IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB V

Kriteria EP
Dokumen
Rekaman
A. Tanggung jawab pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Penetapan kompetensi.5.1.1.
5.1.1.
1.
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
2.
SK penetapan Penanggung jawab UKM.
3.
Hasil analisis kompetensi
4.
Rencana peningkatan kompetensi.
2. Mengikuti kegiatan orientasi bagi yang baru,.5.1.2.
5.1.2.
1.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi.
2.
Kerangka acuan program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi).
4.
Hasil evaluasi pelaksanaan orientasi.
Bukti tindak lanjut
Rencana tindak lanjut terhadap
terhadap
3.3. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait. 5.1.3.
5.1.3.
1.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas,
Kerangka acuan program kegiatan UKM.
2.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.
3.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.
4. Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan. 5.1.4.
5.1.4.
1.
SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Ketrangan

2.

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti

pembinaan.
3.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
4.
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM,
dan bukti sosialisasi.
5.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
6.
Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
7.
Bukti hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektoral,
5. Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif. 5.1.4.
5.1.4.
1.
SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.
2.
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
pembinaan.
3.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
4.
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM,
dan bukti sosialisasi.
5.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
6.
Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
7.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

Bukti tindak lanjut hasil

evaluasi pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektoral,

6. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan. 5.1.5.

5.1.5.
1.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
2.
Hasil analisis risiko.
3.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
4.
Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
5.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
6.
Bukti pelaporan,
Bukti tindak lanjut,
Rencana tindak lanjut.
7. Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat mulai dari pelrencanaan sd evaluasi. 5.1.6.
5.1.6.
1.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
2.
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat,
SOP pemberdayaan masyarakat.
3.
SOP pelaksanaan SMD,
Dokumentasi pelaksanaan SMD,
Dokumen hasil SMD
4.
SOP komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran UKM Puskesmas.
5.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
B. Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat:
1. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan masyarakat. 5.2.1., 5.2.2. 1.1.4.
5.2.1.
1.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
2.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
3

UKM.
3.
Perencanaan Tingkat Puskesmas,
4.
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5.
Jadual kegiatan tiap UKM.
5.2.2.
1.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
2.
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
3.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
4.
5.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran.
2. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat.
5.2.3.
5.2.3.
1.
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan,
2.
SOP monitoring,
jadual dan pelaksanaan monitoring.
3.
SOP pembahasan hasil monitoring,
Bukti pembahasan,
Rekomendasi hasil pembahasan.
4.
Hasil penyesuaian rencana.
5.
SOP perubahan rencana kegiatan.
6.
Dokumentasi hasil monitoring.
7.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
C. Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas dari penanggung jawab dan pelaksana.
5.3.1.,5.3.2., 5.3.3.,
5.3.1.
1.
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
2.
3.

Dokumen uraian tugas pelaksana.

Isi dokumen uraian tugas.
4

4.
5.
6.
7.

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
lintas program.
5.3.2.
1.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
2.
Hasil monitoring.
3.
Rencana tindak lanjut hasil monitoring
4.
Rencana tindak lanjut hasil monitoring
5.3.3.
1.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas.
2.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang.
3.
Uraian tugas yang direvisi.
4.
SK., Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
D. Komunikasi dan koordinasi. 5.4.1., 5.4.2.,
5.4.1.
1.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
masing-masing.
2.
Uraian peran lintas program untuk tiap
program Puskesmas.
3.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas.
4.
Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
5.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas.
5.4.2.
1.
SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program
SOP tentang mekanisme komunikasi dan

Bukti tindak lanjut.

Bukti tindak lanjut.

koordinasi program.
2.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
3.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
4.
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
Bukti tindak lanjut terhadap
lintas program,
hasil evaluasi pelaksanaan
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap
koordinasi lintas program
pelaksanaan koordinasi lintas program,
dan
E. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
1. Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian
dokumen eksternal dan internal. 5.5.1.
5.5.1.
1.
SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Semua SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2.
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
Mengacu 2.3.11.EP. 4.
SOP.
3.
SOP Pengendalian dokumen eksternal,
Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
4.
SOP., Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur. 5.5.2.
5.5.2.
1.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
6

2.

SOP monitoring monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas.,
Jadwal monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan monitoring.
3.
4.
Hasil monitoring.
5.
Ceklis semua SOP, kebijakan,
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
3. Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja. 5.5.3.
5.5.3.
1.
SK evaluasi kinerja UKM
2.
SOP evaluasi kinerja.
3.
4.
Hasil evaluasi kinerja.
5.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
F. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
1. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM. 5.6.1.
5.6.1.
1.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
2.
Hasil monitoring,
Bukti tindak lanjut hasil
Rencana tindak lanjut hasil monitoring.
monitoring.
3.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
2. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab terhadap pelaksan. 5.6.2.
2.6.2.
1.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
2.
Bukti pelaksanaan kajian.
3.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
7

4.

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut.
5.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
3. Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic.5.6.3.,
5.6.3.
1.
Hasil penilaian kinerja.
2.
Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja,,
SOP pertemuan penilaian kinerja,
Bukti pelaksanaan pertemuan.
3.
Rencana tindak lanjut,
Bukti tindak lanjut,
Bukti laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
G. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
1. Hak dan kewajiban sasaran. 5.7.1.
5.7.1.
1.
SK hak dan kewajiban sasaran UKM,
2.
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
UKM,
2. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan
dari masing-masing UKM. 5.7.2.
5.7.2.
1.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2.
3.
4.
Bukti tindak lanjut.