TB PARU PADA KEHAMILAN

A. Definisi Tuberculosis paru

Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang
paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Begitu nokulasi terjadi, akan
timbul lesi awal didalam paru disertai pembentukan eksudat hasil peradangan local,
yang diikuti nekrosis di sekeliling jaringan paru. Infeksi menyebar ke kelenjar limfe
dan selanjutnya ke seluruh tubuh. Akibat penjalaran itu, TBC tidak hanya terjadi di
paru saja, tetapi juga di luar paru.
B. Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman
berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar
kuman ini terdiri dari asam lemak (Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih
tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Pasien TB paru dengan
BTA Positif (dalam dahaknya mengandung kuman TB) memberikan risiko penularan
lebih besa daripada pasien TB dengan BTA negatif. Risiko seseorang terpapar kuman
TB ditentukan oleh jumlah percikan dahak dalam udara dan lamanya menghirup
udara tersebut. Jika ada pasien TB BTA positif maka harus dilakukan pemeriksaan
kontak serumah yang memiliki gejala TB.
Penyakit TB dapat menular secara:
1. Langsung
Kuman TB berasal dari pasien TB Bakteri Tahan Asam (BTA) positif
berpindah ke orang lain secara langsung pada waktu pasien TB tersebut batuk
atau bersin. Kuman tersebut akan menyebar ke udara dalam bentuk percikan
dahak dan terhisap oleh orang lain. Sekali batuk pasien TB dapat menghasilkan
3000 percikan dahak.
2. Tidak langsung
Bila pasien TB meludah di tempat yang lembab kemudian ludah yang
mengandung kuman TB tersebut mengering, maka akan diterbangkan angin lalu
terhisap oleh orang lain. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana
percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi
jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman.
Percikan dahak dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap
dan lembab.
Orang yang berisiko tinggi terkena TB :

Orang-orang yang kontak erat dengan pasien TB yang belum diobati

Orang yang status gizinya rendah
Orang dengan daya tahan tubuh rendah
Bayi dan anak-anak yang kontak erat dengan pasien TB BTA positif
Orang dengan HIV/AIDS

C. Tanda dan Gejala

1. Penurunan berat badan
2. Anoreksia
3. Dispneu
4. Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.
5. Demam
Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh
daya tahan tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman TBC yang
masuk.
6. Batuk
Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering
kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif (menghasilkan
sputum). Pada keadaan lanjut berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah
yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus.
7. Sesak nafas.
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya
sudah setengah bagian paru.
8. Nyeri dada
Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan pleuritis)
9. Malaise
Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala,
meriang, nyeri otot, keringat malam.
D. Patofisiologi
Kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang
sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil
menderita tuberkulosis. Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem
hormonal, imunologis, peredaran darah, sistem pernafasan, seperti terdesaknya
diafragma ke atas sehingga paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid
menyebabkan volume residu pernafasan berkurang. Pemakaian oksigen dalam
kehamilan akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan diluar kehamilan, apabila
penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil
konsepsi juga ikut menderita. Dapat terjadi partus prematur atau kematian janin.
Proses kehamilan mempunyai pengaruh kurang menguntungkan terhadap jalannya
penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan-perubahan dalam kehamilan yang

kurang menguntungkan bagi proses penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat
kehamilan.
a. Efek tuberculosis terhadap kehamilan
Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada
ibu hamil. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik
mental ibu hamil.Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor
antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima
pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit
penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan
pengobatan TB. Status nutrisi yang jelek, hipoproteinemia, anemia dan
keadaan medis maternal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas
maternal. Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan
antituberkulosa merupakan faktor yang penting dalam menentukan kesehatan
maternal dalam kehamilan dengan TB.
Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan
diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah
mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. Pada awal abad 20,
induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB.
Selain paru-paru, kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain
seperti usus, selaput otak, tulang, dan sendi, serta kulit. Jika kuman menyebar
hingga organ reproduksi, kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan
(fertilitas) seseorang. Bahkan, TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa
menimbulkan kemandulan. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap
TB atau yang pernah mengidap TB, khususnya wanita usia reproduksi. Jika
kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut
mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil
konsepsi.
Harold Oster MD,2007 mengatakan bahwa TB paru (baik laten
maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian
hari. Namun, jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan
gangguan kesuburan. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak
menjadi tertutup sama sekali, kemungkinan untuk hamil masih tetap ada.
Idealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, wanita pengidap TB mengobati
TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun, jika sudah telanjur hamil maka
tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.
b. Efek Tuberculosis terhadap janin

Menurut Oster,2007 jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan

ada sedikit risiko terhadap janin.Untuk meminimalisasi risiko,biasanya
diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin, INH
dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di
luar paru dan jaringan limfa, dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di
rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan
mengalami masalah setelah lahir. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan
Jana, KalaVasistha, Subhas C Saha, Kushagradhi Ghosh, 1999 tentang efek
TB ekstrapulmoner tuberkuosis, didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada
limpha tidak berefek terhadap kahamilan, persalinan dan hasil konsepsi.
Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak
mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih
tinggi (21% : 2%), bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir
(19% : 3%), berat badan lahir rendah (<2500 )
Selain itu, risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus,
terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan terjadinya penularan
TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital).
Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3
kehidupan bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah,
hati dan limpa membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum
jelas, apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir.
c. Efek tuberculosis terhadap persalinan
Setengah dari jumlah kasus yang dilaporkan selama proses persalinan
terjadi infeksi pada bayi yang disebabkan karena teraspirasi secret vagina yang
terinfeksi kuman tuberculosis
E. Pemeriksaan Penunjang
Seseorang dengan gejala TB itu sudah dapat dijadikan tersangka TB (suspek
TB) dan untuk memastikan apakah suspek TB menderita penyakit TB harus dilakukan
pemeriksaan dahak dengan mikroskopis di puskesmas atau balai kesehatan paru
masyarakat (BKPM). Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali yaitu : sewaktupagisewaktu, dalam 2 hari berturut-turut.
Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan
terhadap asam. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Kuman TB cepat mati
terpapar sinar matahari langsung,tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat
gelap dan lembap. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat melakukan dormant

(tertidur lama selama beberapa tahun). Penyakit TB biasanya menular pada anggota
keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak
yang dikeluarkan si penderita. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi
tubuh agar tetap sehat. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi
sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu
melawan kuman yang masuk. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara,
seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (fotothorax). Diagnosis dengan BTA mudah
dilakukan,murah dan cukup reliable. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan
melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi), pemeriksaan laboratorium (apakah
ditemukan BTA), serta uji tuberculin atau tuberculin skin test (tes mantoux).
Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB,
sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak.
Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapun jika
hasil uji tuberkulin negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB,
pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi anergi.
Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. Untuk mengetahui
gambaran TB pada trimester pertama, foto toraks dengan pelindung di perut bisa
dilakukan, terutama jika hasil BTA-nya negatif. Tes tuberkulin positif, mempunyai
arti :
a. Pernah mendapat infeksi basil tuberkulosis yang tidak berkembang menjadi
b.
c.
d.
e.

penyakit.
Menderita tuberkulosis yang masih aktif
Menderita TBC yang sudah sembuh
Pernah mendapatkan vaksinasi BCG
Adanya reaksi silang (cross reaction) karena infeksi mikobakterium atipik.

F. Penatalaksanaan
1. Pencegahan
Untuk mencegah penularan kepada orang sehat, seorang pasien TB
hendaknya:
a. Menelan OAT secara lengkap dan teratur sampai sembuh.
b. Menutup mulut pada waktu batuk dan bersin.
c. Cuci tangan dengan sabun setelah tangan digunakan untuk menutup
mulut pada watu batuk dan bersin
d. Ventilasi yang cukup, sehingga udara segar dan sinar matahari masuk
ke dalam rumah
e. Mengusahakan sinar matahari masuk ke ruang tidur. Menjemur alatalat tidur sesering mungkin, karena kuman TB mati oleh sinar
matahari.

f. Tidak meludah di sembarang tempat, tetapi meludah di tempat tertentu

g. seperti tempolong atau kaleng tertutup yang sudah diisi dengan air
sabun, karbol atau lisol. Buanglah dahak tersebut ke lubang WC atau
timbun ke dalam tanah di tempat yang jauh dari keramaian.
h. Bagi orang di sekitar pasien TB, agar menjaga daya tahan tubuhnya
dengan makan makanan yang bergizi dan menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat
Bagi keluarga, kader dan lingkungan pasien TB
a. Anjurkan orang yang mempunyai gejala

TB

untuk

segera

memeriksakan diri ke sarana pelayanan TB

b. Awasi pengobatannya sampai sembuh/selesai
c. Ajarkan dan anjurkan perilaku hidup bersih dan sehat tanpa TB
d. Imunisasi BCG bagi balita untuk mencegah TB berat (misalnya: TB
selaput otak dan TB paru berat)
2. Pengobatan
Pengobatan pasien TB diberikan dalam 2 tahap, itu tahap awal dan
tahap lanjutan Panduan obat dan cara pemberiannya adalah sebagai berikut :
1. Paduan Obat Kategori I (TB paru dan Ekstra Paru)
Untuk pengobatan : Pasien baru TB paru BTA positif, Pasien TB paru BTA
negatif foto rontgen dada positif, dan pasien TB Ekstra paru. Cara
pemberian obatnya antara lain :
a) Tahap awal, obat diminum setiap hari selama 2 bulan (56 hari)
b) Tahap lanjutan, obat diminum 3 hari dalam seminggu, selama 4
bulan (48 hari)
2. Paduan Obat Kategori II (TB kambuh dan gagal)
Untuk pengobatan pasien TB BTA positif kasus kambuh, pasien gagal dan
pasien dengan pengobatan setelah putus berobat
a) Tahap awal, obat diminum setiap hari selama 3 bulan (84 hari),
disertai dengan penyuntikan Streptomicin setiap hari selama 2
bulan (56 hari)
b) Tahap lanjutan, obat diminum 3 hari dalam seminggu selama 5
bulan (60 hari)
Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit
dengan penderita yang tidak hamil. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di
Amerika Serikat, 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena
kefektifannya dan toleransinya pada penderita, obat tersebut adalah isoniazid,
rifampisin, ethambutol dan streptomycin. Obat sekunder adalah obat yang
digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat, yang

termasuk adalah paminasalisilic acid, pyrazinamide, cycloserine, ethionamide,

kanamycin, voimycin dan capreomycin.
Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka
yang tes tuberkulin positif, gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan
gejala aktif. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada
postpartum.

Walaupun

beberapa

penelitian

tidak

menunjukkan

efek

teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Beberapa rekomendasi

menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Sayangnya,
penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama.
Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan
keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan
sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Karena banyak terjadi
resistensi pada pemakaian obat tunggal, maka sekarang direkomendasikan cara
pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak
hamil dengan gejala tuberkulosis. Ini termasuk isoniazid, rifampisin,
pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan.
Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap
beberapa janin. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian
kongenital, maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan.
The center for disease control (1993) merekomendasikan resep
pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut :
1. Isoniazid 5 mg/kg, dan tidak boleh lebih 300 mg per hariberdsama
pyridoxine 50 mg per hari
2. Rifampisin 10 mg/kg/hari, tidak ebih 600 mg sehari
3. Ethabutol 5-25 g/kg/harridan tidak lebih dari 2,5 gram sehari
(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggukemudian diturunkan 15
mg/kg/hari.
Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan, jika resisten terhadap obat
ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Selain itu
pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang
disebabkan oleh isoniazid. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan
dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak
lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Pengobatan dilanjutkan
sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Pengobatan ini tidak
dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Jika

dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih, dapat ditambah dengan

rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Terapi dengan
isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur, murah, dapat diterima
penderita) dan merupakan pengobatan yang aman selama kehamilan.
Pengobatan TB harus lengkap dan teratur sesuai petunjuk sampai
dinyatakan sembuh. Bila pasien berhenti menelan obat sebelum selesai
pengobatan akan berisiko:
4. Penyakit tidak sembuh dan tetap menularkan ke orang lain
5. Penyakit bertambah parah dan bisa berakibat kematian
6. Kuman menjadi kebal/tidak mempan terhadap obat anti tuberculosis
lini
Efek samping OAT
a. Efek samping ringan:

b. Efek samping berat:

Gatal dan kemerahan pada kulit
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Gangguan keseimbanagan/limbung
Kuning pada mata atau kulit tanpa penyebab lain
Gelisah dan muntah-muntah
Bintik-bintik kemerahan pada kulit dan syok
Bila ada gejala efek samping berat seperti di atas segera hentikan
obat dan hubungi petugas Kesehatan.
Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis, harus
dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu
negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. 50% bayi
baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif, menderita tuberkulosis
pada tahun pertamanya, maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan
vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada

ibunya. Pendapat ini masih diperdebatkan, tetapi keputusan akhir dilakukan

dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu, ibu dapat dipercaya dapat
mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir.Vaksin BCG termasuk
golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M.bovon yang telah
dikembangkan 50 tahun yang lalu. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau
reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran dengan dosis 0,1 ml
intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Efek sampingnya dapat
membesar dan terjadi ulkus. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil,
berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. Untuk mengurangi waktu
pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya, dapat
diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir, bayi dipulangkan ke ibunya
jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Dua syarat
menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv
terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa dan mampu memberikan
obat tersebut pada ibunya.
Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama
kehamilan dan tetap diteruskan setelah persalinan tidak berbahaya bagi bayi.
Wanita yang menderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan
menggunakan masker sehingga dapat mencegah terjadinya penularan pada
bayi
G. Komplikasi
Menurut Suriadi (2006) komplikasi dari TB Paru antara lain :
a. Meningitis. Tuberkulosis yang menginfeksi selaput otak (TB meningitis)
adalah berbahaya.Meningitis adalah komplikasi yang tak terelakkan dalam
kasus-kasus ketika TB paru menyebar ke otak. Meningitis TB paling sering
terjadi dikalangan orang tua atau orang dengan sistem kekebalan yang lemah
b. Spondilitis
Tuberkulosis yang menginfeksi tulang belakang
c. Pleuritis
Pleuritis merupakan radang pada pleura yang disebabkan oleh bakteri
Tuberkulosis
d. Bronkopneumoni
Bronkopneumoni adalah peradangan paru atau sebuah inflamasi paru-paru
yang biasanya dimulai dari tersumbatnya bronkioli terminalis yang disebabkan
oleh infeksi.
e. Atelektasis

Pada TB paru dapat menyebabkan infiltat atau sumbatan eksudat kental yang
menggangu saluran pernafasan dan menghambat udara masuk ke zona
alveolus sihingga dapat menyebabkan atelektasis.
f. Peikarditis
Tuberkulosis yang menginfeksi atau menyerang pada selaput jantung atau
perikardium jantung
g. hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah)
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita TB paru stadium lanjut.
Sumber :
Helen,varneys. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 volume 1. Jakarta :EGC.
Manuaba , Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan , Penyakit Kandungan Dan
Kelurga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
Scoot, R James . 2002. Danfort Buku Saku Obtetri Dan Ginekologi. Jakarta : Widya
Medika
National TB Advisory Committee. Position Statement on interferon-y release assays
in the detection of latent TB infection
http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/cda-cdi3601pdfcnt.htm/$FILE/cdi3601i.pdf diakses pada 24 November 2015
South Australian Maternal & Neonatal Clinical Networ. 2014. South Australian
Perinatal Practice Guidelines: tuberculosis in pregnancy