Anda di halaman 1dari 20

Laporan Jaga

29 Agustus 2015
Konsulan : dr. Fitri, SpAn
IF/ZI/JT/WM/FI/DY/AQ/AY/BD/IE

ANAMNESA

IDENTITAS

Nama:
Nn. Desi, 23 th
Dx : OF metatarsal digiti
II pedis sinistra pro
debridement

Anamnesa :
Seorang wanita datang dengan
keluhan nyeri pada kaki kiri
setelah terjatuh dari motor 5
jam SMRS. Terbentur di kepala
(+), os pakai helm. Kaki
robek, nyeri. Pingsan (-), mual
(-), muntah (-).

: patensi hidung -/+, TMD > 6cm,


malampati I, buka mulut > 3 jari
B: RR 20 x /menit
I: Pergerakan dada kanan=kiri
P: fremitus raba kanan= kiri
P: Sonor/Sonor
A: SDV +/+ ST -/ C: N: 78 x/menit, Tensi 110/70 mmHg
D: GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm,
RC +/+

Primary Survey

Alloanamnesa
Allergy
: disangkal
Medication : disangkal
Past Illness : disangkal
Last Meal : 6 jam pre op
Event
: Terjatuh dari motor

Secondary Survey

Secondary Survey

KU
: GCS E4V5M6
T
: 110/70
N
: 78 x/mnt
RR
: 20 x/mnt
Sat O2 : 99%
BB
: 51 kg

Kepala

Mata: pupil bulat isokor 3/3


mm, Reflek cahaya +/+,
Hidung : epistaxis -/-,
patensi hidung + / +,
Mulut : malampati I, buka

mulut >3 jari

Leher: gerak bebas, jejas (-),


step off (-), TMD > 6cm,
Thorax : jejas (-), SDV (+/+),
ST (-/-)
Abdomen :
I: jejas (-)
P: tympani
P: supel
A: BU (+)
Ekstremitas :
OF metatarsal pedis sinistra

akral dingin
Edema
CRT < 2 detik

(look externally) : E (evaluate) : buka mulut >3 jari, jarak


os hyoid - mental >3 jari, jarak os thyroid
ke hyoid > 2 jari
M (malampati) : I
O (obstruction) : N (neck mobility) : gerak leher bebas

LEMON Criteria

Hb :
Ht
AL
AT
AE
GDS :
PT
APTT
INR

11,7
: 37
: 16,3
: 298
: 4,19
121
:13,4
:32,5
: 1,090

Na

:139
K :3,8
Cl :106
HBsAg
:(NR)
Gol darah : AB

Lab tgl 29 -8-2015

PEDIS AP DAN OBL.


Fraktur shaft
metatarsal II pedis
sinistra

STATUS PERDARAHAN
GCS
: E4V5M6
TD : 110/70
Nadi
: 78x/mnt
(isi cukup,kuat
angkat, reguler)
RR : 20 x/m
NRS
:1-2

Produksi urine belum dapat


diukur (kateter urin tidak
terpasang)
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Klasifikasi

perdarahan kelas I

DIAGNOSA ANESTESIOLOGI
Wanita, 23 tahun dengan OF
metatarsal digiti II pedis sinistra pro
debridemen dengan status fisik ASA
IIE plan RASAB

PROBLEM
Leukositosis

Potensial Problem

Osteomielitis

Pre Operasi

KU
T
N
RR
S
BB

:
:
:
:
:
:

Durante Operasi

sedang
150/90mmHg
98 x/menit
22x/mnt
36,8oC
51 kg

Agen SAB
- Bupivacain 10 mg
intratekal

Anestesi
: 20.45 21.15
Operasi : 20.50 21.10
Posisi
: supine
Obat Masuk durante OP
Ondancentron 4 mg
Ketorolac 30 mg

Balance Cairan Durante Operasi


EBV

= 65 cc/kg x 51 kg = 2215
Puasa
= 2 x 2 x 51 = 204 cc (terpenuhi)
Maintenance = 2 x 51 cc/jam = 102 cc/jam
Stres Operasi = 4 x 51= 204 cc/jam
Kebutuhan jam I : 306 cc

GRAFIK HEMODINAMIK DURANTE OP

Balance Cairan Durante Operasi


Input
Jam
20.45

21.10

Kris
400

Kol

Output
Drh

Balance

Drh

Urin

SO+M

10

45

153

+172

POST OPERASI BANGSAL


Kesadaran
Tensi
Nadi
RR
NRS

: CM
: 110/70mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
:1

ANALGESI POST OPERASI


Analgetik

post op :
Ketorolac 3x30 mg

Terima Kasih