Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan

Luka bakar
A. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
( Moenajat, 2001).
Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi
elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
2. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera
inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan
dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
3. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan
jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh
disertai panas/energi.
4. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase
ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas
lainnya.
C. Patofisologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan
protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada
keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan
komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler
mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan
penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor
edema menyeluruh.
2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun
mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal
ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin
terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen,
muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.
Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

D. Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka
bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
Luka bakar karena api
Luka bakar karena air panas
Luka bakar karena bahan kimia
Laka bakar karena listrik
Luka bakar karena radiasi
Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
2.

Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses
eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar
masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan
terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami
kerusakan.
Tidak dijumpai bulae.
Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah
dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

3.

Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik
mengalami kerusakan/kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
a. Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anakanak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya
luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b. Luka bakar moderat
Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)
adalah :
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada
anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
1. Rule of nine
Kepala dan leher
: 9%
Dada depan dan belakang
: 18%
Abdomen depan dan belakang
: 18%
Tangan kanan dan kiri
: 18%
Paha kanan dan kiri
: 18%
Kaki kanan dan kiri
: 18%
Genital
: 1%
2. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder
sebagai berikut:
USIA (Tahun)
LOKASI
0-1
1-4
5-9
10-15
DEWASA

KEPALA
LEHER
DADA
&
PERUT
PUNGGUNG
PANTAT
KIRI
PANTAT
KANAN
KELAMIN
LENGAN
ATAS KA.
LENGAN
ATAS KI.
LENGAN
BAWAH KA
LENGAN
BAWAH KI.
TANGAN
KA
TANGAN KI
PAHA KA.
PAHA KI.
TUNGKAI
BAWAH KA
TUNGKAI
BAWAH KI
KAKI
KANAN
KAKI KIRI

19
2
13

17
2
13

13
2
13

10
2
13

7
2
13

13
2,5

13
2,5

13
2,5

13
2,5

13
2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

1
4

1
4

1
4

1
4

1
4

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5
5,5
5,5
5

2,5
6,5
6,5
5

2,5
8,5
8,5
5,5

2,5
8,5
8,5
6

2,5
9,5
9,5
7

5,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

Hypertropi jaringan.
Kontraktur.
F. Penatalaksanaan
1. Penanggulangan terhadap shock
2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan
- Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
- 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.
a. bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
b. bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
- 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
- Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%).
3. Mengatasi gangguan pernafasan

4.
5.
6.
7.
8.

Mengataasi infeksi
Eksisi eskhar dan skin graft.
Pemberian nutrisi
Rahabilitasi
Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnosa medis
2. pemeriksaan dignostik
laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin,
Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan
lain lain.
Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
EKG
CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30
% dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
Dan lain-lain.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Tidak
efektifnya Oksigenasi
jaringan 1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi,
pertukaran gas/oksigen b.d adekuat
frekuensi, irama, kedalaman nafas.
kerusakan jalan nafas
Kriteria Hasil:
2. monitor
tanda-tanda
- Tidak ada tandahypoxia(agitsi,takhipnea,
tanda sianosis
stupor,sianosis)
Frekuensi nafas 12 3. monitor hasil laboratorium, AGD,
- 24 x/mnt
kadar oksihemoglobin, hasil oximetri
- SP O2 > 95
nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk
pemasangan
ventilator
bila
diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik
pemberian inhalasi terapi bila
diperlukan

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit b.d
banyaknya
penguapan/cairan
tubuh
yang keluar.

Nyeri b.d kerusakan kulit Nyeri berkurang

dan tindakan pencucian .
Kriteria Hasil:
- Skala 1-2
- Expresi
wajah
tenang
- Nadi 60-100 x/mnt
- Klien tidak gelisah

Pemulihan
cairan
optimal
dan
keseimbangan elektrolit
serta perfusi organ vital
tercapai
Kriteria Hasil:
- BP 100-140/60 90
mmHg
- Produksi urine >30
ml/jam (minimal 1
ml/kg BB/jam)
- Ht 37-43 %
- Turgor elastis
- Mucosa lembab
- Akral hangat
- Rasa haus tidak ada

1. Berikan banyak minum kalau kondisi

lambung memungkinkan baik secara
langsung maupun melalui NGT
2. Monitor dan catat intake, output
(urine 0,5 1 cc/kg.bb/jam)
3. Beri cairan infus yang mengandung
elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai
dengan rumus formula yang dipakai
4. Monitor vital sign
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit,
minimal setiap 12 jam.

a.
b.
c.
d.

Kaji rasa nyeri

Atur posisi tidur senyaman mungkin
Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
Lakukan prosedur pencucian luka
dengan hati-hati
e. Anjurkan
klien
untuk
mengekspresikan rasa nyeri yang
dirasakan
f. Beri tahu klien tentang penyebab rasa
sakit pada luka bakar
g. Kolaborasi dengan tinm medis untuik

pemberian analgetik
4

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b.d
peningkatan
metabolik(BMR)

Intake nutrisi adekuat

dengan
mempertahankan
8590% BB
Kriteria Hasil:
- Intake kalori 1600
-2000 kkal
- Intake protein +- 40
gr /hari
- Makanan
yang
disajikan
habis
dimakan

a.
b.
c.
d.

e.
f.

kaji sejauh mana kurangnya

nutrisi
lakukan penimbangan berat badan
klien setiap hari (bila mungkin)
pertahankan keseimbangan intake dan
output
jelaskan kepada klien tentang
pentingnya nutrisi sebagai penghasil
kalori yang sangat dibutuhkan tubuh
dalam kondisi luka bakar.
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian nutrisi parenteral
Kolaborsi dengan tim ahli gizi
untuk pemberian nutrisi yang adekuat

Risti infeksi b.d kerusakan Infeksi tidak terjadi

integritas kulit
Kriteria Hasil:
- Suhu 36 37 C
- BP 100-140/60 90
mmHg
- Leukosit
5000
-10.000.ul
- Tidak
ada
kemerahan,
pembengkakan, dan
kelainan fungsi

a. Beritahu klien tentang tindakan yang

akan dilakukan
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melekukan tindakan
c. Gunakan sarung tangan steril, masker,
penutup kepala dan tehnik aseptic
selama dalam perawatan
d. Kaji sampai dimana luas dan
kedalaman
luka
klien,
kalau
memungkinkan beritahu klien tentang
kondisinya
e. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor,
rubor, tumor dan fungsiolesa)
f. Lakukan ganti balutan dengan tehnik
steril,
gunakan
obat
luka
(topical)yang sesuai dengan kondisi
luka dan sesuai dengan program
medis
g. Monitor vital sign
h. Petahankan personal hygiene
i. Anjurkan dan usahakan klien untuk
tidak menggaruk luka
j. Beri support mental

Gangguan mobilisasi b.d Mobilitas fisik optimal

a. Kaji kemempuan ROM (Range Of
keruskan jaringan dan Kriteria Hasil:
Motion)
kontraktur
- OS
mampu b.
Ajarkan dan anjurkan klien untuk
melakukan
ROM
berlatih menggerakan persendian pada

aktif
eksteremitas secara bertahap
Tidak ada tanda- c.
Beri support mental
tanda
kontraktur d. Kolaborasi dengan tim fisioterapi
daerah luka bakar
e. untuk program latihan selanjutnya
Kebutuhan seharihari terpenuhi

Cemas/takut
hospitalisasi/prosedur
isolasi

b.d Rasa cemas/takut hilang

dan
klien
dapat
beradaptasi
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang
- Os
mengerti
tentang
prosedur
perawatan
luka
bakar

a. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

b. Beri
kesempatan
klien
untuk
mengungkapkan perasaannya
c. Beri tahu klien tentang prosedur
perawatan luka bakar
d. Jelaskan pada klien mengapa perlu
dilakukan perawatan dengan prosedur
isolasi
e. Beritahu keadaan lokasi tempat klien
rawat

Gangguan body image b.d Gangguan body image

a. Kaji sejauh mana ras khawatir klien
perubahan penampila fisik Kriteria Hasil:
tentang akibat luka bakar
- Daerah luka bakar b. Beri
kesempatan
klien
untuk
dalam perbaikan
mengungkapkan perasaannya
- OS dapat menerima c. Lakukan prosedur perawatan yang
kondisinya
tepat sehingga tidak terjadi komlikasi
- OS tenang
berupa cacat fisik
d. Beri support mental dan ajak keluarga
dalam memberikan support

Kurang
pengetahuan
tentang kondisi luka bakar,
prognosis dan perawatan
luka bakar b.d kurangnya
informsi

Klien
mengetahui a. Kaji sejauh mana pengetahuan klien
tentang kondisi luka
tentang kondisi, prognosis dan
bakar, prognosisi dan
harapan masa depan
perawatan luka bakar
b. Diskusikan harapan klien untuk
Kriteria Hasil :
kembali kerumah, bekerja dan
- Klien terlihat tenang
kembali melakukan aktifitras secara
- Klien
mengerti
normal
tentang kondisinya
c. Anjurkan klien untuk menentukan
program latihan dan waktu untuk
istirahat
d. Beri kesempatan pada klien untuk
bertanyaa mengenai hal-hal yang
tidak diketahuinya.