Anda di halaman 1dari 21

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Cerebro Vascular Accident


2.1.1 Definisi
Stroke atau biasa disebut Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah
gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak
(NANDA, 2013).
CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
terhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner&suddarth,2001)
CVA adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan
peredaran darah diotak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan dan kematian
(Fransisca,2012).
CVA adalah suatu sindroma yang mempunyai karakteristik suatu
serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan
peredaran darah otak non traumatik (Tarwoto,2007).
2.1.2 Klasifikakasi
CVA dibagi menjadi 2 :
1) CVA hemoragi (bleeding) adalah stroke yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus ini terjadi pada
penderita hiperetensi. Stroke hemoragidi bagi menjadi 2 :
a) Hemoragi intraserebral : perdarahan yang terjadi didalam
jaringan otak (Fransisca,2012) Gejalanya :
1) Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi.
2) Serangan terjadi pada saat beraktivitas, dan emosi atau
marah.
3) Mual atau muntah pada permulaan serangan.
4) Hemiperesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan.
5) Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma.

b) Hemoragi subarachnoid : perdarahan yang terjadi pada ruang


subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak). Gejalanya :
1) Nyeri kepala hebat dan mendadak.
2) Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.
3) Papiledema terjadi bila ada perdarahan subaracnoid karena
pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau
arteri karotis interna.
2) CVA non hemoragi (infark) adalah tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau seluruhnya
terhenti. CVA atau Stroke iskemik dibagi menjadi 3:
a) Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
b) Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
c) Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Tabel 2.1 Diagnosa banding dan perbedaan bentuk CVA (Fransisca, 2012)

Kriteria
perbedaan
Usia

Stroke hemoragik
Parencymato
Subaracnoid

Trombosis of

Stroke iskemik
Embolism of

us

hemorrhage

cerebral vessels

cerebral vessels

hemorrhage
45-60 th

20-40 th

50 th

Tidak penting
pada sumber

Tanda

Sakit kepala

Sakit kepala

Serangan TIA

emboli
Tidak sakit

awal

menetap

sementara

(iskemik

kepala

Hiperemi

Hiperemi pada

sementara)
Pucat

Pucat

pada

wajah,tampak

wajah,injeksi

blefarospasme

Saat

konjungtiva
Mendadak,

Mendadak,

Secara perlahan,

Mendadak

timbulnya

kadang pada

merasa ada

sering pada malam

penyakit

saat

tiupan di kepala

hari atau menjelang

Wajah

melakukan

pagi

aktivitas dan
adanya
tekanan
Gangguan

mental
Penurunan

Gangguan

Kecepatanya

Sering pada awal

kesadaran

kesadran

kesadran yang

menurun sesuai

kejadian atau

mendadak

reversible

dengan

perubahan yang

memberatnya

terjadi sesuai

defisit neurologis

dengan beratnya

Sakit

Kadang-

Kadang-kadang

Jarang

defisit neurologis
Jarang

kepala
Motor

kadang
Kadang-

Kadang-kadang

Jarang

Jarang

excitation
Muntah

kadang
70-80%

>50%

Jarang 2-5%

Kadang-kadang

Pernapasa

Irreguler,men

Kadang

Jarang terjadi

(25-30%)
Jarang terjadi

gorok

cheyne-stokes

gangguan pada

gangguan pada

(breathing

kemungkinan

kasus proses

kasus proses

)
Nadi

Tegang

bronchorrea
Kecepatan nadi

hemisfer
Mungkin cepat dan

hemisfer
Bergantung pada

(pulse)

braadikardi

80-100x/mnt

halus

etiologi penyakit

lebih sering

jantung

dari pada
Jantung

takikardi
Batas jantung

Patologi

Lebih sering

Alat jantung,

(heart)

mengalami

jantung jarang

kardiosklerosis,

endokarditis,arit

dilatasi,

tanda hipertonik

mia kardiak

tekanan aorta

jantung

terdengar
pada bunyi
Tekanan

jantung ll
Hipertensi

Jarang

darah

arteri

meningkat

(blood

(mungkin

plessure)

menetap tak

Paresis

berubah)
Bisa tidak ada,

Hemiplegia

Bervariasi

Bervariasi

Hemiparesis lebih

Hemiparesis,kele

atau plegia

dengan

jaramg pada

prominen pada

mahan disalah

ekstremita

aktifitas

lutut

salah satu

satu ekstremitas

berlebih,ekste

ekstremitas bisa

lebih tampak dari

nsi abnormal

mengarah ke

pada yaang

hemiplegia

lainya. Kaadangkaadang
mengarah ke

Tanda

Kadang-

Kadang-

patologi

kadang

kaadang

bilateral,tamp

mengarah ke

ak lesi pada

bilateral

Unilateral

hemiplegia
Unilateral

salah satu sisi


serebral
Cepat

Cepat

Secara perlahan

Cepat

penyakit
Serangan
Tanda

Jarang
Kadang-

30%
Hampir selalu

Jarang
Jarang

Jarang
Jarang pada

awal iritasi

kadang

meningeal
Pergeraka

Kadang-

Kadang-kadang

Kadang-kadang

penyakit
Jarang

n mata
Cairan

kadang
Berdarah atau

Kadang-kadang

Tidak berwarna dan

Tidak berwarna

serebrospi

xnthocromic

perdarahan

jernih

dan jernih

nal

dengan

Fundus

tekanan
Kadang-

Jarang

Perubahan sklerotik

Perbedaan

mata

kadang

perdarahan

pembuluh darah

perubahan

Rata-rata
perkemba
ngan

gejala awal

peningkatan

perdarahan

pembuluh darah

dan

(aterosklerosis

perubahan

dan vaskulitis)

pembuluh
Echo-EG

darah
Terdapat tanda

Tidak terdapat

Tidak terdapat

Tidak terdapat

pergantian M-

tanda

tanda pergantian

tanda pergantian

echo dan

pergantian M-

M-echo atau

M-echo atau

hematoma

echo di edema

kemungkinan

kemungkinan

otak dan

pergantian hingga

pergantian hingga

hipertensi

2mm keutuhan

2mm keutuhan

intracranial

hemisfer pada hari

hemisfer pada

pertama serangan

hari pertama

stroke

serangan stroke

2.1.3 Penyebab
1) Penyebab CVA (Tarwoto, 2007):
a) Trombosis
b) Emboli
c) Hypoperfusi global
d) Perdarahan subaracnoid
e) Perdarahan intracerebral
2) Faktor resiko CVA dibedakan menjadi 2 :
a) Faktor yang dapat dirubah :
1) Hipertensi
2) Penyakit jantung
3) Kolestrol tinggi
4) Obesitas
5) Stress emosional
6) Gaya hidup (merokok,minum alcohol,obat-obatan
terlarang,kurang olah raga)
b) Faktor yang tidak dapat dirubah:
1) Keturunan
2) Jenis kelamin(laki-laki ditemukan sering terjadi stroke
daripada perempuan)
3) Usia(semakin tua semakin besar resiko terkena stroke).

2.1.4

Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertenti di

otak. Luasnya infark bergantung pada factor-faktor seperti lokasi dan


besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
9

dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada ganguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vascular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung.
Arterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerosis, atau darahdapat beku pada
area stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar dari pada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang
sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien menunjukkan
perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses
atau encephalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arterosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
serebrovaskular, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,

10

peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan


herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian yang disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Pembesaran darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus dan pons. Jika sirkulasi
serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan yang
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit.
Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relative banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemenelemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf diarea yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi (Arif Muttaqin, 2012).
2.1.5 Tanda dan gejala
1) Tiba tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan.
2) Bicara pelo
3) Gangguan penglihatan
4) Gangguan bicara
5) Ganggguan daya ingat
6) Nyeri kepala hebat
7) Vertigo
8) Penurunan kesadaran
9) Proses kencing terganggu
10) Gangguan fungsi otak
2.1.6 Komplikasi
1) Hipoksia serebral
2) Penurunan aliran darah serebral
3) Embolisme serebral
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Penunjang (Arif Muttaqin, 2012)

11

a) Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke


secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
b) CT-Scan mengetahui adanya tekanan normal dan adanya
thrombosis, emboli serebral, dan tekanan intracranial (TIK).
Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid dan perdarahan
intracranial.
c) Magnetic Resonance Imaging (MRI). Menunjukkan daerah
infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
d) Ultrasonografi Doppler (USG Doppler). Mengidentifikasi
penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis[aliran darah
atau timbulnya plak] dan atreriosklerosis.
e) Elektroensefalogram (EEG). Mengidentifikasi masalah pada
gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f) Sinar Tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas,
kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral,
kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subaracnoid.
2) Pemeriksaan Laboratorium (Fransisca, 2012)
a) Darah Rutin
b) Gula Darah
c) Urin rutin
d) Cairan serebrospinal
e) Analisa gas darah (AGD)
f) Biokimia darah
g) Elektrolit
2.1.8 Penatalaksanaan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :
1) Stroke Hemoragi
a) Antihipertensi : Captropil, antagonis kalsium.
b) Deuritik : Manitol, furosemide.
c) Antikonvulsan : fenitoin.

12

2) Stroke Nonhemoragi
a) Pemberian Trombolisis.
b) Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada
aritmia jantung atau alfa beta, captropil, antagonis kalsium
pada pasien dengan hipertensi.
2.2 Konsep Defisit Perawatan Diri
2.2.1 Definisi
Defisit perawatan diri adalah kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhan guna mempertahankan hidupnya, kesehatannya dan
kesejahteraannya sesuai dengan kondisi kesehatannya. Klien dinyatakan
terganggu perawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan dirinya
(Mukripah D. & Iskandar, 2012).
2.2.2 Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2000) dalam buku Mukripah dan
Iskandar (2012), penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan
penurunan kesadaran. Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan
diri adalah:
1) Faktor predisposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyekit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
c. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas
yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan
lingkungan termasuk perawatan diri.
d. Sosial

13

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri


lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
2) Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah
kurang motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas,
lelah/lemah, yang dialami individu sehingga menyebabkan individu
kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000), faktor-faktor yang mempengaruhi
personal hygineadalah:
a) Body image. Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya
perubahan fisik.
b) Praktik sosial. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan
diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal
hygine.
c) Status sosial ekonomi. Perawatan diri memerlikan alat dan
bahan yang semuanya memerluka uang untuk menyediakannya.
d) Pengetahuan. Pengetahuan perawatan diri sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.
e) Budaya. Di sebagian masyarakat jika sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
f) Kebiasaan. Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu sehingga tidak akan melakukan perawatan diri jika tidak
menggunakan produk yang diinginkan.
g) Kondisi fisik. Pada keadaan sakit kemampuan merawat diri
2.2.3

berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.


Jenis-jenis defisit perawatan diri
Menurut Depkes (2000) dalam buku Mukripah & Iskandar (2012),
jenis perawatan diri terdiri dari:
1) Defisit perawatan diri: mandi;

14

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau


menyelesaikan mandi/beraktivitas perawatan diri untuk diri
sendiri.
2) Defisit perawatan diri: berpakaian;
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berias untuk diri sendiri
3) Defisit perawatan diri: makan;
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas sendiri.
4) Defisit perawatan diri: eliminasi;
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri.
2.2.4 Tanda dan gejala
Menurut Alimul Aziz (2012),, tanda dan gejalanya adalah
1) Mandi: Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan
badan.
2) Berpakaian: Klien mengalami ketidakmampuan untuk mengenakan
pakaiannya sendiri.
3) Makan: Klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan serta
mencerna cukup makanan dengan aman.
4) Eliminasi: Klien mengalami ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil dan membersihkan diri setelah BAK/BAB
dengan tepat.
Menurut Depkes (2000), tanda dan gejala defisit perawatan diri
adalah
1) Fisik
a) Badan bau, pakaian kotor
b) Rambut dan kulit kotor
c) Kuku panjang dan kotor
d) Gigi kotor disertai mulut bau
e) Penampilan tidak rapi
2) Psikologis
a) Malas, tidak ada inisiatif
b) Menarik diri, isolasi sosial
c) Merasa tidak berdaya, rendah diri dan merasa hina
3) Sosial

15

2.2.5

a) Interaksi kurang
b) Kegiatan kurang
c) Tidak cukup berperilaku sesuai norma
Dampak masalah defisit perawatan diri
Dampak masalah defisit perawatan diri menurut Tarwoto dan

Wartonah (2011), adalah:


1) Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena
tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan
yang sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan
membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga.
2) Dampak psikososial
Masalah yang berhubungan dengan personal hygine adalah
gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

2.3 Asuhan Keperawatan Teori


2.3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merukapan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari
berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi suatu
kesehatan klien (Nursalam,2009). Pengkajian meliputi :
1) Identitas : dapat terjadi pada semua orang
2) Jenis kelamin : Lebih sering terjadi pada pria.
3) Usia : baisanya terjadi pada klien dengan usia lebih dari 50
tahun
4) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
5) Riwayat penyekit sekarang : umumnya mengalami penurunan
kesadaran, kelumpuhan sebagian anggota gerak, kadang
mengalami gangguan bicara yang sulit mengerti
6) Riwayat penyakit dahulu : umumnya penderita hipertensi

16

7) Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang


menderita hipertensi, adanya riwayat stroke, diabetes militus.
8) Pengakajian psikospiritual : Pola persepsi dan konsep diri
menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien
biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku
yang tidak stabil dan kelemahan/kelupuhan pada salah satu sisi
tubuh.
9) Pengkajian tingkat aktifitas : klien tergantung pada orang lain
Tingkat aktifitas :
1 : mampu merawat secara penuh
2 : memperlukan penggunaan alat
3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
4 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
5

peralatan atau alat


: semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau

berpartisipasi dalam perawatan


10) Pemeriksaan Fisik dilakukan secara Head to Toe dan
disesuaikan dengan masalah pasien :
a) Rambut : pertumbuhan merata, rambut terlihat kusam,
pasien tidak pernah keramas
b) Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka
c) Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda,
kondisi mata sedikit kotor
d) Hidung : simetris, terlihat sedikit kotor, tidak terdapat
fraktur
e) Mulut : mukosa bibir kering, terlihat sedikir kotor,
terdapat stomatitis
f) Telinga : terdapat serumen dalam telinga

17

g) Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak


terdapat bendungan vena jugularis
h) Dada :
Paru-paru : Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak terdapat fraktur costae
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan
seperti ronchi/wheezing
Jantung : Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan,
S1-S2 tunggal
i) Abdomen
Inspeksi : tidak buncit
Palpasi : Kuadran 1 : tidak ada pembesaran hepar
Kuadran 2 : tidak ada pembesaran limpa
Kuadran 3 : teraba masa
Kuadran 4 : tidak terasa nyeri
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus 5 x/menit
j) Genetalia : terlihat sedikit kotor, penyebaran rambut
merata
k) Ekstremitas
Atas : tidak ada fraktur, kuku terlihat kotor, kulit
terlihat sedikit kusam, lemah sebagian
Bawah : tidak ada fraktur, kuku terlihat kotor, lemah
sebagian
Skala kekuatan otot :
1. = Tidak terlihat kontraksi, 100% pasif
2. = Terlihat sedikit kontraksi, adanya gerakan
3. = Mampu menahan gravitasi tapi dengan sedikit
sentuhan akan jatuh.
4. = Mampu menahan gravitasi, tidak mampu

2.3.2

melawan tekanan pemeriksa


5. = Kekuatan kurang dari yang lain
6. = Kekuatan utuh
Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik mengenai
respon individu (klien dan masyarakat) tentang masalah kesehatan

18

actual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan


untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat (NANDA). Diagnosis keperawatan yang
muncul karena CVA antara lain:
1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
2) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, kelemahan
4) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit

2.3.3

neurologis
5) Resiko cedera
Intervensi keperawatan
Perencanaan atau intervensi keperawatan merupakan rencana
yang disusun perawat untuk kepentingan asuhan keperawatan yang
akan digunakan oleh perawat yang menyusun maupun perawat
lainnya. Intruksi atau perintah dokter bukanlah intruksi untuk
perawat melainkan ditujukan untuk klien tetapi intervensinya
dilaksanakan oleh perawat (Nursalam,2009). Intervensi berdasarkan
diagnosis CVA yang muncul antara lain :
1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
1) DS : Klien mengatakan sulit bergerak
DO:Kelemahan, parestesia, kesulitan membolak-balik posisi,
penurunan kekuatan otot, keterbatasan rentan gerak.
Kriteria Hasil : Tidak ada luka dekubitus, tidak ada kontraktur
otot, tidak terjadi penyusutan otot.
Intervensi :
a) Bina hubungan saling percaya

19

R/ Memperlancar dalam pemberian asuhan keperawatan.


b) Kaji fungsi motorik
R/ Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang
mengatur fungsi motorik dan sensorik yang dapat
dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan.
c) Ubah posisi klien setiap 2 jam
R/ Mencegah terjadinya luka dekubitus akibat tidur terlalu
lama.
d) Letakkan pasien pada posisi telungkup jika mentoleransi.
R/ Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fugsional.
Tetapi kemungkinan meningkatkan ansietas pasien
terutama mengenai kemampuan bernafas.
e) Letakkan papan peyangga pada kaki saat tidur di tempat
tidur
R/ Mencegah deformitas dan footdrop.
f) Letakkan bantal pada ketiak diantara lengan atas
R/ Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan
mencegah edema dan akibat fibrosis.
g) Observasi daerah yang tertekan
R/ Daerah yang tertekan mudah sekali terjadi trauma.
h) Lakukan latihan pergerakan sendi atau ROM
R/ Mencegah penurunan kekuatan otot dan memperlancar
aliran darah.
i) Obsevasi tanda-tanda vital
R/ Mengetahui perkembangan klien.
j) Anjurkan pasien untuk latihan menggunakan ekstermitas
yang sehat untuk menggerakkan anggota tubuh yang lemah.
R/ Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan
serta latihan aktif.
k) Kolaborasi dengan fisioterapi.
R/ Melatih anggota gerak yang lemah.
2) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
DS : -

20

DO : pasien tidak dapat bicara, pasien bicara pelo


Kriteria hasil : membuat metode komunikasi dimana kebutuhan
dapat diekspresikan
Intervensi :
a) Kaji derajat disfungsi pasien dalam berkomunikasi
R/ membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan
serebral yang terjadi
b) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti
buka mata
R/ membantu melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan sensorik
c) Tunjuk objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama
benda tersebut
R/ membantu melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan motorik
d) Berikan metode komunikasi alternatis seperti menulis di
buku atau papan tulis
R/ memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan
keadaan atau defisit yang mendasarinya
e) Konfuktasikan kepada ahli terapi wicara
R/ mengidentifikasi kekurangan atau kebutuhan terapi
pasien dalam berkomunikasi
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, kelemahan
DS : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dengan
sendirinya
DO : penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas,
ketidakmampuan dalam memasang dan melepaskan
pakaian, ketidakmampuan membawa makanan dari
piring ke mulut, ketidakmampuan memandikan bagian
tubuh

21

Kriteria hasil : klien mampu melakukan perawatan diri sesuai


dengan tingkat kemampuan.
Intervensi :
a) Kaji tingkat kemampuan dalam beraktivitas
R/ membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual
b) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat
dilakukan pasien sendiri
R/ menghindari ketergantungan pasien yang berlebihan dan
mempertahankan harga diri serta meningkatkan pemulihan
c) Berikan dukungan dan umpan balik yang positif pada setiap
usaha yang dilakukan
R/ meningkatkan perasaan makna diri serta kemandirian
pasien dalam melakukan aktivitas
d) Letakkan makanan atau alat-alat yang diperlukan pasien
pada sisi yang tidak sakit
R/ pasien dapat melakukan aktivitas dengan sendirinya
e) Identifikasi bebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan
pada kebiasaan normal
R/ mengkaji perkembangan mandiri dan membantu dalam
mencegah konstipasi
f) Kaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi tentang
kebutuhannya atau kemampuan untuk menggunakan urinal
ataupun mandi, bawa pasien ke kamar mandi untuk mandi
jika pasien mampu dan jika tidak dapat menggunakan urinal
R/ mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih atau
tidak dapat mengatakan kebutuhannta pada fase akut
4) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit
neurologis
DS : klien mengeluh nyeri kepala

22

DO : disorientasi terhadap tempat waktu dan orang, perubahan


proses pikir, perubahan pola komunikasi, konsentrasi
menurun
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran dan fingsi
perseptual
Intervensi :
a) Evaluasi adanya gangguan penglihatan
R/ munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak
negatif pada pasien untuk menerima lingkungan
b) Dekati pasien dari sisi penglihatan yang normal
R/ pemberian pengenalan terhadap orang/benda di sekitar
dapat membantu masalah persepsi
c) Ciptakan lingkungan yang sederhana
R/ membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin
dapat menimbulkan kebingungan
d) Kaji kesadaran sensori
R/ penurunan kesadaran terhadap sensori dapat
meningkatkan resiko terjadinya trauma
e) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan
R/ membantu pasien untuk mengorientasikan bagian dirinya
5) Resiko cedera
DS : klien atau keluarga mengatakan mengalami kelumpuhan
anggota gerak
DO : hemiplegia, penurunan kesadaran
Kriteria hasil : Klien tidak jatuh, tidak terdapat luka lecet
Intervensi :
a) Pasang pagar tempat tidur
R/ Pagar tempat tidur membantu melindungi klien.
b) Gunakan cahaya yang cukup
R/ Pencahayaan yang cukup membantu untuk

2.3.4

mempermudah dalam pengawasan.


c) Kaji adanya trauma atau lecet pada kulit
R/ Membantu diteksi dini resiko cidera
Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan rencana intervensi untuk

23

mencapai tujuan yang spesifik (Nursalam, 2009). Tahap


implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan
ditujukan untuk klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan untuk mencakup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakt, pemulihan kesehatan, dan
memfasilitasi koping. Selama tahap implementasi perawat, terus
melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan keperawatan
yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. Semua intervensi
2.3.5

didokumentasikan kedalam format yang telah ditetapkan institusi.


Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan
dan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana
intervensi dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkan
perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap
pengkajian, analisis, perencanaan, dan implementasi intervensi
(Nursalam, 2009). Evaluasi dibagi menjadi dua antara lain :
1) Evaluasi proses adalah aktivitas dari proses keperawatan dan
hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses
harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas
intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus
dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai.
Sistem penulisan atau dokumentasi pada evaluasi proses ini

24

dapat menggunakan sistem SOAP atau model dokumentasi


lainnya.
2) Evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan
klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini
dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.
Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel, dan efesien.

25