Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN


KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN: NYERI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN
DI RUANG YUDISTIRA 2
DI RSUD KOTA SEMARANG

oleh:
NATHAYA ENGGAR NINGRUM
P 1337420614021

PRODI DIV KEPERAWATAN


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2014/2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN


KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN: NYERI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN
DI RUANG YUDISTIRA 2
DI RSUD KOTA SEMARANG

I.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 69 th
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Jl Lodan 1 Rt 001 Rw 005, Bandaharjo , Semarang
2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Ny S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 34 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru

Pendidikan

: Tamat S1

Alamat

: Jl Lodan 1 Rt 001 Rw 005, Bandaharjo , Semarang

Hubungan dengan Klien: Menantu

3. CATATAN MASUK
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Bangsal
No. RM
Diagnosa medis

: 7 Juni 2015
: 8 Juni 2015
: Yudistira
: 327201
: Ileus Paralitik

4. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
Pasien merasakan nyeri abdomen bagian bawah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan kondisi lemas, dehidrasi, dan tidak
nafsu makan karena nyeri pada abdomen.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai sakit maag.
d. Riwayat penyakit keluarga

II.

Keluarga pasien tidak pernah ada riwayat penyakit yang sama.


PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ( POLA FUNGSIONAL GORDON )
a. Manajemen Kesehatan
Pasien merasa status kesehatan penting, keadaan untuk pergi ke
pelayanan kesehatan baik.
b. Pola aktifitas dan latihan
1) Sebelum sakit
Pasien S cukup aktif dalam aktivitas karena seorang pedagang,
tidak ada gangguan dalam pola aktivitas harian.
2) Setelah sakit
Pasien S hanya istirahat di tempat tidur,badan lemas, tidak bisa
duduk lama karena badan lemas dan nyeri pada abdomen ababila
bergerak, lebih sering berbaring di tempat tidur.
c. Pola Istirahat tidur
1) Sebelum Sakit
Tidak ada permasalahan dalam pola tidur
2) Pada Waktu Sakit
Tidak ada permasalahan dalam pola tidur.
d. Pola nutrisi metabolik
1) Sebelum sakit
Pasien S makan teratur dengan berbagai macam makanan
makan 3 kali sehari porsi sedang.
2) Pada waktu sakit
Pasien S sulit untuk makan karena adanya nyeri abdomen
bagian bawah dan merasa agak mual, terasa nyeri saat makanan masuk
dalam abdomen, makan hanya 2 sendok makan bubur setiap kali makan,
Diit bubur Rendah lemak tinggi protein, setelah terpasang NGT diit cair I.
-A

: BB
TB

: 45 kg
: 150 cm

LILA : 22cm
-B

: Hb
Alb

: 13,8 g/dl Globulin : 3,4 g/dl


: 3,4 g/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl

Leukosit: 3,4 UL
-C

: Wajah tampak Pucat, turgor kulit tidak


elastis,mukosa bibir kering.

-D

:Diit rendah lemak,tinggi kalori ,bubur,

Snack hepatosol.
e. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
Pasien S BAB lancar dengan konsistensi lunak, BAK secara
lancar kuning, jernih.
2) Pada waktu sakit
Pasien S mengeluh tidak bisa BAB dan BAK serta kentut
selama 3 hari.
f. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Pasien belum jelas mengetahui apa penyakit yang dideritanya
namun pasien selalu mengikuti arahan yang diberikan oleh dokter dan
menjalankanya sesuai perintah dan anjuran. Orientasi pasien terhadap
orang, waktu dan tempat tidak ada masalah dan dapat beradaptasi dengan
baik. Tidak ada gangguan terhadap persepsi(rasa dan bau), serta
rangsangan yang diberikan dapat diterima dengan baik.
g. Konsep Diri
Body image : Pasien terlihat bangga dengan dirinya
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri

: Pasien bisa berinteraksi dengan keluarga maupun linkungan


sosial sekitar.

Peran diri

: Pasien S adalah seorang ibu yang mengetahui perannya.

Ideal diri

: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat


seperti sebelumnya.

h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas


Pasien sudah menikah dan suaminya sudah meninggal.
i. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Pasien mengetahui apa penyakit yang dideritanya namun pasien
selalu mengikuti arahan yang diberikan oleh dokter dan menjalankanya
sesuai perintah dan anjuran. Orientasi pasien terhadap orang, waktu dan
tempat tidak ada masalah dan dapat beradaptasi dengan baik. Tidak ada
gangguan terhadap persepsi(rasa dan bau), serta rangsangan yang
diberikan dapat diterima dengan baik.
j. Pola koping (Stress dan Adaptasi)

Pasien tidak merasa stress terhadap keadaan yang dialaminya


walaupun dia merasakan nyeri. keluarga memberikan dukungan kepada
pasien dengan keadaan yang diderita oleh pasien.
k. Konsep Diri
Body image : Pasien terlihat bangga dengan dirinya
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri

: Pasien bisa berinteraksi dengan keluarga maupun linkungan


sosial sekitar.

Peran diri

: Ny.T adalah seorang ibu dan istri yang mengetahui perannya.

Ideal diri

: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat


seperti sebelumnya.

l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual


Pasien beragama Islam dan mematuhi ketentuan agama dengan
baik.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
c. GCS
:E :4 M :5 V :0
d. TTV
: TD : 90/60
HR : 104
RR : 28
T : 36,5
e. Kepala
: Tidak ada lesi, mesocepalus
f. Mata
: Ikterik
g. Hidung
: Bersih ,tidak ada polip.
h. Mulut
: Mukosa bibir kering, lidah kotor, tidak ada gigi bagian
Atas.
i. Leher
: Tidak ada pembesaran tonsil
j. Kulit
: Turgor kulit tidak elastis
k. Telinga
: Telinga kanan dan kiri simetris, pendengaran sedang
l. Dada
- Paru
:I
: Pergerakan dada simetris , Retraksi dada
P
: Vokal fremitus teraba di kanan dan kiri
P
: Sonor
A
: Vesikuler
-

Jantung

:I
P
P

: Simetris
: Ictus kordis teraba pada mid clavikula 5 hampir
Sedikit ke mid klavikula 6.arteri pressure
aritmia
: Redup

A
-

Abdomen

m. Genetalia
n. Ekstremitas

o. Berat badan
p. LILA
q. Tinggi Badan

: I
A
P
P

: terdengar lup dub, BJ 1,2


: Simetris, datar
: Peristaltik10x per menit
: Timpani
: ada masa feses dan kandung kemih teraba

: Tidak terpasang kateter urin.


: Tangan kanan terpasang infus Aminofen 20 tpm,
keduatangan mampu bergerak dan menggenggam tapi
lemah,kaki dapat digerakkan normal ,dapat berhjala,
tidak terdapat oedem.
: 44 kg turun 1 kg
: 22 cm
: 150 cm

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Radiologi X foto BNO 2 porsi
- Prepritoneal fat line normal
- Psoas line dan kontur ke 2 ginjal tertutup udara usus
- Tampak dilatasin dan distensi usus,udara usus sampai distal
- Tampak multiple air fluid level panjang
- Tak tampak free air
- Tak tampak lesi opak pada cavum abdomen
b. USG abdomen tanggal 8 juni 2015
HEPARUkuran dan benttuk normal,str parenkim homogen,ekogenisitas
normal, tepi rata,sudut tajam,tak tampak nodul,V.porta dan V.hepatikatak
melebarDuktus biliaris intraekstrahepatal tak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar,dinding tak menebal,tak tampak batu.
LIEN ukuran normal,parenkim homogen,V.Lienalis tak melebar,tak
tampak nodul.
PANKREAS ukuran normal,parenkim homogen, duktus pankreatikus tak
melebar.
GINJAL KANAN KIRI ukuran normal,str parenkim homogen, PCS dan
ureter tak melebar,ekogenisitas normal, batas kortikomeduler jelas,tak
tampak batu/massa.
AORTA tak tampak melebar.
Tak tampak pembesaran nodulilimfatici paraaorta.
VESICA URINARIA dinding tak menebal,reguler, tak tampak batu/massa.
UTERUS ukuran normal,struktur parenkim homogen, tak tampak
kista/massa.
Udara usus meningkat,dilatasi usus (+) terutama di ileum, gaster dilatasi
peristaltik kadang cepat kadang lambat ---- ada gambaran ilius ??usul
FPA2 Posisi !!!

Tak tampak efusi pleura


Tak tampak cairan bebas intraabdomen.
KESAN :
Tampak dilatasi usus terutama pada ilium,serta udara dan cairan meningkat
diusus,peristaltik kadangcepat kadang lambatadakah illeus ??
Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara
sonografi.
Usul : FPA 2 posisi
c. Laboratorium tanggal 7 Juni 2015 pukul 14:17
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia klinik
Globulin
Bilirubin direk
GDS
SGOT
SGPT
Bilirubin total
Protein total
Albumin
WIDAL
S typhi O
S typhi H

Hasil

Satuan

Nilai normal

13,8
41,90
3,4
196

g/dl
%
UL
10^3/UL

12,0-16,0
37-47
5,0-10,0
150-400

3,6
0,44
119
33
16
0,96
7,5
3,9

g/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
g/dl
g/dl

1,8-3,2
0,0-0,25
70-115
<31
<31
0,25-1,0
6,4-8,2
3,5-5,2

d. Laboraturium tanggal 7 Juni 2015 pukul 17:40


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Kimia klinik
Globulin
GDS
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Kolesterol
Trigliserida
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Imunologi
HbSAg

3,4
132
38,4
1,0
2,8
170
55
14
13
6,8
3,4

g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
g/dl
g/dl

1,8-3,2
70-115
150-430
0,6-0,9
2,3-6,1
<200
50-200
<31
<31
6,4-8,2
3,5-5,2

e. Laboraturium tanggal 8 Juni 2015


Pemeriksaan
Kimia klinik
Natrium
Kalium
Calsium

Hasil

Satuan

Nilai normal

136,0
3,30
1,17

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

134,0-147,0
3,50-5,20
1,12-1,32

f. Terapi pemberian obat


Tanggal
Nama obat
8 Juni
-Dulcolak (sup)
2015
-metoclopramide 3x 1 (PO)
-Ceftriaxon 2x1 (Inj)
-Ranitidin 2x1 (Inj)
-Vitamin C 1x10 mg

Pagi

Sore

Malam

9 Juni
2015

-metoclopramide 3x 1 (PO)
-Ceftriaxon 2x1 (Inj)
-Ranitidin 2x1 (Inj)
-Vitamin C 1x10 mg

10 Juni
2015

-metoclopramide 3x 1 (PO)
-Ceftriaxon 2x1 (Inj)
-Ranitidin 2x1 (Inj)

7. ANALISIS DAN SINTESIS DATA


tanggal

Data klien

Etiologi

Masalah

8 Juni
2015
11.00

DS : Klien mengatakan nyeri pada abdomen


DO :
-P
: Ileus paralitik yang diderita pasien, sakit
Saat digerakkan.
-Q
: Seperti ditekan
-R
: Perut bagian bawah
-S
: Skala nyeri 3
-Time : Intermitten

Berhubungan dengan Gangguan rasa


penurunan peristaltik nyaman akibat
usus
nyeri akut.

8 Juni
2015
11.00

DS : tidak punya nafsu makan dan minum,


mual, mengatakan sulit BAB , BAK dan sulit
mengeluarkan flatus sejak 3 hari.

ketidaknyamanan
abdomen,penurunan
asupan oral

DO :
-A : BB
: 45 kg
TB
: 150 cm
LILA : 22cm
-B : Hb
: 13,8 g/dl Globulin : 3,4 g/dl
Alb
: 3,4 g/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl
Leukosit: 3,4 UL
-C : Wajah tampak Pucat, turgor kulit tidak
elastis,mukosa bibir kering.
-D :Diit rendah lemak,tinggi kalori ,bubur,
Snack hepatosol.
-Pada abdomen teraba masa feses , perkusi
terdengar timpani , peristaltik usus 10x.
-Lidah kotor
-TD : 90/60
-HR : 104
-RR : 28
-T : 36,5
9 Juni
2015
13.45

DS : Klien mengatakan nyeri pada abdomen


Bagian bawah,merasa sangat lemah.
DO :
-Skala nyeri : 3
-Terpasang NGT
-Terpasang DC
- TD : 100/60
-HR : 90
-RR : 24
-T
: 36,5
-Lidah kotor
-Pada abdomen teraba massa feses, perkusi
terdengar timpani , peristaltik usus 10x.

10 Juni
2015
08.00

DS : Pasien mengeluh nyeri abdomen bagian


bawah Merasa haus ,minta diberikan
minum, nafsu Masih merasa tidak nafsu

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

makan, merasa lemas.


DO :
-Skala nyeri : 3
-TD
: 120/80
-HR
: 85
-RR
: 24
-T
: 36
-Lidah kotor
-Pada abdomen sudah sedikit mengempis dari
sebelumnya,peristaltik usus 11x.
III.
No

RUMUSAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan

1.

Gangguan rasa nyaman berhubungan


dengan nyeri akut akibat penurunan
peristaltik usus.

2.

Gangguan nutrisi kurang dari


kebutuhan berhubungan dengan
penurunan asupan
oral,ketidaknyamanan abdomen.

IV.

Tanggal
dikemukakakn
8 Juni 2015

Tanggal
teratasi

Paraf

8 Juni 2015

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN

Diagnosa Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akut akibat penurunan
peristaltik usus.
Tanggal/
Tujuan dan Kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Paraf
Jam
8 Juni
Nyeri akut teratasi setelah
1. Kaji
1. Mengetahui
2015
dilakukan tindakan keperawatan
karakteristik dan
tingkat nyeri
11.00
selama 3x 24 jam dengan
intensitas nyeri
2. Mengalihkan
kriteria hasil :
2. Ajarkan teknik
perhatian
1. Pasien melaporkan nyeri
distraksi dan
terhadap
berkurang
relaksasi
nyeri
2. Pasien dapat melakukan
3. Memonitor KU
3. Mengetahui
distraksi dan relaksasi.
dan TTV
TD,HR,RR,
3. Nyeri berkurang dengan
4. Atur posisi
T dalam
skala menjadi 2
senyaman pasien
batas
4. Pasien menunjukkan
( berbaring )
normal, serta
keadaan yang rileks.
5. Kolaborasi
mengetahui
5. Frekuensi dan durasi
dengan dokter
skala nyeri
nyeri berkurang
pemberian
4. Membantu
analgetik
mengurangi
meminimalk
an nyeri
5. Mengurangi

rasa nyeri
Diagnosa Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan asupan
oral,ketidaknyamanan abdomen.
Tanggal/
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
Jam
8 Juni
Nyeri akut teratasi setelah
1. Kaji
1. Mengetahui
2015
dilakukan tindakan
pemenuhan
kebutuhan
11.00
keperawatan selama 3x 24 jam
kebutuhan
nutrisi yang
dengan kriteria hasil :
nutrisi
diperlukan
1. Nafsu makan
2. Monitor TTV
tubuh
meningkat
dan KU klien
2. Mengetahui
2. Porsi makan meningkat
3. Berikan banyak
TD,HR,RR,
3. Mukosa bibir lembab
cairan
T dalam
4. Pasien dapat
4. Jelaskan
batas
mengetahui pentingnya
pentingnya
normal,serta
nutrisi
nutrisi bagi
mengetahui
5. Pasien tidak lemah lagi
aktivitas tubuh
KU pasien
5. Kolaborasi
3. Memenuhi
dengan
kebutuhan
instalasi gizi
cairan tubuh
untuk
4. Meningkatk
memberikan
an
diit sesuai
pemenuhan
terapi
kebutuhan
nutrisi
pasien
5. Untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
sesuai terapi
V.

IMPLEMENTASI
Catatan Keperawatan
Tanggal/jam
8 Juni 2015
11.30

Implemesntasi
-Mengkaji
karakteristik dan
intervensi nyeri.

-Mengatur posisi
klien berbaring.
-Mengajarkan
relaksasi dan

Respon
-Pasien mengatakan
nyeri skala 3 pada
abdomen bagian
bawah.
-Pasien nyaman dalam
kondisi berbaring
-Pasien dapat
menerima saat
diajarkan relaksasi
dan distraksi, pasien

Paraf

Paraf

distraksi.

-Memonitor TTV dan


keadaan umum.

dapat melaksanakan
dengan baik.
-Keadaan Umum :
lemah.
-TD
: 120/80
-HR
: 85
-RR
: 24
-T
: 36
-Pasien merasa sedikit
kurang nyaman

- Memberikan obat
supositoria Dulcolak

-Pasien merasa tidak


nafsu makan,susah
-Mengkaji pemenuhan makan, mukosa bibir
kebutuhan nutrisi
kering, Pasien tidak
mau makan karena
nyeri abdomen bagian
bawah,satus gizi
kurang dengan
pengukuran LILA :
22cm, turgor kulit
tidak elastis

-Menjelaskan
pentingnya nutrisi
yang adekuat

-Berkolaborasi
dengan ahli gizi.

-Mengkaji
karakteristik dan
intervensi nyeri.

-Pasien dan keluarga,


dapat mengerti,
Keluarga bersedia
membujuk pasien
untuk makan.
-Pasien mendapatkan
diit yang sesuai
terapi , rendah lemak
tinggi protein(bubur),
snack 1 gelas
hepatosol, Pasien
hanya makan 2
sendok makan bubur
setiap porsi.
-Pasien mengatakan
nyeri skala 3 pada
abdomen bagian
bawah. Pasien dapat
meng
Aplikasikan teknik
relaksasi dan distraksi
nafas dalam dengan
baik saat nyeri datang,

9 Juni 2015
10.45

saat teknik
pengambilan nafas
dalam pasien masih
perlu dibimbing.
-Keadaan umum
lemah
- TD : 100/60
-HR : 90
-RR : 24
-T
: 36,5
-Memonitor TTV dan
keadaan umum.

13.45

-Pasien mendapatkan
asupan nutrisi dari
NGT karena pasien
susah menelan dan
tidak ada nafsu makan
akibat nyeri yang
dirasakan, Pasien
-Mengkaji pemenuhan dapat beradaptasi
kebutuhan nutrisi
dengan baik
pergantian pemenuhan
kebutuhan nutrisi dari
oral ke NGT.
-Diit yang diberikan
sesuai terapi
penggunaan NGT,
Hepatosol

-Berkolaborasi
dengan ahli gizi.

-Mengkaji
karakteristik dan
intervensi nyeri.
10 Juni 2015
08.10

-Memonitor TTV dan

-Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang , tapi
intensitasnya masih
dalam skala 3.Pasien
sudah dapat tarik
nafas dalam tanpa
bimbingan.
-Keadaan umum
lemah
-TD
: 120/80
-HR
: 85
-RR
: 24
-T
: 36
-Pasien mulai merasa
mempunyai nafsu
makan kurang,dengan

keadaan umum.

meminta minum
asupan dapat
terpenuhi sedikit
dengan bantuan NGT,
walaupun asupan
-Mengkaji pemenuhan nutrisi masih kurang
kebutuhan nutrisi
adekuat karena hanya
dalam bentuk cairan,
saat diberikan cairan
melalui NGT pasien
tidak merespon
penolakan atau merasa
tidak nyaman.

Catatan Perkembangan
Tanggal/Jam
Perkembangan
8 Juni 2015
09.00
A : Makan tidak teratur,pagi teh manis/
Susu skim, 2 sendok makan minum
Susu 2-3 x sehari
LILA : 22 cm ( status gizi kurang)
D : Kurang intake makan dan minum
Oral,berkaitan dengan pengetahuan
Dan eating disosder(mual,nafsu
Berkurang) ditandai dengan status
Gizi kurang.
I : Makanan Rendah lemak,tinggi
Protein, hepatosol 1 gelas
09.00

S : Nyeri perut, BAB (-) sejak 3 hari,


Tidak bisa kentut sejak 3 hari.
O : KU
: lemah
Mata
: CA +/+ S 1-1Mulut
: Lidah kotor
Thorax
: C : BJ 1,2
P : Vesikuler
Abdomen : datar
A : dehidrasi sedang,spasme dinding
Perut.
P : Dulcolak supositoria
Injeksi : Ceftriaxon 2x1

Paraf

Ranitidin 2x1
Vitamin C 1x10 mg
PO
: Metoclopramide
Infus : Aminofen 20 tpm
13.00

S : Nyeri perut bagian bawah


O : KU lemah
A : Gangguan rasa nyaman teratasi
Sebagian
P : Kroscek USG, hasil elektrolit infus
5/5 Aminofen, Hasil USG tidak
Nampak kelainan organ intraabdomen
Usul : FPA 2 posisi

16.00

S : Nyeri perut bagian bawah


O : KU lemah
A : Gangguan rasa nyaman teratasi
Sebagian
P : Infus 5/5 Aminofen, hasil USG (+),
Hasil elektrolit (+)

20.00

S : Nyeri perut bagian bawah


O : KU lemah, nyeri skala 2
A : Gangguan rasa nyaman teratasi
Sebagian
P : Infus 5/5 Aminofen-RL, hasil USG
tidakNampak kelainan organ di
intraabdomen
Hasil elektrolit (+)

9 Juni 2015
09.00

S : Nyeri perut bagian bawah.


O : KU
: lemah
Mulut
: Lidah kotor
Thorax
: C : BJ 1,2
P : Vesikuler
Abdomen : I : datar
A : B4 (+)
P : Timpani
P : Supel
A : spasme dinding Perut.
P : Injeksi : Ceftriaxon 2x1
Ranitidin 2x1
Vitamin C 1x10 mg
PO
: Metoclopramide
Infus : Aminofen 20 tpm

13.30

S : Pasien mengatakan nyeri perut


Bagian bawah
B : Hasil Rontgen BNO ileus paralitik
A : Injeksi : Ceftriaxon 2x1

Ranitidin 2x1
Vitamin C 1x10 mg
PO
: Metoclopramide
R : advice dr Abdul Hakam Sp.PD
-pasang NGT dan DC
- Injeksi Metoclopramide
- Diit cair 1
14.45

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut


Bagian bawah
O : KU lemah, skala nyeri 3
A : Nyeri belum teratasi
P : Hasil Rontgen BNO ileus paralitik
Infus 5/5 Aminofen.
-Pasang NGT dan DC (+)
Injeksi : Metoclopramide

20.00

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut


Bagian bawah
O : KU lemah, skala nyeri 3
A : Nyeri belum teratasi
P : Kroscek hasil BNO 2 posisi ileus
Paralitik infus 5/5 Aminofen/RL
BAB (-), BAK (-), Flatus (-)

10 Juni 2015
09.00

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut


Bagian bawah
O : KU lemah, skala nyeri 3
A : Nyeri belum teratasi
P : Kroscek hasil BNO 2 posisi ileus
Paralitik infus 5/5 Aminofen/RL,
Sementara TM,monitor TTV
Co gizi (-)

17.00

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut


Bagian bawah
O : KU lemah, terpasang NGT terbuka
A : Nyeri belum teratasi
P : hasil BNO 2 posisi ileus
Paralitik infus 5/5 Aminofen/D
10%,Co gizi (+), Diit entramix 1
Sendok takar dalam 50cc/4 jam
Catat jumlah produksi NGT dan
Warna, GDS 150,warna produksi
NGT putih kekuningan.

20.30

S : Nyeri belum teratasi


B : Ileus paralitik, GDS 150

A : advice dr olivia , infus 5/5 A fluid


/ D 10%/RL
VI.

EVALUASI
1. FORMATIF (RESPON)
2. SUMATIF (PROGRESS NOTE)

Laporan Kasus Kebutuhan Dasar Manusia Pemenuhan


Kebutuhan rasa nyaman dan nutrisi
Nama Mahasiswa

: Nathaya Enggar Ningrum

NIM

: P 1337420614021

Menyetujui,

Pembimbing Akademik,

Pembimbing Klinik,

Semarang, Juni 2015


Penyusun,

Nathaya Enggar N
NIM P1337420614021