v. g. 13-1), porque dan lugar a colonias compuestas por clases determinadas de clulas maduras cuando se cultivan. Desde los distintos progenitores comprometidos derivan los
precursores reconocibles morfolgicamente, como los mieloblastos,
proeritroblastos y megacarioblastos, que, a su vez, dan lugar a granulocitos, eritrocitos y plaquetas maduros.
Las CGH tienen dos propiedades esenciales que se requieren para el
mantenimiento de la hematopoyesis: la pluripotencialidad y la capacidad de autorrenovacin. La pluripotencialidad se reere a la capacidad
de una sola CGH para generar todas las clulas hematopoyticas
maduras. Cuando una CGH se divide, al menos una de las clulas hijas
debe autorrenovarse para evitar la deplecin de clulas germinativas.
CLULAS
GERMINALES
Autorrenovacin
PROGENITORES PLURIPOTENCIALES
Mielopoyesis
Progenitores
mieloides comunes
Progenitor
linfoide comn
IL-5
Trombopoyetina, IL-11
UFC-GM
PRECURSORES
COMPROMETIDOS
cKIT+
CD34+
LIN
Linfopoyesis
G-CSF
UFC-G
UFC-b/Mg/E
M-CSF
UFC-M
UFC-eo
UFC-b
PRECURSORES TARDOS
Y FORMAS MADURAS
IL-5
591
Mieloblasto
Monoblasto
Neutrfilo
Monocito
Eosinofiloblasto Basofiloblasto
Eosinfilo
Basfilo
UFC-Mg
BFU-E
Trombopoyetina
Eritropoyetina
Megacario- Proeritroblasto
blasto
Plaquetas
Divisin
celular
Marcadores
especficos
del linaje
Eritrocitos
FIGURA 13-1 Diferenciacin de clulas sanguneas. Flt3L, ligando Flt3; G-CSF, factor estimulante de las colonias de los granulocitos; GM-CSF, factor
estimulante de las colonias de los granulocitos-macrfagos; LIN, negativo para marcadores especficos del linaje; M-CSF, factor estimulante de las colonias
de los macrfagos; SCF, factor de la clula germinativa; UFC, unidad formadora de colonias.
592
se sitan al lado de los sinusoides y extienden sus prolongaciones citoplasmticas, que, a modo de gemaciones en el
torrente sanguneo, se desprendern para producir las plaquetas, mientras que los precursores de los eritrocitos rodean a los macrfagos (que se denominan clulas nodrizas),
que aportan parte del hierro necesario para la sntesis de
hemoglobina. Las enfermedades que distorsionan la arquitectura medular, como los depsitos de enfermedad cancerosa metastsica o granulomatosa, alteran la liberacin de
los precursores inmaduros en sangre perifrica, un efecto
que se denomina leucoeritroblastosis.
Los frotis del aspirado medular permiten evaluar mejor la
morfologa de las clulas hematopoyticas. Los precursores
medulares ms maduros de la mdula se pueden identificar
slo por su morfologa. Los precursores inmaduros (formas
blastos) de diferentes tipos son morfolgicamente similares y se deben identificar de forma definitiva usando los
anticuerpos y marcadores histoqumicos especficos del linaje
(que se describen ms adelante al hablar de las neoplasias
de los leucocitos). Las biopsias son una buena forma de estimar la actividad medular. En los adultos normales, la relacin entre los adipocitos y los elementos hematopoyticos
es de 1:1. En los estados hipoplsicos (p. ej., en la anemia
aplsica), la proporcin de adipocitos est muy aumentada;
por el contrario, los adipocitos a menudo desaparecen cuando la mdula est afectada por tumores hematopoyticos y
en enfermedades que se caracterizan por hiperplasia compensadora (p. ej., las anemias hemolticas) y en proliferaciones neoplsicas, como las leucemias. Otros trastornos (como
los cnceres metastsicos y las enfermedades granulomatosas) inducen fibrosis medular local. Esas lesiones no se pueden analizar con el aspirado y se ven mejor en las biopsias.
Tipo de clulas
Leucocitos (103/l)
4,8-10,8
Granulocitos (%)
40-70
Neutrfilos (103/l)
1,4-6,5
0,1-0,6
0-0,5
0-0,2
Eritrocitos (103/l)
1,2-3,4
150-450
Leucopenia
El nmero de leucocitos circulantes puede reducirse de una forma
muy notoria en varios trastornos. Normalmente, un recuento
leucocitario anormalmente bajo (leucopenia) es consecuencia del
descenso del nmero de neutrlos (neutropenia, granulocitopenia). La linfopenia es menos frecuente. Aparte de las enfermedades
congnitas con inmunodeciencia (v. captulo 6), se debe principalmente a la infeccin avanzada por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), seguida por el tratamiento con glucocorticoides o frmacos citotxicos, trastornos autoinmunitarios,
malnutricin y determinadas infecciones vricas agudas. En este
ltimo caso, la linfopenia deriva en realidad de la activacin de
los linfocitos ms que de un verdadero descenso del nmero de
linfocitos en el cuerpo. Como recordar, las infecciones vricas
agudas inducen la produccin de interferones de tipo I que activan
los linfocitos T y cambian la expresin de varias protenas de
supercie que regulan su migracin. Esos cambios dan lugar al
secuestro de los linfocitos T activados en los ganglios linfticos y
aumentan la adherencia a las clulas endotelilales, procesos ambos
que contribuyen a la linfopenia. La granulocitopenia es ms frecuente y, a menudo, se asocia a un descenso signicativo de la
funcin de los granulocitos, por lo que merece un comentario ms
extenso.