Anda di halaman 1dari 58

Radiologi Diagnostik &

Intervensi pada Gastrointestinal


bleeding
Oleh:
Pembimbing:

Pendahuluan
Perdarahan gastrointestinal adalah penyebab
umum dari kedua morbiditas dan mortalitas di
Amerika
Serikat,
mengakibatkan
sekitar
300.000 rawat inap per tahun.
Pengelolaan perdarahan gastrointestinal sering
melibatkan pendekatan multispesialis di mana
ahli
radiologi
memainkan
peran
kunci,
memberikan beberapa pemeriksaan diagnostik
khusus dengan berbagai modalitas pencitraan
serta intervensi terapi endovascular.

Perdarahan bisa terjadi dimana saja di sepanjang saluran

pencernaan, mulai dari mulut sampai anus dan bisa berupa


ditemukannya darah dalam tinja atau muntah darah,tetapi
gejala bisa juga tersembunyi dan hanya bisa diketahui
melalui pemeriksaan tertentu.

Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar)

atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan


indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas.
Perdarahan saluran cerna bagian atas, terutama dari
duodenum dapat pula bermanifes dalam bentuk keluarnya
darah segar per anum (hematokezia ) bila perdarahannya
banyak.

Melena (feses berwarna hitam) biasanya berasal


dari perdarahan saluran cerna atas, walaupun
perdarahan usus halus dan bagian proksimal
kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk
melena. Hematokezia (darah segar keluar per
anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran
cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools
(feses berwarna merah hati) dapat berasal dari
perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).

Perdarahan gastrointestinal
Perdarahan gastrointestinal bagian
atas terjadi di bagian proksimal
ligamentum Treitz dan mungkin
melibatkan trakhea, lambung, dan
duodenum.

Perdarahan gastrointestinal
Tabel Umum Penyebab Perdarahan
gastrointestinal Atas

Perdarahan gastrointestinal
Perdarahan
gastrointestinal
bagian bawah terjadi di distal
ligamentum
Treitz
dan
mungkin melibatkan usus kecil,
usus besar, dan rektum.

Perdarahan gastrointestinal
Tabel Penyebab umum Perdarahan
gastrointestinal Bawah

Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan :


1. Esofagus
Robekan jaringan, Kanker
2. Gaster
Luka atau karena iritasi, kanker
3. Usus halus
Tumor ganas atau jinak, Luka atau iritasi

4. Colon
a. Kanker, Polip, Penyakit peradangan usus, Pembuluh
darah
abnormal di dinding usus (angiodisplasia)
5. Rektum
Kanker, Polip
6. Anus
Hemoroid, Robekan di anus

Vaskularisasi
Sumbu arteri ciliaka dan arteri mesentrika
superior merupakan cabang utama dari arteri
abdominal yang kaya akan sistem kolateral dari
cabang
cabang
pembuluh
darah
yang
mensuplai darah ke saluran cerna bagian atas.
Kedua cabang arteri ini sistim kolateralnya
terlindungi dari iskemik sehingga pada saat
dilakukan pembedahan sangat jarang terjadi
iskemik.

Vaskularisasi
Kedua cabang pembuluh darah yaitu arteri
mesentrika superior dan arteri mesentrika
inferior memperdarahi saluran cerna bagian
bawah.
Perdarahan saluran cerna juga dapat berasal
dari pembuluh darah vena, biasanya terjadi
pada varises oesofagus dan gaster yang muncul
dari pembuluh darah coroner atau cabang
pendek vena gastrika yang menyebabkan
terjadinya hipertensi portal

Gejala klinis
Jumlah darah yang hilang dan comorbiditas
pasien mempengaruhi gejala klinis yang timbul.
1. Kehilangan darah 100ml per hari tidak akan
menimbulkan gejala pada pasien
2. Kehilangan darah lebih dari 500ml akan
menyebabkan takikardi dan hipotensi

Gejala klinis
Pada 75% kasus perdarahan saluran cerna bagian
atas dan 80% kasus perdarahan saluran cerna
bagian bawah dapat sembuh dengan sendirinya.
Sisanya 20-25% kasus memerlukan intervensi
yang
melibatkan
spesialis
bedah,
gastroenterologi, dan intervensi radiologi.
Yang harus di evaluasi dan ditangani oleh klinisi
adalah
merestorasi
euvolemia,
mengatasi
koagulopati, dan juga menentukan lokasi
perdarahan di saluran cerna bagian atas atau
saluran cerna bawah.

Gejala klinis
Sebagai contoh aspirasi dari lambung yang
keluar di nasogastrik tube terkadang tidak
dapat mendeteksi pada perdarahan deudenal
sehingga membutuhkan pencitraan untuk
mengevaluasinya sehingga dapat dengan tepat
menentukan lokasi perdarahan

Gejala klinis
Saluran cerna bagian atas: pecahnya varises esofagus

(tersering di indonesia, lebih kurang 70-75%), perdarahan


tukak peptik, gastritis erosiva (terutama akibat OAINS),
gastropati
hipertensi
portal,
esofagitis,
tumor,
angiodisplasia.
Saluran cerna bagian bawah: kolitis (infeksi, radiasi,
ikemik), tumor, divertikulosis, inflamatori bowel disease,
hemoroid.

Diagnostik
Non radiologi
Endoscopy
Biopsy

Radiologi
Barium study
CT scan + CT angio
Kedokteran nuklir
Catheter angiograpy

Diagnostik
Pemeriksaan radiologi dengan barium meal atau
esofagogastroduodenoscopy dilakukan untuk mencari
polip dan kanker pada saluran pencernaan bagian atas
serta barium enema atau colonoscopy untuk saluran
pencernaan bagian bawah.

Diagnostik
Bila pemeriksaan-pemeriksaan tersebut tidak berhasil

menunjukan sumber perdarahan, bisa dilakukan scanning


dengan CT scan serta kedokteran nuklir atau angiografi.
Angiografi yang dilanjutkan dengan embolisasi berguna
untuk menghentikan perdarahan yang disebabkan oleh
kelainan pada pembuluh darahnya.

Endoscopy
Endoscopy gastro deudenale dan colonoscopy
merupakan lini pertama untuk diagnosis dan
prosedur terapi pada perdarahan saluran cerna
atas dan bawah. Dengan alat ini relatif aman
dan dapat dengan langsung menetukan lokasi
dan karakteristik perdarahan
Perdarahan disaluran cerna bagian atas sampai
ke colon dan ileum bagian distal

Untuk terapinya melalui alat endoscopy ini


dapat
di
injeksikan
epinefrin,
alkohol,
elektrokoagulasi, clips ataupun perekat. Dengan
menginjeksi epinefrin sebagai sclerotherapy
mampu mengembalikan hemostasis primer
sampai ke 96,7% dari ulkus dan 80-90% untuk
perdarahan viseral.

CT scan & CT angiography

Pencitraan Radionuclide
Pencitraan ini merupakan teknik nonivasif
mnggunakan teknisium 99m yang berlabel sel
darah merah dan TC-99m sulfur colloid
scintigraphy yang mempunyai daya sensitif
untuk menentukan lokasi perdarahan masing
masing 93% dan 95%. Pencitraan ini sangat
berguna untuk menangani kasus perdarahan
saluran cerna yang intermitten.

Pencitraan Radionuclide
Peran dari Tc-99m RBC Scintigraphy untuk
mengevaluasi saluran darah cerna bagian atas
yang tidak dapat dijangkau dengan endoscopy
sebagai modalitas primer untuk mendeteksi
perdarahan, Tc-99 RBC ini digunakan apabila
tidak tersedia endoscopy atau pada pasien
yang mengalami kesulitan untuk dilakukan
endoscopy.

Pencitraan Radionuclide
Alat ini mempunyai peranan penting untuk
mengevaluasi perdarahan saluran cerna bawah
dan lebih sensitif dari endoscopy, sehingga
sering
digunakan
untuk
menscreening
pemeriksaan pada pasien yang membutuhkan
angiografi atau pembedahan

Catheter angiography
Merupakan tehnik invasive yang mempunyai
resiko yang berhubungan dengan intervensi
pada pembuluh darah dan komplikasi lainnya,
tetapi
mempunyai
keakuratan
untuk
menentukan lokasi perdarahan baik saluran
cerna atas maupun bawah dan juga dapat
berfungsi sebagai terapi, alat ini biasanya
digunakan apabila pasiennya tidak stabil
setelah kegagalan evaluasi dengan endoscopy.

Catheter angiography
Merupakan lini pertama untuk pemeriksaan
perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Embolisasi yang terdapat pada pembuluh darah
dapat hilang dengan dimasukannya alat ini
Melalui kateter ini dapat dimasukkan platelet
dan vasopressin yang dapat menghentikan
saluran darah cerna.

CT Angiography
Merupakan tehnik mutakhir collimation tipis
yang mempunyai daya scan cepat, pencitraan
yang luas yang dapat melihat berbagai macam
proses patologi. Dengan CT angiography dapat
ditentukan penyebab dari perdarahan dan juga
dapat sebagai terapi tepat pada lokasi
perdarahan

Kekurangan nya adalah pasien akan terpapar


oleh radiasi dan bahan kontras terutama
apabila dilakukan penyekenan berulang ulang
pada kasus perdarahan saluran cerna yang
intermitten

Catheter embolisasi
Embolisasi merupakan terapi minimal invasive
yang bertujuan menyumbat satu atau beberapa
pembuluh darah menggunakan medikasi, material
synthetic/embolic
agents
atau
juga
metal
spiral/coil. Embolisasi dilakukan pada perdarahan
intestinal (usus), menstruasi berkepanjangan pada
myoma uteri, embolisasi pada tumor yang sering
kali dilakukan setelah injeksi chemotherapy intraarterial, arteriovenous malformastion (AVM) dan
arteriovenous fistula (AVF), pada aneurysma
maupun juga pada varicocele untuk pengobatan
infertilitas.

Radiologi Intervensi

Gambar 1a wanita 94-tahun pendarahan Aktif


pada sigmoid dengan perdarahan dari dubur

Gambar 1b CT angiogram menunjukkan ekstravasasi


kontras bahan aktif ke dalam usus besar sigmoid..
( panah). Perhatikan diverticuli kolon beberapa di
sekitarnya
dan
bahan
kontras
yang
dipenuhi
divertikulum yang optimal ditunjukkan pada gambar
koronal, mungkin mewakili lokasi perdarahan.

Gambar
1C
Temuan
pada
angiogram
menunjukan adanya perdarahan aktif sigmoid
(panah). Pasien diobati dengan sukses dengan
embolisasi koil.

Gambar 2a pendarahan Aktif di pencernaan seorang pria 71


tahun hemodinamik tidak stabil dengan hematemesis masif
yang menutupi temuan endoskopi. (A) Coronal angiogram CT
melalui tubuh dan antrum lambung menunjukkan sejumlah
besar darah yang tersumbat di dalam perut (. *) dan
penyatuan bahan kontras extravasated (panah). Temuan ini
memungkinkan arah kateter menuju arteri lambung kiri.

Gambar 2b (B) Angiogram diperoleh setelah


injeksi arteri lambung kiri menunjukkan sebuah
cabang pendarahan lambung (panah). Pasien
diobati dengan sukses dengan embolisasi microcoil.

Gambar 3a. Perdarahan ileum Aktif pada wanita 75


tahun. (A) Unenhanced CT scan menunjukkan tidak
ada bahan hyperattenuating didaerah ileum (panah)..

Gambar 3b. Perdarahan Aktif ileum pada


wanita 75 tahun. (B) angiogram CT diperoleh
segera setelah menunjukkan penyatuan bahan
kontras didaerah ileum (panah).

Gambar 3c perdarahan ileum Aktif pada


wanita
75
tahun..
(c)
angiogram
CT
menunjukkan cabang ileokolika perdarahan
terlihat mengalir kedaerah ileum (panah).

Gambar 3d perdarahan ileum Aktif pada wanita 75


tahun.. (d) Kateter angiografi menunjukkan perdarahan
aktif dari cabang ileokolika dari SMA dan penyatuan
bahan kontras dalam terminal ileum (panah), sehingga
membantu mengkonfirmasi temuan angiografik CT.
Pasien diobati dengan sukses dengan embolisasi koil.

Gambar 5a. Perdarahan aktif yang keluar dari


diverticolon

Gambar 5b (b) CT angiografi 3-mm maksimum


intensitas proyeksi (MIP) menunjukkan gambar
sebuah swirling jet bahan kontras extravasated
dalam
lumen.
kolon
desendens
(panah).
Diverticuli kolon Beberapa juga terlihat, dan
pendarahan divertikular dicurigai.

Gambar 5c. (C) dengan Angiogram ditemukan embolisasi


microcoil yang menyebabkan perdarahan kolik cabang arteri
kiri menunjukkan tumpukan bahan kontras dalam usus besar
kiri (panah), sebuah temuan yang mewakili perdarahan.
Selanjutnya dengan Kolonoskopi ditemukan diverticuli usus
besar terlihat berisi darah dan tidak ada perdarahan aktif
terlihat pada kolonoskopi.

Gambar 1a:
Images obtained in 61-year-old man with melena for 5 days. Transverse unenhanced CT image
shows distended stomach filled with high-attenuating fluid with a maximum attenuation of 38 HU,
indicating acute hematoma, and ascites in both perihepatic and perisplenic spaces.

Gambar 1b:
Images obtained in 61-year-old man with melena for 5 days. At the
same level, transverse arterial phase multidetector row CT image
depicts foci of high-attenuating extravasation of contrast material
(arrows) in gastric antrum.

Gambar 1c & 1d:


Images obtained in 61-year-old man with melena for 5 days. Posteroanterior
celiac arteriogram and right gastric arteriogram with a microcatheter reveal
active bleeding (arrows) from the right gastric artery. Arrowheads show
hemoclips used for endoscopic hemostasis.

Gambar 2a:
Images obtained in 62-year-old woman with massive hematochezia. (a)
Transverse unenhanced CT image shows fluid-filled small bowel loops
without high attenuation in the right lower quadrant of the abdomen.

Gambar 2b:
Images obtained in 62-year-old woman with massive hematochezia. (b) At the same
level, transverse arterial phase multidetector row CT image demonstrates a jet of
extravasated contrast material (arrow) in the small-bowel lumen.

Gambar 2c:
Images obtained in 62-year-old woman with massive hematochezia.
(c) Corresponding posteroanterior superior mesenteric arteriogram reveals
active bleeding (arrows) in the distal ileum.

Gambar 3a:
Images obtained in 71-year-old man with massive hematochezia.
(a) Transverse unenhanced CT image shows fluid-filled colonic loops without high attenuation in
the right lower quadrant of the abdomen. Mild pericolic edema in the pericolic fat also is noted.

Gambar 3b:
Images obtained in 71-year-old man with massive hematochezia. (b) At the same level,
transverse arterial phase multidetector row CT image demonstrates highly attenuating
extravasated contrast material (arrows) in the lumen of the ascending colon .

Gambar 3c:
Images obtained in 71-year-old man with massive hematochezia.
(c) Corresponding posteroanterior superior mesenteric arteriogram reveals
multiple pseudoaneurysms with active bleeding (arrows) in the cecum.

Gambar 4a:
Images obtained in 70-year-old man with massive hematochezia.
(a) Transverse unenhanced CT image shows distended rectal lumen filled with
high-attenuating fluid, which was considered to be hemorrhagic fluid.

Gambar 4b:
Images obtained in 70-year-old man with massive hematochezia. (b) At the
same level, transverse arterial phase multidetector row CT image
demonstrates extravasated contrast material (arrows) in the rectal lumen.

Gambar 4c:
Images obtained in 70-year-old man with massive
hematochezia.
(c) Corresponding posteroanterior inferior mesenteric
arteriogram reveals foci of active bleeding (arrows) from a
branch of the superior rectal artery.