KASUS

Contoh : Seorang pasien datang ke tempat praktek klinik dokter keluarga, lakilaki, berusia 5 tahun, diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak.

Keadaan Umum Dan Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum

Tekanan darah

:.. /.mmHg

Frekuensi nadi

:x/menit

Frekuensi nafas

:x/menit

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

A.

Suhu

:C

Berat badan

:Kg

Tinggi badan

:cm

B.

Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.

C.

Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap.

D. Pemeriksaan Organ
ORGAN
Paru

INSPEKSI

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTASI

Jantung

Abdomen

Hati
Limpa
Massa
Ginjal

Anorectal

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

Genito Urinaria

Refleks
fisiologis

E. Pemeriksaan Kelenjar Limfe

Leher

Kanan :
Normal / Membesar

Kiri :
Normal / Membesar

Axilla

Kanan :
Normal / Membesar

Kiri :
Normal / Membesar

Inguinal

Kanan :
Normal / Membesar

Kiri :
Normal / Membesar

Groin

Kanan :
Normal / Membesar

Kiri :
Normal / Membesar

F.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap.

G. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap.

H. Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis

dengan lengkap.

Hasil laboratorium, atau prakiraan hasil laboratorium ditulis dengan

lengkap.

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

I.

J.

Diagnosis kerja (cantumkan kode menurut ICD X).

K. Diagnosis banding (minimal 3) (cantumkan kode menurut ICD X).

L. Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk ke
mana, ditulis dengan lengkap.

M. Status Kesehatan Keluarga

Nama

Umur/
Jenis

Hubungan
Keluarga

Tanda
Vital

Riwayat
Penyakit

Page15

kelamin

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Nama

Umur/
Jenis

Hubungan
Keluarga

Tanda
Vital

Riwayat
Penyakit

Page15

kelamin

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

N. Riwayat Pengobatan Terdahulu

O. Pengobatan / Pelaksanaan Saat Ini (Farmakologi dan Nonfarmakologi)

P.

Perkembangan Penyakit

KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH

holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik:

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis

Perjalanan penyakit saat ini:

(uraikan perjalanan penyakit sejak gejala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah diminum,
kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sikap dan perilaku pasien dan
keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami)

Riwayat penyakit keluarga:

(uraian penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak
berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota
keluarga tersebut menghadapinya)

Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, riwayat pengobatan dan
pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah
diterima)

Page15

D. Struktur keluarga

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

E. Diagnosis holistik
1. Aspek personal
(alasan berobat, harapan dan kekhawatiran)

2. Aspek risiko internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

3. Aspek psikososial keluarga

(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan

1. SOSIAL

Komponen penilaian yang

Adalah sikap dan perilaku

digunakan adalah jenjang

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

perilaku

keluarga
dalam

selama

ini pendidikan

formal,

mempersiapkan pendidikan informal yang

anggota keluarga untuk pernah diikuti, hubungan

terjun

ke

tengan dengan

masyarakat

masyarakat

termasuk sekitar, keaktifan dalam

didalamnya

pedidikan berorganisasi,

formal

dan

informal

riwayat

pekerjaan dsb

untuk dapat mandiri.

2. EKONOMI

Komponen penilaian yang

Adalah sikap dan perilaku

digunakan bukan hanya

keluarga

selama

ini pemenuhan

dalam usaha pemenuhan

kebutuhan

fisik dan uang, namun

primer, pemenuhan

sekunder dan tertier.

kebutuhan
kebutuhan

lainnya, komponen untuk

penilaian ekonomi bukan
hanya pemilikan barangbarang elektronik, namun
termasuk gaya hidup dan
prioritas

penggunaan

uang
3. PENGGUNAAN
PELAYANAN
KESEHATAN
Perilaku keluarga apakah
datang

ke

puskesmas
preventif

posyandu,
dsb

atau

untuk
hanya

kuratif, atau kuratif ke

pengobatan
komplementer
alternatif,
jenisnya
keseringannya
4. PERILAKU

dan
sebutkan
dan
YANG

MENUNJANG
KESEHATAN
Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

TIDAK

Merokok,

alcohol,

begadang, narkoba, dll

G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Kesimpulan Tentang
Faktor

Keterangan

Faktor Pelayanan
Kesehatan

Sarana

pelayanan

kesehatan

yang

digunakan oleh keluarga

Cara

mencapai

sarana

pelayanan kesehatan tsb

Tarif

pelayanan (sangat

kesehatan
dirasakan
Kualitas

mahal,

yang terjangkau,

mahal,
murah,

gratis)
pelayanan (sangat baik, baik, biasa,

kesehatan

yang kurang baik, buruk

dirasakan

H. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah :
(Milik Sendiri, Kontrak, Menumpang)
Daerah perumahan :
(Kumuh, Padat, Berjauhan, Bersih,
Mewah)
Kesimpulan tentang faktor lingkungan
Karakteristik rumah dan lingkungan

tempat tinggal

Bersih
Lantai rumah dari :
Tanah/Semen/Keramik/dll
Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

Luas rumah : panjang x lebar

Bertingkat/ tidak
Jumlah penghuni rumah
Luas halaman rumah
Kondisis halaman : Kumuh, Sedang,

Dinding rumah dari :

Tembok/Papan/Kombinasi
Kondisi dalam rumah : Kotor, Sedang,
Bersih

I.

Pembinaan terhadap bayi/balita

Penyuluhan dan motivasi

apa yang anda lakukan
untuk pencapaian dasar
lengkap pada bayi
Penyuluhan dan motivasi
apa yang anda lakukan
untuk

mencegah

dan

mengatasi terjadinya gizi

kurang

atau

gizi

lebih

pada balita

J. Pembinaan terhadap ibu hamil

Uraikan penyuluhan dan
motivasi apa yang anda
lakukan untuk mencegah
kematian ibu
Penyuluhan dan motivasi
apa yang anda lakukan
untuk
cakupan

pencapaian
pemeriksaan

kehamilan (K1 sampai K4)

Penyuluhan dan motivasi
apa yang anda lakukan
untuk

mencegah

kekurangan

gizi

dan

melakukan dan imunisasi

lakukan agar persalinan

ditangani oleh nakes dan
Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

Motivasi apa yang anda

dilakukan

disarana

kesehatan

KESIMPULAN
Setelah melakukan analisis dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh
keluarga

maka

dibuat

kesimpulan

masalah

secara

holistik,

menyusun

penatalaksanaan pasien dan keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu

dan berkesinambungan sebagai berikut :
A

Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien ditulis dengan lengkap.

Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang

penyakit yang diderita. Ditulis dengan lengkap.

Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya

dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap.

Page15

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.

E. Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan

primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier)

F.

Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan pendekatan

konsep dokter keluarga

Tanggal :

Tanggal :

Pembimbing :

Pembimbing:

Mengetahui

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

Page15

Tanggal

STUDI KASUS III

JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

..

NIM

:
Page15

NAMA

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS